El análisis de los sueños desde el enfoque Modular-Transformacional: una propuesta para una técnica específica

Publicado en la revista nº013

Autor: de Iceta, Mariano; Méndez, José Antonio

Introducción


Como Reiser apuntaba en un trabajo de 1997, los modelos teóricos actuales tienden a ignorar el sueño, voluntariamente o no, al no definir explícitamente el papel del análisis de los sueños en el proceso psicoanalítico. Puede perderse con ello una técnica fundamental, bien por descuido o simplemente porque parece pasada de moda (Reiser, 1997). Paradójicamente, es desde la teoría cognitiva donde aparece recientemente un esfuerzo por buscar un lugar a los sueños en la terapia (Barret, 2002; Gonçalves & Barbosa, 2002 entre otros). Nuestro objetivo es mostrar cómo, por más que compartamos con dichos autores numerosos elementos comunes, desde un enfoque abarcativo en psicoanálisis como el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997; Bleichmar, 1999), existe un marco teórico más completo y útil clínicamente desde el que abordar un fenómeno tan complejo como el análisis de los sueños en el proceso terapéutico, así comolas características de los mismos.


Como ya reseñamos en la primera parte de este trabajo (Méndez & Iceta, 2002), la posición teórica del analista constituye quizás el factor más influyente para explicar el grado de utilización de los sueños1, posición que vendría definida fundamentalmente por la concepción de lo inconsciente y la teoría de la patología que se posea, de una parte, y de otra, por la concepción que se tenga del proceso del cambio terapéutico, aspecto en el que como señala Bleichmar (2001), los avances neurocientíficos sobre las bases biológicas y los tipos de memoria suponen una reconceptualización profunda. Por lo tanto, expondremos nuestra posición en ambas esferas (necesariamente interrelacionadas) para ejemplificar la extraordinaria herramienta técnica que constituye el análisis de los sueños.


PRESUPUESTOS TEÓRICOS


Del repaso de la bibliografía se deduce que la técnica empleada en el trabajo con los sueños, incluso la mayor o menor utilización o consideración de los mismos, ha tenido que ver con los desarrollos teóricos que se han ido sucediendo dentro del psicoanálisis mismo. Su utilización está muy relacionada con la teoría previa que existe en el terapeuta y con su adscripción a una determinada escuela o corriente. Nuestra experiencia, coincidente con lo afirmado por Thomä y Kächele (1989), nos dice que la aparición y uso de los sueños en el tratamiento está en relación con los aspectos intersubjetivos de la pareja analista-paciente, con especial mención al interés que el analista manifiesta por ellos. Asimismo, dicho interés o el modo en que los aborda cuando aparecen en la sesión, condicionan las sucesivas apariciones de otros sueños y el contenido de éstos. En este mismo sentido, resulta muy sugerente la afirmación de estos autores sobre el hecho de que la semejanza del relato onírico del paciente con la orientación teórica de su analista no tiene que ser una prueba que valide dicha teoría sino, muy posiblemente, una prueba de la influencia mutua, y no sólo por una mera cuestión de sugestión, que también puede darse, sino debido a factores directamente relacionados con la seguridad o inseguridad del vínculo entre ellos. Abordaremos con detalle este crucial problema del sueño en el contexto del vínculo terapéutico, en el seno del juego transferencia-contratransferencia.


Posiblemente, la mayor controversia actual en cuanto al papel de los sueños en el proceso terapéutico sea la de si considerarlos desde una perspectiva intrapsíquica en la que cumplirían, como el resto de los contenidos que van surgiendo, el papel de informar sobre lo que ocurre en el paciente a lo largo del tratamiento, o bien, considerarlos como fruto del cruce de dos subjetividades que se relacionan y se influyen mutuamente, con matices en cuanto al grado en que las subjetividades de paciente y analista contribuyen al proceso. Desde nuestro punto de vista, no nos parece que pasar de una dimensión unipersonal a otra bipersonal o intersubjetiva, esto es, centrarnos en los papeles que vamos a asignar a paciente y terapeuta, aun siendo un tema fundamental, agote la complejidad del problema. Desde luego no es de menor trascendencia el revisar, como han hecho tantos autores psicoanalíticos, el papel del deseo inconsciente como motor del sueño, el lugar asignado a los contenidos latente o manifiesto, la concepción que se tenga del funcionamiento de la memoria y su aplicación a la comprensión de los sueños y, por encima de todo, de qué inconsciente se habla cuando se hace referencia a los sueños como vía regia para conocer sus contenidos, de qué forma se inscriben a nivel inconsciente esos contenidos que los sueños ayudan a desvelar.


En la primera parte de este trabajo (Méndez & Iceta, 2002) vimos que existen muchas formas de entender el fenómeno del sueño desde un punto de vista psicológico, es decir, del sueño considerado como un fenómeno con un significado para el soñante y no sólo como fruto de una actividad neuronal aleatoria sin gran significación psicológica, como plantea el grupo de Hobson (Hobson, Pace-Schott & Stickgold, 2000; Pace-Schott & Hobson, 2002). Se ha planteado el origen y la función del sueño desde muchos puntos de vista: el sueño como realización de deseos infantiles, el contenido onírico como reflejo de los rasgos de personalidad del soñante, como campo de la representación del self, como lugar adaptativo y de resolución de problemas, como restauradores de los procesos psíquicos o, en otros casos, como intentos correctores de un mal funcionamiento intrapsíquico o relacional. En este sentido, se puede pensar en los sueños como reorganizadores del funcionamiento psíquico en sus diversas dimensiones, contribuyendo al equilibrio intrapsíquico del soñante. Finalmente, muchos autores hablan del sueño como procesador de información y consolidador del yo. En la práctica clínica pueden obtenerse multitud de ejemplos de cualquiera de estas posiciones, seguramente dependiendo del lugar teórico en el que nos ubiquemos o incluso del momento terapéutico en el que nos encontremos y del sueño particular que se esté examinando.


Resulta necesario tomar en cuenta todas estas formas de entender los sueños, pero, ya sean un modo de restauración del self, ya sean un medio para procesar la información o un intento de solución de problemas, parece poco cuestionable que los sueños, como cualquier otra manifestación psíquica, tienen su procedencia en los diferentes sistemas motivacionales, en la variedad de deseos que conforman al ser humano, así como en los modos, más o menos conflictivos o defensivos de enfrentarlos, y en la articulación entre esas diversas motivaciones y el resto de las dimensiones psíquicas del sujeto. Por lo tanto, no parece ajustado a la variada realidad psíquica el circunscribir los fenómenos complejos, en este caso el sueño, a una única teoría o causa última. Por ello, quizás la mayor limitación que hoy se puede plantear a la teoría freudiana y psicoanalítica clásica sobre los sueños proviene no tanto de la explicación de éstos como expresión de deseos sino de circunscribirlos a la idea de deseos pulsionales infantiles que tratan de descargarse según los parámetros del modelo económico, aun cuando la expresión de los mismos se realice por medio de la vía alucinatoria. Dicha circunscripción implica tomar la parte por el todo, y con ello sólo se consigue entrar en un callejón sin salida, o para ser más exactos, en un callejón con una salida muy estrecha, en la que difícilmente van a encajar muchos de los elementos de la teoría y, sobre todo, de la clínica.


Queremos resaltar en este trabajo que un planteamiento de tipo abarcativo, en nuestro caso el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997), nos permite salir del atolladero y el aprehender la complejidad de los elementos psíquicos que se encuentran en nuestro trabajo clínico. Desde esta perspectiva, los sueños, al igual que el resto del funcionamiento psíquico, sólo pueden entenderse como el resultado final de un fenómeno complejo fruto de la articulación de los diversos componentes que se dan en ellos, tanto en sus antecedentes, como en el momento mismo del soñar o el posterior relato verbal que se hace a un otro.


A lo largo de todo este trabajo, vamos a mantener la idea de considerar el sueño y su análisis en el contexto del tratamiento. Al sueño lo vamos a entender como influenciado por el encuentro analítico y, por lo tanto, se plantea como un producto psíquico que va más allá del mundo intrapsíquico del soñante para inscribirse en el intercambio analista-paciente. El abordaje que el analista va a hacer del sueño que acaba de aparecer en una sesión concreta del tratamiento,depende de la concepción que tiene de la función del soñar, de la teoría que maneja sobre su génesis, pero también de los factores terapéuticos predominantemente formales como el momento de la sesión, o el punto de la secuencia del tratamiento en el que aparece. No vamos a considerar las implicaciones del análisis de los sueños fuera de este contexto, como plantean algunos autores (Delaney, 1998), por los diversos problemas metodológicos y técnicos que plantean.


También nos parece necesario presentar diversas estrategias técnicas de acuerdo a esta concepción teórica que proponemos, estrategias que surgen del interjuego entre la revisión de la técnica en la literatura y nuestra propia forma de trabajar los sueños. Dichas estrategias no pretenden ser un manual sino, más bien, un repertorio de aquellas que creemos útiles, ya que la esencia de nuestro abordaje es que cualquier maniobra técnica, aplicada de manera uniforme a todos los pacientes, resulta yatrogénica. La especificidad nace de la capacidad para adaptar nuestro estilo y nuestro repertorio técnico como terapeutas (en ambos casos, limitados por definición), de la manera más precisa, al vínculo particular que se establece con un paciente dado, al momento de la sesión y del proceso en el que nos encontramos, todo ello subordinado a la consecución del cambio terapéutico.


FUNCIONES DEL ANÁLISIS DE LOS SUEÑOS


Como se ha dicho, las teorías que se han formulado sobre las funciones de los sueños han sido muy variadas. Al margen de estas, observables dentro del tratamiento, proponemos agrupar las funciones del análisis de los sueños en el contexto del tratamiento en dos dimensiones diferenciadas:




  • Anamnésica, que aprovecha las especiales oportunidades que proporciona trabajar con la imaginería del sueño como forma de profundización en el proceso analítico y de dar a conocer al paciente principios del funcionamiento mental que son aplicables a otros aspectos y fases del proceso analítico que aparecerán a medida que el trabajo progrese. Este abordaje da prioridad a la especial oportunidad que la imaginería del sueño proporciona para acceder a redes mnésicas relevantes, pero no excluye atender a los aspectos narrativos del trabajo del sueño que se desarrollen a partir de y alrededor de los recuerdos recuperados, prestando particular atención a los elementos novedosos que surjan2. De este modo, esta función comprende, por un lado el trabajo con la memoria semántica, y por otro, la observación del "escenario del sueño" (figura 1). Veamos esto en una breve viñeta clínica:


      J. un adulto joven consulta por arrastrar una autoimagen muy dañada, con un nivel de autogresividad muy importante que le condujo a un intento de suicidio. En los primeros meses del tratamiento, éste gira en torno a la problemática del vínculo con su padre, al que considera "invasivo y prepotente", y al que responsabiliza de todos sus problemas. Esto contrasta con su madre, que aparece como figura idealizada y con la que convive tras la separación de sus padres. Por comentarios tangenciales, y poco estructurados en su modalidad verbal de expresión, así como por la forma de relatar los incidentes caseros, se vislumbra una relación de sometimiento y dependencia hacia su madre que seguramente es una importante fuente de rabia y un obstáculo para su desarrollo.


      En este contexto, se puede hablar sobre su padre y su vínculo con él, pero nada se puede decir sobre su madre por lo disociados que están estos sentimientos (además del papel que ejerce como aliada en su pelea con su padre). Al cabo de unos meses, surge un sueño que va a posibilitar que se ponga en marcha el trabajo sobre este núcleo de sentimientos: "Estaba trabajando en una empresa. De repente pasa algo con mi jefe que me pone furioso. No recuerdo el motivo, pero empecé a romper cosas y a gritar. Estaba muy enfadado".


      Al pedirle que lo relate en primera persona y como si lo estuviese viviendo en el momento (eje. Estoy trabajando en la empresa. Pasa algo de repente con mi jefe y me pongo furioso...etc. ), relata lo mismo, pero con un mayor nivel de activación afectiva. Al acabar este segundo relato, comenta: "Es curioso que ahora recuerdo que mi jefe era mujer". No proporciona ninguna asociación en ese momento sobre el significado de este nuevo detalle, que aparece como una imagen desprovista de significado verbal, pero imposible de negar en cuanto vivida en el sueño. Este factor de "innegabilidad" permite la posibilidad del acceso posterior a este núcleo de sentimientos en torno al papel de la mujer (madre) en su vida. Ha sido el relato en primera persona y en tiempo presente el que ha permitido agregar un aspecto significativo excluido en el primer relato.

       





  • Experiencial: hace referencia a la reexperimentación del sueño de forma vívida y a las variantes técnicas que englobamos en el epígrafe “trabajo proactivo con los sueños” (ver más abajo). Dichas variantes posibilitan el trabajo a nivel de memoria procedimental, con la posibilidad de un doble componente de cambio: su retranscripción en memoria semántica [por medio del acoplamiento experiencial (Bleichmar, 2001)]; y, por otro lado, su reinscripción en la propia memoria procedimental. En ambos casos desactivando el elemento afectivo traumático, que puede a su vez estar conectado o no a un recuerdo episódico (más adelante, al hablar de la memoria, ejemplificaremos este punto).



Figura 1. ESCENARIO DEL SUEÑO

 

Analisis de los sueños


El SUEÑO VIA REGIA HACIA "LO INCONSCIENTE"*


Tomando la denominación psicoanalítica emblemática sobre los sueños: la vía regia de acceso al inconsciente, nos parece que, al margen de que con ello se está condicionando y reduciendo las posibilidades de comprensión de todos y cada uno de los sueños que pueden aparecer a lo largo de un tratamiento, lo verdaderamente fundamental es preguntarnos de qué inconsciente estamos hablando. Desde luego no ofrece dudas a qué inconsciente se refería Freud cuando escribió La interpretación de los sueños (1900). En aquel momento, pensaba en una estructura homogénea regida por las leyes del proceso primario, donde no existía el principio de contradicción y gobernada por el principio del placer. Posteriormente, fue introduciendo matizaciones a esta concepción tan uniforme (1915, 1920, 1924) con el fin de dar cabida a la existencia del conflicto inconsciente, hacer un hueco al fenómeno de la situación traumática que vuelve una y otra vez, o considerar la posibilidad de desactivaciones sectoriales de los contenidos inconscientes (la Untergang). De todos modos, en ningún caso se produjo una revisión fundamental de su idea primitiva sobre los sueños.


El trabajo de varios autores (Bleichmar 1997; Bleichmar, 1999; Westen, 1999), obliga a reconceptualizar la idea de lo inconsciente como una estructura homogénea. Lo cual no parece mantenerse ni en lo que respecta a su origen, ni a sus leyes de funcionamiento, ni a los modos en que se han inscrito en él los contenidos que lo conforman. Por nuestra parte, queremos resaltar cómo este modo de concebir lo inconsciente va a modificar la forma en que nos representamos los sueños, su origen, estructura y función en el psiquismo. Creemos que el sueño es un material que puede posibilitar, en el curso del tratamiento, acceder a determinadas áreas del inconsciente del sujeto, y a determinados modos de funcionamiento a los que no hay posibilidad de llegar de otro modo. La información que puede procurar su análisis es un material privilegiado para el avance del tratamiento.


Tomemos como ejemplo el caso de L., un profesional exitoso, casado que mantiene relaciones homosexuales anónimas en lugares públicos. El abordaje verbal de los riesgos que esta conducta supone en la realidad sólo permite un registro consciente de los mismos. No obstante, dicho conocimiento no consigue modificación alguna de la conducta, que se repite a lo largo de meses, en los que atraviesa por situaciones que hacen peligrar tanto su autoconservación, como su vida laboral. En cada una de las ocasiones, esto es vivido como si sucediera por vez primera. Es en esta fase cuando surge el siguiente sueño: "Estoy con mi mujer y unos amigos en un sitio de copas. Me meto en una especie de juego homosexual en una estancia aparte. Son gentes peligrosas, quiero salir al lugar donde estaba antes porque son violentos, pero no lo consigo. Estoy muy asustado porque temo que me puede pasar algo, me siento aterrorizado. Busco a mi mujer pero no la encuentro. Sigo muy asustado hasta hasta que consigo escapar. Cuando encuentro a mi mujer se lo echo en cara. Con ella me siento tranquilo... sólo le llamo cuando estoy aterrorizado". Fue a raíz de la aparición de este estado afectivo en el sueño que se pudo trabajar la disociación del miedo que estas conductas le generaban, llevando entonces sí a una modificación de las mismas, donde antes la misma interpretación había sido ineficaz.


Y no olvidemos cómo además para muchos autores (Fosshage, 1997; Fosshage, 2000; Greenberg & Pearlman, 1993; Grieser, Greenberg & Harrison, 1972; Storolow & Atwood, 1982), el sueño es un gran procesador y organizador de la información que, desde diversos niveles, va recibiendo el sujeto.


La consideración amplia de los modos de estructuración de lo inconsciente afecta directamente a nuestra consideración del sueño, que ya no puede ser visto exclusivamente como un contenido que está ocultando su significado ante nosotros y que debemos desvelar ante la resistencia, por acción de la represión, del paciente. El contenido también puede ser fruto de las combinaciones y transformaciones de los contenidos internos. El sueño, entonces, es también fruto del funcionamiento creativo de las leyes que regulan lo inconsciente. Desvelar el contenido oculto, guardado por la represión y la resistencia deja de ser el único móvil en el trabajo sobre los sueños, que resultan, en ocasiones, el mejor vehículo de expresión del modo en que se ha organizado el procesamiento inconsciente, de la forma en que está estructurado, en múltiples niveles. En este sentido, no es infrecuente observar en el contenido y la estructura del sueño las mismas elaboraciones y combinaciones que observamos en el resto de los contenidos de ese paciente. En estos casos, tan importante como el contenido, va a ser desvelar estos procesos de elaboración y combinación:


En el caso que mencionamos anteriormente de J., éste menciona una serie de sueños repetidos que tiene durante años y en los que se encuentra con unas personas con las que empieza a pelearse y que acaban por darle una paliza. Comenta esto mientras se está trabajando en el tratamiento su rabia al contactar con aspectos de su forma de ser que le resultan despreciables y por los que se ataca con saña. También menciona cómo, en muchas ocasiones, consigue "engañar a alguna gente" mediante el artilugio de mostrarse como un tipo duro y de carácter, aun cuando internamente se sienta asustado. Algún tiempo después, relata en una sesión cómo han aparecido varios sueños en los que se pelea con otras personas y es él quien golpea y sale vencedor. Se produce un cambio en el contenido, pues pasa de agredido a agresor. En este caso creemos que más que la incorporación de un sentimiento de potencia, se trata del "mismo artilugio" con el que consigue "engañar a alguna gente" en su vida vigil, asumiendo una imagen de tipo duro y de carácter, que oculta un self asustado también en el sueño. Dicho artilugio corresponde a un modo de estructuración del inconsciente que se nos muestra claramente gracias a los contenidos de las series de sueños que el paciente relata; esto es importante, ya que nos permite reconocerlo e interpretarlo para no bloquear aún más la expresión del self asustado, como podría suceder si uno reforzara la nueva imagen del paciente que aparece en el sueño.


Afirmar que el sueño es "desvelador de sentido de lo inconsciente" no puede ser considerado como una nueva reflexión, pues ha sido la premisa básica con la que nos hemos manejado los psicoanalistas y que no ofrece dudas. Sabemos que el sueño es un elemento importante en el proceso de la comunicación inconsciente que se produce entre paciente y analista en el curso del tratamiento. Sin embargo, los problemas conceptuales y clínicos aparecen al intentar precisar a "qué sentido" nos estamos refiriendo, qué elementos incluimos en el proceso de "desvelar" o de qué tipo de comunicación hablamos. Ahí es donde vemos la necesidad de ampliar el campo. Hay que superar la idea de un contenido reprimido en lo inconsciente que aflora en el sueño manifiesto deformado por el trabajo del sueño, trasluciendo un conflicto inconsciente que se analiza de un modo simbólico, preferentemente verbal. Esto es cierto y debe tenerse en cuenta, pero profundamente incompleto y no puede pretenderse que con ello se de respuesta a todos los casos.


Es necesario en este punto conceptualizar, en primer lugar, qué entendemos por comunicación inconsciente, es decir, qué mecanismos se ponen en marcha cuando pensamos en el grueso de los intercambios paciente-analista en el seno del tratamiento analítico y en el que, como decíamos antes, el trabajo sobre los sueños resulta una pieza importante. Para ello, queremos tomar en cuenta el concepto de comunicación emocional, tanto consciente como inconsciente. En el artículo de Wilma Bucci aparecido en esta misma revista (Bucci, 2001), esta autora plantea el procesamiento inconsciente como complejo y con múltiples facetas, lo que concuerda perfectamente con la concepción que, desde el Enfoque Modular-Transformacional, hemos expresado sobre la estructura de lo inconsciente. En referencia a la comunicación no-verbal, destaca Bucci que con frecuencia no es ni intencionada ni observada de forma explícita en el momento de la interacción por ninguna de las dos partes, ya que si bien puede ser consciente en algún nivel no puede ser reconocida en su significado, ni expresada verbalmente, lo cual introduce interesantes preguntas al plantearnos la forma en que el paciente comunica sus sueños, al clima intersubjetivo que crea con el relato, las inducciones afectivas que produce o intenta producir, todo lo cual nos aleja del mero trabajo sobre el contenido verbal (Bucci, 2001), y el descubrimiento de un contenido manifiesto que estaría encubriendo un contenido latente.


Si pensamos, como decíamos más arriba, en el sueño como procesador y organizador de información, seguramente una de sus funciones más específicas, debe tomarse en cuenta que esta función puede realizarse mediante la modalidad verbal pero también mediante modalidades no-verbales simbólicas y subsimbólicas, que pueden ser tan decisivas, según los casos, como aquella, por lo que resulta imprescindible considerar estas dimensiones cuando se trabaja sobre ellos. El caso antes mencionado de J. resulta un buen ejemplo de lo que aquí decimos. El surgimiento en el tratamiento de la problemática con la mujer, y con su madre más en concreto, es posible por el trabajo que realizamos a partir de los aspectos no-verbales del sueño; los cuales permiten acceder a niveles de comunicación emocional que resultan difícilmente accesibles desde el mero relato verbal. Poder integrar la información proveniente de todos estos niveles es fundamental para la comprensión integral de la problemática del paciente y, en este sentido, los sueños pueden ser un material de primera magnitud a la hora de poder conocer los diferentes niveles operacionales y los modos de estructuración en lo inconsciente del paciente.


Esto es particularmente importante cuando se quiere una aproximación a la comprensión de los modos de interacción del paciente. En este caso, el análisis global de los sueños permite trabajar con un material particularmente eficaz. Porque no puede olvidarse que lo inconsciente es también resultado de las interacciones con las figuras significativas, tanto en lo que respecta al aprendizaje de modos de identificación, como a la adopción de modelos implícitos de actuación de tipo procedimental (Westen, 1999; Fonagy, 2000), por los que se aprenden modos automatizados de relación con los otros. Aquí los sueños, al ir más allá del discurso verbal que transmiten, pueden ser un extraordinario vehículo de expresión de esos sistemas procedimentales del saber relacional, del saber actuado (Lyons-Ruth, 2000), ya que permiten observar, podríamos decir que en directo, el tipo de proceso afectivo y de acto que se pone en marcha en el sujeto. Pueden ser, por consiguiente, un magnífico aliado para la consecución de la integración de todos los sistemas intervinientes (como por ejemplo a la hora de poder mostrar la disociación de sus sentimientos de miedo en el caso de L.).


En el campo de la intersubjetividad, los sueños también nos informan de lo que supone para el sujeto el mismo hecho del tratamiento (angustias de apego, de desestructuración, de rivalidad narcisista etc.). Así, en este contexto intersubjetivo en el que se producen, las modalidades de vínculo, van a estar, en muchos casos condicionando el contenido y la forma en que es relatado el sueño, dimensión que se agrega al interés sobre el contenido temático.


No podemos olvidar que para nuestros pacientes, incluso para aquellos con alto nivel de sufrimiento, abandonar modos de funcionamiento conocidos es siempre difícil y que este proceso se realiza en el seno de la relación con el analista, que no condiciona, sino que forma parte intrínseca del proceso. No es fácil pensar que la expresión simbólica y subsimbólica del sueño, del relato a un otro, sea ajena a cómo éste es vivido, habría que decir a cómo es la modalidad de vínculo (persecutorio, dependiente, aterrorizante por temores de supervivencia o apego, etc.) predominante en ese momento concreto del tratamiento en el que el sueño se relata.


Presentamos una serie consecutiva de sueños (en el plazo de dos semanas) de la fase inicial del tratamiento de K. Se trata de un joven profesional que acude a tratamiento por un cuadro de ataques de pánico tras una experiencia previa de tratamiento psicoterapéutico de orientación cognitiva realizada en el extranjero. Desde un principio el vínculo terapéutico se anuncia conflictivo al centrar su motivo de consulta en la necesidad de un "psicoanalista de prestigio", figura idealizada que le sostenga y le tranquilice por un lado, y con la que rivalizar por otro. Esta rivalidad queda instalada en una feroz crítica de cualquier elemento de la terapia y del terapeuta, lo que va creando un clima de deterioro del vínculo y del tratamiento. En esta fase aparece la secuencia de sueños que presentamos:




  • "Estoy con mi padre, me cita como testigo el juez Garzón. Él se muestra simpático y mi padre relajado. Garzón me hace preguntas generales, algo así como si le preguntase a un niño. Al final me dice: ¡no te preocupes, es que estoy buscando intervenciones, colaboración física, como si niños intervienen en todo esto!" (al final de sesión).



  • Al comenzar la sesión siguiente...”te voy a contar otro sueño, pero que lo tuve dos semanas antes del que te conté el otro día”. "Estoy en el alfeizar de la ventana de mi casa. Dos ciclistas, totalmente equipados, con la culotte y el maillot, estan dándose un “lote” impresionante, uno encima del otro. Los maillots son de colores vivos. Abro la ventana y los veo. Divertido despierto a Belén, nos reímos de lo que vemos, de la situación. De repente la terraza empieza a inundarse, el nivel del agua sube y sube."



  • Dos semanas después, al final de la sesión: "Sales tú, pero tienes otro físico: tienes barba y estás más delgado. Fumas Ducados. Tienes una melenita, llevas libros bajo el brazo."



  • Al inicio de la sesión siguiente: "Comento con alguien sobre el tratamiento. Hablo con relativa mansedumbre, con aceptación de lo difícil del tema. Es una constatación de que vale a veces, como catarsis o ayuda directa. Pero también es no saber qué va a ocurrir."



Aquí se plantea como dilema técnico la elección entre el análisis del contenido, en el que apuntan temáticas muy relevantes (identidad sexual, relación con figuras de autoridad, ansiedades de persecución, necesidades de apego y protección, etc.), o la consideración de la secuencia en el contexto intersubjetivo y el momento del tratamiento en el que tiene lugar. Tal dilema no es tal en cuanto a una elección excluyente, pues ambas tareas son necesarias e igualmente importantes. Sin embargo, dado el riesgo que en ese momento existía para la continuidad del tratamiento, se optó por postergar aspectos del análisis temático que podían complicar aún más el vínculo transferencial y optar por la consideración del significado secuencial en relación al contexto intersubjetivo de ese momento. Tanto la secuencia como el contexto en el que transcurre el tratamiento muestran las vicisitudes del vínculo en esta fase inicial. Por ejemplo, el primer sueño relatado (el soñado en segundo lugar), muestra un clima persecutorio (citación ante el juez/analista) afectivamente disociado (es una situación social aparentemente cordial, donde se siente niño/paciente y protegido por una figura masculina padre/analista), describe aspectos del modo en que el paciente siente el vínculo en esos momentos. Otro aspecto a considerar es que el hecho en sí de traer los sueños a sesión puede ser tomado como intento inconsciente por parte del paciente de defender la continuidad del tratamiento, en cuanto aporta un material privilegiado que permite una tarea cooperativa desde la que poder abandonar el enfrentamiento (más allá de que a la hora de trabajarlos, se produzcan nuevas descalificaciones del terapeuta por las intervenciones que realice), y que además puede complacer al terapeuta.


Un aspecto de gran interés en este sentido es que, si hablamos de que el sueño expresa las identificaciones inconscientes del sujeto, debemos tomar en cuenta los tipos de identificación que no se realizan desde lo simbólico y sí desde los niveles subsimbólicos. Pensemos en la identificación con los modos de activación neurovegetativa, con la mayor o menor tendencia a la acción, con la fuerza de los contenidos etc., todo ello tiene fuerza estructurante y se manifiesta en las formas y significado relacional de los sueños, y no es necesariamente coincidente con su significado intrapsíquico. Veamos una viñeta para ejemplificar esta cuestión. El caso de M. quien tuvo numerosas experiencias durante su infancia en las que su padre se mareaba, llegando casi a perder el sentido y necesitando cuidados en situaciones de ansiedad. Trae el siguiente sueño: "Estoy en una habitación en la que se habla de trabajo. Me duele mucho la cabeza, no puedo resistirlo, hasta pierdo la visión. Un amigo me ayuda, se me pasa cuando estoy con él. Vuelvo a entrar en la habitación pero me pasa otra vez lo mismo. Salgo a que me cuiden y me pongo a llorar."


En este caso, al margen de problemas relacionados con su dificultad para rivalizar con otros compañeros hombres en su ámbito laboral, con sus temores narcisistas de incapacidad y otros factores que puedan observarse en el sueño, consideramos que la identificación con cierta modalidad neurovegetativa de reacción a la ansiedad por parte de su padre quedó incorporada -más allá del contenido temático de la situación que el sueño describe y de su valor simbólico- en forma de una identificación subsimbólica con gran poder estructurante pues determina la respuesta de M. a situaciones de ansiedad, independientemente del carácter de las mismas. Esta asociación no aparece en su relato verbal de un modo franco y no es reconocida vivencialmente por el paciente hasta que puede "experimentarla" al analizar el sueño. El sueño no es el único modo de aproximarnos a estas modalidades, pero sí uno de los más eficaces.


Otro aspecto fundamental de lo inconsciente y donde los sueños pueden ser de gran utilidad es el que se refiere al conocimiento que proporcionan de los estados emocionales prevalentes del paciente. Y no nos referimos solamente a que ofrecen información sobre si el paciente está angustiado, excitado, con miedo o tristeza, sino que pueden informar de los estados emocionales en su calidad de estructuras complejas (Bleichmar, 2001), en las cuales lo estrictamente emocional se articula, de modo completamente individualizado, con determinadas cogniciones, modos de actuación y representación del propio self y del otro. Ilustremos con un ejemplo a lo que nos referimos.


B. es un paciente que acude a tratamiento por lo que considera residuos de un trastorno de pánico. Había seguido un tratamiento analítico previo que abandonó por falta de eficacia. Tras una terapia breve focalizada en el manejo de la ansiedad, sentida como exitosa, se le plantea un tratamiento de autoconocimiento empleando el diván. El vínculo en ese momento inicial está marcado por la idealización del terapeuta, por la eficacia del tratamiento breve. En el primer mes de tratamiento aporta el siguiente sueño: "Estoy en un tratamiento de psicoterapia con mi anterior terapeuta. Estamos en un escenario abierto donde la gente me mira. Me siento incómodo por estar en tratamiento con él y por la gente que me mira. En otro momento vamos a una reunión donde está él. Yo voy con alguien que me acompaña, pero ellos son más." Los sentimientos de vergüenza, de exposición y la angustia frente al tratamiento, así como la rivalidad con el terapeuta que se intuye, son estados emocionales presentes en el paciente pero que no aparecen en sus relatos habituales ni durante las sesiones, al estar sepultados por el momento vincular idealizado de esa primera fase del tratamiento, pero sí durante el sueño.


Los estados emocionales pueden ser muy estables o enormemente cambiantes, por lo que resultan difíciles de seguir en determinados momentos del tratamiento y en determinados pacientes y patologías. En este aspecto, los sueños constituyen un gran aliado terapéutico al poder vehicular, gracias a su particular forma de representabilidad, toda la complejidad de aquellos ya que su estructura vivenvial y pseudoalucinatoria lo posibilita. Asimismo, pueden ser muy útiles para seguir los movimientos de transformación entre ellos y las diversas interacciones con otras dimensiones del psiquismo.


La consideración y el trabajo sobre los sueños también se van a ver afectados por el principio de modularidad de lo inconsciente que propone el Enfoque Modular-Transformacional. Dicho enfoque se basa en la articulación de componentes, sistemas o módulos motivacionales, que se describen por la cualidad de los deseos que activan y ponen en marcha (Bleichmar, 1997; Bleichmar, 1999). Dependiendo de cuáles sean los módulos predominantes o cómo se produzcan las transformaciones entre ellos, así como las articulaciones con otras dimensiones, determinarán los deseos que posteriormente van a constituir el contenido y el modo en que se relatan los sueños de los pacientes. No se puede pensar en el origen de los sueños sin hacerlo en los diversos deseos inscritos en los diferentes sistemas motivacionales. De esta forma, los sueños van a reflejar los diferentes sistemas motivacionales predominantes en el sujeto, pero también serán reflejo de las diversas transformaciones entre ellos. Así por ejemplo, A. es una paciente que acude al tratamiento con una imagen de sí misma enormemente desvalorizada y que siempre tiene presente el temor a ser abandonada por cualquiera de sus figuras significativas. Fue criada en un ambiente en el que las relaciones familiares se han basado en intercambios cargados de agresividad y descalificación. Durante meses los sueños tienen contenidos persecutorios (el Ku-Kux-Clan, ETA, movimientos nazis) y muestran situaciones de rechazo y abandono. Como ocurre en su psiquismo, los sueños se ven monopolizados por estos temores motivacionales predominantes. A medida que el tratamiento avanza, se va ampliando el número de motivaciones en juego, se relaja el temor al abandono y aparecen las primeras necesidades narcisistas. Esto se refleja en las tematicas que van apareciendo en los sueños. Incluso, en ocasiones, sirven de faro que precede a dichas modificaciones en la vida vigil.


Esto es particularmente visible cuando consideramos la secuencia de sueños que van surgiendo a lo largo del tratamiento, así, un trabajo secuencial sobre los sueños permite trascender el mero contenido de cada uno de ellos para ser un buen termómetro de los cambios que se van produciendo en el proceso y del modo en que las diversas estructuras motivacionales van apareciendo, dominando y transformándose, así como de las variaciones en el vínculo transferencial. Pero además, existen determinados fenómenos cuya significación e importancia sólo puede leerse adecuadamente tras el examen de un conjunto de sueños, o con la secuencia de los mismos. Así por ejemplo, el que un sueño aparezca al final de una sesión (casi sin tiempo para ofrecer asociaciones o descripciones) puede representar el resultado de una asociación con un material que se ha venido trabajando en dicha sesión, pero también podría hacer referencia a una necesidad de control del paciente en base al temor de lo que el análisis del sueño pudiera desvelar. Esta segunda lectura cobra más peso y fundamento si éste es un fenómeno que se reproduce en los siguientes sueños que aparecen. Por ejemplo en el caso K., su aparición al principio y al final de las sesiones, indica el intento por el paciente de controlar el contenido y el ritmo de la sesión, el qué va a pasar con sus sueños. K. plantea el primer sueño, al final de una sesión y aporta el segundo (en realidad el primero en ser soñado), con una temática manifiesta más lejana a su conciencia, más temible por lo latente que pudiera desvelar, al iniciar la siguiente sesión.


La ampliación de la comprensión puede acontecer también a nivel temático, donde el significado de determinadas imágenes en un sueño puede verse aclarado o matizado por el contenido manifiesto de un sueño subsecuente, en mayor medida cuanta mayor sea la cercanía temporal entre ambos sueños. Si seguimos considerando la secuencia que trabajamos, en el caso del segundo sueño,  en el que que pueden aparecer aspectos conflictivos en torno a la identidad sexual y revelarse fantasías de contenido homosexual que generen malestar a nivel narcisista, la intensidad de dicho malestar puede apreciarse más claramente, al observar cómo en el siguiente sueño que relata, apenas dos semanas después, aparece el terapeuta con una imagen denigrada a los ojos del paciente.


Pero es también de gran utilidad la consideración temática de cada uno, individualmente considerado, para detectar los deseos predominantes en un momento determinado del tratamiento y que pueden pasar desapercibidos de otro modo, ya que no siempre es sencillo seguir el rastro de las motivaciones que marcan los diversos momentos del tratamiento, sobre todo si pensamos que algunas de ellas pueden no aparecer de modo explícito porque su función va a ser la de frenar, o servir de contrapeso a otras. Este juego complejo de interrelaciones, muchas veces contradictorias, tienen en la complejidad de la estructura de los sueños un buen lugar de expresión. En este mismo sentido, los sueños, además de ser reflejo de los deseos que se juegan en el sujeto, nos permiten conocer cómo se constituye ese deseo considerado, por ejemplo la fuerza con la que aparecen inscritos en lo inconsciente, y las defensa que se activan. La secuencia de un mismo sueño indica a veces, en sus sucesivos tiempos, cómo el psiquismo va reaccionando a sus propias producciones: el cambio de escenario, el pasar bruscamente de una situación aterrorizante a una enormemente placentera nos habla de mecanismos maníacos, por ejemplo. O a la inversa, dos momentos de un mismo sueño, en el que el primero es placentero y el segundo está dominado por la presencia de temor, de persecución o de abandono, nos pueden estar indicando cómo el deseo es rápidamente inscrito como pasible de dar lugar a un castigo (p.eje. en el segundo sueño de la secuencia de K. tras las escenas placenteras de los ciclistas o con la chica que le acompaña, la terraza empieza a inundarse). Secuencia que el paciente no conoce ni puede relatar respecto a que esto sucediera en su infancia, pero cuya aparición en el sueño nos pone sobre una posible pista a seguir.


En directa relación con lo que acabamos de decir, es necesario pensar que el contenido de los sueños acaba de conformarse cuando tomamos en cuenta que los diversos deseos están directamente ligados con la angustia que generan o intentan disminuir y los modos defensivos que el sujeto emplea para enfrentar estas situaciones. Cuando nos referimos a los modos defensivos queremos hacerlo en un sentido amplio, más allá del mero resultado del conflicto intrapsíquico de un inconsciente considerado como un sistema cerrado en el que los conflictos se producen entre partes del mismo. Se considera, por lo tanto, todo el campo de los sistemas defensivos interpersonales. Lo inconsciente, el psiquismo en general, es un sistema que se forma en la intersubjetividad. Es en esta compleja articulación intrapsíquico-intersubjetiva del deseo, la forma de reaccionar al mismo, las defensas que se activan ante estas reacciones, donde se generan las temáticas de los sueños, que pueden representar la vertiente intrasubjetiva del paciente pero, sobre todo, la búsqueda, mediante el relato al analista, de la intervención de éste como metabolizador de la angustia en sus muchas variantes. En algunos casos, los sueños constituyen estrategias o ensayos del sujeto para enfrentar la angustias y, más específicamente, modos de enfrentar estados afectivos displacenteros en el intercambio con el analista, siempre teniendo en cuenta ciertas características personales de éste.


Finalmente, los sueños pueden ser indicadores de lo deficitario, o de lo no constituido en el sujeto, de los agujeros en su psiquismo, de sus modos de vínculo intersubjetivo. En estos casos hay que tomar en cuenta que el material puede estar lastrado por aquellos sectores del inconsciente que sufren la desactivación sectorial, la pérdida de fuerza de los deseos, la desvitalización. Estos sueños van a tener características formales empobrecidas en su contenido manifiesto, por lo que nos parece que puede acarrear graves consecuencia terapéuticas el considerarlas, casi de modo mecánico, como fruto de la acción represiva, manteniendo la idea de que una vez suprimida ésta, el supuesto "verdadero material" afloraría. Al no existir en estos casos, en sentido estricto, un material para que aflore, esta vía de trabajo puede llevar a intervenciones muy yatrogénicas para el paciente y que inevitablemente erosionan el vínculo terapéutico. Segal (1980), ya advirtió contra la suposición de un yo siempre capaz de una represión adecuada, así como de dar por sentado que el trabajo psíquico del sueño, así como la capacidad de simbolización, están garantizados. Hoy se sabe que la capacidad de mentalización (Fonagy, 2000) es una función a desarrollar y para nada como algo garantizada de por sí. En este sentido, y aunque este tema escapa sería motivo de otro trabajo, hay que resaltar la enorme prudencia que es preciso tener cuando se trabaja sobre los sueños de pacientes graves (psicóticos o borderlines). En estos casos, un análisis centrado en el desvelamiento de sentido puede ser enormemente yatrogénico y propiciar la aparición de una descompensación psicótica.


DISTINCIÓN ENTRE EL MOMENTO DEL SUEÑO Y EL MOMENTO DEL RELATO


Nos parece de mucho interés, para comprender nuestra posición en el trabajo sobre los sueños, retomar una antigua distinción, ya planteada por Masud-Khan (1976), entre el momento en que se sueña y el momento en que se relata ese sueño a un otro, el terapeuta. En esta misma línea, De Moncheaux (1978) plantea que el uso mismo del relato del sueño, por las especiales características de "disociación benigna del yo", se constituye como un medio para la comunicación entre el objeto interno, el self y el otro, para la expresión del conflicto entre intenciones reconocidas y negadas; y finalmente para la detección, no sólo de lo que la persona quiere en su vida sino, también y quizás de manera pre-eminente, si prestamos suficiente atención, de las capacidades de la función organizativa del yo en un momento dado del proceso terapéutico. Otros autores (p.ej. Kernberg, citado Curtis & Sachs, 1976) han manifestado que esta distinción es inútil y mística. Si bien no seamos capaces de aprehender en su totalidad la experiencia onírica, es una distinción importante a tener en mente.


Desde el Enfoque Modular-Transformacional, tomar en consideración las diferencias y articulaciones entre los factores participantes en uno y otro momento (sistemas motivacionales activados, modos defensivos, transferencia, contratransferencia, momento del vínculo, factores de la realidad por fuera del tratamiento,...), más allá de los elementos resistenciales que pueden aparecer en el momento del relato (aspecto que ha sido más trabajado por la técnica clásica), es un ejercicio de gran valor terapéutico, pese a la complejidad que añade a nuestro trabajo como terapeutas, pues abre puertas a una compresión más profunda del paciente y del proceso terapéutico. Intentaremos ejemplificar este proceso analizando de forma aislada uno de los factores intervinientes. Así por ejemplo, los factores intersubjetivos pueden estar presentes en los dos momentos, pero de manera no necesariamente isomórfica. Veamoslo en una situación clínica hipotética:


Pensemos en P., un paciente con un superyó severo, en el que la figura del terapeuta vaya siendo internalizada, poco a poco, como no persecutoria a múltiples niveles (en la memoria semántica por el comentario "¿No le parece que es ud. demasiado exigente consigo mismo?"; o a nivel procedimental por el tono pausado y cálido que emplea en sus intervenciones; o a otros niveles de lo inconsciente por la contratransferencia de tono maternal que experimenta el terapeuta en ese momento del tratamiento), de manera que en función del mandato superyoico de sometimiento al deseo del otro, unido (o no) al cambio clínico que empieza a experimentar, sueña con realizar una actividad exploratoria previamente autocensurada (en una clara articulación entre los modulos narcisista, de autoconservación y del apego).


En el momento del relato, el paciente inevitablemente toma en cuenta los efectos que piensa que su sueño va a provocar en la persona del analista, para él tan importante. Esto condiciona el estado afectivo con el que lo relata y que puede ser diferente al que experimentó en el momento de soñarlo o recordarlo a solas. Por su parte, el terapeuta puede experimentar gratificación por atribuir el sueño a modificaciones en el superyó del paciente gracias al trabajo analítico, o eventualmente incomodidad/frustración por percibir un exceso de sometimiento a su deseo como terapeuta.


Lo que el terapeuta siente en el momento del relato abre la posibilidad a la activación de otros sistemas motivacionales, modalidades defensivas o estados afectivos en el paciente, que se articularían con los que estaban activos anteriormente. Esto es así debido a que lo experimentado por el terapeuta en el momento del relato difícilmente será isomórfico a "su" contribución en la formación del sueño en cuanto personaje fundamental en el psiquismo del paciente. Imaginemos que en el caso de P., los aspectos de sometimiento sean los que el analista va a sentir con el relato del sueño como los fundamentales; esto puede tener diversas consecuencias en forma de manifestaciones no-verbales por su parte, las cuales van a ser percibidas, en mayor o menor medida por el paciente. Así por ejemplo, aspectos como si se toman o no notas mientras el paciente habla, el tiempo que se toma el analista frente a las asociaciones, su tono de voz, o el hincapié en la ampliación posterior de alguna de las imágenes del sueño (¿cuál se elige primero?, ¿qué imágenes quedan fuera?) u otros muchos aspectos no-verbales más identificables para el paciente en una terapia en la que no se emplee diván (postura, gestos faciales, distancia corporal,...), son susceptibles de provocar nuevas reacciones en el paciente que le generen un estado afectivo diferente al del momento del sueño. En este punto no nos referimos a actuaciones contratransferenciales, aunque obviamente las mismas constituirían otro ejemplo de la diferencia entre los dos momentos y su posibilidad de articulación.


Esta perspectiva constituye un doble momento de análisis en la función anamnésica, si bien difícil de realizar en cada momento, imprescindible para poder entender la complejidad de esa articulación de lo intrapsíquico y lo intersubjetivo también doble. Recordemos la secuencia del caso K., ¿qué hace a K. retener ese sueño durante dos semanas y relatarlo tras un segundo sueño? Creemos que probablemente sólo considerando este doble momento de análisis que mencionamos se puede intentar responder esa pregunta en profundidad. Así, en el primer sueño relatado por K. se concentran muchos de los elementos de la transferencia en ese momento del tratamiento, el deseo de una figura masculina fuerte a la que idealizar y en la que apoyarse, que a la vez genera malestar narcisista por rivalidad y necesidad de descalificación en la realidad. El relato del segundo sueño sucede antes de haber podido abordar con alguna profundidad el primer sueño (segundo en ser soñado según el relato de K.), con lo que se inunda el tratamiento de sueños, y se dificulta el trabajo con el primer sueño (ejemplo de relato de sueño al servicio de la resistencia, o intento de control en un paciente asustado, aunque a la vez defensa de la continuidad del tratamiento en cuanto a que aporta material para el trabajo terapéutico). De otro lado, el clima del vínculo en esas dos semanas, ha podido actuar como un freno para el relato de ese sueño, en cuanto a que posibles deseos/fantasías de fusión u homosexuales ("contribución" del terapeuta al momento en que se sueña), resultan discordantes con los elementos contratransferenciales que un ambiente de creciente rivalidad y descalificación genera ("contribución" del terapeuta en el momento del relato).


MEMORIA Y SUEÑOS


A la hora de plantear el trabajo con los sueños (en realidad de cualquier fenómeno en el contexto terapéutico), constituye una referencia obligada el tema de la memoria, sus tipos, y cómo los recientes avances en neurociencia en este terreno (en particular la teoría de la reconsolidación) modifican la visión del cambio terapéutico, como Bleichmar (2001) señala . Debido a que su descripción puede resultar de utilidad para la mejor comprensión de este trabajo, incluimos un enlace donde se detallan brevemente los diversos tipos de memoria y la teoría de la reconsolidación (Perspectivas psicoanalíticas de la memoria). Asimismo, remitimos a los trabajos de Bleichmar (2001) e Iceta (2002a; de Iceta 2002b), donde se abordan aspectos del papel de la memoria en psicoanálisis de aplicación al análisis de los sueños.


Trabajo con la memoria semántica


Para empezar, el adecuado uso de la técnica requiere que tanto analista como paciente alcancen el estado mental adecuado (nivel de conciencia): en el caso del paciente el que le debe conducir a la libre asociación (y al interés en lo que emerge), y en el caso del analista a una atención entre activa y “flotante equitativamente”. Para esta última, esto implica atención no sólo a lo que el paciente está diciendo, sino también a sus propias imágenes y pensamientos internos, incluyendo sus experiencias afectivas durante la sesión. Un segundo requisito a tomar en cuenta en la técnica es que los pensamientos e imágenes internos del analista, plasmados en sus propias redes de memoria, codifican no sólo sus experiencias vitales personales, sino también las redes de memoria del paciente a medida que éstas se desarrollan en la mente del analista con el transcurso del análisis. Esto significa que el analista, atendiendo a éstos pensamientos internos, será capaz de identificar elementos codificados allí de la historia del paciente que son relevantes para la situación analítica y los problemas del paciente en el aquí y el ahora, incluyendo la transferencia. Todo esto es procesado en el contexto de la comprensión del analista de la psicodinamia del paciente y del estado actual del trabajo analítico. Cuando las cosas funcionan, el analista puede guiar el interés del paciente hacia elementos de la imaginería manifiesta del sueño que son nodales y que orientarán al paciente a nuevas vías asociativas que conduzcan a partes de las redes mnésicas más profundas y registradas con anterioridad.


El analista debería establecer el escenario para trabajar con el sueño consiguiendo el interés del paciente –en palabras de Isakower- “meterse de nuevo en el sueño”. La forma de hacer esto es interesar al paciente en la relación entre imágenes del sueño y problemas actuales, ya sean de su biografía actual o de ese momento preciso del tratamiento. Por ejemplo, en lugar de simplemente pedir asociaciones sobre una pieza de tela hecha jirones en un sueño, uno podría decir: “Teniendo en cuenta que a ud. le preocupa mucho un ascenso en el trabajo, me pregunto por qué soñó con una gran pieza de tela hecha jirones ¿Podría estar relacionado con el problema del ascenso?” Si el comentario es acertado, puede aparecer un recuerdo relevante de una situación competitiva peligrosa —p. ej., de una vela desgarrada en una regata en medio de una fuerte tormenta. Si no es así, se pueden intentar otros. En la experiencia de Reiser, los pacientes aprenden rápidamente un abordaje así, llegando a adoptarlo por sí mismos sin muchas pistas por parte del analista (Reiser, 1997).


Dentro de este trabajo con la memoria semántica, consideramos que una actitud que podemos denominar fenomenológica, en la que el soñante debe revivir y describir en el mayor detalle lo que ocurría exactamente en el sueño y como se sentía estando allí. El principal objetivo de este abordaje es ayudar al soñante a explorar y apreciar la completud de la experiencia onírica reviviéndola y describiendo las cualidades del sueño manifiesto. Esto surge como un intento por mostrar a los soñantes que las propias imágenes del sueño, una vez que se reexperimentan bien, podían abrirles, así lo afirma Boss (1982), a nuevas formas de ser, y a actitudes y sentimientos que habían estado fuera de su conciencia. Una actitud así puede ser útil en la primera fase de exploración de los detalles del relato, sirviendo a un doble objetivo: por un lado, abre un espacio a lo nuevo que trae el paciente, y refuerza el aspecto experiencial (que luego retomaremos) Por otro, puede servir como criba de aquellos recuerdos que el relato del sueño activa en el terapeuta y que no forman parte de esa red compartida de recuerdos. Esto es particularmente evidente cuando aparecen detalles que son conocidos por el terapeuta fuera del contexto del tratamiento (eje. el juez Garzón en el sueño de K.), pero también puede darse frente a otros detalles cuya significación para el paciente creemos conocer y que, en la mayor parte de los casos, van a adquirir una dimensión subjetiva preeminente, pudiendo limitar así nuestros esfuerzos exploratorios o incluso bloqueando aspectos del sueño del paciente que no entran en nuestra concepción. Se trata en definitiva de intentar dejar nuestro recuerdo fuera de esa primera fase de la exploración, para retomarlo después, partiendo de lo que trae el paciente, lo nuevo y lo ya conocido, e intentar la creación (aquí sí co-construcción) de nuevos significados como vía para posibilitar el cambio terapéutico.


Una vez que los pacientes adquieren conocimiento, no sólo verbal, del modo en que estas conexiones operan y se organizan, han aprendido un principio básico del proceso analítico, que puede ser útil para comprender otros aspectos importantes del trabajo analítico, como la reconstrucción o el proceso de elaboración (working through).


Dado que esta técnica se apoya en gran medida tanto en la memoria del analista como en su capacidad para conceptualizar claramente las dimensiones del conflicto actual, requiere tiempo y paciencia el emplearla con la máxima eficacia.


Dentro del apartado de la memoria declarativa, merece una mención especial el trabajo con nuevas metáforas, fruto de la unión del lenguaje visual y verbal, reflejo de elementos creativos (incluyendo el pensamiento extralingüístico) del paciente, exclusivos del sueño. Son pocos los autores que han trabajado este aspecto; Blechner recomienda este abordaje (el intentar buscar metáforas nuevas, considerando la posibilidad de que determinada imagen represente un pensamiento extralingüístico) en particular en las imágenes más bizarras del sueño. Para él son los aspectos verdaderamente creativos e informativos del sueño. Recomienda evitar "su reducción, al interpretarlas, a frases que suenen más coherentes desde un punto de vista lingüístico, pero que se alejan de la percepción onírica original... quizá dejandolos en su forma original. En lugar de traducirlos, podemos aclarar mejor su significado describiendo el contexto global del sueño, quizás en forma de pregunta. De este modo, la interpretación del sueño puede describirse como un juego en el que se nos proporciona la respuesta y tenemos que adivinar la pregunta. Si se realiza la pregunta adecuada, la imagen del sueño actuará como respuesta" (remitimos al trabajo de Blechner para una ejemplificación más detallada de esta técnica) (Blechner, 1998).


Levenson, otro autor de la corriente interpersonal, plantea un abordaje que puede ser interesante en el trabajo con las imágenes del sueño (2000). Para él los sueños pueden interpretarse a lo largo de dos ejes lingüísticos: metafórico y metonímico (Levenson, 1978), La metáfora es la historia del sueño, accesible a la interpretación de cualquiera que lo escuche. La metonimia especifica las imágenes del sueño que sólo pueden ser entendidas sabiendo las asociaciones del paciente y, en menor medida, las del terapeuta. Es el reservorio de la experiencia idiosincrática de ambos participantes (lo que surgiría de las redes mnésicas comunes). Añade aún una aplicación a los sueños de la observación de Lévi-Strauss de que los mitos siempre presentan polaridades en contraste (1969). Para Levenson, los sueños presentan una metáfora -una historia- y ofrecen entonces perspectivas en el polo de esa metáfora. Para una ejemplificación más detallada, véase el trabajo de Levenson, en el que reanaliza unos sueños de un tratamiento realizado por Ipp (Ipp, 2000; Levenson, 2000).


Trabajo en la memoria procedimental


Autores como Fonagy plantean que el factor curativo en psicoanálisis sería el emerger inconsciente de la memoria procedimental, libre de contenidos episódicos, y su modificación en la evolución de la transferencia (citado en Semenza, 2000). Algunas de sus características, hacen su modificación costosa (trabaja automáticamente, sin intencionalidad ni consciencia, por lo que sus contenidos son los más egosintónicos; se desarrolla mucho antes que la memoria declarativa y de manera independiente a esta).


En cuanto al trabajo en sí, los pacientes necesitan estar implicados emocionalmente e inmersos en el sueño y en el proceso de interpretación para tener una conciencia completa de lo que significa el sueño y para ser capaces de utilizar lo aprendido para cambiar sus vidas. Todas aquellas acciones encaminadas a que el paciente reexperimente el sueño de la manera más vívida posible, abren la posibilidad de la modificación directa de la memoria procedimental a través de dos procesos:




  • La retranscripción en memoria semántica, a través del acoplamiento experiencial (Bleichmar, 2001), consistente en reactivar la memoria que quiere modificarse y en ese preciso instante (cuando, según la teoría de la reconsolidación, la memoria procedimental entraría en un estado lábil tras el que se reinscribiría físicamente) realizar las interpretaciones de las motivaciones o las consecuencias tras ese estado vivencial. Esta maniobra que el autor propone realizar, entre otros, en el tratamiento de las adicciones:


      “...hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial, tratando de recuperar, casi de manera alucinatoria, el momento del deseo y el placer de la copa. En el momento en que eso sucede, sí valen las interpretaciones de las motivaciones o de las consecuencias, pues se acoplarán y reestructurarán la memoria del deseo de beber” (Bleichmar, 2001).



    Esto vendría dado de forma espontánea por la propia característica del sueño, vivencial y alucinatoria. Así pues, el análisis de los sueños, se constituye como un escenario privilegiado para el acoplamiento experiencial. No obstante existen límites a la retranscripción en memoria semántica. El caso de L., donde la misma interpretación antes ineficaz resulta en cambios en la realidad cuando se realiza tras recuperar el sueño con toda su carga vivencial, nos parece un excelente ejemplo de este concepto de Bleichmar.




  • La reinscripción de memoria procedimental modificando las características de la misma: El análisis de los sueños en cuanto a elemento experiencial en el interjuego transferencia-contratransferencia puede ayudar a ir ensayando nuevas formas de relacionarse con los otros (en el propio sueño por un lado, y en la interacción con el terapeuta a través de todos los elementos no verbales por otro), a través de las cuales, poder modificar la memoria procedimental recordar en el marco de una nueva experiencia, con elementos que cambian el sentido y la vivencia de la primitiva inscripción da lugar a un cambio de ésta. Veamos por ejemplo, el abordaje de un paciente con una impotencia estructural que resulta de que el sujeto se constituyó bajo la representación básica de que no puede realizar sus deseos o afrontar los peligros que le amenazan. En este caso, es necesario un trabajo de reconstrucción histórica de las razones por las cuales el sujeto llegó a representarse como falto de potencia y de eficacia, y mostrar al paciente las facultades que desconoce poseer pero que va mostrando en la relación terapéutica y en la realidad externa al tratamiento, como señala Bleichmar (1997). Pero además, tanto la experiencia del análisis de los sueños (en tanto escucha valorativa de un lado, y papel activo/creativo del paciente por otro), como los roles de realización de deseos/afrontamiento de miedos que activamente se introduzcan (trabajo proactivo con los sueños) intentado que adquieran una característica vivencial como la del sueño (que en ocasiones llegan incluso a incorporarse en nuevos sueños, ver más abajo), generan experiencias novedosas de potencia. Dichas experiencias pueden a su vez registrarse a un doble nivel: semántico, en los señalamientos, refuerzos, o apoyo por parte del terapeuta en el proceso (puede a veces estar ausente); y, procedimental, por ejemplo, en cuanto al grado de activación vegetativa, tono de voz, mirada a un otro, tono muscular, etc. mientras vivencia/pseudoalucina la experiencia de poder o, asimismo, en la comunicación emocional inconsciente de la creencia del terapeuta de que el paciente puede modificar esas situaciones (no hablamos aquí de sugestión).



Trabajo proactivo con los sueños


Secuencialmente ocurre tras la exploración del sueño (se examinan las imágenes individuales del sueño y se anima al paciente a re-experimentar los pensamientos y emociones del sueño) y el trabajo con la memoria semántica (donde terapeuta y paciente colaboran para construir una nueva comprensión del sueño). Este abordaje, que describimos a continuación,  tiene la virtud de que enfatiza el papel del paciente como creador y director de los sueños, lo que proporciona sentimiento de poder. Es importante, además, porque permite evaluar su disposición al cambio.




  • El terapeuta anima al paciente a hablar de los cambios que haría en el sueño si pudiera. En este momento pueden resultar de interés considerar el esquema de actuación que plantean Gonçalves y Barbosa ( 2002):



    1. Desarrollar un título metafórico para el sueño alternativo.



    2. Identificar los diferentes pensamientos, emociones y sensaciones asociados con el sueño.



    3. Determinar las implicaciones del sueño en la vida vigil.





  • En este punto, se ayuda a tender puentes de forma que esos cambios fantaseados puedan ser implementados en su vida vigil, estableciendo paralelismos entre los cambios que el paciente propone en el sueño y los que quiere llevar a cabo en su vida. Este proceso requiere paciencia, ya que, en ocasiones puede llevar tiempo y demandar recuperar las descripciones realizadas en la exploración del sueño.



    Es además un proceso por etapas. En primer lugar, porque en un mismo sueño pueden aparecer varios cambios a implementar, y los puentes con la vida vigil, para que el proceso sea sentido como abordable por el paciente, han de hacerse de uno en uno, no todos de golpe. Pero, además, porque puede ser preciso que para llevar uno de los cambios fantaseados a la realidad haya que dividir el proceso en una serie de cambios sucesivos.


    Desde un punto de vista técnico, es preciso el entrenamiento en asertividad del paciente y la práctica de situaciones específicas en la realidad, lo que plantea la necesidad (en este momento del trabajo con el paciente) de un terapeuta activo, que realice un seguimiento de los ensayos en la realidad por parte del paciente. Esta actitud, cuya necesidad es fácil reconocer en muchos momentos de los tratamientos de cualquier fobia, del trastorno de pánico, o de las adicciones, creemos que puede extenderse al trabajo con los cambios deseados que aparecen en los sueños (probablemente uno de los primeros eslabones en la cadena del cambio en muchos pacientes). Eventualmente, pueden existir déficits de algunas capacidades en cuanto a la resolución de problemas, las estrategias frente a las situaciones nuevas, etc., por lo que puede necesitarse emplear determinadas técnicas conductistas (ensayo conductual, feedback, refuerzo), para enseñar a los pacientes cómo actuar de manera distinta.


    Además de este componente que constituye un paso intermedio entre el insight y el cambio en la realidad, queremos destacar el papel transformador que la modificación activa de los sueños puede tener en aquellos casos de traumas intensos, en particular si existen pesadillas repetitivas, como en el trastorno de estrés postraumático. Como ilustración, mencionaremos algunas de las experiencias de modificación activa de los sueños que hemos encontrado en la literatura:




    • Cartwright (1996), en un experimento con divorciados/as deprimidos, sugirió a aquellos con sueños repetitivos que inventaran finales que les gustaran más. Algunos de ellos incorporaron ese ejercicio en sus sueños, llegando a tener sueños que incluían esos finales modificados. El autor observó que los cambios en los sueños parecían llevar a un sentimiento de control y dominio.



    • Zadra (1996), realizó intervenciones más sistemáticas en pacientes con pesadillas recurrentes. Les entrenó a volverse “soñadores lúcidos” (que se dan cuenta de que están soñando mientras lo hacen), sugiriéndoles que podían elegir entre parar el sueño y despertarse o alterar el resultado de la forma en que quisieran. Tras estas intervenciones, encontró que el número de pesadillas se redujo con una mejora general de su funcionamiento psicológico.



    • Krakow (2000), entrenó en técnicas de ensayo de imágenes para alterar el contenido del sueño y facilitar su dominio a grupos de pacientes atacadas sexualmente a resultas de lo cual habían desarrollado un trastorno por estrés postraumático con pesadillas. El entrenamiento reducía la frecuencia de las pesadillas y otros síntomas del trastorno por estrés postraumático.



    • Barret (2001), realizó un experimento en estudiantes en el que les proponía que intentaran soñar para abordar la resolución de problemas objetivos. En el experimento, los estudiantes encontraban más fácilmente soluciones en el sueño en el caso de los problemas médicos que frente a otro tipo de problemas (p.ej. académicos).





Independientemente de las diferencias metodológicas entre los distintos autores, y las limitaciones que unos pocos estudios representan a la hora de establecer conclusiones científicas, es indudable que los resultados de estos trabajos apuntan a unas posibilidades técnicas y de cambio clínico en terrenos donde otras maniobras terapéuticas, incluyendo las farmacológicas3, no resultan particularmente eficaces.


ESTRATEGIA TÉCNICA


El nivel de complejidad del fenómeno hace imposible que el análisis como tal de un sueño dado se agote en una sesión concreta, porque, en ocasiones, muchos de los elementos que en ese sueño aparecen sólo los podremos comprender a partir de situaciones que se irán dando a lo largo del proceso (cambios en el vínculo, etc.).  Es interesante constatar cómo los sueños pueden aparecer en el tratamiento sin que sea posible el trabajarlos apenas y, sin embargo, pueden avanzar las problemáticos que el paciente aún no ha planteado verbalmente y ser retomados posteriormente cuando se empiezan a explicitar aquéllas. En estos casos los sueños, vueltos a relatar y experimentar en tiempo presente, son una importante herramienta de avance del tratamiento. Pensemos en el caso de J., quien tuvo una la ampliación de contenidos tras revivir el  sueño en la sesión. O en los sentimientos que aparecen en el sueño de B., que necesariamente han de abordarse gradualmente en los siguientes meses de tratamiento.


Esto no equivale a decir que el trabajo con los sueños deba ocupar un lugar central en todo momento. La comprensión de los sueños no será de igual importancia para todos los analistas ni en todos los análisis. Los analistas y pacientes varían en temperamento, estilo cognitivo, interés original y talento para trabajar con sueños, y la decisión sobre si trabajar un determinado sueño debe ser siempre un juicio clínico. Dicha decisión dependerá de lo que esté pasando en el análisis en ese momento – aspectos como el "acting out "pueden tener prioridad en la atención del analista y como guía de sus intervenciones. También es importante no permitir una fascinación con los sueños que se convierta en una resistencia, no reconocida por ambos. De hecho, no se puede perder de vista la posibilidad de que los sueños que relata el paciente estén al servicio de la resistencia.


El análisis de los sueños como técnica en el tratamiento no es para todos los pacientes. Estaría contraindicado en aquellos donde el contacto con la realidad es débil, con dificultades en la distinción entre fantasía y realidad; si existen síntomas psicóticos activos; o existen graves limitaciones en la capacidad de simbolización o a nivel cognitivo que afecten a su capacidad de concentración y, sobre todo, de discriminación. No obstante, en estos pacientes donde el análisis de los sueños estaría contraindicado, creemos que el escenario que describimos puede permitir la comprensión de la función de los sueños cuando aparecer en el contexto del tratamiento (si bien no habría de estimularse a estos pacientes en ese sentido).


Aunque el objetivo, las bases y los principios guía estén claros, a la hora de la implementación el arte iguala, e incluso predomina a veces, sobre la ciencia. Aquí es donde la experiencia, el talento y la intuición del analista tienen su lugar. En cuanto a las características de los terapeutas, sólo hemos encontrado una referencia concreta en la literatura. Hill (2002) hace mención a las mismas, señalando cómo los terapeutas:



    "...necesitan, en primer lugar, dominar las técnicas terapéuticas básicas. En concreto, ser empáticos y capacitados para ayudar a los pacientes a explorar pensamientos y sentimientos (a través de la reflexión de sentimientos, preguntas abiertas y reformulación), construir insights (interpretación, confrontación, auto-revelación e inmediatez), y desarrollar acciones (a través de la información y de la guía directa) antes de trabajar con los sueños de los pacientes. Han de ser creativos y flexibles, usando la intuición y el estilo terapéutico individual para proporcionar a los pacientes posibles interpretaciones, pero a la vez empáticos y muy atentos a lo que el paciente puede tolerar. Ser conscientes de los aspectos propios, y de cómo estos pueden afectar negativamente al proceso terapéutico."



Probablemente, la característica más importante de las referidas sería la conciencia de los aspectos propios del terapeuta y de cómo pueden contribuir éstos, positiva y negativamente, al proceso terapéutico. Con todo, creemos importante introducir el debate sobre las características de los terapeutas en las diversas facetas del tratamiento, porque es un aspecto que permanece al margen de muchas de las presentaciones clínicas.


En cuanto a la actitud frenta al análisis es importante tener presente que tras el relato del sueño el terapeuta a menudo no sabe el significado. Es necesario manejar la ansiedad (sensación de falta de control en la sesión) manteniendo una actitud centrada en el paciente y en ayudarle a explorar el sueño. El terapeuta no es el experto infalible en cuanto al significado del sueño, sólo en cuanto a su exploración. Sus "insights" son tentativos, y siempre sometidos a revisión según el feedback del paciente, ya que en último extremo el significado del sueño surgirá de una construcción conjunta.


Otro tanto podría decirse respecto de las interpretaciones que se formulen. En lugar de ver cuán acertada ha sido la interpretación es más útil pensar en el valor que tiene la interpretación del sueño en el proceso terapéutico. La interpretación puede considerarse buena si incorpora la mayoría de los elementos del sueño, tiene sentido para el paciente, le proporciona un sentido de novedad y satisfacción,  y le ayuda a intentar hacer las cosas de manera diferente en su vida vigil. Esto último es la verdadera prueba de la bondad de la interpretación.


MANIOBRAS TÉCNICAS QUE PUEDEN SER ÚTILES




  • Relatar los sueños en presente como si los viviera en el momento.



  • Considerar en la exploración de cada imagen la secuencia: descripción, re-experimentación, asociación, restos diurnos que desencadenan la imagen. El realizar un pequeño sumario tras la exploración de las distintas imágenes (breve para no sacar al paciente del estado afectivo del sueño) ayuda a la hora de integrar la información y prepara para poder tender puentes a los cambios en la vida vigil.



  • En ocasiones, como plantea Storolow (Storolow, 1978), las asociaciones pueden pedirse sobre el tema general del sueño más que sobre una imagen concreta.



  • Mientras se trabaja con la memoria declarativa es importante la escucha atenta y valorativa de la interpretación del paciente, tanto por el estímulo al esfuerzo vivencial y el proceso de "insight" que supone, como por los componentes procedimentales que implica.



  • Es preciso elegir el nivel de interpretación según el nivel de" insight" del paciente, y el momento del tratamiento, ya que como en cualquier otra intervención terapéutica, el sentido del "timing" (adecuación al momento) resulta fundamental para valorar la adecuación de la misma. Así por ejemplo, el sueño puede interpretarse:



    • En términos de su vida vigil, últimos determinantes y situaciones actuales;  también se pueden incluir elementos del pasado y/o futuros.



    • Otro nivel sería en términos de partes del self y mecanismos internos.





OTROS ASPECTOS DEL ANÁLISIS DE LOS SUEÑOS


Trabajo focalizado


Es posible el análisis de los sueños en una terapia de objetivos limitados, si bien es necesario un abordaje más cercano al contenido manifiesto, con preguntas tipo: ¿Hay alguien frente al que se halla sentido indefenso en su vida así como le sucedió en el sueño? ¿Hay alguien que le hable de esa forma tan despectiva que aparece en el sueño? O, incluso, el indagar específicamente focalizando en el síntoma: ¿Ha tenido algún sueño relacionado con...?, como señala Barret en un reciente trabajo (Barret, 2002).


Análisis del primer sueño


Se ha dedicado especial atención al contenido del primer sueño traido por el paciente en análisis, al que se le ha atribuido especial significación diagnóstica y pronóstica. Beratis (1984) revisó los trabajos hasta entonces publicados encontrando resultados contradictorios respecto a temas como los sueños donde aparecía el analista en persona, aquellos que incluían un asesinato o las relaciones sexuales francas entre miembros de la familia, lo que apunta a la imposibilidad de una interpretación a priori del contenido manifiesto. Por lo demás, creemos que no requiere un abordaje estandarizado como una subclase particular más allá del momento del tratamiento en el que sucede.


NOTAS FINALES


Resulta imposible abarcar la totalidad de las posibilidades técnicas de un fenómeno como el análisis de los sueños en un artículo. Entre otros aspectos, el tratamiento de los sueños traumáticos repetitivos, o el empleo de los sueños en el tratamiento con niños, merecerían por su importancia un abordaje independiente.


Pretendemos que esta propuesta se reformule y perfile con su empleo en la clínica por distintos terapeutas, en el intento de ir mejorando los instrumentos técnicos de que disponemos en el trabajo clínico con los pacientes.


Notas de los autores


* Preferimos la denominación de "lo inconsciente" frente a "el inconsciente", ya que esta denominación remite a una estructura homogénea.



Nota 1. Estos factores a su vez estarían determinados en gran medida por el uso de los sueños que se hizo en el análisis del terapeuta, y por el trabajo posterior de éste en cuanto a formación y supervisión.



Nota 2. Nos parece muy adecuado la actitud defendida por Isakower (citado por Reiser, 1997), quien tenía el siguiente dicho “Si trabajando un sueño con un paciente no has aprendido algo nuevo, información histórica nueva relevante, tu trabajo con el sueño no ha sido exitoso."



Nota 3. En el tratamiento del trastorno por estrés postraumático se han ensayado prácticamente todos los antidepresivos y ansiolíticos. Es muy raro que alguno de estos fármacos no tenga beneficios terapéuticos, pero ninguna medicación cubre el espectro completo de la sintomatología. Las indicaciones se basan en gran medida en la experiencia, pues los estudios disponibles presentan numerosas dificultades metodológicas. En el caso de las pesadillas, pueden usarse la clonidina, la buspirona y las dosis altas de propanolol asociados o no a antidepresivos (tricíclicos o ISRS) (Kaplan & Saddock, 1999). Un estudio reciente (Raskind et al., 2003) informa de la potencial eficacia del prazosin (un antagonista alfa-adrenérgico) en la reducción de las pesadillas. En resumen, se requiere más investigación para que se pueda hablar de un tratamiento psicofarmacológico con eficacia científicamente demostrada (muestras suficientemente amplias, población civil, resultados replicados por grupos distintos, etc.).



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