aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 012 2002 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Tratamiento psicoanalítico relacional breve

Autor: Safran, Jeremy D.

Palabras clave

Alianza terapeutica, Constructivismo dialectico, Metacomunicacion terapeutica, Psicologia de dos personas, Principios de la metacomunicacion, Terapia relacional breve (trb).


“Brief relational psychoanalytic treatment” fue publicado originariamente en Psychoanalytic Dialogues. A Journal of Relational Perspectives, vol.12, No. 2, p. 171-195. Copyright 2002 de Analytic Press, Inc. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

Traducción: Elena Jover Bettwy

Revisión: Marta González Baz

En este artículo describo un enfoque del tratamiento psicoanalítico breve que es compatible con muchos de los principios clave de la orientación relacional tradicional. En esta propuesta, el proceso de tratamiento se conceptualiza como un ciclo continuo de actuación terapéutica, desinvolucración, y comprensión, actuación y desinvolucración. Se pone un énfasis particular en el uso de la revelación contratransferencial con el fin de facilitar una exploración colaborativa de los episodios relacionales que están siendo actuados inconscientemente entre paciente y terapeuta. Se analiza la influencia del encuadre breve en el proceso de tratamiento y son examinadas las diferencias entre el presente enfoque y otras propuestas de tratamiento psicoanalítico breve. Se presenta un caso para ilustrar esta propuesta, y se exploran un número de preguntas teniendo en cuenta la naturaleza del cambio en los tratamientos breves versus largos.

La psicoterapia breve tiene sus orígenes en el intento pionero de Ferenczi y Rank (1974) en contra de la tendencia, emergente en esa época, hacia los análisis más largos. Su innovación reflejaba también su interés por los aspectos experimentales y relacionales del tratamiento. Con los años, se ha desarrollado una serie de diferentes modelos de terapia psicoanalítica breve (ej. Mann, 1963; Balint, Ornstein, y Balint, 1972; Sifneos, 1972; Malan, 1973). Con todo, no obstante, estos desarrollos han sido considerados fuera de la aceptación de la corriente principal del psicoanálisis; en algunos puntos han sido devaluados al igual que los aspectos de apoyo del tratamiento se contemplaban como inferiores al oro puro del psicoanálisis durante el apogeo de la teoría clásica.

Actualmente, sin embargo, el escenario psicoanalítico está atravesando tremendos cambios y se están cuestionando los supuestos teóricos y técnicos valorados durante tanto tiempo (ej. Mitchell, 1997). Al mismo tiempo, están en juego poderosas presiones económicas y sociales que hacen aconsejable plantear cuestiones importantes acerca de lo que los enfoques breves pueden y no pueden ofrecer así como cuál debería ser su rol (si es que tienen alguno) dentro del pensamiento relacional contemporáneo.

Durante los últimos 15 años, mis colegas y yo (especialmente Chris Muran) hemos estado desarrollando un enfoque de tratamiento psicoanalítico breve que es coherente teórica y técnicamente con muchos de los puntos centrales de la teoría relacional. El ímpetu primordial para desarrollar este enfoque ha sido el interés por consolidar, pulir y probar empíricamente los principios relevantes para resolver problemas en la alianza terapéutica y actuaciones potencialmente perniciosas de transferencia-contratransferencia (Safran et al., 1990; Safran, 1993a, b; Safran, Muran, y Samstag, 1994; Safran y Muran, 1995, 1996, 1998, 2000). Empezando a mitad de los años 80 en el Instituto Clarke de Psiquiatría de la Universidad de Toronto y, continuando en 1990 en el Centro Médico Beth Israel de Nueva York, hemos enfocado la investigación a la evaluación de la efectividad del tratamiento y a investigar el proceso por el cual tiene lugar el cambio, ayudándonos así a refinar el modelo de tratamiento. A esta altura hemos mostrado que el tratamiento (Terapia Relacional Breve, o TRB) es tan efectivo como otras dos formas de psicoterapia breve estándar en pacientes con trastorno de personalidad (terapia cognitiva y una forma más tradicional de terapia psicodinámica breve basada en los hallazgos de Strupp y Binder, 1984, y Luborsky, 1984). Además, hemos comprobado que se producen significativamente menos abandonos de tratamiento en el TRB que en los otros dos tratamientos. Por otra parte, hemos evidenciado de forma preliminar que el TRB es más efectivo que los otros dos enfoques en pacientes con quienes los terapeutas encuentran difícil establecer una alianza terapéutica.

Algunos de los principales aspectos del TRB son que: (1) asume una psicología de “dos personas” y una epistemología constructivista (o, para ser más precisos, lo que Hoffman, en 1994, describe como un constructivismo dialéctico); (2) hay una intensa focalización en el “aquí y ahora” de la relación terapéutica; (3) hay una exploración continua y colaborativa del paciente así como de las contribuciones del terapeuta a la interacción; (4) enfatiza la exploración en profundidad de los matices de la experiencia de los pacientes en el contexto de despliegue de actuaciones terapéuticas y es cauteloso a la hora de hacer interpretaciones transferenciales que especulen acerca de patrones relacionales generalizados; (5) hace un uso intenso de la revelación contratransferencial; (6) enfatiza la subjetividad de las percepciones del terapeuta; y (7) asume que es crucial el significado relacional de las intervenciones (ver Mitchell, 1988; Aron, 1996).

Antes de describir el enfoque del TRB en detalle, comento brevemente los principales enfoques existentes sobre la terapia psicodinámica de breve duración para ofrecer una fundamentación que me ayude a resaltar los aspectos diferenciales del TRB. En su libro, que es toda una obra de referencia sobre la terapia psicodinámica breve, Messer y Warren (1995) categorizan los enfoques existentes según la distinción hecha por Greenberg y Mitchell (1983) entre el punto de vista pulsional/estructural y el relacional. Según Messer y Warren las escuelas del pensamiento pulsional/estructural incluyen las de Malan (1963), Sifneos (1972), y Davanloo (1980). Todos estos modelos son variaciones de la perspectiva de la Psicología del Yo y enfatizan la interpretación de conflictos “deseo-defensa” como un ingrediente central para el cambio. Tienden a ser confrontacionales por naturaleza y en términos generales asumen una perspectiva psicológica de “una persona”, con mínima atención a la contribución del terapeuta en las actuaciones que tienen lugar.

Messer y Warren (1995) categorizan las posiciones de Luborsky (1984), Horowitz (1991), Weiss y Sampson (1986), y Strupp y Binder (1984) como relacionales. Ellos razonan que estos cuatro enfoques pueden ser considerados como relacionales ya que todos ellos conceptualizan la psicopatología en términos de patrones inadaptados recurrentes de comportamiento interpersonal. En estos modelos los problemas se conceptualizan como resultado de trastornos en las relaciones con los cuidadores tempranos que originaron relaciones objetales internas que marcan el subsiguiente patrón de relaciones interpersonales.

Aunque no hay duda de que, en un continuo, estos cuatro enfoques son más coherentes con una perspectiva relacional que aquellos designados por Messer y Warren (1995) como pulsionales/estructurales, en ciertos aspectos se quedan cortos para llegar a una perspectiva de modelo relacional bien establecida. Está más allá del ámbito de este artículo el ofrecer una crítica exhaustiva de estos modelos desde una perspectiva relacional. En pocas palabras, sin embargo, ninguno de ellos toma totalmente en serio las implicaciones de una perspectiva psicológica de “dos personas” o de una epistemología constructivista, y ninguno considera el uso extensivo de la contratransferencia del terapeuta como una fuente de información (y un potencial foco de auto-revelación) que se ha convertido en una característica de los enfoques relacionales. Strupp y Binder (1984), en mayor grado que otros, sí enfatizan que el terapeuta es un participante/observador y que sus sentimientos ofrecen una importante fuente de información; pero incluso ellos demuestran una tendencia a ver al terapeuta como alguien que puede salirse del campo interpersonal para desarrollar una formulación más o menos fiel del núcleo temático del paciente. Esta postura contrasta agudamente con el punto de vista más radical de los contemporáneos teóricos interpersonales y relacionales que discrepan en el hecho de que el terapeuta esté siempre participando de forma no intencional en una interacción que, como mucho, el/ella puede entender sólo parcialmente (Levenson, 1983; Mitchell, 1988; Aron, 1996; Renik, 1996).

El enfoque dinámico

El principio central en todos estos modelos (tanto el pulsional/estructural como el relacional) implica la formulación de un modelo dinámico al inicio del tratamiento (normalmente en las primeras tres sesiones). Este énfasis en desarrollar la formulación del caso al inicio del proceso se considera crucial dada la brevedad del tratamiento. Lo que se plantea es que un enfoque de este tipo hace posible el acortamiento de la duración del tratamiento ya que se dota al terapeuta de una teoría heurística para guiar la intervención de una manera sistemática. El foco, de esta manera, se convierte en un hilo que conecta experiencias aparentemente no relacionadas tanto para el terapeuta como para el paciente y permite al paciente obtener cierta comprensión y dominio sobre el tema subyacente central en un período de tiempo breve. Es el establecimiento de un enfoque dinámico y su consecuente interpretación en el tiempo, según emerge en una variedad de diferentes contextos, lo que facilita el trabajo a través del proceso y lo que permite al paciente integrar los cambios terapéuticos en su vida cotidiana.

Aunque los terapeutas de duración breve reconocen que cualquier enfoque dinámico es provisional y sujeto a revisión, hay una tensión inherente entre el uso de dicho foco para guiar las intervenciones y ciertas creencias de una perspectiva más constructivista/relacional. La premisa para formular un enfoque dinámico en las primeras sesiones de tratamiento es la asunción de que el terapeuta puede permanecer lo suficientemente fuera de la interacción como para llegar a la evaluación de la temática característica del paciente; análisis que no se moldea por la participación involuntaria del terapeuta en la interacción. Desde la perspectiva de la psicología de “dos personas”, esto es, por supuesto, imposible.

Para ser totalmente consecuente con las implicaciones de la perspectiva psicológica de “dos personas” es importante que cualquier formulación de un caso emerja gradualmente en el tiempo mediante el proceso de desengancharse de la actuación del tipo que sea que esté siendo actuada entre el terapeuta y el paciente. En este proceso la comprensión del terapeuta hacia el paciente emerge sólo a través de la conciencia de la naturaleza de su propia participación en la actuación, y esta conciencia siempre sigue a la actuación (Levenson, 1983; Aron, 1996; Renik, 1996; Mitchell, 1997). La terapia entonces consiste en un ciclo continuo de actuación, distanciamiento, y comprensión; y esta comprensión es siempre parcial en el mejor de los casos.

Percatación y el foco sobre el momento presente

Este modo de entender el proceso terapéutico es una parte relevante de la filosofía que está detrás del TRB. Una pregunta importante a la que hemos tenido que enfrentarnos es, ¿cómo reconciliar este principio con las restricciones temporales de un tratamiento de breve duración?. Hay dos dimensiones a este respecto. La primera implica la pregunta de cómo maximizar la posibilidad de que los pacientes sean capaces de llevarse algo a casa, dado que no hay un foco claro y tangible que ellos puedan usar para organizar sus experiencias y ayudar a aumentar su sensación de dominio sobre sus dilemas. La segunda versa sobre las ansiedades de los terapeutas por necesitar ofrecer algo sustancial a los pacientes en un tiempo limitado.

Para la primera dimensión, reemplazamos el foco de “contenido” de una formulación dinámica por el foco de “proceso” de la toma de conciencia del “momento a momento”. Esto significa que al principio del tratamiento intentamos fortalecer la alianza terapéutica dando a los pacientes un fundamento claro que enfatice la importancia de desarrollar la habilidad de observar sus procesos internos y sus acciones en la relación con otras personas mientras éstas tienen lugar. Este énfasis en pedir activamente la colaboración de los pacientes en la tarea de auto-observación es similar en algunos aspectos al proceso de observación detallada de Gray (1994), pero con una diferencia importante. Mientras Gray enfatiza primordialmente la tarea de auto-observación para facilitar el análisis de las defensas, nosotros enfatizamos la importancia de aprender a observar, de manera más general, los procesos internos propios así como las acciones de uno según se van revelando en la interacción con otros.

Desde el principio del tratamiento, explicamos a los pacientes que la relación terapéutica es una oportunidad importante para desarrollar estas capacidades. Más aún, dejamos claro que la terapia es un proceso en el cual los pacientes y los terapeutas trabajan juntos para explorar qué está siendo actuado inconscientemente en la relación terapéutica, y solicitamos activamente su ayuda en este proceso de exploración colaborativa. Un punto importante a destacar aquí es que el énfasis se pone en el desarrollo de una habilidad generalizable de auto-observación más que en el hecho de aumentar la comprensión de un tema nuclear y dominarlo. Por lo tanto damos a los pacientes una sensación de algo tangible que pueden llevarse del tratamiento, incluso si es más abstracto y nebuloso que un sentido de dominio sobre un tema particular. Este énfasis en el desarrollo de habilidades de percatación (o lo que Fonagy y Target, 1998, denominan como la habilidad para mentalizar) también nos ayuda a negociar un asunto conceptual espinoso. Si uno toma seriamente la psicología de “dos personas”, no hay garantía de que las actuaciones que se dan en terapia tendrán un paralelismo con otras relaciones de la vida del paciente. Por otra parte, de llegar a haber un paralelismo, éste será parcial en el mejor de los casos. De esta manera, más que enfatizar los vínculos extratransferenciales, animamos a los pacientes a controlar, a través de este tipo de consciencia continua, hasta qué punto los patrones relacionales (tanto personales como intrapsíquicos) que han descubierto a través de la exploración de las actuaciones terapéuticas, también se dan en otras relaciones. Nuestra meta es que los pacientes perfeccionen la comprensión de los matices de sus propias pautas relacionales y los procesos internos asociados. Este proceso de monitorizar entre sesiones sus patrones relacionales constituye una forma importante de trabajo.

En cuanto a la segunda dimensión, es decir, las ansiedades de los terapeutas en cuanto a la falta de un foco definido, intentamos tomar seriamente los comentarios de Bion (1967) acerca de la importancia de enfocar cada sesión “sin memoria ni deseo”. Esto conlleva el intento de deshacerse tanto de las propias preconcepciones como del deseo que uno tiene de que las cosas sean de una determinada manera, y de ahí una aceptación de las cosas como son, en el presente y como mutualidad. En la medida en que los terapeutas puedan experimentar este estado mental, aumenta la posibilidad de relacionarse con los pacientes como sujetos más que como objetos (Buber, 1958).

Esta receta es, por supuesto, en muchos aspectos un ideal inalcanzable. Es, no obstante, algo que sin embargo provee un correctivo útil a la sensación de esfuerzo deliberado que emerge de forma natural en los terapeutas y que tiende a ser intensificado en las terapias de corta duración. Así, la tarea de los terapeutas del TRB no es dejar que el tiempo limitado estreche el rango de posibilidades sino, más bien, intentar percibir el mundo de potencial que reside en cada momento de interacción implicándose a fondo en cada uno de ellos. Para permitir este tipo de implicación “en el momento”, no debemos ignorar el límite de tiempo. Por el contrario, una atención continua al límite de tiempo intensifica dicha implicación.

Los terapeutas están animados también a ayudar a los pacientes a cultivar este tipo de conciencia intensa del momento presente. De la misma manera que en la teoría clásica se espera que los pacientes desarrollen un yo observador mediante la identificación con el yo observador  del analista (Sterba, 1934), una de las metas implícitas del TRB es que los pacientes desarrollen una intensa conciencia del momento presente mediante la identificación con la actitud del terapeuta. Se espera que el paciente se vuelva, en palabras de William Blake, más capaz “de ver un mundo en un grano de arena... la eternidad en una hora”.

Finalización

El final de una terapia es una realidad siempre presente que colorea a niveles conscientes e inconscientes la experiencia de los pacientes y terapeutas de igual forma. Como en otras formas de terapia a corto plazo, el terapeuta y el paciente en el TRB marcan un tiempo límite al principio de la terapia (ej. 30 sesiones), y este acotamiento de tiempo se convierte en una parte crucial del marco terapéutico. Todos los enfoques de terapia dinámica breve enfatizan la importancia de ayudar a los pacientes a elaborar el significado de la finalización. Nuestro enfoque, no obstante, se parece mucho a la propuesta de Mann (1973) en el grado de interés que ponemos en la finalización como uno de las cuestiones centrales en el tratamiento. Coincidimos con Mann en que el proceso de enfrentarse a la separación-individuación y pérdida es una lucha central y continua en la vida y que la constricción temporal de la terapia breve realza este hecho. Encontramos útil el ampliar esta conceptualización entendiendo la existencia humana como una vinculación de la tensión dialéctica continua entre la necesidad de independencia y la necesidad de proximidad (Winnicott, 1965; Bakan, 1966; Blatt y Blass, 1992; Aron, 1996; Safran y Muran, 1996, 2000). Por un lado, la necesidad de independencia o de autodefinirse está en conflicto con la necesidad de relacionarse. El proceso de autoafirmación está amenazando intrínsecamente a la relación con el otro. La verdadera individuación se da en el contexto de una base segura, y la verdadera proximidad (entendida como opuesta a la simbiosis) presupone la consecución de la individuación y la capacidad para la intersubjetividad (Benjamin, 1988). Esta dialéctica queda resaltada siempre que las tensiones emergen en la relación terapéutica, y su liberación se consigue de forma particularmente acentuada en el contexto de la finalización del tratamiento.

Hemos encontrado que los pacientes tienden a enfrentarse a las tensiones de la relación terapéutica de dos maneras ampliamente diferentes, lo cual se corresponde bastante a la distinción de Balint (1968) entre los modos de relación “filobáticos” y “ocnifílicos”(1). Los pacientes que prefieren la necesidad de independencia a la de relacionarse son más propensos a presentar un estilo abiertamente agresivo y de confrontación. Otros, más inclinados a favorecer la necesidad de relación por encima de la necesidad de individuación, se presentan con un estilo más dependiente, sumiso o deferente. La elaboración de las tensiones en la relación terapéutica y de los conflictos alrededor de la finalización puede proporcionar valiosas oportunidades a los pacientes para aprender a negociar de una manera constructiva las necesidades de individuación y de cercanía que están en conflicto sin renegar de ninguna de las dos necesidades.

Otro principio central del TRB implica el recordar periódicamente a los pacientes la finalización a lo largo del tratamiento y explorar sus sentimientos al respecto. El propósito de este recordatorio no es empujarles a que cambien más rápidamente. Más bien, resalta aspectos que ya están ahí de forma latente, por lo que sacará a la superficie conflictos y dinámicas transferenciales-contratransferenciales que frecuentemente emergerían en un tiempo considerablemente mayor en una terapia de larga duración. Un tema común de los pacientes como respuesta a los recordatorios del límite de tiempo es que se vuelven más conscientes y empiezan a explorar cualquier frustración, decepción o ira que tengan por no conseguir de la terapia lo que esperaban. Un segundo tema común implica la exploración de las dificultades que los pacientes tienen para confiar y abrirse al terapeuta, dada la constricción temporal.

La exploración del primer tema puede encaminarnos en varias direcciones. Cuando un paciente comienza el tratamiento con una actitud agresiva o contradependiente, la tarea del terapeuta frecuentemente es sobrevivir a dicha agresión y fundamentalmente trabajar hacia la exploración de la dependencia y la vulnerabilidad de las que se defiende (Winnicott, 1965). Cuando un paciente inicia el tratamiento con una actitud dependiente o deferente, la tarea del terapeuta es más la de ayudarle a acceder a los sentimientos de rabia contra los que se defiende dándole así la oportunidad de aprender que la relación terapéutica puede sobrevivir a dicha agresión. Esto, por supuesto, es una simplificación, ya que los pacientes frecuentemente presentan rasgos de ambos estilos; pero esta distinción tiene cierto valor heurístico.

Las dificultades que el paciente tiene para abrirse y confiar debido a la limitación temporal necesitan ser exploradas cuidadosamente. Por un lado, todas las relaciones son transitorias; nunca sabemos cuando alguien íntimo desaparecerá de nuestras vidas ya sea por muerte, por accidente, o por cualquier otra circunstancia fuera de nuestro control. La exploración de los miedos de los pacientes al abandono en este contexto puede abrir la puerta a una comprensión experimentalmente real de las actitudes duraderas (frecuentemente inconscientes por naturaleza) que les impiden abrirse y de encontrar intimidad en situaciones cotidianas. Esta forma de exploración puede ayudar al paciente a arriesgarse a involucrarse en la relación con el terapeuta a pesar de sus limitaciones (y a pesar del dolor de pérdida que dicha involucración inevitablemente conllevará).

Al mismo tiempo, la legitimidad de las preocupaciones de los pacientes en cuanto al límite de tiempo necesita ser reconocida. De la misma manera que una actitud terapéutica de abstinencia y neutralidad impactará inevitablemente en la experiencia de los pacientes, una limitación temporal predeterminada es más que un simple recordatorio simbólico de la transitoriedad de todas las cosas; es una forma de abandono. Es por lo tanto importante que los terapeutas acepten la desgana de los pacientes a la hora de involucrarse en la relación terapéutica a causa del límite de tiempo así como que validen y empaticen con cualquier dolor o tristeza que emerja a través de la exploración de los sentimientos acerca de la finalización. Es también crucial para los terapeutas el empatizar y validar los sentimientos de ira que emerjan como anticipación al abandono, así como los sentimientos de disgusto y resentimiento que los pacientes experimenten por no haber obtenido lo que esperaban del tratamiento.

Desilusión óptima

El tratar con los sentimientos que el paciente tiene sobre la terminación suele ser un punto de inflexión en el tratamiento. Tal como han sugerido teóricos como Ferenczi (1931), Balint (1968) y Winnicott (1965) generalmente es algo evolutivo en las personas aprender a disociar aspectos de sus necesidades orgánicas o sus experiencias corporales debido al fracaso de los otros en la entonación óptima con estas necesidades. Como resultado, esas personas aprenden a relacionarse con los demás mediante una falsa organización del self. Como enfatizó concretamente Winnicott (1965), es la falla del terapeuta la que permite la reactualización del tipo de experiencia traumática derivada del fallo inevitable de los padres de un paciente para ser óptimamente receptivos. Y esta reactualización, a su vez, proporciona una oportunidad de reelaborar las relaciones del paciente con el otro y con sus propias necesidades de un modo nuevo y constructivo. En la TRB, la mención continua al límite temporal a menudo acentúa la conciencia de los pacientes sobre su decepción con el tratamiento y el terapeuta. Incluso cuando los pacientes, en un nivel consciente y racional, puedan delimitar sus expectativas y deseos de lo que pueden obtener un tratamiento breve, en un nivel inconsciente suelen albergar fantasías de que el tratamiento cambiará sus vidas de un modo fundamental. Estas fantasías toman diferentes formas según los diferentes pacientes, pero todas ellas, en cierta medida, reflejan un estado idealizado de unidad y perfección que en realidad no puede alcanzarse en ningún caso.

Si los terapeutas pueden responder al resentimiento o la decepción de los pacientes como a una respuesta legítima a las limitaciones tanto del tratamiento como de ellos mismos (los terapeutas), pueden ayudar a sus pacientes a acceder a necesidades y deseos disociados. Es crucial empatizar con estas necesidades, incluso cuando no pueden ser satisfechas, puesto que eso ayuda a los pacientes a comenzar a aceptarlas como válidas y legítimas. Al mismo tiempo, reconocer las limitaciones del tratamiento y de la propia capacidad de ayuda, y empatizar con la decepción de los pacientes, les ayuda a empezar a aceptar las limitaciones del otro y a renunciar a su propósito de una meta idealizada e inalcanzable (Safran, 1999). Si los terapeutas deben ser capaces de tolerar las necesidades y la decepción de los pacientes en este contexto, es necesario que trabajen sobre sus propias fantasías de omnipotencia y renuncien a algunos de sus esfuerzos narcisistas. Este proceso de enfrentamiento con nuestras propias fantasías de omnipotencia es, por supuesto, igualmente crucial para los terapeutas de tratamientos de larga duración pero, en tratamientos breves, los conflictos de este tipo son más acusados por los terapeutas, del mismo modo que lo son para los pacientes.

Metacomunicación terapéutica

El uso de la revelación contratransferencial desempeña un papel central en el tratamiento. En este sentido hemos sido influenciados por el trabajo de teóricos como Ehrenberg (1992), Bollas (1987), Tansey y Burke (1989) y Maroda (1991), así como Kiesler (1996), de quien tomamos prestado el término metacomunicación terapéutica. La metacomunicación consiste en un intento de desprenderse de la configuración relacional puesta en acción al tomar la interacción habitual como foco de la comunicación. Así, el término metacomunicación es más amplio que el término revelación contratransferencial. El intento de comprender una puesta en acción a menudo implica la revelación contratransferencial, pero también puede implicar otros actos (p. ej. compartir observaciones, hacer preguntas, especular). Al contrario que en la interpretación tradicional de transferencia, en la que el terapeuta ofrece una conjetura sobre las dinámicas inconscientes del paciente o sobre el significado de la interacción del momento, en la metacomunicación se intenta disminuir el grado de inferencia; tales esfuerzos están, en la medida de lo posible, basados en la experiencia inmediata que el terapeuta tiene de cierto aspecto de la relación terapéutica (sea éste los propios sentimientos del terapeuta o una percepción inmediata de cierto aspecto de las acciones del paciente). El objetivo es iniciar una exploración explícita de algo que se ha puesto en acción inconscientemente.

Principios de la metacomunicación

1. Explorar con indecisión habilidosa y enfatizar la propia subjetividad. Los terapeutas deberían comunicar sus observaciones de un modo explorador y tentativo. El mensaje a niveles explícitos e implícitos debería ser invitar a los pacientes a implicarse en un intento de colaboración para comprender lo que está teniendo lugar, más que transmitir información con un estatus objetivo. También es importante enfatizar la subjetividad de las propias percepciones, puesto que así se anima a los pacientes a utilizar las observaciones del terapeuta como un estímulo para la autoexploración en lugar de reaccionar a las mismas, positiva o negativamente, como afirmaciones cargadas de autoridad (Aron, 1996). Bollas, (1987), por ejemplo, sugería preceder las observaciones con frases del tipo de “lo que se me ocurre...” o “estoy pensando que...”.

2. No asumir un paralelismo con otras relaciones. Un terapeuta debería evitar intentar establecer prematuramente un vínculo entre la configuración que se está actuando en la relación terapéutica y otras relaciones de la vida del paciente. Además de no ser coherente con una psicología de dos personas, las interpretaciones de este tipo pueden se experienciadas por los pacientes como culpabilizadoras y pueden desempeñar una función defensiva para los terapeutas (p. ej. Epstein, 1977; Carpy, 1989; Gabbard, 1996) En su lugar, el foco debería dirigirse a explorar la experiencia interna del paciente y sus acciones de un modo matizado, según emergen en el aquí y ahora.

3. Basar todas las formulaciones en la percatación de los propios sentimientos y aceptar la responsabilidad de las contribuciones propias. Todas las observaciones y formulaciones deberían tener en cuenta lo que el terapeuta siente. De no ser así, aumenta el riesgo de una comprensión distorsionada influenciada por factores inconscientes. Es crucial asumir la responsabilidad sobre las contribuciones propias a la interacción. Siempre estamos contribuyendo a la misma de un modo del que no somos conscientes, y una tarea importante consiste en clarificar continuamente la naturaleza de esta contribución (Levenson, 1983; Renik, 1996). En determinadas situaciones, el proceso de reconocer explícitamente la responsabilidad sobre las contribuciones propias a los pacientes puede ser una intervención particularmente eficaz (Gill, 1982). En primer lugar, este proceso puede ayudar a los pacientes a ser conscientes de los sentimientos incipientes que tienen dificultad para articular. Por ejemplo, reconocer que uno ha sido crítico puede ayudar a un paciente a articular los sentimientos de dolor y resentimiento. En segundo lugar, validar las percepciones que el paciente tiene de las acciones del terapeuta puede reducir su necesidad de defenderse.

4. Comenzar desde donde uno está. La metacomunicación debería basarse en sentimientos, intuiciones y observaciones que emergen para el terapeuta en ese momento. Lo que era cierto en una sesión puede no serlo en la siguiente, y lo que era cierto en un momento puede cambiar en el momento siguiente. Dos terapeutas reaccionarán de modo diferente al mismo paciente, y cada uno debe empezar haciendo uso de su experiencia única. Así, por ejemplo, mientras terceras personas pueden adoptar una respuesta empática hacia pacientes agresivos, los terapeutas no puede manipularse conceptualmente hacia una posición empática que no sienten. Deben comenzar por aceptar plenamente sus reacciones de contratransferencia y trabajar con ellas.

5. Focalizar en lo concreto y específico y en el aquí y ahora de la relación terapéutica. Siempre que sea posible, las preguntas, observaciones y comentarios deberían focalizarse en ejemplos concretos del aquí y ahora mejor que en generalizaciones. Este foco promueve la percatación experiencial en lugar de la especulación abstracta y racionalizada. Por ejemplo, “estoy sintiendo que se está soltando de mí ahora mismo. ¿Es consciente de que lo está haciendo?”.

6. La metacomunicación y el desinvolucrarse tienen lugar al mismo tiempo. No es necesario que los terapeutas hagan una formulación clara anterior a la metacomunicación. De hecho, el pensar en la intervención en voz alta –poner en palabras sutiles percepciones que de otro modo permanecerían implícitas- a menudo ayuda al terapeuta a desinvolucrarse de la configuración que se está actuando. Más aún, hablar con un paciente sobre un aspecto de la propia experiencia con el que uno entra en conflicto puede liberar al terapeuta para ver más claramente la situación. Este tipo de revelación puede constituir lo que Symington (1983) define como el acto de libertad del analista. Por ejemplo, reconociendo ante el paciente los sentimientos de estar atascado y desanimado, uno puede volver a abrir para sí mismo un espacio analítico que previamente había sido colapsado (p. ej. Gabbard, 1996).

7. Los intentos de metacomunicar pueden funcionar como nuevos ciclos de actuación (enactment) continua. Por ejemplo, un terapeuta articula una intuición creciente de que el paciente está retrayéndose y dice “me parece que estoy intentando sacarle las muelas”. Como respuesta, el paciente se retrae más y la intensificación de la actuación del terapeuta con que  incrementa los intentos de abrirse camino y el paciente cada vez está más a la defensiva. Es crucial rastrear la cualidad de la receptividad de los pacientes a todas las intervenciones y explorar cómo sienten las intervenciones que son facilitadoras. ¿La intervención hizo más profunda la autoexploración del paciente, o le condujo a la defensa o la conformidad? Explorar la interpretación que el paciente hace de una intervención no facilitadora ayuda a mejorar la comprensión de la actuación (enactment) que se está produciendo. Este énfasis es muy coherente con la sensibilidad kleiniana contemporánea al modo en que los pacientes utilizan (o no logran utilizar) las interpretaciones (p. ej. Joseph, 1989). Enfatizamos la importancia, no obstante, de comprender la interpretación que los pacientes hacen del significado de las intervenciones fallidas en sus propios términos idiosincráticos, en lugar de privilegiar el papel de la envidia o la agresividad en nuestras formulaciones.

Ilustración de un Caso

Ruth se comprometió a recibir de mí 30 sesiones de tratamiento como parte de un programa continuo de investigación de psicoterapia breve. Era una mujer de 52 años, atractiva y de apariencia joven, que llevaba divorciada 16 años. Tenía una hija veinteañera que ya no vivía en casa. Ruth trabajaba de profesora en un instituto. Puso fin a 12 años de matrimonio cuando tenía 36 porque sintió que su marido era controlador, emocionalmente abusivo, y en general no podía o no quería responder a sus necesidades emocionales. Desde su divorcio, había tenido una serie de relaciones cortas con hombres, las cuales normalmente terminaban porque se sentía insatisfecha con sus parejas. Tendía a involucrarse con hombres a los que infravaloraba. Comentó que tenía miedo de buscar hombres más interesantes por temor a ser rechazada. Sostenía que, en el pasado, le había resultado difícil darse cuenta de que lo que realmente quería era una relación duradera e íntima, y de que había dependido de su atractivo físico para seducir a hombres con los que tener relaciones casuales que le habían reforzado su autoestima. Según se hizo mayor, de alguna manera, se empezó a preocupar de que su apariencia estaba deteriorándose y de que le sería difícil continuar atrayendo a hombres; aumentó su preocupación acerca de la posibilidad de pasar el resto de su vida sola. Un segundo problema que citó giraba en torno a la sensación que tenía de ser “infravalorada” y de que no la trataran con respeto los colegas del trabajo.

Aunque al principio sentí mucha simpatía hacia ella, se desarrolló bastante rápido un patrón en el cual tenía dificultades para mantener una sensación de vínculo emocional con ella y me encontré a mí mismo contando el tiempo hasta que las sesiones terminaban. Comencé a ser consciente de su tendencia a contar largas historias con detalles considerablemente obsesivos, haciéndolo de manera no emocional y monótona, lo cual me hacía sentir distante y desvinculado. Además, encontré que raramente hacía pausas para recibir mi punto de vista o devolución. Por tanto, parecía estar dándose un monólogo interminable, en el cual mi presencia era vagamente reconocida. Aunque frecuentemente empezaba las sesiones con una renovada intención de interesarme en ella, normalmente terminaba sintiéndome aburrido y vagamente irritado. Periódicamente tocaba recuerdos emocionalmente dolorosas y se ponía llorosa. Para mi preocupación, sin embargo, encontré que, más que sentir empatía hacia ella en esos momentos, mi sentimiento de distanciamiento continuaba.

En un intento de entender qué estaba siendo actuado entre nosotros, empecé a metacomunicar mi desligamiento emocional. Esperaba clarificar conexiones potenciales entre mi experiencia, su característico estilo de expresarse, y los procesos intrapsíquicos relacionados con ello. Ella pareció receptiva a mi devolución e indicó que en varias ocasiones había recibido comentarios similares de otros y que estaba ansiosa por llegar a entender cómo su propia lucha interna y su forma característica de enfrentarse a ella podía estar contribuyendo a esta dinámica. Con el tiempo, nuestra comprensión de la configuración que estaba siendo actuada en la relación quedó corroborada hasta cierto punto. Fue capaz de articular un miedo subyacente al abandono que la llevaba a defenderse contra sentimientos de vulnerabilidad mediante el control de su estilo de hablar. También fue capaz de expresar la percepción semi-inconsciente de mi desconexión y su tendencia a intensificar su monólogo como alivio, como una forma de enfrentarse a los sentimientos evocados por esta percepción. Aunque, por un lado, me sentí animado por su franqueza a explorar qué estaba ocurriendo entre nosotros, tuve la intuición de que algo no iba del todo bien – quizá un elemento de sumisión en la respuesta que me dio y una sensación vaga en mí de empezar a desempeñar un rol sádico en una actuación sadomasoquista. En distintos momentos compartí con ella mi sensación de que parecía estar demasiado dispuesta a cualquier cosa que yo propusiera. En cierto grado, pareció aceptar esta observación y trabajar con ella, pero, a otro nivel parecía como si incluso esta respuesta tuviera un elemento de sumisión.

En la sesión número 19 se produjo un cambio importante, empezó diciendo que había experimentado un pequeño comentario mío al final de la sesión anterior como extremadamente válido. Durante la sesión anterior habló acerca de una situación en el trabajo donde se sentía castigada e infantilizada por su superior e impotente para cambiar la situación. Como estábamos al final de la sesión, yo le señalé algo como, “Esto parece algo importante sobre lo que hablar. Hay ciertas cuestiones importantes ahí”.

Cuando le pregunté a Ruth qué es lo que le había resultado de ayuda de mi comentario, señaló que le había tranquilizado el que yo no pensara que era mezquina o que ella misma había montado la situación problemática en su trabajo. Al mismo tiempo, empezó a preguntarse en voz alta por qué tenía tal falta de seguridad como para que un pequeño comentario al final de la sesión fuera tan importante para ella. Cuando le contesté que yo había estado preguntándome lo mismo, conectó espontáneamente su respuesta con momentos del pasado en los que yo había comentado mi sensación de estar desvinculado de ella, y ella había respondido intentando trabajar con mis observaciones. En este punto, empezó a cambiar de tema, y yo la animé a que explorara qué había ocurrido internamente en el momento previo al cambio. Respondió: “Lo que me vino a la mente fue, ‘En fin, eso quizá esté bien porque soy una buena paciente’, y después sólo pienso en decir ‘Bueno, ahora quiero ser una mala paciente. Como ahora que no quiero ser agradable’”. Entonces contó una historia sobre una amiga suya que había estado en terapia y un día, furiosa, tiró todos los libros de su terapeuta de la estantería. En el resto de la sesión empezamos a explorar la manera en que su tendencia a obedecer en un intento de ser “buena chica” (en sus palabras) era un tema que la rebasaba en muchas situaciones.

En la siguiente sesión, empezó, por primera vez, a quejarse más directamente acerca de lo que sentía no estar consiguiendo de mí en el tratamiento. Mientras que la sesión previa pareció un preliminar, jugando con la posibilidad de reconocer su insatisfacción, en esta sesión su frustración, enfado y decepción parecieron más tangibles. Comenzó la sesión indicando que era consciente de que el tratamiento había superado la mitad de su duración total; me preguntó por la evaluación que yo hacía de cómo estaban yendo las cosas hasta el momento y por un plan para el resto del tratamiento. Con mi estímulo, fue finalmente capaz de decirme que necesitaba más compromiso emocional por mi parte y que no quería intentar ser una persona más interesante para mantener mi interés. Esta descripción, por supuesto, pierde los sutiles matices de nuestra interacción según ella iba avanzando hacia una mayor expresión de su insatisfacción con respecto a aspectos de mi conducta hacia ella y hacia la afirmación de su deseo de un compromiso más emocional y un apoyo por mi parte. En contraste con la sesión anterior, hubo momentos en esta sesión en los que me sentí fuertemente castigado y presionado a darle algo que no estaba seguro de ser capaz de dar. Al mismo tiempo, su capacidad de expresar la necesidad de un vínculo más emocional me ayudó a empatizar mucho más con su experiencia de no sentirse aceptada y validada por mí. En esta sesión y las subsiguientes ella también fue capaz de conectar con sentimientos de tristeza y dolor por haber sido herida por mi fracaso en aceptarla y valorarla como ella deseaba que lo hiciera. Ser testigo del surgimiento de estos sentimientos me llevó a un cambio sutil pero irrevocable en mi percepción de ella. Aunque continuaron transcurriendo períodos en los que continuó su estilo monótono, indiferente y característico al hablar, me encontré a mí mismo más vinculado en esos momentos de lo que lo había estado en el pasado. Era como si ahora fuera incapaz de experimentar este aspecto suyo sin verla simultáneamente como una persona completa con esperanzas, sueños, y anhelos frustrados.

La experiencia de desafiarme y de ver que nuestra relación era capaz de sobrevivir le posibilitó posteriormente traer a la relación sus sentimientos de desesperación y los sentimientos subyacentes de vulnerabilidad y dependencia. Empezó la siguiente sesión diciendo que aunque había salido de la sesión anterior con mucho entusiasmo y preparada para hacer cambios en su vida, se encontró a sí misma hundiéndose de nuevo en una inercia apática. Entonces comentó de pasada que sentía que necesitaba a alguien para ayudarla a salir de esta inercia. Cuando le pregunté si ahora mismo sentía que necesitaba mi ayuda, empezó a llorar ligeramente y a hablar acerca de sus sentimientos de decepción y pérdida en la vida en general. Yo era consciente de sentirme algo afectado por sus lágrimas, pero también algo distanciado, como si no me estuviera siendo permitido del todo compartir su experiencia. Mi sensación es que una serie de factores estaban contribuyendo a que me sintiera distante, incluyendo su cambio a un foco general más que al “aquí y ahora” de nuestra relación, una voz ahogada, y el hecho de que estuviera mirando hacia abajo en ese momento. Su mirada cabizbaja era para mí particularmente llamativa, y se lo mencioné preguntándole si era consciente de ello. Reconoció que era consciente y que sentía que quería taponar sus sentimientos porque percibía que se estaba autocompadeciendo. Una exploración detallada le condujo a expresar su miedo a “lloriquear y no ser siquiera capaz de hablar”, su anticipación de la consiguiente vergüenza, y el deseo de estar sola. En este punto le transmití mi sensación de estar “siendo excluido” y mi apunte permitió explorar la manera en que se estaba alejando de mí en su dolor y tristeza. Esto la ayudó a expresar, con un sollozo sincero y profundo, el miedo a ser abandonada por mí. Le siguió un análisis, mientras lloraba, de cómo había gastado gran parte de su vida privándose del contacto y apoyo real de la gente debido a su dificultad para reconocer ante sí misma cuán profundamente quería ser cuidada y querida. Entonces expresó su alivio por ser capaz de compartir conmigo sus dolorosos sentimientos y añoranzas, todo ello mezclado con tristeza y sentimientos de pérdida al reconocer haber pasado muchos años sin recibir el contacto y apoyo que necesitaba.

En las siguientes sesiones exploramos su miedo y tristeza, así como su ira, por un abandono inminente por mi parte. Como las sesiones eran grabadas en vídeo por motivos de investigación, me es posible extraer parte del diálogo entre nosotros acerca de estos temas. Empezó la sesión número 23 hablando acerca de su miedo al abandono en general.

Paciente:  Tengo este miedo a ser abandonada y decepcionada. Así que supongo que simplemente me cierro y dejo a la gente fuera de mi vida.

Terapeuta: En el fondo estoy pensando que sólo tenemos 6 o 7 sesiones más, así que me estoy preguntando acerca de todo esto de abrirse y ser abandonado en este contexto concreto.

P: Bueno, sí que me asusto bastante cuando empiezo a pensar en el final. Y supongo que en mí esto es así en general. Supongo que soy reacia a involucrarme realmente en relaciones profundas... pero el deseo está aún ahí.

T: Sí... tengo la sensación de que hay un anhelo real dentro de ti. (La paciente comienza a llorar y después para). ¿Qué crees que está ocurriendo?

P: Bueno, empieza doliendo, y entonces pienso, racionalmente, “Alterarme por el fin de la terapia es inapropiado”.

T: No me parece que sea inapropiado. Ya hemos trabajado juntos por un tiempo y realmente hemos empezado a desarrollar una relación, y mi sensación es que estás empezando a abrirte y a confiar. Y vamos a terminar pronto... y eso tiene que ser doloroso.

P: Bueno, supongo que tener un final forma parte de esto. Yo me voy con las emociones que tenga, y para ti, es como “Bien. Ésta fue una dura de pelar. Ya se acabó”. Y después continúas con otra cosa.

Empezamos a discutir lo injusto de la situación y su enfado conmigo. También trazó espontáneamente un paralelismo entre la asimetría de nuestro nivel de involucración en la relación y una tendencia general de los hombres que le importan mucho a no ser recíprocos en cuanto a la profundidad de los sentimientos que ella tiene.

En la siguiente sesión, el tema de la injusticia surgió una vez más. Ruth volvió a la preocupación de que yo estaría contento cuando las cosas se acabaran, porque encontraba frustrante y difícil el trabajar con ella. Aunque era cierto que me había sentido frustrado, aburrido y desvinculado de Ruth, especialmente en la primera parte del tratamiento, ahora estaba experimentando nuestras sesiones como vivas y vinculantes. Tenía un creciente sentimiento de empatía hacia su dilema; me sentí profundamente conmovido por su dolor y entendía muy bien sus sentimientos de ira hacia mí. Luché contra la idea de si debía o no decirle algo acerca del cambio en mis sentimientos hacia ella. Provisionalmente resolví no decir nada, confiando en que sería capaz de experimentar el cambio de mis sentimientos hacia ella y temiendo que las confirmaciones verbales se experimentarían como falsas. Me dijo entonces espontáneamente que no quería que le dijera si estaba en lo cierto en cuanto a mis sentimientos, porque si negaba lo que ella mantenía, posiblemente no me creería y, si no lo hacía, se ofendería.

Una exploración más profunda la ayudó a sacar a la luz su preocupación acerca de mis sentimientos hacia ella y a expresar su deseo de que a mí realmente me importara. Poner este anhelo en palabras la llevó a una mayor tristeza, pero también a un sentimiento de satisfacción por su capacidad para correr el riesgo de revelar sus deseos. La sesión finalizó con Ruth volviendo a sus sentimientos de dolor e ira por el hecho de que yo no hubiera ofrecido encontrarnos más allá de la sesión predeterminada como última. Empaticé con sus sentimientos y le dije que creía que era legítimo que se sintiera tanto dolida como enfadada conmigo.

Comenzó la sesión número 28 hablando acerca de su dificultad para creer que los hombres estén interesados en ella o que se preocupen por ella, a no ser que vayan más allá en sus intentos de cortejarla. Cuando lo hacían, sin embargo, dijo que tenía la tendencia a perderse a sí misma. Mantuvo que dado este patrón, se sentía genial por empezar a encontrarse bien en nuestra relación, aunque yo no la hubiera tranquilizado activamente. Contó una historia sobre un encuentro reciente con un amigo donde tuvo dificultades para confiar en que él estaría allí para ella, a pesar de las evidencias en contra.

T: Suena como si normalmente hubiese una verdadera falta de fe en que las relaciones funcionarán.

P: Sí (parece conmovida por este comentario). Esto capta algo realmente importante. Normalmente tiendo a devaluar relaciones cuando no recibo mucha reafirmación activa de la gente. Y supongo que hay un riesgo de que en cierta forma esté haciendo esto con nuestra relación, porque tú no estás proponiendo que alarguemos nuestros encuentros.

T: Lo que pienso es que realmente necesitas y mereces alguien que esté ahí para ti de manera continua, y me pregunto si puedes aún encontrar algo de valor en nuestra relación a pesar del hecho de que yo no voy a estar disponible en el futuro de la forma que mereces.

P: (Empieza a llorar levemente). Estoy pensando en ello, y creo que no pasa nada. No me siento abandonada por ti. Estoy triste, creo, por ser tan consciente en este momento de cómo mi falta de fe en la gente y el miedo al abandono han actuado como obstáculos para conseguir una buena relación. Y estoy pensando en mi hija también... cómo interfiere su falta de fe en sus relaciones. Sé que esto es divagar un poco, pero supongo que me estoy identificando con ella... Este es un punto importante al que llegar. Y pensé que no iba a llorar hoy (dijo con un tono levemente jocoso seguido por un periodo corto de silencio). Me siento con ganas de darte las gracias. Y después decirte adiós (dijo rápidamente en un tono jocoso).

T: ¿Te parece ésta una situación incómoda?

P: Sí. Me es un poco difícil permanecer con la sensación de conexión contigo.

T: Así que algo de lo que está pasando es eso, junto con el dolor, percibes una sensación de conexión conmigo y de gratitud. Eso es lo que es incómodo.

P: Sí, cualquier tipo de cercanía. Es casi como si tuviera que cortar ese sentimiento. Creo que una vez hablamos acerca de cómo empiezo a sofocarme cuando siento intimidad (durante una sesión previa habíamos empezado a explorar esos sentimientos cuando emergieron durante un momento de intimidad entre nosotros, y esto llevó a algunos recuerdos asociados a su infancia).

T: ¿Puedes decir algo más acerca de esta sensación de sofoco?

P: Supongo que tiene algo que ver con la concienciación de todas estas emociones. Hay una parte de mí que siempre quiere esconderlo. No sé qué pasaría si no lo hiciera. No sé si tiene que ver con el quedar expuesta o con el estar fuera de control. No lo sé. Pero quiero contenerlo. Es más grande que nosotros dos (lo dice riendo, después hace una pausa). No sé lo que es realmente el amor. Creo que lo tengo con mi hija... pero incluso eso... no es directo. La expresión directa de sentimientos es muy dura.

T: Sí. Estaba preguntándome acerca de lo que dijiste, “es más grande que nosotros dos”. Sé que te estabas riendo, pero sonó interesante.

P: Bueno, cuando preguntas de qué tengo miedo... tengo miedo de esos sentimientos... son absorbentes... Creo que he estado en un ambiente donde los sentimientos eran tan medidos... Es casi como una imagen familiar que me viene... donde las cosas no son paradas, donde no son reprimidas... donde son abundantes. Pienso que mi euforia natural de pequeña era prohibida. Pero simplemente dejar que las cosas escapen a tu control sin restricción alguna y permitiéndote “ser” tú misma no significa que vayan a ocurrir cosas horribles.

T: Pero parece como si, en cierto modo, el miedo fuera a que todo sea absorbente y tú no sepas realmente hacia donde conduce.

P: Sí.

T: Y quizá eso es lo que quieres decir cuando comentas, “es más grande que nosotros dos”.

P: Sí.

T: Porque en cierta forma es una especie de territorio inexplorado.

P: Sí.

T: Para mí también. Ahora mismo siento una sensación de contacto contigo... una sensación de conexión e intimidad, y siento que las emociones no son algo que tenga bajo control.

P: Sí, creo que es eso. “Tienes que mantener sujetas las riendas”. Pero la idea es una imagen tan maravillosa para  mí.

T: Bueno me impresionaste con tus palabras antes, “Una imagen familiar”. “Abundancia”. Hay ahí una verdadera sensación de riqueza.

P: Sí.

Las últimas dos sesiones se destinaron a recapitular y a consolidar. La sensación de Ruth era que dentro de ella estaba creciendo la semilla de una nueva forma de ser en las relaciones. Era capaz de reconocer su tristeza al separarse de mí y su ansiedad ante el futuro, pero también un creciente optimismo y la creencia de que las cosas podrían ser diferentes en su vida. Las cosas no habían cambiado dramáticamente en su trabajo, ni había iniciado una nueva relación con un hombre. Pero percibía una leve sensación de empezar a sentirse con más poder en general, y más esperanzada en cuanto a la posibilidad de que las cosas serían diferentes para ella en relaciones íntimas. Varios aspectos de nuestro trabajo nunca fueron completamente enlazados, y se tocaron ciertos temas pero no fueron explorados a fondo. Por ejemplo, nunca desarrollamos una comprensión real del origen y significado de su sensación de sofoco en momentos de intimidad, y se mencionaron o aludieron algunos de sus sentimientos hacia mí (ej. sexuales) pero no los analizamos en profundidad. Esta falta de cierre es típica en el TRB, y aprender a vivir con este tipo de ambigüedad es una de las lecciones importantes tanto para los pacientes como para los terapeutas. Esta falta de cierre completo acontece en cualquier terapia, pero trabajar dentro de un marco de limitación temporal realza este aspecto y fuerza a los terapeutas a luchar contra sus ambiciones grandiosas y a llegar a una aceptación de su propia falta de comprensión y control.

Discusión

Resumiendo, parece que la primera etapa del proceso terapéutico hizo que me quedara enganchado a Ruth en una configuración relacional donde su manera particular de manejar sentimientos de vulnerabilidad y de mantener una distancia de seguridad en nuestra relación contribuyó a mi sensación de aburrimiento, desvinculación, y frustración. Mis intentos para desengancharme de esta configuración a través de la revelación contratransferencial activaron un nuevo ciclo de actuación donde su sumisión se volvió más intensa o al menos más saliente. El intento, por mi parte, de metacomunicar este ciclo conllevó una mayor sumisión, aunque pudo haber ayudado a asentar las bases para que ella empezara a abandonar su actitud sumisa en subsiguientes sesiones.

Cuando por fin comenzó a implicarse conmigo en la relación, mi habilidad para sobrevivir a su agresión sin tomar represalias jugó un papel crucial para ayudarla a sacar su resentimiento e insatisfacción más abiertamente en la relación. Fue en este punto cuando la consciencia de Ruth acerca del marco temporal de la terapia breve jugó un papel clave en el aceleramiento de su capacidad para reconocer y expresar sus sentimientos de insatisfacción con el tratamiento y su ira y dolor a causa de mi fracaso para preocuparme por ella de la manera que ella deseaba. Este fracaso mío fue expresado tanto en mi sensación de irritación, frustración y aburrimiento con ella como en mi negativa a aumentar la duración del tratamiento.

¿Habría sido más terapéutico por mi parte el contener mi sentimiento negativo hacia ella e intentar darle un ambiente de contención? Esta pregunta parece particularmente relevante dado que ella encontró mi revelación contratransferencial bastante dolorosa. No puedo descartar la posibilidad de que si yo hubiera sido capaz de manejar mis sentimientos internamente y hubiera dado un ambiente de mayor contención, a ella le habría resultado de ayuda. Por otro lado, Ruth era particularmente sensible a signos sutiles de rechazo y no confío en que hubiera podido darle el tipo de cuidado automático que necesitaba sin reconocerle previamente lo que sin duda percibió implícitamente en mi actitud (ver Bass, 1996). Creo que al hacerlo así le di la oportunidad de responder con sus sentimientos legítimos de ira y dolor, y esta oportunidad, a su vez, me ayudó a comprender su dilema y a superar mis propios sentimientos contratransferenciales abandonando mi actitud egocéntrica.

Una segunda cuestión que surge es, ¿habría sido más beneficioso el alargar el límite de tiempo una vez que empecé a entender cuán significativo e importante habría sido para ella el hacerlo como un acto tangible de cuidado por mi parte? Creo que el alargar el tratamiento podría haberla ayudado y que ella potencialmente habría aprendido una lección que no era capaz de aprender en una terapia breve – que es posible depender durante un periodo de tiempo prolongado de otra persona que puede y desea estar ahí al máximo de su capacidad para los buenos y malos momentos. En otras palabras, un tratamiento de larga duración podría haber conseguido el tipo de cambio en sus relaciones objetales internas que sería imposible lograr en una terapia breve. Por otro lado, pienso que la naturaleza limitada del tiempo de nuestro trabajo juntos la ayudó a experimentar la legitimidad de sus necesidades ante un mundo imperfecto y en una relación con un terapeuta que ella experimentó como suficientemente bueno, a pesar de mi negativa a estar ahí a largo plazo.

Una cuestión relacionada es si mi negativa a ampliar el tiempo límite constituyó una especie de retraumatización para ella. ¿Es posible que el que yo lo finalizara, en el momento en que ella estaba sólo empezando a abrirse y a confiar, fuera experimentado como otro abandono más en su vida? Aunque no puedo descartar completamente esta posibilidad, creo crucial para determinar si la finalización de una terapia breve es traumatizante o no la habilidad del terapeuta para procesar de forma no defensiva el rango completo de sentimientos que emergen (tanto en el paciente como en uno mismo). Esto es lo que luché por hacer con Ruth. Mientras trabajaba en este artículo, revisé los vídeos de nuestras últimas sesiones juntos, y muchos de mis sentimientos volvieron a mí: simpatía, cariño, tristeza, remordimientos, agitación, esperanza y también algo de culpa. No le comuniqué ninguno de estos sentimientos explícitamente durante nuestro trabajo juntos, pero creo que pudo sentirlos y que esta intuición jugó un papel importante para que ella fuera finalmente capaz de experimentar nuestra relación más como de apoyo que como traumática. Pienso que es particularmente importante para los terapeutas no esconderse detrás de justificaciones teóricas para el marco temporal, sino más bien trabajar para entender el significado único que tiene para ellos la finalización con cada paciente específico, de la misma forma en que han ayudado a sus pacientes a explorar el significado de la finalización. De esta manera el límite de tiempo puede convertirse en un catalizador para el entendimiento y el encuentro verdadero más que en una barrera.
 

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(1) Nota de la Redacción de “Aperturas Psicoanalíticas”: Dice Balint: “Para el individuo predominantemente ocnifílico la vida es segura sólo en estrecha proximidad con los objetos, mientras que los períodos o espacios de intervalos con los objetos son sentidos como horrorosos y peligrosos. Estos fenómenos han sido conocidos desde hace mucho tiempo; recientemente bajo la influencia de la etología se los considera como “conductas de apego” (Bowlby, 1958). En contraste, los individuos predominantemente “filobáticos” experimentan a los objetos como no confiables y peligrosos, está inclinado a prescindir de ellos, y busca los espacios agradables que separen a los objetos en tiempo y espacio (Balint, 1968. “The Basic Fault”, p. 165. Tavistock/Routledge: Londres).
 

 

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