Representación, simbolización y regulación afectiva en el tratamiento concomitante de una madre y su niño: teoría del apeto y psicoterapia infantil

Publicado en la revista nº005

Autor: Slade, Arietta

 

El trabajo de Arietta Slade  “Representation, Symbolization, and Affect Regulation in the Concomitant Treatment of a Mother and Child: Attachment Theory and Child Psychotherapy” fue originariamente publicado en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 19, No. 5, pp. 797-830. Copyright © 1999 de Melvin Bornstein, Joseph Lichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press, Inc.

 

Traducido por: Mª Elena Boda

   



Como se evidencia en la presente publicación, las reservas que durante décadas han persistido entre el psicoanálisis y la teoría del apego han comenzado en años recientes a dejar poco a poco una vía libre para un diálogo mutuamente enriquecedor entre psicoanalistas e investigadores del apego (Slade y Aber, 1992; Diamond y Blatt, 1994; Osofsky, 1995; Fonagy y Target, 1998; Slade, 1999). Esto se manifiesta, por una parte, en el creciente interés de los psicoanalistas en la relevancia que la teoría del apego tiene en la teoría del desarrollo y los procesos clínicos y, por otra parte, en la creciente atención que los investigadores del apego prestan a la psicopatología, el diagnóstico y las desviaciones del desarrollo. Aunque hay muchas vías para entender el impasse que durante tanto tiempo ha impedido la integración de estas dos perspectivas, caben pocas dudas en cuanto a que el trabajo de Mary Main (Main, Kaplan y Cassidy, 1985: Main, 1990, 1991, 1995a, b) y Peter Fonagy (Fonagy y otros, 1993, 1995; Fonagy y Target, 1996; Target y Fonagy, 1996; Fonagy y Target, 1998) han sido cruciales para su aproximación. En particular, el trabajo de Main sobre monitoreo metacognitivo (1) y el referido trabajo de Fonagy sobre la función reflexiva han sido fundamentales para forjar vínculos entre el psicoanálisis y la teoría del apego y, particularmente, en transformar la investigación del apego y la teoría del  apego en formas claras y tangibles, aplicables a los conceptos básicos del psicoanálisis. Sus trabajos tienen también una aplicación directa y significativa en el trabajo clínico tanto con niños como con adultos. En la presente publicación, voy a considerar el rol de la representación, cambios particulares en el monitoreo metacognitivo, la función reflexiva y la mentalización en el tratamiento intensivo de un niño pequeño y su madre.


Procesos representacionales en la teoría e investigación del apego


Representaciones del apego en adultos


 La historia de la teoría del  apego comienza con John Bowlby (1969, 1973, 1980, 1988). La historia de la investigación del apego comienza con Mary Ainsworth (Ainsworth y otros, 1978) quien describió tres tipos principales de apego infantil: el seguro, el inseguro-evitativo y el inseguro-resistente. Estos tres modos de responder a la separación y reunión fueron vistos por Ainsworth como tipos de apego organizados y motivados, que emergían como una función de la historia de la relación madre-niño. Cuando las madres se mostraban sensibles a las necesidades de consuelo y seguridad del niño, capaces de proveer al niño de lo que Ainsworth refiere como una "base segura", estas necesidades eran expresadas abierta y fácilmente. Cuando las madres ignoraban, rechazaban o distorsionaban las necesidades de sus niños, éstos desarrollaban menos recursos funcionales y adaptativos para comunicar sus  necesidades a sus padres cuando estaban angustiados y buscaban consuelo (ver también Belsky y Cassidy, 1994; Karen, 1997). En las décadas posteriores a la publicación de la original investigación de Ainsworth, los investigadores han basado el apego seguro en la  infancia en puntajes para proveer una especie de "factor de protección" en el desarrollo posterior, el cual ha sido vinculado a un amplio  rango de habilidades sociales y desarrollo emocional positivo (Belsky y Cassidy, 1994). Desde una perspectiva clínica, los niños seguros han establecido relaciones emocionales resistentes y flexibles con sus objetos de amor primarios. El desarrollo preedípico procede llanamente de un sentido nuclear del sí mismo y de seguridad en las relaciones básicas (Slade, 1996).


 Mary Main (Main y otros, 1985) estableció el escenario para la próxima revolución en la investigación del apego introduciendo las construcciones teóricas y la mediciones que han devenido centrales en la "era representacional" de la investigación del  apego. Basándose en las descripciones narrativas de padres y madres sobre sus experiencias de relaciones tempranas (George, Kaplan y Main, 1985), Main describió tres tipos de apego del adulto: el tipo seguro/autónomo, el desentendido y el preocupado (Main y otros, 1985). Main describió un cuarto tipo varios años más tarde, al cual llamó "sin resolver en relación con la pérdida o el trauma" (Main y Hesse, 1990). La clasificación del apego se basó en la calidad de los relatos parentales que se distinguían no por su contenido o por sucesos específicos de la niñez (pérdida, rechazo o trauma) sino por patrones de pensamiento, recuerdos y relatos acerca de relaciones pasadas. Algunos padres y madres eran capaces de discutir sobre sus experiencias infantiles abiertamente y de recordar los eventos emocionales centrales y las relaciones de sus vidas de una manera coherente y afectivamente vívida, mientras que otros fueron incapaces de recordar relaciones tempranas e igualmente incapaces de describir sus efectos emocionales, o estaban muy agobiados y preocupados por los efectos negativos de las relaciones familiares tempranas.


 Main descubrió que la calidad de la descripción narrativa de una madre sobre sus propias experiencias de apego temprano estaba fuertemente asociada con la clasificación de apego de su niño (Main y otros, 1985); esto luego fue repetido por numerosos investigadores (Fonagy, Steele & Steele, 1991; Zeanah y otros, 1993; Benoit y Parker, 1994; Ward & Carlson, 1995). Los estudios metaanalíticos también han confirmado este vínculo (van IJzendoorn, 1995; van IJsendoorn y Bakermans-Kranenburg, 1996). Las madres que eran flexibles y equilibradas en su capacidad de recordar y describir sus experiencias de apego temprano y los sentimientos relacionados con estas experiencias eran candidatas verosímiles a tener niños  capaces de expresar libremente sus sentimientos y sus necesidades de ser consolados y nutridos después de la separación y de buscar la proximidad durante la reunión. Las madres que estaban defendidas contra el recuerdo y el poder de la experiencia infantil temprana (el tipo desentendido) o que habían permanecido agobiadas por algunos recuerdos y sentimientos (el tipo preocupado), tenían niños que enmascaraban sus necesidades de ser consolados o estaban tan dominados por su angustia, que eran incapaces de separarse o explorar.


Representaciones parentales del niño


 Así, la primera ola de investigación de la "era representacional" enfatizó la poderosa relación entre la calidad de la representación de la madre sobre sus propias experiencias de apego temprano y la calidad o seguridad del apego de su propio niño. Investigaciones recientes sugieren que un segundo sistema representacional emergente puede asimismo desempeñar un papel igualmente importante en determinar la respuesta parental hacia el niño y la subsecuente seguridad de éste, especialmente, la representación de la madre de su relación con su niño (Zeanah y otros, 1995; Stern, 1995; George y Solomon, 1996: Slade y otros, 1997). Tal como bien ha sido descrito por los psicoanalistas, especialmente Benedek (1959), Bibring (Bibring y otros, 1961), Stern (1995) y Winnicott (1965), las madres (y los padres) empiezan a desarrollar representaciones de sus niños ya durante el comienzo del embarazo. Estas representaciones se vuelven crecientemente complejas y estructuradas en el transcurso del desarrollo y reflejan una amalgama de percepciones y fantasías parentales acerca de quién es el niño, cómo funciona y cómo se siente. Naturalmente, estas representaciones incluyen aspectos conscientes, preconscientes e inconscientes y están poderosamente afectadas por las relaciones tempranas de objeto de los padres y por sus experiencias de apego. Estas representaciones del niño y las representaciones complementarias del sí mismo como padres son un aspecto crítico y fundamental de la relación madre/padre-niño y, en efecto,  puede funcionar como una manera de regular sus respuestas hacia el niño (Lieberman, 1997; Slade y otros, 1996; Solomon y George, 1996).


 Durante el embarazo, estas representaciones se basan casi enteramente en fantasías, porque en ese momento muy poco se sabe sobre el bebé (excepto, tal vez, su género y las propias interpretaciones que los padres hacen del nivel de actividad del niño). Aquí, tal vez más que en cualquier otro momento de la vida del niño, las representaciones de relaciones pasadas crean un patrón de expectativas. Sin embargo, una vez que el bebé ha nacido, las características reales del bebé, así como los sentimientos que realmente genera, son progresivamente incorporados a las representaciones parentales del niño y a su representación de ellos mismos como padres. Investigaciones recientes sugieren que las representaciones parentales del niño están vinculadas a las representaciones del propio apego de los padres; así, una madre segura es más apta para tener una representación equilibrada, coherente y flexible del niño y de concebirse a sí misma como proveedora de una base segura para aquél, mientras que las madres inseguras ven a sus niños de una manera limitada o distorsionada y se representan a sí mismas como desapegadas de sus niños o como incapaces de comprometerse con ellos y de contenerlos (Zeanah y otros, 1995; George y Solomon, 1996). La evidencia de la investigación preliminar indica que la representación de la madre de su relación con el niño puede ser un factor tan importante en determinar la sensibilidad materna como lo es la representación de su relación con sus propios padres (Slade y otros, 1999). Estos descubrimientos proporcionan un soporte empírico para las nociones analíticas respecto a la importancia de comprender el impacto de las fantasías y proyecciones maternas en la relación con un niño particular. Estas fantasías y proyecciones, ligadas a la historia temprana de una mujer  en particular y la forma en que éstas se transforman y renacen en relación con el niño tienen una significación clínica vital (Lieberman, 1997, y esta publicación).


Metacognición, mentalización y la relación madre-niño


 Tomados en su conjunto, los descubrimientos de la  investigación  anteriormente descrita hacen evidente el vínculo entre la calidad y la coherencia de los relatos parentales y las capacidades del niño para la regulación afectiva y la  simbolización. Las ramificaciones clínicas de este vínculo son extensas y serán tratadas más adelante. En todo caso, permítasenos un giro para examinar los mecanismos que los teóricos del apego creen que explican la relación entre los procesos representacionales del adulto y del niño, principalmente el monitoreo metacognitivo, la función reflexiva y la mentalización. Mary Main fue la primera teórica del apego en considerar los procesos del apego a la luz de la capacidad de lo que ella denominó "monitoreo metacognitivo". Esto se refiere a la capacidad individual de "dar un paso atrás y considerar los propios procesos cognitivos como objetos de pensamiento o reflexión" (1991, p. 35). En la perspectiva de Main, la claridad y coherencia de las representaciones de apego de un adulto reflejan la capacidad de pensar sobre los propios pensamientos y, como consecuencia, representan la complejidad de la emoción y la memoria sin  distorsión. Una representación "segura", en términos de Main, se basa en un modelo "singular" de apego. En ese modelo, tanto los aspectos negativos como positivos de relaciones de apego actuales o pasadas se integran en una representación de apego internamente consistente, creíble, sucinta, emocionalmente real y coherente (Main, 1991). La claridad narrativa y la "verdad" emocional reflejan la relativa ausencia de intentos defensivos para mantener los afectos y recuerdos intolerables a resguardo. Los pensamientos y recuerdos de apego, junto con las naturalmente esperables inconsistencias y contradicciones, pueden ser consideradas y reflejadas en este contexto (Main, 1995a, b).


 Bowlby (1988) sugirió que, cuando los niños son traumatizados, descuidados, o son de alguna manera heridos por sus padres, estos niños forman modelos múltiples e inherentemente contradictorios de la misma realidad.  Main (1991) sugiere que estos modelos múltiples son típicos de los modelos "inseguros" del apego adulto y tienen su origen en fallos tempranos para integrar información contradictoria y dolorosa en las representaciones de apego. Así, los "conocimientos" no integrados y a veces no  reconocidos permanecen sin metabolizar y se distinguen en la conciencia de descripciones más idealizadas o banales de la relación. Se evidencian lingüísticamente por disrupciones en el relato y otras inconsistencias lingüísticas tales como contradicciones lógicas y fácticas, pérdida del curso de la narración, lapsus linguae, intrusiones anómalas en el discurso, etc. (Main, 1991). Los modelos inseguros también comprometen la habilidad parental de responder a las necesidades de apego de sus niños de una manera sensible. Los deseos de consuelo de los niños, sus necesidades de estar contenidos y seguros, así como sus miedos y rabia, se vuelven intolerablemente evocativos y dolorosos para unos padres que han tenido que negar esos sentimientos en sus propias relaciones tempranas, ya que amenazan con hacer sentir a estos padres lo que ellos luchan por no sentir y recordar lo que luchan por olvidar. El afecto evocado por las necesidades y demandas de los niños llevará a los padres inseguros a responder a las manifestaciones de las necesidades infantiles ya sea alejándose, minimizando la expresión emocional de sus niños, o amplificando y maximizando la misma, para disminuir sus propios temores de pérdida y abandono (Cassidy, 1994: Cassidy y Berlin, 1994: Main, 1995a,b). En cualquiera de estos casos, las reacciones emocionales básicas, los pensamientos y recuerdos tienen que ser negados para que el niño pueda mantener su relación con el cuidador. Así comienza el ciclo de modelos múltiples y de representaciones de apego inseguro en el niño.


 Peter Fonagy y sus colegas (Fonagy y otros, 1991, 1995; Fonagy y Target, 1998) sugieren que, más allá de señalar la capacidad del adulto para pensar acerca de sus propios pensamientos, el monitoreo metacognitivo es un indicador de la capacidad de reflexionar sobre la experiencia interna, particularmente la afectiva, de una manera compleja y dinámica; de conocer, imaginar y representar la vida interna y los estados mentales en el self, como asimismo de reconocer y representar estos estados en los otros. Para Fonagy, la función reflexiva es vital para darle sentido al universo personal e interpersonal: esto es, darle sentido a los propios sentimientos y conductas y darle sentido a las conductas de los otros y sus motivaciones. Así es como logramos ponerle nombre y regular nuestra propia experiencia afectiva y llegamos a conocer lo que pasa en la mente de los otros. De este modo se puede proveer protección contra los efectos dañinos del abuso y el trauma (Fonagy y otros, 1995).


 Fonagy ve la función reflexiva como un "logro intrapsíquico e interpersonal que emerge completamente sólo en el contexto de una relación de apego seguro". En las relaciones inseguras se está, junto con otros procesos cognitivos de alto nivel, "sujeto a las vicisitudes del conflicto y la ansiedad y la disrupción defensiva consecuente" (Fonagy y otros, 1995, p.251). Una madre segura será capaz de llegar a conocer y de darle sentido a la experiencia interna de su niño como una función de su capacidad de reflexión sobre su propia experiencia afectiva. El niño es así capaz de "descubrirse a sí mismo en el otro como un individuo mentalizante" (1995, p. 257). El reconocimiento materno de los deseos del niño, de sus sentimientos e intenciones, le permite a éste verse a sí mismo como pensante, sintiente y confiado. De hecho, Fonagy refiere que las madres y los padres con una alta calificación en función reflexiva son más aptos para tener niños seguros.


 La capacidad de una madre para la función reflexiva y el monitoreo metacognitivo está necesariamente vinculada a su capacidad de regular, modular y, en última instancia, simbolizar la experiencia afectiva, lo cual le permitirá a su vez contener y vincularse con la expresión afectiva de su niño. Como a la madre las emociones y sus exigencias le son familiares y conocidas, las puede reconocer y responder a ellas como comunicaciones coherentes, organizadas y con sentido. En contraste, las madres inseguras tendrían una dificultad mayor en simbolizar la experiencia para sus niños y en otorgarle sentido a las comunicaciones de éstos, tanto porque les ha sido difícil integrar y darle sentido a la propia experiencia emocional, como porque están desreguladas por las emociones de sus niños. Los padres desentendidos aparecen como incapaces de simbolizar o de tomar conocimiento de las necesidades de dependencia, deseo de ser consolado o rabia de sus niños; estos sentimientos no están representados o no son conocidos para el self y, por consiguiente, no pueden ser representados en la relación con el niño. Las madres preocupadas parecen conocer y simbolizar sus propios afectos negativos al extremo, aunque este conocimiento es actuado en gran medida (Diamond y Blatt, 1994) dado que estimula  sentimientos y recuerdos en vez de crear un contexto simbólico delimitado para tales sentimientos y recuerdos. Los fallos maternos en delimitar y contener la experiencia afectiva del niño llevan al infante a fallas de regulación e integración.


 Tomados en su conjunto, los hallazgos de la investigación presentados en las secciones precedentes unidos a los avances teóricos en la comprensión del monitoreo metacognitivo y la función reflexiva descritas más arriba, ponen en evidencia que las madres que son capaces de reflexionar sobre sus propias experiencias de apego y su relación de desarrollo con el niño, de tolerar y regular su propia experiencia afectiva y expresar esta experiencia de una manera a la vez coherente y verbalmente mediatizada, son más aptas para tener niños que puedan empezar a regular y contener su propia experiencia afectiva, que puedan expresar el grado de sus necesidades y sentimientos de una manera clara y dotada de sentido, que comiencen  a estar alertas sobre sus propios estados mentales y los ajenos, y que cuenten con formas crecientemente simbólicas de autoexpresión a medida que ingresan en la mediana infancia.


 Estos hallazgos tienen una conexión directa con la conceptualización de objetivos del psicoanálisis de niños. Fonagy y Target (1998) sugieren que el análisis de niños, y particularmente la actividad del juego con el terapeuta o analista, provee una base segura para la mente del niño, afirma y reconoce implícitamente al niño como un ser "mentalizante" y lo guía en los cambios de su capacidad de utilizar sus conocimientos acerca de sus propios pensamientos y sentimientos y los de otras personas. En los niños, la capacidad de mentalización se encuentra "crucialmente vinculada con la habilidad del niño para clasificar sus experiencias psíquicas y encontrarles sentido, habilidad que subyace a la capacidad de regulación afectiva, control de los impulsos, autoobservación y la experiencia de ser agente de su propio self" (1998, p. 92). De todas maneras, como se describirá en la sección siguiente, la representación del niño de sí mismo y de su experiencia interna debe ser vista como una función directa de la capacidad de sus padres de representar e imaginar su mente y de esta forma se aporta una base segura para el niño como "ser mentalizante"; comprender la interfaz de la mente del niño con las mentes de sus figuras de apego es necesariamente el foco central del proceso terapéutico o analítico. Y en muchos casos, entender y finalmente transformar la concepción parental del niño y de la mente del niño y separar este conocimiento de proyecciones y distorsiones devendrá central en el progreso del niño (ver también Stern, 1995).


 En esta concepción de un vínculo entre la capacidad de la madre para reconocer y representar a su niño y el reconocimiento del niño de sí mismo como una persona pensante y sintiente está la médula de esta publicación y es lo que ha guiado el trabajo terapéutico "concomitante" descrito en esta comunicación, el cual comienza como una psicoterapia diádica madre-niño. A partir de este principio, introducido por primera vez por Margaret Mahler a finales de los años 60 en su trabajo con niños psicóticos y sus madres (1968) y su desarrollo posterior por Selma Fraiberg (1980), la psicoterapia infante-madre (Stern-Bruschweiler y Stern, 1989: Lieberman, 1992; Lieberman y Pawl, 1993; Stern, 1995)  o diádica (con infantes y caminadores) ha asumido que el cambio en el niño depende del cambio en la representación materna del niño, como asimismo de su representación de la relación. En el trabajo que aquí se describe, esta noción se expande para abarcar lo que va a ser un tratamiento individual del niño, concomitantemente con un trabajo individual con su madre, enfocado específicamente en las representaciones que la madre tiene del niño y de sí misma en relación al apego. Desde que Anna Freud y sus colegas introdujeron lo que se convirtió en modelo de "orientación infantil" en la psicoterapia de niños (1965), virtualmente todos los tratamientos de niños han incluido el trabajo auxiliar con los padres. De hecho, Bowlby mismo sugirió en 1940 que una "entrevista semanal en la cual ...los problemas son abordados psicoanalíticamente y remontados hasta la niñez, ha resultado ser remarcablemente efectivo" para aquellas madres que están forcejeando en la relación con sus niños (1940, p. 23). Sea como fuere, los propósitos de este trabajo auxiliar fueron vagos, cuando no pobremente definidos y frecuentemente incluían "educación" para padres, manteniendo al terapeuta al tanto de los eventos de la vida del niño, desarrollando en los padres una mejor comprensión del niño y -ocasionalmente-  trabajando con vistas a desarrollar la capacidad de los padres de comprender la génesis de sus propias respuestas neuróticas y distorsionadas hacia el niño. Típicamente, los más recientes trabajos interpretativos y orientados al insight han sido relegados a una jurisdicción separada, especialmente la psicoterapia individual y, por esto mismo, separada, de los padres. Tal como se describirá aquí, el trabajo con Michael y Julie reflejan mi intento de adaptar los principios de la psicoterapia infante-progenitor y la teoría del apego en el tratamiento de un niño mayor, para el cual el trabajo diádico ya no era apropiado. (Ver también Oram, en prensa).


 Este trabajo se describe mejor en términos de tres fases: la fase de consulta y evaluación (2 meses), la fase diádica (4 meses) y la fase de trabajo concomitante individual con Michael y con Julie (en curso, 2+ años). La discusión de la última fase es el foco principal de esta publicación.


Representación, simbolización y psicoterapia: Michael y Julie


La fase de evaluación


 Michael acababa de cumplir 3 años cuando sus padres vinieron a consultarme. Fueron derivados para evaluación por el pediatra del niño por sus excesivos e incesantes berrinches temperamentales, sus extremas exigencias y ansiedad de separación. La historia del desarrollo sugería que, desde el principio, Michael tuvo pocos recursos para regular sus experiencias afectivas. Su madre refirió que, desde sus primeros días en el hospital, permanecía despierto durante períodos prolongados y se calmaba sólo con la lactancia. Su  continuo llanto, hipervigilia e irritabilidad no disminuían con el tiempo. Cuando contaba un año de edad, le daban pataletas temperamentales agotadoras que podían durar una hora o dos. Dormía mal,  despertándose con frecuencia hasta siete u ocho veces por noche durante su infancia. También era hipersensible a los olores, gustos y sonidos, y podía reaccionar muy negativamente a cualquier cosa que le pareciera displacentera. Para la época de la evaluación, sus alteraciones en la regulación eran muy extremas: su rabia y ansiedad solían escalar rápida e intensamente y podían durar mucho tiempo. Era muy difícil cortar estos berrinches, e incluso Michael mismo gritaba a veces: "¡No puedo parar! ¡No puedo parar!" Cuando su madre intentaba abrazarlo o contenerlo físicamente, él le gritaba: "¡No me toques! ¡No eres buena! ¡Eres mala! ¡Me vas a hacer daño!" En Michael, el sentido emergente de su propia "maldad" y de ser diferente ya estaba empezando a cristalizar: él sabía que algo estaba mal, sabía que tenía un problema que hacía su vida y la de los otros muy dolorosa, y no sabía el porqué ni qué era. Demasiado joven para comprender el problema como algo que no abarcara la totalidad de su persona, incorporó la maldad dentro de su sentido del sí mismo.


 Michael vivía con su madre, Julie, su padre, Andy y su hermana, Lucy, que era 25 meses menor que él. Andy trabajaba como ingeniero durante muchas horas y Julie -que tenía entrenamiento profesional como fisioterapeuta respiratoria- se quedaba todo el tiempo en casa con los niños. Julie trabajaba un día a la semana en el hospital local e iba una noche por semana a ensayar con un coro. En estas ocasiones, Michael y Lucy quedaban al cuidado de la madre de Julie, que vivía cerca, o de Andy. Para Michael, estas infrecuentes separaciones eran prácticamente intolerables; las anticipaba ansiosamente durante días y le pedía a su madre que no se fuera. Cuando se quedaba en casa con su padre, lloraba amargamente mientras esperaba el regreso de su madre. Sus esfuerzos por controlar a Julie, naturalmente se prolongaban más allá de la separación; se esforzaba en controlar su atención y que cumpliera sus mandatos a lo largo de todo el día, especialmente cuando estaba ocupada en atender a Lucy. Si Julie se resistía a cualquiera de sus esfuerzos por controlarla o rechazaba alguno de sus deseos, sus berrinches no daban tregua. No es de sorprender que fuera incapaz de tolerar juegos o reuniones familiares y que rápidamente perdiera el control en estas situaciones.


 Cuando lo conocí, Michael era un niño adorable, corpulento y extremadamente pulcro que evitaba continuamente el contacto visual conmigo y se trasladaba desde la sala de espera a la sala de juego describiendo un arco lo suficientemente amplio como para evitar cualquier proximidad física conmigo. En la sala de juego, se ocultaba en parte y observaba furtivamente a su madre cuando yo le hablaba a él. Yo debía mantener una distancia de al menos un metro y medio, o de lo contrario se ponía inmediatamente ansioso y se trasladaba al lado de su madre. Su tremenda dependencia de ella se manifestaba también de otras maneras: era extremadamente reticente a explorar la habitación y le pedía a su madre que sacara los juguetes que a él le interesaban fuera del gabinete. Cuando yo le hacía a él una pregunta, se dirigía a su madre para contestar, evitando mirarme. Iniciaba juegos de una manera tentativa y débil y necesitaba la participación y el compromiso activo de Julie para sacar el juego adelante. Su juego era claramente ritualista; la mayor parte consistía simplemente en alinear figuras y animales y se mostraba muy interesado en sus vestimentas y otros accesorios. Permanecía fijado en detalles como el catálogo de Playmobil ®, el número y ubicación de las armas en una figura, y así sucesivamente. En este punto, no aportaba palabras a su juego. Su talante era sombrío y muy raramente sonreía, a excepción de ocasionales momentos de intercambio lúdico con su madre.

 Al describir a Michael diagnósticamete, es importante referir los variados niveles de su funcionamiento. La base para cualquier discusión sobre su diagnóstico es la de una severa perturbación reguladora; la capacidad de Michael para la contención y la regulación afectiva eran marcadamente limitadas, incluso para un niño de 3 años (Cero a Tres, Clasificación Diagnóstica de Salud Mental y Desórdenes del Desarrollo en la Infancia y la Niñez Temprana, 1994). Tal como muchos niños hipersensibles (Greenspan, 1995) o difíciles (Turecki y Tonner, 1989; Lieberman, 1994), era tremendamente reactivo a los cambios, tanto provenientes de estímulos externos como internos. Junto con esta vulnerabilidad biológica (y probablemente como consecuencia de ella), manifestaba síntomas de severos trastornos por ansiedad, incluidas la separación y otras formas de ansiedad generalizada. Desde la perspectiva de la teoría psicoanalítica del desarrollo (Freud, 1965; Mahler y otros, 1975), se podría ver a Michael como un niño cuyos progresos, a lo largo de cualquiera de la líneas del desarrollo, estaban severamente coartados; funcionaba como un niño atormentado en la etapa de reaproximación, sin amigos, con afectos restringidos, con un juego simbólico pobremente desarrollado y pocos recursos para arreglárselas con sus emociones. Había poca evidencia de un desarrollo edípico más maduro.


 Desde la perspectiva de la teoría del apego, Michael estaría caracterizado como inseguro en el apego a su madre. Debido a su falta de habilidad para obtener bienestar del consuelo y el contacto que tan desesperada y continuamente solicitaba, se lo clasificaría en su apego como inseguro/resistente. El apego de Michael a su padre era ciertamente menos atormentado, pero de todas maneras sentido como tenue e insatisfactorio. Su madre era el centro de su universo y su padre era un sustituto temporario y decepcionante. En términos de la conceptualización de la relación entre su perturbación biológica subyacente y su seguridad de apego, yo vi a Michael como un niño que tenía una particular dificultad para sentirse seguro y obtener consuelo de sus cuidadores a causa del alcance de su ansiedad biológicamente impulsada y su desregulación. Con esto quiero decir que su capacidad de desarrollar un apego seguro hacia su madre podría haber estado comprometida incluso bajo las mejores circunstancias por su hipersensibilidad e hipervigilia.  Por supuesto, también es posible que sus vulnerabilidades biológicas hayan tenido el efecto de larga duración que tuvieron debido a las dificultades de su madre para regular la experiencia afectiva de Michael o de proveerle un sentimiento de seguridad y un puente hacia la autonomía y la separación (Schore, 1994; van den Boom, 1994; Belsky, Hsieh y Crnic, 1998).


 Cuando conocí a Julie durante la fase de evaluación, ella era una "historiadora" consumada, aportando descripciones claras y altamente detalladas de los primeros años de Michael, de su disfunción y de su propia inhabilidad para regular al niño. Mujer atractiva, atlética y vital, de talante directo y algo incisivo, Julie se esforzaba arduamente en minimizar el sentimiento de desesperación y pérdida de control que subyacía en cada una de sus palabras. Contenida y altamente organizada en su vida cotidiana, la situación con Michael le resultaba muy intolerable. Se describía a sí misma como frustrada y desesperada, incapaz de calmar al niño, incapaz de comprenderlo e incapaz de encontrar asideros para lo que ella asumía como un problema muy serio. Estaba muy preocupada y dolida por Michael, cuyo sufrimiento le resultaba muy tangible.


 Andy, un hombre tranquilo, pasivo y cortés, producía un vívido contraste con Julie. Aunque claramente preocupado por Michael y muy capaz de hablar y pensar acerca de la situación de una manera inteligente y razonada, era evidente que se mantenía física y emocionalmente desapegado de la situación. Sus afectos eran restringidos y parecía bastante apartado de las exigencias emocionales de su vida; encontraba que ocuparse de Michael era abrumador y difícil, y muchas veces evitaba colaborar con Julie por las noches, a pesar de que el hacerlo habría sido de gran ayuda para ella y para Michael. Como era de esperar, esto fue una continua fuente de conflictos entre ellos: Julie se sentía abandonada y falta de apoyo, y Andy se sentía criticado y poco apreciado por lo que él hacía. Aunque tanto Julie como Andy participaron en el proceso de evaluación, pronto quedó claro que yo iba a trabajar más directamente con Julie. Esto se corroboró numerosas veces durante el curso del tratamiento, cuando traté -la mayoría de las veces sin éxito- de comprometer a Andy con el trabajo que estábamos haciendo.


 En relación a Michael, Julie parecía más cómoda con la idea de que él tenía un problema "biológico", que había nacido con dificultades en la regulación y la modulación, los cuales lo habían predispuesto a la clase de trastornos y berrinches que estaban desorganizando sus vidas. Pero -en un nivel psicológico- parecía tener poca idea de qué era lo que lo afectaba. Ella estaba muy triste por Michael, pero no lo comprendía. No comprendía por qué él se descontrolaba, cómo lo hacían sentir a él los esfuerzos de ella por contenerlo, por qué él se enojaba, o por qué tenía tantas dificultades con la separación; como ser emocional, Michael era un misterio para su madre. Ella tampoco tenía mucha idea sobre sus propios sentimientos; no reconocía su propia rabia ni podía apreciar el alcance de su rigidez y necesidad de controlar a Michael. Tenía poca comprensión e incluso poco interés en la historia de su propia niñez: describía su infancia como "buena" y "normal", a pesar de los múltiples traslados, separaciones y trastornos. Y le era prácticamente imposible pensar en qué significaba ella para Michael, por qué  ella había reaccionado hacia él de tal o cual manera, cómo su propia historia nos aportaba información sobre sus reacciones, y así sucesivamente. Como muchos padres de niños perturbados, Julie abrigaba el temor de que ella fuera de alguna manera responsable de esta condición y sentía una enorme culpa por lo que ella imaginaba que podía haber causado. Cualquier exploración de su rol en el estado psicológico de Michael aproximaba demasiado estos sentimientos y, por lo tanto, había que restringirla. Desde la perspectiva del apego, la limitada capacidad de Julie de recordar o reflexionar sobre sus propias experiencias de apego infantiles, su experiencia afectiva o sus relaciones habituales, nos llevarían a la clasificación de apego desentendido. Claramente, su capacidad para la función reflexiva era también extremadamente baja.


 Diagnósticamente hablando, no había evidencia en Julie de mayores perturbaciones psiquiátricas ni biológicas. En cambio a Andy se le  diagnosticó un trastorno depresivo siguiendo la evaluación de Michael y fue medicado con sertralina. Había además un historial de severos desórdenes obsesivo-compulsivos en su familia y evidencias de conductas compulsivas en su cuadro clínico. Desafortunadamente, rechazó la psicoterapia a pesar de que tanto el psiquiatra tratante como yo misma lo alentamos a ello.


 Mis primeros encuentros con Julie y Andy sirvieron tanto de consulta como de evaluación. Confirmé sus ideas de que se trataba de un niño que tenía fallas en la regulación biológica y puse énfasis en que ellos no habían "creado" este nivel de dificultad por tratarlo inadecuadamente. Por otra parte, dejé en  claro que las dificultades del niño podrían estar mucho mejor contenidas si ellos fuesen capaces de estar más en armonía con sus necesidades y sentimientos, e hice una serie de sugerencias acerca de cómo dirigir su conducta mientras se mantuvieran sensibles a los sentimientos del niño. Traté de describirles cómo imaginaba yo que podía sentirse el ser  Michael y vivir dentro de su piel (un primer paso para tratar de ayudarles a mentalizar la experiencia de él,  así como la de ellos mismos respecto a él). Julie y Andy estaban impacientes por inscribir a Michael en una escuela maternal, lo cual les desaconsejé. De todas maneras, Julie estaba tan estresada por las dificultades de cuidar de él todo el tiempo y de controlar sus celos para con Lucy, que estaba decidida a intentarlo. Convinimos en que podían probar mis sugerencias, probar con la escuela maternal y volver a ponerse en contacto conmigo si surgía la necesidad.


Fase del tratamiento diádico


 Unos seis meses más tarde, recibí una llamada de Julie. El experimento de la escuela maternal había sido un fracaso funesto -en gran parte por la ansiedad de separación de Michael- y Julie estaba a punto de retirarlo. Como Michael era incapaz de separarse de su madre y de sentirse cómodo en la sala de juego, comencé a tratarlos diádicamente y veía a Julie en sesiones individuales discontinuas. Las sesiones individuales con Julie estaban enfocadas en Michael y los trastornos que continuaban dominando su vida diaria. Pronto quedó claro que Julie necesitaba estas sesiones sobre una base regular, ya que estábamos trabadas en la totalidad de nuestras discusiones por la presencia de Michael en la sesión diádica. Empecé a recibir a Julie dos veces al mes, además de las sesiones diádicas semanales.


 Las sesiones diádicas comenzaron con Michael alejado de mí y vuelto hacia su madre, como si el hecho de ignorarme pudiera hacerme desaparecer. Mientras pudiera ignorar mi presencia, Michael parecía cómodo y feliz con su madre, se reía sin motivo, sus ojos chispeaban y se amoldaba fácilmente a ella. De hecho, dado el nivel de las dificultades de ambos, resultaba sorprendente ver cuan sensitiva y responsiva era Julie en estas sesiones. Parecían disfrutar mutuamente y ella sabía intervenir de manera rápida y cómoda. Su voz revelaba poco de la rabia que ella estaba empezando a conocer de forma abierta en las sesiones individuales, y parecía físicamente a gusto con él y prontamente disponible. El único indicio de su rabia en estas sesiones era la sutil agresión que emergía a veces en su juego, cuando ella, jugando, aniquilaba el ejército de él. Pero Michael parecía disfrutar con esto y se vengaba de la misma manera. Él estaba también enormemente sensible a los intentos de su madre de hacerle tomar iniciativas; ni bien ella lo incitaba a hacer algo solo, se trasladaba hacia su madre y se colgaba de ella. El juego de Michael era evidentemente simbólico o imaginario, aunque no utilizaba absolutamente ningún lenguaje para establecer el escenario o darles voces a las figuras elegidas. Ocasionalmente hacía hablar a sus personajes en una especie de galimatías modulado, pero en otras circunstancias su juego consistía, en su mayor parte, en una exploración silenciosa y actuación. Historias y voces, tan típicos en niños de su edad, estaban notablemente ausentes.


 Debido a la marcadamente limitada capacidad de Julie para reflexionar sobre su vida interna o sobre sus relaciones, yo tenía muy pocas ideas claras acerca del origen de lo que había ido tan mal en ellas (otra cosa era especular sobre los efectos obvios de su distancia emocional). De modo que en nuestras sesiones individuales comencé ante todo tratando de hacer que la experiencia de Michael tuviera sentido para ella, identificando los ciclos de control y descontrol, el vínculo entre su sintomatología y su ansiedad, los  impulsos que lo convertían en agobiado y asustado. Y en la medida en que Michael comenzó a tener sentido para ella y ella empezó a ser capaz de representar y comprender la experiencia de él, se volvió más sensible  a su experiencia afectiva y a los matices de su desregulación biológica. Era más continente y empática y menos abandónica y rígida durante sus berrinches; comenzó a reconocer las situaciones que podrían desencadenar su angustia y trataba de modificarlas o, al menos, ayudarle a anticiparlas. Ella se convirtió, en esencia, en una base más segura.  Durante esta fase, fue sencillamente imposible explorar los niveles más profundos de sus sentimientos hacia Michael,  ella no podía ni imaginar que las dificultades de él tuvieran cualquier conexión con los sentimientos de ella hacia él o que fueran en cualquier sentido una respuesta a aspectos de su vida interna que permanecieran inconscientes o desconocidos.


 A pesar del hecho de que Michael fuese tan evitativo conmigo al principio, lentamente se fue volviendo más cálido hacia mí durante los primeros meses de nuestro trabajo. Gradualmente empezó a mirarme y a responder a mis preguntas y me permitía participar en el juego, si bien con algunos alejamientos. Un día, trajo feliz su libro de piratas favorito para enseñármelo, como asimismo su colección de armas de juguete. A medida que pasaba el tiempo, yo animaba a Julie a que se trasladarse lentamente a un rincón de la sala, y Michael poco a poco me permitió reemplazar a su madre como compañera de juego. Julie se fue desplazando gradualmente hacia el otro extremo de mi consultorio y finalmente se trasladó a la planta inferior, a la sala de espera. Su tiempo a solas conmigo fue muy importante para Michael, y de hecho un día en el que Julie subió hacia donde estábamos para hablar brevemente conmigo, Michael esperó unos minutos, la miró con ojos chispeantes y le dijo "Me parece que ya es tiempo de que te vayas, encanto!"


 Durante el período de transición del tratamiento diádico al individual, a pesar de los cambios en la sensibilidad y la respuesta de Julie, la ansiedad de separación de Michael continuaba intacta, y comenzó a mostrar una serie de tics y preocupaciones obsesivas. Insistía en cambiarse toda la ropa si una sola gota de agua lo tocaba, se lavaba las manos ritualmente si se ensuciaba siquiera un poco y alisaba repetidamente sus ropas observándose de una manera rígida y estereotipada. Obsesiones consecutivas -cowboys, piratas- dominaban su juego. Poco después de su cuarto cumpleaños fue evaluado por un psiquiatra infantil, quien diagnosticó un trastorno obsesivo-compulsivo severo de comienzo temprano (TOC) y un trastorno de ansiedad generalizada. Se recomendó medicación y Michael empezó a tomar 10 mg de fluoxetina por día, dosis que se aumentó a 20 mg cuando contaba cuatro años y medio de edad. Este es el tratamiento psicofarmacológico estándar de los TOC. También se recomendó incrementar la terapia individual, en el marco de un entrenamiento cognitivo-conductual que se llevaría a cabo en una clínica local, especializada en TOC. Yo, por mi parte, aumenté las sesiones individuales de Michael a dos veces por semana y cité a Julie a verme una vez cada dos semanas. Al mismo tiempo, durante este período y en forma continua durante varios meses, hasta que Michael tuvo cuatro años y medio, Julie, Andy y Michael concurrían intermitentemente a sesiones de terapia cognitivo-conductual, dirigidas a ayudar a Michael a dominar la ansiedad que se pensaba que actuaba como disparador de sus síntomas obsesivos.


Fase de Tratamiento Concomitante


 Para la época del cuarto cumpleaños de Michael, habíamos empezado la fase de lo que he llamado "tratamiento concomitante", en el cual yo trabajaba individualmente con Michael y con Julie. Uso el término concomitante  porque pienso que las sesiones con Michael y con Julie estaban invariablemente interconectadas y entrelazadas; yo utilizaba mi trabajo con Michael para orientarme acerca de mi trabajo con Julie, y mi trabajo con Julie para ayudarme en mi trabajo con Michael. El juego de Michael comenzó a cambiar una vez que iniciamos las sesiones individuales, y cambió dramáticamente cuando pasamos a dos veces por semana. El juego compulsivo y más bien estereotipado de sus primeras sesiones dio paso a una serie de juegos simbólicos apropiados para su edad: tienda, reunión de té, visitas al zoológico y -su favorito- juegos de guerra. Un tema recurrente en su juego era uno de un grupo de inocentes ardillas que eran "sorprendidas" y emboscadas por soldados malvados o animales y despedazadas a jirones.  La madre ardilla recibía el peor y más cruel castigo por parte de los soldados, ya que la familia era primero separada y luego diezmada por los agresores. Entre otras cosas, este juego parecía reflejar su experiencia de estar agobiado por su agresión, "sorprendido" y descontrolado por su intensidad, una y otra vez. Cuando ocurrían estos eventos terribles, él y su madre estaban separados e incapaces de ayudarse mutuamente, perdidos el uno para la otra para siempre. Este juego dejó en claro el grado de rabia de Michael (particularmente hacia su madre), así como la  persistencia de esa rabia y su inhabilidad para regularla y contenerla.


 Un punto de inflexión en el comienzo del juego realmente simbólico de Michael se produjo a continuación de mi decisión de montar un set de escenarios de juegos relacionados con sus obsesiones de pulcritud y separación. Empecé con estos escenarios porque el terapeuta cognitivo conductual animaba a la madre de Michael a "practicar" con él situaciones que le provocaran ansiedad. A ella estas sesiones de prácticas le parecían tontas e ineficaces, en gran parte porque Michael era demasiado joven para entender la función de practicar el control sobre su ansiedad. Decidí transformar la idea de la práctica hacia el darse cuenta, lo cual pensé que podría ser más adecuado para su edad y necesidades. También pensé que podría ayudarle a desarrollar formas de representar o imaginar las cosas que más lo problematizaban. Hice tres supuestos escenarios; en cada uno un soldado perdía el control cuando se enfrentaba con barro pegajoso, separación, o algo que lo hiciera enfadar, pero eventualmente se calmaba. Michael estaba absolutamente fascinado mirándome representar estas situaciones y, de hecho, convocaba a su madre desde el otro extremo de la sala para que viera (en este punto, todavía no se había trasladado a la planta inferior): "¡Eh, Mamá, mira lo que está haciendo la Dra. Slade!" Interpretamos estas escenas muchas veces durante los meses siguientes, y Michael las representaba en casa con su madre. Y, aunque los escenarios específicos eventualmente iban quedando fuera de su repertorio, su juego simbólico se fue convirtiendo gradualmente en rico y expresivo. Fue encontrando cada vez más expresiones simbólicas para su experiencia de descontrol, rabia y pérdida.


 Durante el otoño e invierno siguientes al cuarto cumpleaños de Michael, continuamos con el plan de tratamiento concomitante con Michael y Julie, e intermitentes sesiones cognitivo-conductuales para Andy y Julie. Hacía un año que Michael había dejado la escuela maternal y, tanto el psiquiatra infantil como yo, pensamos que ya sería tiempo de intentarlo de nuevo. Michael se había calmado bastante en casa y toleraba mucho más fácilmente la separación. En función del tratamiento y la medicación, estaba considerablemente menos furioso y controlador, aunque él y su madre todavía tenían sus momentos de gran conflicto. Se hicieron planes para que Michael comenzara a acudir a una clase de preescolar en un colegio privado local, en el cual los maestros y el personal, que habían sido informados sobre las dificultades de Michael, estaban dispuestos a trabajar con él el programa del colegio, a su ritmo. Llegados a este punto, mi trabajo con Julie se limitaba a ayudarle a entender y pensar sobre la experiencia de Michael, con el resultado de que ella estaba cada vez más sensible a los miedos de él y a los disparadores de su sobreexcitación. Sin embargo, el trabajo no había progresado hacia los niveles más profundos que parecían tan esenciales para la comprensión  de Julie de por qué ella respondía de la manera en que lo hacía y por qué Michael continuaba peleando con rabia y ansiedad;  permanecía cerrada y a la defensiva cada vez que yo intentaba penetrar en su propia historia de ansiedad de separación y las razones de su distancia emocional y su rabia.


 Finalmente, alrededor de los dos años de mi trabajo con esta familia, cuando Michael comenzó el colegio y se aproximaba su quinto cumpleaños, ocurrió un cambio notable en una sesión con Julie. Había estado mostrando crecientes signos de ansiedad manifiesta a medida que se acercaba la fecha del inicio escolar de Michael. Estaba preocupada por si sus compañeros de clase serían malos con él, si los maestros no lo comprenderían, si lo obligarían a abandonar la clase antes de que él hubiese terminado la tarea, y así. Pero ninguno de estos temores se cumplieron: Michael amaba la escuela. Y a Julie se le permitía permanecer en el aula. Pero pronto llegó el tiempo de que se fuera, de permitirle a Michael arreglárselas sin ella, y esto fue lo que la atemorizó. ¿Qué pasaría si lo hicieran a un lado y ella no estuviera allí para ayudarle? ¿Se volvería loco? ¿Sabrían los maestros qué hacer? ¿Podría Michael recobrarse? Cuando comenzaron a perfilarse todos los miedos por la posible descompensación de Michael al tener Julie que dejar de estar con él, le dije "¡Ahora estamos a punto de tener un encuentro con tu ansiedad de separación!" Empezaron a caérsele las lágrimas y, finalmente, después de tantos meses, Julie pudo contarme como, desde el día del nacimiento de Michael, ella había tenido miedo de perderlo. Él era muy especial para ella. Desde los primeros instantes en el hospital, ella sintió que las enfermeras lo apartaban de ella demasiado pronto y por demasiado tiempo; ella era la única que podía cuidarlo. Estaba extremadamente pendiente de su bienestar físico, incluso antes de que sus dificultades temperamentales se hicieran evidentes. Una vez ocurrido esto, la rabia y la decepción de Julie se enredaron enfermizamente con su miedo a perderlo. En cuanto me lo hubo contado, pude finalmente empezar a comprender cómo su miedo a perderlo, asociado a su rabia por la vulnerabilidad biológica del niño, le hacían muy difícil el regular la experiencia afectiva de Michael, o facilitarle su autonomía. En vez de eso, ella y Michael permanecían entrampados en una dependencia rabiosa.


 Esto dio comienzo a un proceso lento y laborioso en el cual Julie empezó a explorar tentativamente su propia historia y particularmente su relación con su madre. En cada hito de la emergente autonomía de Michael -su primera clase sin ella en el aula, su primera inclusión en la clase estando ella ausente, su primer día en un programa completo de clase- Julie estaba acosada por el miedo y la ansiedad. Y ella poco a poco comenzó a comprender que el crecimiento de Michael lejos de ella la ponía a ella  ansiosa acerca de su supervivencia y que esto tenía que ver de alguna manera con sus miedos tempranos y la ineficacia de su madre para calmarla y consolarla. Cuando Julie tenía 3 años, ella, sus dos hermanos y sus padres se mudaron al campo en Austria, donde su padre iba a dirigir un pequeño negocio. La empresa de su padre estaba a una hora de viaje y Julie fue inscrita en un preescolar local. Un año más tarde, la inscribieron en un colegio que distaba a una hora de viaje en autobús. Julie no tenía recuerdos conscientes de ansiedad durante este período o durante cualquiera de los múltiples traslados y trastornos que caracterizaron su niñez. Pero reconstruimos una situación en la cual su madre, puesta a cargo de todo el realojamiento de la familia, arreglándoselas con las largas ausencias de su marido, en una cultura extraña, simplemente "se las arreglaba" y esperaba que sus niños hicieran lo mismo. No había lugar para la angustia.


 Un día, Julie vino a la sesión y se dejó caer en la silla. Estaba al borde de las lágrimas, mientras contaba un incidente con su madre que para nosotras dos era como narrarnos volúmenes enteros. Michael estaba concurriendo al colegio regularmente y Lucy también había empezado la escuela. Julie estaba acosada por la ansiedad, como cada mañana desde que los niños empezaron el colegio. La mañana de nuestra sesión, Julie había estado desahogándose con su madre, contándole su ansiedad y miedo por los niños. Para su sorpresa y profunda preocupación, su madre le dijo simplemente "tú sólo ocúpate de lo que te tengas que ocupar y continúa con tu vida". Hasta ese momento, Julie nunca se había percatado de la baja tolerancia que su madre había tenido hacia sus sentimientos, particularmente hacia su rabia y su ansiedad. Sólo ahora pudo comenzar a comprender por qué había tenido que enterrar sus propios sentimientos y preocupaciones una y otra vez. Hasta que nació Michael, ella había sido la "competente" consumada. Sólo en sus representaciones de esta experiencia emocional pudo permitirse a sí misma sentir y responderle a él de una manera en la que nunca le había respondido a su propia madre. La dificultad temperamental de Michael indudablemente estableció el escenario para esta nueva puesta en escena, porque se le hacía fácil a Julie verlo vulnerable y desesperadamente necesitado de su consuelo. Desafortunadamente, como estas representaciones y sentimientos eran inconscientes, sus proyecciones limitaban y distorsionaban severamente la autonomía de Michael y probablemente empeoraban sus vulnerabilidades biológicas.


 Cuando Julie empezó a reflexionar sobre las complejidades de su relación con sus padres y su capacidad de tolerar y comprender su propia experiencia emocional, se produjeron cambios fascinantes en el juego de Michael y en su comprensión del mundo. A pesar de su obvia inteligencia y de la evidencia en nuestras sesiones de su rica y vívida imaginación, Michael -incluso a los 5 años- había permanecido algo confuso por la distinción entre lo que Fonagy y Target (1996) denominan la distinción entre lo aparente y la realidad. En sus interacciones con compañeros de juego y con sus padres, podía ponerse aterrado y alterado por las violaciones y transgresiones de los límites que son parte normal del intercambio social. Muchas veces tomaba las "historias fantásticas" de sus compañeros de juego como verdades (la casa de Colin realmente  se incendió anoche) y tenía dificultades, particularmente en ausencia de indicadores visuales, de reconocer el humor y la broma. A no ser que hubiera una sonrisa o un marcador lingüístico que indicara humor o broma, se perdía en las sutilezas y significados menos evidentes del intercambio. Para él lo que era, era.  De todas maneras, a medida que su tratamiento y el de su madre progresaban, comenzó a conectarse activamente con la distinción entre realidad y apariencia. Esto se manifestaba tanto en un nivel verbal como simbólico.


 En nuestras sesiones y en casa con su madre, hacía muchas preguntas acerca de la diferencia entre lo real y lo aparente. "¿Es eso real? ¿Es eso aparente?" Cuando su madre lo llevó a una representación de la obra musical Oliver,  estaba a la vez agitado y fascinado. Tuvo que trabajar muy duramente para sostener  el conocimiento de que se trataba de ficción y teatro y, durante la representación, le preguntaba a su madre si esos eran actores o si aquello estaba sucediendo realmente. Un corolario fascinante para este lucha de distinguir entre lo real y lo aparente fue la atención que prestaba a la experiencia intersubjetiva de los otros. A menudo dejaba a las ardillas "mirar" un episodio de un juego particularmente violento; sus roles eran los de comentar, observar y reflexionar acerca de lo que estaba pasando. En todas estas interacciones, él se iba sintonizando cada vez más con la conexión entre despliegue de afectos y experiencia interna. Comenzó a comprender y apreciar que sus padres y otros niños tenían experiencias emocionales que eran a la vez similares y diferentes a las suyas. Le preguntaba a su madre "¿Esto también te ha pasado a ti, Mamá?" y tomaba debida nota de las reacciones emocionales y las alteraciones de sus compañeros de juego. Viendo que también ellos se alteraban durante un día escolar de rutina, se peleaban, perdían el control, y cosas por el estilo, se volvió más confiado y más sociable. Parecía como si se sintiera cada vez menos "diferente", más formando parte del mundo humano.


 El desenmarañamiento entre lo real y lo aparente, y particularmente la capacidad de aparentar "jugar" con la realidad, surgió vívidamente en su juego simbólico e imaginario. Un día Michael estaba jugando con el Magic & Ball (traducción: magia y balón), un juego de adivinar la fortuna que da respuestas de sí o no a preguntas hipotéticas. Michael había estado jugando a hacer una serie de preguntas simples cuando sacudió el juego demasiado vigorosamente y se golpeó en la boca. Pareció momentáneamente preocupado y luego insistió en que se encontraba bien. Cuando le dije cautamente que estaba sangrando un poco y que deberíamos poner agua fría en su labio, se desmoronó. Se lo llevé sollozando a Julie, que estaba esperando abajo. Michael insistía en mirar su herida en el espejo y pedía ser llevado directamente a su casa. Cuando su madre lo sostuvo en sus brazos, me despedí de Michael y le recordé que lo vería dentro de algunos días. Le dije que mientras tanto yo iba a subir y le iba a pegar a ese tonto Magic & Ball por haberle golpeado en la boca. A través de sus lágrimas, los ojos de Michael parpadearon ligeramente. Él sabía que yo estaba jugando y le gustó la idea de una venganza traviesa por su herida. Cuando volvió a su próxima sesión, subió las escaleras y fue directamente hacia el Magic & Ball. Mirándome deliberadamente, con una mueca de satisfacción, lo vapuleó. Luego se sentó y pidió dibujar. Le sugerí que ambos podríamos dibujar sobre lo que ocurrió en la última sesión. Yo hice un dibujo de él chocando con el Magic & Ball y le dibujé puntos rojos en el labio. Él lo miró y luego hizo un dibujo del Magic & Ball con gotas rojas de sangre cayendo desde su centro. Me miró con una combinación de placer, orgullo y travesura. Ahora el Magic & Ball también tenía un labio sangrante. ¡Y devolvió el Magic & Ball a su sitio!


 Estos eventos tuvieron lugar durante un tiempo en el tratamiento de Michael en el cual él estaba continuamente yendo y viniendo entre poner en acción escenarios de batalla en su juego y dibujando tanques, armas y otros instrumentos de guerra. Algunas veces, hacía a un lado las armas de juguete y podíamos jugar a los ladrones y a la batalla espacial. Otras, sólo quería sentarse y dibujar. Podía hacer dibujo tras dibujo, como tratando de simbolizar lo que previamente sólo había podido actuar. Un día, le hice notar que él parecía estar muy interesado en todo el "material" de guerra y similares. "¡Oh, yo no quisiera estar nunca en una guerra real!' dijo, "¡Estaría demasiado asustado!" La simbolización, por primera vez, le estaba proveyendo los significados para contener su rabia y sus miedos y conquistarlos, usando su imaginación. En términos de Diamond y Blatt (1994), estaba pasando del modo de acción al modo verbal. Y cuando se vengó del Magic & Ball, primero en la acción y luego en la fantasía, estaba haciendo varios saltos vitales en el desarrollo, todos a la vez. Estaba representando su herida y rabia, su deseo de retaliación y de causar daño y su deseo de actuar, dentro del contexto del juego.


 Michael está por comenzar ahora el primer curso y parece feliz y cómodo en el colegio.  Es miembro de pleno derecho y apreciado en su clase, con amigos, invitaciones a jugar y  todo un repertorio de intereses y entusiasmos. Ha empezado a aprender a escribir, deletrear y leer, y es un consumidor voraz de hechos e información. Tanto sus síntomas obsesivos como su ansiedad han disminuido considerablemente y tienden a emerger principalmente cuando se encuentra estresado o alterado. Y, a pesar de que los días festivos, las vacaciones y otros momentos de gran excitación lo pueden descontrolar, habitualmente está apacible y contento. Continúa  teniendo rabietas con su hermana, como asimismo áreas de rigidez y fragilidad, que siguen estando presentes. Y, aunque su desarrollo edípico estará necesariamente limitado por la pasividad e inaccesibilidad de su padre, Michael ha desarrollado una conexión más fuerte y más flexible con su padre. Ya no es "diferente" como una vez lo fue, e incluso sus vulnerabilidades biológicas están contenidas y son menos disruptivas. Más llamativo, si se quiere, es el cambio en la relación entre Michael y su madre. La rabia, la decepción y la ansiedad que habían infiltrado su unión han disminuido enormemente y, en su lugar, están creciendo el deleite y la comprensión.

 


Discusión


 Lo que surgió en el curso de mi trabajo con Michael y su madre fue una especie de tratamiento "híbrido" que combinaba aspectos de psicoterapia infanto-parental (Fraiberg, 1980; Stern-Bruschweiler y Stern, 1989; Lieberman, 1992, 1997, esta publicación; Lieberman y Pawl, 1993; Stern, 1995), terapia de juego para Michael y psicoterapia de apoyo orientada al insight para Julie. Esta clase de tratamientos flexibles y participativos no son inusuales en el día a día del trabajo psicoanalíticamente orientado con niños pequeños. De hecho, difícilmente esté sugiriendo que yo haya llegado a una "nueva" aproximación en el tratamiento de niños. Más bien estoy intentando comprender lo que con frecuencia sucede de una manera natural en el trabajo con niños a la luz de los desarrollos actuales en el estudio del apego y los procesos relacionados. El trabajo concomitante con la madre y el niño me permitió dirigirme simultáneamente a los mundos representacionales entrelazados e interactivos: la representación de Julie sobre Michael y su relación mutua, la representación de Julie sobre sí misma en relación al apego y la representación de Michael sobre sí mismo y los otros. Los cambios, tanto en la capacidad de la madre para la autorreflexión como en la capacidad del niño para la expresión simbólica, estaban ligados a los cambios mutuos de su relación y de su apego, como asimismo a los cambios en el funcionamiento global de Michael, a pesar de la constancia de las disrupciones biológicas en su adaptación. A medida que progresaba el tratamiento de Julie, la manera de ser de Michael empezó a cobrar sentido emocional para ella, y esta comprensión le posibilitó "reconocerlo" y así contenerlo y regular su experiencia emocional. Y, a medida que progresaba el tratamiento de Michael, éste comenzó a ser capaz de jugar, organizar y reflexionar sobre su experiencia interna: lentamente le fue siendo posible describir y reflexionar sobre sus sentimientos, como asimismo sobre los sentimientos de los demás; contener y simbolizar las experiencias de descontrol y angustia que lo habían estado agobiando; y distinguir entre lo aparente y lo real de una manera crecientemente compleja y diferenciada. De hecho, la diferenciación provenía de todos los frentes. Como Stern (1995) puntualizó en su reciente discusión sobre la naturaleza interdependiente, dinámica y mutuamente influenciable de la relación padres-niño y de la psicoterapia infanto-parental, "una acción terapéuticamente exitosa que cambie cualquier elemento, terminará por cambiar todos los elementos aislados" (p. 16).


 En el marco del psicoanálisis de niños, el desarrollo de la capacidad de Michael de jugar dentro de la situación clínica, de darle voz a su vida interna -por la vía del juego simbólico- podría considerarse central en su mejoría. En efecto, no caben dudas de que el surgimiento de la simbolización dentro del contexto de una relación terapéutica en curso era intrínseca a su progreso (Slade, 1994) y específicamente al desarrollo de sus habilidades de mentalización (Fonagy y Target, 1998) y a lo que podríamos suponer que era un sentido del sí mismo más diferenciado e integrado (Mahler y otros, 1975). Los cambios en la función reflexiva, lo que Fonagy atribuiría al desarrollo de una "teoría de la mente" en Michael, estaban directa y explícitamente vinculados a la disminución de su ansiedad de separación, de sus síntomas obsesivos y de sus berrinches temperamentales, como asimismo al  creciente desarrollo de esferas de competencia y destreza. Sea como fuere, lo que yo creo que ha sido igualmente central -si no más- en su mejoría y en la mejoría de la relación con su madre, fueron los cambios en la representación de Julie de sí misma y de Michael, lo que surgió como una función en mi trabajo concomitante con ella.


 Las habilidades de mentalización del niño surgen más plenamente dentro del contexto de una relación segura. A este respecto, la comunicación segura entre  Michael y Julie estaba severamente limitada, no sólo por sus vulnerabilidades biológicas, sino también por la falta de habilidad de Julie para reconocer y mostrarse sensible a sus necesidades. Aunque podía ser muy sensible hacia Michael cuando él estaba calmo y juguetón, se alejaba de él y se volvía controladora y enfadada cuando él estaba ansioso o furioso. Parece verosímil que incluso en una etapa tan temprana como el período neonatal, las angustias esperables de Michael -que pueden haber sido extremas, o no- estaban profundamente desequilibradas por Julie. Así como cuando era niña, su madre se alejaba de ella emocionalmente y la abandonaba cuando estaba furiosa y enojada, el único recurso de Julie era el de alejarse de Michael y su angustia. Para la época de la primera consulta familiar, Julie se sentía claramente desvalida y prisionera de la situación. Cuando nació Michael, Julie temía conscientemente perderlo y temía que pudiera ocurrirle algún daño. Pero en un sentido, sus miedos por la seguridad del niño reflejaban su conciencia de que ella no podía contenerlo ni acoger sus necesidades porque la ansiedad producida por las necesidades y la angustia del niño le resultaban intolerables. Ella lo estaba perdiendo porque hallaba que la proximidad con él era terrorífica e imposible. De modo que se alejó de él; no contaba con los recursos para hacer otra cosa.


 El llegar a "conocer" a Michael durante el curso del tratamiento le permitió a Julie empezar a dominar y contener la ansiedad que sentía frente a la angustia de él y de sus necesidades de intimidad. Ver a Michael más claramente y de una manera más diferenciada le permitió a ella experienciar las necesidades del niño no como terroríficas y agobiantes sino como comprensibles y contenibles y estuvo intrínsecamente ligado a la posibilidad de Julie de comenzar a aportar una base segura para la experiencia emocional de Michael. Y estuvo intrínsecamente ligado a la emergente seguridad de Michael, a su sentido de separación, y a su comenzar a imaginar, comprender y regular su propia experiencia interna. La habilidad de Julie de otorgarle sentido a Michael y a su relación con él le permitió acoger sus necesidades y darles un sentido para él; que su madre empezara a conocerlo y reconocerlo, le permitió a Michael empezar a conocerse a sí mismo. Estos cambios eran centrales para poder ser capaz de convertirse en una persona más diferenciada, coherente y representacional, y estaban en el corazón del desarrollo de una intimidad sana y alegre.


 Desde muchas vertientes, estas formulaciones nos traen reminiscencias del pensamiento de Winnicott (1965) sobre el verdadero y falso self. Desde su punto de vista, el sentido de sí mismo del niño como real y separado surge del reconocimiento que la madre hace del infante como real y separado; es esta capacidad de conocer al self como separado lo que conduce al desarrollo del símbolo. "Es una parte esencial de mi teoría que el Self Verdadero no llega a ser una realidad viviente sino como resultado de repetidos éxitos de la madre en conocer los gestos espontáneos del infante... Es el gesto del infante... lo que se hace real, y la capacidad del infante de emplear un símbolo es el resultado" (p. 145). Para Winnicott, la capacidad de la madre de conocer, representar y devolverle al infante el reflejo de la experiencia de éste es intrínseca a la capacidad del infante de representar y simbolizar su propia vida interna. La madre provee los significados del niño que va conociendo y representa su propia experiencia; el sentido del niño de la realidad subjetiva, así como su capacidad de simbolizar, están vinculados a los efectos "mediatizadores" (Mitchell, 1988) de la conciencia de la madre.


 El trabajo con Julie se fue desplazando desde el desenmarañar y darle sentido a aquellos aspectos de Michael y de su relación con él que eran menos amenazantes y desorganizadores, hacia aquellos más profundamente perturbadores e inconscientes. Comencé por darle sentido a la desregulación biológica de Michael, imaginando con Julie cómo era para Michael estar emocionalmente desajustado y fuera de control, cómo era para él experimentar una sensibilidad tan profunda hacia los cambios y los estímulos ambientales. Sugerí maneras por las cuales ella podía describirle a Michael su experiencia en palabras, de modo que él pudiera darle sentido a lo que le estaba ocurriendo a él y entre ellos dos. Los ciclos de excitación de Michael, sus episodios de descontrol y sus obsesiones consecuentes, sus rabietas, sus pánicos, comenzaron a tener sentido para Julie, y pudo entenderlas claramente como una reacción a las dificultades biológicas del niño. El caos de su temperamento y su reactividad emocional comenzaron a cobrar forma y razón para ella y comenzaron a diferenciarse de la complejidad de la respuesta de ella a las dificultades biológicas de él. Julie comenzó a comprender qué lo ponía fuera de sí; finalmente ella logró tener palabras para describirlo, tanto para sí misma como para él. Esto le permitió a ella especularizar y "calificar" la experiencia afectiva de Michael (Gergely y Watson, 1996).


 Esto nos condujo directamente a intentar darle sentido a la experiencia emocional de Michael como distinta y diferenciada de la de ella misma. Los niños biológicamente vulnerables, y Michael claramente lo era, viven en un universo emocional cargado de miedo a la desregulación y la rabia y sus efectos. Para el niño hipersensible que reacciona a cada contacto, sonido o cambio como si se tratara de un terremoto, la vida y el mantenimiento de un sentido de regulación interna son continuos desafíos. Estos niños, más que la mayoría, están enormemente necesitados de un "otro que les regule el self" (Stern, 1985) para continencia, modulación y organización. Julie estaba demasiado enfadada, decepcionada y con demasiada ansiedad de separación como para reconocer la experiencia separada de Michael; como consecuencia, sus necesidades biológicas y emocionales continuaban siendo un misterio para Julie, siendo ella un otro errático y pobre reguladora del self. Una vez que empezó a reconocer estas necesidades, le fue posible permanecer emocionalmente disponible y emocionalmente continente para el niño. Y, por fin, le fue posible experienciar el placer real y el disfrute de su relación mutua.


 Intrínsecamente a darse cuenta de cómo Michael se sentía, ella se iba dando cuenta de cómo sus sentimientos lo afectaban a él. A Julie le llevó mucho tiempo tomar conciencia de que sus sentimientos, su cólera, su tristeza, su ansiedad de separación, etcétera, tenían un efecto sobre Michael. Tomar conciencia de estos sentimientos significó tomar conciencia de la tremenda culpa que sentía por la condición de Michael (para lo cual ella contaba con pocos recursos), y significó tomar conciencia de que ella  también había tenido sentimientos hacia los cuales su madre no había sido receptiva. En un sentido, nuestro trabajo avanzó al reelaborar aspectos de sus representaciones conscientes sobre Michael (v.g., su reconocimiento consciente de sus dificultades biológicas) hacia su representación menos articulada de la vida interna del niño, a su conocimiento menos consciente aún de la respuesta de él a la experiencia afectiva de ella. Finalmente, empezamos a consignar la relación entre sus representaciones de sus propios padres y aquellas de su relación con Michael.


 El cambio en la relación entre ambos, resultante de los cambios de la capacidad de Julie en comprender y darle sentido a la experiencia emocional de Michael, ha sido, desde mi perspectiva, probablemente el catalizador más importante del cambio en la díada y, seguramente, la más saludable para Michael. Si Julie hubiese estado en tratamiento con un terapeuta diferente al de su hijo, ella habría cambiado considerablemente, y Michael se habría beneficiado también considerablemente de su propia psicoterapia, pero es muy poco probable que la relación entre ambos hubiese cambiado de la manera en que lo hizo o que cualquiera de ellos hubiese cambiado tanto como lo hicieron. Convirtiéndome en la intermediaria entre ambos, tuve acceso a dos sistemas representacionales profundamente complementarios e interactivos y a dos mundos emocionales. Esto hizo crecer el potencial de cambio y crecimiento de la terapia individual y diádica al máximo.


 Puesto que la articulación entre los sentimientos de Michael y Julie, sus intenciones y motivaciones acrecentaron la mentalización de ambos, ha sido la creación de ilusiones compartidas a través del juego en el contexto de una relación terapéutica lo que incrementó la capacidad simbólica de Michael (D. Diamond, comunicación personal, 24 de junio de 1997). Cuando Michael comenzó el tratamiento, tenía poca capacidad de juego. Coincidiendo con la emergente capacidad de su madre de imaginar y contener la experiencia de él, el desarrollo de la relación de Michael conmigo y mis esfuerzos específicos para imaginar y representar su experiencia, tanto en el juego como en palabras, Michael comenzó a jugar, a simbolizar y a distinguir entre la apariencia y la realidad. Comenzó a contar historias en su juego, actuando la panoplia de su ansiedad y su rabia. Con el tiempo, hizo un giro hacia el dibujo y las palabras. A medida que su juego empezaba gradualmente a expresar su rabia y su miedo, su rabia y su miedo quedaron bajo su control por primera vez en su vida. Su juego y sus palabras expresaban ricamente el surgimiento de su comprensión del mundo, de lo aparente y lo real, como asimismo su deseo de otorgarle sentido al contenido de la mente de los otros. Cuando comenzó a darse sentido a sí mismo y los contenidos de su mente pudieron ser imaginados por su madre, le fue posible a Michael imaginar los contenidos de la mente de los otros, así como de la suya propia. Comenzó a experienciarse a sí mismo como "conocido" y, por lo tanto, separado. Estos cambios en la consolidación y la regulación estuvieron acompañados de cambios dramáticos en la expresión de sus afectos. Su ánimo sombrío dio paso gradualmente a la exuberancia, al placer real y al disfrute del mundo que lo rodeaba.


 Creo que el hecho de que yo haya puesto en el juego concretamente aspectos de la experiencia de Michael durante nuestras sesiones contribuyó a sus sentimientos de ser comprendido y le proporcionó los significados para regular su ansiedad. Monté escenarios de juguete con soldados ensuciándose, desaliñados y mojados, y luego encontré formas de "resolver" sus malestares e incomodidad. Un poco después en nuestro trabajo, compuse historias acerca de experiencias que yo sabía que alteraban o problematizaban a Michael e "imaginaba" cómo podría sentirse él respecto a ellas. Estos son dos ejemplos de cómo el juego proporciona una ventana hacia la experiencia interna.; imaginando la experiencia de Michael a través del juego, lo ayudaba a él a comenzar a imaginarla y comprenderla. Yo pude hacer que esto fuese real para él a través del juego. En cierto sentido, pienso que "jugar" acerca de sus síntomas obsesivos puede también haberle aportado los significados para la contención de sus miedos, de manera que sus compulsiones fuesen menos necesarias. En otras palabras, mi juego llevó la experiencia a un nivel en que pudo ser simbolizada, más que actuada (Schimeck, 1975; Diamond y Blatt, 1994).


 Antes de terminar, me gustaría considerar brevemente el rol de lo que yo he estado llamando las "vulnerabilidades biológicas" de Michael, que hacían descarrilar o complicaban la relación temprana madre-hijo. Ciertamente, para la época en que yo conocí a Michael, éste podría haber sido descrito como un niño "difícil". Pero, ¿en qué medida estas cualidades eran intrínsecas a Michael y en qué medida emergieron como una función de la relación madre-niño? Dada la descripción que Julie hace de su relación temprana con Michael, parece posible, si no verosímil, que sean cuales fueren las dificultades temperamentales que el niño aportara a la relación, éstas se verían grandemente exacerbadas por la manera en que Julie se sentía agobiada, temerosa y enfadada en su relación más temprana con él. Un temperamento negativo no predice por sí mismo un apego inseguro ni una perturbación emocional posterior. Una parentalización insensible en combinación con un temperamento difícil, en cambio, sí (van den Boom, 1994; Belsky y otros, 1998). Estos niños pueden ser particularmente susceptibles a la influencia de la crianza (Belsky, en prensa). La patente inhabilidad de Julie para responder sensiblemente a Michael durante sus primeros meses de vida bien pueden haberlo dejado susceptible a fallas extremas en la regulación emocional  que -si ella hubiese sido capaz de regular su experiencia afectiva y permanecer emocionalmente disponible para él- podrían haber sido rápidamente integradas y contenidas, y conducir a un curso de desarrollo más normal.


 Evidencias recientes provenientes del dominio de las neurociencias sugieren que las estructuras del cerebro y de los sistemas de regulación están profundamente influenciados por la calidad de la relación temprana (Schore, 1994; Hofer, 1995, 1996) y por la presencia de la madre como reguladora de los sistemas fisiológicos básicos. Resulta fascinante un informe reciente de Hofer (1995) en el cual refiere que, al separar de sus madres a cachorros de ratas bebés de dos semana de edad, surge una amplia evidencia de desregulaciones a través de numerosos sistemas fisiológicos, sugiriendo la profunda importancia de las funciones reguladoras maternas en la formación del apego, incluso en la más temprana infancia. En particular, las ratas bebés manifiestan un incremento de las conductas de apego, específicamente episodios de "llanto por separación" y búsqueda de proximidad. Estas mismas conductas, las cuales Hofer sugiere que son la manifestación más evidente del primer estado de ansiedad, se ven poderosamente reducidas por numerosas drogas ansiolíticas, incluidas las inhibidoras de la recaptación de serotonina, tales como la fluoxetina. Así, podemos especular en torno a que el alejamiento de Julie de Michael y la inhabilidad de ella para regular y contener las manifestaciones tempranas de apego y lo que fuera que normalmente debería estar ocurriendo y, específicamente, la necesidad de proximidad, llevó a una falla de regulación en un nivel sistémico biológico. Los sistemas neurales responsables de disminuir la ansiedad de Michael y de regular la producción de ciertos neurotransmisores, funcionaban pobremente, si es que funcionaban. Como resultado de la falta de habilidad de Julie para regular la ansiedad temprana de Michael, él estaba atascado, tanto conductual como neuroanatómicamente, en un perpetuo "llanto de separación". La medicación, específicamente un inhibidor de la recaptación de serotonina, redujo biológicamente la extrema desregulación de Michael y le permitió a Julie aproximarse a él y posteriormente comprenderlo.


 Para niños como Michael, las aproximaciones a una terapia individual más flexible, así como un trabajo más directo con los padres, son vitales para promover cambios en el sistema de apego, como asimismo para la madre y el niño individualmente, aunque, como puntualiza Stern (1995), estas situaciones a menudo parecen teórica y técnicamente complejas, cuando no desprolijas y ciertamente "impuras". Como Selma Fraiberg describiera una vez tan brillantemente, la presencia del niño en la psicoterapia infanto-parental ofrece la experiencia interna de la madre en vivo, de una manera que sencillamente no podría ser reproducida en una psicoterapia individual. Eso mismo se verifica en este trabajo. Así como puede ser de exitoso un terapeuta en su "encuentro" con la mente del niño, así la capacidad de los padres de imaginar la experiencia del niño proporcionará mejoría e intimidad aun cuando sea de otro orden. Representar la experiencia del niño de una manera que tenga sentido para la madre, invariablemente mejora y fortalece el apego entre ellos, porque la representación emergente y diferenciada de la madre aumenta la sensibilidad y la armonía genuina, y así hace posible para el niño confiar en su madre y expresarse de una manera abierta y clara.

 


(1) Mary Main denominó "monitoreo metacognitivo" a "...la capacidad de dar un paso atrás y considerar los propios procesos cognitivos como objeto de pensamiento y reflexión" (ver en este trabajo).

 


*  La Dra. Slade es Profesora de Psicología Clínica en The City College y en el Centro de Graduados de la Universidad de la Ciudad de Nueva York; Coordinadora de Investigación en el Programa Progenitor-Infante, en Entrenamiento Psicoanalítico e Investigación de la Universidad de Columbia.

 Una versión anterior de este artículo fue presentada el 18 de abril de 1996 durante los Encuentros de Primavera de la División 39 de la Asociación Psicoanalítica Americana, en la ciudad de Nueva York. Me gustaría agradecer al Dr. Peter Fonagy sus incisivos y útiles comentarios al discutir la versión original de este artículo. También quisiera agradecer a los Dres. Susan Coates y Steven Tuber, como asimismo a los editores de esta publicación especial por sus lecturas, incisivas y útiles, del primer borrador de esta publicación. Finalmente, quisiera agradecer al Dr. Bradley Peterson y a Kim Lynch por las oportunas sugerencias y consultas sobre este caso, las cuales fueron instrumentales para el desarrollo positivo del tratamiento descrito en este artículo.

 


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