Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica

Publicado en la revista nº013

Autor: Martín-Montolíu, Jaime



  • Libro: Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica, de Glen O. Gabbard*. Traducción y edición: Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2002. Titulo original: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice.Publicado por la American  Psychiatric Publishing Inc, Washington D.C. 2000.




“Un principio de largo alcance abrazado por los que practicamos la psiquiatría dinámica es que básicamente somos más semejantes a nuestros pacientes que lo que diferimos de ellos”. (p.14)


"... el psiquiatra descriptivo está interesado sobre todo en saber cómo un paciente es igual a y no diferente de otros pacientes con las mismas características.


En contraste, los psiquiatras dinámicos abordarán a sus pacientes tratando de determinar qué es único acerca de cada uno, es decir, cómo un pacientes difiere de otro paciente como resultado de su propia historia de vida. Los síntomas y comportamientos son vistos como la vía final común de experiencias subjetivas altamente personalizadas que filtran los determinantes biológicos y ambientales de la enfermedad. Más aún, los psiquiatras dinámicos otorgan un valor supremo al mundo interno del paciente; fantasías, sueños, miedos, esperanzas, impulsos, deseos, autoimágenes, percepción de otros y reacciones psicológicas a síntomas" (pp. 5-6)


 " Aunque la psicoterapia dinámica  es la primera herramienta del arsenal terapéutico de un psiquiatra dinámico, psicoterapia dinámica no es sinónimo de psiquiatría dinámica. (...).El psiquiatra dinámico utiliza una amplia gama de intervenciones terapéuticas que dependen de una evaluación dinámica de las necesidades del paciente. La  psiquiatría dinámica simplemente provee un marco conceptual coherente dentro del cual se prescriben los tratamientos. (...). Por cierto, es fundamental que el experto en psiquiatría dinámica sepa cuándo debe evitar la psicoterapia exploratoria y cuándo debe aplicar los tratamientos que no amenacen el equilibrio psíquico del paciente".


" La psiquiatría ha evolucionado más allá de la época en la cual los terapeutas típicos pasaban sus días en la privacidad de sus consultorios, viendo a un paciente neurótico tras otro en psicoterapia de insight a largo plazo. El psiquiatra dinámico de hoy debe practicar en el contexto de los avances imponentes de la neurociencia, integrando la comprensión psicoanalítica con la comprensión biológica de la enfermedad. No obstante, el psiquiatra dinámico está siendo aún guiado por principios útiles, largamente reconocidos que derivan de la teoría y técnicas psicoanalíticas que proveen a la psiquiatría psicodinámica su carácter único."(pgs. 4-5)


"La psiquiatría psicodinámica, en especial, es una  forma de pensar , no sólo acerca de los propios pacientes sino también acerca de uno mismo en el campo interpersonal creado entre paciente y terapeuta. De hecho, para explicar su esencia habría que acudir a la siguiente definición: La psiquiatría psicodinámica es un abordaje  del diagnóstico y el tratamiento caracterizado por una forma de pensar acerca del paciente y el terapeuta que incluye la noción de conflicto inconsciente, déficits y distorsiones de estructuras intrapsíquicas y relaciones de objeto interno y que integra estos elementos  con los hallazgos contemporáneos de la neurociencia" (pag. 4, el subrayado es de Gabbard)



Estas cuatro extensas citas introductorias sintetizan, a mi modo de ver, las guías maestras del libro reseñado (coordenadas espacio-temporales, marco conceptual, definición, diferenciación y propósito). Obra de referencia obligada para el lector en castellano (estudiantes y profesionales de la salud mental  en general) que pretenda una aproximación al presente del psicoanálisis aplicado, en particular, de la corriente interpersonal integradora) y de la clínica psiquiátrica.


 Está organizado en tres secciones:


- En la sección I se enumeran y discuten los fundamentos teóricos y  principios básicos  de la psiquiatría dinámica. A continuación, se estudia con detenimiento la evaluación psicodinámica del paciente y la diversidad de los modos de abordaje (individual, grupo, familiar/pareja, farmacoterapia, internamiento y hospital de día).


- En la sección II se evalúan  conceptos y abordajes referidos a los trastornos del eje I del DSM-IV (esquizofrenia, trastornos afectivos, de ansiedad, disociativos, los relacionados con sustancias y conducta alimentaria, las parafilias y disfunciones sexuales, las demencias y otros trastornos cognitivos), contrastando la utilidad y adecuación de las diversas modalidades y enfoques clínicos –sean estrictamente de inspiración dinámica o no (1)- para cada entidad diagnostica y en cada caso.


- La sección III incursiona en el eje II del DSM-IV,  los trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide y esquizotípico, borderline, narcisista, antisocial, histriónico, obsesivo- compulsivo, por evitación y por dependencia). Desgrana el conocimiento actual sobre el entramado biopsicosocial  que los determina y describe técnicas específicas para su abordaje terapéutico.


El libro reseñado tiene la peculiaridad de ser, además de una guía sumamente práctica para la orientación del trabajo clínico, el acta de un trayecto que -con el propósito de integrar lo biológico  y lo psicosocial,  la psicodinámica y la neurociencia- abarca desde la formulación de múltiples modelos y tentativas de entender el funcionamiento mental y  las interacciones genético-ambientales, hasta la tendencia  actual a enfatizar los hallazgos relevantes en la demostración empírica y en la investigación de la eficacia terapéutica, tanto en psiquiatría como en psicoanálisis.


Contenido y comentario


En contra de lo que pudiera parecer cuando se trata de un texto de contenido tan amplio, el presente libro dista mucho de ser una simple revisión o un variado recetario. Se articula en torno a unos cuantos principios organizadores básicos, pero contiene toda la riqueza de los textos seminales, que aun delimitando temáticas y definiendo procedimientos, sugieren aperturas y desarrollos dilemáticos.


La sección I constituye lo que Pichón Riviere llamaría el esquema conceptual referencial operativo. Partiendo del valor único de la experiencia subjetiva, relaciona los tipos de memoria (explícita –genérica o episódica- e implícita –procedimental o asociativa-) con la  descripción del inconsciente en clave de confluencia de la investigación de la neurociencia con el pensamiento psicoanalítico. Explica el determinismo psíquico y las teorías del desarrollo; la influencia crucial del pasado infantil en la personalidad adulta; el fenómeno de la transferencia como un universal de las relaciones interpersonales (2), considerando a la contratransferencia del terapeuta -creada al mismo tiempo por la contribución de su pasado y por los sentimientos inducidos por el comportamiento del otro- una valiosa fuente de información acerca del mundo interno del paciente, a la vez que una interferencia en el tratamiento (resistencia). A continuación traza un panorama del conocimiento actual del cerebro y la mente desde la psiquiatría y la neurociencia (cap. 1)


En el capítulo 2 se recorren desde una perspectiva histórica las aportaciones y desarrollos de la psicología del yo, la psicología del self y las contribuciones posteriores para desembocar en una reflexión sobre el rol de la teoría en la práctica clínica.


El capítulo 3 describe minuciosamente la evaluación psicodinámica del paciente (entrevista, test, diagnóstico...). El 4 se dedica enteramente a la psicoterapia individual (indicaciones, contraindicaciones, técnica de intervención, duración, frecuencia...). El autor habla de un continuo entre las modalidades de terapia y aporta un cuadro de las indicaciones para el énfasis expresivo o de apoyo. Finalmente, la terapia de grupo y las modalidades de terapia familiar, de pareja y farmacoterapia merecen un comentario amplio en el capítulo 5.


Las secciones II y III no sólo se ocupan de la aplicación de dichos principios a las categorías diagnósticas del DSM. Cada apartado brinda un desarrollo de interés clínico, la historia de una controversia, el relato de un hallazgo en la investigación, se ilustra con la exposición de un caso o la ejemplificación de una variante de intervención, profundiza en la comprensión dinámica de la transferencia/contratransferencia, fundamenta las razones de elección de determinados fármacos o informa del sustrato biológico del trastorno en un lenguaje ameno y claro (3).


 En definitiva, punto de llegada rico en matices y abundantemente documentado. Un renovado semillero de temáticas, procedimientos,  enfoques y abordajes que los múltiples dilemas de la práctica clínica reactualiza sin cesar.

 


Notas:


(1) La validación por el autor de abordajes específicos con técnicas terapéuticas combinadas, que incluyen mezcla de intervenciones conductuales y dinámicas es taxativa para el caso de las disfunciones sexuales, por ejemplo (cap.11, pg 342). De este modo, reconoce validez a lo que se ha dado en llamar la Sexología Clínica, especialidad cimentada sobre la práctica de la terapia sexual breve focalizada al modo de H.S. Kaplan y otros autores, tan denostada en general por los terapeutas dinámicos.



(2) ”Lo que es único acerca de la relación médico-paciente en la psiquiatría dinámica no es la presencia  de la transferencia sino el hecho de que ésta ofrece un material terapéutico que hay que entender” (pg 14).



(3) En lo temático me atrevo a destacar el interés de la descripción de retraumatizaciones por un manejo contratransferencial inadecuado en los trastornos disociativos (cap.10), los hallazgos de investigación y el manejo en los trastornos afectivos –incluido el tratamiento del paciente suicida-(cap. 8), el abordaje psicoterapeútico de los trastornos de ansiedad (cap. 9), la comprensión psicodinámica de las demencias y los trastornos cognitivos (cap. 13), el énfasis en el establecimiento de la alianza terapeútica previo al abordaje expresivo en el tratamiento de pacientes borderline (cap. 15) y la comparativa de los modelos de Kemberg y Kohut en los trastornos narcisistas de la personalidad (cap.16).