aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 011 2002 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Ampliando el campo del cambio psicoanalítico; la motivación exploratoria-asertiva, la autoeficacia, y el nuevo rol psicoanalítico para la acción

Autor: Frank, Kenneth A.

Palabras clave

Accion, Asertividad, Autoeficacia, Conducta, Sistema motivacional exploratorio-asertivo, Tecnicas de afrontamiento.


Extending the Field of Psychoanalytic Change: Exploratory-Assertive Motivation, Self-Efficacy, and the New Analytic Role for Action. Publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 21, No. 5, p. 620-639. Copyright © 2001 de Melvin Bornstein, Joseph Lichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

Traducción: Lola J. Díaz-Benjumea

Resumen: El interés de los psicoanalistas hacia la necesidad de exploración y asertividad, originalmente investigado de modo empírico durante las décadas de los 40 y los 50, se ha reavivado recientemente (Lichtenberg, 1989; Lichtenberg, Lachman, y Fosshage, 1992, 1996). La motivación exploratoria-asertiva se ha visto como un motivo básico que interactúa con otras modalidades de motivación para satisfacer y regular las necesidades básicas de la persona, dirigir las relaciones interpersonales, y mantener la organización del self. En este artículo, se argumenta que reconocer e integrar activa y sistemáticamente la profunda influencia de este poderoso sistema motivacional fuera, así como dentro de las sesiones, puede redefinir y ampliar el alcance y rehacer la potencia de muchas intervenciones psicoanalíticas de modo muy útil. Se investigan tres áreas específicas de la técnica psicoanalítica en relación a la motivación exploratoria-asertiva: mejorar los sentimientos de autoeficacia del paciente, diferenciar interpretaciones dirigidas a la acción, y promover estrategias de afrontamiento adaptativas. Que el paciente consiga mejorar los sentimientos de autoeficacia –que gane confianza en su habilidad al actuar- merece ser situado, explícitamente, como un objetivo importante del psicoanálisis. Se ofrecen ilustraciones clínicas.

    El interés de los psicoanalistas en la motivación exploratoria-asertiva ha sido revivido recientemente (Lichtenberg, 1989; Lichtenberg, Lachman y Fosshage, 1992, 1996). En la visión de los autores, la necesidad de exploración y asertividad del individuo, originalmente investigada de modo empírico durante los 40 y los 50 (Hendrick, 1942, 1943; White, 1959), se ve como un motivo básico que interactúa con otras modalidades de motivación para satisfacer y regular las necesidades básicas de la persona y mantener la organización del self.

    La motivación exploratorio-asertiva juega un papel extremadamente importante en psicoanálisis. La autoexploración y el logro de autoconocimiento, procesos que manifiestan la motivación exploratoria-asertiva, forman la piedra angular del método psicoanalítico. Reconocer e integrar sistemática y activamente la penetrante influencia de esta forma de motivación sobre acciones e interacciones fuera de la sesión puede útilmente redefinir y ampliar el alcance y rehacer la potencia de muchas intervenciones psicoanalíticas. Cuando los psicoanalistas ponen en práctica que las expresiones de la motivación exploratoria-asertiva del paciente, tanto extrasesión como intrasesión, desempeñan un rol importante en el cambio psicoanalítico, pueden aprovechar formas de estimular el aprendizaje experiencial en el paciente, emergiendo experiencias de dominio y percepciones de autoeficacia como fuentes de crecimiento y cambio personal. Desde esta visión, las intervenciones del analista con frecuencia pueden guiarse por una sensibilidad hacia las necesidades de eficacia y el placer por los sentimientos de competencia del paciente de modo similar a la sensibilidad del analista hacia las necesidades de autoestima de éste.

    El método descrito en este artículo se centra en que el analista promueva sentimientos de autoeficacia del paciente a través del trabajo con la desatendida dimensión de la acción en el cambio psicoanalítico. El razonamiento es que lograr mejorar los sentimientos de autoeficacia del paciente –ganar confianza en su habilidad para actuar- merece ser considerado como un objetivo importante del psicoanálisis. Con este objetivo, se consideran modos de facilitar las acciones adaptativas de los pacientes ayudándoles a modificar sus actuaciones y superar déficits en estrategias. Esta aproximación representa una elaboración de otra más amplia (Frank, 1999) que es psicoanalítica e interactiva, y está basada en una perspectiva psicoanalítica relacional (Mitchell, 1988; Skolnick y Warsaw, 1992; Aron, 1996; Mitchell y Aron, 1998, por ejemplo). El enfoque utiliza el interjuego entre la motivación exploratoria-asertiva, los modelos relacionales interiorizados, y las interacciones interpersonales presentes. Además, aunque son en muchos sentidos distintos del psicoanálisis, se integran ciertos conocimientos y métodos de la terapia cognitiva conductual (Caballo, 1998; Sperry, 1999, por ejemplo) y de la teoría del aprendizaje cognitivo social (Bandura, 1977, 1985, 1997), precisamente porque utilizan la motivación exploratoria-asertiva de los pacientes para promover la exploración, la asertividad, la capacidad de ser competentes y las percepciones de autoeficacia, y con ello el crecimiento psicológico.

Algunas limitaciones de la técnica psicoanalítica tradicional

    El psicoanálisis es especialmente poderoso en ciertos aspectos, fomentando una intimidad especial que es aceleradora del crecimiento que es capaz de promover la autoconciencia, reforzar la experiencia del self, y forjar modos de relacionarse nuevos y enriquecidos. El análisis es menos potente, sin embargo, en producir cambios conductuales. Esta limitación ha llevado a muchos psicoanalistas (Wachtel, 1977, 1997; Frank, 1992, 1999; Messer, 1992, por ejemplo) a intentar integrar sinérgicamente principios y métodos orientados conductualmente con los psicoanalíticos. Un modelo relacional (bipersonal) permite a los psicoanalistas un espacio considerable para la participación activa del tipo requerido por este modo integrativo de práctica, porque comprende un amplio rango de posibles intervenciones, incluyendo las activas, teniendo cada una significado en términos de la perspectiva transferencial del paciente sobre la contribución real del analista. Esta visión es bastante diferente de la que ve la participación activa del analista como necesariamente perjudicial, como en el modelo de tratamiento unipersonal más tradicional. Con la transferencia y la contratransferencia conceptualizadas en términos de asimilación y acomodación piagetianas (Wachtel, 1981) y realismo perspectivista (Orange, 1995), el aumento de la actividad del analista es entendido como parte de la realidad psicoanalítica; el significado idiosincrásico dado a esto por el paciente, su perspectiva, puede ser analizado en la transferencia.

    Algunas de las interpretaciones a que se llega en un análisis conllevan inherentes y poderosos imperativos para la acción. Cuando esto ocurre, esos insights impelen al individuo directamente a hacer cambios conductuales significativos hacia sus objetivos vitales. Con más frecuencia, sin embargo, los insights analíticos no producen un impacto directo sobre las acciones y los modos de interacción del paciente en el afuera. Los individuos que poseen lo que podría llamarse “talento para la acción” están entre aquellos que normalmente hacen el mejor uso de la terapia analítica. No me refiero aquí al cambio de conducta superficial, sino a acciones que resultan de un cambio profundo, duradero, e integrado o estructural. Estas personas no van a la acción como un modo de evitar el insight –de acuerdo con lo que los analistas con frecuencia llaman acting out- sino, por el contrario, usan sus insights en modos que pueden ampliarlos y hacerlos más profundos, iniciando nuevos modelos de interacción que sostienen y amplían su crecimiento psicológico. Considérese el individuo que, después de sólo unas pocas sesiones, hace frente a su asertivo, pero razonable, jefe de manera apropiada después de darse cuenta que su propia orientación sumisa en el lugar de trabajo estaba basada en una historia personal con un padre dominante. Otro ejemplo es el de un paciente dispuesto a volver a llamar a una mujer para una segunda cita para poner a prueba su conclusión automática, familiar, cuestionada anteriormente en el tratamiento por el analista, de que la cita inicial fue un fracaso. Un tercer ejemplo es el del joven que, después de hacer consciente que una larga historia de bajo rendimiento en los estudios está basada en conflictos con su padre, se atreve por primera vez a arriesgarse al fracaso y luchar por tener éxito en los estudios. Estos pacientes manifiestan un progresivo “empuje vital” que les capacita para orientarse decisivamente hacia el dominio de hacer progresar las tareas del análisis y de la vida. Los cambios psicológicos activados por las conductas nuevas pueden entonces integrarse en el trabajo con el analista y llevar al crecimiento psicológico, en última instancia a través del cambio de los modelos relacionales internos.

    La mayoría de los pacientes son menos afortunados que estos descritos como poseedores de talento para la acción, y la mayoría de los insights en los tratamientos son acumulativos, y no impelen a la acción dramática ni tienen impacto inmediato sobre el modo en que la gente guía sus vidas. En términos generales, el psicoanálisis trata del autoconocimiento. Sin embargo, ¿no deberían ya los que lo practican incluir entre sus prioridades el reconocimiento de las muchas maneras en que los modelos de conducta fijados subvierten el cambio y determinan la ansiedad, y cómo tratar mejor con esas formas de resistencia para poder liberar los potenciales de crecimiento psicoanalítico de los pacientes? ¿Y no deberían los psicoanalistas preocuparse activamente por “la responsabilidad de insight” (Rangell, 1981)- ayudando a los pacientes a desarrollar y llevar a cabo en la acción las implicaciones de sus insight analíticos en sus vidas diarias?

    Hay creciente acuerdo entre los psicoanalistas de que los insights surgidos en el tratamiento que no ayudan al paciente a conseguir mayor libertad personal, creatividad, y flexibilidad en sus vidas diarias tienen un significado limitado. Sin embargo, muchos psicoanalistas todavía se adhieren a la visión limitada de que el objetivo de las intervenciones analíticas es modificar patrones o modelos cognitivo-afectivos. De hecho, las estructuras de personalidad implican predisposiciones a la acción, y las estructuras que los pacientes tienen principalmente necesidad de modificar con frecuencia las implican. La comprensión más reciente de los procesos de cambio sugiere que los cambios en cualesquiera de esos procesos (afecto, cognición, y acción) produce cambios en los otros.

    Apreciar el alcance de los potenciales de crecimiento asociados con el sistema motivacional exploratorio-asertivo exige a los analistas investigar caminos nuevos, ampliados, hacia una comprensión del psicoanálisis diferente de la tradicional –la inmersión de un paciente y un analista abstinente en un proceso que ocurre sólo dentro de la realidad aislada de la situación analítica. Ahora el análisis llega a ser más que un esfuerzo para el autoconocimiento conducido dentro de los estrechos confines de la relación analítica misma. Por el contrario, la atención del analista se dirige hacia las continuas expresiones de este poderoso sistema motivacional tanto dentro como fuera de las sesiones. En este punto de vista, la progresión, más que la regresión, llega a ser con frecuencia el foco, con el analista buscando asegurar, lo más ampliamente posible, que los esfuerzos del tratamiento se correspondan con la búsqueda de los objetivos vitales específicos del individuo. Así, aunque permanecen prioritarios los objetivos tradicionales del tratamiento tales como analizar la resistencia, promover la comprensión de formas problemáticas de acting out, e implementar otros métodos que aumenten el autoconocimiento, los analistas también deben guiarse por el deseo de ayudar a los pacientes a darse cuenta de los objetivos vitales que ellos más razonablemente podrían perseguir si su potencialidad estuviera libre de conflicto y sus capacidades estuvieran más plenamente desarrolladas y puestas en uso.

    Concentrarse en las acciones del individuo en el campo relacional global, relacionar las especifidades y sutilezas de la vida intrapsíquica con el campo de experiencias e interacciones que forman la malla de la realidad vital individual, y emplear selectivamente técnicas analíticas en modos, a veces activos, que pueden formar constructivamente la conducta real y ayudar a los pacientes en sus esfuerzos en el trabajo afuera con las realidades de la existencia de cada día, añade al análisis una dimensión de potenciación del sujeto. Los analistas pueden, desde esta perspectiva, ayudar activamente a los pacientes con orientación, información, y estrategias de afrontamiento específicas que hagan avanzar los objetivos de un análisis. El cambio a un paradigma de tratamiento bipersonal invita a los analistas a reconsiderar la naturaleza de la acción terapéutica, a probar los límites de formas abiertas de participación psicoanalítica, y a incorporar más activamente acciones del paciente afuera y modos de solución de problemas, dentro el proceso psicoanalítico.

Mejorar los sentimientos de autoeficacia de los pacientes

    La autoeficacia implica un juicio sobre la propia capacidad de organizar y ejecutar los cursos de acción requeridos para lograr determinados tipos de actuación (Bandura, 1985, p. 391)1. Aunque la autoeficacia se relaciona con el nivel de habilidad, tiene menos que ver con las habilidades reales que uno tiene, que con la creencia de que uno puede conseguir lo que se proponga. Autoeficacia no es lo mismo que agencia personal –un sentido de uno mismo como el agente de la vida diaria de uno, el autor de la propia existencia (Schafer, 1983). Ni es lo mismo que la autoestima, que describe sentimientos de autovaloración y el ajuste entre las conductas y los atributos percibidos, por un lado, con estándares personales de valoración –el yo ideal del psicoanálisis, por otro. No obstante, un sentimiento de autoeficacia promueve el sentimiento de ser agente activo y la autoestima; todos estos fenómenos están relacionados y todos contribuyen a la cualidad de la experiencia de una persona, incluyendo el nivel de confianza en uno mismo, el sentido de autonomía, y la libertad personal.

    Que los pacientes obtengan sentimientos fortalecidos de autoeficacia ha sido reconocido tácitamente como un objetivo del tratamiento por muchos psicoanalistas. Sin embargo, esta dimensión de funcionamiento y cambio de la personalidad, que ha sido estudiada profunda y productivamente por teóricos sociales cognitivos (Bandura et. al, 1977, 1985), no ha sido explicada adecuadamente o integrada dentro de las formulaciones psicoanalíticas. La teoría del aprendizaje social de Bandura –una teoría abarcadora de la motivación y la acción humana distinta del psicoanálisis- ofrece información sustancial sobre autoeficacia, pero como muchos de sus principios son incompatibles con los del psicoanálisis, es poco conocida entre los psicoanalistas. Yo deseo investigar algunos aspectos de los mecanismos de autoeficacia relacionados con la motivación exploratorio-asertiva que son importantes en el psicoanálisis.

    Los juicios de autoeficacia influyen virtualmente en todos los tipos de actuación individual. Los juicios más funcionales probablemente son aquellos que sobrepasan ligeramente lo que un individuo puede hacer en una ocasión específica. Tales autoevaluaciones suelen llevar a compromisos realistas con tareas que son retos y a intentar y realizar de modo seguro actividades de las que se juzgaban capaces de llevar a cabo, incluso topando con la adversidad. Por contra, se tiende a evitar tareas y situaciones de las que se cree que exceden las capacidades propias. Como el éxito aumenta las percepciones de autoeficacia, el dominio de tareas nuevas y especialmente dificultosas es particularmente importante porque aporta nueva información para elevar la evaluación de la propia eficacia.

    El proceso de elaboración en psicoanálisis abarca un interjuego de respuestas desarrolladas en el encuentro con retos y en el insight. Los nuevos modelos de conducta, más adaptativos, y los antiguos, menos adaptativos, y sus orígenes y significados son clarificados, diferenciados y contrastados; se hacen intentos de identificar e integrar las nuevas y diferentes experiencias del self, sentimientos, y actitudes que acompañan la nueva capacidad de dominio de situaciones y la percepción de autoeficacia que se hace posible a través de ésta. Los sentimientos de autoeficacia, un importante beneficio del tratamiento, caracterizan por lo tanto a los pacientes que pueden aprovechar más constructivamente la elaboración de la terapia analítica de su motivación exploratorio-asertiva para promover un desarrollo psicológico progresivo. Lograr sentimientos de autoeficacia también apoya nuevas ganancias en el tratamiento.

    Los estudios de interacciones sociales análogos a la psicoterapia y relacionados con la autoeficacia han mostrado que si los otros animan la creencia de que uno posee habilidades para dominar un determinado reto, esto puede llevar a una persona a perseverar en enfrentarse a la dudas sobre uno mismo y a la adversidad, progresando en el desarrollo de nuevas habilidades y experiencias de eficacia personal –pero sólo si la evaluación mejorada por la fuente de influencia (el analista) está dentro de límites realistas. Aquellos pacientes que se perciben a sí mismos como relativamente ineficaces, más que fraguar modelos y estructuras nuevos y adaptativos, tienden a repetir y autoperpetuar los viejos. El aliento de los analistas a sus pacientes es importante pero es más probable que facilite beneficios cuando armoniza de modo realista con los niveles de habilidades del paciente. Obviamente, provocar valoraciones no realistas es probable que lleve a la persona al fracaso, la desilusión y también, eventualmente, al autodesprecio de los pacientes y al descrédito de su analista.

    Por lo tanto, es válido en el analista apuntar alto con sus pacientes –pero no demasiado alto- para promover el crecimiento de las experiencias de eficacia a través del proceso terapéutico. Esta observación está acorde con una realizada años atrás por Loewald (1960). En un artículo clásico sobre acción terapéutica, escribió. “El paciente, siendo reconocido por su analista como algo más de lo que es en el presente, puede intentar alcanzar este algo más” (p. 27). Elaborando esta observación a través de conocimientos adicionales extraídos de la terapia cognitivo-conductual, específicamente de su paradigma para la desensibilización sistemática, esto ayuda a los pacientes cuando el analista anima su nueva maestría jerárquicamente, esto es, de manera que fomente experiencias de éxitos a niveles de retos más sencillos antes de apoyar que se dirija hacia otros más difíciles.

    Del mismo modo que los analistas están atentos a las necesidades de autoestima de los pacientes, deben de ser sensibles a sus sentimientos de autoeficacia. Los juicios de autoeficacia y sus fuentes en la personalidad e impacto sobre ésta implican procesos complejos. Las percepciones del éxito están, por supuesto, sujetas a la actividad organizadora de los pacientes; implican sesgos en la valoración de su rendimiento y están relacionadas con la naturaleza y la fuerza de la autopercepción de autoeficacia preexistente en la cual debe integrarse una experiencia. Veamos una viñeta clínica. Un hombre joven con miedo a actuar hizo avances importantes y simultáneos en la ejecución en dos áreas no relacionadas con el trabajo –tocar el piano ante otros y competir en deportes. Sin embargo, él insistía, a pesar de que para mí representaba una innegable evidencia de su crecimiento, que simplemente no podría conseguir pasar “esa barrera” que siempre le había impedido rendir al nivel de su potencial. Después de alguna exploración, le señalé su tendencia habitual a anular sus logros y ofrecí un modo alternativo de comprender esos eventos; le mostré su éxito, siendo extremadamente preciso en mi evidencia. A la luz de esta información, sugerí que podríamos interpretar esos desarrollos como confirmación de que él ya había atravesado la barrera de su rendimiento. Más bien, sugerí, que la llamada barrera era la que desarrolló como necesidad de “agarrarse a la base más segura” de una evaluación de sí mismo como ineficaz, lo que para él significaba no ser una amenaza para su padre vengativo internalizado.

    Al evaluar su actuación, mucha gente con pobre sentido de su autoeficacia subestima importantes indicadores, mientras acentúan aquellos de menor significación y tienden a apoyarse en juicios simplistas, más que adecuadamente diferenciados. La sensibilidad del analista hacia los procesos implicados en las autoevaluaciones de sus pacientes y el trato con ellos de modo realista y detallado, animándoles, como en el ejemplo, puede ayudar a los pacientes a internalizar estándares razonables para sí mismos y alentándoles a asumir, reconocer, y sostener nuevas actividades superadoras que pueden ser integradas productivamente a través del trabajo analítico.

    Que yo atendiera a las especificidades de la actuación del paciente fuera de sesión en el ejemplo, y a cómo él la evaluaba, y que yo ofreciera la base de mi propia valoración más equilibrada y realísticamente positiva, gradualmente ayudó a establecer nuevas formas más positivas de valorar su ejecución y, con el desarrollo de nuevos estímulos, a ganar terreno en la superación de la barrera que le prevenía de obtener un sentido fortalecido de sus habilidades. De hecho, poco después de discutir esos eventos, que parecían haber llegado a integrarse como éxitos, él cambió su atención, por primera vez en el tratamiento hacia su desastrosos planes de matrimonio y hacia el tratamiento de sus ansiedades ante los encuentros y citas con otras mujeres. Estos desarrollos muestran cómo la consideración por parte del analista del aumento de autoeficacia como un objetivo del tratamiento también pueden fomentar otros aspectos de la acción terapéutica –aportar al paciente la fuerza necesaria para mirarse duramente a sí mismo, por ejemplo, o el coraje necesario para correr riesgos afuera que puedan llevar a nuevo crecimiento. Significativamente, esto también puede mantener la continuidad del crecimiento después de que el tratamiento formal haya terminado.

    Con el ánimo de promover sentimientos de autoeficacia, es frecuente que sea de ayuda para el analista recoger los elementos progresivos en las respuestas de los pacientes de los que ellos mismos pueden, de modo selectivo, no tomar conciencia. Deben hacerse comentarios “atributivos” de esta clase sobre avances que son al menos potencialmente reales o que no son todavía verdad (Wachtel, 1993b). En otras palabras, los analistas deben percibir progresos que están en proceso y deben tener un toque de familiaridad, o de verdad, para el paciente. Más aún, respetando el sentido de autonomía de los pacientes, los analistas han de animarlos a valorar de modo independiente sus mejorías y, animándolos a usar estándares realistas y relativamente diferenciados similares a los de los propios analistas, validar las valoraciones de los pacientes cuando ambos estén de acuerdo. Aunque pueden tener un sentido intuitivo de sus progresos, los pacientes en psicoterapia no siempre pueden darse cuenta por sí mismos de cómo están progresando; pueden conocerse a sí mismos, pero no el proceso analítico tanto como su analista lo hace y, como es comprensible, muchos pacientes tienden a valorar sus éxitos con modalidades negativas sostenidas por estructuras antiguas, autorechazadoras, que conllevan ansiedad. Aunque los analistas deben ser cautelosos con las interacciones coercitivas en las que podrían implicarse, también deben sentirse libres para desafiar a los pacientes a luchar con las discrepancias entre las valoraciones de los progresos terapéuticos de los propios pacientes y las suyas. Es importante, también, explorar por qué los sentimientos de eficacia y el placer de la capacidad de ser competentes no se desarrollan incluso cuando una persona está actuando en un nivel que ha mejorado.

    Los tipos de actividades analíticas recomendados aquí, al reflejar una postura analítica que es sensible a, promueve, y refuerza las percepciones de los pacientes de su autoeficacia, son diferentes del compromiso analítico tradicional con una posición más “neutral”, equidistante del ello, el yo y el superyó (A. Freud, 1936). Esta visión de neutralidad prohibe la interpretación del lado de la adaptación práctica. En última instancia, la neutralidad analítica es un intento de proteger al paciente de los efectos intrusivos de la contratransferencia del analista, de evitar la indebida imposición de los valores personales del analista sobre el paciente, y de respetar la autonomía del analizando. También pueden respetarse todas esas prioridades con la actuación de los analistas para fomentar los sentimientos de autoeficacia de los pacientes. A la luz de conocimientos recientes del modelo bipersonal, los analistas necesitan repensar muchos conceptos básicos tales como el de neutralidad, y distinguir cuidadosamente una actitud neutral de otra, la abstinencia: la primera, orientación a la neutralidad, aporta una perspectiva de la actividad analítica; la última, una proscripción de ésta.

Diferenciando interpretaciones dirigidas a la acción

    Las actuaciones ofrecen una razón poderosa para que los analistas estén preocupados con las acciones de los pacientes fuera de las sesiones. Básicamente, las actuaciones implican la activación y repetición de escenarios de relaciones internalizadas consistentes en ideas sobre sí mismo y los otros, los afectos relacionados, y las interacciones entre ellos. En las actuaciones, los pacientes intentan influir en las interacciones con modalidades particulares basadas en experiencias del pasado cargadas de emoción. Las así llamadas actuaciones de “contratransferencia”, que ocurren dentro de la propia relación analítica son reconocidas cada vez más como datos psicoanalíticos. A través de ellas, importantes procesos de influencia y significados no hablados entre analistas y analizandos pueden volverse comprensibles.

    Las actuaciones afuera tienen especial valor para guiar los esfuerzos de los clínicos que encuentran posibilidades de cambio en ambos niveles, intrapsíquico e interpersonal. Sin embargo, los analistas todavía no se han interesado mucho en las múltiples formas de actuaciones de los pacientes que se dan en encuadres fuera de la relación analítica y, por lo tanto, las complejas interrelaciones subyacentes entre actuaciones extra e intrasesión y sus implicaciones para el tratamiento no han sido exploradas adecuadamente (Frank, en prensa). Una larga tradición psicoanalítica consistente en valorar ante todo las modalidades de transferencia como principal fuente de información sobre el paciente, anima a los analistas a descuidar el escrutinio cuidadoso de interacciones afuera, y les lleva a veces a forzar su interpretación de los datos de las interacciones afuera de los pacientes para que se adapten a la propia experiencia de los analistas con ellos. En realidad, puede haber continuidades o discontinuidades entre esas expresiones de actuación, y pueden expresarse en diferentes escenarios distintas facetas de las mismas estructuras. Por ejemplo, escisiones defensivas pueden hacer que los pacientes actúen con los analistas en modos opuestos a su conducta afuera, o también puede haber características específicas del analista que estimulen ciertas actuaciones, pero no otras. En ocasiones, incluso las modalidades de actuación que son más problemáticas para el paciente pueden no entrar directamente en la transferencia.

    La habilidad del terapeuta para circular entre las actuaciones que se dan dentro y fuera de las sesiones de terapia puede, con frecuencia, suponer una diferencia crítica para el resultado del tratamiento. Las continuidades y diferencias entre actuaciones intra y extrasesión, y el modo de integrar mejor el trabajo analítico con ellas, no siempre están claras. En general sin embargo, es necesario que los analistas sean altamente sensibles a los matices de las diferentes manifestaciones de las actuaciones afuera del paciente, y a la comprensión de ellas en relación a las actuaciones en la transferencia-contratransferencia con el analista. Además, como las interpretaciones transferenciales no siempre pueden ser una posibilidad para el cambio, los analistas deberían considerar intervenir más activamente en esos patrones de afuera del tratamiento.

    Con estas consideraciones en mente, los terapeutas analíticos con frecuencia pueden encontrar ventajas en dirigir sus intervenciones analíticas a ayudar a los pacientes a realizar acciones adaptativas. Estos procedimientos, que en última instancia pueden contribuir a sentimientos de autoeficacia, reconocen y ponen a disposición analítica una toma de conciencia de que el avance progresivo del cambio estructural no se encuentra única y exclusivamente en las actividades de la situación psicoanalítica sino, también, en las acciones nuevas y constructivas llevadas a cabo afuera. Concebir lo intrapsíquico versus el reino de lo externo, y del mismo modo lo psicoanalítico versus las técnicas orientadas a la acción, en forma dicotómica, como en el pasado, es una concepción limitante. Los métodos para promover la acción adaptativa no necesariamente violan, sino que con frecuencia operan sinérgicamente con, las operaciones básicas del modelo psicoanalítico bipersonal.

    Consideremos un ejemplo que ilustra a la vez la naturaleza penetrante de las actuaciones y también el modo de dirigirlas activamente para aumentar la toma de conciencia de la motivación exploratoria-asertiva. En su análisis, una mujer profesional evitó discutir conmigo, su analista masculino, un enfrentamiento que tuvo con su supervisor masculino, que experimentó como un triunfo por el buen manejo que hizo del comportamiento irracional de él. En otras ocasiones, ella me había hablado de su dificultad para establecer límites cuando tenía una cita, de una extraña relación con el perturbado propietario de su casa, a cuyo acoso ella no puso un fin decisivo, y de cómo aceptando la opinión un colega masculino en contra de su propio y mejor juicio, tomó un mal camino en el manejo de una cuestión profesional muy sencilla. Entendimos esas conductas como actuaciones temáticamente relacionadas con la misma estructura de personalidad –un vínculo interno con el vulnerable padre de su niñez cuyo apoyo ella requirió una vez para sobrevivir psicológicamente en una familia dominada por su extremadamente perturbada y furiosa madre. Para su propia supervivencia psicológica, ella aprendió a actuar hacia el padre con maneras aplacadoras y obedientes al descubrir que cuando le revelaba su fuerza, o si se atrevía a expresar enfado, él parecía volverse taciturno y retraido con ella, abandonándola a que tuviera que lidiar por sí misma con su agobiante madre.

    Así, su supervisor masculino, los pretendientes, el propietario, los colegas, y yo llegamos a estar bajo una presión similar por su parte, aunque imperceptible, para dominarla e incluso aprovecharnos de ella. Este modelo de actuación, le había servido a esta competente mujer adaptativamente en su niñez e incluso en fases tempranas de su carrera, pero ahora le impedía tomar un rol asertivo más apropiado, especialmente con los muchos hombres que poblaban su entorno corporativo y, en última instancia, le impedía conseguir sus objetivos vitales. Con insight, las actuaciones en el exterior, similares a las actuaciones en la interacción transferencia-contratransferencia de un paciente con el terapeuta, pueden ser elaboradas y transformarse, forjando nuevas experiencias que puedan llegar a internalizarse e integrarse como nuevas estructuras. Pero más que ayudar a la paciente del ejemplo principalmente a tomar conciencia de su modelo de actuación (en la transferencia, su ocultamiento de sus facultades ante mí) y sus orígenes, empleé técnicas activas para ayudarla a superar su modelo sumiso con los hombres2.

    Intentando clarificar las inhibiciones psicodinámicas de la paciente, en una ocasión le ofrecí la siguiente interpretación. Su supervisor le había pedido que se llevara un trabajo de rutina a casa en unas vacaciones de fin de semana y, a pesar de que ella sintió que no era una petición razonable, asintió. Yo le dije: “Parece tener miedo de ser más directa con él y decir `No´-que si no le complace cada vez que le pide algo perderá su apoyo igual que sentía que perdía el de su padre cuando le hacía frente.” O, de nuevo siguiendo el mismo modelo pero posteriormente en la terapia, y esta vez tratando una relación romántica en ciernes: “Parece como si estuviera evitando discutir sus sentimientos de cautela sobre comenzar una relación sexual con él ahora, y dejarle saber sin embargo que usted está realmente muy interesada en él, porque tiene miedo de que entonces pudiera parecer demasiado expresiva y de que podría apartarlo de usted.” (La paciente hizo una asociación con su sentimiento de inhibición sexual general y, posteriormente, con su padre). Después de examinar esta expectativa y la evidencia disponible, la paciente concluyó que su apertura sexual podría realmente incrementar la intimidad y las perspectivas de su nuevo romance en desarrollo. Por consiguiente, los desarrollos reales, a la vez que estimulaban una fuerte ansiedad apoyaban una revisión de su evaluación de la situación.

    Nótese que estas interacciones, más que ser “neutrales”, están inclinadas a animar a la paciente a llevar a cabo acciones adaptativas –decir “No” directamente a su jefe en un ejemplo, y establecer límites personales cómodos al mismo tiempo que discutir abiertamente el interés sexual, en otro. Las interpretaciones normalmente representan un intento de dar nuevos significados, pero no necesariamente animan a los paciente en la dirección de acciones adaptativas. En verdad, como señalamos, las nociones más clásicas de neutralidad prohibían este empuje interpretativo.

    Nótese también, que las implicaciones de mis comentarios orientados al insight y orientados a la acción se mezclan “sin fisuras”. Con intervenciones integradas sin fisuras me refiero a aquellas en las que los procedimientos psicoanalíticos tradicionales se combinan con métodos que animan al cambio de conducta, a veces inspirados por la terapia cognitiva-conductual, en formas que hacen que los métodos se mezclen de manera prácticamente indistinguible. Aquí, las intervenciones orientadas al insight y orientadas a la acción llegan a mezclarse juntas en un modo de trabajo que, como Wachtel (1993a) establece, “es a la vez psicoanalítico y activo, que intenta explorar y comprender y ayudar al paciente a dar forma a sus anhelos con modos que los presentan más realizables” (p. 600). Estos métodos tienen un doble objetivo: facilitar las acciones del paciente y los objetivos vitales, y fomentar las metas del análisis, tales como promover la profundización de la auto-conciencia.

    Además de interpretaciones de esta clase, hay muchas otras formas activas que los analistas podrían utilizar para animar a la acción que pueden llevar a fomentar la integración de la personalidad. Por ejemplo, uno podría preguntarse con un paciente porqué no siguió un curso de acción específico que parecía deseable (lo que puede haber sido pensado por el paciente o sólo por el analista), o pedir a un paciente que se visualice a sí mismo entablando una interacción específica, permitiéndole probar nuevos roles o “experienciar” consecuencias deseadas o temidas.

    Deseo dejar muy claro que el objetivo aquí no es sólo el cambio conductual superficial, aunque tales cambios con frecuencia son en sí mismos saludables. Abordadas analíticamente, el efecto de las intervenciones de esta clase es la profundización en el trabajo de autoexploración y, con frecuencia, permiten al paciente vivenciar sentimientos que durante largo tiempo no han sido reconocidos. Por lo tanto, aquellos pacientes cuyas necesidades tempranas no han encontrado suficientes respuestas en sus cuidadores, pueden vivenciar sus sentimientos de deprivación por primera vez en reacción a la nueva experiencia relacional de responsividad activa, contrastante, del terapeuta para con ellos (ver Frank, 1992). Con un analista que es sensible y, sin embargo, emplea técnicas activas, los pacientes pueden quizá por primera vez llegar a experienciar a los otros como de verdad dadores y que responden, aumentando así sus esperanzas en las relaciones. Irónicamente, aunque muchos analistas han sido cuidadosamente entrenados para evitar ser excesivamente gratificantes con los pacientes, una frecuente actuación transferencial-contratransferencial, que la postura analítica tradicional anima inadvertidamente, es permitir a un paciente soportar dolor y sufrir mientras lucha en soledad con sus dificultades cuando el analista únicamente escucha, actuando de una manera tal que al no responder resulta similar a la de los negligentes cuidadores tempranos. A través de la actividad, aún empáticamente, ampliando el ambiente de contención a través de técnicas activas, los analistas pueden ampliar las vidas emocionales de ciertos pacientes y animarles a experiencias relacionales nuevas, transformadoras y potencialmente estructurantes, tanto dentro como fuera de la relación del tratamiento.

Aumentar las habiliades de afrontamiento ( N.T. afrontar situaciones)

    El último tema que abordaré en la consideración de la motivación exploratorio-asertiva y la autoeficacia de los pacientes, es el trabajo reparador de los analistas con los déficits en estrategias o habilidades de los pacientes. Tradicionalmente, los psicoanalistas se han dedicado a problemas motivacionales, pero no a las habilidades/estrategias para afrontar situaciones. La atención al sistema motivacional exploratorio-asertivo sugiere que esta técnica puede a veces ser insuficiente, y que el trabajo complementario con déficits de habilidades por parte del paciente, ampliamente dejado de lado por los psicoanalistas en el pasado, puede ser necesario para promover beneficios analíticos. Las habilidades inadecuadas, que Gedo (1988a, b) ha identificado como apraxias, están o bien basadas constitucionalmente o bien se forman en el desarrollo temprano del carácter. El tratamiento analítico con frecuencia fracasa porque los terapeutas han fallado en identificar tales déficits; en lugar de esto, entienden el amplio rango de comportamientos del paciente en términos exclusivos de factores motivacionales basados psicodinámicamente, y los abordan de acuerdo con ello.

    Los factores motivacionales y las habilidades, con sus efectos reverberantes, pueden ser bastante difíciles de separar clínicamente unos de otros. Sin embargo, es importante intentar distinguir y tratar ambos, puesto que no necesariamente requieren las mismas intervenciones. Así, una vez es establecido un ambiente contenedor, los analistas pueden necesitar dedicarse no sólo a factores motivacionales fundamentales sino también a las competencias y habilidades de los pacientes. Ejemplos de déficits en habilidades que los pacientes pueden revelar, y que pueden responder a intervenciones activas, incluyen una incapacidad para llevar una conversación atenta, expresiva o empática; identificar los propios sentimientos; confiar en las propias percepciones; ser sensible al impacto de uno mismo en los otros; y organizar planes de acción. Dependiendo del déficit, el analista podría elegir informalmente instruir a los pacientes en técnicas de escucha activa, enseñar modulación de voz, o animarlos a mantener diarios en vivo, quizá con formatos focalizados, para ayudar a los pacientes a tomar contacto con ciertos aspectos de su conducta con la finalidad de modificarlos.

    Si el analista es sensible a los déficits marginales y especialmente si, a pesar de ciertas limitaciones, el paciente posee habilidades compensatorias que puedan facilitar el llevar una acción constructiva, tales técnicas pueden ser transmitidas con bastante facilidad. Por ejemplo, todo esto podría llevar a que un analista percibiera y comentara la aparente falta de entusiasmo del paciente a la hora de compartir con un grupo de colegas ideas en las que el paciente está, de hecho, bastante interesado. Otro ejemplo, uno podría directamente sugerir al paciente cómo establecer un tono positivo al introducir una confrontación con un socio, confrontación esperada desde hace tiempo, que ha sido evitada por temer sus consecuencias. Uno podría, incluso, establecer con el paciente la palabras reales a usar para expresarse con efectividad; palabras articuladas así son más probables que se le ocurran al paciente en el curso de la vida. Uno podría también jugar un rol para ayudar a un paciente sumiso a desarrollar formas de expresar su rabia adecuadamente, enseñar algunas técnicas para autocalmarse tales como la respiración rítmica diafragmática. Los analistas pueden, incluso, enseñar a los pacientes a usar simples “autocomunicaciones”, como los terapeutas cognitivos las llaman, frases para repetirse a sí mismos que le recuerdan cómo proceder cuando empiezan a perder el control: “¿Qué es lo que yo realmente quiero conseguir aquí?”3,4. Cuando los pacientes sufren de déficits en estrategias más serios, un analista puede también atascarse y ninguna interpretación o insight psicodinámico puede tener un efecto adecuado, hasta que los déficits en estrategias invalidantes sean abordados de alguna manera. En esas ocasiones, las técnicas de terapia cognitivo-conductual también pueden ser usadas analíticamente (Frank, 1992, 1993). Con un ritmo apropiado, todas estas técnicas pueden servir para mejorar los sentimientos de autoeficacia de los pacientes.

Conclusión y algunas puntualizaciones

    La acción, tanto del paciente como del analista, ha sido un concepto controvertido en psicoanálisis. Remontándonos a Ferenczi (1920, 1925), y después en reacción a las recomendaciones de Alexander y French (1946), incluyendo la de que los pacientes realicen trabajo activo entre sesiones, el uso por los analistas de métodos activos ha provocado oposición. Incluso más recientemente, muchos analistas (Wolf, 1988, por ejemplo) han enfatizado los peligros de que el analista responda a través de la acción, excepto con pacientes muy regresivos.

    El mayor reconocimiento de la poderosa influencia de la motivación exploratoria-asertiva, entre otros desarrollos psicoanalíticos contemporáneos, aporta ahora fundamentos teóricos para integrar métodos activos. De este modo, he sugerido una diversidad de caminos acerca de los que el analista podría pensar y utilizar la motivación exploratoria-asertiva de los pacientes, trabajando con la dimensión de acción del psicoanálisis y las experiencias de autoeficacia de los pacientes para promover el crecimiento psicológico.

    Debo añadir algunas puntualizaciones. Por una parte, aunque he enfatizado el valor de la actividad analítica en este artículo, quiero evitar dar la impresión de un analista que es activo durante todo el tratamiento. Más bien, el analista sensible a las posibilidades de empleo de las técnicas orientadas a la acción no necesita desviar demasiado al paciente de la orientación analítica más común. Él o ella deben, por supuesto, permanecer alerta al marco de realidad del paciente, a la conducta del individuo dentro de éste, a las personalidades y acciones de los otros que lo pueblan, y a las consecuencias reverberantes de las interacciones. Ante todo, la escucha reflexiva, empática y atenta es la que prevalece, permitiendo al terapeuta comprender, para clarificar la experiencia del paciente tanto con el terapeuta como con los otros. Operando desde una posición equilibrada, a veces el analista llega a sumergirse en la experiencia interna del paciente; otras veces, bajo ciertas condiciones, el analista puede elegir intervenir activamente.

    Los analistas deben evaluar el uso de métodos activos prospectivamente en el contexto del análisis de la contratransferencia, intentando asegurar en la mayor medida posible, que la interacción creada a través de la introducción de intervenciones activas dará lugar a una nueva experiencia relacional constructiva con el paciente, más que una actuación contraproducente. Las predicciones de esta clase tienen sólo una validez relativa, por supuesto, por ello uno debe intentar después y a lo largo del tiempo, como parte del análisis de transferencia, clarificar los significados que da el paciente a la introducción de métodos activos. Es llamativo cómo un paciente podría vivenciar el uso por el analista de una técnica orientada a la acción –un procedimiento de role-playing, por ejemplo- como una expresión de cuidado del analista; otro podría vivenciar la misma técnica, usada por el analista con la misma intención, principalmente como condescendencia; e incluso un tercer paciente podría procesarla como un signo de la desesperación del analista ante un tratamiento que fracasa con un paciente al que considera sin esperanza.

    Las intervenciones activas son más efectivas cuando se emplean de forma empática. Aquí me refiero a una forma empática de responder, proveyendo con sensibilidad lo que nosotros valoramos como necesidades reales de nuestros pacientes, incluyendo ayuda en el desarrollo de modalidades más adaptativas de afrontamiento. Los analistas no pueden llegar a implicarse en cambios de conducta como tales, pero deberían verlos dentro del amplio recorrido del proceso psicoanalítico y del crecimiento personal y psicodinámico de cada individuo. En consecuencia, cuando se elige aplicar métodos activos, es importante para los analistas trabajar con las consecuencias psicológicas de las conductas nuevas de los pacientes e intentar integrarlas. Obviamente, no es la abstinencia analítica la que gobierna las acciones de uno aquí, sino el encontrar formas y niveles de participación psicoanalítica que sean apropiados para cada paciente individual en cada situación, abarcando desde el silencio a la actividad enérgica. Es a través de tales operaciones, que los métodos activos permanecen verdaderamente analíticos.

Notas del autor

1Gran parte de este material está basado en el trabajo de Albert Bandura y sus asociados, expuesto en Bandura (1985). Para referencias específicas, se remite al lector al texto del autor.

2Doy algunos ejemplos más específicos de técnicas activas en la siguiente sección.

3Nótese cómo las técnicas que estoy describiendo, todas referidas a la motivación exploratoria-asertiva, podrían interactuar con los motivos de afiliación y de regulación fisiológica, aversiva y sexual tratados por Lichtenberg et al. (1992, 1996) en su modelo motivacional.
  4El lector si lo desea puede referirse a Barlow y Cerney (1988), o Defenbacker y Stark (1992), para ejemplos detallados de estos enfoques de intervención.

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