Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el tratamiento psicoanalítico

Publicado en la revista nº014

Autor: Bleichmar, Hugo

 
Trabajo presentado en la “Conferencia Joseph Sandler”, organizada conjuntamente por el Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y por University College of London (Londres, Marzo 2003).





Quisiera comenzar agradeciendo a los organizadores de esta conferencia por brindarme la oportunidad de intercambiar ideas con colegas que poseen tan amplia experiencia en el tema de la depresión. Lo que presentaré será un intento de desarrollo de un modelo integrador que haga posible la incorporación de las importantes contribuciones que en el psicoanálisis, desde Freud, han ampliado nuestra comprensión de los estados depresivos. Lamento que por razones de tiempo sólo podré mencionar a unos pocos autores y que tenga que hacer una presentación más bien esquemática.

Freud, en Duelo y Melancolía, buscaba alguna condición universal que pudiera subyacer detrás de las diferentes formas que presenta la depresión. Consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario
(1).


Pero, ¿en qué consiste la especificidad de esta reacción? En Inhibición, síntoma y angustia Freud enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él y, al mismo tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable.

El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego 
(2) (es decir, de presencia física del objeto, de compartir estados emocionales con él, de fusionarse con él), o en deseos de sentirse seguro (3), o en deseos relacionados con el bienestar del objeto, o en deseos narcisistas de omnipotencia, grandiosidad o de identificación con un self ideal (4), o en deseos de satisfacción pulsional, o de experimentar bajos niveles de tensión mental y física, o en deseos de dominar los impulsos y de poseer control sobre la propia mente, etc.

De acuerdo con la extensa investigación de Sidney Blatt sobre tipos caracterológicos introyectivos y anaclíticos, los deseos pueden ser clasificados en dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición, de autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control, de autovaloración (en las personalidades introyectivas) y, por otro lado, en deseos de relación, de estar contacto con otras personas, con sus diferentes variantes (en personalidades anaclíticas). Blatt ha demostrado, basado en investigaciones empíricas, que las personalidades introyectivas y anaclíticas están predispuesta a diferentes patologías, son vulnerables a diferentes contigencias, y responden también de manera diferente a varias formas de tratamiento (ver Blatt, 1992, 1994, 1998).

Joffe y Sandler (1965), en una formulación abarcativa, caracterizaron al deseo que permanece insatisfecho en la depresión como uno que apunta a un estado ideal de bienestar. Dentro de esta perspectiva, el objeto puede ser visto como el que provee ese estado de bienestar y felicidad. También Sandler y Joffe hicieron una distinción entre dolor y lo que ellos adecuadamente llamaron “reacción depresiva”. Ellos remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y de sufrimiento (dolor), por un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado de discrepancia entre una representación ideal del self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta depresiva fue vista como un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se experimente impotencia/indefensión ante el sufrimiento.



Junto al sentimiento de falta de esperanza respecto a la satisfacción del deseo se halla la representación que la persona tiene de sí misma de hallarse sin  poder, impotente/indefenso para modificar como son las cosas: él/ella no puede impedir seguir deseando ni lograr satisfacer el deseo. Bibring (1853) resaltó el papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución del fenómeno depresivo.

Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en  situaciones en que el sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero respecto a algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado, sea éste la representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una abstracción que es adorada.


 


Diagrama 1



Para resumir, los componentes que pueden ser considerados como que caracterizan al estado depresivo son:



a)    Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del sujeto y que es sentido como no realizable.

b)    Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo.

c)    Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz).

Si he empleado la expresión estado afectivo es para distinguirlo, tal como han hecho Bibring (1953), Jacobson (1971), Sandler y Joffe (1965), respecto al trastorno clínico depresivo que está constituido por el estado depresivo más  los intentos de salir de ese estado depresivo y los beneficios que la depresión pudiera producir: rabia coercitiva para recuperar al objeto perdido (Rado, 1951), o el llanto como intento para conseguir ayuda o como instrumento mágico para hacer que vuelva el objeto, o autorreproches para disminuir sentimientos de culpa u obtener el amor del superyó, o momentos en que predomina la identificación proyectiva con la finalidad de atribuir la culpa al otro/a, o como medio de hacer que los otros satisfagan los deseos del sujeto a través de promover lástima o culpa, etc.

Si se toma al sentimiento de impotencia/indefensión y de desesperanza para recuperar el objeto perdido, y a la representación que la persona tiene de sí como sin poder, y al correspondiente afecto depresivo -estos tres componentes- como constitutivos del núcleo de cualquier estado depresivo, nos podríamos preguntar acerca de cuáles son los caminos que podrían conducir a tal estado.


 

Diagrama 2



El diagrama intenta indicar varios caminos que pueden conducir al estado depresivo, cada uno de los cuales es impulsado por diferentes factores y áreas de patología. Después de analizar esos caminos y factores, que no deben de ser considerados de ninguna manera como los únicos posibles, me referiré a algunas de las formas en que pueden estar interrelacionados.



Las experiencias traumáticas

Las experiencias adquieren  su significado psicológico en base a las fantasías y estados internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todas las vicisitudes creadas por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación de lo externo por las condiciones mentales internas  y de modificación de la mente por lo externo. Existen situaciones en que la realidad externa es central en crear sentimientos de impotencia/indefensión y desesperanza. Situaciones de pérdida temprana de las figuras parentales o de abandono por parte de éstas (Spitz, 1946; Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), o prolongado sometimiento a figuras patológicas y tiránicas, o enfermedades severas e incapacitantes, o circunstancias que cuestionan el sentimiento de valía o de identidad, pueden ser inscritas en la mente como profundo sentimiento de que nada puede hacerse en relación a la realidad.  Por tanto, los acontecimientos traumáticos para los sentimientos de bienestar, de valía personal, de ser agente activo de la propia vida, de eficacia, de proximidad a la figura de apego, pueden predisponer a la persona a la reemergencia del estado depresivo cuando las circunstancias vitales confrontan con condiciones que evocan estados previos de impotencia/indefensión. O, estos acontecimientos pueden provocar la reacción depresiva por primera vez en la vida porque, a pesar de la enorme importancia de las etapas tempranas de la vida en determinar el mundo interno, no podemos suponer que cada estado en períodos ulteriores es una simple reactivación de algo que ya existió durante la infancia.





Identificación con padres depresivos

No examinaré la correlación entre la depresión parental y sus efectos en la infancia, ni tampoco la atmósfera de tristeza que generan padres depresivos (Markson, 1993). En cambio, lo que deseo remarcar es la identificación del niño/a, en tanto rasgo caracterológico, con la depresión de los padres. Ana Freud dijo:

“Lo que sucede es que tales infantes alcanzan su sentimiento de unidad y armonía con la madre depresiva no mediante logros en el desarrollo sino a través de producir en ellos el estado de ánimo de la madre” (1965, p.87).

La identificación tiene lugar  con las fantasías inconscientes de los padres, con los mensajes que ellos le transmiten al niño/a de maneras muy sutiles, con cómo ellos se representan a sí mismo y a la realidad. Las fantasías de los padres y sus conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsicamente frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte las formas inconscientes y conscientes con las cuales el niño/a se relacionará con la realidad y con el/ella mismo/a. La realidad será construida ya sea como manejable o como fuera de control, y el niño/a se verá como potente o impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un papel importante en el origen de la patología, un factor que ha sido relegado en psicoanálisis durante mucho tiempo.



Depresión debida a un trastorno narcisista previo

Dos condiciones diferentes son habitualmente designadas en psicoanálisis con la misma expresión, trastorno narcisista. En primer lugar, aquellas caracterizadas por permanente baja autoestima o con una dificultad para mantener una representación valiosa de sí mismo (Kohut, 1971). En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de otras, con omnipotencia, que atacan y denigran a sus objetos, que tienen una fusión defensiva entre la representación de sí mismo, el self ideal y el objeto ideal, y en quienes la agresión constituye un aspecto importante en sus relaciones de objeto  internas y externas (Rosenfeld, 1964; Kernberg, 1975). Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de trastornos narcisistas conducen a la depresión son muy diferentes.

En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión puede originarse:

a)    Directamente, como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad, la que aparece, por contraste con la pobre representación de sí, como abrumadora.

b)    Indirectamente, por las consecuencias de las defensa empleadas. Ejemplo: con la finalidad de no exponerse a situaciones que generan vergüenza, la persona apela a la evitación fóbica, renuncia a contactos interpersonales, a deseos de apego, a experiencias de aprendizaje, con el consiguiente empobrecimiento de recursos yoicos, pérdida de oportunidades en la vida real y fracaso en realizar deseos que le son esenciales.

En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de omnipotencia después de haberse negado las limitaciones personales y desatendido la realidad.  La depresión es el resultado de las consecuencias dañinas de un narcisismo destructivo sobre las relaciones interpersonales, el autocuidado y la inserción en la realidad.



Agresión y depresión

No hay acuerdo en psicoanálisis acerca del papel que la agresión desempeña en el origen de la depresión y de las relaciones entre ambas. Las posiciones, entre las cuales mencionaré algunas, difieren ampliamente:


a)    La agresión como condición universal y necesaria en todas las depresiones, y como causa fundamental de las mismas. M. Klein (1935, 1940) es la representante más radical de esta línea de pensamiento.

b)    La agresión como presente en ciertos casos pero siendo la causa central y universal un descenso en la autoestima debido a fijación a experiencias de impotencia/indefensión (Bibring, 1953)

c)    La agresión como una defensa, un fenómeno secundario que es respuesta a una falla del objeto externo, falla que general dolor y rabia narcisista (Kohut 1971, 197

Pero cuando la agresión sí juega un rol en la génesis de la depresión, ¿cómo es que esto sucede? Me limitaré a centrarme exclusivamente en las consecuencias de la agresión dirigida en contra de la representación interna del objeto. No discutiré cómo la depresión puede resultar de ataques al self o cuando es actuada en contra del objeto externo, temas que abordé en un trabajo previo (para ello, ver Bleichmar, 1996, 1997).



Agresión y deterioro del objeto interno

Abraham, y luego M. Klein, insistieron en que la agresión destruye al objeto. Esta destrucción psíquica del objeto puede ser producida porque en la realidad psíquica del sujeto la denigración del objeto conduce a su pérdida como un objeto valioso y estimulante, dejando al sujeto en un mundo representado como vacio de objetos estimulantes, un mundo que es comparado con otro imaginario, pleno de objetos idealizados, todos los cuales permacen como inalcanzables. El objeto interno denigrado, que para el sujeto representa al objeto externo real, está escindido con respecto a los objetos idealizados que se convierten en aquellos deseados por el sujeto.

Particularizando más, la agresión dirigida en contra de la representación interna del objeto externo puede serlo en contra de un objeto que constituya una “posesión narcisista” o hacia un objeto que actúe como un “objeto de la actividad narcisista”


 

Diagrama 3



Por “posesión narcisista” entendemos cualquier objeto (persona o cosa) cuyo valor, o falta de valor, recae directamente sobre la representación del self. Una posesión narcisista puede ser una casa, un automóvil, o lo que la esposa representa para el marido (o viceversa), o el niño/a para los padres (o viceversa), o un amigo, un grupo o una institución a la que se pertenece. El juicio de valor hecho sobre estos objetos, sea positivo o negativo, es trasladado al propio sujeto a través de un proceso de identificación parcial.

Un “objeto de la actividad narcisista”, en cambio, es aquel que permite al sujeto realizar cierta actividad que le proporciona valoración narcisista. Es el objeto-instrumento para cierta actividad que ha sido narcisísticamente catectizada, un objeto sin el cual la actividad o la función no puede ser ejecutada. Por ejemplo, es el ajedrez y el oponente para un jugador de ajedrez, o el piano y la música para un pianista, o el estudiante para el profesor, o  el paciente para el psicoanalista. Cualquier trabajo, profesión o hobby que permite que una función narcisísticamente valiosa sea realizada puede constituir un “objeto de la actividad narcisista”. Posee cierta equivalencia con el rol que el objeto tiene para la pulsión: es a través del cual alcanza su meta. Cuando una persona ataca a sus objetos de actividad narcisista, cuando denigra su trabajo o su profesión, éstos aparecen como sin valor y las funciones asociadas a ellos no pueden ser realizadas: un sentimiento de vacío, de aburrimiento, inunda al sujeto.

Pero la depresión narcisista no es sólo la única consecuencia ni el resultado obligado de la agresión al objeto. Los ataques al objeto externo o interno pueden conducir a una depresión en que la culpa sea el rasgo predominante. Kernberg, entre otros, ha diferenciado una depresión en que hay más auténticos sentimientos de culpa de una otra:

“Depresión que tiene más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza en conexión con la quiebra de un idealizado concepto del self.... “ (1975, p. 20)

En verdad, resulta posible considerar a Freud como habiendo sido el primero en distinguir una depresión culposa de una de tipo narcisista. En Duelo y Melancolía se preguntaba si la depresión puede provenir de:

“... una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente narcisista...” (1917, p. 250).

Sin dudas, sólo una breve mención en el seno de un texto centrado alrededor de la agresión, ambivalencia, y culpa pero una observación que se puede luego rastrear en una larga lista de autores que consideraron a la depresión como manifestación de un trastorno narcisista.

La diferencia entre depresión culposa y depresión narcisista deriva, en parte, de cuál de estas de estas dimensiones predomina en la estructura de personalidad del sujeto. Por supuesto, hay estados depresivos en los cuales encontramos a estas dos dimensiones entremezcladas. Por ejemplo, si una persona ataca al objeto, él/ella puede sentir culpa por el sufrimiento del objeto y, simultáneamente, sentirse como mala persona, no satisfaciendo un self ideal definido por la bondad. Por tanto, malestar narcisista.

Antes de proceder al examen de otros caminos hacia la depresión, quisiera encarar la relación entre agresión y culpa, la que es muy compleja. En los escritos de Freud hay, por lo menos, cuatro condiciones capaces de generar un sentimiento de culpa


 

Diagrama 4




a)    Culpa debido a la cualidad del deseo inconsciente. La culpa es vista como la consecuencia natural del ataque hecho al objeto. Aquí se ubican las contribuciones de Abraham y M. Klein.

b)    Culpa debido a la codificación que el superyó realiza de los deseos. En Introducción del narcisismo, Freud consideró que:

“Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de deseo que un hombre tolera o al menos procesa concientemente son desaprobados por otro con indignación total o ahogados ya antes que devengan concientes. […] Podemos decir que uno ha erigido en el interior de sí un ideal por el cual mide su yo actual, mientras que en el otro falta esa formación de ideal. (1914, p. 90, subrayado en el original).

El punto central de la argumentación no reside ya en la cualidad en sí del deseo, en la cualidad de los impulsos, o en lo que la persona haya hecho sino, más bien, en las especiales características del superyó. Las consecuencias para el tratamiento son importantes: si se descubre que el paciente presenta sentimientos inconscientes de culpa no se llegará automáticamente a la conclusión que él/ella tiene deseos agresivos –puede o no ser el caso- sino que se buscarán las razones por las cuales su superyó codifica los deseos o conductas como agresivos y dañinos, algo que el superyó de otra persona no haría. Esta actitud no transmitirá al paciente la concepción “se siente culpable por tener tales deseos o haber hecho tal cosa” sino que permitirá que él/ella, y el analista también, se pregunte acerca de qué condiciones biográficas, internas y externas, condujeron al establecimiento de un superyó severo y tiránico.

c)    Culpa por identificación

En El yo y el ello, Freud afirmó en relación a la culpa:

“Una particular chance de influir sobre él se tiene cuando ese sentimiento icc de culpa es prestado, vale decir, el resultado de la identificación con otra persona que antaño fue objeto de una investidura erótica” (1923, p. 51).

En este caso, es una identidad global, la de ser malo/a, la de ser agresivo/a -un trastorno de la representación del self-  a partir de lo cual la persona va a concluir en cada ocasión que es malo/a. La creencia previa de que se es malo/a determina que se  llegue a una conclusión  que se piensa, sin embargo, que derivaría de una presunta evaluación objetiva de los deseos o conductas.

La identificación es una fuente importante no sólo de rasgos caracterológicos sino también de síntomas, siendo el sentimiento de culpabilidad uno de ellos.

d)    Culpa como consecuencia de la introyección de las críticas dirigidas en contra del objeto, como fue expuesto en Duelo y Melancolía. Lo que resulta importante no es tanto la introyección de la agresión sino, más bien, los efectos de la identificación con el objeto criticado que moldea la representación del sujeto como culpable, y a éste como expuesto a la crítica del superyó.

A esta altura de la exposición, quisiera mencionar a Fairbairn y su concepción de un tipo defensivo de culpa: el niño/a, necesitando desesperadamente sentirse amado y protegido, prefiere pensar que él/ella es malo/a en vez de sentir que está rodeado/a por objetos malos o que ha sido abandonado por éstos. En términos generales, la culpa como una defensa puede ser construida como un recurso para recapturar un sentimiento de ser agente activo en la vida, de tener control en el curso de los acontecimientos, una estrategia psíquica para confrontar situaciones que son experimentadas como traumáticas (Dio Bleichmar, 1995; Grotstein, 1994; Killingmo, 1989). La fantasía puede ser: “Es mi culpa... por tanto puedo hacer algo... no estoy a merced de condiciones inevitables”.



Ansiedades persecutorias

Me detendré ahora en otra condición que puede conducir a la depresión: las angustias persecutorias, provengan éstas de la existencia de personajes perseguidores reales que atacan al sujeto, o de la identificación proyectiva de impulsos del propio sujeto, o de la identificación desde la temprana infancia con padres que ellos mismos vivían en un mundo imaginario sentido como lleno de peligros y persecución. En cualquiera de estos casos, las ansiedades persecutorias pueden producir y mantener un trastorno depresivo debido a las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las defensas que se activan para disminuir los sentimientos persecutorios -ej.: evitación fóbica, conductas masoquistas para aplacar a los personajes del entorno del sujeto renunciando a logros en la realidad, los rituales obsesivos, etc.- limitan seriamente las capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la realidad externa y para satisfacer sus deseos. La depresión termina por sobrevenir cuando se dan estas condiciones.



Déficits yoicos

En algunos casos, el sentimiento de impotencia para la realización de deseos es el resultado de déficits reales de recursos yoicos y no simplemente de un trastorno en la representación del self. Estos déficits pueden ser cognitivos, o afectivos, o en capacidades relacionales, o en el control de los impulsos y de la ansiedad, o en la relación con la realidad, etc. En ciertos duelos patológicos que siguen a una pérdida de un trabajo, o de una persona amada (muerte, divorcio, etc.), o de migración, la incapacidad de la persona para obtener un nuevo objeto que reemplace al perdido determina que éste sufra un progresivo proceso de idealización. Idealización que no existía antes de la pérdida; es equivalente a la creación imaginaria de un paraíso –algo que supuestamente habría existido en el pasado- una vez que la vida ha mostrado su dureza. 

En estos casos, el duelo patológico y la fijación al objeto no dependen de la ambivalencia y de la culpa que en otros casos sí constituyen las razones de aquél. Es una fijación e idealización secundaria ante la desesperación que produce la imposibilidad de lograr al objeto reemplazante.


 


Diagrama 5

 


 


Diagrama 6



 

Diagrama 7



Interjuego entre diferentes factores

Aunque hasta ahora he descrito caminos independientes unos de otros, cada uno de los cuales puede generar un subtipo psicodinámico
(5)  de depresión, es posible, y no infrecuente, que se combinen en articulaciones complejas. La articulación de factores puede ocurrir:


a)    Como series complementarios cuyos elementos sobredeterminan a la depresión. En otras palabras, la depresión es el resultado de la participación simultánea de diferentes factores que intervienen en un procesamiento en paralelo


b)    Series secuenciales en las cuales un factor determinado produce consecuencias y movimientos defensivos, los que activan otro factor, que pone en marcha un recorrido que, a su vez, activa a otros o refuerza al que le precedió. Cadenas de pasos que finalmente dan lugar a la depresión, como se indica en el diagrama general de la depresión (No. 2)

Como ilustración de estas series secuenciales posibles:

a)    La identificación con padres depresivos, que de por sí podría originar una depresión crónica, puede hacer sentir al sujeto que todos son más poderosos que él/ella, llevándole a temer a los que le rodean, a renunciar a logros como forma de aplacar a los perseguidores. Esto produce un fracaso en la obtención de gratificaciones narcisistas, lo que crea un mayor sentimiento de impotencia, precipitando una depresión aguda y más severa que el estado de ánimo depresivo original.

b)    Un trastorno narcisista previo, con una pobre representación de sí pero sin depresión, da lugar a agresividad defensiva (denigración de los objetos, por ejemplo) para proveer de un sentimiento de poder y valía. Agresión que inicia un circuito que, como señalamos antes, es el que conduce a la depresión. O, una pobre representación del self da lugar a déficits yoicos los cuales, una vez percibidos y codificados como tales, refuerzan el sentimiento de inferioridad y de ser incapaz de realizar los deseos que orientan la vida del sujeto.

c)    Agresión que, a través de la identificación proyectiva, genera angustias persecutorias, que producen inhibición fóbica, o conductas masoquistas, o déficits yoicos, condiciones que afectan el balance narcisista, dando lugar a una depresión narcisista.

d)    Culpa defensiva, sea para evitar la persecución o para producir el sentimiento ilusorio de que la realidad está bajo el control del sujeto, que hace surgir fantasías y conductas masoquistas con la finalidad de disminuirla, lo que da lugar a déficits yoicos, a relaciones insatisfactorias, con la consiguiente depresión. En este caso la depresión no es por culpa sino por las consecuencias de las defensas que activa.

Utilidad de desarrollar un modelo integrado de los trastornos depresivos

El desarrollo de un modelo integrado para los trastornos depresivos, del cual el que presento hoy debe simplemente ser considerado como un intento abierto a nuevos agregados y modificaciones, ofrece varias ventajas.

En primer lugar, proveería un marco amplio dentro del cual podemos ubicar las contribuciones de algunos de los autores a quienes le debemos mucho por el conocimiento del que hoy disponemos en el campo de las depresiones. Así, por ejemplo, M. Klein centró principalmente su análisis en la relación entre agresión, culpa y depresión, y en las condiciones del mundo interno presentes en el origen de la depresión. Kohut, en cambio focalizó sus estudios en la relación entre déficits narcisistas y depresión, relegando el papel de la agresión y del conflicto intrapsíquico. Ferenczi, Balint, Winnicott, dejando de lado las importantes diferencias entre ellos, enfatizaron el rol que desempeña el ambiente humano que rodea al sujeto. Bowlby remarcó la transcendencia de la pérdida de las figuras de apego. Blatt (1992, 1994, 1998), a quien tendremos el privilegio de escuchar hoy, diferenció dos subtipos de depresión –introyectiva y anaclítica- de acuerdo al predominio de una u otra de dos dimensiones: autodefinición o relacionalidad, es decir, tendencia a buscar la autonomía, el delimitarse respecto al entorno, el autoafirmarse, o tendencia la búsqueda de relacionarse. Dimensiones que Blatt ha mostrado que participan no sólo como factores determinantes en muchas patologías, no sólo en las depresiones, y que permitirían organizar en grupos los trastornos de personalidad descritos en el DSM-IV.

En segundo lugar, un modelo integrado estimularía para pensar a la depresión como un proceso que podría recorrer diferentes circuitos con relaciones complejas entre ellos, impulsado en cada etapa por variados tipos de sufrimientos y defensas. En vez de considerar a la depresión como una categoría cerrada, la veríamos como el producto de un encadenamiento de condiciones, tanto internas como externas. Condiciones externas, a las cuales algunas personas son más vulnerables que otras en cuanto al desencadenamiento de la depresión.

Pensar en términos de diagnóstico dimensional, es decir, describir la personalidad y la patología como productos de la intersección de múltiples dimensiones (Livesley, 2001), en vez de hacerlo como categorías cerradas, nos permitiría tener en cuenta la riqueza de datos que provienen de lo que vemos en la situación analítica. Por ejemplo, dimensiones tales como libido y agresión, preocupaciones narcisistas o preocupaciones por el bienestar del objeto, o tendencia al sometimiento versus al dominio del otro, o autodefinición versus relacionalidad (Blatt, 1992, 1994, 1998), o las  dimensiones que organizan el apego, la capacidad para la mentalización (Fonagy, 2001), o para la autorregulación (Bradley, 2000; Fonagy y Target, 2002), o el sentimiento del self, o el codificar las experiencias simbólicamente versus hacerlo en términos de actuaciones presimbólicas del tipo de memoria procedimental –Clyman, 1991; Fonagy, 1999; Leuzinger-Bohleber, 2002; Lyons-Ruth, 1999; Tulvin, 2000), o las dimensiones agrupadas bajo los conceptos de yo y superyó, sólo para mencionar algunas, cuando se aplican al estudio de las depresiones proveen una visión más amplia para su comprensión.

En tercer lugar, un modelo integrado nos permitiría pensar en términos de intervenciones que pudieran resultar más apropiadas para diferentes subtipos de depresión. Las intervenciones psicoanalíticas que pudieran ser pertinentes para un subtipo determinado serían contraproducentes si se utilizan para otro subtipo. Así como en medicina, existen medicaciones que son muy útiles en ciertos casos y claramente contraindicadas en otros, o que poseen serios efectos secundarios, lo mismo sucede con nuestras intervenciones en psicoterapia. Pensemos, por ejemplo, en dos muy diferentes líneas de intervención: una centrada alrededor de deseos agresivos y la otra que lo hace sobre las fallas parentales que sufrió el sujeto. El insistir en los supuestos deseos agresivos del paciente puede determinar un acentuamiento de la depresión cuando ésta es el resultado de una representación de si mismo como culpable o defectuoso, representación inoculada por los personajes significativos del sujeto. En estos casos, podremos reforzar lo que los otros significativos han transmitido continuamente al sujeto: que es malo/a y agresivo/a. No hay persona carente de fantasías agresivas inconscientes pero un tema importante es si tales fantasías desempeñan un papel en la depresión o son esencialmente defensas en contra de ésta, que tiene otro origen.

Sería también inadecuado focalizar en las supuestas fallas parentales en proveer especularización o una imago parental idealizada cuando la depresión es impulsada por un narcisismo destructivo o está basada en las consecuencias de la rivalidad –sea preedípica o edípica. En estos casos, atribuir la depresión a la falla parental hace incurrir en el riesgo de reforzar la tendencia paranoide del paciente a adjudicar a otros los aspectos que no tolera en sí o la causa de sus frustraciones. A veces, la depresión es el resultado de un exceso de especularización por parte de las figuras parentales, o de idealización de éstos -con los que el sujeto se identifica-, que determinan que la persona se sienta alguien excepcional, lo que le hace desatender la realidad, ver sus limitaciones, hacer esfuerzos para conseguir lo que desea, tomar precauciones. Tales representaciones megalómanas ocasionan una depresión cuando la persona es confrontada con repetidas fallas en la realidad, que no esperaba.

Considerar a la depresión como el resultado final de un proceso, de un encadenamiento de pasos, con factores más distantes o más actuales, permite distinguir en qué etapa de ese proceso está el paciente.  Una condición que inició el proceso puede no ser la que lo está manteniendo en la actualidad. Así, supongamos que la causa más distal fue la falla parental que produjo un déficit en la narcisización del sujeto, en contra del cual se apeló como defensa a la agresividad omnipotente, que provocó, y provoca en el presente, continuas pérdidas de personajes significativos, ante lo cual se reacciona con depresión. ¿Nuestro trabajo terapéutico se centrará en la falla parental o, más bien, en la condición actual que determina la depresión?

O supongamos que la causa distal fue la omnipotencia agresiva que produjo un importante desequilibrio narcisista con una pobre representación del self en la actualidad, y la depresión consiguiente, lo que despierta débiles y fallidos intentos de recobrar el sentimiento de valía mediante una agresividad que en el pasado fue compensación exitosa y ahora no. ¿Nos centraremos en los impulsos agresivos o en la deteriorada representación del self que se ha convertido en permanente y dominante?

Estas consideraciones subrayan la importancia de un correcto timing - adecuación al momento presente- de la interpretación.

Quisiera terminar mi presentación con una cita de los Sandler:

“Al dar forma a un ‘hecho’ no solamente subrayamos los aspectos que son importantes para nosotros sino que suprimimos los que no encajan” (J. Sandler y A-M. Sandler, 1994)

Estoy seguro que este es el caso con mi presentación de hoy. Espero que las diferentes perspectivas de los otros participantes en esta conferencia me ayuden a disminuir mis filtros cognitivos, afectivos e ideológicos.



NOTAS

(1) - Freud también mencionó en su trabajo la posibilidad de que una condición biológica pudiera desempeñar un papel en ciertos tipos de depresión. Dado que no es el tema de esta presentación, no encararé la compleja relación entre factores psicológicos y biológicos (ver: Davidson, 2000; Lane y Nadel, 2000, Widlöcher, 1983).

(2) - Respecto a apego, ver: Cassidy y Shaver, 1999; Fonagy, 2001, Gullestad, 2001; Hesse y Main, 2000, Main, 2000; Marrone y Cortina, 2003). Para el interjuego entre diferentes sistemas motivacionales (apego, hetero/autoconservación, narcisismo, sensual/sexual) ver Bleichmar, 2003.

(3) - Ver Sandler, 1989.

(4) - Para narcisismo, ver Kernberg, 1975, Kohut, 1971, 1977. Para la diferencia entre yo ideal e ideal del yo, Bleichmar, 1978.

(5) - La denominación de subtipo psicodinámico indica que las diferencias no son en cuanto a la fenomenología, a la manifestación sintomática, sino a la causa, al camino recorrido hasta la depresión, a las defensas que se activan en ese recorrido.










 

BIBLIOGRAFÍA

Balint, M. (1968). The Basic Fault. Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock/ Routlege, 1989.

Bibring, E. (1953). The mechanism of depression. In Affective Disorders: Psychoanalytic Contributions to their Study, ed. P. Greenacre. New York: Int. Univ. Press (pp.13-48).

Blatt, S. (1998). Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression. J. Amer. Psychoanal. Assn., 46: 723-752.

Blatt, S. J. & Ford, R. Q. (1994). Therapeutic Change: An Object Relations Perspective. New York: Plenum.

Blatt, S. J. & Zuroff, D. (1992). Interpersonal relatedness and self-definition: Two types of depression. Clin. Psychol. Rev., 12: 527-562.

Bleichmar, H. (1978). Le discours totalisant: le moi idéal et l’idéal du moi. Les effets de deux types de discours. Topique: Révue Freudienne, 29:85-112.

Bleichmar, H. (1996). Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic treatment. Int. J. Psychoanal., 77: 935-961.

Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanalitica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Paidós: Barcelona

Bleichmar, H. (2003). Attachment and intimacy, in Marrone M. & Cortina M. Attachment Theory and the Psychoanalytic Process. Whurr: London.

Bowlby, J. (1980) Loss: Sadness and Depression. Attachment and Loss, Vol. 3. London: Hogarth Press.

Bradley, S. J. (2000). Affect Regulation and the Development of Psychopathology. New York: Guilford Press.

Brown, G. W. & Harris, T. O , ed. (1989). Life Events and Illness. New York: Guilford Press.

Cassidy, J. & Shaver, P. R. , ed. (1999). Handbook of Attachment: Theory, Research and Clinical Applications. New York: Guilford Press.

Clyman, R. B. (1991). The procedural organization of emotions: A contribution from cognitive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action. J. Amer. Psychoanal. Assn., 39 Supl. , 349-382.

Davidson, R. (2000). Anxiety, Depression and Emotion. New York: Oxford University Press 

Dio Bleichmar, E. (1995). The secret in the constitution of female sexuality: The effects of the adult's sexual look upon the subjectivity of the girl. J. of Clinical Psychoanalysis, 4 (3), 331-342.

Fairbairn, W. R. D. (1943). The repression and the return of bad objects (with special reference to the ‘war neuroses’). In Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Tavistock, 1952, pp. 59-81.

Fonagy P., Gergely G., Jurist E. L., Target, M. (2002).Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York: Other Press.

Fonagy, P. & Target, M. (2002). Early interventions and the development of self-regulation. Psychoanalytic Inquiry, 22: 307-335.

Fonagy, P. (1999). Memory and therapeutic action. Int. J. Psychoanal., 80: 215-223

Fonagy, P. (2001). Attachment Theory and Psychoanalysis. New York: Other Press

Freud, A. (1965). Normality and Pathology in Childhood. New York: Int. Univ. Press.

Freud, S. (1914). Introducción del narcisismo. Obras Completas, vol. XIV. Buenos Aires: Amorrortu (1976)

Freud, S. (1917). Duelo y Melancolía. Obras Completas, vol. XIV. Buenos Aires: Amorrortu (1976)

Freud, S. (1923). El yo y el ello. Obras Completas, vol. XIX. Buenos Aires: Amorrortu (1976)

Freud, S. (1926). Inhibición, síntoma y angustia. Obras Completas, vol. XX. Buenos Aires: Amorrortu (1976)

Grotstein, J.S. (1994). Notes on Fairbairn’s metapsychology. In Fairbairn and the Origin of Object Relations, ed. J. S. Grotstein & D. B. Rinsley. London: Free Association Books, pp. 112-148.

Gullestad S. E. (2001). Attachment theory and psychoanalysis: Controversial issues. The Scandinavian Psychoanalytic Review, 24, 3-16.

Hesse, E. & main, M. (2000). Disorganized infant, child, and adult attachment: Collapse in behavioral and attentional strategies. J. Amer. Psychoanal. Assn., 48:1096-11127

 

Jacobson, E. (1971). Depression. Comparative Studies of Normal, Neurotic and Psychotic Conditions. New York: Int. Univ. Press

Joffe, W. G. & Sandler, J. (1965) Notes on pain, depression and individuation. Psychoanal. Study Child, 20: 394-424.

Kernberg, O. (1975) Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.

Killingmo, B. (1989) Conflict and deficit: implications for technique. Int. J. Psychoanal., 70: 65-79.

Klein, M. (1935). A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. In The Writings of Melanie Klein, VolumeI. London: Hogarth Press, 1985, pp. 306-343.

Klein, M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive states. In The Writings of Melanie Klein, VolumeI. London: Hogarth Press, 1985 ( pp. 344-369).

Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self. New York: Int. Univ. Press.

Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York: Int. Univ. Press.

Lane, R. & Nadel, L. (2000). Cognitive Neuroscience of Emotion.New York: Oxford University Press.

Leuzinger-Bohleber M., Pfeifer R. (2002). Remembering a depressive primary object: Memory in the dialogue between psychoanalysis and cognitive science. Int. J. Psychoanal., 83: 3-33.

Livesley, W. J., ed. (2001). Handbook of Personality Disorders. Theory, Research, and Treatment. New York: Guilford

Lyons-Ruth, K. (1999).The two-person unconscious: Intersubjective dialogue, enactive relational representation, and the emergence of new forms of relational organization. Psychoanalytic Inquiry, 19: 576-617.

 

Main, M. (2000). The organized categories of infant, child, and adult attachment: Flexible vs. inflexible attention under attachment-related stress. J. Amer. Psychoanal. Assn., 48:1055-1096

 

Markson, E. (1993) Depression and moral masochism. Int. J. Psychoanal., 74: 931-940.

Marrone M. & Cortina M. (2003). Attachment Theory and the Psychoanalytic Process. Whurr: London.

Rado, S. (1951). Psychodynamics of depression from the etiologic point of view. Psychosom. Med., 13: 51-55. Reproduced in Psychodynamic Understanding of Depression, ed. W. Gaylin. New YorK: Jason Aronson, 1983, pp. 51-55.

Rosenfeld, H. (1964). On the psychopathology of narcissism: a clinical approach. In Psychotic States. A Psychoanalytic Approach. London: Maresfield Reprints, 1984 (pp. 169-179).

Sandler, J. & Joffe, W. (1965). Notes on childhood depression. Int. J. Psychoanal. 46: 88-96.

Sandler, J. and Sandler, A. –M. (1994) Comments on the conceptualisation of clinical facts in psychoanalysis. Int. J. Psycho-Anal., 75: 995-1010.

Sandler, J. et al. (1963) The ego ideal and the ideal self. Psychoanal. Study Child, 2: 313-341.

Sandler, J. (1989). From Safety to Superego. London: Karnac

Spitz, R. (1946). Anaclitic depression. Psychoanal. Study Child, 2: 313-341.

Tulving, E. & Craik, F. I. M. , ed. (2000). The Oxford Handbook of Memory. New York: Oxford University Press, Inc.

Widlöcher, D. (1983). Les Logiques de la Dépression. Paris: Fayard

Winnicott, D. W. (1965). The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis.