Lo intrapsíquico y lo intersubjetivo: metodología de la psicoterapia de la relación padres-hijos/as desde el enfoque Modular-Transformacional

Publicado en la revista nº006

Autor: Dio Bleichmar, Emilce

Introducción

El psicoanálisis ha sufrido un giro significativo en las últimas décadas orientándose crecientemente hacia modelos complejos que guarden coherencia tanto con las investigaciones empíricas y los hallazgos de la neurociencia como, también, con modelos constructivistas del desarrollo.


  Se ha propuesto un reordenamiento del punto de vista económico. En lugar de la causalidad reduccionista y el carácter lineal de las pulsiones de vida y de muerte, se reconoce la multiplicidad de motivaciones, su desarrollo en paralelo y con interconexiones, es decir en paralelo distributivo (Stern, 1985; Lichtenberg, 1989; Pine, 1990; Westen, 1997; Bleichmar, H. 1997; Sandler y Sandler, 1998).


  La intersubjetividad se ha estabilizado como paradigma del origen y estructuración del psiquismo a partir de los hallazgos de las investigaciones sobre la relación temprana entre la figura parental y el niño (Stern, 1985; 1995; Beebe y Lachman 1997; Fonagy y Target, 1998), de las investigaciones longitudinales sobre la trasmisión intergeneracional y prospectivas sobre el apego (Main, Kaplan y Cassidy, 1985; Main y Goldwyn, 1994; Bailey y col. 1999), y de los trabajos sobre la función reflexiva de la pareja parental (Fonagy y col, 1991, 1998b, 1999; Waters y col., 1995). Hallazgos que contribuyen a equilibrar el marcado endogenismo de la concepción pulsional del fantasma y de la proyección destacándose en cambio el papel que desempeña el adulto y sus mensajes (Laplanche, 1987), y a través de ellos, el inconsciente del otro (Lacan, 1966). Así como también a una reformulación de la terapia infanto-juvenil que contemple la parentalidad como un foco de atención del psicoterapeuta psicoanalítico (Dio Bleichmar, 1995; Seligman, 1997; Hurry, 1998).


  Se comienza a trabajar en modelos del desarrollo que tienen en cuenta los procedimientos relacionales actuados tempranos (enactment) que evolucionan en paralelo a los niveles simbólicos y reflexivos a todo lo largo del ciclo vital (Fonagy y Target, 1997), que conducen al planteamiento de un inconsciente bipersonal (Stern y col, 1998; Lyons-Ruth, 1999).

 


 Dentro de este marco hemos venido trabajando con Hugo Bleichmar en una propuesta de teoría clínica, el enfoque modular-transformacional (Bleichmar, H. 1997, 1998, 1999, 2000; Dio Bleichmar, 2000) que sostiene el principio de la multiplicidad o modularidad de la mente, de varios y distintos sistemas motivacionales, de origen y funcionamiento en paralelo a lo largo del ciclo vital, así como también con estrechas y sucesivas articulaciones de las cuales emergen transformaciones que generan nuevas dimensiones del psiquismo.




 


 El enfoque preserva los aspectos más importantes de la teoría freudiana ya que hace su centro en la dinámica del psiquismo situando a la sexualidad y a la autoconservación como motores de su organización, al tiempo que muestra una interrelación compleja con los sistemas del apego y el narcisismo, con el agregado indispensable del reconocimiento de la figura de apego como garantía heteroconservativa de la autoconservación. Por otra parte en lugar de entender a cada uno de los sistemas motivacionales como homogéneos se trata de poner de relieve su organización en subsistemas. La regulación psicobiológica -por ejemplo- como un componente de la autoconservación, sistemas y subsistemas que dan origen a dominancias, a sinergias o a antagonismos entre los mismos que al ser subjetivizadas son vividas como conflictos.


 A la luz de estos conocimientos, el propósito del presente trabajo es insistir en la necesidad de una ampliación de la metodología tradicional en clínica infanto-juvenil de manera de poder dar cuenta del contexto intersubjetivo que permite la emergencia de los distintos sistemas motivacionales y dimensiones del psiquismo. Pensamos que esta perspectiva puede contribuir a una extensión del conocimiento que el psicoanálisis ha aportado del mundo intrapsíquico del niño/a, así como también entender las motivaciones parentales y comenzar a trabajar su inclusión en los procesos de cambio (Dio Bleichmar, 1973; 1978; 1984; 1995).


 Me centraré en la metodología de la evaluación diagnóstica intentando puntualizar y fundamentar las diferencias con un estudio clásico, las ventajas que tales diferencias aportan para el diseño de tratamientos específicos, los cuales pueden variar tanto en el encuadre de la terapia como en el contenido y naturaleza de las intervenciones terapéuticas.

 


Proceso de evaluación diagnóstica de la relación parento-filial





        «Antes de existir como sí mismo, por sí mismo y para sí  mismo, todo niño es un polo de esperas, de proyectos, de atributos de los padres. El sistema subjetivo de la pareja parental es un componente trascendente de la estructuración del ser humano y gran parte del problema de la humanización es poder dar cuenta de cómo el sistema parental -con toda su complejidad- pasa a formar parte de la subjetividad del niño»

         (Lagache, 1961, p. 199)





1. La demanda de consulta. La transferencia parental


 La demanda de consulta que recibimos continua teniendo, habitualmente, un formato tradicional aunque en la actualidad ya vemos parejas de padres que llegan con la petición de ayuda para ellos. Independientemente del reconocimiento manifiesto de su participación en las dificultades de sus hijos vamos a comenzar un proceso de investigación diagnóstica que los incluya. La unidad de análisis, de comprensión y de cambio será la relación parento-filial, con un especial foco en el paciente designado. No obstante, la cuestión es cuán explícito debe ser el trabajo exploratorio con los padres ya que el objetivo fundamental es conseguir una alianza terapéutica con sus aspectos más desarrollados como padres, y para su consecución es necesario detectar lo más precozmente posible la transferencia parental (Dio Bleichmar, 1984).


  Se ha trabajado la alianza terapéutica desde la capacidad empática como un apoyo o comprensión por parte del terapeuta, enfatizando no obstante que esta actitud puede encerrar ciertos riesgos como ser: cierta limitación a la labor interpretativa de la transferencia negativa. Si se nos hace posible precisar las motivaciones que traen a los padres a consulta, si se sienten amenazados en su narcisismo, si buscan un equilibrio emocional para un estado de crisis y descompensación afectiva pero sin un proyecto de modificación, o buscan protección y aprobación para sus sentimientos de soledad e inseguridad con la carga de ser padres, la alianza se consigue por medio de procedimientos que van más allá de la escucha empática y que facilitan el trabajo posterior. Comprendiendo las ansiedades de sus distintos sistemas motivacionales, detectando las funciones parentales que habrá que ayudar a desarrollar, es posible establecer un proyecto de trabajo conjunto desde la primera entrevista que proporcione a los padres la esperanza de la adquisición de nuevas capacidades para ellos mismos.


1.1 - De la historia evolutiva a la historia relacional . De la historia relatada a la historia actuada


 En la actualidad, los estudios longitudinales sobre el apego, la microbservación sobre la interacción cara a cara de la díada madre-bebé, así como la propuesta sobre el desarrollo en paralelo de los sistemas relacionales procedimentales y los sistemas simbólicos nos llevan a los clínicos a la necesidad de ampliar la naturaleza de la información que buscamos en la entrevista con los padres.


 El objetivo de la entrevista con los padres siempre ha sido obtener datos sobre el niño/a, tanto evolutivos como sintomáticos. La experiencia clínica ha demostrado, una y mil veces, que la reconstrucción histórica aportada por los padres se completa a-posteriori como consecuencia del proceso terapéutico, el cual permite la emergencia y la significación de acontecimientos y recuerdos que habían sido renegados o simplemente ignorados en su pertinencia y relación con el problema o la subjetividad del niño/a. Con respecto a este punto -la insuficiencia de la información aportada por los padres-, en la actualidad, la naturaleza de los datos que perseguimos se ha ampliado y complejizado de tal modo que no buscamos sólo sucesos o relaciones de carácter traumático o microtraumáticos, vicisitudes que puedan haberse constituido en núcleos conflictivos, ya que aunque lleguemos a corroborar la existencia de un período de depresión materna este dato no nos bastará para entender de qué forma particular y específica la depresión materna se inscribió en la arquitectura mental del niño, cuando esto ocurre, como sabemos en la actualidad, a nivel de representaciones relacionales actuadas tanto en los adultos como en el niño.


  ¿Cómo acceder a gran parte de la experiencia relacional que se halla representada en una forma procedimental implícita o actuada, que es de naturaleza inconsciente -si bien no necesariamente inconsciente en sentido dinámico (Lyons-Ruth, 1999)- tanto para el adulto como para el niño por medio de los procedimientos clásicos de entrevista a los padres y hora de juego con el niño? Elsaber procedimental no supone información que pueda ser recuperada o relatada en forma verbal y el vínculo parento-filial en sus distintas modalidades se estructura en base a representaciones de estar-con (Stern, 1985), que requieren contextos interactivos que permitan su activación para hacerse presentes.


 La realización de entrevistas diádicas madre-niño/a y padre-niño/a, así como una visión de conjunto de la familia, nos permite observar y tomar contacto directo con las formas de estar-con, grados de contacto o desconexión, iniciativas tenidas en cuenta o desatendidas, control y liderazgos en la comunicación, bienestar o apatía afectiva, etc.- que raramente son aportados como datos significativos en las entrevistas de recogida de información. Procesos inconscientes o, a veces, reconocidos por los protagonistas manifiestamente pero en forma descontextualizada y fragmentaria del encadenamiento interactivo que funciona como fuente presente y permanente de conflicto ("No sé qué pasa pero basta que nos sentemos para que Sergio dé la lata todo el tiempo").


 La información obtenida en forma directa en las entrevistas diádicas sumada a la historia evolutiva puede ampliar enormemente nuestra base de datos para el diseño de estrategias de cambio terapéutico que se hagan comprensibles para los padres y los estimulen a participar en el proceso de forma colaborativa, ya que el trauma se desmitifica como hecho aislado, puntual, y se lo reconoce como algo que ocurre todos los días. Esta perspectiva no elimina el valor de las reconstrucciones de acontecimientos, todo lo contrario, implica un menor esfuerzo de memoria o de elaboración independiente por parte de los padres ya que la misma interacción evoca constantes interactivas que se hacen evidentes. Es a partir de las regularidades relacionales que procedemos a formular construcciones sobre períodos del pasado. Construcciones que no tendrán entonces un carácter de revelación o "magia" del terapeuta sino una co-reconstrucción con los padres que adquirirán un valor no sólo para entender el pasado sino y, principalmente, serán una información vivencial sobre el acontecer presente en la que participan y que continua manteniendo las bases de la conducta sintomática.


2.- Deconstrucción del objeto externo. Capacidades de parentalización


 La madre o el padre como personas reales constituyen, psicológicamente, múltiples objetos en relación a las funciones que desempeñan a través del vínculo parental: objeto del self que otorga reconocimiento y valoración narcisista (Kohut, 1971); objeto "seductor" aquel que a través de sus cuidados agrega un "plus" de placer que activa las potencialidades de placer sensual-sexual (Laplanche, 1987); objeto "continente" de la ansiedad y regulador de los estados afectivos, acciones que contribuyen al equilibrio del sistema neurovegetativo (Bion, 1962); objeto de la heteroconservación, proporcionando alimento y cuidados que preservan la vida; objeto de la proximidad física y el contacto emocional lo que satisface las necesidades de apego (Bowlby, 1969); objeto que tiene capacidad de respuesta cualificada y diferenciada a las necesidades del infante lo que desarrolla el sentimiento de eficacia y regulación adecuada de los impulsos ( Bleichmar, H., 2000).


 La recogida de datos evolutivos constituye una forma de acceso indirecto para la evaluación de las capacidades de parentalización. La fórmula de Winnicott "madre suficientemente buena" objetiva la realidad de la complejidad y envergadura de las funciones implicadas en la parentalidad y la imposibilidad de cubrir todas las funciones en forma igualmente satisfactoria. Se puede estimular el erotismo a costa de aplastar la autonomía o el surgimiento de otros deseos más allá del erotismo; se puede satisfacer el apego y, no obstante, convertirse en un objeto persecutorio por la severidad de las prohibiciones o por la transmisión de ansiedad (padres fóbicos en constante contacto físico con sus hijos a quienes inundan de temores). De manera que debiéramos ampliar la pregunta ¿es la madre suficientemente buena y empática para cuál de los sistemas motivacionales del hijo/a? Y no olvidarnos de duplicar la pregunta en el caso del padre ¿es el padre suficientemente bueno para cuál de los sistemas motivacionales del hijo/a? ¿Se complementan? ¿Se sustituyen? ¿Cuáles son los déficits o las limitaciones que enfrentan dados sus vínculos con sus respectivos padres? (Marrone, 1987;1993; 1998).


 De la misma manera cada hijo/a puede constituirse en "un objeto" diferente para la pareja parental. La fórmula de Lacan madre-fálica-hijo falo, aún con el aporte que significó y el interés que despertó en la comunidad psicoanalítica, redujo el encuentro solo al sistema motivacional narcisista y a una sola configuración dentro de un mismo sistema, como son las relaciones de potenciación. Los hijos pueden ser objeto de apego para los padres como sucede con madres que no toleran la soledad y que fomentan la proximidad física nocturna como una forma de calmar sus propias ansiedades de separación. Si como consecuencia de esta motivación prevalente se generan procesos de sobreerotización, no obstante, no ha sido la sexualidad el motor del acercamiento. De manera que también deberíamos averiguar qué tipo de objeto es el niño/a para los padres y cuanto más reducido sea el sistema motivacional desde el cual los padres configuran la identidad del hijo/a nos encontramos, por lo general, con mayores carencias en sus capacidades de parentalización.


  Capacidades para la regulación de la ansiedad, para calmar y proporcionar medidas adecuadas para la contención y enfrentamiento del conflicto; capacidades para la construcción de un vínculo de apego seguro y tolerancia tanto a la dependencia temprana como a la creciente autonomía; capacidades como adultos para la ternura, para la erogeneidad inhibida en su fin; capacidades como adultos para la valoración de la infancia y la tolerancia de la asertividad infantil; capacidades para anticipar el peligro y el desamparo. Una larga lista de funciones específicas que si bien se hallan estrechamente relacionadas con los genuinos deseos y sentimientos positivos de los padres para sus hijos -el afecto y el deseo de hijo o el deseo de ser padres- no garantizan por sí solos la puesta en acto de las capacidades requeridas para ser "padres suficientemente buenos". El creciente refinamiento de las investigaciones en el vínculo temprano permite que comencemos la labor de deconstrucción y re-construcción de conceptos teóricos sobreinclusivos y poco precisos como los de objeto bueno y objeto malo. A través del vínculo los padres se constituyen simultánea y paralelamente en múltiples objetos para el sujeto niño/a, con diferentes grados de eficacia para cumplir sus funciones con relación a los distintos sistemas motivacionales del niño.


 Una de las innovaciones que nos permite el enfoque modular-transformacional del psiquismo en el proceso de evaluación diagnóstica es el intento de trazar un inventario de las funciones a desempeñar en la parentalidad para el pleno desarrollo de la arquitectura psíquica de la cría humana. En la actualidad contamos con instrumentos valiosos para iniciar esta indagación: a) la evaluación de los sistemas motivacionales prevalentes en la relación parento-filial; b) la evaluación de los modelos internos operativos de apego; c) la evaluación de la capacidad reflexiva; d) la evaluación de la capacidad para la regulación de la ansiedad y los afectos.


2.1 Evaluación de los sistemas motivacionales prevalentes en la relación con sus hijos


 Esta información resulta central para establecer los encuentros y desencuentros entre los sistemas motivacionales de padres e hijos, las relaciones de complementariedad, los déficits y carencias. Contamos con algunos instrumentos clínicos de enorme valor para recoger esta información en el proceso diagnóstico que pueden ser administrados en forma completa o parcial. Todo psicoanalista o psicoterapeuta de orientación psicoanalítica ha desarrollado la capacidad de escucha del paciente lo que le permite la detección de las ansiedades y conflictos inconscientes y plantear la estrategia de cambio, pero se trata de una propuesta de ampliación de los registros a detectar de manera que podamos identificar los conflictos y ansiedades de los padres e incluirlos en el proceso de cambio.


 2.2 Evaluación de los modelos internos operativos de apego (AAI, Main y Goldwyn,1990; George, Kaplan & Main, 1995)


 Estudios que aportan evidencia de la transmisión intergeneracional de los patrones de apego y que clasifican a los padres en individuos con diversas modalidades con relación a sus vínculos de apego como hijos/as. Seguros/Autónomos, Inseguros/Desaprensivos o Descalificadores, Inseguros/Preocupados, Desorganizados/Conflictuados por traumas o pérdidas (Fonagy, 1999 Dos estudios (Hamilton, 1994; Waters, Merrick, Albersheim, Treboux & Crowell, 1995) han mostrado un 68-75% de correspondencia entre la clasificación del apego en el niño y en el adulto. Un adulto clasificado como seguro tiene tres o cuatro veces más probabilidades de tener un hijo con apego seguro que un padre inseguro (citados por Fonagy y Target, 1998). Main y Goldwyn (1990) encuentran un alto coeficiente de concordancia de .61 (Cohen´s Kappa) entre las clasificaciones de apego de madre e hijo. La cifra impresiona, particularmente, porque estas entrevistas fueron llevadas a cabo con madres y padres, y luego correlacionadas con la seguridad del apego de sus hijos, medida que había sido efectuada 5 años antes (Main y otros, 1985). Estos importantes resultados han sido confirmados por Grossman y col. (1988) en una investigación independiente, usando un modelo modificado de puntuación de protocolos de entrevista.


2.3 Evaluación de la capacidad reflexiva de los padres (Fonagy y Target, 1997)


 El concepto de función self- reflexivo está relacionado claramente con una antigua noción de mentalidad o capacidad psicológica. Mentalidad psicológica ha sido un constructo algo vago que fue operativizado pobremente. Fonagy y col.(1991), construyeron una escala para calcular la calidad de la comprensión de los padres de la intencionalidad de un otro. En el extremo bajo de la escala están los padres que no querían o eran incapaces de reflexionar sobre sus propias intenciones o las de otros, mientras que en el extremo superior se hallan los padres que evidencian capacidad de comprender las motivaciones de sus padres y las propias como adulto, y luego como niño. La capacidad de los adultos para tomar en consideración las razones que hay detrás de las acciones de los demás, para tomar en cuenta los sentimientos, estados mentales y deseos de los hijos es condición esencial para el desarrollo por parte del niño de representaciones de sus propias acciones como motivadas por estados mentales, deseos y anhelos. Trabajos recientes sobre maltrato infantil muestran contundentemente que si la falta de consideración de la intencionalidad del infante por parte de los padres es persistente, las consecuencias pueden tener lugar no sólo a nivel funcional sino también a nivel del desarrollo neuronal (Perry, 1997; Fonagy, 2000).


2.4 Evaluación de la capacidad de regulación de la ansiedad y de los afectos


 La contención de los estados emocionales y de la ansiedad, la capacidad de reverie tan tenida en cuenta por Bion y Winnicot, así como el entonamiento afectivo de Stern (1985) son capacidades que deben ser valoradas en los adultos, en forma independiente del vínculo. Si bien suele ser incluida en los conceptos sensibilidad maternal o madre suficientemente buena, pensamos que es necesario su discriminación de tales formulaciones no solamente para ser mejor operacionalizadas, sino y sobre todo, porque pertenecen a distintos sistemas motivacionales que pueden funcionar en forma paralela con distintos niveles de desarrollo. Padres ansiosos con escasa o nula contención de la ansiedad pueden no obstante funcionar con gran capacidad de protección y responsabilidad en el cuidado del niño.


Hora de Juego del Niño/a


 También la concepción de la hora de juego se ve afectada a la luz de la revisión relacional y modular del psicoanálisis. El valor del mismo como vía regia para acceder a la fantasía inconsciente del niño/a, tal como fue planteado por Melanie Klein se mantiene siempre que contemos con una narrativa infantil suficientemente simbolizada. En tal caso el análisis clásico de contemplar "de afuera" el despliegue de la dinámica lúdica nos da acceso a contenidos simbólicos que nos permiten entender los conflictos y sus modalidades de ligazón. No obstante, la técnica de interpretación del simbolismo lúdico siempre ha tenido que enfrentar varios retos: a) la polisemia propia del símbolo; b) la carencia de información pertinente de la vida del niño, ya que el juego le permite, justamente, la evasión o la otra escena que lo aparta del contexto adaptativo.


 Tomando como ejemplo una escena de guerra con soldados que luchan tenemos que decidir si se trata de un ataque perpetrado a otro (¿a quién?), una agresión recibida (¿de quién?), sólo un deseo de ejercer violencia (¿a quién y por qué?), intentos de dominar mediante el protagonismo lúdico, sentimientos de persecusión y miedo frente a la violencia (¿de quién, con quién? ¿en qué escenario: el hogar, la escuela, la pantalla?), irritabilidad frente a otros que le generan un estado psicofísico de malestar (¿quiénes?) irritabilidad narcisista por algún sentimiento de fracaso (¿ante qué situaciones concretas?), o se trata de simples ejercicios de destreza física o ensayos de asertividad. ¿O podría ser que juega como forma de poner una barrera o una acción que le permita no entrar en relación con la terapeuta, mostrando de este modo una forma de vínculo en que el otro se ha constituido en objeto perturbador que es necesario neutralizar? El extremo opuesto son los niños que exigen permanentemente la participación del terapeuta y juegan incesantemente como una forma de control de la figura de apego por inseguridad del vínculo, de manera que el juego sólo expresa el deseo de estar próximos y se basa, predominantemente, en motivaciones de apego. Es decir, el juego ¿desde qué sistema o sistemas motivacionales es organizado? ¿expresa deseos sexuales, de apego, narcisista, de regulación de la ansiedad, de mantenimiento/sostén de la organización del psiquismo (lucha contra la desestructuración, fragmentación? Pero más importante aún, ¿cómo se articulan en el juego las sinergias y antagonismos entre los sistemas motivacionales? El juego debe ser examinado no sólo como sobredeterminado sino en su ordenamiento secuencial como reacciones del propio psiquismo ante el impacto que un sistema motivacional impone a los demás. Por tanto, los distintos momentos del juego como proceso en desarrollo implica: a) tipo de vínculo con el terapeuta; b) deseos y reacciones del superyó ante los deseos; c) sinergias y antagonismos entre los sistemas motivacionales.


  De acuerdo a la dominancia de cada sistema motivacional, el juego y su simbolismo, y también, la relación con el/la terapeuta tienen distinto significado. Perman sostiene en su trabajo de revisión de la transferencia (1998): " El narcisismo del niño organizará cómo son integradas la comprensión, el uso del objeto, el analista, y limitará su interés y su percepción de la relación transferencial" (p. 234 ). Estamos plenamente de acuerdo con lo señalado por Perman agregando que es necesario precisar ¿a qué aspecto nos referimos cuando hablamos del narcisismo del niño? ¿Se halla dispuesto a funcionar de acuerdo al deseo del otro y por lo tanto pregunta todo el tiempo al terapeuta qué hace y cómo lo hace para satisfacerlo? ¿O se halla absolutamente centrado en sí mismo, no entiende y no le interesa el mundo adulto, su empatía ni la comprensión de los sentimientos de los padres?


 Entrevistas conjuntas: Jugar con mamá y papá


  En trabajos anteriores (Dio Bleichmar, 1973; 1978; 1984), considerábamos la conveniencia de tener un contacto directo con la dinámica interactiva parento-filial por medio de entrevistas diádicas -madre-hijo/a, padre/hijo/a- y del grupo familiar, con el fin de situar los referentes en el mundo real del niño a partir de los cuales éste había establecido su mapa identificatorio. En general, el concepto de identificación -ya sea primaria o secundaria siempre se pensó en términos globales, aún con los agregados que delimitan un conjunto de rasgos más parciales: madre seductora, padre castrador, objeto persecutorio, etc. El formato de las entrevistas vinculares eran un intento de cercar con mayor detalle los aspectos seductores, castradores o fóbicos de los padres y su reproducción especular en el comportamiento o en el mundo interno del niño.


  A la luz del conocimiento actual sobre la microclínica de la interacción sabemos que los infantes no sólo reproducen como una copia Xerox los gestos observados en sus figuras de apego sino que reaccionan de muy variadas formas en la interacción con el adulto. Por ejemplo: ante la desconexión paterna, Sergio se irritaba y buscaba a su madre para compartir con ella el tocador, mientras que Nicolás insistía en lograr la atención por cualquier medio acosando a su padre con preguntas monótonas y sin sentido, de manera que las respuestas complementarias no se inscriben como identificaciones especulares sino como representaciones relacionales actuadas. A su vez, el concepto de identificación proyectiva adquiere toda su importancia cuando comprendemos su carácter interactivo y asistimos a la especificidad de los mensajes parentales a través de los cuales el niño hace suya la identidad que se le adjudica.


  Sabemos que el diálogo intersubjetivo no se agota en la edad temprana sino que acompaña la relación en forma permanente; las representaciones relacionales actuadas constituyen constantes a lo largo del proceso vital como lo demuestran las investigaciones longitudinales sobre el apego. De manera que debemos tener acceso a las representaciones estabilizadas en formas de identidad constituida y, también a aquellas representaciones relacionales que operan como formas continuas de acción-reacción en la dinámica interactiva y que no acceden a un claro nivel simbólico; o, mejor dicho, que el nivel simbólico -una escena de guerra, por ejemplo- impone sus propias leyes a la representación e impide un mayor grado de detalle y precisión sobre de qué forma particular la relación lo irrita o de qué forma particular el padre es irritante.


 La comprensión del fantasma infantil desde la teoría de las relaciones de objeto ha enlazado siempre el movimiento afectivo del niño con relación a un otro, gramática del fantasma que se mantiene, sólo que en la actualidad se considera a la relación y a sus componentes interactivos como la base y el motor del fantasma. De ahí la necesidad de las entrevistas vinculares como recurso técnico indispensable para el acceso a los microcomponentes de la interacción. A su vez, en las entrevistas con el niño/a la observación de la dinámica y del simbolismo lúdico serán comprendidas en su estrecha dependencia de la historia relacional, como una propuesta infantil individual, es decir, una puesta en acción de sus propios recursos comportamentales, afectivos y cognitivos para dar forma y responder a las exigencias que le imponen no sólo sus impulsos y motivaciones sino, y principalmente, las acciones y motivaciones de los adultos.


  Además, las representaciones relacionales pueden ser exploradas en una forma más directa, con todas las limitaciones que la narrativa consciente posee: ¿qué sientes cuando estás junto a ...? ¿cuándo juegas con....?, ¿cuándo están todos sentados a la mesa?, ¿qué te suele suceder cuando estás con...? Respuestas que luego podremos contrastar en las entrevistas conjuntas y cuya información contribuirá a la deconstrucción de los modos conflictivos de proceder. Desde un enfoque clásico estas modalidades conflictivas del comportamiento relacional las entendíamos como basadas en fantasmas que actuaban como fuente y factor de permanencia, en una dirección privilegiada fantasma-comportamiento que debíamos deshacer vía interpretación verbal del fantasma. Las investigaciones sobre la modularidad de la mente muestran que el saber actuado evoluciona y cambia por procesos que son propios a este sistema de representación y que no se basan en la traducción de los procedimientos a un nivel reflexivo (Anderson, 1982; Schacter y Moscovitch, 1984; Damasio, 1994). Esto no significa que el poner en palabras a la actuación no constituya una herramienta de peso. Pero lo que sí implica es que el desarrollo no se produce primariamente por un conocimiento que va de la codificación procedimental a la codificación simbólica. Como sostiene Lyons-Ruth: "Las formas procedimentales de representación no son infantiles, sino que son intrínsecas a la cognición humana en todas las edades y subyacen a muchas formas de acción cualificada, incluyendo la interacción social en la intimidad" (1999).


Evaluación diagnóstica de las configuraciones motivacionales en la relación parento-filial


  Concluida la labor de evaluación por medio de los instrumentos citados nos encontramos con la posibilidad de acceder a la evaluación diagnóstica de la relación existente entre padres e hijos, relación que genera una amplia gama de trastornos frecuentes en la clínica infanto-juvenil que hasta el presente no han hallado una clara delimitación en la psicopatología o en las clasificaciones nosológicas. La mayoría de los trastornos tempranos que se caracterizan por dificultades en la adquisición de funciones adaptativas se manifiestan por medio de síntomas (insomnio, anorexia, enuresis, encopresis, retención urinaria y fecal; las psicosomáticas tempranas: excemas y otros problemas de piel, espasmo de sollozo; los cuadros de oposicionismo o de sobreadaptación y falso self, así como los niños que presentan cuadros vinculados con ansiedad de separación), comienzan a poder entenderse mejor en su dimensión intersubjetiva y vincular.


 Crecientemente en las últimas décadas se ha reconocido el papel de la psicopatología del adulto en la causación de la enfermedad infanto-juvenil - sobre todo en torno a la depresión materna- la frecuencia del abuso y del trauma sexual en el campo psicoanalítico, y en los estudios del apego la transmisión de patrones de apego inseguro y desorganizado de padres a hijos. La metodología propuesta, así como la perspectiva modular-transformacional, permiten añadir en esta línea de trabajo la posibilidad de establecer las diversas y específicas configuraciones que se dan entre las motivaciones de los adultos y los niños, o entre distintos ritmos o intensidades de la experiencia sensoperceptiva (sistema de regulación psicobiológica), con sus respectivos encuentros y desencuentros que pueden ser fuente tanto de relaciones complementarias como de intensos conflictos y carencias.


  Carla, de 3 años, sufría de un insomnio pertinaz, ambos padres trataban de reorientar su juego ya que "les gustaba" una niña muy expresiva, más excitada, más demostrativa. Carla, efectivamente, en las entrevistas en que sus padres no participaban mostraba un ritmo vital diferente. La representación de sí misma, de sus niveles de vitalidad mayor se relacionaban con la presencia participativa de los padres. Además de las dificultades para dormir, que se acrecentaban, había comenzado a reclamar la presencia de los padres desarrollando una ansiedad de separación que antes no había presentado. Cuando estaba sola, o con otras personas, ella misma comenzaba a sentirse "mal", le faltaba ese atributo sensoperceptivo de vitalidad que conseguía en presencia de los padres. La pareja tenía una hija mayor que había sufrido una hospitalización temprana prolongada desarrollando una inhibición psicomotriz severa que explicaba la suerte de compulsión de la pareja por estimular "la vitalidad de la pequeña". Las motivaciones narcisistas y heteroconservativas de los padres estaban generando comportamientos de apego excesivo en una niña quien, a su vez, no buscaba ni protección ni afectividad en su contacto, sino, sólo excitación y estímulo para su conducta motriz. La comprensión de este verdadero "nudo" en la relación y el trabajo con los padres permitió a éstos no continuar fracasando en su función de reguladores emocionales, y estar atentos a sus propias tendencias al descontrol y, en cuanto a la niña atajar el comienzo de un cuadro de hiperactividad ansiosa desarrollado para satisfacer al otro y, luego, convertido en adicción a un estado emocional y cognitivo de excitación.


    Psicoterapia de padres e hijos


Una fase conjunta durante el proceso terapéutico


 ¿Por qué proponer a los padres que intervengan en el proceso terapéutico y realizar sesiones vinculares madre-hijo/a, padre-hija/o?


  Contamos con trabajos que dejan claro que los procesos implícitos (procedimentales) bipersonales son vitales para los orígenes evolutivos de ciertas defensas. Un niño que se presenta como marcadamente obsesivo, alejando su atención de todo ámbito relacional para dirigirla a objetos inanimados -puzzles de 1000 piezas, construcciones muy laboriosas-, ha desarrollado la tendencia a suprimir fuertes sentimientos de vulnerabilidad procedentes de su rabia y malestar. Considerar estos mecanismos como intentos de control de su ansiedad narcisista y autoconservativa es un paso en la comprensión de su mente, pero necesitamos entender porqué una motivación innata como es la búsqueda de contacto con otro ser humano y con otra mente ha sufrido tal desvío. Las investigaciones sobre el desarrollo muestran cómo esta situación es ciertamente evidente en la conducta infantil a los 12 meses de edad y tiene relación con determinadas formas de diálogo afectivo con padres que rechazan las expresiones emocionales de los hijos, que expresan una falsa sorpresa ante la rabia del niño o que en el contacto físico contienen las emociones (Main, Tomasini y Tolan, 1979). Estas constantes caracteriales ya aparecen prefiguradas en el estilo discursivo parental durante las entrevistas en torno al apego anterior al nacimiento de su hijo (para una extensa bibliografía sobre este punto consultar Fonagy y Target, 1998 y el trabajo meta-analítico de van Ijzendoorn, 1995), y el trabajo clínico con padres e hijos muestra que tales constantes parentales son un factor central en el mantenimiento o reforzamiento de los mecanismos de defensa intrapsíquicos profusamente trabajos por el psicoanálisis. Frecuentemente se trata de gestos o simples actitudes corporales ante comportamientos de unos y otros de alto grado de automatismo y rigidez, el señalamiento de la microcadena causal de representaciones implícitas que sostiene tales actitudes ya sea del niño hacia los padres o viceversa, puede facilitar el proceso de cambio.


   El conocimiento sobre el desarrollo cerebral en la vida postnatal, la plasticidad de su estructura así como la constancia que adquieren las representaciones relacionales actuadas son todos factores que, especialmente en la clínica de los trastornos tempranos, otorgan a las intervenciones que permiten un cambio en la subjetividad y comportamiento parental un valor preventivo sobre las dificultades de los niños en la vida futura.


 La función de los padres en la psicoterapia psicoanalítica de niños se ha limitado a un canal informativo, ya sea a proveerla - información evolutiva o de acontecimientos significativos durante el transcurso del tratamiento- o a recibirla -en las entrevistas de conclusión del estudio diagnóstico y en las que tengamos durante la terapia. Podríamos agregar otra función bastante funesta que es la de interrumpir el tratamiento o desertar sin acuerdo con el/la terapeuta. En los niños que presentan patología grave, como psicosis o trastornos límites, vienen acompañados por padres que han sido tradicionalmente definidos como invasores, controladores, manipuladores, o por el contrario, negligentes y/o ausentes.


 De manera que se nos hace muy claro cuán deficitarios y perturbadores del desarrollo actúan como padres y cuánto participan en el problema del niño/a, sin tener a nuestro alcance una posibilidad de acción terapéutica sobre ellos que no sea en los márgenes del encuadre. Además, es necesario tener en cuenta las transformaciones de la transferencia oculta que a lo largo de la terapia pueden estar desarrollando con el terapeuta, quien puede haberse convertido de figura protectora -sobre el que proyectaban un esquema de apego afectivo- en juez crítico y figura devastadora para su narcisismo, sin que podamos hacer uso de estos contenidos que inferimos en sus comportamientos y actitudes. Para todas estas situaciones el tratamiento de un niño debería poder responder con acciones terapéuticas que involucren o incluyan a los padres de manera de hacerlos partícipes y no "saboteadores" o "excluidos", para poder también contener sus ansiedades, y que ellos tomen contacto con la forma de actuar cuando sienten que no comprenden la naturaleza del trastorno ni los procedimientos que se utilizan para su transformación.


 Una fase de sesiones conjuntas en el curso de una psicoterapia psicoanalítica de niños es el formato que comienza a aparecer en la literatura, especialmente en cuadros de patología severa, o en púberes y adolescentes que se presentan con dificultades mayores para el establecimiento de una labor de introspección y reflexión sobre sí mismos en los comienzos de la terapia (Wilson, 1999). Pensamos que un período o varios períodos de sesiones conjuntas a lo largo de un tratamiento son herramientas de enorme valor que permiten, en primer lugar, establecer las modalidades interactivas específicas -actitudes y actuaciones (enactments)- vehiculizadoras de los mensajes en conflicto. Posteriormente, este material puede ser trabajado en las sesiones individuales permitiendo al niño una comprensión en términos concretos sobre sus mecanismos intrapsíquicos. Si en las entrevistas diádicas asistimos a un verdadero duelo verbal entre padre e hijo y vemos cómo el niño paulatinamente tiende a aislarse, y luego jugando en las sesiones individuales el niño comienza entusiasmado pero inevitablemente abandona, la interpretación sobre su temor edípico no tendrá solo un carácter vago o impreciso sino relacionado, muy particularmente, con el episodio vivido, y el significado de abandonar la tarea su forma de defensa ante sentimientos de rabia y frustración. Esta dinámica muestra la diferencia entre tener insight y tener la capacidad de usar el insight algo que ha llevado, razonablemente, a los terapeutas de niños y adolescentes a considerar de escaso valor transformacional la mera información o la orientación dada a los padres. Las sesiones conjuntas sirven para el mismo propósito con los adultos: a los padres se les facilita la comprensión y cambio de sus propios procedimientos disfuncionales durante el curso de las entrevistas interactivas y no como simple información.


  Intervenciones con los padres y contratransferencia


  Además, debemos agregar que las entrevistas diádicas y las intervenciones con los padres nos permiten no situarnos contratransferencialmente de parte del niño y valorar más adecuadamente la conflictiva parental, señalando e interpretando los conflictos que se generan entre sistemas motivacionales de adultos y niños, así como, también, proporcionarles cierta capacitación para el desarrollo de funciones esenciales que les permitan enfrentar y mejor gestionar los retos del desarrollo de sus hijos. Una de las objeciones clásicas para la inclusión de los padres en el proceso terapéutico infanto-juvenil es la defensa tanto de la intimidad del mundo interno infantil como la garantía, por medio del formato de terapia individual, de confidencialidad para permitir la relación transferencial y obtener la confianza del niño/a. A su vez, este celo es la fuente de desconfianza y sentimientos de exclusión por parte de los padres, aún de aquellos que se sienten aliviados de que alguien se haga cargo de una tarea que los sobrepasa. La concepción relacional permite que tengamos en cuenta sus sentimientos y trabajar, en la medida de lo posible, potenciando y desarrollando sus capacidades de parentalización. Pine (1990), sostiene que debemos tener en cuenta entre las distintas motivaciones humanas el deseo o anhelo de encontrar una respuesta diferente, no se sabe cuál pero se mantiene la expectativa abierta.


 La concepción relacional de la terapia permite superar gran parte de los dilemas del psicoanálisis de niños. En el debate entre Anna Freud y Melanie Klein ambas tenían razón: es posible psicoanalizar a un niño porque se expresa en su juego y porque se relaciona con el terapeuta, pero esta relación no es exclusivamente una repetición del pasado, es una nueva relación y la relación con los padres continúa ejerciendo efectos, ya que la interacción es permanente.


 La psicoterapia psicoanalítica de niños no puede proceder con las mismas reglas de abstinencia que son necesarias para el análisis de adultos, el terapeuta es solicitado por el niño para su participación en actividades que se convierten en marcadamente interactivas. Transcurre todo el tiempo cara a cara, y ahora sabemos la importancia que adquiere lo implícito, las expresiones faciales, la postura y el comportamiento, así como la sensibilidad humana para la detección, reacción emocional y comportamental al nivel relacional actuado.


 Por otra parte el analista es pensado como una constante, como un objeto, concepto de raigambre filosófica que no tiene en cuenta el carácter interactivo de cualquier encuentro entre seres vivos y humanos. Se trata siempre de un encuentro asimétrico entre dos personas una adulta y otra en desarrollo, en tanto unidades de motivaciones y acciones. El analista será un sujeto particular, con cierta semejanza a una figura parental o de autoridad para el niño/a, ya que independientemente de la técnica que use, es un adulto y como tal tiene esos atributos para cualquier niño, pero por más que su función sea ponerse en el lugar que le indica el paciente, se moverá, gesticulará, respirará de una forma que indica algo propio y no anticipado por el niño en sus relaciones de crianza. La acción del terapeuta en la terapia con niños siempre constituyó un serio problema, ¿limita la agresión cuando los padres no lo hacen? ¿permite y legitima la agresión cuando los padres la inhiben y prohiben? No sólo estas simples actitudes son manifestaciones que nos diferencian de las figuras de los padres sino que, en muchos casos, se convierten en serios obstáculos que conducen a la suspensión del tratamiento. El terapeuta actúa desde sus propios sistemas motivacionales y la reacción del niño no es simple proyección sobre una figura neutra sino reacción, desde sus esquemas internos a un otro humano.


Terapia transferencial y del desarrollo


  Efectivamente entonces el terapeuta de niños desde el comienzo está situado en una posición doble: es tanto objeto de proyección de las imagos del pasado como un otro adulto con quien el niño/a establecerá una nueva relación que operará en forma transformadora. A comienzos del nuevo milenio estamos en condiciones de añadir al reconocimiento de la repetición de los esquemas internalizados, y a su modificación por medio de la palabra y la interpretación, el conocimiento sobre el valor transformador de la nueva relación y cómo dirigir la relación terapéutica en la dirección del desarrollo de los distintos sistemas motivacionales y dimensiones del psiquismo.


  Anne Hurry (1998) señala en forma muy precisa "La distinción entre trabajo psicoanalítico y trabajo para el desarrollo es falsa: el psicoanálisis es en sí mismo un tipo particular de terapia para el desarrollo. El término "psicoanálisis ha sido usado en forma pars pro toto a lo largo de casi 100 años para incluir tanto el tratamiento clásico -orientado hacia el insight- como el orientado hacia el desarrollo (interacional-relacional) y este uso está establecido en forma inalterable”. Y a continuación agrega: "Yo conservaré el uso actual, no obstante, en la medida de lo posible reservaré el término ¨terapia del desarrollo¨ para referirme al trabajo dirigido en forma directa hacia el desarrollo, o sea no por vía de la interpretación" (p. 34-35). (las cursivas son mías). Ilustra en el caso "Paul" cómo sólo en el contexto de la nueva relación, y después de que el niño viviera la experiencia de no sentirse rechazado, pudo empezar a utilizar interpretaciones. La mayor participación como persona real que cumple las funciones fallidas parentales por parte del terapeuta no significa que se actúe con especial e inusual calidez o simpatía y se apele a la falsificación de la contratransferencia. El enmascaramiento o la hipocresía en la relación terapéutica no harían sino crear nuevos defectos de desarrollo, lejos de contribuir a su puesta en marcha o a restablecer el ritmo de cambio.


Conclusiones


 Pensamos que el diagnóstico de las configuraciones de los encuentros y desencuentros entre los distintos sistemas motivacionales de los padres y de los hijos constituye una vía privilegiada para dar cuenta tanto de la estructura intrapsíquica como de la red intersubjetiva y relacional existente en cualquier relación parento-filial. De la misma manera que los diferentes mecanismos intrapsíquicos pueden tener una función estructurante o defensiva, las configuraciones motivacionales pueden convertirse en sinérgicas o, por el contrario, operar en forma de oposiciones, inhibiciones o transacciones defensivas que frenan u obstaculizan el desarrollo personal, generando, a su vez, estados de gran malestar relacional que refuerzan los mecanismos defensivos intrapsíquicos.


 Padres cuyas motivaciones dominantes coinciden con las de los hijos pueden configurar un mapa relacional sinérgico en ese sistema, con potenciación de capacidades instrumentales aunque con ansiedades ante los ambiciosos retos que se autoexigen, y simultáneamente y en paralelo, sufrir serias desrregulaciones psicobiológicas frente a las cuales no se han desarrollado recursos, de manera que la evaluación diagnóstica podrá arrojar como resultado tanto déficits como conflictos. La evaluación y posterior tratamiento desde un enfoque modular-transformacional permite establecer un mapa de múltiples dimensiones -ya que para cada sistema motivacional podemos identificar ansiedades específicas y organizaciones particulares de las estructuras intrapsíquicas. Ante un predominio de motivaciones de apego podemos ver cómo las relaciones de proximidad -aún con gran insatisfacción sexual- se tenderán a narcisizar y conseguir de este modo una transacción defensiva que permita la satisfacción del sistema dominante. Las sinergias y las oposiciones pueden ser tanto intrasistémicas como intersistémicas en lo intrapsíquico y, a su vez, los conflictos y la estimulación mutua pueden darse entre sistemas motivacionales con diferente dominancia entre adultos y niños.


 Parafraseando a Freud cuando planteaba que lo que constituye placer para el inconsciente puede ser displacer para el superyó o la conciencia, diríamos que la satisfacción de un sistema motivacional puede constituirse en amenaza extrema para otro, generando efectos que pueden tener el carácter de conflictos o escasa o ninguna subjetivización del antagonismo inherente. Creemos conveniente diferenciar entre antagonismo y conflicto pudiéndose reservar este término para los casos en que la contradicción y los tironeamientos entres sistemas motivacionales se halle subjetivizado, ya sea a nivel inconsciente o, consciente. El concepto freudiano de conflicto retiene así todo su valor sin dejar de lado otro sector del funcionamiento psíquico cuya existencia no es objeto de ninguna función reflexiva, ni de autoobservación, tanto inconsciente como consciente.


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*Presentado en el 1º Congreso Europeo de Psicoterapia. Barcelona, Septiembre de 2000


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