Tres puntos de vista sobre la adicción

Publicado en la revista nº006

Autor: Johnson, Brian

  JOHNSON, Brian (1999). Three Perspectives on Addiction. Publicado originalmente en inglés en Journal of the American Psychoanalytic Association, vol. 47, no. 3, pp. 791-815. Copyright del JAPA 1999. Traducido y publicado con autorización del Journal of the American Psychoanalytic Association.


Traducido por: Marta Gavito del Campo





           



    En este trabajo se revisan tres puntos de vista sobre la adicción establecidos en los años 90, además de muchas contribuciones anteriores a la comprensión de las enfermedades adictivas. Se propone que estas formulaciones  sobre la dinámica de la adicción, distintas aunque coincidentes en algunos aspectos, forman una jerarquía aplicable a cada paciente que sufre de una adicción.

    La evaluación de la fortaleza yoica del paciente y de la importancia relativa de la conducta adictiva en la totalidad de la estructura de carácter permiten la derivación a diversos tipos de tratamiento, incluida la psicoterapia psicoanalítica. Se presentan ejemplos de casos, incluyendo el material de tratamiento psicoanalítico de una mujer adicta a la heroína, metadona, cocaína, anfetaminas, nicotina, alcohol y a comprar.



En el campo de la adicción ha existido una tendencia a evitar la comprensión dinámica en favor de simples diagnósticos descriptivos basados en criterios verificables. Esta tendencia ha estado acompañada por un interés centrado en tratamientos conductuales que pueden ser evaluados de forma fiable mediante resultados objetivos mensurables y, además, por un esfuerzo inmenso de investigación para comprender la biología de la adicción. Todo esto deja al terapeuta serio con una pregunta sin responder: ¿cómo comprende uno estas conductas empáticamente? Deja al terapeuta orientado hacia el insight con la pregunta: ¿puede la capacidad de autoobservación del paciente contribuir en algo al tratamiento de la adicción? Puede dejar al terapeuta preguntándose: ¿consiste el tratamiento de la adicción en un proceso constante de identificar una adicción y derivar al paciente a un médico para que prescriba  medicinas como disulfiramo y naltrexona, a programas de “Doce Pasos” donde acontecimientos de alguna manera misteriosos hacen que el paciente permanezca sobrio, y a los especialistas en prevención de recaídos que imparten clases acerca de cómo “identificar los detonantes?” Los  terapeutas con orientación psicodinámica pueden creer que los desordenes adictivos de alguna manera quedan fuera de su ámbito de acción.


Sin embargo, la adicción ha sido un tema importante en psicoanálisis desde sus comienzos. En 1908, por ejemplo, Abraham publicó “La Relación Psicológica entre la Sexualidad y el Alcoholismo”, en donde indicaba un número de posibles dinámicas.

A mediados de los años 60 la literatura psicoanalítica temprana fue resumida adecuadamente por Rosenfeld (1965) y desde entonces el psicoanálisis se ha beneficiado del trabajo de un número de profesionales especializados en los trastornos adictivos. Sus contribuciones han consistido específicamente en señalar la dinámica adictiva, proveyendo una variedad de opiniones consideradas como “puntos de vista” (en lugar de escuelas teóricas exclusivas y mutuamente excluyentes), guías útiles para la comprensión y la interpretación (ver Spezzano 1998).

Tres puntos de vistas sobre la adicción son recurrentes en la literatura psicoanalítica y en la literatura sobre la adicción: la adicción como una enfermedad mediada biológicamente, la adicción como una respuesta frente a la falta de capacidad para tolerar  los afectos y la adicción como un objeto transicional o su equivalente. Estos temas serán presentados con referencia a la literatura y su utilidad será investigada. En un campo que ha ido acumulando conocimiento a lo largo de un siglo, ninguno de los autores elegidos como ejemplo tiene una idea completamente original y todos ellos han revisado cuidadosamente los muchos senderos que llevan a sus formulaciones específicas. En el trabajo que sigue a continuación he recurrido a la simplificación para hacer resaltar estas diferentes perspectivas.


El concepto neurobiológico de adicción


Las sustancias drogas adictivas parecen estar incluidas en el mismo sistema instintivo que motiva a los animales a buscar comida, agua y sexo (Miller y Gold 1993; Volkow citado en Swan 1998). Un punto de vista sostenido por Robinson y Berridge (1993; Berridge y Robinson 1998) describen el aumento de interés por las drogas como yendo desde lo ocasional hasta lo compulsivo. Esta teoría puede considerarse como un intento de ubicar al impulso dentro de las vías mesotelencefálicas de dopamina del cerebro. Sin embargo, los autores combinan componentes introspectivos y una discusión de los factores sociales involucrados en la adicción para producir una forma de pensar sobre la adicción compleja y exhaustiva. Robinson y Berridge comienzan con tres preguntas claves referidas a la naturaleza de la adicción: (1) ¿Por qué las personas adictas sienten un deseo compulsivo de drogas? (2) ¿Por qué el deseo compulsivo de consumir droga persiste aun después de una abstinencia prolongada? (3) ¿Es lo mismo “desear” drogas o que a una persona le “gusten” las drogas? Su respuesta tiene cuatro puntos principales.

1. Las drogas adictivas comparten la capacidad para aumentar la neurotransmisión mesotelencefálica de la dopamina.

2. Una función psicológica de este sistema neural es atribuir “carácter de incentivo” a la percepción y representación mental de los acontecimientos asociados con la activación del sistema. Atribuir “carácter de incentivo” es un proceso psicológico que transforma la percepción de estímulos, resaltándolos, haciéndolos atractivos, estímulos incentivos“deseados”.

3. En algunos individuos el uso repetido de drogas adictivas produce modificaciones graduales en ese sistema neural, haciéndolo más cada vez más sensible, tal vez con carácter  permanente, a las drogas y a los estímulos relacionados con las drogas. La sensibilización al incentivo transforma el deseo ordinario en “deseo compulsivo”.

4. La sensibilización del sistema neural responsable de crear incentivo (desear) puede ocurrir independientemente de los cambios en el sistema neural que media los efectos subjetivos placenteros de las drogas (gustar) y del sistema neural involucrado en la abstinencia. Después de suficiente exposición, el placer de las conductas adictivas se vuelve irrelevante ya que el sistema neural deseante está construido para estimular al organismo a conseguir un objetivo. Lo que sigue es el consumo compulsivo de droga a pesar de los fuertes efectos adversivos (pérdida de trabajo, del hogar y la agonía de la abstinencia).

El concepto neurobiológico de adicción ( de los cuales este es solo un ejemplo particularmente claro) incluye como un principio importante y central el que de todas las sustancias químicas derivadas de plantas que los humanos han ingerido, se han encontrado solo algunas pocas que imitan de alguna forma un proceso natural que afecta partes del cerebro. Los incentivos naturales tales como la comida, el agua o un compañero sexual deseable han sido dotados por la evolución para condicionar  placer y carácter de  incentivo bajo condiciones como aquellas creadas por las hormonas o la sed. Si uno se ve atraído por un compañero sexual deseable, uno puede modificar el impulso si avizora una orquesta de casamiento. De la misma forma, uno puede sentirse atraído por una bebida pero tener el impulso modificado por la reunión de Alcohólicos Anónimos de la noche anterior.

El proceso de dotar a los estímulos de un carácter de incentivo tiene tres pasos: (1) el placer es la consecuencia de un acontecimiento o acto particular; (2) el placer se asocia a una representación del objeto, acto, acontecimiento o lugar en que la experiencia de placer tuvo lugar, a través de un condicionamiento clásico (por asociación); (3) se atribuye la connotación de incentivo a las percepciones siguientes y a las representaciones mentales asociadas al objeto, acontecimiento, acto o lugar asociados, lo que hace que estas sean “deseadas.” Los estímulos que señalan la disponibilidad del incentivo se vuelven atractivos.  Los actos que llevaron a la situación en el pasado es probable que se repitan.

Robinson y Berridge, señalan la posibilidad de que este proceso en su totalidad, o parte de este, pueda suceder de forma inconsciente. No es necesario darse cuenta que uno se haya influenciado por un deseo compulsivo para desear algo. Por ejemplo, cuando se administran dosis subclínicas de anfetamina a sujetos que no son capaces distinguirla con respecto a los efectos del placebo y que, además, no presentan una respuesta electrofisiológica detectable como consecuencia de la inyección de la droga, estos sujetos eligen usar la palanca que les administra la droga con una incidencia mayor de la que podría ser producida por el azar, mientras que al mismo tiempo insistían que no había diferencia entre el efecto causado por cualquiera de las palancas que administran el placebo o la droga, y que sus elecciones eran aleatorias.

La teoría de la sensibilización al incentivo explica adecuadamente el fenómeno clínico común de que los pacientes dicen que a ellos no les “gusta” fumar cigarrillos o consumir cocaína y al mismo tiempo sienten intensos deseos que aparentemente sólo pueden ser satisfechos mediante el consumo de la droga.

Trabajos recientes (Ej. Sora y col. 1998) indican que resulta simplista considerar la dopamina como el único sistema neurotransmisor que interviene en este fenómeno. Sin embargo, aunque nuestra comprensión de la biología subyacente a la sensibilización al incentivo pueda modificarse, su conceptualización básica sigue siendo un importante punto de vista desde el cual comprender la cualidad de verse impulsado hacia “eso”, que es la cualidad ego-distónica de la adicción.


La adicción como una manifestación de la falta de habilidad para tolerar los afectos


La hipótesis de la automedicación, que fue primero propuesta por Khantzian (1985, 1997), afirma simplemente que las drogas alivian el sufrimiento y que la preferencia por una droga en particular supone algún grado de especificidad psicofarmacológica. Khantzian cree que los opiáceos atenúan los sentimientos de cólera o violencia, los depresores del sistema nervioso central como el alcohol alivian los sentimientos de aislamiento, vació y ansiedad, y que los estimulantes mejoran la hipotonía, alivian la depresión o contrarrestan la hiperactividad y los déficits de atención.

Khantzian considera su trabajo como una ampliación del trabajo de los psicólogos del Self, especialmente Kohut (1971, 1977). Khantzian (1995) localiza los orígenes de la incapacidad para regular los afectos en la infancia temprana y en un fracaso de la internalización de la capacidad de autocuidado proveniente de los padres.  “El autocuidado es una capacidad psicológica relacionada con determinadas funciones y reacciones del yo. Esta capacidad protege contra el peligro y asegura la supervivencia, incluye la prueba de realidad, la capacidad de juicio, el control, la angustia señal, y la habilidad para sacar conclusiones acerca de las consecuencias causales. La capacidad de autocuidado se desarrolla a partir de los cuidados y protección prodigados por los padres desde la temprana infancia y, posteriormente, a través de las interacciones entre el niño y sus padres” (p. 30). Debido a que carecen de estas internalizaciones, las personas adictas no pueden regular la autoestima o las relaciones, ni cuidar de sí mismos.

Este énfasis en la intolerancia a los afectos relacionada con fallos tempranos en el desarrollo  es similar al de Zinberg (1975) y Cristal (1988, 1995; Cristal y Raskin 1981). Sin embargo, existe una diferencia importante entre Khantzian y Cristal: Khantzian considera la falta de autocuidado o autocontrol como un defecto del yo, como una función que nunca se desarrolló, mientras que Cristal considera el auto cuidado como habiendo sido prohibido por una figura parental excesivamente controladora. En la opinión de Cristal los individuos adictos son completamente capaces del autocuidado “pero creen que si tomaran el control de sus funciones vitales o afectivas, las cuales creen pertenecer a la madre, estarían realizando una trasgresión punible con un ‘destino peor que la muerte’” (1995, p. 85).

La hipótesis de la automedicación se confirma constantemente cuando se escuchan los relatos que hacen los pacientes de cómo responden a los estados afectivos intolerables mediante el uso de drogas. Un hombre encolerizado inhala una bolsa de heroína en lugar de asesinar a su novia. La heroína permite una interacción agradable con ella. Un adolescente encuentra que después de unas pocas cervezas puede disfrutar de la fiesta en vez de sentirse atrapado por la ansiedad. La depresión de un hombre puede mejorar lo suficiente con cocaína como para permitir una interacción social. Una mujer que ha sido abusada puede tener relaciones sexuales después de medicarse con alcohol o heroína.

Mientras la evidencia más importante para la hipótesis de la automedicación se encuentra en los relatos de los pacientes, Khantzian cuidadosamente examina estudios más amplios en la literatura sobre adicción. Encuentra que la experiencia psicoanalítica bien fundamentada sirve para cotejar algunas de las conclusiones ofrecidas por los investigadores que emplean métodos más operativos en el intento de comprender y describir las conductas adictivas.

Por ejemplo, considera la posibilidad de que algunos investigadores de estudios longitudinales – Ej. Schukit 1986; Vaillant (1983, 1996)- encuentran que los desordenes afectivos son una consecuencia en lugar de un precursor de la adicción, debido al  fallo en detectar condiciones subclínicas más tempranas ya que los sujetos están siendo medicados en el momento en que se hace evidente el diagnóstico. Khantzian sugiere que  las entrevistas relativamente poco frecuentes y los requerimientos de que los sujetos coincidan con un criterio diagnóstico de trastornos afectivos relativamente severos van en contra de la realidad de que algunas personas comienzan con las drogas tempranamente en el curso de estos desordenes para alterar estados afectivos que experimentaban como intolerables. La opinión de Khantzian está confirmada por un estudio prospectivo longitudinal (Kushner, Sher y Erickson 1999) que demuestra una relación causal recíproca a lo largo del tiempo entre los desordenes de ansiedad que llevan a la dependencia del alcohol y viceversa.

La posición que tiene en cuenta la subjetividad provee de apoyo a otros hallazgos objetivos. Khantzian sugiere que el uso de nicotina es una forma de automedicación. Cita un estudio de Breslau, Kilbey y Andreski (1993) que muestra que en 1007 sujetos dependientes de la nicotina sus puntuaciones para las escalas de nivel de afectos negativos (desesperanza, neuroticismo, y trastorno emocional general) eran más elevadas que las de los fumadores no dependientes. También cita, un estudio (Anda y col. 1990) en el cual el nivel de abandono del habito para fumadores depresivos se encontró que era de 10 por ciento en lugar de 18 por ciento para los no depresivos.

Dodes (1990, 1996) sugiere que las personas adictas tienen una vulnerabilidad narcisística a sentirse abrumados por experiencias de impotencia/indefensión. El papel central de la impotencia/indefensión en la creación del trauma psíquico es citado por Freud (1926, pp. 166-167), y Wurmser (1978)  cita la impotencia/indefensión como una dinámica adictiva central creada por una vergüenza abrumadora. Dodes cree que la puesta en funcionamiento de la conducta adictiva sirve para restaurar un sentimiento de potencia contra la vivencia de impotencia/indefensión. Afirma que el intenso impulso agresivo para restablecer esta potencia que surge de una herida narcisista de impotencia/indefensión es idéntico al de la rabia narcisista. Finalmente observa que los síntomas más importantes de la adicción, como también su intensidad, su carácter implacable e ilimitado pueden explicarse por la presencia de la rabia narcisista en la adicción.

Dodes también sugiere que se puede mostrar que las adicciones son formaciones/soluciones de compromiso idénticas a las compulsiones. Da ejemplos de casos que demuestran la restauración de un sentimiento de poder por vía de la conducta adictiva como un reemplazo a la reafirmación de poder en el mundo real. Por ejemplo, un paciente que está enfurecido con su hijo porque éste ha hecho un desfalco en la compañía se emborracha. El hombre siente que estaría mal despedir a su hijo, por lo que queda impotente para actuar. Beber le hace sentir mejor porque es una acción que él si puede llevar a cabo; ya no se siente más impotente.

La comprensión empática de que los pacientes han sido traumatizados por la impotencia y que están respondiendo de una manera agresiva aunque desubicada permite a los clínicos hacer intervenciones que posibilitan valorar el impulso sin alentar la conducta: (1) el impulso agresivo de controlar la propia existencia con integridad no es nada de lo que hay que avergonzarse; (2) el paciente necesita luchar para ser consciente de lo que realmente quiere en lugar de permanecer dominado por las respuestas adictivas; (3) los conflictos y vulnerabilidades con respecto a la reafirmación del Self y la dificultad de tolerar la impotencia cuando sería necesario hacerlo tienen su origen en experiencias de la infancia que necesitan ser recordadas y elaboradas en el tratamiento.


La naturaleza objetal/objeto transicional de una adicción


La naturaleza objetal de la conducta adictiva es central para muchas teorías de la adicción. La formulación original de Winnicott del objeto transicional (1951) describía a éste como una adicción. Kernberg (1975) describe diversas dinámicas objetales en la adicción:  puede reemplazar a una imago parental en la depresión o a una madre toda bondad en una personalidad borderline, o puede alimentar un sentimiento grandioso del Self en el narcisismo. Wurmser (1995) describe el terror a la separación  y considera la intensa vergüenza y rabia manifestada en la conducta adictiva en parte como un intento de mantener una conexión con los objetos. Las importantes contribuciones de  Wurmser (Ej. 1974, 1978,1981) incluyen a la dinámica de la dificultad de internalizar las interacciones con los padres como formando parte del funcionamiento efectivo del superyó, lo que trae como resultado la alternancia entre el sometimiento a prohibiciones internas poco razonables, por un lado, y las conductas adictiva rebeldes y completamente desordenadas, por otro. Meyers (1944, 1995) muestra que en la terapia psicoanalítica de pacientes adictos a conductas sexuales compulsivas, estas conductas pueden disminuir a medida que los pacientes comienzan confiar en sí mismos o en los otros como objetos cuidadores.

En una contribución reciente (Johnson 1993) expuse un modelo objetal que empleaba una definición única de la adicción: “una adicción es una actividad ostensiblemente placentera que causa daño repetido debido a que la persona involuntariamente e inintencionadamente adquiere una falta de habilidad para regular la actividad y tiene una urgencia persistente de realizarla. Un sistema psicológico al que podemos referirnos como ‘negación’, se crea alrededor de la conducta de riesgo. La negación permite al individuo adicto continuar esta actividad a pesar de sus efectos perjudiciales” (p.25).

La función del sistema de negación de una adicción es la de proteger la relación con la adicción. En los ejemplos de casos se ve claramente que si no hay negación no hay adicción. La negación es parte de la fisiopatología de la enfermedad (Johnson y Clark 1989). La definición es psicológica de un modo que es válida para los fenómenos de adicción. Aunque los aspectos genéticos, biológicos o sociales pueden contribuir al curso de la enfermedad, no definen su esencia. Esta definición al mismo tiempo permite a la adicción entrar dentro de la consideración psicoanalítica y agrega la respuesta caracterológica del individuo a los efectos de la droga como una consideración importante en la evaluación del impacto de las drogas (ver por Ej. Kernberg 1975). Permite que la psicología de la relación de cada individuo con su adicción sea articulada y elaborada por el clínico de orientación dinámica (ver también Kaufman 1994).

Esta definición es usada para relacionar un número de actividades placenteras que son adictivas sólo si se convierten en conductas compulsivas: beber, juegos de azar, uso de estimulantes ejercicio/liberación de endorfinas, uso de opiáceos (heroína), comer, hacer el amor, ir de compras trabajar o adelgazar. Estas conductas son compulsivas por razones caracterológicas dado que proveen una sensación constante de estar acompañado. Los individuos adictos no son capaces de satisfacer sus necesidades de dependencia de forma adecuada en una relación humana y no son capaces de tolerar el estar solos; su necesidad de permanencia del objeto se provee mediante cualquiera de las actividades compulsivas elegida. Se elige una adicción en particular en función del entorno y del género y puede cambiarse cuando las condiciones ambientales varían. Por ejemplo, una mujer adicta a la comida, con atracones/purgas puede cambiar a la dependencia de la cocaína porque le permite mantener su peso bajo, y puede posteriormente simplemente preocuparse a ratos de cómo obtener, usar y recuperarse de la cocaína. Un hombre que tiene problemas porque bebe puede cambiar al juego compulsivo porque, por lo menos durante un tiempo, puede desarrollar mejor su conducta compulsiva. Cuando conseguir la heroína se vuelve demasiado trabajo, a medida que las personas envejecen pueden cambiar hacia la dependencia del alcohol.

He sugerido (Johnson 1993) que un defecto que ocurre durante el desarrollo preedipico se hace manifiesto como una adicción durante la adolescencia debido a que el adolescente necesita dejar a sus padres y sin embargo carece del desarrollo interno para sobrevivir sin ellos. El adolescente no tiene un sentimiento de confianza en la permanencia del objeto. Esta propiedad de la memoria es internalizada por la mayoría de los niños durante el período que transcurre entre el año y los tres años de edad mediante un proceso de separarse y reaproximarse facilitado por los padres, el “reabastecimiento emocional” de Mahler, Pine y Bergman (1975). El niño en desarrollo gradualmente comienza a poseer un sentimiento interno de estar acompañado por los padres a nivel mental sin necesitar de los padres concretos como una presencia constante que asegure la protección. Especialmente durante el período de “reaproximación”, de dieciséis a veinticinco meses, el niño se ve invadido por fantasías llenas de furia de destrucción parental por los deseos omnipotentes de que el mundo se ajuste a sus propios deseos. Los adultos facilitadores deben ayudar a contener los impulsos agresivos de una manera segura. Las reglas y prohibiciones de los padres adultos son internalizadas como el superyó – un sentido internalizado de qué comportamientos están permitidos y cuales deben restringirse o controlarse. Puede ser que la falta de capacidad para negociar este paso tenga mucho que ver con el ambiente creado por los cuidadores para el niño (Lyons-Ruth 1991); las interacciónes premórbidas entre el niño y sus padres que predisponen a la adicción fueron descriptas por Shedler y Block (1990). Yo he sugerido la hipótesis de que los niños que sufrirán adicciones no internalizan la permanencia de objeto durante el período preedípico y tienen un temor específico de que sus impulsos agresivos puedan destruir los objetos propios en los que confían. La falta de  capacidad para usar las prohibiciones del superyó hace que sus impulsos agresivos se vuelvan atemorizantes. Años después, los niños deben enfrentarse con la necesidad de separarse de su familia de origen y responden adquiriendo una adicción. El adolescente que ha adquirido una adicción recientemente está extremadamente contento. La ansiedad de aniquilación previamente experimentada ha cedido su lugar a la relación idealizada con una conducta adictiva.

El uso de una adicción, entonces, es semejante a los desórdenes de personalidad borderline o narcisistas de Kernberg (1975). En el narcisismo, la falta de capacidad para tolerar la soledad se resuelve por la dependencia en un conjunto interno organizado de fantasías idealizadas que permite al individuo ser indiferente a las idas y venidas de las relaciones reales (Volcán 1973). En un individuo con personalidad borderline, la inestabilidad afectiva activa una necesidad constante y desesperada de ser consolado y tranquilizado por una persona idealizada. En la adicción, la relación no es con fantasías internas idealizadas ni con personas idealizadas sino, más bien, con una conducta adictiva idealizada.

De acuerdo con el modelo evolutivo, algunas adicciones representan una regresión debido al estrés, más que una verdadera adaptación a la ausencia de permanencia de objeto. Los individuos que tienen una adicción regresiva encuentran que la pueden dejar con relativa facilidad. En estos casos, la adicción es una conducta neurótica que carece de la fuerza destructiva de las conductas adictivas a las cuales el individuo se aferra como medio de evitar la experiencia interna de abandono.

Usando este modelo, he indicado que algunos pacientes que han llevado a cabo el análisis de sus conflictos subyacentes pueden retornar al consumo recreativo del alcohol; cité los resultados del análisis de enzimas hepáticas de una paciente que mejoró su hepatitis durante un tratamiento de tres veces por semana, a pesar del consumo continuado de alcohol (Johnson 1993). Los Doce Pasos de “Alcohólicos Anónimos” conllevan renunciar a la permanencia de objeto proporcionada por la conducta adictiva; a adoptar mediante un “salto de fe” la creencia de que existen objetos humanos confiables; a cambiar el superyó, extendiendo el trabajo de recuperación al ideal del yo o a valores sociales internalizados (ver también Dodes 1988; Khantzian 1994). AA anima a los miembros a “confiar/depender de las personas, no del alcohol (drogas)” y a ser guiado por un “poder superior” interno que provee un sentido de propósito y de estar acompañado en todo momento. En un trabajo anterior (Johnson 1992), presenté el psicoanálisis de un hombre con un alcoholismo activo y mostré la resolución de su adicción al alcohol en la medida en que su dependencia altamente conflictiva entró en la neurosis de transferencia.


Aspectos comunes de los tres puntos de vista


Los trabajos de los autores de las tres perspectivas consideran como completamente errónea cualquier sugerencia de que la adicción es impulsada por un deseo de placer.

El modelo de sensibilización al incentivo sugiere que el camino mesotelencefálico lleva a desear compulsivamente y que el placer pronto se vuelve un factor irrelevante en el uso adictivo de la droga. La postura de la  intolerancia hacia los afectos afirma que la falta de habilidad crónica para manejar los estados afectivos tiene como resultado la huida recurrente hacia los estados alterados producidos por la droga. Según el modelo de la adicción como sustituto del objeto, la falta de capacidad para usar las relaciones internas o externas tiene como resultado la necesidad constante de conductas adictivas como objetos transicionales.

Las características típicas de los desordenes adictivos son explicadas por cada uno de los tres puntos de vista en formas que son complementarias. Por ejemplo, el camino mesotelencefálico es responsable de la activación de la búsqueda de la gratificación  por parte del animal. Cuando esta vía se corta en las ratas, el animal se muestra desinteresado en comer a pesar que el comer (como lo muestra la expresión facial de la rata) es todavía una actividad placentera. Si una luz señala que la comida está a punto de aparecer, la luz causa una descarga en la vía mesotelencefálica. La transmisión de dopamina es desatada no solamente por la actividad gratificante sino por la simple confirmación de que la gratificación es inminente. Los pacientes dependientes de la cocaína señalan este fenómeno con frecuencia. Sus cuerpos reaccionan a la certeza de la gratificación; después de un período de abstinencia se inician síntomas de motilidad a nivel de intestino por la mera intención de comprar cocaína. Por ejemplo, tendrán ventosidades de camino al traficante. Dodes nota el mismo fenómeno, denominándolo “señal de satisfacción, semejante a señal de ansiedad,” y sugiere que la habilidad de crear una situación satisfactoria da al individuo un sentimiento de poderío. Para una persona sobria con alcoholismo, dice Dodes, el mero acto de pedir una bebida en un bar alivia el sentimiento de impotencia/indefensión.

La impotencia/indefensión es considerada como un estado afectivo clave en los modelos psicoanalíticos. Dodes (1990) ha afirmado que su opinión nos permite entender la función de las drogas en evitar ciertos afectos, como describe Khantzian en su modelo de automedicación. Sugiere que la impotencia intolerable es el resultado del trauma psíquico de sentirse abrumado por cualquier estado afectivo que cada individuo encuentre como más problemático. Yo mismo he rastreado la historia de la  impotencia/indefensión hasta experiencias tempranas en las cuales el niños es incapaz de manejar la agresión sin la ayuda de los padres. La persona adicta queda frente a la elección entre el sometimiento impotente a la autoridad interna o externa o la rebeldía desafiante contra ella. (Esta posición es idéntica a la de Wurmser). Dodes (1088, 1990), Khantzian (1994) y yo (Jonson 1993) proponemos que esta experiencia se refleja en el “Primer Paso” de Alcohólicos Anónimos que comienza con “Admitimos que eramos incapaces…..”.  Por contraste, Robinson y Berridge tienen la postura de que el organismo es impotente frente una demanda de orden biológico de búsqueda de droga. La vía mesotelencefálica requiere que el animal sea activo para asegurarse el agua, comida sexo o drogas.

En resumen, estas tres perspectivas sobre las conductas adictivas son explicaciones frecuentemente coincidentes y complementarias. En uno u otro momento, una de estas dinámicas puede aparecer de forma más destacada como fuerza motivacional. Tomadas en forma conjunta, ellas representan un marco de referencia sólido desde el cual escuchar a los pacientes, comprender de forma empática sus asociaciones y comportamientos y para guiar las intervenciones que le ayuden a dirigirse hacia la seguridad y hacia formas más adecuadas de vivir.


 Ejemplos Clínicos

Esta sección comenzará con ejemplos derivados de encuentros con pacientes en los cuales sólo una de nuestras tres perspectivas es la apropiada. El uso combinado de los modelos se mostrará después.


Uso de la perspectiva neurobiológica


Caso 1. Un hombre de cuarenta años con esquizofrenia es derivado desde un hospital psiquiátrico a una clínica externa para abuso de sustancias debido a su persistente consumo de cocaína. Sus alucinaciones auditivas y sus delirios paranoicos están remitiendo como resultado de inyecciones de decaonato de flufenazina que se le administran cada dos semanas. El paciente está ansioso por estar sobrio pero encuentra que el primero de cada mes a pesar de tener alguien que controla su cheque de la Seguridad Social no puede evitar usar cualquier dinero que pueda encontrar para comprar crack. Esto tiene como resultado que pierda su vivienda cuando no puede pagar el alquiler y la rehospitalización.

Las personas que le brindan asistencia usan la teoría de sensibilización al incentivo para comprender que el dinero en su bolsillo es el elemento que ativa su deseo compulsivo. Este paciente carece de la capacidad de relación interpersonal necesaria para usar los grupos de “Doce Pasos” o la psicoterapia. La falta de la supervisión adecuada durante los períodos vulnerables tiene como resultado la dependencia continua de la cocaína. Ubicarlo en una residencia supervisada y un mayor control sobre su dinero dan como resultado una remisión del uso de cocaína

Caso 2. Un consejero especializado en abuso de sustancias, sobrio durante seis años y activo en AA, viaja a un sitio que solía frecuentar cuando era joven, para ayudar a su madre a vender su casa. Nota poderosos impulsos imprevistos de buscar una prostituta, beber y comprar crack – todas las actividades asociadas durante sus años de dependencia a las drogas. Se da cuenta que ayudar a su madre a vender su casa es un tipo de ayuda que él no es capaz de dar de forma segura. La simple evitación del viejo vecindario dio como resultado la supresión de sus impulsos de volver a sus comportamientos adictivos.

Caso 3. Un hombre de negocios internacional se presenta para ser tratado de su consumo activo de heroína afirmando que se ha inyectado más del equivalente a un millón de dólares de heroína en sus venas durante los últimos quince años. También dio a su mujer del equivalente a un segundo millón de dólares. Este gasto está socavando la capitalización de su negocio. El inicio en el uso de heroína es entendido como una consecuencia del intenso estrés durante el período de la inmigración desde el Líbano a los Estados Unidos y al comienzo de su negocio desde la parte trasera de su coche. Este estrés forma parte del pasado y no es ya un factor que contribuya al uso corriente. La causa del uso continuado es el irrefrenable deseo compulsivo.

Durante los primeros dos meses de reuniones semanales se inyecta ocho sobres de heroína con anterioridad a cada hora de psicoterapia matinal. La historia de intenso deseo después de las desintoxicaciones da como resultado el plan de cambiar a desintoxicaciones de metadona y lograr una reducción progresiva durante seis meses. La psicoterapia de apoyo se centra en tolerar el deseo compulsivo. Cuando el paciente ha bajado a 5 mg de metadona cree que su intenso deseo de consumir va a socavar su intento de bajar la dosis a cero, y vuela a Inglaterra para obtener su propio suministro de metadona. Baja de 5 mg a la abstinencia durante los siguientes tres meses. Se da cuenta de que su mujer tiene una adicción más complicada y se separa de ella. La  psicoterapia de apoyo termina después de que se abstiene de opiáceos durante tres meses. El consumo de alcohol y marihuana no ocasiona ningún síntoma. Durante un seguimiento de dos años se encuentra abstinente de opiaceos, excepto un episodio aislado de consumo de heroína, del cual piensa que ha sido “estúpido”. En ese punto no alcanza el criterio del DSM-IV para ningún trastorno salvo “dependencia de opiáceos en remisión prolongada.”

Caso 4. Un médico había crecido dentro de una cultura donde fumar cigarrillos era la norma. Cuando fue diagnosticado de gingivitis por un dentista, cuando tenía poco más de treinta años, inmediatamente reconoció esto como una complicación medica derivada del fumar. Tiene un recuerdo claro de haber arrojado su paquete de cigarrillos por la ventana del coche cuando salía del estacionamiento del dentista. Tuvo deseos mínimos al principio de su abstinencia y no ha fumado un cigarrillo en veinticinco años.

Se puede especular que para algunos individuos como este médico el aspecto neurobiológico de la adicción no es suficiente para justificar este comportamiento. Debido a un funcionamiento del yo relativamente sano la negación es desbaratada con facilidad, teniendo como resultado una remisión prolongada “espontánea” (ver la sección del DSM-IV, “ Desordenes Relacionados con Sustancias” p. 189; Shaffer y Jones 1989).


Uso de la perspectiva de la intolerancia a  los afectos


Caso 1. Una mujer de treinta y tres años tiene una historia de diez años de dependencia de alcohol y cocaína. Ha pasado por veinte desintoxicaciones, nunca ha estado sobria durante dos semanas seguidas, y se queja de que los consejeros le dicen que vaya a AA cuando tiene que tratar temas emocionales. Cuenta un conjunto horripilante de historias de abuso y negligencia que comienzan cuando tenía siete años. Su padre estaba ebrio y pegaba a su madre. Su hermana de dieciocho años fue a la cocina y acuchilló a su padre en el pecho. Su padre se negaba a moverse, estuvo de pie en el mismo sitio durante veinte minutos y luego cayó al suelo. Su madre se agachó para sentir el pulso de su padre, dijo que estaba vivo y corrió a esconder a su hermana, dejando a la paciente con su padre muriéndose, en un charco creciente  de sangre. A pesar de que el mito familiar es que el padre se cayó sobre el cuchillo, la hermana pasó tiempo en prisión por homicidio sin premeditación. Nadie ha hablado con ella de este acontecimiento desde entonces. Ella afirma que mientras está sentada en la sala de entrevistas de desintoxicación, puede verlo todo como si recién hubiera sucedido.

Otros dos traumas, incluyendo una violación, le han dejado con síndrome completo de trastorno por estrés postraumático. La función cognitiva está completamente intacta, haciendo pensar que la psicoterapia podría ser de ayuda. La puntuación de la Escala Hamilton para la Depresión es de 28, indicando una depresión mayor no psicótica. La paciente que está sobria durante un día en desintoxicación ruega por medicación que la ayude a dormir porque cuando comienza a dormirse siente terror con alucinaciones hipnagógicas de ser tocada sexualmente.

La hipótesis que se trata de automedicación es invocada como el paradigma más destacado para esta paciente en particular. Teniendo totalmente en consideración que la depresión no puede ser diagnosticada de una manera fiable habiendo transcurrido solo un día después del consumo de alcohol y cocaína, el trastorno por estrés postraumático es considerado como el diagnóstico más apremiante, a pesar de que la paciente se presenta en el centro de desintoxicación. Se selecciona Trazodona como antidepresivo debido a sus efectos secundarios sedantes y se le administra en dosis crecientes hasta los 300 mg. La paciente es derivada a un centro de reinserción social especializado en victimas de violencia sexual y es tratada con psicoterapia centrada en la exposición a sus recuerdos y en el trabajo de duelo.

Caso 2. una mujer de treinta años es incapaz de dejar de fumar a pesar de varios intentos. Se queja de intensa disforia cuando no fuma y de tener una experiencia intensa de dolor emocional hasta que vuelve a fumar. Su adicción a los cigarrillos se entiende como una auto medicación para su depresión subyacente. Recibe un ciclo de doce semanas de psicoterapia semanal ayudado por buproprion de liberación prolongada, 150 mg. dos veces al día. Elige una fecha para dejar el tabaco 5 semanas después de comenzar la psicoterapia y se asombra de lo mucho más fácil que resulta dejar el tabaco esta vez.


Uso de la perspectiva del objeto


Una profesional de cuarenta y cinco años ha sido adicta desde su adolescencia a la heroína, metadona, alcohol, cocaína y nicotina. Ha sido incapaz de permanecer establemente sobria a pesar de un esfuerzo considerable en Alcohólicos Anónimos. Ha comenzado una psicoterapia inmediatamente después de su desintoxicación de la heroína y ocho meses después, cuando está sobria de todas las drogas mencionadas más arriba, comienza un psicoanálisis de cuatro días a la semana. La transferencia es difícil de manejar ya que su madre dependiente del alcohol y de los opiáceos era hostil y manipuladora y nunca ha expresado ningún interés en la sobriedad. Su padre era adicto al trabajo y no hizo nada para protegerla de su madre, de su madrastra abusiva o de su adicción.

La paciente acude a las reuniones de AA y a un grupo de mujeres de AA  y tiene un acompañante de AA. Sin embargo la disociación se hace evidente desde el principio del tratamiento. Su acompañante es idealizado y devaluado de forma alternativa. Los comentarios en que describe a su acompañante como no disponible, desconsiderado o hasta despreciable le son interpretados como una expresión de la transferencia paterna hacia el acompañante–la paciente teme que el acompañante no esté disponible y no pueda atender a sus necesidades. La transferencia materna está activa directamente en la relación con el analista. En una de las dinámicas, la paciente espera que el analista la “descubra” con sentimientos que van a ser usados para humillarla. Después de siete meses en análisis la intensa transferencia negativa parece haber disminuído. Hay asociaciones a lo largo de varias semanas referidas a compras importantes. Cuando el analista escucha que se le ha comprado un coche nuevo al hijo adolescente de la paciente y que la paciente está considerando comprar un nuevo juego de comedor tiene la desagradable percatación de la razón por la cual ha disminuido la transferencia. Pregunta directamente acerca del uso de tarjetas de crédito y comprende que durante el curso del tratamiento la paciente  ha ido adquiriendo una deuda que es ahora de 66.000 $. La deuda involucra veinte tarjetas de crédito, incluyendo algunas que han sido obtenidas de forma fraudulenta a nombre de un pariente incapacitado. El analista interpreta la adicción a las compras como una resistencia a profundizar en la relación transferencial y directamente aconseja sobre la necesidad de cesar inmediatamente el uso de tarjetas de crédito y de consultar a un abogado acerca de la bancarrota. La paciente confiesa una fantasía de que en dos o tres meses el análisis tendría que terminar porque ella no podría seguir pagándolo junto con los intereses derivados de los pagos de las tarjetas de crédito y que esto sería semejante al período de transición desde sentirse en control a gradualmente ir incrementando el habito de la heroína hasta desesperarse y darse cuenta de que tiene que ir a desintoxicación. Se da cuenta que nunca antes había tenido ningún problema con las tarjetas de crédito o con gastar dinero.

La secuencia de sentimientos y acción puesta en escena en la relación psicoanalítica es comprendida como una repetición de la experiencia de la paciente cuando era adolescente y no podía soportar más la intensidad de sus sentimientos, especialmente la ira y humillación con respecto a su madre, en el contexto de que no estaba protegida por su padre y que adoptó una adicción que le permitiera tolerar la relación continua con ambos padres. Sin embargo, la relación con la adicción suplantó la relación con los padres. A pesar de la relación con el analista esta paciente está usando la adicción como su único objeto fiable. El analista reconoce e interpreta que la adicción activa es incompatible con el psicoanálisis. La paciente continua en psicoanálisis durante tres años después de esta intervención y está tolerando la transferencia, en parte debido a la alianza generada por esta transacción.


El uso combinado de los tres enfoques


Durante una sesión del psicoanálisis de esta mujer, anterior a este episodio, la paciente comenzó por hacer notar que había llegado una hora más temprano, se dio cuenta de su error y se dedicó a una frenética hora de compras. Su próximo conjunto de asociaciones incluyó su terror de encontrarse con su nuevo internista, un especialista en adicción a quien la había derivado su analista en reemplazo de un médico que le recetaba cualquier medicación que ella pidiera. Su miedo de ver a un médico que “sabe acerca” de ella – “Es duro confiar en ellos cuando no conozco lo que piensan”- fue interpretado como temor de que el internista la humillara como había hecho su madre. Pensó en el abuso del que estaba siendo víctima su hijo por parte de su madrastra y recordó un episodio de cuando tenía nueve años: “Salimos a comer. Yo me estaba quejando de que no me gustaba nada del menú. Mi madre dijo con una sonrisa, ¿cariño, quieres venir al baño con mami? Yo le dije que sí. Cuando entramos me pegó tan fuerte que casi me arranca la cabeza. Me dijo que debía pedir algo del menú, comérmelo sin hablar y jamás mencionar nada de lo que había ocurrido en el baño a mi padre. No fue el dolor lo peor, fue la sorpresa.”

En lugar de pensar que éste era tan solo un recuerdo del pasado, el analista interpretó sus preocupaciones actuales acerca de cómo estaba siendo tratado su hijo. La paciente respondió: “He estado en esta tarea durante una semana. Limpio y limpio. Estaba pensando, ¿cuándo solía actuar así? Me preocupo acerca de que tengo que estar preparada. Incluso cuando fui a desintoxicación la última vez llevé mis impuestos. Solía hacer esto cuando tenía veintisiete años. Ralph, el vago con el que vivía, dijo ‘Por el amor de Dios, has lavado el suelo otra vez?”

El analista preguntó qué sentimientos tenía durante esa época. La paciente contestó. “No sé, yo solo solía limpiar. ¿Se supone que hay que tener sentimientos? Recuerdo cuando murió nuestro perro Spotty, el que habíamos tenido durante años, mi madre dijo con voz triste “Spotty ha muerto”. La paciente rió. “No me importaba para nada Spotty.  Pensé ‘Se supone que debo estar triste.’ Lo mismo que cuando mi padre me contó que se divorciaba de mi madre. Pensé, ‘¿Debo actuar como si estuviera triste?’ La paciente rió. “No me importaba. Pero ahora me siento bien. Me divierte comprar corriendo. Tú compras, tú limpias, tú arreglas, tú compras, tú limpias, tú arreglas”.

El analista preguntó: “¿Arreglas?”

La paciente contestó: “Arreglar las cosas, ponerlas bien.”

El analista dijo: “Claro que “arreglar” tiene otro significado”.

La paciente contestó: “No sé porqué dije eso, quería decir, que enderezas las cosas.”

Percatándose del tema de rabia impotente, el analista dijo “Me pregunto si no se siente furiosa.” La paciente contestó:

“De vez en cuando, mientras he estado viniendo aquí, caminando por la calle o en mi coche, sentía que me estaba muriendo. No me sentía mal por ello. Sólo sentía que me estaba muriendo. Entonces pensé, “Eso es lo que mi madre está haciendo, muriéndose lentamente.” Entonces pensé: “Espero que eso no sea una identificación”.

Miré mis manos el otro día. No me gustó como parecían. Soy una persona de manos. Puedo recordar las manos de todo el mundo. Puedo no acordarme de cómo eran los tíos en la cama pero recuerdo sus manos. Recuerdo cómo sentía sus manos (las del analista) cuando las estreché la primera vez que lo conocí.

Me como las uñas, aun cuando me pongo uñas acrílicas encima. Me pongo frenética. Tengo que morder. Quiero uñas cortas. Quiero manos de hombre. Mis uñas son rojas ahora. No me gusta el color rojo. Mis manos parecen viejas. ¿Parecen viejas las manos de mi madre? No. Me pongo las uñas acrílicas porque una vez de que empiezo a mordérmelas, estoy cumpliendo una especie de misión, me las muerdo hasta que sangran….

Mi madre tiene uñas largas. Mi madrastra tiene uñas largas y rojas. Mi maestra de quinto grado movió mi banco a su lado. Cuando no le gustaba lo que hacía, hundía sus uñas en mi brazo para hacerme callar. Mi madre solía agarrarme con las uñas también…

Mi madre solía morderse las uñas. Solía usar vendajes. Yo me mordía las uñas. Ella solía gritar, “¡Para!” Paraba cinco segundos y lo volvía a hacer. No podía parar.


El analista preguntó: “¿Se da cuenta usted de cómo la rabia y la compulsión van juntas?

La paciente contestó: “¿Qué compulsión?”

“Morder, limpiar, comprar, arreglar”, dijo el analista.

La paciente contestó: “Otras personas limpian sus casas.”

El analista preguntó: “¿Qué cree usted acerca de haber llegado temprano hoy?”

La paciente contestó: “Estaba cabreada conmigo misma. Ahora trato de ignorarlo, de reirme de ello. Estaría dándome constantemente una paliza si estuviera pensando constantemente acerca de lo que hago,”

A continuación asoció con su constante necesidad de  pasar de largo de la casa de su marido cuando tenía que dejar a su hijo allí, con su hijo protestando cada vez  “la casa está allí atrás.” El analista le dijo que ella estaba enojada por tener que dejarlo.

Sus próximas asociaciones fueron acerca de si cancelaría su próxima hora para ir a esquiar. Cuando el analista tomó esto como una violación al contrato de reunirse cuatro veces por semana, la paciente se sintió reasegurada. Entonces se dio cuenta de que estaba programado que hablara en una reunión de Alcohólicos Anónimos esa noche. Asoció con la necesidad de un amigo de seguir viendo a su psiquiatra y como su padre médico era conocido en la comunidad adicta como un “corrupto” que estaba dispuesto a vender prescripciones de benzodiacepinas de forma no ética.

El analista interpretó la historia como un desplazamiento de la experiencia en la transferencia de la paciente. Ella había anulado su rabia hacia el analista viniendo temprano en lugar de hacerlo esperar; estaba enojada de perder tiempo, de estar más con su hijo debido al divorcio;  sus asociaciones acerca del comportamiento compulsivo y al uso compulsivo de drogas representaban asociaciones de cómo de enojada estaba; y ella tendía a contener su agresión anulándola y convirtiéndola en una compulsión o desplazándola hacia la conducta adictiva. El relato del médico/padre que había dañado a su hijo indicaba que ella estaba sintiéndose insegura o en una situación peligrosa con el analista. Cuando ella se quejó al tener que pedir en el restaurante cuando tenía 9 años, fue humillada por expresar sus sentimientos. La urgencia por cancelar una hora era otro medio de expresar su enojo.

La paciente llamó “rebuscada” a la interpretación, asoció con haberse olvidado de poner sus dos relojes despertador para poder recoger a su hijo que se encontraba en la casa de su padre y llevarlo al colegio, y entonces de repente miró a su reloj y le dijo al analista que la hora había terminado. Tenía razón.

La paciente está usando su tratamiento para investigar sus experiencias de adicción y compulsión, incluyendo su compulsión a comprar.

Debido a sus experiencias con sus padres, los requerimientos por parte del analista de que asocie desatan rabia intensa y un sentimiento de impotencia y vergüenza. La afirmación de Dode de que la adicción y la compulsión son coincidentes en algunos aspectos y pueden ser considerados idénticos queda ilustrada adecuadamente.

¿Está ella comprando compulsivamente o tiene una adicción a comprar? Las dos cosas son verdad.

Los tres enfoques pueden usarse para entender este material. La adicción a comprar estaba activa en la época de esta sesión. El analista no sabía absolutamente nada de esto y la paciente puede que tampoco fuera consciente de la naturaleza adictiva de su comportamiento por aquella época. Robinson y Berridge podrían decir que la rabia que estaba sintiendo puede haber sido un disparador asociado a su compra compulsiva. El uso de este modelo indica que no existe la posibilidad de una comprensión empática de su comportamiento ya que está impulsado por una vía subcortical. La paciente puede haber tenido la experiencia de que estaba “sólo comprando” y puede entonces construir un sistema de negación para explicar o excusar el comportamiento.

El modelo evolutivo de desarrollo puede ser usado, como en el ejemplo anterior, para explicar que la paciente ya estaba experimentando el abandono por parte de su analista y que había tomado el comprar como una relación de dependencia gratificación alternativa. “¿Ya es la hora?” puede ser escuchado como la experiencia de una persona que sabe que comprar nunca la va a defraudar, mientras que su analista-madre, ha cruzado repetidas veces la línea que va desde el cuidado a la indagación intrusiva y odiosa, y por ello es descartado como una persona que puede estar allí para ayudarla.

Khantzian podría, sin duda, señalar a los opiáceos como la droga seleccionada e indicaría como causa subyacente que esta paciente es incapaz de tolerar el enojo/furia. La paciente no tiene idea de cómo cuidar de sí misma cuando está abrumada por la experiencia de rabia y humillación que le despierta la postura inquisidora de su analista, lo que le recuerda mucho al sarcástico “¿Estás teniendo un sentimiento, cariño, de su madre?”.

Sin embargo, en esta sesión en particular, parece que las interpretaciones que más podrían ayudar a la paciente son las de su agresión dirigida hacia el analista como una defensa contra la experiencia  transferencial de sentirse impotente ante una figura que podría humillarla por experimentar sentimientos. Sus conductas compulsivas podrían ser descriptas por Dodes (1996) como un desplazamiento. Ella está comprando, limpiando y arreglando en lugar de expresar sus sentimientos de enojo hacia su analista.

El clínico que usa los tres modelos está entonces en posición de evaluar cada paciente que viene al tratamiento con respecto al nivel de funcionamiento del yo que él o ella muestren. Un paciente sano que ha tenido una regresión hacia el uso de la adicción como una defensa durante un período estresante puede fácilmente ser capaz de tolerar el deseo compulsivo que se produce a consecuencia del cese de consumo de la droga. Por ejemplo, un paciente relativamente sano puede ser derivado a un programa para dejar de fumar. El paciente dependiente de la heroína que se describió en la primer sección clínica necesitaba sólo que se le alertara sobre su experiencia, algunas explicaciones prácticas y una desintoxicación con metadona. Más allá de estas simples intervenciones se encuentra la necesidad de corregir las dinámicas subyacentes del proceso adictivo. Algunas veces esto puede lograrse mediante breves intervenciones conductuales o concurriendo a los programas de recuperación de “Doce Pasos”.

Los terapeutas necesitan estar alertas a la tendencia a cambiar de una adicción a otra. Los investigadores dedicados al estudio de los resultados del tratamiento de las enfermedades adictivas necesitan emplear modelos más sofisticados que evalúen la recuperación. Por ejemplo, si un paciente deja de fumar cigarrillos y engorda 45 Kg., ¿debe este caso ser considerado como un éxito o como alguien cuya adicción ha cambiado a un sustituto que suele tenerse menos en cuenta? Para muchos pacientes la sustitución de una adicción por otra puede ser considerada un éxito terapéutico relativo. Por ejemplo, Bill Wilson, el fundador de “Alcohólicos Anónimos”, murió debido a su adicción a la nicotina pero muchos años productivos después de que estuviera sobrio del alcohol. En otros casos, la sustitución necesita ser tenida en cuenta como un signo de falta de capacidad para lograr una recuperación estable. Los estudios de mantenimiento de metadona, por ejemplo, tienden a usar la abstinencia a los opiáceos como una medida del resultado, a pesar que muchos pacientes continúan usando el alcohol, la cocaína o las benzodiazepinas de forma adictiva y autodestructiva (Mills y Gold 1993; Condelli y col. 1991).

Para el terapeuta con orientación dinámica, los tres enfoques presentados aquí orientan el tratamiento teniendo en cuenta si lo que impulsa a la adicción es simplemente el deseo compulsivo o si han de tenerse en cuenta dinámicas más complejas. En este contexto, el diagnostico, la ayuda en prevenir las recaídas, las reuniones de “Doce Pasos”, la psicoterapia de apoyo en forma única o en combinación, pueden ser modalidades aceptables que se pueden aplicar para ayudar al paciente.

La pregunta de si se trata al paciente con terapia psicoanalítica  se apoya no en el diagnóstico sino en la conducta del paciente. Como describió Dodes (1984), los pacientes que faltan a las sesiones de tratamiento con frecuencia, debido a la hostilidad o al uso de drogas, o que se encuentran presentes físicamente pero afectados por el uso de la droga, no pueden ser tratados en psicoterapia ambulatoria. Sin embargo, los pacientes que vienen y trabajan, a pesar de su relación con sustancias adictivas o conductas adictivas, pueden ser ayudados. Las conductas adictivas deben ser encaradas en forma directa para poder preservar la relación terapéutica. Por ejemplo, en el psicoanálisis que se describió previamente, el analista tuvo que decirle directamente a la paciente que rompiera sus tarjetas de crédito, que parara el uso ilegal de las tarjetas de sus parientes y que viera a un abogado especialista en bancarrota como condición para continuar el análisis. El uso flexible de los tres enfoques elimina cualquier distinción artificial entre pacientes tratados apropiadamente con tratamientos conductuales, o con el método de “Doce Pasos” o con terapias psicoanalíticas. Cualquiera o todas son aplicables a pacientes específicos dependiendo de la naturaleza de su dinámica adictiva.

Puede existir una tendencia  a ignorar el proceso adictivo o a tomarlo como el único interés. Por ejemplo, los pacientes que comen en forma compulsiva y que acuden a psicoterapia pueden no referirse a su conducta adictiva en sus asociaciones. Pueden tener un sistema de negación al que el terapeuta se adapta de manera que el síntoma central es dejado fuera del tratamiento. Muchos miembros de Alcohólicos Anónimos se han quejado de haber estado en psicoterapia o psicoanálisis sin que su problema de bebida fuera tenido en cuenta o fuera relegado a una posición secundaria. Sin embargo, por un extraño giro, en otros casos el tratamiento psicológico no es indicado hasta que el paciente llega a estar sobrio. Algunos terapeutas que trabajan con adicciones le dirán al paciente que permanezca sobrio durante un año  usando tratamientos no exploratorios y sólo entonces que vuelvan para una terapia profunda. El caso presentado anteriormente del hombre que usaba seis sobres de heroína antes de sus sesiones de psicoterapia y que continuó usando alcohol y marihuana después del tratamiento puede ser considerado un  anatema por algunos terapeutas a pesar del excelente resultado en términos de funcionamiento. Usar los tres enfoques permite una flexibilidad en el tratamiento que resulta válida para el individuo que está siendo ayudado. Permite centrarse en la abstinencia en algunos tratamientos y evita una insistencia en la abstinencia como un prerrequisito para el tratamiento en todos los casos. Al mismo tiempo, se centra la atención en el uso de cualquier conducta compulsiva como un signo de sufrimiento, aunque exista o no consumo de sustancias químicas en la conducta.

Finalmente, el uso de los tres puntos de vista elimina ver a la adicción como algo extraño que tiende a hacer que algunos terapeutas teman comprometerse con pacientes que son adictos activos. La adicción no es considerada entonces como una conducta bizarra, horrible o degradante que indica que el paciente deba ser enviado a otro lado para su tratamiento. En lugar de esto es vista como una de las más comunes adaptaciones del carácter que se ven todos los días en la practica clínica.


Conclusión

No estamos afirmando que cualquiera de estos tres modelos de adicción que hemos presentado sea la “verdad”. Son modelos en el sentido que guían – existen para ayudar a hacer un trabajo real. Basados en algún conocimiento científico, en alguna observación, están dirigidos hacia tratar de ser efectivos en el mundo real. Es probable que los modelos descriptos sean revisados y sustituidos con el tiempo.

Existen dos ventajas para el uso de los tres enfoques sobre la adicción. La primera es que elimina la necesidad de encontrar cualquier solución mágica única para la adicción. En cambio, nos complace usar una forma particular de pensar sobre la adicción que encaje para un paciente particular en un momento particular. En segundo término, existe una correspondencia entre la psicología psicoanalítica más general y las formas de comprender la adicción anteriormente presentadas. Esto permite ampliar la investigación y elaboración de las dinámicas adictivas. Sin embargo, no trata de rivalizar la teoría psicoanalítica con otras psicologías o métodos de tratamiento. Por el contrario, se recomienda la integración, como es el intento de comprender la relación entre la teoría psicoanalítca y otras psicologías (por ejemplo, la forma en que la activación mesotelencefálica y el aprendizaje asociativo  contribuye al impulso a obtener la droga.

Dentro del contexto de los tres enfoques sobre la adicción se espera que los terapeutas puedan desarrollar empatía con las conductas compulsivas de la adicción, ya que la empatía es el primer paso esencial en cualquier intento de ayuda.


 


Bibliografía


ABRAHAM, K. (1980).  The psychological relations between sexuality and alcoholism. In Selected Papers of Karl Abraham. New York: Basic Books, 1927, pp. 80-89.


ANDA, R.F., WILLIAMSON, D.F., ESCOBEDO, L.G., MAST, E.E., E.E., GIOVINO, G.A., & REMINGTON, P.L. (1990). Depression and the dynamics of smoking: A national perspective. Journal of the American Medical Association 264; 1541-1545.


BERRIDGE, K.C., & ROBINSON, T.E. (1998). What is the role of dopamine in reward: Hedonic impact, reward learning or incentive salience? Brain research Reviews 28; 309-369.


BRESLAU, N., KILBEY, M.M., & ANDRESKI, P. (1993). Vulnerability to psychopathology in nicotine dependent smokers; An epidemiologic study of young adults. American Journal of Psychiatry 150; 941-946.


CONDELLI, W.S., FAIRBANK, J.A., DENNIS, M.L, & RACHAL, J.V. (1991). Cocaine use by clients in methadone programs: Significance, scope, and behavioral interventions. Journal of  Substance Abuse Treatment 8: 203-212.


DODES, L.M. (1984). Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy with alcoholics. American Journal of Psychotherapy 38: 284-256.


                         (1988). The psychology of combining dynamic psychotherapy and Alcoholics Anonymous. Bulletin of the Menninger Clinic 52:283-293.


                          (1990). Addiction, helplessness, and narcissistic rage. Psychoanalytic Quarterly 59:398-419.


                          (1996). Compulsion and addiction. Journal of the American Psychoanalytic Association 44:815-835.


 FREUD, S. (1926). Inhibitions, symptoms and anxiety. Standart Edition 20: 75-175.


Johnson, b. (1992). Psychoanalysis of a man with active alcoholism. Journal of  Substance Abuse Treatment 9:111-123.


                    (1993). A developmental model of adidictions and its relationship to twelve step program of Alcoholics Anonymous. Journal of  Substance Abuse Treatment 10:23-34.


                    & CLARK, W. (1989). Alcoholism: A challenging physician-patient encouter. Journal of General Internal Medicine 4:445-452.


KAUFMAN, E. (1994). Psychotherapy of Addicted Persons. New York: Guilford Press.


KERNBERG, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Aronson.


KHANTZIAN, E.J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders. American Journal of Psychiatry  142:1259-1264.


             (1994). How AA works and why it`s important for clinicians to understand. Journal of Substance Abuse Treatment 11:77-92.


             (1995). Self-regulation vulnerabilities in substance abusers: Treatment implications. In The Psychology and Treatment of Addictive Behavior, ed. S. Dowling. Madison, CT: International Universities Press, pp. 17-42.


              (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of  Psychiatry 4:231-244.


KOHUT, H. (1971). The Analysis of the Self. New York: International Universities Press.


                     (1977). The Restoration of the Self. New York: Internatinal Universities Press.


KRYSTAL H. (1988): Integration and Self-Healing: Affect, Trauma. Alexithymia. Hillsdale, NJ: Analytic Press.


                         (1995): Disorders of emotional development in addictive behavior. In The Psychology and Treatment of Addictive Behavior, ed. S. Dowling. Madison, CT: International Universities Press, pp. 65-100.


                          & RASKIN, H.A. (1981). Drug dependence: Aspects of ego function. In Classic Contributions in the Addictions, ed. H. Schaffer & M.E. Burglass. New York: Brunnel-Mazel, 1981, pp. 161-172.


KUSHNER, M.G., SHER, K.J., & ERICKSON, D.J. (1999). Prospective analysis of the relation between DSM-III anxiety disorders and alcohol use disorders. American Journal of Psychiatry 156: 723-732.


LYONS-RUTH, K. (1991). Rapprochement or approchement: Mahler´s theory reconsidered from the vantage point of recent research on early atachment relationships. Psychoanalytic Psychology 8:1-23.


MAHLER, M.S., PINE F., & BERGMAN, A. (1975). The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York: Basic Books.


MEYERS, W.A. (1994). Addictive sexual behavior. Journal of the Ameican Psychoanalytic Association 42: 1159-1182.


                             (1995). Sexual addiction. In The  Psychology and Treatment of Addictive Behavior, ed. S. Dowling. Madison, CT: International Universities Press, pp. 115-132.


MILLER, N.S., & GOLD, M.S. (1993). A neurochemical basis for alcohol and other drug addiction. Journal of Psychoactive Drugs 25:121-128.


ROBINSON, T. E., & BERRRIDGE, K.C. (1993). The neural basis of drug craving: An incentive-sensitizarion theory of addiction. Brain Research Reviews 18:247-291.


ROSENFELD, H.A. (1965). On drug addiction. In Psychotic States: A Psychoanalytic Approach, ed. H.A. Rosenfeld. New York: International Universities Press, pp. 128-143.


SCHUKIT, M.A. (1988). Genetic and clinical implications of alcoholism and affective disorders. American Journal of Psychiatry 143:140-147.


                            IRWIN M., & BROWN S.A. (1990). The history of anxiety symptoms among 171 primary alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 51:34-41.


SCHAFFER, H.J., & JONES S.B. (1989) Quitting Cocaine: The Struggle against Impulse. Lexington,  MA: Lexington Books.


SHEDLER, J., & BLOCK, J. (1990). Adolescent drug use and psychological health. American Psychologist 45:612-630.


SORA, I., WICHEMS, C., TAKAHASHI, N., LI, X.F., ZENG, A., REVAY, R., LESCH, K. P., MURPHY, D.L.,  & UHL, G.R. (1998). Cocaine-reward models: Conditioned place preference can be established in dopamine and in serotonin-transporter knockout mice.Proceedings of the National Academy of Science 95:7699-7704.


SPEZZANO, C. (1998). The triangle of clinical judgment. Journal of the American Psychoanalytic Association 46:365-388.


SWAN, N. (1998). Brain scans open window toview cocaine`s effects on the brain. NIDA Notes 13(2):12.


VAILLANT, G.E. (1983). The Natrual History of Alcoholism. Cambridge: Harvard University Press.


                          (1996). A long-term follow-up of male alcohol abuse. Archives of General Psychiatry 53:243-249.


VOLKAN, V.D. (1973) Transitional fantasies in the analysis of a narcisistic personality. Journal of the American Psychoanalytic Association 21:351-376.


WINNICOTT, D.W. (1951). Transitional objects and transitional phenomena. In  Collected Papers. New York: Basic Books, 1958, pp.229-242.


WURMSER, L. (1974). Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use.  Journal of the American Psychoanalytic Association 22:820-843.


                    (1978). The Hidden Dimension: Psychodynamics of Compulsive Drug Use. New York: Aronson.


                    (1981). The Mask of Shame. Baltimore: Johns Hopkins Press.


                     (1995). Compulsiveness and conflict: The distinction between description and explanation in the treatment of addictive behavior. In The Psychology and Treatment of Addictive Behavior, ed. S. Dowling. Madison, CT: International Universities Press, pp. 43-64.


ZINBERG, N.E. (1975). Addiction and ego function. Psychoanalytic Study of the Child 30:567-588.

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