aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 007 2001 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Alianza terapéutica, cambio psíquico y encuadre analítico

Autor: Zukerfeld, Rubén

Palabras clave

Alianza terapeutica, Encuadre analitico.


 

    Resumen:
    El objetivo de esta investigación fue estudiar las relaciones entre grado de alianza terapéutica, percepción de cambio o mejoría, frecuencia de sesiones y estilo de intervención analítica en pacientes comunes y en analistas
     Metodología: se estudiaron a 39 sujetos, en tratamiento analítico entre un año a seis años (X: 4.2).Se les administró: a) el HRQ o escala de evaluación de la alianza terapéutica b) una escala de percepción subjetiva de mejoría (PSM) c) una escala de estilo de intervención del analista (EI). Se dividió a la muestra en dos grupos: 1) 18 pacientes comunes con frecuencia promedio de 1.15 sesiones semanales (FS) 2) 21 analistas que se subdividieron en A: análisis bajo estándar IPA y B: análisis con frecuencia promedio de 1.65 sesiones semanales.
     Resultados: a) Los pacientes del grupo 1 desarrollaron similar media de puntuación del HRQ que el grupo 2A y ambos mayor puntuación media que el grupo 2B (21.53 vs 21.51 vs 17.22), sin que existieran diferencias entre los tres grupos en la PSM (3.61 vs 3.85 vs 3.85) ni en el EI (3.61 vs 3.71 vs 3.71).
     b) Los valores de HRQ correlacionaron positivamente con la PSM (grupo 1, r: 0.55; grupo 2, r: 0.41) pero no correlacionaron con la frecuencia semanal de sesiones (grupo 1, r: 0.13; grupo 2, r: 0.30) ni con el EI (grupo 1, r: - 0.21; grupo 2, r: 0.08).
     Discusión y conclusiones:surge del estudio que: a) el grado de alianza percibido está vinculado a la mejoría, y b) no está vinculado a la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones. Se discute que aspectos de la alianza tienen que ver con el cambio psíquico que produce mejoría y se replantea el valor de los estándares del encuadre analítico en el efecto terapéutico de los análisis didácticos.

AGRADECIMIENTOS: Esta investigación no hubiera podido realizarse sin la colaboración de colegas en formación en los Institutos de IPA en Buenos Aires (APA, APDEBA y SAP), de psicoanalistas que trabajan en los Hospitales Alvarez, Marie Curie y FUNDAIH. y de estudiantes del IES (Instituto Superior Docente "Alicia Moreau de Justo". Debo agradecer especialmente a la Lic. Nélida Remezzano, docente de esta última institución, y también a la Prof. Adela L. de Duarte, al Prof. Alejandro Avila Espada (Universidad de Salamanca) y a los colegas Lic.Raquel Zonis-Zukerfeld, Lic. Andrea Altman, Lic. Silvana Goncalves, Dr. Carlos Idoyaga, Lic. Ariel Liberman, Lic. Juan Carlos Loñ, Lic. Lucas Margulis, Lic. Aida Sobel, Dr. Jorge Volpe y Lic Graciela Woloski por sus diferentes niveles de aportes a este trabajo.

         "El progreso en el trabajo científico se consuma exactamente como en un análisis. Uno aporta al trabajo ciertas expectativas pero se ve precisado a refrenarlas. Por medio de la observación se averigua algo nuevo [...] se elucubran conjeturas, se crean construcciones auxiliares que se retiran cuando no se corroboran [...] y al final todo ese gasto recibe su recompensa: los hallazgos dispersos se compaginan, se consigue inteligir una pieza del acontecer anímico..."

               Sigmund Freud, 1933

Introducción

El concepto de alianza terapéutica (AT) que introdujeron Sterba (1934) y Zetzel (1956) ha sido objeto de variados debates en distintos momentos del desarrollo del psicoanálisis, pero no ha merecido un artículo en el clásico diccionario de Laplanche y Pontalis. Es sabido que cualquier revisión de esta noción debe comenzar en el Freud de 1913 que escribe que "el primer objetivo del tratamiento es ligar al paciente a la cura y a la persona del médico" y también en Ferenczi y su énfasis en la simpatía y en el rol del analista como persona real. No cabe duda que las nociones freudianas de "expectativa confiada" del paciente hacia el analista y cierto grado de identificación con éste último, en la actitud introspectiva y valorativa del propio funcionamiento, es imprescindible para el proceso y sus resultados. A su vez desde el analista la actitud receptiva y empática o neutralidad benevolente, manifestada en la modalidad, contenido y frecuencia de sus intervenciones es considerada fundamental en el desarrollo de la alianza terapéutica. Pero un tema que ha sido habitualmente un eje de discusión es el lugar de la llamada alianza en relación con las transferencias. Así es que Greenson (1967) -otro pionero en su concepción- plantea la "alianza de trabajo" como un fenómeno mas racional que se daría entre ambos componentes del vínculo facilitado por el encuadre. Sería el rapport, es decir "un fenómeno de transferencia relativamente racional, desexualizado y desagresivizado" que para este autor define la analizabilidad. Como señala Etchegoyen (1986) el concepto de AT dentro de la escuela inglesa no sido demasiado tenido en cuenta, con la excepción de Meltzer que lo vincula con la "parte adulta" del paciente: a ella se le habla mientras que a la parte infantil se le interpreta. Es además el mismo Etchegoyen quien diferencia la noción de experiencia de la de transferencia, como algo del pasado "en la que uno pudo trabajar con otra persona, como el bebé con el pecho de la madre [...] y no algo que se repite irracionalmente del pasado perturbando la apreciación del presente".

 Se plantean así dos problemas vigentes:

    a) ¿existe una relación real y colaborativa sin distorsiones o falsos enlaces entre analista y paciente, que además es entendida como fundamental para vencer las resistencias?
    b)  ¿qué papel cumplen las variables del encuadre en relación con el desarrollo de una alianza que sea justamente terapéutica, es decir que facilite o produzca cambio psíquico de valor curativo?.

 Por otra parte si bien el concepto de alianza terapéutica no es unívoco (Hougaard, 1994) su valor predictivo de cambio psíquico y evolución aparece claramente en Bergin (1966) y especialmente en las investigaciones del Proyecto Penn y de Luborsky (1988) que la identifica como factor curativo específico. Este autor distingue una variante (tipo 1) que jerarquiza la percepción de apoyo y otra variante (tipo 2)que jerarquiza el trabajo común y sostiene -a partir de la investigación sistemática- que la experiencia de una relación que brinde ayuda es el primer factor curativo de la psicoterapia psicoanalítica. A su vez Strupp (1986) señala el valor de la implicación del paciente en el proceso como variable que correlaciona positivamente con su resultado. Es evidente que esta implicación esta motorizada por el "deseo de curación" ya citado por Freud (1905) pero se sostiene a partir de la actitud del terapeuta. Hougaard diferencia por ejemplo la "relación personal" de la "relación colaborativa" señalando que la primera - que incluye los sentimientos de confianza, esperanza, etc.- determinará la calidad de la alianza por encima de los aspectos más racionales. Hartley (1985) divide la alianza en "relación real" que incluye distorsiones y también confianza y respeto auténtico y la "alianza de trabajo" como capacidad de trabajar juntos en pos de un objetivo. Tal vez sea Bordin (1979) quien organiza conceptualmente la noción de alianza terapéutica incluyendo tres aspectos: a) establecimiento y desarrollo de vínculo b) acuerdo sobre metas u objetivos del proceso terapéutico c) acuerdos sobre tareas y responsabilidades para alcanzar esas metas. Estos tres niveles están hoy en día jerarquizados en los estudios sobre alianza terapéutica e inclusive fueron operacionalizados en escalas (Pinsoff,1986; Bernal et al,1995).

Si se observa bien, todos estos investigadores intentan siempre diferenciar en la AT elementos más racionales ("colaboración", "trabajo", "acuerdo", "experiencia", etc.) de otros menos racionales ("apoyo", "vínculo afectivo", "confianza", etc.). Los primeros se atribuyen al aspecto realista de la relación, mientras que los segundos se incluyen mas como fenómeno transferencial. A este último se le atribuye a su vez mayor poder de producir adherencia y cambio como se comprueba por ejemplo en una investigación de Martínez, Araos y Lobos (1997) en Chile. Pero el aspecto importante es que Frank (1982) describe los llamados factores comunes a toda psicoterapia que incluyen decisivamente la fuerza del vínculo y del encuadre para promover el cambio. Tanto la descripción de estos factores como toda la terminología utilizada justamente para caracterizarlos (rapport, "confianza básica", "afecto empático", etc.) nos conduce a incluir en un estudio sobre AT, el concepto de sugestión que Freud trabaja en toda su obra - a veces como sinónimo de transferencia positiva sublimada y otras como efecto del Ideal.

Planteamos en otra parte (Zukerfeld, 1988-90) que en el vínculo analítico se da una coexistencia de transferencia y efectos sugestivos, hecho también sostenido por distintos autores que han trabajado muchos años las dimensiones narcisistas de todo vínculo y en especial el analítico (Grunberger, 1980; Aragonés, 1999; Marucco, 1998). Avila Espada (1998) remarca la centralidad de la relación terapéutica para el proceso y sus resultados y señala con claridad "[...] son insostenibles las nociones de una transferencia no contaminada, de interpretaciones libres de sugestión y de la imagen del terapeuta como un espejo capaz de devolver al paciente su propia imagen. Este último aspecto es incompatible con la concepción de la relación terapéutica como una diada en proceso [...] y el terapeuta impersonal, lejos de constituir un ideal, puede representar un nocivo fracaso del rol terapéutico".

Recientemente Safran y Muran (1998) también enfatizan el valor del vínculo: "De hecho se puede afirmar que el desarrollo y resolución de problemas a través de la alianza no es un simple prerrequisito para el cambio sino más bien la esencia del proceso de cambio" (la cursiva es mía). Asimismo Henry y Strupp (1994) plantean que dentro del vínculo se diluyen los límites entre lo que corresponde a la relación real, al efecto de la transferencia y al de otros componentes inconscientes de la alianza que entendemos por lo antes señalado, como patrimonio de la sugestión. A su vez Binder (1998) remarca que la interiorización de la experiencia que se da en el vínculo con todos estos componentes funciona como agente directo de cambio, junto con otros elementos que surgen a partir del mismo.

La secuencia lógica que se desprende de lo hasta ahora citado es que:

    a) el desarrollo de la alianza terapéutica implica la posibilidad de cambio cuya expresión general sería la percepción de mejoría
    b)  que este cambio depende del vínculo en cuya constitución intervienen elementos de distinto nivel
    c)  que este último está influido en alguna medida por el encuadre.

¿Qué importancia tiene el encuadre analítico? Autores como Bleger (1967) y Zac (1971) plantean el valor de ser la variable constante en contraste con lo variado del proceso y sus vicisitudes. Hay aquí un valor del encuadre como tercero en juego garante de estabilidad y confidencialidad.1 Es sabido que Freud no ha escrito explícitamente sobre encuadre2 sino sobre unas pocas reglas(atención flotante, abstinencia) y "consejos" que "resultan adecuados para mi individualidad [...] otra personalidad de muy diversa constitución puede preferir otra actitud frente a los enfermos y las tareas por solucionar". Es claro que Freud siempre estuvo más preocupado por el método y su sustento teórico y también por el proceso y sus resultados, dejando mas bien sugerencias para lo que hoy en día se llamaría dispositivo o encuadre. Aquí es donde se plantea el problema del setting, la frecuencia de sesiones y la modalidad de intervención del analista. Etchegoyen señala que " la contribución más importante del analista a la alianza terapéutica proviene de su trabajo diario con el paciente, de la forma en que se comporta frente a él y su material, de su interés, su esfuerzo y su compostura. Al mismo tiempo la atmósfera analítica, humanitaria y permisiva, a la par que moderada y circunspecta, es también decisiva" (las cursivas son mías)

 Si estas variables -que podrían teóricamente uniformarse y reglarse- influyeran decisivamente en la alianza terapéutica, convendría conocer e instituir esa legalidad para el mejor desarrollo del proceso analítico y sus resultados. De hecho esa legislación existe desde una tradición recogida en los estándar de la IPA para la formación de analistas, que deben realizar su propio análisis personal, hecho que los diferencia de otros terapeutas con o sin formación analítica que no cumplen con tal requisito. De los aspectos citados del encuadre el único explícitamente reglado es la frecuencia, pues las características del consultorio (que brindan "atmósfera")3 o los esquemas referenciales y las ecuaciones personales que determinan el estilo del analista son variados y hoy en día aceptados como analíticos. Tal vez una de las cuestiones que se plantean periódicamente tienen que ver con el grado de silencio o no del analista, la frecuencia de intervenciones transferenciales o no transferenciales, interpretativas o no interpretativas y los resultados obtenidos. Bernardi (1993) plantea que "según quien sea que está colocado detrás del diván o en el sillón de enfrente, la sesión va a cambiar necesariamente [...] si la unidad de tratamiento que es la sesión varía según quien sea el analista ¿ qué puede esperarse del tratamiento en su totalidad ?"

Pero las discusiones sobre la frecuencia giran alrededor de términos como "flexibilidad o rigidez" y concepciones donde se supone que existe un ideal llamado sugestivamente "cura tipo" al que por razones económicas muchas veces no se puede alcanzar. En ese caso se podría realizar una "psicoterapia" que por definición pareciera renunciar a la profundidad que se atribuye estipulativamente a una alta frecuencia que tiende a definirse ahora como "psicoanálisis" Es sabido que la mayor parte de los pacientes no se atienden cuatro veces por semana y en muy baja proporción sostienen un tratamiento tres veces por semana. Jiménez (1993) ha descripto con claridad la realidad asistencial donde el 99% de los pacientes además permanecen sólo un año en tratamiento Existen no muchos artículos que se ocupen de estos temas que son mas propios de charlas informales, con la excepción de autores como Braier (1990) que lo incluye justamente dentro de los temas tabú en los abordajes psicoanalíticos. Este autor plantea con claridad sus ideas sobre el viejo problema de la relación entre psicoterapia y psicoanálisis teniendo en cuenta el tema de la frecuencia de sesiones y ofrece este tema -como señala Winograd en el prólogo al libro de Braier- "para ser ubicado en un campo de discusión y de reflexión crítica". En 1997 Benjamín, Navarro y Suárez se ocuparon en el marco de la discusión sobre la práctica analítica actual, del "paciente de una vez por semana".

Dentro de las divergencias en cuanto al valor o no de la alta frecuencia se plantean en la mayoría de los autores citados argumentos que a veces provienen de la autoridad (Freud recomendaba en 1913 ver a los pacientes diariamente4), de una suerte de sentido común (más cantidad es más tiempo para el seguimiento de la vida del paciente, y a la vez menor apego a la actualidad), de una postura teórica (el valor de la regresión en la alta frecuencia), o de la extrapolación de una experiencia personal (lo que fue bueno para un paciente determinado sería bueno para el resto de los pacientes). En casi todos los casos las valoraciones son hechas desde la perspectiva del analista, pero no es habitual incluir la perspectiva del paciente para evaluar su cambio o mejoría. Aunque este hecho tiende a modificarse cuando se incrementan los estudios sobre eficacia, sigue existiendo una tendencia en privilegiar la autoridad del analista sobre lo que se entiende por cambio o mejoría. En este sentido el análisis del analista -que constituye un eje central de su formación- es una oportunidad única de ser paciente y valorar desde allí la percepción subjetiva de cambio o mejoría. Muy recientemente en el IV Encuentro Latinoamericano de Institutos de Psicoanálisis (Mayo,2000) en los grupos de discusión se plantearon muchos problemas vinculados con el análisis de formación y en especial con la frecuencia semanal llevando a considerar "de si debe ser igual la frecuencia de su análisis (la del candidato) a la que propondrá a sus pacientes ". Múltiples consensos informales demuestran que esto último no es así tanto por el hecho de que en los análisis de formación tiende a descender la frecuencia semanal, como por el promedio de atención de pacientes en general que no suele superar las dos sesiones semanales.

El propósito de esta investigación fue:

     a) estudiar la magnitud y características de la alianza terapéutica y su relación con la percepción subjetiva de mejoría y con variables del encuadre como la frecuencia de sesiones semanales y el estilo de intervención terapéutica.
     b) estudiar las particularidades de la formación analítica oficial en relación con las variables anteriores

 Método

Se estudió a 39 sujetos adultos de clase media de la ciudad de Buenos Aires con edades entre 22 a 56 años que estaban en un tratamiento de uno a seis años definido como psicoanalítico por sus usuarios No se incluyó a sujetos con patologías severas, crisis agudas o que tuvieran menos de un año de análisis y se garantizó el absoluto anonimato de los participantes.

Fueron divididos en dos grupos: grupo 1, formado por 13 estudiantes y 5 profesionales no vinculados con la psicología ni con la medicina, y grupo 2, integrado por 21 psicoanalistas de los que 10 (subgrupo A) realizaban su análisis de formación de acuerdo al estándar IPA y 11 se analizaban fuera de estos requisitos (subgrupo B) A todos ellos se le realizó una encuesta semicerrada sobre motivo de consulta, tiempo, frecuencia y lugar del tratamiento, edad y sexo de su analista y se les hizo llenar dos escalas y el HRQ (Cuestionario de Relación de Ayuda, Alexander y Luborsky, 1984, versión española de Avila Espada,1991, modificada Zukerfeld,1999) La primera escala se refiere a la "Percepción Subjetiva de Mejoría (PSM) que implica que el sujeto debe elegir una opción entre 1 (" nada"), 2 ("algo"), 3 ("bastante"), 4 (" mucho"), y 5 (" muchísimo"), en respuesta a la pregunta. "¿Cree Ud. haber mejorado con el tratamiento ?". La segunda escala se refiere al Estilo de Intervención (EI) o modalidad del terapeuta que debe ser calificado entre 1 ("muy silencioso"), 2 ("silencioso"), 3 ("habla algo"), 4 ("habla bastante"), 5 ("habla mucho"), completando la frase "Siente Ud. que su analista es..."

 La HRQ consiste en 11 frases que se responden desde "muy verdadero" (3 ps) a "muy falso" (- 3 ps) que se pueden observar en la figura 1. Se obtuvo un promedio con su desvío estándar para el total de la población y para cada grupo y subgrupo por separado, y un promedio por frase para cada grupo. En esta última evaluación una media entre 2 y 3 plantea como "muy buena" la tendencia a la alianza terapéutica ; entre 1 a 1.99 como "moderada" y menos de 1 como "escasa", teniendo en cuenta que la adjudicación de verdad a la frase es a favor de la intensidad de AT.

    Figura 1. Frases del HRQ*

    ---1. Creo que mi terapeuta está ayudándome
    ---2. Creo que el tratamiento está ayudándome
    ---3. He obtenido alguna nueva comprensión de lo que me pasa
    ---4. Me he sentido mejor últimamente
    ---5. Ya puedo ver que resolveré los problemas por los que vine al tratamiento
    ---6. Siento que puedo confiar en mi terapeuta
    ---7. Siento que mi terapeuta me comprende
    ---8. Siento que mi terapeuta desea para mí que logre mis objetivos
    ---9. Creo que tenemos ideas similares sobre las características de mis problemas 
    --10. Ahora siento que puedo comprenderme a mí mismo y resolver mis cuestiones incluso si no continúo más las sesiones con mi terapeuta
    --11. Siento que estoy trabajando junto con mi terapeuta en un esfuerzo común

     *(Alexander y Luborsky, 1984; versión española Avila Espada, 1991, modificada por Zukerfeld)

Resultados

En la Tabla 1A puede observarse que el grupo 1 está constituido exclusivamente por mujeres que son más jóvenes que las del grupo 2 de psicoanalistas. En los dos grupos la mayor prevalencia en motivos de consulta está dada por problemas emocionales y vinculares que son mayores en los psicoanalistas, así como la búsqueda de autoconocimiento, mientras que los problemas físicos sólo aparecen en el grupo 1. La mayor parte de los terapeutas son femeninos y están entre los 40 y 60 años de edad para el grupo 1, mientras que en el subgrupo de los psicoanalistas de la IPA (grupo 2A) predominan los terapeutas mayores de 60 años de género masculino.(57%)

En la Tabla 1B se puede apreciar que los pacientes del grupo 1 se tratan mayoritariamente hace menos de 3 años (con un mismo terapeuta) en terapias que han sido realizadas en diferentes ámbitos privados y públicos, siendo la mitad de ellos indicadas y con una frecuencia de poco más de 1 sesión semanal. En cambio los psicoanalistas se asisten en su totalidad en consultorios privados que han elegido y se diferencian en la frecuencia semanal promedio que es mayor a las tres sesiones y media en los pertenecientes a la IPA y de más de una sesión y media semanal en los no pertenecientes (grupo 2B)

Las puntuaciones promedio más altas del HRQ corresponden al grupo 1 y al subgrupo A (psicoanalistas IPA) del grupo 2 y no tienen diferencias entre ellos, pero si con el subgrupo B (psicoanalistas no IPA). No existen diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las puntuaciones de percepción de mejoría ni en las que definen el estilo de intervención del terapeuta de acuerdo a las escalas utilizadas (ver Tabla 2).

En la Tabla 3A se puede apreciar que la AT se correlaciona positivamente con la percepción subjetiva de mejoría y no se correlaciona ni con la frecuencia semanal de sesiones ni con el estilo de intervención del terapeuta para el total de 39 sujetos en tratamiento. Esto se repite si se estudia tanto al grupo 1 como el grupo 2 total. Si en este último grupo se estudia por separado a sus dos subgrupos se observa correlación positiva con la frecuencia para los psicoanalistas IPA, diferenciándose de los psicoanalistas no IPA. El grupo 1 presenta la más alta correlación con la percepción de mejoría diferenciándose significativamente del grupo 2. En este no existe tal diferencia entre el subgrupo A y B en cuanto a la percepción de mejoría, pero sí en cuanto a la correlación de la AT con la frecuencia que sólo se da entonces en psicoanalistas en formación bajo estándar IPA

En la Tabla 3B se aprecia otro grupo de correlaciones, en este caso de la percepción subjetiva de mejoría con la frecuencia y con el estilo de intervención del terapeuta. Ni en el total de la población ni en ninguno de los grupos se puede afirmar que exista correlación alguna entre la evaluación que el paciente hace de su mejoría y la cantidad de sesiones semanales o el menor o mayor silencio de los terapeutas.

En la Tabla 4 se presenta la comparación entre las medias de puntuación para cada frase del HRQ ordenadas en forma decreciente de acuerdo a las respuestas del Grupo 1. Existen 12 respuestas con promedio igual o superior a 2 ps (tendencia a muy buena AT) distribuidas seis para cada grupo, ocho respuestas con promedio entre 1 y 1.99 (AT moderada) de las cuales cinco son del grupo 1, 3 del grupo 2 y sólo 2 respuestas promedio inferiores a 1 punto (AT escasa), que pertenecen ambas al grupo de psicoanalistas. Ambos grupos se diferencian significativamente en seis respuestas que expresan que los pacientes no psicoanalistas perciben más mejoría (N° 4), tienen más esperanza en resolver problemas (N° 5), sienten más que comparten ideas con sus terapeutas (N° 9) y que podrían dejar el tratamiento (N° 10) que el grupo de psicoanalistas. Estos -a su vez- parecen confiar más en sus propios analistas (N° 6) y sentirse comprendidos por ellos (N° 7) que los pacientes no psicoanalistas del grupo 1.

Discusión

La muestra de pacientes "comunes" (grupo 1) es más joven que la de psicoanalistas pero esta variable sólo parece influir para que casi un 40% de ellos se asista con terapeutas también más jóvenes. En cambio parece lógico que los psicoanalistas que hacen su formación la realicen con los analistas de mayor edad que ocupan el lugar de didactas En relación al motivo de consulta no sorprende que la búsqueda de autoconocimiento tenga una prevalencia mayor entre los psicoanalistas, pero es claro que los problemas emocionales y vinculares predominan en la demanda de ambos grupos. En este sentido la búsqueda de ayuda en relación a determinado sufrimiento o conflicto parece similar e inclusive es mayor en el grupo de psicoanalistas (71% y 28 % vs 54% y 15%).

 Esta búsqueda - que puede conceptualizarse como deseo de curación- es absolutamente elegida en el caso de los psicoanalistas mientras que la mitad de los pacientes "comunes" han sido derivados y se asisten en instituciones.

Es evidente que en este aspecto las muestras parecen representativas de la realidad de la oferta y demanda terapéutica en Buenos Aires ; los pacientes "comunes" y los psicoanalistas IPA tienen en esta muestra el mismo tiempo de tratamiento en el momento de la encuesta teniendo en cuenta que la misma no incluye tratamientos anteriores que son habituales, tanto en la historia de los psicoanalistas que realizan su formación, como en muchos pacientes no psicoanalistas.

Es importante destacar que estos dos grupos (Grupo 1 y subgrupo A del Grupo 2) que se asisten similar tiempo y con distinta frecuencia desarrollan igual alianza terapéutica de acuerdo al HRQ. Este dato mostraría semejante indicador de proceso y de resultado en condiciones de tratamiento muy disímiles.

Cuando los integrantes de los grupos definen su mejoría en el tratamiento se ubican en promedio entre "bastante" (3) y "mucho"(4) sin diferenciarse significativamente, al igual que cuando determinan que su terapeuta "habla entre algo (3) y bastante (4)". Ningún integrante de la población estudiada evalúa la mejoría inferior a "bastante" ni el estilo de intervención del terapeuta menor a "habla algo". Tal vez lo más importante de este estudio es que la AT aparece asociada a la percepción subjetiva de mejoría (PSM) pero no a aspectos del encuadre como ser el estilo de intervención del terapeuta ni la frecuencia de sesiones. Por su parte la PSM no está asociada en ningún caso ni a la frecuencia discursiva del terapeuta ni a la frecuencia de sesiones. En este último caso conviene plantear algunos problemas que surgen dependiendo de cómo se lean los datos obtenidos

Es evidente que si estos resultados se presentan como los de 39 sujetos de clase media de la ciudad de Buenos Aires en tratamiento analítico con un promedio de 3 años de proceso terapéutico se pondría en evidencia que la AT es independiente de la frecuencia semanal y la frecuencia discursiva del terapeuta y que, por otra parte, la percepción de mejoría es absolutamente dependiente de la misma. Si se divide en dos grupos: no analistas vs analistas, se empieza a observar como se mantiene el perfil citado que se hace más evidente para los no analistas y se modera para los analistas. Si finalmente se subdivide el grupo de analistas entre los que cumplen los estándar (A) y los que no (B) se observa que en este último subgrupo - que es el que desarrolla menor AT- no hay correlación con la mejoría ni con la frecuencia. Aquí se plantea un problema que es importante intentar aclarar. Los 10 analistas que no hacen su formación tienen en promedio más tiempo de tratamiento (y más expectativas de autoconocimiento) lo que conectado con la poca percepción de mejoría, genera para este subgrupo un perfil desesperanzado. En el subgrupo A la variable frecuencia es fija por estándar y constituye el único caso de correlación positiva entre AT y frecuencia. Es decir que es lógico pensar que, en este último dispositivo, existe una peculiaridad que hace que la alianza quede de hecho conectada a la alta frecuencia por algún valor que la misma ha adquirido a partir justamente del cumplimiento del estándar.

 Es claro que la AT aparece en ambos grupos asociada a la idea de ayuda del terapeuta y del tratamiento y que los psicoanalistas se sienten más comprendidos y confían más en sus propios psicoanalistas que los pacientes comunes. Este último dato se corresponde con la puntuación mayor (2.64) en la frase 6 y podría estar expresando componentes de la AT que entendemos patrimonio del efecto sugestivo mínimo como discutiremos más adelante. Este hecho se sostiene porque la puntuación menor del total (0.14) también corresponde a los analistas en relación a la frase que expresa la posibilidad de independencia de su propio analista y la posibilidad de discontinuar el tratamiento. Asimismo existe una importante diferencia en el acuerdo sobre el origen de los problemas como en la esperanza de resolverlos que es mayor en los pacientes no analistas.

 De este modo parecen conformarse: a) un perfil de AT general entre los analistas donde existe mucha confianza en sus propios analistas pero con poca sensación de mejoría y esperanza de cambio, y especialmente con cierta sensación de estar lejos de finalizar el tratamiento
 b) un perfil teórico del paciente "común" que sería el de un sujeto que se siente ayudado y se percibe mejor atribuyéndole a su terapeuta deseos positivos acordes con él en cuanto a sus problemas, con una moderada esperanza de cambio y más sensación de autonomía.

 Reflexiones finales

 A. Sobre la alianza terapéutica y sus componentes
 En definitiva se puede pensar que en general la alianza terapéutica es dependiente principalmente de las condiciones del vínculo y no de variables del encuadre como la frecuencia o estilo del terapeuta. Dicho de otro modo esto significa que se podría pensar una aceptablemente buena AT en 1, 2,.3, ó 4 sesiones semanales y que convendría precisar en realidad de qué depende principalmente la misma. Para desarrollar algunas hipótesis al respecto conviene tener en cuenta la condición del campo transferencial tanto como un lugar de repetición como el de un lugar de creación y tanto como un espacio-tiempo de colaboración racional como de expresión irracional. En este sentido el atribuir -como se ha hecho en la historia de este problema- la AT a una instancia yoica absolutamente extratransferencial creo que es algo ingenuo. Los componentes de transferencia sublimada que aquí se ponen en juego no se pueden dejar de lado. Lo que sucede es que coexisten con la percepción de rasgos de la particularidad real del terapeuta y con la creación de un campo analítico (Baranger y Baranger1969) que planteamos como verbal, asimétrico y hermético (Zukerfeld, 1988-1990).

 Pero lo que principalmente es de destacar es que el contraste entre la sensación de confianza en relación con la baja percepción de mejoría y de autonomía -que se destaca en el grupo de analistas- puede expresar cierta idealización que entendemos como el componente sugestivo de la AT hecho que puede considerarse previsible en las condiciones de campo establecido. Este planteo proviene del hecho de que los aspectos narcisistas en el vínculo -es decir la circulación del ideal- adquiere una importancia decisiva dentro del concepto de alianza terapéutica. Es así que si la confianza y esperanza se mantiene en los analistas que cumplen el estándar aunque haya poca percepción de mejoría y sensación de imposibilidad de autonomía, es evidente que la alianza proviene de cierto efecto sugestivo mínimo. Sólo se puede continuar con algo o alguien en ciertas condiciones no del todo acordadas y sin percibir efectos positivos, si se cree que esos efectos finalmente se van a producir. En especial nos referimos a que el ideal de ser analista que incluye el cumplimiento del estándar con su alta frecuencia de sesiones, genere una condición que no corresponde ni a la relación "real" ni a una transferencia en sentido estricto. Es más bien ese componente irracional de la alianza terapéutica que es la creencia de pertenencia, que dependería del ideal proyectado sobre un encuadre determinado que otorgaría identidad. Este hecho no se daría ni en los pacientes "comunes" ni en los analistas que no están en formación.

 En términos generales y con una finalidad operacional, pensamos que la alianza terapéutica sería entonces un constructo donde es difícil pero conveniente diferenciar tres componentes (ver Figura 2):

      a) el correspondiente a sentimientos transferenciales y contratransferenciales sublimados como ternura y cariño, donde la pareja terapéutica se enlaza con la distorsión propia de desplazar sobre el otro los aspectos positivos del vínculo paterno-filial, materno-filial o fraternal que implican sensación de comprensión y ayuda. Se trata de reediciones de lo más trófico de un vínculo con componentes de libido objetal reprimida sobre la base de lo que Freud describió como elección de objeto anaclítica.
    b) el correspondiente a los efectos de la ubicación del Ideal del yo en el otro que sustenta los sentimientos de simpatía, confianza y esperanza que constituyen la base de lo que hemos llamado sugestión mínima o erótica o trófica que se diferencia de los fenómenos de fascinación u obediencia, propios de la sugestión máxima, o de masa artificial (Freud,1921) pero todos como expresión de la circulación de libido narcisista.. Estos mecanismos coexisten con los estrictamente transferenciales del mismo modo que la relación anaclítica con la relación narcisista que Freud describe en 1914.
    c) el correspondiente a la percepción realista del otro que siempre existiría mas o menos teñida de transferencias y de sugestión - como muestran los vectores de la figura 1- pero que puede desaparecer tanto en la transferencia negativa hostil, como en la fascinación con o sin componentes eróticos manifiestos.

 De estos tres componentes se deduce que AT es opuesto a resistencia de transferencia y también a lo que sería el fenómeno de masa artificial propio de la fascinación o la obediencia ; es por tanto no sólo la condición de cambio sino que representa un cambio psíquico en sí mismo. Construir alianza es de hecho disminuir resistencias y los riesgos de idealizaciones iatrogénicas Es claro que la colaboración del paciente -que ha sido planteada como la actividad de la "parte adulta" - se sostiene en el efecto sugestivo mínimo sin el cual es imposible que surja. Nadie se cura sin el deseo narcisista de curación que se deposita en un Ideal que promueve la colaboración para vencer las resistencias contra ese mismo deseo. Así es que el analista es para el paciente en proporciones variables un profesional, un padre-madre protector y un mago/a bueno/a y el encuadre es el marco de seguridad, confiabilidad y confidencialidad para el desarrollo del proceso. Sus características pueden variar siempre que se respeten las condiciones citadas, que se dan a través del vínculo independientemente de la frecuencia y el setting. Esto quiere decir que la estabilidad e intimidad se puede obtener en un espacio-tiempo que tenga una secuencia previsible y sostenida sea cual fuera su intensidad.

 B. Sobre la alianza terapéutica y el análisis de formación
 Pero cuando lo que está en juego además del deseo de curación es el deseo de ser analista, las expectativas narcisistas de reconocimiento y aprobación se incrementan y el encuadre puede dejar de ser un marco para ser un ritual de iniciación. En este sentido es que por ejemplo la obediencia a la frecuencia de sesiones como requisito general e imperativo, cumple con las condiciones anteriores. Obsérvese que esta investigación muestra que sólo y exclusivamente en los 10 analistas que cumplen con el estándar la AT se correlaciona con la frecuencia, mientras que en los otros 29 pacientes no lo hace. No es difícil suponer que si la dependencia de la AT a la frecuencia se da cuando esta última está prefijada como condición que define el análisis, la identidad y la pertenencia, se puede convertir en un valor emblemático por idealización. Es decir que se infiere que de los tres componentes de la AT predomina el sugestivo de modo que sólo en esta condición se asocia el grado de alianza a la frecuencia de sesiones.

 Pero el tema crítico de todas maneras es el objetivo de la alta frecuencia en relación a su valor terapéutico, siempre que al análisis llamado didáctico se lo plantee semejante a cualquier análisis, es decir como terapéutico. En este aspecto esta investigación aporta - en pequeña escala- algún indicio que invita a revisar el estándar de frecuencia. Si se entiende la percepción subjetiva de mejoría como un efecto terapéutico5 y la misma es semejante en pacientes de alta y baja frecuencia (e inclusive mayor en estos últimos en algún aspecto), no se justifica el énfasis en esa variable como decisiva terapéuticamente. Teóricamente -si quiere reglarse- el énfasis debería estar puesto en el fortalecimiento del vínculo que establece la pareja y en su posibilidad de desarrollar un proceso y obtener resultados independientemente de la frecuencia semanal.

 Diferente es el planteo si la alta frecuencia se justifica como experiencia formativa. En este caso adquiriría el valor correspondiente a una carga horaria propia de un training en una disciplina, semejante a la de ciertas instituciones universitarias. Desde este punto de vista se buscaría que el candidato tuviera una experiencia diferencial con respecto a otros psicoterapeutas, que a veces se ha llamado "efecto analítico". Tendría su lógica el establecer una cantidad de horas de trabajo para explorar ese efecto en la pareja analítica, pero aún así tendría más sentido como proceso global (200,300,400 horas totales6) que como mantenimiento constante de una frecuencia semanal. Por otra parte el convertir la frecuencia en emblema se corre con el riesgo iatrogénico del seudoanálisis y de la masa artificial pues los mecanismos de idealización pueden devenir obediencia7. Pero como en realidad existe un consenso sobre que el análisis de formación debe ser terapéutico es conveniente tener en cuenta los parámetros que en realidad propician ese efecto como aquellos que lo obstaculizan. De este modo se retomaría el valor singular del vínculo terapéutico que varía de una pareja analítica a otra. En otras palabras: se puede sostener que si el análisis del analista vale por su efecto terapéutico y si este depende fundamentalmente del vínculo, no puede reglamentarse a priori una frecuencia que no sea producto justamente de ese vínculo y los acuerdos que a través del mismo se gestionen. No se trata entonces de analistas de formación más rígidos o más flexibles o de candidatos con mayores o menores posibilidades económicas, sino de una búsqueda de la racionalidad que implica revalorizar al encuadre como marco y disminuirle su valor de ritual de iniciación. Este último puede distorsionar el proceso y sus resultados porque es justamente el sostén de la constitución de masas artificiales. Obsérvese que esto es más arriesgado que cualquier nivel resistencial porque este último necesariamente implica conflicto que podrá o no resolverse, mientras que las atmósferas fascinantes por definición lo desmienten. Se trata en este caso de una amenaza a la creatividad de la pareja analítica. En este sentido las ideas de Fiorini (1995) sobre el proceso psicoanalítico como "una creación, en el sentido de que no sigue un trayecto preestablecido" donde habría " un campo creador que sería un espacio de posibles, un espacio de posibilidades", esclarecen sobre el valor de una alianza que para ser terapéutica debe ser creativa.

C. Sobre las limitaciones y ventajas de la investigación empírico-sistemática
 Este trabajo tiene -a mi entender- todos los beneficios y limitaciones de su método. Sus resultados provienen de una muestra pequeña con ciertas particularidades: por ejemplo no fue posible obtener pacientes comunes o analistas fuera de IPA que se analizaran cuatro veces por semana. En cuanto a sus instrumentos se comprenderá que -como en toda investigación sistemática- el tener que definir una percepción (de mejoría y de frecuencia de intervención del terapeuta) con cinco posibilidades deja abierto el hecho que "bastante" para algunos esté cerca de "mucho" y para otros contiguo a "algo". De todos modos se ha elegido como variable lo que el paciente siente renunciando a otra evaluación "objetiva" sobre la mejoría o sobre la modalidad del terapeuta. Es sabido que aquí se pueden plantear controversias sobre la forma de entender la mejoría, pero pensamos que privilegiar la palabra del paciente en un marco de mínima mensurabilidad, era promover la reflexión crítica.

 Por otra parte el mismo tamaño de la muestra relativiza en especial los porcentajes e implica la necesidad del incremento de la misma y la réplica en otros ámbitos, pero las conclusiones que surgen de la discusión las entiendo consistentes con las intuiciones clínicas y teóricas que provienen de la práctica psicoanalítica. Creo que en este punto existe bastante coincidencia entre lo que el clínico observa y lo que el investigador intenta demostrar. Jimenez señala con claridad que la metodología empírica "no constituye ninguna amenaza al método clínico sino, por el contrario le aporta fundamentos novedosos y más firmes". En este sentido es interesante señalar, que el problema de la alianza terapéutica ha sido más tenido en cuenta por investigadores de la psicoterapia de otras corrientes que por los psicoanalistas, con la paradoja de que -a mi modo de ver- son las teorías psicoanalíticas las que más pueden aportar para la comprensión de los problemas que plantea esta investigación: ¿existe una concepción de mayor riqueza y valor heurístico que la teoría del narcisismo y la teoría de la transferencia, para dar cuenta del efecto de los ideales y de las repeticiones en el vínculo y evaluar así procesos?.

 Por otra parte el poner a prueba todo aquello que se ha dado en llamar "técnica psicoanalítica" permitiría legalizar lo que se consideran variaciones (o en el peor de los casos transgresiones) de una doxa establecida por tradición y que si no es revisitada -como lo ha sido la teoría- corre el riesgo de autodescalificarse. En este sentido el procedimiento de investigación empírica aquí utilizado serviría para diferenciar lo que en toda disciplina se transmite como producto de la tarea científica, de aquello que en el mejor de los casos se sostiene en la costumbre, y en el peor en el mantenimiento de poder8. Pienso que algo de esto ha sucedido cuando el método analítico se torna sinónimo de sólo uno de los variados dispositivos en los que es posible desarrollarlo. Hoy en día estos dispositivos son individuales con distintas frecuencias, estilos y setting, grupales y familiares ; también es sabido que existen dispositivos especiales para niños y adolescentes y para el tratamiento de distintas patologías y situaciones vitales. En todos ellos existe siempre una demanda de alivio o curación y una oferta de implicación en procesos distintos que tienen en cuenta los ejes centrales de las teorías psicoanalíticas que siempre contienen algún nivel de autoconocimiento en la medida que se desvelen aspectos inconscientes En algunos de ellos se realizan intervenciones variadas consistentes con una actitud interdisciplinaria propia de las interfases con la psiquiatría, con la medicina o con otras psicologías.

 Pero también es posible sostener que el destino del psicoanálisis es el propio de una hermenéutica atribuyendo a la pareja analítica una única función y un absoluto interés epistemofílico. Si en esta investigación se hubiera obtenido que la mayoría de la demanda de análisis fuera sólo por autoconocimiento gran parte de los resultados posteriores disminuirían el valor que -creo- tienen, por el hecho de que provienen de relacionarlos con búsquedas terapéuticas. Por ello el psicoanálisis que aquí se estudia es una forma de psicoterapia que puede ser evaluada, comparada y mejorada en sus procesos y en sus resultados En este sentido los criterios que determinan el encuadre se debieran formalizar de acuerdo a las evidencias: una de ellas pareciera ser que la alianza terapéutica tiene efecto curativo y que el mismo no depende -para pacientes no graves- de la frecuencia de sesiones semanal. Es probable que para otras condiciones psicopatológicas exista alguna correlación del estilo "mayor gravedad - mayor frecuencia"9 pero siempre de acuerdo a como la pareja terapéutica pueda acordarlo e implementarlo. Es decir siempre privilegiando la complejidad de un vínculo intersubjetivo al servicio de la cura que constituye justamente la riqueza, el futuro y la posibilidad única que ofrece el psicoanálisis.

Notas del autor

1. Estos autores han hecho importantes desarrollos propios de los que no me ocuparé aquí.
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2. Poco hubiera podido unificar bajo este concepto si se entiende que fue el analista de Catalina, de Juanito, de Mahler y por supuesto de los primeros seguidores y sus múltiples formas de analizarse.
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3. Hoy en día puede ser tan psicoanalítico un consultorio de paredes blancas como otro lleno de libros u objetos, un box de hospital o un living lujoso.
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4. Durante un máximo de un año, es decir aproximadamente 250 sesiones para finalizar un tratamiento.
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5. Es evidente que lo que el paciente entiende por mejoría a veces difiere de los criterios (e ideales) de los terapeutas, pero en pacientes no graves, como los de este estudio, entiendo que la valoración es confiable.
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6. Son valores arbitrarios sólo referenciados a los tratamientos freudianos. Thoma y Kachele (1999) han sostenido algo parecido en su replanteo de la formación psicoanalítica.
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7. Es decir acuerdo acrítico por ob audire, en virtud de lo oído, que se transmite jerárquicamente favorecido por el encuadre.
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8. En especial utilizando el "modelo Humpty-Dumpty" para definir que es analítico o que es terapéutico, es decir establecer algo desde un acto de poder.
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9. O también inverso por motivos que no desarrollaré aquí que se estudian por ejemplo en el campo de la llamada psicosomática.
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TABLAS Y FIGURAS




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TABLA 1A

Características generales de las muestras estudiadas (I)



(GRUPO 1 n=18 )
(GRUPO 2A n=10)
(GRUPO 2B n=11)
PACIENTES
     Edad X (SD)
     Sexo (% mujeres)
26 (5.1) 
100
37 (4.4)
57
39.2 (9.5)
85
MOTIVOS DE CONSULTA (%)
     Autoconocimiento
     Problemas Emocionales
     Problemas Vinculares
     Problemas Físicos
     Otros (labor.,estud.,etc)
7.6
54
15.3
11.2 
15.3
28
71
28
  - 
  - 
71
71
28
  -
14
TERAPEUTAS
     Edad (%)  >60  /  <40
     Sexo (% mujeres)
7   /   39 
77
57  /  -
43
14  /  14
57
Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas.
Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estándar IPA).
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estándar IPA).
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TABLA 1B
Características generales de las muestras estudiadas (II)

GRUPO 1 (n=18)
GRUPO 2A (n=10)
GRUPO 2B (n=11)
DEMANDA (%)
      Elegida 
      Indicada 
46
54
100
-
100
-
LUGAR (%)
      Consultorio Privado
      Institución Privada
      Institución Pública
46.2
30.8
23
100
-
-
100
-
-
TIEMPO (%)
      > 3 años
23
28
71
FRECUENCIA   X (SD)
1.15 ( 0.3)
3.7 (0.2)
1.65 (0.3)
Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas.
Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estándar IPA).
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estándar IPA).
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TABLA 2.
Comparación de procesos terapéuticos entre pacientes no psicoanalistas (1) y pacientes psicoanalistas de alta (2A) y baja frecuencia de sesiones (2B).


 
GRUPO 1 (n=18)
GRUPO 2A (n=10)
GRUPO 2B (n=11)
Alianza TerapéuticaX (SD)
 (HRQ: 0 a 33)
21.53 (6.1)
21.51 (5)*
17.22 (4.8)*
Percepción de Mejoría (PSM) X (SD)
(1:"Nada"; 5:”Muchísimo")
3.61 (1.1)
3.85 (0.6)
3.85 (0.8)
Estilo de Intervención del Terapeuta (EI)
X (SD)
(1:"Muy Silencioso"; 5:"Habla mucho")
3.61( 1.1)
3.71 (0.4)
3.71 (0.6)
Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas.
Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estándar IPA).
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estándar IPA).
* p < 0.05
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Tabla 3A
Comparación de correlaciones de la alianza terapéutica (AT) con la percepción subjetiva de mejoría (PMS), la frecuencia semanal de sesiones (FS), y el estilo de intervención del terapeuta (EI) en los distintos grupos de pacientes.

TOTAL (1+2)
n=39
GRUPO 1
n=18
GRUPO 2 (A+B)
n=21
GRUPO 2A
n=10
GRUPO 2B
n=11
AT vs PSM
0.55
0.71*
0.41*
0.49+
0.38+
AT vs FS
0.06
0.13 
0.31 
0.47**
-0.19**
AT vs EI
-0.11 
-0.21 
0.08 
0.19 
-0.02 
Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas.
Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estándar IPA).
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estándar IPA).
Correlaciones significativas (> 0.4)
Diferencias entre correlaciones:  *p<0.01; **p<0.05; +p NS
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TABLA 3B
Comparación de correlaciones de la percepción de mejoría (PMS) con la frecuencia semanal de sesiones (FS), y el estilo de intervención del terapeuta (EI).



TOTAL (1+2) 
n=39
GRUPO 1
n=18
GRUPO 2 (A+B)
n=21
GRUPO 2A
n=10
GRUPO 2B
n=11
PMS vs FS
-0.25
 -0.3
-0.19 
0.12
-0.27 
PMS vs EI
-0.02
-0.2
0.23
0.16
0.28
Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas.
Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estándar IPA).
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estándar IPA).
Correlaciones significativas (> 0.4)
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TABLA 4
Comparación de puntuación promedio de respuestas en el HRQ entre pacientes no psicoanalistas (Grupo 1) y pacientes psicoanalistas (Grupo 2).


FRASES HRQ1
GRUPO 1
n=18
GRUPO 2 (A+B)
n=21
---1. Creo que mi terapeuta está ayudándome
---2. Creo que el tratamiento está ayudándome
---3. He obtenido alguna nueva comprensión de lo que me pasa
---4. Me he sentido mejor últimamente
---5. Ya puedo ver que resolveré los problemas por los que vine al tratamiento
---6. Siento que puedo confiar en mi terapeuta
---7. Siento que mi terapeuta me comprende
---8. Siento que mi terapeuta desea para mí que logre mis objetivos
---9. Creo que tenemos ideas similares sobre las características de mis problemas
--10. Ahora siento que puedo comprenderme a mí mismo y resolver mis cuestiones incluso si no continúo más las sesiones con mi terapeuta
--11. Siento que estoy trabajando junto con mi terapeuta en un esfuerzo común
2.3
2.38
2
2.07
1.84
2
1.7
2.15
1.69
1.69
1.84
2.21
2.35
2.14
1.35*
1.28*
2.64*
2.28*
1.92
0.92*
0.14*
2.07
1(Alexander y Luborsky, 1984; versión española Avila Espada, 1991, modificada por Zukerfeld)
Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas.
Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estándar IPA).
Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estándar IPA).
*p <0.05

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