aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 051 2015

Trastorno antisocial vs narcisista

Autor: Gómez Linares, Pedro

Palabras clave

Trastorno antisocial, Trastorno narcisista.


Justificación del trabajo

El presente trabajo surge de la reflexión después de haber ejercido mi actividad profesional, durante un largo periodo, en un centro de acogida para personas sin hogar, entorno donde, conforme a los criterios estándar del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales al uso (DSM),  serían frecuentes las personalidades narcisistas y antisociales. La única investigación en España sobre trastornos de personalidad y personas sin hogar, donde se aplica el Inventario clínico multiaxial de Millon-II. Adaptación española de Ávila-Espada (Millon, 1999a), concluye:

 “El estudio se centró en los trastornos de personalidad presentes en las personas  sin hogar. Los trastornos más frecuentes en la muestra están relacionados con las personalidades con problemas interpersonales (dependiente, narcisista y antisocial), junto con uno perteneciente a las personalidades ambivalentes con conflictos (compulsivo), y las altas puntuaciones en dependencia del alcohol y trastorno delirante en los sujetos de la muestra resultan similares a los encontrados en anteriores estudios (Ball, Cobb-Richardson, Connolly, Bujosa y O’Neall, 2005; Bricolo, 2002; Fernández-Montalvo,2003, 2004; Herrman, McGorry, Bennett, van Riel y Singh, 1989; Pedrero, 2003, 2006)……….De acuerdo con los datos obtenidos en la investigación, el perfil tipo de una persona sin hogar sería una persona con más de un TP (media= 2,84)……. Analizado desde la tipología de Millon (1998), refleja una persona que busca la independencia no desde la propia autoconfianza, sino desde la desconfianza en los demás, con frecuentes fracasos en sus obligaciones, de comportamiento irresponsable y trasgresor, expresivamente arrogante e interpersonalmente explotador, sintiéndose por encima de las normas de convivencia, con graves escisiones internas de las que no pueden escapar, evitando las responsabilidades adultas y la autoafirmación, careciendo de competencias funcionales” (Salavera, 2009, p 279-280 ).

El estudio muestra los siguientes porcentajes (Salavera, 2009, p 279): Antisocial: 35,1%, Dependiente: 29,9%, Narcisista: 28,6%, Compulsivo: 28,6%; en el apartado de síndromes clínicos: Dependencia del alcohol (31,20%) y trastorno delirante (27,30%)

Lo interesante del estudio son las tendencias, no tanto los porcentajes. Los propios autores hacen explicitas las deficiencias de su investigación (tendencia al sobrediagnóstico de la prueba administrada y la falta de representatividad de la muestra).

El trastorno antisocial

En el estudio de los diferentes autores me he encontrado con una serie de discrepancias sobre las que sería conveniente reflexionar para establecer un diagnóstico diferencial del trastorno antisocial:

¿El antisocial es a su vez un narcisista? ¿Qué entendemos por narcisismo? ¿Es pertinente el delito para la definición del antisocial? ¿Es característica diferenciadora en el antisocial la agresividad?

Con todo lo dicho, parece justificado intentar diferenciar y profundizar en ambas categorías diagnosticas (antisocial y narcisista).

El presente trabajo se desarrolla en torno a autores psicoanalíticos, centrándome principalmente en las aportaciones de Hugo Bleichmar (1997, 2000). Incluyo a Millon  porque en su magnífica obra “Trastornos de la Personalidad. Más allá del DSM-IV” (Millon, 1999) recoge una revisión y estudio detallado de los trastornos  que nos interesan. Las descripciones que Millon hace de los perfiles, en la obra citada, son ricas y comprensivas. Junto con Kernberg (1994, 1999) y Carlos Rodríguez Sutil (1998, 2009, 2014), es uno de los autores de los que mejores aportes me han ofrecido para reflexionar sobre la singularidad del trastorno antisocial. Hugo Bleichmar me ha ofrecido un marco de referencia para el diagnóstico dimensional y dinámico, donde cobra sentido y se enriquece el diagnóstico de la persona que pudiese padecer un trastorno antisocial. Pero Bleichmar no trabaja específicamente dicho trastorno. 

Después de analizar las aportaciones de autores relevantes para el tema que nos ocupa, pasare a presentar un caso y su discusión. Creo que es un buen ejemplo para mostrar la complejidad y la oportunidad de comprenderla fijando nuestra atención y análisis en distintas dimensiones, huyendo de compresiones e intervenciones unidimensionales basadas en modelos categoriales. En este sentido, me centrare en la aportación de Hugo Bleichmar, analizando el caso conforme a su modelo.

Estoy de acuerdo con Hugo Bleichmar (1997) en el sentido de que no hay un diagnóstico a priori ni un plan terapéutico que pueda anticipar toda la complejidad de lo que irá surgiendo a lo largo del tratamiento. Pero como indica en el mismo texto, aun siendo en psicoanálisis toda intervención focal, no debe perderse de vista la totalidad de la persona que tenemos delante, exigiendo de la intervención especifica pertinencia y relevancia con los objetivos y su articulación con otros componentes. Para fijar unos objetivos y establecer los componentes debemos establecer un diagnóstico previo. Además, cuando se trabaja en una institución pública se exige una responsabilidad social y una gestión responsable de los recursos, eficiente. Un buen diagnóstico, aun siendo dinámico y siempre revisable, permite dilucidar si es posible una psicoterapia y, si es así, determinar el tipo (expresiva o de apoyo). Tanto si es posible como si no la psicoterapia, la intervención también se desarrolla en el ámbito socioeducativo y psicosocial y la determinación del perfil sigue siendo de sumo interés para establecer objetivos y un plan de intervención individualizado. No hay que olvidar, además, que se trabaja integrado dentro de un equipo multidisciplinar y los diagnósticos facilitan  coordinar las intervenciones. El diagnóstico clínico se combina con el psicosocial, lo enriquece.

Análisis Crítico

Dentro del mundo psicoanalítico, durante los años 40 y 50, se produjo una generalización extrema del “sentimiento de culpa inconsciente” como explicación de las tendencias delictivas (Kernberg, 1994). Esta explicación fue aportada por el propio Freud (1916, 1923). Existencia de culpa previa a la comisión de un delito y un cierto alivio posterior una vez que puede ser atribuida a una causa actual diferente de la originaria más traumática. Parece que para Kernberg lo más apropiado es pensar en carencias en el desarrollo del superyó antes que en una culpa inconsciente:

"......en la descripción freudiana (Freud, 1916) de los "criminales por un sentimiento de culpa" inconsciente llevó a interpretar la conducta antisocial (ahora pienso que ingenuamente) como una formación reactiva contra la culpa inconsciente, más bien que como expresión de carencias en el desarrollo del superyo" (Kernbeg, 1994, p 121).

Carlos Rodriguez Sutil (1988) considera que un trastorno antisocial no tiene por qué padecer a su vez un trastorno narcisista, a diferencia de Kernberg (1994) que mantiene la posición contraria. Argumenta Rodríguez Sutil que la personalidad antisocial es guiada por el temor a no satisfacer sus deseos o a la retaliación y no tanto por apuntalar su imagen.  Millon (1999), dentro de su análisis por polaridades, encuentra esta característica en ambos, ambos tienden a beneficiarse a sí mismos y asegurase que estos beneficios son para él. La diferencia se encontraría en la presencia de un modo pasivo en el narcisista, “obtengo lo beneficios sin esfuerzo”, mientras que el antisocial da por sentado lo contrario. Millon (1999) hace referencia a experiencias pasadas donde el antisocial requirió grandes esfuerzos para lograr sus fines.

Millon (1999), en un escrito de 1969, distinguía entre sociópatas agresivos y narcisistas: los primeros eran producto de una educación muy severa y los segundos de una excesiva valoración por parte de los padres.

Parecería que para Millon no sería necesario cumplir el requisito de Kernberg –todo antisocial padece a su vez un trastorno narcisista- pero tampoco es excluyente, es posible que vayan juntos narcisismo y antisocial. En mi opinión, en la formulación de MIllon, la agresividad toma fuerza para definir uno de los tipos de antisocial, dando por hecho que no en todos los casos está presente. 

Con respecto a la etiología del trastorno, realizo un inciso, para  incluir la revisión de  Carlos Rodríguez (2014) que incluye otras disposiciones y reflexiones:

- La teorización de la defensa moral por parte de Fairbairn: el niño prefiere convertirse en malo antes de aceptar la maldad de los padres. Si acepta la maldad de los padres es imposible la redención por el cambio, puesto que haga lo que haga nunca será posible con unos padres malos.

- La relación entre la tendencia antisocial y la desposesión emocional, según Winnicott: Carencia afectiva. Observada en niveles socioeconómicos medios o altos.

- Por último, coincidiendo con Kernbeg, Rodríguez Sutil insiste en las carencias en el superyó. Independientemente de la proporción desmesurada, ausencia o arbitrariedad del castigo, lo importante es la participación de los padres en la educación de los hijos en la dirección de ir exigiéndoles de modo progresivo que vayan cumpliendo con las normas de convivencia y alentándole para que desarrolle sus capacidades. 

 Volviendo a nuestro desarrollo, el asunto se complica cuando investigamos que se entiende por narcisismo. La clasificación de Hugo Bleichmar, recogiendo las posibles causas y tipos que aparecen en la literatura psicoanalítica, nos hace comprensible las aparentes contradicciones dentro de los diferentes autores:

“1. Sujetos con hipernacisización primaria: identificados a la grandiosidad parental y/o a la imagen grandiosa bajo la cual le vieron sus figuras significativas.

 2. Déficit primario de narcisización no compensado: son aquellas personas que ya sea porque sus padres no la especularizaron positivamente, o porque sus padres no aportaron una imagen valorizada de si con la cual el hijo/a pudieran identificarse, o porque la rivalidad edípica del hijo/a impidió a éste/a la identificación con la imagen valorizada de los padres. O porque el entorno social ubico al sujeto como inferior, o por una condición física o psíquica del sujeto que le hizo sentirse inferior desde su temprana infancia, por cualquiera o la combinación de todas estas condiciones el sujeto no ha podido construir una imagen valorizada de sí mismo; y, además, ha sido incapaz de compensar este déficit.

3. Sujetos con hipernacisización secundaria compensatoria, defensiva, frente a traumas infantiles”. (Hugo Bleichmar, 1999, p 246-247)

El déficit primario de narcisización no compensado de Hugo Bleichmar, el trastorno narcisista de piel fina de Rosenfeld (1964,1987, citado en Méndez e Ingelmo, 2009) también nos lo encontramos con frecuencia en personas sin hogar. El de piel fina presenta baja autoestima, hipersensibilidad a la crítica, que cuida o ama al otro a condición de que participe del sistema de idealización demandado (Méndez e Ingelmo, 2009).

Para Kernberg (1999) lo que distingue a la personalidad antisocial es el grado de patología del superyó y el deterioro en las relaciones de objeto interiorizadas. Así, el antisocial no sentiría ni culpa ni remordimiento, a diferencia del trastorno narcisista propiamente dicho, contemplándose comportamientos antisociales en ambos.  La rabia vengativa y salvaje es más propia del narcisista más grave (el maligno), y en el antisocial la deshonestidad insensible y gozosa. 

Carlos Rodríguez Sutil (2014) también atiende al deficiente desarrollo del superyó como Kernberg. Según este autor, estas deficiencias dificultarían un correcto control sobre la agresividad. A su vez, introduce la aportación de Kohlberg (1964, citado en Rodríguez Sutil, 2014) para entender concretamente estas deficiencias. Situándose el antisocial en la moral preconvencional, dominada por el máximo beneficio propio y el castigo.

Kernberg (1994), al igual que Millon, critica los criterios diagnósticos  del trastorno antisocial en el DSM III-R (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), pudiendo ser extensible la crítica a las versiones posteriores. Entiende que centran el diagnóstico diferencial en las conductas antisociales y delictivas como elemento fundamental. En la revisión histórica de Millon (1999) se observa que esto ha sido un motivo de discusión a través del tiempo entre distintas posiciones teorías. Kernberg advierte que la diferenciación tiene que venir marcada por un análisis estructural de la personalidad.

En la revisión histórica de Millon se puede apreciar un sesgo ideológico desde los inicios del estudio de la categoría diagnóstica antisocial.  “Parece que solo los más pobres o los “degenerados morales” pueden ser antisociales….

“J. C Prichard (1835)- reconocido por varias cosas, entre ellas ser el primero en formular el concepto de “locura moral”…..disentía de la actitud moralmente neutra de Pinel…..se convertía en el principal exponente de la idea de que estos comportamientos significaban un defecto del carácter que había que reprender y merecía condena social” (Millon, 1999, p 449).

Cuando  hago uso del término ideología hago referencia a aquello que nace para justificar-encubrir el status quo, pudiendo desarrollarse de modo consciente o inconsciente (falsa consciencia).

Podríamos decir, con Millon y Kernberg,  que  la comprensión del delito excede a la psicopatología, ni todos los delincuentes son antisociales, ni todos los antisociales son delincuentes. Como sostiene Kernberg: 

“Mi interés por el trastorno antisocial deriva de lo que considero las imperfecciones de su descripción en el DSM III-R…….lamentablemente, al subrayar el aspecto criminal incluye a delincuentes con características de la personalidad muy diferentes, y desdibuja la distinción entre los determinantes socioculturales y económicos de la delincuencia, por un lado, y por el otro la patología de la personalidad…Pero lo que yo encuentro más desconcertante…..es la ausencia de foco en los rasgos de la personalidad antisocial, en tanto opuestos a las conductas antisociales, crítica esta que Millon (1981) formulo persuasivamente hace una década” (Kernberg, 1994, p 118).

Coderch nos remite a una concepción del narcisismo que puede ayudarnos a clarificar en nuestra discusión. En el narcisismo: “no es reconocido el objeto como fuente de vida y de amor y, por lo tanto, se trata de una situación de no diálogo” (Coderch, 2006, p 203). El egocentrismo, el individualismo extremo, el control (poder), la ausencia de la afiliación (amor, amistad), en su sentido más destructivo el sadismo…..pero también, en un sentido positivo, la dualidad propia de la mutualidad.  Esto último, Safran y Muran (2005) nos lo muestran en las dinámicas dentro de la terapia (sentido de agencia vs afiliación). El egocentrismo, el centramiento en un mismo, la ausencia del otro en nuestra mente, ha sido otro modo de entender el narcisismo en la literatura psicoanalítica. Hasta este momento, en nuestro análisis, nos hemos centrado en el narcisismo como autoestima, como lo hace en sus trabajos Hugo Bleichmar:

“Lo especifico del narcisismo, en la clínica, es el sistema de significación o perspectivas desde las cuales se organiza la captación de cualquier actividad, pensamiento, sentimiento, o tipo de vínculo: todo es vivido en términos de valoración del sujeto, de su ubicación dentro de una escala comparativa de virtudes y defectos, de superioridad/inferioridad con respecto a modelos ideales o a personajes del entorno que los encarnaría” (Bleichmar, 1997, p 243).

Coderch (2003-4) hace una distinción entre un narcisismo perverso y otro infantil, dentro de una sociedad narcisista. El primero se caracteriza por el deseo de dominio, control y explotación. El infantil se caracterizaría como un niño mimado y consentido. En ambos casos los otros solo cuentan para ser utilizados. El infantil carecería de la malignidad y la astucia del otro. En mi opinión, aunque hay  diferencias notables con la formulación de Millon, es de destacar una semejanza singular, la relevancia otorgada a la dimensión activo-pasivo. El infantil no tiene por qué pedir, se siente con derecho, y el perverso, aun sintiéndose con derecho, “va a por ello”. El infantil tendería al parasitismo y el perverso a la activa explotación.

Resumiendo, nos encontraríamos con las siguientes posiciones:

·         Para Kernberg el antisocial es un narcisista y lo que le distingue es el grado de patología del superyó y deterioro en las relaciones de objeto interiorizadas.

·         Para Carlos Rodríguez Sutil el narcisista está preocupado por su imagen y es lo que le distingue del antisocial, preocupado por no poder satisfacer sus deseos o por la retaliación.

·         Para Millon la diferencia estriba en cómo se sitúa frente a la consecución del beneficio (pasivo-activo).

·         Para Kernberg y Millon no parecería adecuado establecer como criterio diferenciador la criminalidad.

Antes de analizar la aportación de Hugo Bleichmar, nos centraremos en lo señalado más arriba con respecto a la agresividad como una dimensión frecuentemente asociada al trastorno.  Dentro del psicoanálisis nos encontramos que la agresividad ha sido una de las dimensiones más recurrentes (Bleichmar, 1997).

Kernberg afirma:

“En otras palabras, sería posible diferenciar clínicamente la orientación conductual agresiva, sádica y por lo general también paranoide de algunos pacientes con trastorno antisocial de la personalidad, del tipo pasivo, explotativo, parasitario de otros” (Kernberg, 1994, p 128).

Desde mi punto de vista, como en la asociación entre criminalidad-trastorno antisocial se produce un sesgo ideológico, un reduccionismo que asocia al “matón de barrio” con el antisocial, impidiendo identificarlo dentro de otros sectores “distinguidos” de la sociedad. Añadir, como señala muy acertadamente Millon (1999), que uno puede encontrarse un significativo sadismo en ciertas profesiones o roles sociales, sadismo socializado, aceptado.

CASO

Varón de 41 años. Habla sin parar, no permitiendo la intervención del otro. Inicia la entrevista con las siguientes aseveraciones: “le he dicho a mi compañero de habitación  que no se preocupe cuando le toque la entrevista contigo, te habré dejado agotado; me han dicho los del CAD que vas a “flipar” conmigo”. 

Es derivado a nuestro centro (centro de acogida para personas sin hogar) a través del CAD (Centro de Atención a las Drogodependencias), donde ha estado en tratamiento desde hace dos años por adicción a la cocaína, aun continua asistiendo a entrevistas de seguimiento. Por lo tanto, está habituado al contacto con los profesionales. Me demanda continuación de tratamiento. Tuvo una recaída hace un año.

Es originario de un país de Europa  y es allí donde tiene a  su familia y antiguas amistades  (con los que no mantiene relación o los contactos se limitan a relaciones conflictivas). Refiere que el padre es alcohólico. Define a la  madre como dominante y protectora con él y al padre como débil, dominado por la madre. Dice que hace algunos años empezó a revalorizar la figura del padre.

Se define como “el niño de mama”. Dice de sí mismo que fue un niño modélico en los estudios. Aunque travieso, siempre estuvo con “los malos”, no causo problemas a la madre, parece que ellos, “los malos”, le buscaban.  A diferencia de su primo, más torpe y rico,  era un niño pobre pero con éxito. Hace referencia a la rivalidad de la madre con su hermana (rica pero con un hijo torpe).

Comenzó estudios superiores, abandonándolos para dedicarse a los negocios, amasando una fortuna. Se define como una persona emprendedora, con muchas habilidades para los negocios, siendo el líder de sus antiguos socios. Comenta que llevo una doble vida: hombre exitoso en los negocios, familiar (actualmente divorciado y  con un hijo) y, por la noche, juerguista (prostitutas, cocaína y alcohol). Refiere que esto, junto con su iniciativa para los negocios, le hacía salir de una vida rutinaria y llenar su sensación de vacío. Dice que su problema principal es su adicción a las prostitutas y el dinero (la buena vida), las drogas y el alcohol son un derivado. El sexo con su mujer era prácticamente inexistente y la relación con ella una farsa, aunque se entendían bien. Refiere que llevaba una vida burguesa, de apariencias (en referencia a: una relación de pareja burguesa, relaciones de “amistad” entorno a los negocios y una familia extensa interesada solo por su dinero).

Las relaciones familiares y con los socios se van deteriorando progresivamente conforme se establecerse una escalada en los consumos. Identifica como desencadenantes de lo que define como “su huida hacia adelante”  dos fallecimientos, el de la madre y el de su tío (hermano del padre. De quien dice que cumplió la función de padre).

Primero se desplaza a otra ciudad donde inicia una convivencia con otra mujer, que lo abandono, “solo estaba interesada por mi dinero”, refiere. Posteriormente decide gastar su fortuna en viajes, cocaína y prostitutas. Refiere: “Gracias a eso aun permanezco vivo, lo pase en grande, no me arrepiento de nada, gaste mi dinero, no sé qué me reprochan….”. Finalmente se establece en nuestro país. Comenta que  las dificultades comienzan cuando se encuentra sin dinero en el poblado chabolista que abastece de drogas nuestra ciudad. Aquí gasto el resto de su fortuna ayudando a la gente, refiere (por ejemplo, pago fianzas para sacar de la cárcel a conocidos del poblado). También destaca que aquello fue como un juego: introducirse en la mente de un toxicómano; como los negocios y las drogas, refiere. Comenta: “Cuando estaba en el poblado me sentía querido, aunque sé que son relaciones interesadas”. Dice que, después de mucho tiempo, parece conecta con su soledad. Hace referencia a que muchas cosas de las que hace son para obtener el cariño de los demás, aun poniéndose en riesgo. Comenta que su contacto con el poblado le ha permitido ser mejor persona, antes era un empresario severo, duro. Refiere: “no pretendo hacer apología de las drogas, pero me han permitido tener conversaciones profundas que antes no tuve…….” “nadie se preocupó de mi cuando estaba en el poblado” (se refiere con reproche a socios y familiares).

Me dice que en estos momentos no se encuentra con fuerzas para repasar su pasado, quiere pensar en nuevos proyectos. Me comenta  que está pensando en un futuro diferente, donde observa no cometer los errores del pasado, sin dañarse, sin tomar tantas decisiones de forma impulsiva. Hablamos en torno a su impulsividad y el deseo de buscar sensaciones fuertes y sus consecuencias. Le pregunto que va hacer con esa  urgencia que tiene de  descargar adrenalina. Hace referencia a lo indicado por los profesionales del CAD, cambiar su estilo de vida, no organizar su vida en torno al dinero. Comenta que las relaciones superficiales del pasado le llevaron a un sentimiento de vació y al remedio de las drogas. Me comenta que está acudiendo a la iglesia del párroco del poblado  y hoy le ha presentado a unos voluntarios y se va a unir a ellos. Parece que se está interesando por su espiritualidad, refiere.

Discusión del caso

Si analizamos el caso desde la perspectiva única de cada autor por separado siempre nuestra visión sería limitada. Pero tampoco consiste en una simple adición de cada una de las propuestas, sino en dar coherencia a las diferentes aportaciones en un modelo abarcativo que contemple la dinámica relacional de las diferentes propuestas en un todo coherente con un sentido distinto al de sus partes por separado. Por ejemplo, no es lo mismo que concluyamos que una persona tiene un déficit narcisista, que lo compensa con una imagen de si grandiosa, y el hecho de no tomar en considerar la opinión del otro le hace sentirse más independiente y por ello más grandioso que, digamos, es un narcisista, con un déficit no compensado, que busca la aceptación pero cuando no se le atiende ajustándose a la imagen de si idealizada rechaza de modo agresivo….Ambos son narcisistas, con un déficit narcisista, pero con rasgos muy diferentes que requieren intervenciones muy diferentes. El primero, por ejemplo, atendería a las sesiones de apoyo como una ofensa, puesto que sentiría que le devolvemos una imagen de si dependiente y, por lo tanto, defectuosa.

En el caso que presentamos, el paciente ha cometido delitos, pero nunca ha sido detenido; su familia ha tenido recursos y él fue un empresario exitoso; no está alterada su capacidad de juicio sino su ética; ha sido hipernarcisizado y busca ser admirado;  no muestra una agresividad directa frente a la autoridad, se muestra oposicionista o busca aliados; fue explotador con su empleados; daña de modo indirecto, en algunos casos por envidia, por identificación con la madre y en otros por razones instrumentales, pero también es agresivo de modo directo (con las prostitutas, para sentirse poderoso, por ejemplo), cuando le conviene  se muestra adulador para lograr sus interés, pero en otros casos para buscar la admiración del otro…. Con estos someros datos encontraríamos razones para confirmar las teorías en contradicción de los diferentes autores. Incluso los que observan como dato importante la criminalidad. Pero cada dato por separado no es válido, debe ser considerado en relación con los otros. Por ejemplo, es agresivo con quien puede, el mismo se define como un cobarde, y para satisfacer deseos distintos, narcisistas o instrumentales. Unas dimensiones podrían ser problemática pero no ser relevante en todas las situaciones, interacciones, periodo temporal o combinación de dimensiones, al igual que no todas las dimensiones tienen porque ser problemáticas. Por último,  algunos consideran que el no tener la capacidad para sentir miedo, el gusto por el riesgo,  es razón suficiente para catalogar a una persona de antisocial, el psicópata frío ¿Volvemos a obviar que el individuo cobra sentido en un ambiente cultural y un ámbito familiar y social de relaciones intersubjetivas?

Sirva como indicio de la complejidad del caso las puntuaciones más relevantes obtenidas tras la administración del cuestionario de Millon (MCMI-II) (1999):

Narcisista...................................... 112

Antisocial...................................... 106

Agresivo/Sádica........................... 115

Pasivo/agresiva (Negativista).... 106

Abuso de drogas......................... 103

Paranoide..................................... 89

Conforme a estos datos y la teoría que subyace a la evaluación diagnostica del instrumento, sería difícil establecer un diagnóstico diferencial, debido a la gran comorbilidad que presenta. Tendríamos que eliminar datos importantes, reduciendo el caso a la combinación de unos cuantos rasgos para poderlos adaptar a una categoría y una subcategoría dentro de esta.  Si observamos los datos como rasgos, la cosa se va aclarando y si analizamos el caso conforme a las dimensiones del enfoque de Hugo Bleichmar  podemos, finalmente, concluir un agrupamiento dimensional coherente dentro de este aparente caos categorial.

Comentario

Para el análisis del caso seguiré el artículo de Hugo Bleichmar donde aplica su enfoque Modular-Transformacional al diagnóstico del trastorno narcisista (Bleichmar, 2000). También, intercalare aportaciones de Millón y Kernberg que me resultan valiosas. 

Su autopresentación  en la primera entrevista (“…. vas a “flipar” conmigo…”, me dice) ya da cuenta de su aire fanfarrón y exhibicionista (defensas narcisistas). Se muestra directo, no por franco, sino por el deseo de impresionar. Su rivalidad conmigo va encaminada a mostrar su superioridad,  su grandiosidad (defensa narcisista). El sistema motivacional prevalente es el narcisista.

Siempre ha estado determinado por su deseo de admiración, cambiando sus referentes conforme se incrementa su marginalidad, al inicio la familia y sus socios, posteriormente los adictos (le preocupa su imagen). Nótese, en la presentación del caso,  su interés por mantener las apariencias (burgués), en un primer periodo, y como, posteriormente,  compra la admiración de los otros en el poblado. 

No le preocupa el bienestar de los toxicómanos compañeros (sistema motivacional de heteroconservación), sino sentirse admirado (sistema motivacional narcisista). Sus conversaciones con ellos son un juego, un instrumento, como ciertos actos de aparente generosidad con ellos. Se convierten en un objeto de la actividad narcisista, como lo fueron sus negocios. Del mismo modo que la exmujer o las posesiones, los lujos, los viajes (la vida burguesa) se convirtieron en posesiones narcisista. Todo ello le otorgaba una identidad valorizada. Es curioso cómo puede adaptarse a dos ambientes aparentemente bien distintos, tal vez, no fuesen tan distintos…. Como él decía, primaba el interés en ambos….las apariencias, la manipulación….Ya en la primera entrevista se muestra arrogante, como hemos visto, pero también ingenioso, agradable y adulador.

El otro solo cuenta en función de su sistema motivacional narcisista (deseos de ser admirado) o de su sistema de motivación de autoconservación (el uso del otro con fines instrumentales, para obtener bienestar material), en este sentido, el sistema motivacional del apego queda totalmente limitado.

La representación de sí mismo es la de un triunfador, un líder carismático, alguien excepcional que forjo un “imperio”, “rico” y “admirado” (sentimiento de grandiosidad como defensa). Actualmente se mantiene la misma defensa pero adaptada a las nuevas circunstancias: soy excepcional y por ello no me adscribo a los convencionalismos morales, ahora sin taparlo, sin fingir ser un hombre de negocios sin “vicios” y honrado, lo que me hace sentirme más valioso aun. Esta imagen de si valorizada en origen viene determinada por la hipernacisización de la madre (“un niño de mama”), que le dispensa un trato especial en detrimento del padre. También se representa mediante un alarde de “bien vivir” que le hacen sentirse excepcional, exhibirse, buscando la admiración (hedonismo narcisista). El mismo lo refiere en la entrevista: “soy un vividor” y así se expresa en sus actos: “se gasta la fortuna en viajes, prostitutas y cocaína”. El problema es cuando los excesos le conducen a la marginalidad. Aun así, mantiene sus aires de grandeza en el poblado, “el tuerto es el amo en el país de los ciegos”. 

Nos encontramos con una madre envidiosa, vengativa y dominante, un padre sumiso y devaluado. El usuario se convierte en una posesión narcisista de la madre, un triunfo frente a su familia rica, compensando la madre, a través del hijo,  su  “complejo de pobre”. El hijo se identifica con la madre acumulando riqueza y poder. También se identifica con su sadismo, plasmando la falta de amor en las relaciones posteriores.  Como nos indicaría Millon (1999) es muy limitado en cuanto a sentimientos como la ternura, suprimirá todas estas tendencias y se convertirá en una persona indiferente, depredadora y codiciosa. Parece que responde al prototipo codicioso de Millon (1999): ambición de poder, envidia, codicia, voracidad, del acto de arrebatar se obtiene mayor placer que del tener. El muchacho no solo se identifica con la madre en el destino que le ha sido asignado, ser la envidia para su tía, incorporando el discurso materno (pobre pero más dotado que su primo, un niño pobre con éxito), sino en los modos de lograr el triunfo, en la envidia y la agresividad, sadismo sin remordimiento, de aquel que se siente superior y con derecho, que disfruta sometiendo. Pero, también, esa madre poderosa debería resultar muy intimidatoria, por esa razón sus estrategias y actitud se ven modificadas cuando se encuentra con personas que ostentan mayor poder. El mismo se definía como “cobardón” en su vida burguesa. En el centro no manifiesta sus criticas de modo directo, siempre se muestra cordial y adulador, pero oposicionista, mostrando su agresividad de modo indirecto, buscando mi alianza, adulándome si es oportuno cuando pretende una ventaja. 

Su éxito en los negocios viene acompañado de sus recursos personales, pero sin límites morales, como me dijo en más de una ocasión: “unta” a quien sea menester, es un explotador con sus empleados y un competidor despiadado, no hay amigos ni dentro ni fuera de los negocios, en su etapa del poblado roba y, como veremos, recientemente, roba a su jefe. No esta alterada su capacidad de juicio sino su ética. Como me indico, durante su temporada como empresario, su vida era una farsa, mantenía una doble vida. Solo le preocupaban las apariencias (su superyó se guía por la ambición, es un superyó narcisista. El Edipo no llega a producirse. Un padre débil frente a una madre poderosa y cruel).

Es una persona dotada intelectualmente, con habilidades sociales y con capacidad para trasmitir al otro entusiasmo (recursos emocionales. Capacidad de seducción y de captar los estados emocionales en el otro), además del deseo de asumir riesgo que le hacen ser un empresario osado pero gracias a sus habilidades exitoso. Todo ello le sirvió para liderar a sus socios y hacerse con un pequeño imperio.

El vacío, el aburrimiento (angustias narcisistas), fruto de su desmesurada ambición, siempre hambriento de estímulos, de un ir más allá constante, es compensado mediante experiencias sustitutivas: el riesgo en los negocios y los actos prohibidos, la doble vida, las drogas, las prostitutas. Su expresión corporal en la primera entrevista es de una persona hiperactiva, impulsiva, en más de alguna ocasión acude para ser calmado, viviendo la angustia de modo imperiosa, aun encontrándose abstinente, sin “mono”, resultándole difícil calmarse, sin llegar a desorganizarse psíquicamente, esto nos hace pensar en un psiquismo suficientemente estructurado. Vivenciando la falta de hiperexitación como vacío. Busca de modo imperiosa reexperimentar  este estado emocional a través de las actividades antes referidas.

Más adelante, en sesiones posteriores, hace referencia a su carácter poco aventurero cuando era un hombre de negocios, cobarde, llega a referir, aunque siempre estuvo determinado por la deseo de buscar sensaciones fuertes (riesgo en los negocios, la doble vida le excitaba, las drogas, la experiencia posterior de marginalidad, los viajes, el derroche de dinero…….). La rutina y el tedio, el verse constreñido por las responsabilidades, la búsqueda de sensaciones fuertes para llenar el vacío, le hacen asumir riesgos hasta dañarse (descuidando el sistema motivacional de autoconservación). En una ocasión, me cuenta, no saber muy bien porque consumió hasta el límite, hasta provocarse una sobredosis, buscaba la excitación, poniéndose a prueba, esto conecta con el tipo arriesgado de la tipología de Millon (1999). Parece que conforme va entrando en la marginalidad se vuelve menos convencional, menos preocupado por las formas, aunque continúa atrapado en la motivación de admiración, buscándolo en su nuevo contexto de interacción. Sabe que las relaciones entre toxicómanos son interesadas, como las que tenía con sus socios y familiares. En este sentido, recuerdo que le confronte esta contradicción, el me aseguro que tuvo una relación superficial con sus socios y esto le provocaba vacío, igualmente la relación con los toxicómanos eran superficiales, le indique, esto provoco en él una justificación en favor de la relativización de los valores, para pasar a mostrarme un interés por lo espiritual. Constantemente buscaba ajustarse a mis posibles expectativas, a lo que yo podía entender como “bueno”, su superyó era muy frágil (Kernberg, 1999), en la mimas cuantía que su deseo de admiración, así como, su facilidad para el engaño, jugando conmigo al gato y al ratón, buscando crear en mí una buena imagen de sí mismo con fines instrumentales, sacar ventaja, lograr privilegios…..Cuando le confrontaba mis dudas con respecto a su sinceridad llegaba  a mostrarse ofendido, sin preocuparle lo que podría sentir, centrándose en los argumentos. Como indica Paulina Kernberg (comunicación personal, citada a partir de Kernberg, 1994)  se trata de un hombre holograma, cambiaba de momento a momento. 

Me insistía en la necesidad de la terapia en sus elementos instrumentales, no en los introspectivos, solicitando pautas, consejo psicológico…(objetivos vitales, estilo de vida, estrategias de afrontamiento, mantenimiento de la abstinencia…),  mostrando sus carencias empáticas cuando se trataba del análisis de la relaciones con los otros, el contacto con los toxicómanos era un juego para él, un reto, ajeno a cualquier conexión emocional, más acorde con su deseo de control, de poder y su deseo de admiración.

Sus representaciones objétales internalizadas consisten en recuerdos e imágenes de una naturaleza degradada y corrupta. Conforme trascurre la terapia va aportando datos sobre la madre en esta dirección (recuerdo una anécdota que me relato con respecto a un castigo que le aplico la madre a uno de sus hijos, el hermano pequeño, por llegar tarde le dejo en la calle, el intento interceder por el hermano,  refiere, criticaba la actitud de la madre como rabiosa, insensible, vengativa….). Ya, en la primera entrevista, hace referencia a una progresiva devaluación de la imagen de esta y un reconocimiento, parece, del padre. Obviamente, intentaba adaptarse a mis valores, pasa por alto las normas y los convencionalismos.  Es una constante en el transcurso de la terapia las racionalizaciones en torno a una vida sin responsabilidades y sin límites frente al otro. La apología de las drogas  está presente desde nuestra primera entrevista.

Los deseos de venganza respecto a los socios y la familia, proyectando la responsabilidad en los otros, está presente desde el primer momento, basten como ejemplo  los reproches apuntados en la primera entrevista: “no les debo nada, les hice ricos…..”. El mismo hace referencia a relaciones superficiales, centradas en los intereses económicos, sin lealtad, relaciones de explotación y abuso, de desconfianzas y suspicacias, de rivalidades, codiciosas…..Continua contactando con los socios, para sacarles dinero, no para reconciliarse, comenta (sadismo como defensa. Yo soy ahora quien daño). Admite que compartió con ellos los mismos valores y por esa razón justifica su rapiña (proyecta). La venganza, el odio, la rabia, la envidia se hace patente cuando hablamos sobre ellos.  “Ellos ahora son más ricos que yo, con lo que yo fui…..”La rabia narcisista como defensa.

Se adaptó a un entorno bajo los estándares sociales, a las apariencias, fue un hombre reconocido y envidiado. Las drogas le conducen a los márgenes, adaptándose a las nuevas circunstancias, pero siente tener que justificarse, le preocupa el que “dirán”. De hecho, vive con rabia que sus antiguos socios tenga la imagen de el de un “tirado drogata”. 

 El sadismo se muestra en una narración que realiza, en una de las sesiones, donde da detalles de un encuentro con una prostituta. Refiere que el sometimiento era lo que le causaba placer. Su expresión de placer acompañaba al relato. Pero también el riesgo, lo prohibido, lo no convencional…Precisamente, me comento en una ocasión que con su mujer no frecuentaba el sexo, le aburría, no le excitaba… Su narcisismo, su placer por el poder, por el sometimiento, le conduce a una expresión directa de la agresividad, con quien puede, con quien compra…..no así en los casos donde el otro puede resultar más poderoso o es más determinante para sus ambiciones o interés. El sistema motivacional sexual se encuentra narcisizado y obtiene placer de la agresividad en su encuentro con las prostitutas (sadismo sexual).

Comportamiento impulsivo, coadyuvante y agravado por la adicción. Obtención inmediata del placer, no es capaz de soportar el tedio de la rutina ni persistir, en la actualidad, en las responsabilidades de un trabajo. Cuando abandono el centro lo hizo para incorporase a un puesto en su país. Al año volvió y contacto conmigo para estudiar la posibilidad de retornar a nuestro centro.

Las tensiones internas acumuladas por la postergación de la expresión franca de los pensamientos manipuladores y los sentimientos maliciosos no están contenidas. Las disposiciones explotadoras y resentidas se descargan directamente y de forma precipitada. Durante su estancia en el centro logra trabajar. Su ambición siempre fue hacerse con el negocio, algo que le confronte y finalmente admitió. El dueño, según su relato,  era tan explotador como el, “se encontró con la horma de su zapato”…… Después de una discusión con respecto a los honorarios,  se lleva su furgoneta y se gasta el dinero que le entrego, para la compra de mercancías, en cocaína y una prostituta. 

Como indica Hugo Bleichmar (1997), frente a un paciente como este, hipernarcisizado, además destructivo, con odio y rivalidad, se le debe interpretar y señalar en la dirección de que la deformación de los objetos externos, activando en el otro conductas defensivas, se deben a su mundo interno. En este sentido, la técnica de Kohut, muy centrada en la narcisización del paciente, no es aconsejable, resultando iatrogénica, reforzando su visión del mundo, desatendiendo sus proyecciones. 

La compasión es una precondición para el remordimiento, la culpa y la mutualidad. La ambivalencia en la contratransferencia, apuntada por Kernberg (1994), nace de esta dificultad, al igual que la imposibilidad, en los casos más graves, de una psicoterapia, limitándose a una psicoterapia no introspectiva, lo demandado por el propio usuario. Recordar que se indica que el usuario acude a la primera entrevista con la experiencia previa de una psicoterapia en el CAD, de orientación cognitivo conductual. El propósito de nuestra intervención  en nuestro centro fue una adaptación al medio sin perjudicarse a sí mismo y al otro, discutiendo sobre las alternativas posibles, analizando las interacciones fuera de las sesiones, centrándonos  en el aquí y el ahora. Se trataría de ir adaptando su conducta a la idea de que causando perjuicio al otro las cosas son menos ventajosas para él y, si continua con su estilo de vida, puede terminar matándose o causándose graves consecuencias como en el pasado (el objetivo propio de nuestro centro). Desde el principio el usuario no desea un examen de su pasado, como lo expresa en la primera entrevista. El grado de patología del superyó haría oportuno una terapia de largo plazo, destinada a una modificación del superyó, pero el centro no tiene como objetivos  estancias prolongadas ni tratamientos ambulatorios. Por otra parte, la urgencia del antisocial de resultados inmediatos, no hace posible iniciar la terapia con un trabajo de introspección, poniendo en riesgo su continuidad, pudiendo producirse un abandono por parte del usuario (Millon, 1999). Mi contratransferencia respondió a lo apuntado por Kernberg (1994; 1999), la ambivalencia, entre la suspicacia, la desconfianza  y mi deseo de ayudar, y lo recogido por Millon (1999), intentar no ser defensivo, ser objetivo, mantenerme al margen del control sobre los recursos, evitando que intente convertir al terapeuta en su aliado para lograr ventaja,  de hecho, como estrategia, es el trabajador social quien ostenta ese control, así como, el hecho de asumir el carácter sancionador. . . Por último, seguí la recomendación de la confrontación con tacto de las mentidas, en sintonía con lo apuntado por Millon (1999) y Kernberg (1994), asumiendo lo susceptible de este perfil a la evaluación negativa. En este sentido, me apoyaba en el sentido del humor.

Conclusiones

El filósofo Hume (1991) posiblemente nos diría que solo es aceptable como útil un principio religioso, la compasión (del latín cumpassio, calco semántico o traducción del vocablo griego συμπάθεια (sympathia), palabra compuesta de συν πάσχω + = συμπάσχω, literalmente «sufrir juntos», «tratar con emociones ...», simpatía) es un sentimiento humano que se manifiesta a partir y comprendiendo el sufrimiento de otro ser. Más intensa que la empatía, la compasión es la percepción y comprensión del sufrimiento del otro, y el deseo de aliviar, reducir o eliminar por completo tal sufrimiento.

 Elemento que hace posible las sociedades humanas. Su deterioro es característico de los trastornos narcisista y antisocial, constituyendo su déficit una de las grandes dificultades en el tratamiento.  Como decíamos más arriba, la compasión es una precondición para el remordimiento, la culpa y la mutualidad, preservando de la violencia al ser humano. La ambivalencia en la contratransferencia, apuntada por Kernberg (1994), nace de esta dificultad, al igual que la imposibilidad, en los casos más graves, de una psicoterapia. El cambio, en muchos casos, se limita a que atiendan a la negociación con el otro como la opción más beneficiosa para todos.

Parece que la culpa sería un regulador que permitiría la convivencia y perdurabilidad del orden social. Pero parece que no nos encontramos en la cultura de la culpa sino de la vergüenza, del narcisismo. La vergüenza es otro regulador social. Sabemos que no todas las culturas y en todos los periodos se comparten los mismos reguladores sociales. Me atrevería a decir que lo característico del antisocial es la no sujeción a ningún tipo de orden social. Como anécdota, recuerdo una publicidad donde los anarquistas se apuraban a afirman que no se debe confundir anarquismo con falta de orden. Sabemos que los narcisista tampoco sienten culpa pero si están preocupados por su imagen. El verdadero antisocial  no sentiría dañar al otro (culpa) ni le preocuparía la imagen que ofrece de sí mismo al otro. Por lo tanto, como indican tanto Kernberg como Carlos Rodríguez, el deficiente desarrollo del superyó estaría detrás, pero no solo consideraríamos la culpa sino también el superyó narcisista. El narcisismo sería un buen pronóstico, a algún regulador social nos podríamos agarrar para la intervención… Sabemos que, al menos, al narcisista le preocupa su imagen, ya sea buscando la admiración del otro en la interacción o remitiéndose a los ideales contenidos en su superyó, sin importarle o en oposición a la opinión del otro en la interacción.

El verdadero antisocial no admitiría ningún tipo de orden social, no contemplaría ningún tipo de regulador intersubjetivo que permitiese la posibilidad, como horizonte, de una tendencia a la mutualidad.  Estos déficits deben encontrarse en una parentalidad, a su vez, defectuosa, dentro de un enfoque intersubjetivo. Sin olvidar la oportunidad de una psicopatología transcultural crítica y apuntando, a su vez, la conveniencia de la contextualización histórica. 

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Pedro Gómez psitera1@gmail.com