La disociación y el diálogo infanto-parental: una perspectiva longitudinal a partir de la investigación sobre el apego

Publicado en la revista nº017

Autor: Lyons-Ruth, Karlen

   

"Dissociation and parent-infant dialogue: A longitudinal perspective from attachment research" fue publicado originariamente en Journal of American Psychoanalytic Association, vol. 51, o. 3, p. 883-911, 2003. Copyright 2003, American Psychoanalytic Association. Traducido y publicado con autorización de la revista.





Ha habido dos estudios sobre apego en familias de riesgo social que han seguido a sus infantes hasta el final de la adolescencia. Han surgido varios hallazgos clave relacionados con resultados de interés para los psicoanalistas. En primer lugar, los datos provenientes de ambos estudios indican que las conductas de apego desorganizado durante la infancia son importantes precursores de sintomatología disociativa posterior. En segundo lugar, esta vulnerabilidad temprana se relaciona con patrones de comunicación afectiva entre padres e infante, especialmente con las conductas más silenciosas como la indisponibilidad emocional o la inversión de roles, y no parece residir únicamente en el infante. Finalmente, los resultados sugieren que la calidad de la relación de apego puede explicar en parte por qué algunas personas expuestas a un trauma posterior desarrollan síntomas disociativos mientras que otras no lo hacen. Parafraseando a Dori Laub (1993), la observación sin reconocimiento por parte de la madre en la infancia puede constituir una condición previa para el reconocimiento o la falta del mismo por parte de su hijo/a al final de la adolescencia. Sin embargo, sigue sin estar claro si la relación temprana es predictiva debido principalmente a la aparición de un proceso defensivo interno durante la infancia o si su poder de predicción reside principalmente en hacer perdurar los patrones de diálogo padres-hijo/a que refuerzan continuamente los contenidos mentales contradictorios y segregados del niño.


En 1989, la aparición de la revista Desarrollo y Psicopatología, marcó el nacimiento de una nueva disciplina. En aquel momento, las metodologías basadas en el visionado de videos para estudiar los patrones de conducta de apego en los infantes, la interacción cara a cara, la interacción padres-niño y las relaciones entre pares se habían utilizado en estudios normativos, no clínicos, y estaban comenzando a aplicarse al estudio de infantes que corrían el riesgo de desarrollar una psicopatología. La aplicación, en aquel entonces novedosa, de metodologías longitudinales y evolutivas al estudio de la psicopatología portaba la promesa de que finalmente podrían identificarse y seguirse desde la concepción los múltiples contribuyentes causantes de la psicopatología del niño y del adulto.


Ahora, en el cambio de siglo, los grupos longitudinales que comenzaron a ser estudiados en los años 80 están alcanzando la madurez, y se está reconociendo la variedad de vías que conducen a la adaptación a la vida adulta y a la psicopatología. Ha habido dos estudios de familias de riesgo social que han seguido a sus grupos de infantes y padres al menos hasta el fin de la adolescencia y que están examinando resultados interesantes para los psicoanalistas, incluyendo las características de la relación padres-hijo, la calidad de los modelos de relación internalizados, los acontecimientos vitales traumáticos y la sintomatología psiquiátrica.


Este artículo revisará algunos de los hallazgos clave que comienzan a emerger en la investigación sobre apego en cuanto a las relaciones entre las conductas tempranas de apego desorganizado,  las características de la interacción padres-infante y los síntomas disociativos adolescentes. El primer conjunto de hallazgos compara el contexto relacional de la interacción padre-infante asociado con la emergencia de conductas desorganizadas hacia las figuras parentales bajo estrés. El segundo conjunto compara las conexiones longitudinales entre la calidad de la relación temprana padres-infante y los síntomas disociativos a los diecinueve años.


La ampliación de los métodos de investigación sobre el apego a los grupos de alto riesgo tuvo lugar después de que un extenso trabajo con familias de bajo riesgo hubiera determinado los resultados longitudinales asociados con las estrategias organizadas de apego seguro e inseguro en (los) infantes. Este primer cuerpo de trabajo había establecido una significativa transmisión intergeneracional de estrategias de apego de padres a hijos, así como una predicción significativa longitudinal a partir de las estrategias de apego en la infancia hasta las conductas sociales durante la etapa preescolar y los primeros años de escolarización (véase Lyons-Ruth, 1991; Marvin y Britner, 1999; Weinfield y col., 1999).


Los vínculos claros entre las estrategias de apego infantil y la psicopatología no emergieron hasta que Main y Solomon (1990) describieron las formas desorganizadas del apego. Desde entonces se han acumulado las pruebas que apoyan la relación entre las estrategias de apego desorganizado en la infancia y la internalización y externalización de problemas conductuales durante la etapa preescolar y los primeros años de escolarización (véase Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Main, 1993; van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999). El trabajo posterior ha mostrado que las estrategias desorganizadas en la infancia a menudo se reorganizan durante la etapa preescolar en una gama de estrategias para controlar a las figuras parentales, bien mediante conductas de cuidado (p. ej. organizando, dirigiendo o entreteniendo) bien mediante conductas punitivas o coercitivas hacia los padres (véase Solomon y George, 1999; Teti, 1999).


Esta extensa literatura de investigación sobre el apego ofrece una base científica para plantear los factores relacionales y biológicos que contribuyen a muchas formas de psicopatología. Sin embargo, la teoría del apego también propone un modelo más específico dentro del amplio marco relacional. En contra de la práctica clínica general, desde una perspectiva teórica, el sistema de apego es sólo uno de los numerosos sistemas motivacionales/conductuales rectificados en su objetivo, y ni todas ni la mayoría de las interacciones entre padres e hijos serán esenciales para dicho sistema de apego, ni siquiera en la infancia. Por ejemplo, las interacciones en torno al juego, a la enseñanza o al cuidado rutinario no implican necesariamente motivaciones de apego o afectos.


El sistema de apego fue considerado por Bowlby (1969) como un sistema conductual preadaptado para combatir y reducir el estrés y mantener un sentimiento de seguridad. Bajo condiciones normales, una relación de apego con un funcionamiento normal, en la cual el infante pueda señalar abiertamente el malestar y recibir una respuesta sensible por parte del cuidador, servirá para amortiguar el choque del infante (y del adulto) contra niveles extremos de la excitación atemorizante.  Sin embargo, el sistema de apego puede funcionar mal. Basado en numerosos hallazgos de investigación, ahora se considera que las formas desorganizadas y controladoras de conducta de apego representan un mal funcionamiento del sistema relacional de apego en la infancia que expone al infante a un estrés excesivo no modulado (véase Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Spangler y Grossmann, 1993).


Aunque el sistema relacional de apego se considera sólo un sistema motivacional entre otros sistemas, también se considera como preferente una vez que se despierta, puesto que moviliza respuestas al miedo o a la amenaza. En ese sentido, la calidad de la regulación del afecto aterrador de la que se dispone en las relaciones de apego es básica para el desarrollo de la libertad del niño de apartar su atención de cuestiones de amenaza y seguridad y dirigirla a otros logros evolutivos tales como la exploración, el aprendizaje y el juego.


Un amplio cuerpo de investigación sobre la excitación atemorizante ha documentado la gama de respuestas para hacer frente al dolor o al miedo, captada bajo la etiqueta lucha o huida (fight or flight en el original. N.T.). Además, Seligman (1975) y otros autores han descrito la congelación y la indefensión aprendida como respuestas que tienen lugar cuando no se dispone de respuestas más activas o éstas no son efectivas. Recientemente, Taylor y cols. (2000) avanzaban una hipótesis alternativa de acercarse o hacerse amigo respecto a las respuestas primarias ante la amenaza entre los primates sociales, sosteniendo que la lucha o la huida pueden ser más relevantes de las respuestas de los machos ante el estrés, mientras que hay varias formas de respuestas afiliativas que pueden ser más comunes entre las hembras. Desde el punto de vista del apego, sin embargo, podríamos esperar que las respuestas afiliativas a la amenaza fueran importantes para todos los primates sociales, independientemente del género.


Todo este despliegue de respuestas defensivas o de enfrentamiento a algo aparece en cierto modo en el espectro de conductas de apego desorganizado/controlador. Sin embargo, estas conductas a menudo son breves, parecen desconcertantes o contradictorias y así se pasaron por alto durante los primeros quince años de investigación sobre el apego. Los criterios formales para definir las conductas desorganizadas se resumen en la Tabla 1. Como puede observarse en la tabla, las secuencias de la conducta a menudo son consideradas como desorganizadas cuando parece haber dos o más tendencias conductuales que compiten por expresarse. Este conflicto en las tendencias conductuales durante la infancia anuncia el énfasis psicoanalítico en las formas internalizadas de conflicto durante el desarrollo posterior.


 


Tabla 1. Índices de Conducta de Apego Desorganizado-Desorientado en el Infante


1. Despliegue secuencial de patrones conductuales contradictorios, tales como una conducta de apego muy fuerte seguida repentinamente por la evitación, la congelación o conductas absortas.


2. Despliegue simultáneo de conductas contradictorias, tales como una fuerte evitación junto con una fuerte búsqueda de contacto, angustia o enfado.


3. Movimientos y expresiones indirectos, mal encauzados, incompletos e interrumpidos, por ejemplo grandes expresiones de angustia acompañadas de movimientos tendientes a alejarse de la madre, en lugar de acercarse.


4. Estereotipos, movimientos asimétricos, movimientos descoordinados y posturas anómalas, tales como tropezar sin razón aparente y sólo cuando una figura parental está presente.


5. Movimientos y expresiones de congelación, inmovilidad y ralentizados “como debajo del agua”.


6. Indicaciones indirectas de aprensión con respecto a la figura parental, tales como la espalda encorvada o expresiones faciales de miedo.


7. Indicaciones indirectas de desorganización y desorientación, tales como deambulación desorientada, expresiones confusas o absortas o cambios rápidos y múltiples del afecto.


Dado el rol de las respuestas fisiológicas ante el estrés y de la excitación atemorizante dentro de la teoría y los datos sobre desorganización, es tentador equiparar las estrategias de apego desorganizado con relaciones claramente de maltrato, y que el maltrato se asocie claramente con la desorganización en el infante (Carlson y col., 1989). Sin embargo, ese criterio de conducta parental problemática es demasiado extremo como para explicar la mayoría de las estrategias desorganizadas, puesto que el 15 % de los infantes en familias de bajo riesgo muestran estrategias de apego desorganizado (para un meta-análisis, véase van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999).


Una investigación reciente de neurociencia con ratas y monos rhesus sugiere que puede justificarse una afirmación aun más fuerte sobre la naturaleza fundamental de la relación temprana de apego. Estos estudios demuestran que en estas especies tanto los sistemas neurotransmisores del infante como su sistema de respuesta ante el estrés mediado por el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal son sistemas abiertos en el momento del nacimiento y dependen parcialmente del modelo de conducta del cuidador para establecer parámetros de funcionamiento perdurables a lo largo de todo el periodo vital. Por lo tanto, el sistema de apego también puede ser fundamental en un nivel fisiológico en el establecimiento de patrones relativamente duraderos de actividad neurotransmisora y niveles de receptividad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal al estrés o la amenaza.


Por ejemplo, en un paradigma sobradamente reproducido, cuando la conducta cuidadora se veía perjudicada entre las madres de macacos debido a la incertidumbre de la posibilidad de obtener comida, los infantes macacos desarrollaban conductas persistentes de miedo y elevados niveles de factor liberador de corticotropina que no disminuían tras reestablecer un suministro de comida predecible y volver a una conducta materna normal (Coplan y col., 1996). Además, utilizando un diseño de adopción cruzada con crías de rata recién nacidas, Francis y col. (1999) informaban  que la calidad de la conducta maternal de cuidado establecía los parámetros de las respuestas fisiológicas de las crías ante el estrés mediadas por el eje HPS y que tanto el patrón de conducta de cuidado que se experimenta como la receptividad al estrés asociada a dicho patrón se transmiten intergeneracionalmente, independientemente de las influencias genéticas concomitantes en la receptividad a la parentalidad y el estrés. Basándose en su propio trabajo y en el de otros, Kraemer (1992) concluía que el infante primate tiene un sistema bioconductual abierto en el momento del nacimiento que en parte toma su organización del entorno cuidador. Numerosos estudios actuales están investigando en qué medida estos hallazgos se aplican también a los infantes humanos (véase por ejemplo, Bremmer y col., 1997; Rogeness y McClure, 1996; Ito y col., 1998; de Bellis, 2001). Sin embargo, los estudios sobre apego humano también han documentado elevados niveles de cortisol entre los infantes desorganizados en respuesta a factores estresantes leves (Spangler y Grossmann, 1993).


El trabajo sobre las estrategias de apego en infantes vuelve a cimentar la teoría clínica en la dinámica evolutiva del miedo. La investigación sobre apego ha descrito con fiabilidad las adaptaciones defensivas del infante que tienen lugar frente a la falla sistemática de los cuidadores para proporcionar respuestas de consuelo adecuadas ante el miedo o la angustia del infante. Estas adaptaciones defensivas del infante implican alteraciones tanto de la atención como de la expresión del afecto. Las estrategias organizadas evitativas o ambivalentes que implican bien la desactivación bien la hiperactivación de la atención a las señales de apego pueden ser observadas sistemáticamente con fiabilidad al final del primer año de vida (véase Main, 1993), al igual que las conductas conflictivas contradictorias que indican un patrón de respuesta desorganizado.


De modo que la teoría del apego es una teoría bipersonal del conflicto y la defensa. Enfatiza los procesos defensivos que se requieren para manejar la excitación atemorizante dentro de un conjunto concreto de interacciones relacionadas con el apego. Al contrario de lo que sucede con una teoría de la defensa netamente intrapsíquica, la teoría y la investigación sobre el apego ubican la ontogenia de las defensas en procesos relacionales específicamente descritos que crean tensión o conflicto entre las necesidades del infante y las respuestas de los cuidadores principales (Lyons-Ruth, 1999). La formación de defensa se produce en la interrelación de la angustia o la excitación atemorizante del niño con las respuestas de los compañeros de apego principales.


Las estrategias de apego, incluyendo sus componentes defensivos y conflictivos, son ejemplo de las representaciones no conscientes, implícitas, de puesta en acto, que se desarrollan en la infancia antes de hallarse disponible el sistema de memoria explícita asociado con las imágenes recordadas de forma consciente (Stern y col., 1998; Lyons-Ruth, 1999). Tales representaciones tempranas implícitas pero no simbolizadas serían un modo de conceptualizar el evocador concepto de Bollas de “lo sabido no pensado” (1987). En la perspectiva desarrollada aquí, estas representaciones de puesta en acto codifican la estructura profunda del diálogo afectivo temprano infanto-parental, incluyendo eliminaciones y distorsiones en el diálogo que finalmente se convertirán en defensas intrapsíquicas. En la perspectiva que se defiende, tales defensas intrapsíquicas se originan en las características del diálogo bipersonal desde los primeros momentos de vida. La relación de este diálogo-como-defensa internalizado con los procesos disociativos será considerada tras una presentación de los hallazgos recientes que vincular el apego desorganizado en el infante con aspectos del diálogo infanto-parental.


La comunicación afectiva parental. Patrones relacionados con la desorganización en el infante


Si la responsabilidad del cuidador está posiblemente implicada como un componente de las complejas influencias que guían las respuestas tempranas al estrés y la formación de defensa, ¿qué hemos aprendido sobre las interacciones de los cuidadores con los infantes en las cuales despliegan respuestas de apego desorganizado? En primer lugar, curiosamente, la conducta parental que se codifica como insensible, utilizando la escala de sensibilidad estándar aunque muy global, sólo se ha relacionado de forma débil con la conducta de apego desorganizado en el infante (van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999). Este fracaso en relacionar la sensibilidad parental con la desorganización se debe probablemente a factores metodológicos tales como la diversidad de perfiles parentales dentro del grupo desorganizado y a la carencia de descriptores conductuales detallados en esta escala tan utilizada para medir la sensibilidad. ¿Cómo captar entonces las conductas parentales más implicadas en el proceso de desorganización?


Main y Hesse (1990) han avanzado la hipótesis de que la desorganización de las estrategias de apego del infante está relacionada con el miedo parental sin resolver, miedo que se transmite al infante mediante una conducta parental que parece asustada o que asusta al infante. Según este razonamiento, si el propio padre/madre despierta el miedo del infante, el padre/madre se convierte tanto en la fuente del miedo de éste como en un refugio seguro. Esto sitúa al infante en una paradoja irresoluble en cuanto a recurrir o no al padre/madre en busca de bienestar.


Hay varios grupos investigadores que han testado recientemente la hipótesis de Main y Hesse de que la conducta atemorizada o atemorizante por parte del padre/madre es el elemento distintivo asociado con la desorganización de las estrategias de apego del infante (Jacobvitz, Hazen y Riggs, 1997; Lyons-Ruth, Bronfman y Parsons, 1999; Schuengel, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 1999). Sin embargo, antes de que Main y Hesse (1992) desarrollaran el instrumento codificador de la conducta atemorizada o atemorizante de los padres, nuestro trabajo piloto nos había llevado a avanzar dos hipótesis adicionales relativas a las conductas parentales que podían resultar desorganizadoras para el infante. En primer lugar, el trabajo con la Entrevista de Apego del Adulto ha revelado que los padres de niños desorganizados dan pruebas de contenidos mentales no integrados cuando se analiza la pérdida o el trauma. Esto sugería que los padres pudieran desplegar respuestas de cuidado no integradas o contradictorias. En segundo lugar, había variadas pruebas obtenidas en primates que sugerían que la regulación global que los padres realizaban de la excitación atemorizante del infante podía ser más importante que las conductas atemorizadas o atemorizantes concretas, en tanto que el fracaso en responder de forma adecuada a los intentos de apego del infante debería ser tan importante como las más activas conductas parentales atemorizadas o atemorizantes. En este sentido, las conductas de retraimiento parental o de confusión de roles que dejan al infante sin la regulación adecuada del afecto del miedo también serían potencialmente desorganizadoras, fueran o no las conductas de los padres directamente atemorizadas o atemorizantes.


Por tanto, además de las conductas atemorizadas o atemorizantes, se codificaron cinco aspectos más amplios de la comunicación afectiva perturbada entre padres e infante. Estos cinco aspectos incluían (a) respuestas de retraimiento parental; (b) respuestas negativas-intrusivas; (c) respuestas de confusión de rol; (d) respuestas desorientadas y (e) un conjunto de respuestas que denominamos errores de comunicación afectiva, que incluían indicaciones afectivas conflictivas al infante y fallas en la respuesta a claras señales afectivas provenientes del infante. Las cinco clases de conducta podían codificarse con fiabilidad. La Tabla 2 ofrece ejemplos de cada tipo.


Tabla 2. Dimensiones de la Comunicación Afectiva Materna Perturbada


Errores Afectivos


a. Indicaciones contradictorias (p. ej. invita verbalmente a la aproximación, luego se distancia).


b. Falta de respuesta o respuesta inapropiada (p. ej. no ofrece bienestar al infante angustiado).


Desorientación (ítems de Main y Hesse, 1992)


a. Confundido o asustado por el infante (p. ej. exhibe una expresión atemorizada).


b. Desorganizado o desorientado (p. ej. repentina pérdida de afecto no relacionada con el entorno).


Conducta Negativa-Intrusiva (incluyendo los ítems atemorizantes, Main y Hesse, 1992)


a. Conducta negativa-intrusiva verbal (p. ej. se burla del infante o lo molesta).


b. Conducta negativa-intrusiva física (p. ej. tira de la muñeca del infante).


Confusión de rol (incluye los ítems de Sroufe y col., 1985; Main y Hesse, 1992)


a. Inversión de roles (p. ej. obtiene reaseguramiento del infante).


b. Sexualización (p. ej. le habla al infante con susurros en tono de intimidad).


Retraimiento


a. Crea distancia física (p. ej. sujeta al infante lejos de su cuerpo con los brazos extendidos).


b. Crea distancia verbal (p. ej. no saluda al infante tras la separación).


Cuando se examinaron las frecuencias de los cinco tipos de comunicación materna perturbada, la frecuencia global de estas conductas afectivas se relacionaba de forma significativa con la importancia de la conducta de apego desorganizado del infante. Además, estas conductas maternas perturbadas, que se codificaron durante una serie de separaciones y reuniones, demostraron ser estables en diferentes situaciones en tanto que se relacionaban también con conductas similares observadas en el hogar. Los niveles más altos de conducta materna perturbada en el procedimiento de la separación también se asociaron al aumento de la angustia del infante en el hogar. También era importante que ni el género del infante ni el riesgo demográfico acumulativo se relacionaban significativamente con la conducta materna perturbada (Lyons-Ruth, Bronfman y Parsons, 1999). Otros tres laboratorios han aplicado ahora este sistema a grupos madre-infante de un amplio rango socioeconómico y han duplicado el vínculo con la desorganización del infante (Benoit, Blokland y Madigan, 2001; Grienenberger y Kelly, 2001; Madigan, 2002).


Las conductas atemorizadas o atemorizantes descritas por Main y Hesse (1992) también se examinaron por separado. En la Tabla 3 se muestran algunos ejemplos de estas conductas. Las conductas atemorizadas o atemorizantes mostraron la misma relación con la clasificación del apego desorganizado en el infante que la comunicación perturbada en general. Sin embargo, las conductas concretas descritas por Main y Hesse constituían sólo el 17 % de las conductas incluidas como perturbadas en el protocolo codificador. Eliminando todas las conductas atemorizadas o atemorizantes de la clasificación total de comunicación perturbada, las conductas que quedaban seguían distinguiendo de forma fiable entre madres de infantes organizados y desorganizados. Interpretamos que estos hallazgos indican que las conductas atemorizantes o atemorizadas están insertas en un contexto más amplio de comunicación afectiva perturbada entre madre e infante.


Tabla 3. Dimensiones Codificadoras de lo Atemorizado/Atemorizante


1. Conductas parentales atemorizantes


     p.ej. aparición repentina en el área cabeza/ojo; adopción de posturas de ataque


2. Conductas parentales atemorizadas


     p. ej. evitar al bebé


3. Conductas parentales tímidas o de deferencia


     p. ej. interactuar con el bebé con la cabeza ladeada y voz suplicante.


4. Conductas disociativas o de aparente trance


     p. ej. tono de voz angustiado; cambios de estado inexplicables.


5. Conductas maritales/sexuales hacia el niño


     p. ej. besos o caricias sexualizados prolongados.


 


Perfiles hostiles o indefensos de parentalidad


Hubo otro aspecto de los datos acerca de la interacción madre-infante también muy interesante clínicamente. Los infantes con estrategias de apego desorganizado se subclasifican tradicionalmente en dos grupos, según el tipo de estrategia de apego organizado en el que mejor encaja su conducta. Estos dos subgrupos se denominan generalmente desorganizado-seguro (D-seguro) y desorganizado-inseguro (D-inseguro). Aquí utilizaremos las denominaciones más descriptivas conductualmente de desorganizado-evitativo/resistente (D-evita/resiste). Estadísticamente, los dos subgrupos de madres correspondientes diferían más entre sí de lo que se diferenciaban de las madres cuyos infantes no eran desorganizados.


Las madres de los infantes D-evita/resiste mostraron niveles significativamente superiores de confusión de rol (conducta autorreferencial) y conducta intrusiva-negativa de lo que lo hacían las madres con infantes D-apego [apego desorganizado]. Las conductas negativa-intrusiva y de confusión de rol se relacionaban también entre sí de manera importante, de modo que estas madres estaban desplegando hacia sus infantes una mezcla contradictoria de conductas de rechazo y de búsqueda de atención. Denominamos a este perfil de parentalidad hostil/autorreferencial respecto al apego.


Por el contrario, las madres de infantes D-apego mostraban escalas significativamente más altas de retraimiento que las madres de infantes D-evita/resiste, así como mayores niveles de conducta atemorizada. Las madres de este subgrupo eran más temerosas, se retraían, se inhibían y en ocasiones parecían especialmente dulces o frágiles. No era probable que se mostraran abiertamente hostiles o intrusivas y generalmente cedían a los intentos de contacto de sus infantes. Sin embargo, no solían conseguir tomar la iniciativa de acoger o aproximarse al infante, a menudo dudaban, se alejaban o intentaban desviar las peticiones de contacto íntimo antes de ceder (Lyons-Ruth, Bronfman y Atwood, 1999). Denominamos a este grupo indefenso/temeroso con respecto al apego. Los infantes de madres indefensas/temerosas parecían diferentes de los infantes de madres hostiles/autorreferenciales en tanto que todos ellos siguieron expresando su angustia, aproximándose a sus madres y obteniendo de ellas algún tipo de contacto físico, aunque también mostraban signos de conflicto, aprensión, incertidumbre, indefensión o disforia.


La Figura 1 muestra la relación entre los tipos de comunicación materna perturbada o conducta atemorizada/atemorizante y la incidencia de la conducta de apego desorganizado en el infante. En la Figura 1, FR+ (frightened/frightening response, N.T.) se refiere a todas las conductas del protocolo codificador de Main y Hesse (1992) para las conductas atemorizadas o atemorizantes mostrado en la Tabla 3; el trastorno se refiere al más amplio conjunto de comunicaciones afectivas perturbadas del sistema codificador AMBIENTE mostrado en la Tabla 2. Tal como revela la Figura 1, incluso en esta muestra altamente estresada, de bajo nivel económico, los infantes cuyas madres mostraban patrones de comunicación afectiva no perturbada tenían un bajo nivel de desorganización del apego; las conductas maternas temerosas o retraídas se asociaban a un nivel de desorganización tres o cuatro veces más alto, y los perfiles altamente atemorizados o atemorizantes a un nivel cinco veces más alto.


Figura 1. Desorganización en el infante por comunicación materna perturbada y conducta atemorizada/atemorizante



Si bien las conductas parentales temerosas o retraídas pueden parecer menos problemáticas que las atemorizantes u hostiles, existen evidencias reiteradas de que los infantes D-apego corren tanto riesgo de sufrir consecuencias negativas como los infantes D-evita/resiste, incluyendo una elevada secreción de cortisol como respuesta a estresores leves durante la infancia, juego de fantasía inhibido o caótico durante la etapa preescolar, importantes conductas hostil-agresivas hacia sus pares en el jardín de infancia y en la educación de segundo grado, y altos niveles de patrones de apego controladores hacia los padres a la edad de seis años (véase Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999).


Además, se asociaron diferentes formas de trauma materno con perfiles parentales hostiles o de retraimiento. Las madres con historial de abuso físico o que habían presenciado actos de violencia tenían más probabilidades de presentar el perfil de conducta hostil en el hogar, mientras que las madres con un historial de abuso sexual o pérdida parental (pero no abuso físico), tenían más probabilidades de retraerse de la interacción con sus infantes. El tratamiento clínico de los supervivientes de abuso sexual revela claramente el temor y la rabia subyacentes de aquellos que han sido victimizadas sexualmente. Sin embargo, las madres que habían sufrido abuso sexual parecían más capaces de manejar sus afectos negativos apartándose de la interacción con el infante, mientras que las madres que habían presenciado actos de violencia o habían sufrido abuso físico parecían manejar su miedo subyacente identificándose con un estilo agresivo de interacción (Lyons-Ruth y Block, 1996).


Desorganización del infante, comunicación afectiva parental y disociación adolescente.


Dos estudios orientados hacia el apego de infantes con riesgo social han seguido longitudinalmente a sus grupos hasta el final de la adolescencia: el estudio de Minnesota de Egeland, Sroufe y sus colegas, y nuestro propio estudio. Los síntomas disociativos han sido de especial interés para los estudiosos del apego por varias razones. En primer lugar, como acabamos de ver, el miedo ha sido prominente en la teorización sobre las dinámicas del apego desorganizado. En segundo lugar, Giovanni Liotti (1992), psicoanalista romano, ha señalado semejanzas entre la naturaleza no integrada de la conducta desorganizada del infante y la carencia de integración mental característica de los síntomas disociativos. En tercer lugar, cuando se practica a los padres de infantes desorganizados la Entrevista de Apego del Adulto, a menudo sus narrativas contienen indicadores de áreas de pensamiento no integradas relacionadas con la pérdida o el trauma, indicadores tales como intrusiones inopinadas del tema en la entrevista o referencias contradictorias al tema a lo largo de la entrevista (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Main, 1993). Por lo tanto, la teoría sobre las probables consecuencias a largo plazo de las estrategias de apego desorganizado se ha centrado en parte en el potencial para mostrar procesos mentales contradictorios y no integrados a medida que estos infantes se aproximan a la edad adulta.


Ogawa y col. (1997) examinaron por primera vez la predicción que múltiples factores existentes en la infancia temprana y posterior realizaban de los síntomas disociativos en la adolescencia, utilizando un diseño longitudinal prospectivo. Se codificaron ciento veintiséis evaluaciones de apego durante la infancia grabadas en video según la presencia de conductas de apego desorganizado y se evaluó la medida de síntomas disociativos en adolescentes de diecinueve años según la Escala de Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986). Además, se codificaron las conductas de tipo disociativo reportadas por los profesores en el Formulario de Informe del Profesor de la Lista de Control de la Conducta del Niño durante la etapa preescolar y escolar. Estas eran conductas del tipo “a veces parece absorto en su propio mundo”.


También se evaluó el potencial predictivo de otra amplia selección de factores de riesgo para predecir fenómenos disociativos en la infancia y la adolescencia. Según el pensamiento actual clínico y evolutivo, el modelo de resultados más probable sería un modelo indirecto de la cadena de efectos que daría lugar a la disociación adolescente. Las relaciones de apego desorganizado durante la infancia se considerarían un importante predictor indirecto puesto que una relación temprana desorganizada incrementaría la probabilidad de que el niño estuviera expuesto a un trauma o abuso posterior que a su vez aumentaría el riesgo de disociación. Sin embargo, el trauma en sí se consideraría como una influencia causal directa en la disociación.


Los resultados del estudio de Minnesota no respondieron a este modelo. En su lugar, los múltiples análisis de la regresión revelaron que una vez que fueron explicados en el análisis estadístico los efectos de la desorganización del apego y del cuidado no disponible emocionalmente durante los dos primeros años de vida, no existieron experiencias vitales posteriores en la infancia ni en la adolescencia que aumentaran la predicción de niveles clínicos de síntomas disociativos incluyendo el abuso temprano o simultáneo. Sólo con relación a las conductas disociativas en la etapa de escolarización primaria, según la calificación de los profesores, se añadió el abuso concurrente a la predicción de los síntomas disociativos. Incluso para esos síntomas había efectos únicos de la relación de apego temprana que seguían siendo importantes aun después de haber explicado los efectos del abuso concurrente. La consistencia de la relación entre la desorganización temprana y la sintomatología disociativa posterior a cualquier edad fue inesperada y sorprendente.


Ogawa y col. (1997) presentaron un análisis secundario pero menos impactante que parecía establecer un papel para los acontecimientos traumáticos en la potenciación de la relación entre el apego desorganizado y la disociación posterior. No obstante, puesto que la influencia independiente del cuidado temprano sobre la disociación no estaba incluida en ese análisis, es difícil integrar ese análisis parcial con los resultados del análisis de la regresión multivariada más poderosa e inclusiva que acabamos de describir.


Esta relación entre el cuidado temprano y la disociación en la adolescencia ha sido recientemente evaluada por nuestro grupo de investigación en un segundo grupo longitudinal a la edad de diecinueve años. Este estudio de seguimiento en la adolescencia está en sus primeras etapas, con valoraciones recogidas de 28 de las 65 familias previstas. Se utilizó también la Escala de Experiencias Disociativas para valorar los síntomas disociativos a los diecinueve años, y se incluyeron numerosos indicadores del estatus psiquiátrico materno temprano que no habían sido valorados en el estudio de Minnesota.


De forma concordante con los hallazgos de Minnesota, los factores de amplio riesgo social como la pobreza o la monoparentalidad no predecían la incidencia de los síntomas disociativos. Lo más sorprendente, pero también coincidente con el estudio de Minnesota, el maltrato documentado desde el nacimiento hasta los cinco años no era predictivo de síntomas disociativos en la adolescencia, como tampoco lo era el juicio clínico de riesgo de maltrato durante el primero año, con correlaciones que oscilaban entre 0,15 y 0,01. Además, los síntomas psiquiátricos maternos valorados entre la infancia del niño y su noveno año de vida, incluyendo los síntomas disociativos, depresivos, TEPT [trastorno por estrés postraumático] y trastornos depresivos del DSM-IIIR, tampoco predecían el grado de síntomas disociativos en la adolescencia, con correlaciones que oscilaban entre 0,14 y 0,17. Todas ellas sin importancia alguna.


Cuando se examinaron las valoraciones de la calidad de la relación temprana madre-infante, los hallazgos fueron muy diferentes. La Figura 2 muestra las correlaciones entre el conjunto de predictores significativos de la infancia y los síntomas disociativos a los diecinueve años. Los asteriscos indican correlaciones estadísticamente significativas; n.s. indica correlaciones no significativas. Tal como se muestra en la Figura 2, tanto la desorganización a los dieciocho meses como la comunicación materna perturbada a la misma edad contribuyen en gran medida a la predicción de síntomas disociativos a los diecinueve años. El apego desorganizado y el cuidado materno se relacionaron estadísticamente de forma directa con los síntomas disociativos, como muestran las flechas; las puntuaciones evolutivas mentales más bajas en la infancia se relacionaron indirectamente con síntomas disociativos mediante la predicción de puntuaciones más bajas de razonamiento no verbal a los diecinueve años. No hubo predicción directa de síntomas disociativos por parte de las puntuaciones de desarrollo mental en la infancia ni por parte de las puntuaciones de razonamiento verbal en la adolescencia, tal como indican las flechas discontinuas y la designación n.s.


Sin embargo, al igual que en el estudio de Minnesota, la predicción de síntomas disociativos en la adolescencia por parte de la calidad de la interacción temprana  no estaba mediada ni “soportada” por el abuso durante los seis primeros años, puesto que el maltrato temprano no predecía la disociación. Por esa razón, como se ha señalado previamente, el abuso no aparece en la Figura 2. Estos hallazgos no significan que los acontecimientos de abuso no sean importantes. Significan que el contexto cuidador continuo tiene igual o mayor importancia en la explicación de los síntomas disociativos.




Aún no hemos examinado otros aspectos de los datos recogidos en la adolescencia. Es posible, por tanto, que haya aspectos del entorno adolescente, como la calidad de la interacción padres-adolescente, que desempeñen un papel en la explicación o en el “suma y sigue” de la predicción de la disociación a lo largo del tiempo, a partir de la desorganización infantil. Los mediadores posteriores no emergieron en el estudio de Minnesota, y en los que lo hacen el vínculo directo que emerge a los diecinueve años es sorprendente en ambos estudios. Este vínculo directo también desafía los modelos evolutivos más actuales. Estos modelos preveían largas series de experiencias evolutivas impredecibles que actuarían como portadores indirectos de las tendencias iniciales creadas por el apego desorganizado temprano. Este modelo de influencia indirecta, o de “efecto dominó”, que prevé múltiples pequeñas influencias causales operativas en múltiples momentos del desarrollo a lo largo del tiempo, se considera generalmente un modelo de proceso evolutivo más plausible y sofisticado que cualquier modelo de influencias directas a largo plazo.  Por lo tanto, es sorprendente que en ambos estudios surgieran dichas vías directas.


Dada la fuerza predictiva de la evaluación de la comunicación temprana entre madre e infante, nuestro grupo dirigió un conjunto final de análisis que se fijaban por separado en la predicción por parte de varios subtipos de comunicación afectiva materna perturbada. Basándonos en la teoría del trauma, predijimos que las formas de conducta materna hostiles y/o desorientadas serían los predictores más fuertes de los síntomas disociativos en el adolescente.


Pero esto no es lo que hallamos. Si bien todas las categorías de comunicación perturbada contribuían a la predicción global de disociación, los errores en la comunicación materna y la confusión de rol materna destacaban como los contribuyentes más importantes a los síntomas disociativos durante la adolescencia. La confusión de rol materna se representaba más frecuentemente por conductas maternas autorreferenciales. Los errores en la comunicación afectiva, como se ha señalado anteriormente, incluyen el ofrecer al infante señales afectivas contradictorias o proporcionar una respuesta afectiva contradictoria o inapropiada a las señales del infante. Al contrario que las conductas más hostiles o atemorizantes, estas conductas maternas son conductas que hacen caso omiso o ignoran las señales de apego del infante. Las conductas maternas sexuales/maritales del inventario de Main y Hesse (1992) también predijeron síntomas disociativos, pero eran conductas poco comunes.


Debería apuntarse que estos datos relativos a los tipos de conductas maternas asociadas más estrechamente con los síntomas disociativos en adolescentes deberían ser considerados como provisionales hasta que se haya evaluado todo el grupo de familias. El estudio de Minnesota no examinó la relación de los errores en la comunicación afectiva o la confusión de rol con los síntomas disociativos, de modo que no existen datos convergentes provenientes de dicho estudio.


En resumen, las conductas de apego desorganizado en la infancia desempeñan un importante papel en la génesis de sintomatología disociativa posterior. Esta vulnerabilidad temprana  se relaciona con patrones de comunicación parental, especialmente con conductas menos llamativas, como errores en la comunicación afectiva parental y conductas autorreferenciales, y no parece residir únicamente en el infante. Parafraseando el lenguaje más poético de Dori Laub (1993) la contemplación sin reconocimiento por parte de la madre durante la infancia pueden constituir una contribución al reconocimiento o no reconocimiento  por parte del niño al final de su adolescencia.


Si bien tanto nuestros datos como los hallazgos del estudio de Minnesota documentan la importancia del diálogo temprano infanto-parental, estos hallazgos no apoyan una visión unidimensional de factores causales en la génesis de mecanismos defensivos disociativos. Las vulnerabilidades biológicas en el niño no se investigaron en estos análisis, aunque los datos genéticos están siendo recogidos en la actualidad por nuestro grupo y estarán disponibles para futuros análisis. Por tanto, las influencias de los cuidadores deben ser observadas como solo un grupo de factores dentro de un complejo conjunto de fuerzas interactivas biológicas, ambientales y psicológicas que modelan las trayectorias evolutivas del niño a lo largo del tiempo. Nuestro interés en relación con los hallazgos estadísticos y en la discusión clínica que exponemos a continuación es incluir el diálogo con el cuidador/a en la discusión sobre la disociación, no promover las influencias de los cuidadores como el único factor, ni siquiera como el más importante.


Implicaciones clínicas


Estos hallazgos longitudinales tienen dos importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, los procesos disociativos se basan en procesos dialógicos más que en procesos puramente intrapsíquicos. El término proceso dialógico se utiliza aquí en su sentido más amplio para englobar todos los intercambios afectivos, simbólicos e interactivos con los otros. En segundo lugar, a partir de estos hallazgos uno podría sostener que el tratamiento clínico de los fenómenos disociativos puede ser efectivo en la medida en que pueda establecerse un diálogo cada vez más integrador y de colaboración entre paciente y terapeuta. Estas dos implicaciones serán consideradas una por una.


Los pensadores psicoanalíticos recientes también han vinculado los fenómenos disociativos a aspectos del diálogo temprano infanto-parental, aunque de un modo más global. Por ejemplo, Bach (2001) en un artículo titulado “Ser olvidado y olvidarse uno mismo” describe a un paciente que nunca sintió que pudiera encajar estas experiencias momento a momento en un patrón que tuviera significado y cohesión. En un momento del tratamiento, recordó que su madre siempre lo perdía en los grandes almacenes cuando era pequeño. Bach planteó cómo es necesario que los padres tengan vivo al niño en su mente de forma continua para que éste tenga el sentimiento de poseer una existencia continua y significativa. Si bien el sentimiento que este hombre tenía de sí mismo era más fragmentado y desorganizado que dramáticamente disociativo, la intención de Bach era hacernos tomar conciencia de lo profundamente que nuestras dimensiones más básicas del self y la experiencia del self muestran las supresiones y distorsiones del diálogo temprano niño-cuidador. En sus palabras, los padres pueden literalmente “asesinar el tiempo” para el niño, dejando de proveerle una base para el sentimiento continuo de experiencia del self. Sin embargo, Bach abandona la discusión en ese nivel intrapsíquico y no comenta el proceso más complejo y enmarañado de cómo el “mantenimiento del niño en el recuerdo” por parte de los padres, tal como él lo dice, se traduce en la realidad en un diálogo infanto-parental que hace que éste se sienta reconocido y cohesivo.


Whitmer (2001) habla más concretamente sobre la disociación como un estado simultáneo de reconocimiento y no reconocimiento. Luego vincula este estado con una incapacidad para interpretar o dar significado a las propias sensaciones o percepciones. Su tesis es que uno no puede conocer la propia experiencia como sujeto, o yo, de esa experiencia, a no ser que primero sea reconocida por un otro. En otras palabras, una experiencia o percepción no puede ser objeto de la autorreflexión, no puede ser reconocida como yo, hasta que haya sido reflejada por otro. Bromberg (1994) también ha escrito sobre la disociación como una defensa interpersonal, en oposición a una defensa intrapsíquica. En su opinión, los acontecimientos disociados no se experimentan conscientemente ni se pierden, sino que son no pensables porque no han sido reconocidos, o lo han sido de manera errónea, por parte de los cuidadores principales.


El artículo de Whitmer también refleja las tensiones entre diferentes perspectivas de los orígenes de los fenómenos disociativos. Whitmer describe inicialmente los profundos orígenes interpersonales del significado experimentado subjetivamente pero, más adelante, define la disociación desde una perspectiva más unipersonal como una inhibición defensiva intrapsíquica de la elaboración de significado, como un desacoplamiento activo de un proceso biológicamente establecido que deja a la persona fuera de contacto con su propia mente. Esta perspectiva del desacoplamiento activo sugiere que si no es motivado para desacoplarse, el infante está provisto de suficientes recursos como para proceder por sí mismo a la elaboración de significados. De acuerdo con esta opinión, Whitmer cita a Fonagy (1991), quien ha adelantado la idea de que el paciente borderline, de niño, inhibe activamente la capacidad de mentalizar, o de representar los estados mentales de la figura parental, puesto que no puede soportar reconocer los sentimientos de odio que el cuidador alberga hacia él. De nuevo, esta postura supone que el infante, si estuviera motivado de forma diferente, podría proceder a mentalizar por su cuenta.


Sobre la base de los hallazgos que se acumulan en la investigación sobre el apego, una opción alternativa, más similar a la posición inicial de Whitmer, es que las defensas disociativas, así como otras defensas, no se originan principalmente como inhibiciones intrapsíquicas unipersonales, sino que representan la estructura de diálogo de la que el niño dispone en ese momento. En esta visión de un proceso intersubjetivo, independientemente del estado motivacional del niño, éste no ha sido provisto de las herramientas intersubjetivas básicas para mentalizar. El infante internaliza los aspectos imbuidos de afecto intrínsecos a la estructura del diálogo bipersonal, erigidos para el infante por los cuidadores tempranos desde el primer momento de vida, y hace esas distorsiones y omisiones por su cuenta. Es decir que el niño desarrollará contenidos mentales no integrados en la medida en que el cuidador no se implique en un diálogo lo suficientemente integrado, afectivo, simbólico e interactivo con el niño. En la medida en que los padres no puedan reconocer y responder a los aspectos afectivamente destacados de la experiencia, y en la medida en que esos aspectos no puedan ser integrados en un intercambio verbal o interactivo con el niño, se producirá la carencia de integración disociativa. Según este argumento, para que se desarrollen contenidos mentales integrados, debe crearse un diálogo, en colaboración con el niño, mediante el cual se provoquen las contribuciones de éste, se exprese la consideración activa de los padres de la experiencia del niño, y dicha expresión se transmita en un lenguaje afectivo, interactivo o verbal apropiado que el niño pueda comprender. En la línea que se propone aquí, por tanto, la incapacidad por parte de los padres para reconocer aspectos concretos de la existencia y la experiencia del niño, en el diálogo con éste, contribuye de forma fundamental a la incapacidad del niño para reconocer e integrar esos mismos aspectos de la experiencia. Esta posición teórica es coherente con el papel influyente de la calidad del diálogo temprano infanto-parental en los dos estudios longitudinales que hemos presentado previamente.


Las experiencias de abuso, por supuesto, son los ejemplos más dramáticos de experiencias asociadas con defensas disociativas. Sin embargo, puesto que gran parte de estos abusos provienen del entorno familiar, a menudo el clima familiar de negación de la existencia o los efectos del abuso forman parte esencial de la experiencia. Según el pensamiento planteado aquí, este clima de negación estaría incluido como factor etiológico en la génesis de defensas disociativas. Por dar un ejemplo clínico, una paciente con un trastorno de identidad disociativa, en tratamiento conmigo durante un periodo de diez años, había sufrido graves abusos sádicos físicos y psíquicos a manos de su padre desde que tenía cuatro años, y posiblemente desde antes. Tras algunos años en tratamiento, recordó que cuando era niña a menudo sentía que había algo que necesitaba contar urgentemente a su madre a la hora de acostarse y entonces la llamaba para que fuera a su habitación. Pero cuando venía, no podía recordar lo que quería contarle. Sólo más adelante en el tratamiento la paciente recordó que su madre había participado en el abuso desde una edad muy temprana. La madre permanecía cerrada a cualquier reconocimiento del abuso, tanto durante la infancia de la paciente como más adelante cuando se la enfrentó a ello en la edad adulta de la paciente. Este material clínico ilustra los intentos de diálogo con conflicto entre aproximación-evitamiento por parte del niño desorganizado, así como la incapacidad de la madre que abusa para ayudar al niño a integrar los aspectos contradictorios de sus experiencias mediante el diálogo colaborador.


Este, sin embargo, es un caso extremo. Los procesos disociativos emergen de un espectro de experiencias relacionales que no incluyen necesariamente un abuso tan abrumador, ni los síntomas disociativos de la madre parecen desempeñar un papel necesario en el desarrollo de los procesos disociativos en el niño, según los datos presentados más arriba. Entonces, ¿cómo observaríamos la emergencia de un proceso disociativo en el diálogo temprano infanto-parental y, lo que es más importante, cómo podríamos pensar en la intervención terapéutica?


Se presentará una viñeta procedente de un prolongado tratamiento infanto-parental con el fin de anclar estos hallazgos de investigación y ofrecer un modo de conceptualizar estos procesos tempranos. El formato del tratamiento incluía tanto reuniones semanales en el domicilio como sesiones individuales periódicas con la madre. Esta viñeta clínica está extraída del trabajo que una colega, Judith Arons, ha realizado (bajo mi supervisión) con Brian, un niño de once años, y con Jenny, su madre. Ésta, una mujer atractiva con una actitud superficialmente alegre, también tenía tendencias suicidas de forma recurrente, con alcoholismo activo y una historia de trauma severo. Se esforzaba por mantenerse sobria, pero unos meses antes a que se describiera el material del proceso, se había emborrachado y había cogido un cuchillo en un momento de tendencia suicida en que estaba sola en casa con su hijo. Afortunadamente, fue capaz de llamar a su terapeuta en ese momento y se la hospitalizó durante un breve periodo de tiempo.


Si bien el alcance de la historia de abuso de la madre sugería que la disociación podía desempeñar un papel prominente en su adaptación psicológica, al comienzo del tratamiento la terapeuta tenía un acceso muy limitado al mundo interno de la madre. Sin embargo, podía observar cómo la organización psicológica de ésta se expresaba en las respuestas a su hijo. Y es mediante las respuestas de la madre al niño como éste experimentará lo que puede ser integrado en una experiencia relacional pensable. Lo que la terapeuta observó inicialmente era lo que yo llamaría un trauma de ausencia más que un trauma de angustia y abuso. Observaba a una madre que quería en gran manera ser una buena madre y que no era intrusiva ni rechazaba a su bebé. Sin embargo, Jenny encontraba difícil saber qué hacer cuando Brian no estaba contento, y Brian no acudía a su madre en busca de abrazos, intimidad o consuelo. Sólo más tarde el terapeuta se dio cuenta de que Jenny había estado bebiendo durante el día durante gran parte de los primeros ocho meses de vida de Brian, se había sentido imposibilitada para consolarlo y lo había dejado llorar en la cuna durante periodos de tiempo prolongados.


Cuando Brian cumplió dieciocho meses, se resistía enérgicamente a los límites impuestos, odiaba su silla de viaje para el coche y tenía frecuentes rabietas en casa. Basada en los meses de trabajo terapéutico que habían establecido a la terapeuta como alguien que podía escuchar las experiencias tempranas de Jenny y también proporcionarle ayuda instantánea para responder a su bebé, ésta fue capaz de reconocerle a la terapeuta en una de sus sesiones domiciliarias que odiaba estar con su hijo. La terapeuta primero comprendió lo mal que uno se siente como padre o madre cuando siente que odia a su hijo. La posterior exploración de los sentimientos de Jenny en torno al abandono y al abuso parecía en cierto modo algo abstracto y poco útil. En su lugar, la terapeuta exploró con Jenny en primer lugar los potenciales enfoques al problema de la silla de viaje, preguntando cómo proporcionarle al niño cosas que le llamaran la atención cuando iban en el coche. Finalmente, le preguntó a Jenny qué hacía ella cuando Brian se deshacía en rabietas llorosas en casa. Jenny dijo que se metía en la cocina y lo ignoraba. Luego continuó diciendo: “Sabes, ¡cuando lo ignoro se pone peor! Quiere que lo ayude y yo no estoy”.


Jenny se detuvo un instante y luego dijo: “No odiaría estar con él si pensara que hay algo que yo pudiese hacer cuando se deshace en llanto”. Jenny y la terapeuta fueron entonces capaces de explorar juntas modos de estar con su hijo cuando éste estaba triste o rabioso que contrarrestaran el sentimiento de impotencia de Jenny y le permitieran sentirse cada vez más competente en la satisfacción de sus necesidades. Este intercambio se produjo poco después de que la terapeuta hubiese animado a Jenny a compartir con ella sus sentimientos más ocultos y vulnerables a través del e-mail. Claramente, esta percepción de que no le horrorizaría estar con su hijo si supiera cómo ayudarle proviene de las experiencias incipientes de sentirse reconocida y ayudada por la terapeuta, tanto en relación con sus propios sentimientos vulnerables como en la aproximación a su hijo. El diálogo cada vez más inclusivo con la terapeuta dio lugar a un intento paralelo por parte de Jenny de ampliar el alcance del diálogo interactivo con su hijo.


Es notable que la conversación terapéutica transcurriera desde el estado intrapsíquico de Jenny de impotencia y hostilidad al proceso interactivo de preguntar “¿Qué puedo hacer yo?” Cuando Jenny reconoció el odio y sintió la esperanza de que hubiera algo que ella pudiese hacer por su hijo, la terapeuta sintió que estaba viendo un frágil puente construido sobre la división disociativa que separaba a esta madre de su propia ansiedad y rabia y de la de su hijo. En lugar de retirarse e intentar borrar mentalmente los sentimientos de impotencia y rabia de su hijo, así como los suyos propios,  fue capaz de albergar el pensamiento de que podía ser posible otro tipo de diálogo con su hijo en torno a estos sentimientos. Si hubiera sentido que no podía hacerse nada por incluir esos sentimientos en un diálogo de modo que dieran lugar a nuevas posibilidades entre ellos, entonces la única respuesta hubiera sido un proceso disociativo. En cambio, como parte de esta conversación con la terapeuta, Jenny fue capaz de ir con la terapeuta a sentarse junto a su hijo cuando éste estaba en plena rabieta y pudo hablarle y abrazarlo de modo que se calmara.


También es reseñable que la historia completa de la lucha de Jenny contra los sentimientos asesinos hacia su hijo al principio de su primer año de vida no se compartió con la terapeuta hasta que ella se sintió menos impotente y más capaz de satisfacer las necesidades de su hijo. Jenny necesitaba la seguridad de saber que tenía nuevos y mejores modos de relacionarse con su hijo cuando éste estuviera intensamente angustiado antes de compartir y explorar más su propia rabia. Shapiro, Fraiberg y Adelson (1976), en su presentación del caso de una madre que tenía un hijo con falla en el desarrollo, hacían la observación similar de que los cambios en el nivel de puesta en acto dentro del diálogo madre-infante, precedían a cambios en la autocomprensión reflexiva por parte de la madre. Apuntaban que seguían preguntándose cómo eran posibles estos cambios en vista de los profundos conflictos que la madre todavía no había elaborado. (Para una presentación más completa del caso de Jenny y Brian, ver Arons, 2003).


Este material clínico ilustra cómo un proceso disociativo puede estar incrustado en la fabricación del diálogo afectivo e interactivo infanto-parental como respuesta a afectos dolorosos. La necesidad por parte de la figura parental de no reconocer forma parte de un contexto relacional más amplio en el cual la figura parental siente que no existe otro modo de relacionarse con los estados impotentes y rabiosos del infante más que simplemente no reconocer. La carencia de un diálogo colaborador e integrado será más dañina cuando se excluyan necesidades más tempranas y fundamentales, como la necesidad de sentir seguridad o regulación de la excitación atemorizante, o cuando se ignoren afectos más intensos que señalen un miedo profundo y la falta de protección. No reconocer no es algo puramente afectivo ni intrapsíquico, sino que también pertenece a la puesta en acto; es decir, no reconocer está estrechamente ligado a si pueden imaginarse y ponerse en acto nuevos modos de dialogar con el infante dentro de la relación de la figura parental con éste. Yo diría que estos nuevos modos de dialogar no están en el inconsciente esperando para emerger una vez que se salva la disociación; creo, en cambio, que los nuevos modos de dialogar forman el puente que resuelve la tendencia disociativa. El hacer precede al reconocer. Estos nuevos modos de hacer deben ser creados a partir de las nuevas formas de relacionalidad establecidas en la interacción terapéutica.


A pesar de la profundidad de la dificultad experimentada por este par madre-infante y de la utilización de varias formas de servicios adyacentes (hospitalización, Alcohólicos Anónimos, tratamiento ambulatorio), el objetivo último de incrementar la naturaleza colaboradora e inclusiva del diálogo afectivo momento a momento entre la madre y la terapeuta y la madre y el bebé guió el tratamiento mientras duró. Es reseñable que esta orientación general de permanecer próxima a la línea de avance de las preocupaciones maternas y de poner en juego toda la capacidad interpretativa y de puesta en acto de la terapeuta para influir en esas preocupaciones, no necesitó ser alterada ni diferida para tratar los elementos disociativos ni relativos al abuso del proceso intergeneracional. La elaboración de un diálogo más inclusivo verbal, afectivo y de puesta en acto entre la madre y la terapeuta y entre la madre y el bebé como un objetivo primordial del tratamiento es coherente con los hallazgos presentados más arriba acerca de las formas perturbadas de comunicación madre-infante contribuyen de manera importante a las vías evolutivas que concluyen en síntomas disociativos.


El desarrollo de un diálogo más colaborador e inclusivo es un modo de prever el objetivo principal de numerosos tratamientos con base psicodinámica. Sin embargo, la comunicación colaboradora no debería entenderse erróneamente como una posición simétrica o mutuamente reveladora por parte del terapeuta. La frase se utiliza aquí en el contexto de su definición en la literatura del apego evolutivo, en la cual se supone la asimetría en la relación entre padres e hijo (véase Beebe y Lachmann, 2002). La palabra colaboradora en dicho contexto evolutivo asimétrico se refiere a la figura parental o al analista respondiendo de forma fiable a las señales del otro, siguiendo su foco de atención, y uniéndose a él en lo que Vygotsky (1962) ha denominado su zona de desarrollo próximo, así como tomando la iniciativa en la reparación de rupturas y en la orientación de la interacción hacia un estilo más coherente  e inclusivo (para referencias evolutivas, ver también Bretherton, 1988; Tomasello, 1999; Beebe, Jaffe y Lachmann, 1994; Lyons-Ruth, 1999; Tronick, 1989).


Es probable que el concepto de un diálogo afectivo e interactivo cada vez más integrador y colaborador como objetivo terapéutico tenga numerosas implicaciones para la técnica psicoanalítica. La discusión completa de estas implicaciones excede el alcance del presente artículo. Sin embargo, definir la buena técnica terapéutica como aquella que favorece un diálogo más inclusivo y colaborador al servicio de los objetivos del paciente, amplía considerablemente los criterios para los distintos tipos de iniciativas terapéuticas que podrían considerarse como apropiados u óptimos.


Normalmente, un dilema al que se enfrentan los teóricos psicoanalíticos relacionales es cómo desarrollar un lenguaje y una estructura teórica que se mueva más allá de un estrecho foco de interpretación para poder abarcar el dominio más amplio de los intercambios relacionales que contribuyen al cambio en un tratamiento psicoanalítico (ver, p. ej. Bromberg, 1994; Boston Change Process Study Group, 2002; Ogden, 1994; Mitchell, 1997; Beebe y Lachmann, 2002). Definir la técnica terapéutica adecuada como aquella que favorece un diálogo más inclusivo y colaborador al servicio de los objetivos del paciente le otorga a la actividad interpretativa un papel importante aunque no exclusivo. Sin embargo, esta formulación también contextualiza la interpretación dentro del criterio más amplio de si la interpretación contribuye a la ampliación y profundización colaboradoras del intercambio terapéutico. Sin embargo, hay otros muchos tipos de iniciativa o respuesta terapéutica que podrían ser importantes en el fomento del diálogo, incluyendo los modos más implícitos de interacción con el paciente que nunca se traducen en un modo reflexivo, interpretativo (Boston Change Process Study Group, 2002; Stern y col., 1998; Lyons-Ruth, 1999).


Ayudar de forma activa a que una figura parental explore nuevos modos de interactuar con su hijo no se integra de forma fácil con los enfoques psicoanalíticos que enfatizan la interpretación del conflicto intrapsíquico. Sin embargo, dicha exploración es muy coherente con la opinión de que fomentar un diálogo más inclusivo y colaborador entre la figura parental y el hijo, así como entre el terapeuta y dicha figura parental, es un mecanismo esencial para el cambio psicoanalítico. Ayudar a la figura parental a imaginar un modo de interactuar con el niño que posibilite una gestión de los sentimientos más dolorosos del niño dentro de un diálogo bipersonal ofrece una salida al dilema entre reconocer o no reconocer. La apertura de estas nuevas posibilidades en la relación padres-hijo, no obstante, necesitará ponerse en paralelo siempre que se pueda con los hallazgos de nuevas posibilidades de una comunicación más abierta y colaboradora en el diálogo entre madre y terapeuta. Este proceso bigeneracional de atraer los sentimientos más dolorosos y de más impotencia tanto de la madre como del infante a un diálogo verbal e interactivo de más colaboración y contención parece crucial a la hora de prevenir las trayectorias evolutivas a largo plazo que desembocan en la disociación.


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(*) – Profesora asociada, Departamento de Psiquiatría, Escuela Médica de Harvard en el Cambridge Hospital; Especialista afiliada Instituto Psicoanalítico de Boston; miembro del cuerpo docente del Instituto de Psicoanálisis de Massachussets.


Una primera versión de este artículo fue presentada a la Asociación Psicoanalítica Americana en diciembre de 2001 como parte del primer Symposium de Investigación de la APA. El trabajo presentado aquí fue apoyado por la subvención nº 35122


Traducción: Marta González Baz

María Elena Boda 
Revisión:

 

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