Conflicto, estructura y mentalización: interrelaciones y complementariedades

Palabras clave

mentalización, Conflicto, Estructura.

En una serie de consideraciones provenientes del campo psicoanalítico y referidas al enfoque basado en la mentalización, se tilda a éste de superficial. Según expresan quienes opinan de este modo, dicho enfoque no tiene en cuenta lo Inconsciente, sino que habla predominantemente de lo preconsciente, no pone el énfasis en el concepto de defensa, desconsidera (y desaconseja) la asociación libre, refiere en diversos textos intervenciones que tienen marcada similitud con intervenciones más propias de la terapia cognitivo-conductual, etc. (Green, 2001).

Tal vez sea ésta una de las razones por las que este enfoque parece tener más aceptación entre colegas que suscriben otros marcos teóricos, que entre los que se autodenominan psicoanalistas.

Por mi parte, considero que cuando se habla de la “superficialidad” del punto de vista de la mentalización, contraponiéndolo a la “profundidad” del abordaje psicoanalítico, se incurre en un malentendido que consiste en ubicar a ambos enfoques sobre un mismo eje, el de la primera tópica freudiana (consciente, preconsciente, inconsciente), signado por la presencia del conflicto intrapsíquico.

Pero cabe pensar que lejos de estar ubicados en un mismo eje, el punto de vista psicoanalítico y el basado en la mentalización se ubican, en realidad, en ejes diferentes y hacen referencia a aspectos distintos del sistema psíquico, por lo cual no ayuda a la comprensión llevar a cabo esa comparación lineal, sino que resulta más provechoso tratar de ver qué aspectos toma en consideración cada uno y cuáles son las relaciones que se dan entre unos y otros aspectos.

Para decirlo brevemente y anticipándome a las consideraciones que expondré a lo largo de este trabajo, diría que el psicoanálisis clásico se ubica en lo esencial en el eje del conflicto (“…el conflicto es el eje definidor del psicoanálisis” Smith, 2003, p. 49), mientras que la teoría de la mentalización lo hace en el eje de la estructura.

Con el objetivo de desarrollar este modo de ver las cosas, haré primeramente una mención sucinta de algunos trabajos que ponen el énfasis en la dimensión estructural del paciente, y que consideran que debe tenérsela en cuenta, junto a la dimensión del conflicto psíquico, para la comprensión de diversos desenlaces psíquicos (normales y patológicos).

Tras estas referencias, y basándome en los desarrollos del grupo de trabajo del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2), y particularmente en los trabajos de Gerd Rudolf y Tilman Grande, propondré -en la segunda parte de este artículo- una comparación entre las consideraciones acerca de la estructura forjadas por dichos autores y los desarrollos en torno a la mentalización, tratando de mostrar sus muchas coincidencias y solapamientos, lo que constituye la idea central de este trabajo.

Finalmente, postularé que estas concordancias deberían permitir situar con mayor claridad el lugar del enfoque basado en la mentalización, en relación con el punto de vista psicoanalítico, basado en el conflicto psíquico.

Conflicto, estructura y psicopatología

En un trabajo presentado en el congreso internacional de Londres en el año1975, André Green distingue tres movimientos que pueden observarse en la evolución de la teoría y la práctica psicoanalíticas.

El primero de ellos tiene que ver con el conflicto, lo inconsciente, las fijaciones y la historia del paciente.

El segundo se centra en las relaciones de objeto y es caracterizado de modo diferente por cada uno de sus muchos partidarios.

El tercero, por último, pone el acento en la estructura del paciente o en su funcionamiento mental (Green, 1974).

Con posterioridad a esa fecha, las consideraciones acerca de la estructura psíquica y el funcionamiento mental se han convertido en esenciales para la comprensión de la problemática clínica, junto a la evaluación de los conflictos intrapsíquicos y de los patrones vinculares prototípicos (Horowitz et al., 1993), si bien con anterioridad a la misma encontramos valiosos aportes en este sentido.

Así, por ejemplo, en la psicología del yo, retomando la concepción estructural freudiana (Freud, 1923, 1933), se interesaron detenidamente por la estructura del yo, de sus funciones y de su desarrollo. En uno de sus libros, David Rapaport plantea que existen factores  de la personalidad, que junto con los impulsos determinan la conducta y que tienen un ritmo de cambio más lento que estos últimos. Tras caracterizar sus componentes, enuncia que se trata de la estructura psíquica (1960).

Por su parte, Heinz Kohut, fundador de la psicología del self, postula inicialmente que el punto de vista forjado por él, tenía aplicación teórica y clínica sólo para aquellos pacientes que sufrían déficits (estructurales) en el self, pero no para los pacientes neuróticos, que padecían las vicisitudes del conflicto psíquico (1971).

El concepto de estructura encuentra particular desarrollo en la obra de Otto Kernberg, con ideas en progreso en 1979, 1987 y 2004. En una de sus obras habla de la existencia de tres organizaciones estructurales amplias, la neurótica, límite y psicótica (1987).

Estos y otros muchos autores coinciden en atribuir decisiva importancia al concepto de estructura psíquica, tanto para comprender el desarrollo individual, como para alcanzar una comprensión psicodinámica amplia del funcionamiento personal e interpersonal, tanto normal como patológico. En ambos casos, resulta esencial articularlo con la noción de conflicto psíquico (Dreher, 2006; Schüßler, 2004), ya que lo que se postula, en suma, es que los diversos trastornos mentales han de ser comprendidos en base a dos mecanismos diferentes: los conflictos intrapsíquicos y las fallas o déficits en la estructuración del psiquismo (Killingmo, 1989, Sugarman, 2006).

Lo que no es tan habitual es el intento de operacionalizar estos conceptos, si bien encontramos algunas excepciones, entre las que cabe citar el aporte de Anna Freud (1962) y de Bellak y Hurvitch (1969).

Por su parte, el grupo de trabajo que ha producido el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) procedió a la operacionalización de una serie de conceptos psicoanalíticos (entre ellos los de estructura psíquica y conflicto) a los efectos de crear ese instrumento.

El Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2)

En el año 1992, en Alemania, un grupo multidisciplinario numeroso desarrolló la primera versión del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-1), que fue publicada en 1996.

Tras diez años de trabajo ininterrumpido con este instrumento, tanto en la práctica clínica, como en la investigación y en múltiples seminarios dedicados a su difusión, tuvo lugar una nueva versión, el OPD-2, que mejora y completa el instrumento anterior.

Uno de los motivos iniciales para el desarrollo del OPD-1, consistió en la insatisfacción con los sistemas descriptivos clasificatorios en boga (DSM-IV-R; CIE-10), que no brindaban herramientas clínicas que permitieran conjeturar los factores responsables de tal o cual desenlace clínico, ni proporcionaban información útil para la indicación, planificación y desarrollo de la psicoterapia.

Otro motivo fue la consideración de que los conceptos de la metapsicología psicoanalítica, de uso habitual entre los psicoanalistas, tenían tal grado de abstracción que se alejaban mucho de la base empírica y resultaban, por tanto, poco útiles para el trabajo clínico concreto, a la vez que demasiado ambiguos como para facilitar el consenso y la comunicación entre los profesionales que suscriben este marco teórico.

La inclusión en el diagnóstico de los conceptos de la teoría psicoanalítica, entonces, permitía ir más allá de los sistemas descriptivos mencionados, mientras que la cuidadosa operacionalización de dichos conceptos, evitaba la abstracción y la ambigüedad, facilitando el intercambio entre colegas.

Los resultados de este trabajo fueron volcados en un manual, en el que es posible diferenciar tres aspectos principales: a) el marco teórico, b) la entrevista semiestructurada mediante la cual se busca indagar las variables decisivas para este enfoque, c) los criterios para la selección del foco y la planificación de la psicoterapia (Grupo de trabajo OPD, 2006).

A los efectos de este artículo, tomaré en consideración solamente el marco teórico, basándome en las explicaciones del manual, como así también en publicaciones de algunos de los participantes del grupo de trabajo del OPD.

Según estos autores, resulta de utilidad tomar en consideración cinco ejes, para lograr un diagnóstico integral, que resulte de utilidad para la planificación de la psicoterapia:

1) Vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento

2) Relación

3) Conflicto

4) Estructura

5) Trastornos psíquicos y psicosomáticos según el capítulo V (F) del CIE-10.

Los primeros cuatro ejes surgen del enfoque psicodinámico y consisten en lo siguiente:

El eje 1) toma en cuenta los síntomas del paciente, su gravedad y duración, la forma en que éste los vive, su nivel de padecimiento y la presentación que hace de los mismos. Se toma en cuenta también la comprensión que tiene de su enfermedad, su concepto   del cambio, el tratamiento que desea, como así también sus recursos y obstáculos para lograr dicho cambio.

El eje 2) se basa en los conceptos psicoanalíticos de transferencia y contratransferencia. Contempla dos aspectos: uno de ellos tiene que ver con los temas relacionales problemáticos presentes en las verbalizaciones del paciente y narrados desde su punto de vista, que perturban una y otra vez sus vínculos y crean acontecimientos cíclicos maladaptativos. En estos relatos puede verse cómo el paciente se vivencia a sí mismo, cómo vivencia a su interlocutor en las distintas interacciones que relata, y cómo se desarrollan éstas.

El otro aspecto hace uso de la información que el terapeuta obtiene en la interacción con el paciente, a partir del modo en que en su contratransferencia reacciona a la propuesta relacional de aquél, logrando de este modo acceso a la perspectiva vivencial de los otros, diferente de la que posee el paciente sobre la interacción.

El eje 3) busca dar cabida al concepto psicoanalítico de conflicto psíquico repetitivo, que es central en este marco teórico.

Se diferencian siete conflictos, que son: individuación versus dependencia; sumisión versus control; deseo de protección y cuidado versus autarquía; conflicto de autovaloración; conflicto de culpa; conflicto edípico; conflicto de identidad (del self).

A su vez, en cada uno de estos conflictos puede prevalecer un modo pasivo o un modo activo.

El diagnóstico del conflicto se establece en un modelo dimensional continuo, que diferencia entre tensiones conflictivas normales, conflictos clínicamente relevantes y esbozos de conflictos, que aparecen en estructuras poco integradas (Cf. más adelante).

El eje 4) toma en cuenta diversos conceptos de estructura propuestos en el psicoanálisis, priorizando la teoría de Gerd Rudolf (2004). En la medida en que busca acercarse lo más posible a lo observable realiza una descripción funcional de la estructura, considerada como “self en relación con los objetos” (Grupo de trabajo, 2006, p. 139), o, más precisamente, como “la disponibilidad de funciones psíquicas en la regulación del self y su relación con los objetos internos y externos”, (Ibid, p. 292).

En este eje se diferencian cuatro funciones estructurales o dimensiones, cada una de las cuales puede referirse tanto al self como a los objetos.

Dichas dimensiones son:                               

-       Percepción del self y percepción de los objetos: incluye la capacidad de percibirse autorreflexivamente y de percibir al otro en forma total y realista.

-       Manejo del self y de la relación: abarca la capacidad de regular los propios afectos, impulsos y autoestima, como así también la capacidad para regular la relación con el otro.

-       Comunicación emocional hacia adentro y hacia afuera: incluye la capacidad de comunicación interna a través de afectos y fantasías, y la capacidad de comunicación con los otros.

-       Vínculo interno y relación externa: abarca la capacidad de utilizar objetos internos buenos para la autorregulación, como así también la capacidad de vincularse y separarse.

Por lo demás, tanto la estructura considerada en su totalidad, como cada una de estas dimensiones, es susceptible de evaluarse según un continuo de integridad estructural, que posee cuatro niveles: nivel alto de integración, nivel medio, nivel bajo y nivel desintegrado.

Así, por ejemplo, si tomamos en consideración algunas de las características generales de los niveles de integración, encontraremos que en el nivel alto el sujeto cuenta con un espacio interno en el cual puede percibir de manera diferenciada sus vivencias, como así también elaborar los conflictos de manera intrapsíquica.

En el nivel medio la disponibilidad sobre las capacidades y funciones es reducida, pero no en general, sino en situaciones particularmente perturbadoras.

En el nivel bajo la disponibilidad está general o repetitivamente ausente y el espacio emocional interior está poco desarrollado, por lo que los conflictos no se tramitan intrapsíquicamente sino que se actúan en el mundo externo.

En el nivel desintegrado, por último, encontramos formas restitutivas postpsicóticas, postraumáticas o perversas.

Un aspecto particularmente importante del OPD-2 es la relación que establece entre los distintos ejes. A los efectos de este trabajo, resultará de utilidad destacar particularmente el que existe entre los ejes III (conflicto) y IV (estructura).

Podemos partir para ello de una referencia a la estructura, presente en un texto de Tilman Grande (2007) “La estructura debe ofrecer un marco en el cual una tensión conflictiva encuentre sostén y pueda desarrollar una forma precisa” (p. 149)

La estructura, entonces, sostiene a la tensión conflictiva y es un requisito para su configuración, para que adquiera una forma.

Los autores del manual hacen referencia reiteradas veces a esta idea, por ejemplo en la siguiente frase: “…la constitución estructural de un paciente como un requisito, más o menos necesario, para la posibilidad de desarrollar la trama conflictiva” (Grupo de trabajo, p. 160).

Por otro lado, en otros trabajos se plantea una relación entre la estructura y las capacidades estructurales:

“El diagnóstico estructural describe las capacidades estructurales de una persona en relación consigo misma y con las relaciones con los demás. Estas capacidades estructurales son los prerrequisitos funcionales para la regulación de los procesos psíquicos y configuran de este modo el marco arquitectónico del escenario, en el que los conflictos pueden desplegarse” (Stauss, Fitzsche, 2008, p. 67).

En algunos momentos comparan a la estructura con el escenario de un teatro, mientras que el drama que sobre él se desarrolla correspondería a la escenificación de los conflictos. Cuando la estructura tiene un buen nivel de integración y el conflicto puede conquistar una forma adecuada, el escenario se mantiene firme y no ocupa la atención del espectador (terapeuta), que se centra, en cambio, en los avatares de los conflictos (argumento del drama que se representa). Esto corresponde al trabajo con los pacientes neuróticos, en que el terapeuta trabaja centrado, básicamente, sobre el conflicto psíquico, porque el buen nivel de integración de la estructura de su paciente no hace necesario que se aboque a ella.

En cambio, si la estructura tiene fallas o déficits, la tensión conflictiva no encuentra sostén ni logra una forma acabada, por lo que en el relato del paciente los conflictos no son fácilmente identificables, o aparecen en forma transitoria para ser reemplazados por otros y así sucesivamente, por lo que más que un conflicto con una “forma precisa”, nos encontramos con “esbozos de conflictos”.

Siguiendo con la metáfora del escenario del teatro, podríamos decir que hay veces en las que hay bastidores mal ubicados o parte de la escenografía desajustada, muebles quebradizos y actores mal preparados (o sea, fallas o déficits en la estructura). En ese caso, la obra no puede ser cabalmente representada (no adquiere “una forma precisa”) y la atención del espectador se dirige a estas alteraciones del escenario (Ibid, pp. 159-160).

Cabría considerar entonces que cuando hay alteraciones o limitaciones estructurales, son éstas la fuente principal de los problemas del paciente (y no sus conflictos), por lo cual el trabajo del terapeuta debe centrarse en ellas, lo que lleva a una aproximación, una actitud terapéutica y una serie de intervenciones diferentes a las que tienen lugar cuando el foco lo constituyen los conflictos (Rudolf, 2004).

De todos modos, no siempre nos encontramos con esta disyuntiva, sino que lo más habitual es encontrar formas mixtas en las que tanto los conflictos como las alteraciones estructurales se hallan en la base de los problemas del paciente y de sus relaciones interpersonales disfuncionales (Grande, 2007; Stauss, Fitzsche, 2008).

Por otra parte, en otros casos nos encontramos con una relación diferente entre estructura y conflicto, como cuando en el curso del desarrollo determinadas formas de elaboración de los conflictos tienen como resultado que las funciones estructurales se desarrollen de modo insuficiente, o estén disponibles sólo parcialmente.

Si las funciones estructurales han sido dejadas de lado por un intento defensivo de solucionar un conflicto, el trabajo sobre éste traerá aparejada la recuperación de capacidades existentes, pero no disponibles hasta ese momento.

La complejidad de este estado de cosas obliga a un esfuerzo para llegar a un diagnóstico refinado, que pueda identificar el lugar que ocupa cada una de estas dos variables en juego, así como su mutua relación y su eventual alternancia en el curso del tratamiento (Stauss, Fritzsche, 2008).

No obstante, más allá de estas vicisitudes, la idea en la que deseo poner el acento es la expresada por Grande: “La estructura debe ofrecer un marco en el cual una tensión conflictiva encuentre sostén y pueda desarrollar una forma precisa”.

Estructura y mentalización

Si bien el constructo mentalización surgió en el contexto de la teoría del apego, mientras que el OPD integra varias teorías psicoanalíticas y es producto de la investigación clínica psicoanalítica, es posible advertir un solapamiento entre el concepto de estructura del OPD y los desarrollos acerca de la mentalización, sin pretender que la coincidencia entre ambos sea total, o que se trate de conceptos idénticos. 

A los efectos de poner de relieve este solapamiento, haré ahora una breve sinopsis de la teoría de la mentalización, con el objetivo de llevar posteriormente a cabo una comparación detallada de dos de las dimensiones que forman parte de la estructura, según el punto de vista considerado hasta el momento, con conceptos derivados de la teoría de la mentalización, forjada por Fonagy, Target y un amplio grupo de colaboradores

La mentalización

El concepto mentalización se refiere a una actividad mental, predominantemente preconsciente, muchas veces intuitiva y emocional, que permite la comprensión del comportamiento propio y ajeno en términos de estados y procesos mentales.

En un sentido más amplio, alude a una capacidad esencial para la regulación emocional y el establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias.

La caracterización de la mentalización no es sencilla, ya que la misma ha de entenderse como un constructo multidimensional que implica una serie de habilidades cognitivas, un conjunto de conocimientos, un sistema representacional para los estados mentales y cuatro polaridades (procesos automáticos y controlados; cognitivos y afectivos; basados en lo interno o en lo externo; focalizados en sí mismo o en los demás). A su vez, la articulación de este conjunto de variables da lugar a las distintas capacidades de la mentalización, las cuales no son estáticas, sino que son procesos dinámicos cuya puesta en juego varía dependiendo del nivel de activación, el stress, el tipo de relación interpersonal de que se trate, etc. (Lanza Castelli, 2011).

Por lo demás, para una cabal comprensión de la mentalización haría falta puntualizar los hitos fundamentales de su desarrollo, que tiene lugar en el interior del intercambio intersubjetivo con las figuras de apego, categorizar detalladamente los modos prementalizados de experimentar el mundo interno, establecer su participación esencial en la constitución y desarrollo del self y mostrar su relación con la regulación emocional y el control atencional (Lanza Castelli, 2010).

Asimismo, haría falta caracterizar el proceso mediante el cual se forman las representaciones secundarias para simbolizar los afectos, proceso que se encuentra en los orígenes del mentalizar (Fonagy et al., 2002)

Dado que un desarrollo pormenorizado de estos temas excede largamente los objetivos de este trabajo, en lo que sigue haré un listado -incompleto y esquemático- de las cinco capacidades principales de la mentalización, que en el modo de funcionamiento mental mentalizado trabajan adecuadamente.

Estas capacidades son:

a) Discernimiento de la naturaleza de los estados mentales: comprende la capacidad para diferenciar los propios pensamientos de la realidad efectiva, de modo tal que el sujeto aprehende (aunque sea de modo implícito) el carácter meramente representacional de aquéllos y puede considerar la propia opinión como sólo un punto de vista, una perspectiva que es relativa, limitada y eventualmente equivocada.

De este modo, podemos decir que mediante el adecuado funcionamiento de la mentalización se discierne (de modo explícito o implícito) la vigencia de un territorio cualitativamente diferenciado: el territorio de lo mental, en el que se afirma la realidad psíquica (Freud), en tanto diferente de la realidad material, aunque relacionada con la misma.

Esta afirmación de la realidad psíquica implica la habilidad para considerar y tramitar los estados mentales en tanto eventos subjetivos, lo cual incluye el procesamiento simbólico de la experiencia personal, mediante el cual ésta adquiere un carácter “como-sí”, necesario para que sea tolerada y para que sea posible articularla cognitivamente (Lecours, 2007).

b) Comprensión de la mente ajena: el buen desempeño de esta función permite la comprensión del comportamiento ajeno en términos de estados mentales, e implica la aptitud para aprehender los estados mentales que subyacen al comportamiento del otro de un modo diferenciado, plausible, descentrado y no egocéntrico.

Esta comprensión puede ser intuitiva, automática y rápida, o reflexiva y basada en inferencias y deliberaciones. Asimismo, dicha comprensión permite anticipar el comportamiento del otro y prever su reacción ante una acción o verbalización de nuestra parte.

c) Comprensión de la mente propia: supone la capacidad para adoptar una postura reflexiva que implique una focalización de la atención en los contenidos de la propia mente, a la vez que una toma de distancia que favorezca una reflexión sobre la misma.

Su adecuado funcionamiento permite el registro, identificación y diferenciación de los propios sentimientos, así como el discernimiento de aquello que les dio origen. De igual forma, habilita para la detección de los propios pensamientos y motivaciones, y para la reflexión sobre los mismos.

d) Descentramiento: consiste en la capacidad para advertir que los demás poseen pensamientos y puntos de vista diferentes a los propios. Implica también la posibilidad de reconocer que los pensamientos y sentimientos de los otros no nos tienen como el centro de su atención, sino que poseen motivos y objetivos por fuera de nuestra propia persona.

e) Regulación: abarca procesos de regulación atencional, emocional, conductual y del self. En lo que hace a los afectos, la capacidad de regulación permite interpolar un proceso de elaboración mental entre el estímulo y la reacción emocional, que evalúe, procese y simbolice el propio sentir, modulando su expresión de acuerdo a las posibilidades de la situación y a la captación empática del otro, y propiciando una selección de respuesta acorde.

Si bien esta enumeración es incompleta y he agrupado procesos que deberían diferenciarse detalladamente para mayor precisión, ya que ponen en juego habilidades mentales  distintas, creo, no obstante, que da una idea aproximada de algunas de las capacidades que quedan englobadas bajo el término “mentalización”, las que funcionan adecuadamente cuando predomina el modo de funcionamiento mental mentalizado.

Comparación entre la mentalización y el eje IV (estructura) del OPD-2

En lo que sigue llevaré a cabo una comparación detallada de dos de las cuatro dimensiones del eje estructura, con conceptos de la teoría de la mentalización. Por razones de espacio, dejaré sin considerar las otras dos.

La primera dimensión del eje estructura del OPD

Esta dimensión tiene que ver con la percepción de sí mismo y del objeto, y es caracterizada en el Manual en los siguientes términos (resalto en negrita aquellos pasajes en los que se advierte un mayor solapamiento con la mentalización):

Referido al self:

“la dimensión cognitiva describe la capacidad de percibir de manera diferenciada una imagen del propio self y de los sucesos intrapsíquicos, especialmente de los afectos [“Los afectos pueden ser percibidos en forma diferenciada (…) pudiendo, además, ser guía para la conducta” p. 489)]. Esto se refiere, también, a la capacidad de mantener constante, a través del tiempo, la autoimagen en cuanto a aspectos psicosexuales y sociales (identidad)” (p. 297).

En el capítulo 12, donde el Manual consigna las preguntas y comentarios que se proponen para explorar esta dimensión, encontramos entre otras:

“Ya me ha contado varias cosas sobre usted, quizás se pueda describir nuevamente a sí mismo, en lo posible, de tal manera que yo me pueda imaginar qué tipo de persona es usted” “¿Me podría describir qué le ocurrió internamente en esa situación?” “No me puedo imaginar bien ese aspecto suyo. ¿Puede intentar hablarme más de ello?” “¿Le ocurre a veces que no sabe en absoluto cómo se siente?” “¿Puede usted reflexionar sobre sí mismo?, ¿hay momentos en que también pierde esa habilidad?” (p. 514).

Referido a los objetos:

“con relación a los objetos, se trata de la capacidad de desarrollar una imagen realista del interlocutor, en especial, consiste en poder percibir al otro como poseedor de características individuales.

El requisito central para una percepción realista del objeto radica en poder distinguir entre lo propio y lo de otros (diferenciación self-objeto). Esta diferenciación no sólo es importante para una percepción realista del objeto, sino para una percepción realista de sí mismo” (p. 297).

En el nivel alto de integración, vemos que:

“…Los sucesos intrapsíquicos pueden ser observados con interés y percibidos en relación con sus correspondientes afectos (…) Los intereses propios se distinguen claramente de los de otros. Así, surge una percepción diferenciada del interlocutor, cuya imagen es básicamente constante y coherente a través del tiempo. Aún en situaciones conflictivas y estresantes, permanece esencialmente estable” (pp. 297-298).

Por lo demás, “Los otros son vivenciados como personas con intereses, necesidades y derechos propios; diferentes aspectos pueden ser integrados en una imagen vitalizada” (p. 491).

En el capítulo 12 encontramos, entre otras, las siguientes preguntas:

“Usted ha hablado repetidas veces de X. ¿Me lo puede describir de manera que me lo pueda imaginar bien?” “No puedo imaginarme bien ese aspecto de X. ¿Podría intentar hablarme más sobre él?” “¿Cómo describiría a X diferenciándolo de usted?” “Algunos tienen una buena capacidad de conocer a las personas. ¿Tiene usted esa capacidad? Deme un ejemplo” (p. 515).

Esta primera dimensión pone el acento en las capacidades cognitivas necesarias para aprehenderse a sí mismo y al otro, de manera realista (esto es, no distorsionada por proyecciones, idealizaciones, etc.).

El solapamiento con el enfoque basado en la mentalización es muy grande, si bien cabe decir que Fonagy y colaboradores han profundizado en este punto más de lo que lo hace el OPD, a la vez que este último incluye ítems que no han sido considerados desde el punto de vista de la mentalización. Pero este tema es tan amplio, que no resulta posible incluirlo en este artículo.

Por lo demás, es necesario subrayar que hay cierta diferencia de énfasis entre un enfoque y el otro, ya que el punto de vista de la mentalización hace foco de un modo más decidido en la aprehensión de los estados mentales (propios y ajenos), mientras que el OPD incluye esta dimensión, pero le hace lugar también a la percepción de las “características individuales”, concepto más amplio y abarcativo que el de estado mental (si bien puede, sin duda, incluirlo).

Algunos de los rendimientos que la teoría de la mentalización identifica, relacionados con el primer aspecto de esta dimensión del eje IV del OPD-2, esto es, con la percepción del self, son: el sujeto que mentaliza es capaz de discernir que experimenta determinadas emociones, aunque manifieste que siente otras; puede reconocer las propias limitaciones para comprenderse a sí mismo; identifica mecanismos internos que utiliza para evitar el dolor psíquico (no pensar, distraerse, etc.); se encuentra en condiciones de dar explicaciones plausibles de su conducta en función de determinados estados mentales que la motivaron (deseos, afectos, etc.); le es factible advertir que determinada reacción emocional que ha tenido no es consistente con la situación en que se produjo y que obedece a otras razones; toma conciencia de cómo la interpretación que hizo de determinado hecho estuvo distorsionada por la emoción del momento; reconoce la incidencia que sus estados mentales pueden haber tenido en las reacciones o actitudes de los demás; se interesa por lo que ocurre en su mundo interno; diferencia con claridad su propia mente de la de los demás, etc.

En lo que hace a los rendimientos relacionados con la percepción del otro, podríamos decir que el sujeto que mentaliza advierte que los estados mentales del otro son opacos y que no es posible saber con certeza lo que otro siente o piensa; es capaz de anticipar una respuesta psicológica esperable en cierta situación específica; puede dar explicaciones verosímiles del comportamiento ajeno en términos de estados mentales; logra tomar conciencia de que la imagen que los otros tienen de él, está relacionada -en parte, al menos- con actitudes suyas hacia los demás; piensa espontáneamente en los pensamientos y sentimientos de los otros, diferencia claramente las motivaciones, afectos, creencias, etc., de los otros, de las suyas propias, etc. (Fonagy et al., 1998).

En lo que hace al solapamiento con el OPD, podríamos decir que estos rendimientos en relación al self, que he presentado de manera específica y detallada (aunque incompleta), pueden quedar englobados en la expresión más general: “la capacidad de percibir de manera diferenciada una imagen del propio self y de los sucesos intrapsíquicos”, presente en el OPD.

Y en lo que hace a la percepción del otro, lo mismo podría decirse en relación a la expresión del OPD: “la capacidad de desarrollar una imagen realista del interlocutor, en especial, consiste en poder percibir al otro como poseedor de características individuales”.

No obstante, solapamiento no es identidad, ya que podemos ver que en este punto la teoría de la mentalización aprehende una variedad de procesos más rica y compleja que el OPD, dentro de lo que es “percepción del self y del otro”. Para dar sólo dos ejemplos de este aserto, en dicha teoría se tiene en cuenta la capacidad del entrevistado para advertir cambios en los estados mentales (propios y ajenos) debidos al paso del tiempo o a la evolución psicológica, como así también procesos transaccionales en el interior de una familia, en los que los estados mentales se determinan e influyen recíprocamente (Fonagy et al., 1998).

La tercera dimensión del eje estructura del OPD

Tiene que ver con la capacidad emocional y la comunicación, tanto con el propio self como con el otro. En lo que sigue transcribo algunos pasajes particularmente elocuentes de la descripción de esta dimensión, según el Manual, y resalto en negrita aquellos pasajes que tienen mayor solapamiento con la mentalización:

“Referido al self: la comunicación emocional puede ser entendida intrapsíquicamente como la capacidad de llevar diálogos internos y de entenderse uno mismo. La capacidad de dejar que surjan los afectos en uno y de vivirlos es un requisito para lograr esa comunicación” (p. 305).

En el capítulo 12, cuando habla de las preguntas y comentarios que se proponen para explorar esta dimensión, encontramos entre otras:

“¿Le resulta fácil comprender lo que ocurre dentro de usted?  ¿Qué tan bien cree que conoce sus necesidades? ¿Le ayudan a veces las imágenes internas para saber qué es lo que hay qué hacer?

Con lo que usted me acaba de relatar me dio la impresión de que usted no entendió bien por qué se comportó de esa manera. Pareciera que a menudo no sabe usted lo que le ocurre (pp. 519-520).

“Referido al objeto: la comunicación generalmente se refiere al intercambio emocional entre el self y el otro. En ese sentido, esta dimensión estructural alude al establecimiento de contacto emocional entre personas, la comunicación de los propios afectos y la capacidad de dejarse «tocar emocionalmente» por los afectos de otros, así como la comprensión mutua y el sentimiento del «nosotros» de la reciprocidad.

La empatía es un proceso interpersonal e intrapsíquico a la vez, y se la define como la capacidad de entrar temporalmente con la propia vivencia psíquica en el mundo interno del otro y de vincular su punto de vista con el propio, todo lo cual supone un requisito para la capacidad de entender realmente a alguien” (p. 306).

En el nivel alto de integración ocurre que: “Los procesos intrapsíquicos del otro pueden ser comprendidos con interés; la persona puede ponerse empáticamente en el lugar del otro, participando de su experiencia”.

En el capítulo 12 encontramos las siguientes preguntas: ¿Puede imaginarse lo que la otra persona está sintiendo?  ¿Siente que puede tener empatía con los demás?  ¿Le es difícil expresar sus emociones?

Al describirme la situación que tuvo con X me dio la impresión de que usted no se podía imaginar lo que a él le estaba ocurriendo. Quizás a usted le resulta difícil demostrar lo que siente porque ha tenido la experiencia de que no se debe hablar sobre lo que lo mueve internamente. ¿Quizás usted evita hablar de sus sentimientos por temor a ser rechazado?” (p. 521).

Las consideraciones de la comunicación emocional referidas al self tienen un notable solapamiento con lo que Fonagy et al. (2002) entienden por afectividad mentalizada (o mentalización de la experiencia emocional).

También encontramos este solapamiento en la primera dimensión (percepción diferenciada de los afectos, etc.) y en la segunda (regulación del self y del objeto). Si he decidido consignar en este punto algunas reflexiones en torno a la afectividad mentalizada, ha sido porque la dimensión “comunicación emocional” tiene relación más directa con lo emocional, pero es claro el enlace existente entre ambas dimensiones (primera y tercera), como así también el solapamiento de la afectividad mentalizada con las tres dimensiones mencionadas (percepción, regulación, comunicación).

En lo que hace, entonces, a la afectividad mentalizada, cabe decir que Fonagy y colaboradores la consideran como una forma sofisticada de la regulación emocional, que implica que los afectos son experimentados a través de los lentes de la autorreflexividad, de modo tal que se hace posible comprender el significado subjetivo de los propios estados afectivos.

Estos autores consideran que es dable suponer que cuanto mayor sea la familiaridad con la propia experiencia subjetiva, más efectiva podrá ser la regulación emocional, ya que ésta supone un agente autorreflexivo. La expresión “afectividad mentalizada”, entonces, describe cómo la regulación emocional es transformada por la mentalización.

A través de la mentalización de la vida emocional es posible lograr una comprensión más profunda de la propia experiencia afectiva y advertir nuevos significados en los afectos, o diferenciar los diversos componentes de un estado emocional complejo.

En su esencia, la afectividad mentalizada designa la necesidad humana de entender y reinterpretar los movimientos afectivos, supone un interés en los mismos y queda particularmente ejemplificada a través de la expresión interior de los afectos (Jurist, 2005, 2008; Lanza Castelli, 2013).

En lo que hace a los componentes de la afectividad mentalizada, Fonagy et al. (2002) enumeran tres: identificación, modulación y expresión de los afectos. Cada uno de ellos tiene una forma básica y una compleja.

La identificación de los afectos es un preludio para su modulación, de la que depende, a su vez, la expresión, que puede ser tanto externa como interna.

La forma básica de la identificación consiste en identificar y poder denominar el afecto que se experimenta, lo cual no es sencillo para ciertos pacientes, que ignoran lo que sienten o están confundidos al respecto. Tampoco es fácil respecto a ciertos sentimientos, que tienen forma poco definida y son experimentados como vagos, o respecto a otros que son contradictorios o conflictivos y son experimentados como confusos (Jurist, 2005).

La forma compleja queda ilustrada por aquellos casos en los que el paciente puede discernir los nexos que existen entre distintos afectos (por ejemplo, el registro que alguien puede tener de que cada vez que se enoja, vira hacia la ansiedad).

Asimismo, la identificación de los afectos comprende la posibilidad de entender las razones de su surgimiento en una situación determinada, como así también el discernimiento del desarrollo histórico de la respuesta emocional en una relación interpersonal específica y su nexo con relaciones anteriores.

La modulación del afecto implica, en su forma básica, la modificación del mismo, sea en su duración o en su intensidad. En cuanto a lo primero, cabe considerar aquellos pacientes que logran, después de un tiempo de trabajo, soportar los afectos displacenteros de los que fugaban antes rápidamente, mediante distintos recursos. La modificación de la elevada intensidad (su aminoración) se revela deseable en múltiples caso, por ejemplo, en el caso de pacientes que padecen ansiedad o depresión intensas, en el de aquellos otros que se aferran a sentimientos de rencor que colorean sus vidas, etc.

La intensidad puede también modificarse cuando ésta es muy baja, debido a evitaciones o a diversas defensas. En este caso, el trabajo sobre estas últimas permitirá un mayor nivel de activación emocional percibido.

La forma compleja de la modulación tiene que ver con la reevaluación de los afectos, con la reinterpretación del sentido de los mismos, a través de la cual se llega a tener una mayor comprensión de la complejidad de la propia experiencia afectiva, en la medida en que se la mira en relación con los acontecimientos de la propia historia y de la experiencia personal.

El tercer componente consiste en la expresión de los afectos. En su forma básica, tiene que ver con la opción entre refrenar dicha expresión o dejarse ir. La identificación del afecto es un prerrequisito para su expresión, y la modulación del mismo lo es para su expresión eficaz en el terreno interpersonal, que implica la expectativa de cómo dicha expresión será recibida por el partenaire, así como el deseo de ser entendido y respondido en alguna forma.

Sin embargo, en toda una serie de situaciones, la expresión exterior del afecto no es aconsejable. En esos casos es posible expresar los afectos interiormente, hacia uno mismo, lo cual requiere mentalizar la emoción, en el sentido de reflexionar sobre el afecto en medio del arousal emocional.

Si intentamos ver ahora los puntos en  los que encontramos un solapamiento, podemos advertir que el OPD menciona un requisito, consistente en el dejar que surjan los afectos y vivirlos. Este punto no suele ser aclarado en forma explícita por Fonagy, pero se encuentra implícito en muchos de sus trabajos (Fonagy et al., 2002; Allen, Fonagy, Bateman, 2008).

Son varias las referencias presentes en el OPD respecto al “entenderse uno mismo”, “comprender” lo que ocurre dentro de uno mismo, “conocer” las propias necesidades, “saber” lo que a uno le ocurre.

En el contexto de esta dimensión, que tiene que ver con la emoción, se entiende que este entenderse, comprender, conocer y saber se refiere a las emociones y a las necesidades emocionales o teñidas de emoción.

Y no otra cosa es la afectividad mentalizada, que busca identificar los afectos, lograr una comprensión más profunda de la propia experiencia afectiva y advertir nuevos significados en la misma.

Otro aspecto de la afectividad mentalizada, la expresión de los afectos, también es mencionado en el OPD, ya que se alude al intercambio emocional con el otro, que no es posible sin la expresión de los propios afectos. También se encuentra en la pregunta: “¿Le es difícil expresar sus emociones?”

Por último, un hecho clave de la mentalización de la afectividad, esto es, la regulación de la misma, no es mencionada en esta dimensión del OPD, pero sí en la segunda de las cuatro dimensiones, que tiene que ver con la regulación de afectos e impulsos (entre otras preguntas dirigidas a evaluar esta dimensión, en el capítulo 12, podríamos citar la siguiente: “¿Puede describirme una situación en la que haya tenido que luchar con fuertes emociones? ¿Qué emociones eran y cómo las manejó?”, p. 516).

Vale decir que lo que en el OPD aparece diferenciado en dos (o tres, si incluimos también la primera) dimensiones distintas (aunque interrelacionadas), en el concepto de afectividad mentalizada se encuentra entrelazado en una tríada: identificación-modulación-expresión. Pero lo importante es que en ambos enfoques hay un énfasis muy similar en aquello que se destaca y que se realza como importante.

En lo que hace a las consideraciones del OPD referidas a la comunicación con el otro, en el Manual se pone el acento en el intercambio emocional, para el cual son necesarias la expresión de los propios afectos (ya mencionada) y la empatía, esto es, la comprensión de los procesos intrapsíquicos del otro (motorizada por el interés en dichos procesos y que se vale del imaginar lo que el otro experimenta) y el resonar con ellos, que permite ponerse en su lugar y participar de su experiencia.

En el enfoque de Fonagy un interés en aprehender los procesos mentales que subyacen al comportamiento propio y ajeno es un indicador clave del buen mentalizar (Fonagy et al., 1998).

En lo que hace a la empatía, son varios los lugares en los que Fonagy y colaboradores se ocupan de ella.

La sitúan dentro de la polaridad self/otro, como aquella acción mentalizadora que identifica los sentimientos y pensamientos ajenos y, además, reacciona en sintonía emocional con lo que el otro está sintiendo. La diferencian del contagio afectivo en la medida en que en este último falta la diferenciación entre el self y el otro, que es esencial en el empatizar (Allen, Fonagy, Bateman, 2008).

Las consideraciones desarrolladas hasta este punto, en relación al solapamiento entre la mentalización y el eje estructura del OPD-2, pueden ponerse en relación con las reflexiones presentes en un trabajo que relata un estudio llevado a cabo en el Hospital de la Universidad de Frankfurt. El interés de ese trabajo no radica tanto en las consideraciones teóricas que incluye, sino en la investigación empírica que relata, y ésa es la razón por la cual lo incluyo en este punto.

La investigación, llevada a cabo por Muller, Kaufhold, Overbeck y Grabhorn (2006), se realizó sobre 24 pacientes entre 18 y 55 años, que padecían anorexia nerviosa y trastornos depresivos. En ella se indagó si había algún tipo de correlacion entre la Función Reflexiva (operacionalización de la mentalización) y el eje “estructura” del OPD.

La psicoterapia se llevó a cabo durante tres meses y las pacientes fueron evaluadas antes y después de terminado el tratamiento.

Las evaluaciones iniciales, llevadas a cabo con la escala que evalúa FR (Fonagy et al., 1998) y con la que evalúa el eje estructura del OPD, mostraron que todas las pacientes tenían puntajes bajos al comienzo de la psicoterapia.

Considero que lo más destacable de dicho trabajo -para el objetivo de este escrito- es la alta correlación hallada, establecida empíricamente, entre los valores de la FR y los del eje estructura del OPD.

De hecho, todas las subescalas de la escala estructura tuvieron una correlación muy alta con los resultados de la evaluación de la FR, siendo las que alcanzaron un valor más alto la de “autopercepción” y la de “comunicación”.

“En otras palabras, las pacientes que tienen buenas habilidades de autopercepción y comunicación, así como un nivel estructural general mejor integrado, muestran una FR más alta que aquellas otras que poseen un menor desarrollo de dichas habilidades” (2006, p. 490).

En línea con lo propuesto en este articulo, los autores del trabajo mencionado destacan que

“…ambos modelos tienen mucho en común. La FR puede ser entendida como un aspecto estructural de la personalidad, que forma la base para aquellos procesos psíquicos que expresan la estructura del self en su relación con otras personas. Las altas correlaciones positivas entre las subescalas del eje de la estructura y la FR, apuntan hacia un solapamiento entre ambos modelos” (Ibid, p. 491).

Subrayan por ultimo lo siguiente

“…los datos del presente estudio proveen un estimulo a la idea de situar a la FR en el centro del diagnostico estructural y de las consideraciones terapéuticas, a los efectos de beneficiarse de las conexiones entre la investigación del apego y la investigación psicoanalítica en la práctica clínica” (Ibid, p. 492).

En otro trabajo, Juen, Schick, Cierpka y Benecke (2009), muestran cómo los niños en edad preescolar que han desarrollado la capacidad de identificar intenciones y emociones en los demás, tienen menos problemas de comportamiento que aquellos que no lo han logrado. En ese trabajo homologan la capacidad de mentalizar con el primer ítem del eje IV (estructura) del OPD-2.

Por su parte, Gerd Rudolf dice que su psicoterapia centrada en la estructura, tiene similitudes con el proceder de la psicoterapia basada en la mentalización (2007, 2010).

El establecimiento de este solapamiento entre estructura y mentalización, nos da pie para conjeturar la relación que podemos encontrar entre mentalización y conflicto. Dado que desde el punto de vista de la mentalización no se han realizado estudios en tal sentido, las consideraciones al respecto sólo pueden ser conjeturales.

En primera instancia, podríamos suponer entonces que así como la estructura implica una serie de funciones y actividades que permiten tomar forma a los conflictos y que, recién entonces, éstos pueden tener lugar (en vez de quedar como “esbozos de conflictos”), otro tanto podríamos decir de la mentalización: también un adecuado nivel de capacidad mentalizadora es necesario para que el conflicto encuentre sostén y tome una forma definida (tal como sucede con la estructura, según la expresión de Tilman Grande, citada más arriba).

Ahora bien, más allá del solapamiento que hemos podido establecer, ¿Encontramos en la teoría de la mentalización algún desarrollo que pueda sustentar, también desde otro lugar, esta pretensión?

Considero que sí es posible encontrarlo y que se halla en las consideraciones de Fonagy y colaboradores acerca de la constitución de las representaciones secundarias para simbolizar los afectos.

Estos autores parten de la base de que en los primeros tiempos de la vida los afectos consisten para el bebé en una activación fisiológica y visceral que no puede controlar ni significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorización de dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestión: la madre manifiesta su captación y empatía con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el niño, de forma exagerada o parcial y con el agregado de algún otro afecto combinado simultánea o secuencialmente (por ej. el reflejo de la frustración del niño, combinada con preocupación por él) y con claves conductuales, como las cejas levantadas que encuadran la expresión ofrecida a la atención del infans. La observación de este reflejo parental ayuda al niño a diferenciar los patrones de estimulación fisiológica y visceral que acompañan los distintos afectos y a desarrollar un sistema representacional de segundo orden para sus estados mentales, mediante la internalización de dicho reflejo. Como dicen Bateman y Fonagy:

“La internalización de la respuesta reflejante de la madre al estrés del niño (conducta de cuidado) viene a representar un estado interno. El niño internaliza la expresión empática de la madre desarrollando una representación secundaria de su estado emocional, con la cara empática de la madre como el significante y su propia activación emocional como el significado. La expresión de la madre atenúa la emoción al punto que ésta es separada y diferenciada de la experiencia primaria, aunque -de forma crucial- no es reconocida como la experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado propio. Es esta “intersubjetividad” el cimiento de la íntima relación entre apego y autorregulación” (2004, p. 65).

Esta respuesta reflejante, que provee los inicios de un sistema simbólico para el bebé, ha de estar “marcada” de algún modo para que éste no la confunda con una expresión de los sentimientos de la madre, lo cual sería particularmente problemático cuando esta última se encuentra reflejando los sentimientos negativos de aquél, en cuyo caso dichos sentimientos se incrementarían en lugar de disminuir. Esta “marca” se logra en la medida en que la madre produce una versión exagerada (o atenuada) de la emoción del niño, mezclada, además, con otros sentimientos, tal como fue señalado más arriba.

Otro factor importante para que el niño reconozca que la expresión de la madre tiene que ver con los sentimientos que él experimenta, es que la misma aparece en forma concordante con la expresión de dichos sentimientos por su parte y no cuando se halla libre de ellos.

Otra característica necesaria de la respuesta materna es su congruencia con el sentimiento vivenciado y expresado por el niño. Mediante la misma, este último va adquiriendo una comprensión de sus propios estados internos, a la vez que comienza a poder regularlos, ya que mediante la expresión de sus afectos logra un control sobre la conducta de la madre que acude a consolarlo y a ofrecerle el reflejo mencionado. El niño asocia entonces el control que posee sobre las conductas reflejantes de la madre con el subsiguiente cambio positivo en su estado emocional, con lo cual comienza a experimentar al self como un agente autorregulador (Gergely, Watson, 1996).

El establecimiento de estas representaciones de segundo orden crea las bases para la regulación del afecto y el control de impulsos y provee una pieza esencial para el posterior desarrollo de la mentalización.

Podríamos decir entonces que sin la constitución de estas representaciones, sin la disponibilidad de mecanismos reguladores, sin la posibilidad de habilitar un espacio mental en el que procesar las representaciones que simbolizan la emoción y elegir un curso de acción adecuado, sin la posibilidad de anticipar las reacciones del otro a la expresión emocional que se traduzca en acción, las tensiones emocionales no tendrán un marco que les dé contención, forma y un curso adecuado e interpersonalmente satisfactorio. Otro tanto cabe decir de las tensiones conflictivas, aunque su desenlace no conlleve satisfacción, sino más bien frustración.

No obstante, es importante reconocer que en la teorización de Fonagy y colaboradores falta casi por completo un estudio del conflicto tan detallado como el que se encuentra en el OPD. Falta también, por lo tanto, una reflexión acerca de la relación entre la dimensión estructural -propia de la mentalización- y los avatares del conflicto psíquico, cuya conceptualización y abordaje clínico son centrales en el enfoque psicoanalítico.

De ahí lo interesante que resulta pensar en una articulación entre los dos modelos, o, mejor aún, en una situación según la cual el OPD-2 haga las veces de un marco (con cinco ejes) en el cual se engarce la teoría de la mentalización que, a su vez, puede enriquecer el eje estructura con la complejidad mencionada más arriba, pero también con su estudio sobre los modos prementalizados del funcionamiento mental, las polaridades de la mentalización, etc.

Por lo demás, ambos enfoques postulan que el abordaje interpretativo que busca develar conflictos inconscientes, tiene sentido cuando lo determinante del cuadro clínico son dichos conflictos (como en la neurosis). En ese caso, tanto la terapia basada en la mentalización como la centrada en la estructura, dejan paso, por así decir, al enfoque psicoanalítico habitual, con su énfasis en la interpretación (Fonagy et al., 1993, Rudolf, 2004).

Cuando, por el contrario, lo determinante son los déficits estructurales o las perturbaciones del mentalizar, se hace necesario otro abordaje terapéutico, diferente al anterior y no basado en la interpretación, que tome como objeto dichos déficits y perturbaciones. Este abordaje es el que proponen, con similitudes y diferencias, ambos enfoques, de ahí la importancia que poseen para la clínica con los pacientes cuyo padecer obedece primariamente a estos déficits y perturbaciones, y lo útil que resultaría comparar y articular los abordajes clínicos que plantean uno y otro modelo, ya que en ambos encontramos un rico acervo de sugerencias, en parte concordantes y en parte complementarias, que suministran una serie de recursos para el abordaje de estas patologías (Bateman, Fonagy, 2004, 2006; Rudolf, 2004, 2007, 2010).

En las formas mixtas, que representan la mayor parte de los casos en tratamiento, el terapeuta deberá refinar su aprehensión del caso y del proceso, para emplear una u otra técnica, según el emergente predominante en distintas sesiones, o aún dentro de la misma sesión (Stauss, Fritzsche, 2008).

Para finalizar, desearía expresar que con las reflexiones expuestas en este trabajo he intentado dar sólo un paso en la comparación entre la teoría de la mentalización y el concepto de estructura de Rudolf y el grupo de trabajo del OPD-2.

Entiendo que para profundizar en esta comparación haría falta, asimismo y en primer término, tomar en consideración las otras dos dimensiones de la estructura (regulación, vínculo) y analizarlas de un modo similar al utilizado en este caso.

En el mismo sentido, sería también importante comparar la escala que evalúa FR con los niveles de organización de la estructura, para cada una de las cuatro dimensiones del eje estructura.

De igual forma, sería de utilidad interrogar y comparar los supuestos teóricos de ambos modelos sobre el self y su evolución, como así también sobre una serie de parámetros de la teoría que sustenta cada uno.

Asimismo, sería deseable llevar a cabo investigaciones empíricas más sofisticadas y abarcativas que la que he mencionado en este trabajo, que se centren en esta comparación, e incluyan también las intervenciones terapéuticas propuestas por cada uno de estos enfoques y los resultados logrados mediante su utilización.

Vale decir que es mucho el trabajo que puede hacerse en esta línea, que considero tan promisoria, de articular un modelo con el otro.

Espero haber contribuido, con el presente trabajo, a transitar algún paso en esa dirección.

Referencias

Allen, J.G., Fonagy, P., Bateman, A. (2008) Mentalizing in Clinical Practice . London: American Psychiatric Publishing.

Bateman, A, Fonagy, P (2004) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder.Mentalization-based Treatment.  Oxford: University Press.

Bateman, A., Fonagy, P. (2006) Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide.  Oxford University Press.

Bellak, L., & Hurvich, M. (1969). Systematic study of ego functions. Journal of Nervous and Mental Diseases, 148, 569-585.

Dahlbender, R.W., Rudolf, G. y el grupo de trabajo del OPD, (2006) Psychic Structure and Mental functioning: Current Research on the Reliable Measurement and Clinical Validity of operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD) System. De libre acceso en internet.

Dreher, C. (2006) Persönlichkeitsstrukturelle und symptombezogene Veränderungen   während der psychoanalytische orientierten Psychotherapie im stationären Behandlungssetting. Eine naturalistische Verlaufuntersuchung in der Littenheid Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Dissertation zur Erlangung der Würde einer Doktorin der Philosphie vorgelegt der  Philosophisch-Historischen Fakultät der Universität Basel.

Fonagy, P., Moran, G.S., Edgcumbe, R., Kennedy, H., Target, M. (1993) The Roles of Mental Representations and Mental Processes in Therapeutic Action. The Psychoanalytic Study of the Child, 48:9-48

Fonagy, P., Target, M., Steele, H., Steele, M. (1998) Reflective-Functioning Manual, Version 5.0 forApplication to Adult Attachment Interviews. London: University College London. 

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press.

Freud, A. (1962) Freud, A. (1962). Assessment of childhood disturbances. Psychoanalytic Study of the Child, 17, 149-158.,

Freud, S. (1923) El Yo y el Ello. Buenos Aires: Amorrortu editores, T XIX, 1979

Freud, S. (1933 [1932]) Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis. Buenos Aires: Amorrortu editores, T XXII, 1979.

Gergely, G. & Watson, J. (1996): The Social biofeedback theory of parental affect- mirroring. International Journal of Psychoanalysis, 77:1181-1212.

Grande, T. (2007) Wie stellen sich Konflikt und Struktur in Beziehungen dar? Z Psychosom Med Psychother 53, 144-162.

Green, A. (1974) El analista, la simbolización y la ausencia en el encuadre analítico, en (1990) De locuras privadas. Buenos Aires: Amorrortu editores, 1990.

Green, A. (2001) La crise de l’entedement psychanalytique. Revue Française de Psychanalyse. Numéro Hors Série, 2001.

Grupo de Trabajo OPD (2006) Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2). Manual para el diagnóstico, indicación y planificación de la psicoterapia. Barcelona: Herder Editorial, 2008.

Horowitz, M.; Kernberg, O.; Weinshel, E. (1993) Psychic Structure and Psychic Change. Essays in Honor of Robert S. Wallerstein, M.D. Madison: International Universities Press, Inc.

Juen, F., Schick, S., Cierpka, M. und Benecke, C. (2009) Verhaltensprobleme und das Erkennen mentaler Zustände im Vorschulalter. Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiat. 58/2009, 407-418.

Jurist, E. L. (2005) Mentalized Affectivity. Psychoanalytic Psychology. Vol 22 Nro 3, 426-444

Jurist, E. L. (2008) Minds and Yours. New Directions for Mentalization Theory, en Jurist, E.L., Slade, A., Bergner, S. (eds.) Mind to Mind. Infant Research, Neuroscience and Psychoanalysis. New York: Other Press.

Kernberg, O. (1977). La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico. Buenos Aires: Editorial Paidós, 1987 (2ª. Reimpresión).

Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad. Estrategias psicoterapéuticas. Distrito Federal: Editorial El Manual Moderno, 1987.

Kernberg, O. (2004). Los trastornos antisocial y narcisista de la personalidad. En La agresión en las perversiones y en los desórdenes de la personalidad. Buenos Aires: Editorial Paidós. Capítulo 5. Págs. 117-144.

Killingmo, H. (1989): Conflicto y déficit.: implicaciones para la técnica, Libro Anual de Psicoanálisis, vol.15: 112-126

Kohut, H. (1971) Análisis del self. El tratamiento psicoanalítico de los trastornos narcisistas de la personalidad. Buenos Aires: Amorrortu editores, 2001.

Lanza Castelli, G. (2010) Mentalización: aspectos teóricos y clínicos. Trabajo presentado en el 12º  Congreso de Interpsiquis. http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/2444/1/12conf249836.pdf

Lanza Castelli, G. (2011) La mentalización, su arquitectura, funciones y aplicaciones prácticas.  Aperturas Psicoanalíticas. Revista internacional de psicoanálisis, Nro 39

Lanza Castelli, G. (2012) La mentalización de la afectividad: sus perturbaciones y su abordaje clínico. Temas de Psicoanálisis. Revista de la Sociedad Española de Psicoanálisis, Nro. 5. Enero 2013. http://www.temasdepsicoanalisis.org/

Lecours, S. (2007) Supportive interventions and nonsymbolic mental functioning. International Journal of Psychoanalysis, 88; 895-915.

Muller, C., Kaufhold, J., Overbeck, G., Grabhorn, R. (2006) The importance of reflective  functioning to the diagnosis of psychic structure. Psychology & Psychotherapy:  Theory Research and Practice, 79 (Pt 4): 485-494.  

Rapaport, D. (1960) La estructura de la teoría psicoanalítica, Buenos Aires: Paidos, 1967.

Rudolf, G. (2004) Strukturbezogene Psychotherapie. Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen. Stuttgart: Schattauer.

Rudolf, G. (2007) Strukturbezogene Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. En Dammann, G. & Janssen, P.L. (2007) Psychotherapie der Borderline-Störungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis störungsspezifisch und schulenübergreifend. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG, pp. 89-98.

Rudolf, G. (2010) Psychodynamische Psychotherapie. Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma. Stuttgart: Scattauer, 2014.

Schüßler, G. (2004). Innerpsychischer konflikt und struktur: Wo steht das unbewusste heute? In R. W. Dahlbender, P. Buchheim, & G. Schüßler  (Eds.), Lernen an der praxis. OPD und die qualitätssicherung in der psychodynamischen psychotherapie (pp. 181-192). Bern: Huber.

Smith, H.F., (2003), Conception of conflict in psychoanalytic theory and practice. Psychoanalytic Quarterly. 72: 49-96.

Stauss, K., Fritzsche, K. (2008) Der Wechsel von konflikt- zu strukturbezogener Psychotherapie. Psychodynamische Psychotherapie 2008 7 2: 66-75

Sugarman, A. (2006) Mentalization, insightfulness, and therapeutic action. The importance of mental organization. International Journal of Psychoanalysis, 2006 Aug; 87(Pt 4):965-87.

Zimmermann et al. (2012) Assessing the Level of Structural Integration using Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD): Implications for DSM-5. Journal of Personality Assessment, 94(5):522-32.