Psicoterapia breve de orientación dinámica [Binder, J.L., 2004]

Publicado en la revista nº020

Autor: Álvarez, Henar


Reseña: Competencias clave en psicoterapia breve dinámica. La práctica clínica más allá del manual. Autor: Jeffrey L. Binder. New York, Guilford Press Inc., 292 pp. 2004.








PRÓLOGO


En este libro el autor sostiene que, además de los conocimientos teóricos tienen mucha  importancia  las habilidades interpersonales, y su objetivo es reducir la brecha entre ambas posturas. Critica los manuales como demasiado simplificados y muy teóricos, y dice que se pueden tomar como referencia pero los pacientes piden ayuda para un conjunto de dificultades, síntomas y problemas concretos. La formación de un experto terapeuta requiere el desarrollo de diversas habilidades que culminan en lo que él llama una improvisación técnica. Es decir, un conocimiento teórico sobre el funcionamiento de la personalidad  que permite implantar estrategias técnicas que faciliten el cambio. Para ello expone una teoría particular dinámica- interpersonal que sostiene que las estructuras personales internas y los modelos de relación interpersonal están unidas estrechamente y no se puede actuar sobre una sin tener en cuenta la otra. El terapeuta interpersonal ha desarrollado una habilidad que le permite prever patrones de conducta y hacer ajustes para adecuar la sesión terapéutica a la situación actual, haciendo observaciones sobre las regularidades de la relación interpersonal que influyen en la vida del paciente, lo que es muy interesante para este último.


 


CAPÍTULO  1: LA CLAVE PARA UNA BUENA PSICOTERAPIA


La estrategia para eliminar la brecha entre teoría y práctica es evitar o minimizar al máximo el uso del lenguaje clínico para describir la actuación terapéutica y emplear los términos técnicos y el lenguaje de las técnicas cognitivas.


Como decíamos al principio, el objetivo de este libro es centrarse en las habilidades generales del terapeuta. Esto se consigue con una técnica clínica que se apoya en los  modelos teóricos, particularmente el modelo dinámico interpersonal, así como las habilidades generales clínicas que se derivan de ella. Estas habilidades  generales suponen: reconocer modelos recurrentes de relaciones interpersonales, el uso disciplinado de la curiosidad, el sentido común y la auto-reflexión. Es necesario un aprendizaje para preservar esta habilidad a pesar del conocimiento teórico, lo que lleva a improvisar, y a ser creativo. Y la habilidad para improvisar es algo que caracteriza a todos los psicoterapeutas expertos.



Tratamientos empíricos y manuales sobre tratamientos


Los primeros manuales se escribieron como consecuencia de estudios empíricos y con el objetivo de mejorar y acortar los tratamientos, desarrollando técnicas específicas para solucionar problemas específicos. Según el autor, antes se creía que la psicoterapia podía ser llevada a cabo por cualquiera que siguiera el manual adecuado, y que todo terapeuta entrenado con el mismo  manual trataría a sus pacientes con la misma competencia. Pero esto no es así. El paciente presenta problemas más complejos que los que definen los estudios y existe otra variable a tomar en cuenta que es la interacción entre terapeuta y paciente que crea dinámicas interpersonales únicas para esa díada. En la sesión los significados del contexto cambian continuamente y el terapeuta está inmerso en una relación interpersonal cargada emocionalmente que debe ser manejada de manera efectiva y requiere algo más que seguir al pie de la letra el uso de técnicas preestablecidas.



Improvisar: la habilidad suprema del terapeuta


Los terapeutas expertos, incluso los que escriben manuales sobre el tratamiento, cuando se enfrentan a una situación difícil no sólo no los siguen textualmente sino que improvisan, esto es, tienen capacidad para entender la situación de otra manera  ajustando las tácticas y estrategias más adecuadas para solucionar esa situación concreta. Esto llega a ser automático y contribuye a desarrollar un modelo de trabajo ante un problema concreto: un mapa cognitivo que se focaliza en los aspectos del entorno que son relevantes para conseguir unas metas definidas. Este modelo tiene dos aspectos:


1) Esquemas: conocimientos  teóricos, información y experiencia.


2) Contexto interpersonal


Binder hace una distinción entre dos tipos de conocimientos, lo que él llama conocimiento declarativo -hechos, teorías, principios y reglas- y conocimiento procedimental que es aplicar los conceptos teóricos y técnicos en experiencias concretas, con estrategias concretas y valorar las consecuencias.


Todo este proceso ocurre sin que el terapeuta sea plenamente consciente y es el resultado de otros conocimientos y habilidades para regular y modificar los propios estados, procesos y comportamientos durante la sesión para subsanar algo que obstaculiza la colaboración entre paciente y terapeuta. Y la improvisación supone una reflexión en acción en la que los modelos de trabajo son ligera o radicalmente modificados durante la sesión a través del diálogo con el paciente donde se plantea y resuelve el problema.



Relación entre longitud de la terapia y resultados


Según el autor hay estudios que demuestran que el 50% de los pacientes se benefician de un tratamiento breve (20-25 sesiones), pero si se aumenta el número de sesiones (50 sesiones) este porcentaje se eleva al 75%.


Si se comparan ambos tipos de terapia, la diferencia es el relativo impacto del proceso de cambio. En ambos tipos el insight cognitivo y otras formas de aprendizaje y las experiencias correctivas interpersonales juegan un papel importante para facilitar el cambio psicológico. En la psicoterapia de larga duración hay una relación más intensa y más apego entre paciente y terapeuta, lo que da lugar a experiencias correctivas interpersonales relativamente estables; la transferencia y la contratransferencia juegan un papel importante en la relación terapéutica y se utiliza la interpretación como herramienta primordial. En la psicoterapia breve el trabajo se focaliza en áreas de la vida del paciente fuera de la terapia y la herramienta que se emplea son las intervenciones que promueven y enseñan explícitamente lo que es el insight y las habilidades interpersonales.



Conceptos de la terapia psicodinámica breve


Binder establece los siguientes conceptos básicos para una terapia breve que considera característicos de una buena psicoterapia:


Problemas y metas concretos: es necesario articular, juntamente con el paciente, el foco y los objetivos del tratamiento que deben ser concretos y específicos. Un foco consistente en los  problemas más sobresalientes y las metas específicas es característico de una buena terapia, independientemente de su longitud.


Límites y manejo del tiempo: terapeuta y paciente deben focalizarse en los temas relevantes y el terapeuta debe estar alerta para facilitar una colaboración productiva con el paciente.


Criterios específicos de selección: El criterio más relevante es la capacidad  para una buena relación interpersonal. Otros criterios son: problemas concretos, buen ajuste previo, habilidad en la comunicación, y alta motivación.


Actitud del terapeuta: El buen terapeuta debe favorecer un diálogo activo con su paciente y para ello debe: 1) facilitar la comunicación del paciente, 2) dirigiendo la exploración conjunta de los temas planteados y 3) alternando escucha e intervenciones. También selecciona y explica los datos clínicos, planea qué hacer y evalúa las consecuencias de un diálogo terapéutico más extenso. Esto facilita la alianza terapéutica ya que en psicoterapia breve hay poco tiempo para establecerla.


Estimación rápida: debe ser una prioridad desde el comienzo del tratamiento. Nos permite conocer mejor al paciente, entenderle y poder focalizar el tipo y contenido de las intervenciones.


Terminación: en terapia breve el apego no es tan estrecho como en las terapias más largas por lo que la negociación del final de la terapia será menos estresante.


La conclusión de todo esto es que no hay técnicas específicas para la práctica de la psicoterapia breve pero para una buena psicoterapia se necesitan unas competencias y, para improvisar, el terapeuta se debe mover con habilidad en ellas. Aunque se tratan en los siguientes capítulos los enumeramos aquí a modo de índice:


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1)     Competencia en entender el funcionamiento de la personalidad y el proceso terapéutico.


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2)     Competencia en formular el problema y fijar el foco.


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3)     Competencia en desarrollar el foco


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4)     Competencia en aplicar estrategias técnicas y tácticas flexibles y creativas.


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5)     Competencia en el manejo de la relación.


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CAPÍTULO 2: COMPETENCIA EN ENTENDER EL FUNCIONAMIENTO DE  LA PERSONALIDAD Y EL PROCESO TERAPÉUTICO


 


Modelo práctico del funcionamiento de la personalidad


Binder sostiene que las estructuras psicológicas son modelos de actividad mental que se forman lentamente y cambian lentamente. La forma que tiene el terapeuta para comprender estos modelos es a través de la narración del paciente y con preguntas que le ayuden a entender mejor las interacciones del paciente. Esto puede darse en un ambiente cálido o en ambientes emocionalmente distorsionados que provoquen estrés. Este estrés interpersonal crónico con personas emocionalmente significativas lleva a experiencias distorsionadas que, al ser interiorizadas, influyen en el mal desarrollo de la estructura de personalidad.


Las estructuras de personalidad no son accesibles a la conciencia pero originan representaciones de objeto y  lo que el autor llama una “relación de roles estructurada” compuesta por autorrepresentaciones e interacciones con un tono afectivo particular que hace que esto se perpetúe. Construimos los modelos internos porque nos posibilita conectarnos con los otros y tener un sentimiento de intimidad y protección que permiten la autonomía y la autosuficiencia.


Desde una perspectiva relacional la personalidad es una interacción entre estructuras psicológicas internas (relación de roles y modelos mentales) y estilos de relación. El funcionamiento de la personalidad es el producto de un sistema de estructuras internas que se refuerzan recíprocamente mediante las acciones interpersonales de uno y las reacciones de los otros.


 


Modelo práctico de psicopatología


Las más importantes teorías de la personalidad y psicopatología intentan dar una explicación general, y no sólo descriptiva, del funcionamiento mental alterado. Según el modelo relacional presentado aquí, la psicopatología tiene las siguientes características:


1) Utilización rígida y recurrente de un número limitado de modelos de trabajo que dan lugar a la actuación de modelos interpersonales rígidos. La salud mental se caracteriza por el uso de modelos interpersonales flexibles y adaptados a las diversas circunstancias.


2) Repertorio limitado de modelos internos de trabajo y de conductas que provocan un repertorio limitado de respuestas por parte de los otros, lo que refuerza  la limitación y perpetúa los ciclos interpersonales viciados.


3) Los modelos mentales y su consecuencia, los modelos interpersonales, se refieren siempre a temas que producen estrés: miedo sobre posibles amenazas, internas o externas, depresión sobre una anticipada falta de apoyo por parte de los otros, etc.


4) Los modelos internos son patológicos cuando se refieren a temas interpersonales estresantes que dan lugar a generalizaciones inapropiadas de las situaciones.


5) Se combina la actividad mental alterada con un comportamiento interpersonal no adaptativo, y uno potencia al otro en un círculo vicioso.


 


Una teoría útil del proceso terapéutico


Según el autor una teoría útil del proceso terapéutico debe especificar las facetas interpersonales del proceso, los roles de cada participante, los agentes de cambio terapéutico y los obstáculos para el cambio. El medio para esto es la “relación real”, es decir las razones reales por las que el paciente y terapeuta trabajan juntos sobre el “problema foco” a través de un diálogo productivo con intervenciones, observaciones, preguntas e interpretaciones.


Es necesario establecer rápidamente la alianza terapéutica a través de la acción explícita entre paciente y terapeuta para colaborar en el trabajo de resolver los problemas del primero. Se basa en acciones y negociaciones sobre las metas de la terapia y en enganches emocionales que hacen que la confianza crezca y aumente la transferencia positiva.


 


Procesos generales de cambio


La interacción dentro del proceso terapéutico es un medio que propicia el cambio. Binder sostiene que para que se dé un cambio se debe seguir el siguiente proceso:


Insight cognitivo


Paciente y terapeuta identifican conjuntamente los modelos interpersonales de comportamiento no funcional, que causan problemas, y construyen un mapa de temas a tratar. Para ello es necesaria la adquisición de un conocimiento declarativo que incluye tanto datos autobiográfícos y sucesos de la vida, como principios y reglas sobre el mundo. Sin embargo este conocimiento debe transformarse en conocimiento procedimental para servir como agente de cambio. El conocimiento procedimental indica cuándo aplicar el conocimiento declarativo a las situaciones del mundo real:  experiencias concretas, estrategias y acciones así como aceptar sus consecuencias, y contribuyen a formar un modelo de relación interpersonal que es el que hay que trabajar.


Práctica


Se requiere práctica para detectar la influencia de modelos interpersonales no adaptativos. Cuando esto ocurre dentro de la terapia el terapeuta puede señalarlo dándole al paciente la oportunidad de corregir sus errores. La práctica en el mundo real se da cuando el paciente adquiere la habilidad suficiente para calificar su comportamiento interpersonal y tiene claros sus modelos no adaptativos de pensar y actuar. Esto sirve  para desarrollar modelos de comportamiento y maneras de pensar más saludables, siendo el principio del cambio terapéutico que se ve reforzado por reacciones más satisfactorias con los demás.


Internalización


El desarrollo de nuevos modelos más saludables da lugar a “experiencias intepersonales correctivas” que se consolidan a través del proceso de internalización Este proceso comienza a darse durante la relación terapéutica observando las dificultades en la relación con los otros, y es el primer factor de cambio terapéutico.


 El proceso de internalización es prolongado en el tiempo y desborda los límites de la psicoterapia breve. Por esta razón es importante desarrollar la autorreflexión y la habilidad para reconocer los modelos para que el paciente pueda practicarlos una vez que la terapia haya finalizado. Llamaremos a estas habilidades “habilidades generales”.


 


Habilidades generales


Estas habilidades deben aprenderse en el curso de la terapia y ayudan al paciente a ser más competente para manejar las relaciones interpersonales. Según Binder son las siguientes:


Reconocimiento de modelos interpersonales: habilidad para reconocer, tanto en la comunicación verbal como no verbal, las experiencias y comportamientos de uno mismo y de los otros.


Autorreflexión: habilidad para pensar y observar la propia conducta.


Autoexamen: habilidad de autorreflexionar a través del tiempo en interacciones emocionalmente significativas.


Reflexión sobre la acción: habilidad para evaluar la interacción después que se haya producido, para hacer las modificaciones o correcciones oportunas.


Reflexión dentro de la acción: habilidad para evaluar la interacción interpersonal mientras está ocurriendo, para hacer las modificaciones necesarias sin tener que interrumpirla.


Improvisación: habilidad para resolver los problemas que se originan en la relación cuando cambian las circunstancias.         


Junto a todo esto es necesario que el terapeuta entrene y dirija al paciente en su habilidad para manejar bien las relaciones interpersonales.


 


Obstáculos que se oponen al cambio terapéutico


El autor establece los siguientes:


Desacuerdo paciente-terapeuta: puede haber desacuerdo sobre los fines terapéuticos y el trabajo para conseguir esos fines. La alternativa a esto es la negociación y el compromiso o la disolución de la relación terapéutica. Si no se descubren las causas de esta mala relación, o algo que altere estos sentimientos, la relación se termina.


Transferencia y contratransferencia negativa: si los modelos no adaptativos de transferencia y contratransferencia llegan a interferir el desarrollo de la alianza terapéutica se puede interpretar que son repeticiones de los problemas interpersonales generales que constituyen el foco del trabajo terapáutico.


Restricciones temporales: la duración de la terapia puede determinar que no haya suficiente tiempo para encarar metas terapéuticas básicas.


 


CAPÍTULO 3: FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y  PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO


Binder sostiene que ante un paciente el terapeuta establece un diagnóstico descriptivo y un diagnóstico interpersonal para focalizar el tratamiento, y esto lo hace en colaboración con el paciente manteniendo un equilibrio entre animar éste para contar su historia y estructurar la entrevista para recabar información sobre algunos puntos esenciales.


 


Quién se beneficia de la terapia de tiempo limitado


Según el autor, hay una fuerte relación entre la calidad de la relación interpersonal y el resultado del tratamiento. Un desarrollo maduro de estas relaciones incluye la capacidad para empatizar con las experiencias personales del otro, capacidad para tolerar ser independiente o estar solo, habilidad para equilibrar la intimidad emocional, para tener períodos de calidez y de humor, así como autorreflexión y responsabilidad.  El terapeuta puede formular preguntas sobre estas cuestiones para fomentar la curiosidad del paciente sobre sí mismo y ver cómo reacciona ante situaciones interpersonales.


El nivel de madurez de las relaciones interpersonales determina el tipo de relación establecida en la terapia (la alianza terapéutica) que será más efectiva cuanto mayor sea ese nivel aún cuando el paciente se vea confrontado con aspectos incómodos.


 


Preguntas diagnósticas: exploración preliminar


Las preguntas del terapeuta van dirigidas a construir un mapa detallado de los comportamientos no adaptativos a través de formular preguntas e hipótesis de por qué existe esta disfunción, con el fin de establecer el foco terapéutico. También es preciso definir los problemas con precisión y establecer las metas terapéuticas más adecuadas.


La evaluación diagnóstica cuidadosa no supone intervenir rápidamente para evitar el estrés del paciente. En psicoterapia, el diagnóstico y la intervención son simultáneas. Cuando se pregunta no es sólo para tener más información sino que la pregunta estimula al paciente a pensar, percibir o reflexionar de forma diferente, sobre su problema. De esta forma se facilita el proceso terapéutico.


Líneas para las preguntas diagnósticas


El objetivo de las preguntas en el diagnóstico es hacer una formulación del caso que genere de una manera efectiva las intervenciones terapéuticas. Según Binder se necesita curiosidad y sentido común. La curiosidad focaliza la atención sobre lo que dice el paciente así como la forma en que presenta la información y se relaciona con los demás. Esto posibilita acciones más efectivas. El sentido común permite al terapeuta comparar la conducta del paciente con sus propias experiencias en las mismas circunstancias, tanto personales como profesionales.


La curiosidad y el sentido común también ayudan al terapeuta a formular preguntas incisivas. Esto no sólo aumenta la información sino que estimula al paciente a pensar sobre el problema desde perspectivas nuevas y creativas; también le animan a responsabilizarse del problema y contribuir a su resolución.


Desde una perspectiva relacional la psicoterapia es un proceso, en colaboración, de construir y reconstruir las narraciones interpersonales señalando al paciente que las relaciones no adaptativas ocurrieron en el pasado pero que ahora puede controlar su vida. De esta forma, el terapeuta le anima a romper modelos no adaptativos de experiencias y acciones.


 


El modelo de formulación del problema


La persona que se  presenta para una psicoterapia es un conglomerado de síntomas, carácter y problemas de relación. Para formular un diagnóstico interpersonal e identificar un foco,  el terapeuta necesita organizar, seleccionar y priorizar los datos clínicos para formarse un mapa de un problema concreto. Esto permite diseñar la técnica de las intervenciones.


Los pacientes tienden a perpetuar modelos interpersonales no adaptativos caracterizados por la rigidez y las repeticiones cíclicas, que son la expresión de un trabajo mental distorsionado sobre las relaciones con los demás. Esto da lugar a lo que el autor llama CMP (cyclical maladaptive pattern- modelo cíclico no adaptativo) que se compone de elementos intrapsíquicos  (deseos e intenciones que evocan la expectativa de respuestas negativas por parte de los otros) y elementos interpersonales (conflictos entre las acciones de uno y las acciones reales o imaginarias de los otros).


El paciente, según va narrando su historia, tiene la oportunidad de darse cuenta de que el tema interpersonal es potencialmente alterable,  que su historia es sólo una versión de la realidad y que también son posibles otras versiones.


 


Construcción de un modelo no adaptativo cíclico (CMP)


La transformación de la información sobre el funcionamiento distorsionado en una formulación de la situación problemática requiere un esfuerzo de colaboración entre terapeuta y paciente. El terapeuta anima al paciente a contar sus malas experiencias y le responde con observaciones, preguntas y comentarios animándolo a revisar sus pensamientos sobre el significado de los sucesos.


Según Binder, para obtener datos clínicos el terapeuta se sirve de preguntas que abarcan cuatro categorías:


Actos del self: ¿Cuáles son los deseos e intenciones del paciente respecto a otra persona? ¿Cómo se comporta con esa persona? ¿Cómo son sus sentimientos respecto a esa persona?


Expectativas de los otros: Desde el punto de vista del paciente ¿cuáles son los sentimientos de esa persona hacia él?


Actos percibidos de los otros: ¿Cómo percibe e interpreta las acciones e intenciones de la otra persona? ¿Cuáles son las reacciones del paciente?


Autoimagen: ¿De qué manera influye, en las interacciones con otras personas, la forma en que el paciente se ve a sí mismo?


El trabajo mental del modelo no adaptativo interpersonal debe ser tan claro, detallado y preciso posible por lo que le piden al paciente ejemplos concretos  y sus sentimientos respecto a ellos así como sueños y ensoñaciones. Los fallos en la claridad o consistencia de la narración indican la naturaleza no adaptativa del modelo interpersonal y es importante señalarlo porque estos modelos no adaptativos son automáticos y no cuestionados.


Al identificar un modelo interpersonal no adaptativo el terapeuta encontrará muchos caminos; entre ellos debe elegir el que parezca más productivo para entender el comportamiento del paciente. Binder propone los  siguientes criterios:


1) El modelo permite explicar los síntomas del paciente y otros problemas.


2) Los componentes del modelo son recurrentes y de alta intensidad.


3) El modelo es una parte de un estilo no funcional de comportamiento que lleva a dificultades interpersonales dejando al paciente ansioso y deprimido.


4) El modelo interpersonal no adaptativo es una constante en la historia del paciente.


 


El foco inicial


La formulación inicial de un modelo interpersonal no adaptativo implica que el  terapeuta debe ser empático con las experiencias del paciente, identificando las causas de su infelicidad como consecuencia de un modelo interpersonal recurrente no adaptativo, y cómo es posible alterarlo. De esta forma, el paciente se siente entendido y se establece una alianza terapéutica que permite al terapeuta ir suministrando su información poco a poco, incluso cuando es incómoda o desagradable. Es muy posible que el terapeuta identifique más de un modelo interpersonal no adaptativo  en las relaciones del paciente incluyendo la relación terapéutica. Si el modelo transferencia-contratransferencia no altera la alianza terapéutica, el modelo no adaptativo respecto de otras relaciones será el foco de trabajo. Si el modelo interfiere con la alianza terapéutica la primera necesidad será tratarlo


 


Dificultad o facilidad para construir un modelo no adaptativo cíclico


Según la experiencia del autor, hay una correlación positiva entre el nivel de madurez del paciente en las relaciones interpersonales (ricas representaciones internas del mundo, autorreflexión, habilidades de comunicación y confianza en los demás) y su facilidad para construir un modelo no adaptativo cíclico y viceversa. Además los pacientes con bajos niveles de madurez interpersonal pueden llevar al terapeuta a sentimientos hostiles transferenciales y contratransferenciales que entorpecen la alianza terapéutica.


La dificultad también puede crearse por presión del tiempo. Cuanto más corta sea la terapia, más intensa es la presión para determinar el foco.


 


CAPÍTULO 4: RASTREANDO EL FOCO TERAPÉUTICO


Según el autor hay una gran evidencia de que rastrear el foco terapéutico desde el punto de vista del tema interpersonal no adaptativo contribuye a un resultado positivo del tratamiento independientemente del tipo de intervenciones (preguntas, reflexiones o interpretaciones). Esta evidencia indica que el éxito del tratamiento aumenta cuando se emplea la  estrategia de establecer un foco estructurado combinado con la flexibilidad de modificar su contenido según va apareciendo nueva información y separándose del foco inicial si las circunstancias así lo indican.


 


Estrategias para rastrear el foco terapéutico


Binder sostiene que la clave para establecer el foco terapéutico es tener una formulación del problema lo más clara y precisa posible, a través de las narraciones del paciente que reflejan un trabajo mental distorsionado, con su correspondiente modelo interpersonal no adaptativo. Para eso hace falta una gran receptividad por parte del terapeuta y hacerse siempre la pregunta “¿dónde está el foco central temático ahora? “ El tema interpersonal se encuentra en las palabras del paciente, en el comportamiento no verbal entre paciente y terapeuta y en la recurrencia, ya que un tema interpersonal que sea importante persiste a lo largo de las sesiones. Es necesario que el terapeuta mantenga una mirada atenta para señalar cómo ese tema es importante para el paciente. De este modo, modela la habilidad del paciente para reconocer los modelos y practicar la habilidad de autorreflexión. Con el tiempo, el paciente será más hábil para autocontrolar sus modelos interpersonales.


 


A medida que el paciente habla, el terapeuta construye un modelo prototipo de relaciones saludables que superpone con el modelo ofrecido por el paciente. Si el modelo no es adpatativo  las dos plantillas no encajarán y habrá que trabajar y rastrear las discrepancias.


 


Pérdida del foco


¿Qué sucede cuando el terapeuta repetidamente pierde el foco del tratamiento?. El autor señala que la razón más común es que el terapeuta no está constantemente atento al tema central. Le llama la atención algún otro tema y pierde de vista las implicaciones terapéuticas. También hay otras situaciones específicas para perder el foco:


Estilo interpersonal del paciente: puede ser vago y difícil de seguir, haciendo que el terapeuta se distraiga o desconecte.


“Cortinas de humo”: las preguntas del terapeuta pueden hacer sentirse incómodo al paciente que tiene una cortina de humo para evitar el contacto. Esto puede confundir al terapeuta y hacerle perder el foco. Es importante que el terapeuta esté alerta a estas defensas del paciente.


Crisis: el paciente puede tener una crisis que, temporalmente, aparte el foco central.


Brechas en la alianza: una ruptura de la alianza terapéutica hace que el paciente “se ponga a salvo” oscureciendo el foco. Es importante reestablecer la alianza para poder seguir trabajando.


 


CAPÍTULO 5.  PLANIFICACIÓN: LAS PREGUNTAS TERAPÉUTICAS


La tesis de este libro es que la actividad terapéutica eficiente está basada en parámetros de investigación pero requiere, además, la capacidad de ser flexibles y creativos para responder a las necesidades no previstas del encuentro terapéutico así como el desarrollo de una estrategia específica para ese paciente en particular y en ese momento específico.


Binder señala que en la terapia de tiempo limitado basada en la teoría relacional, el fin es la modificación de modelos internos interpersonales no funcionales. Esto se produce a través de preguntas que sirven para facilitar el desarrollo de habilidades interpersonales generales (reconocimiento de modelos interpersonales, autocontrol y autorregulación, improvisación en las relaciones interpersonales) ayudando a cambiar los modelos no funcionales por otros más saludables.


Los procesos de cambio, según el autor, ocurren en la siguiente secuencia:


1) Insight cognitivo.


2) Práctica en detectar modelos interpersonales no adaptativos.


3) Creación de experiencias interpersonales nuevas y satisfactorias.


4) Internalización de experiencias nuevas y satisfactorias y modificación de los esquemas.


Para el cambio se recurre a una estrategia que debe cumplir las siguientes           condiciones:


1) Estilo de control: los pacientes que externalizan responden mejor a una estrategia de control y olvido mientras que los paciente que internalizan lo hacen promoviendo la atención y el insight sobre la naturaleza y origen de sus problemas.


2) Nivel de resistencia: los pacientes muy resistentes responden mejor en tratamientos no directivos, mientras que los que son más receptivos lo hacen con tratamientos más directivos y autoritarios.


3) Nivel de estrés: los pacientes con alto nivel de estrés responden mejor con estrategias de contención, mientras los de bajo nivel reaccionan más con una técnica de confrontación emocional.


 


Facilitando el insight cognitivo: construcción de un tema narrativo


Toda intervención debe estar dirigida a estimular al paciente para pensar y dialogar con el fin de identificar sus modelos interpersonales no adaptativos y desarrollar técnicas de autocontrol, y esto se consigue con las preguntas terapéuticas. Las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones sirven para que el paciente esté más atento pero la técnica de preguntar es más efectiva y ayuda a que el paciente mire la situación desde fuera, de forma más objetiva, para poder pensar con claridad.


Binder sostiene que un interrogatorio terapéutico, en terapia psicodinámica, debe descubrir construcciones mentales muy tempranas que expliquen las conductas problemáticas. Siguiendo a Watchel (2003) cita: “El comportamiento patológico persiste porque la persona siempre percibe e interactúa con su medio interpersonal de una manera que refuerza el pensamiento no funcional y el comportamiento no adaptativo”. Esto tiene implicaciones para la psicoterapia de tiempo limitado. Paciente y terapeuta deben ser capaces de romper modelos no adaptativos muy asentados en un período de tiempo relativamente corto porque cambiando la forma en que el paciente se relaciona con los que le rodean pueden cambiar las reacciones que se esperan de los otros.


El comportamiento interpersonal no adaptativo se sostiene por asunciones y expectativas, nunca cuestionadas, de que las cosas son de ese modo, y es necesaria la intervención del terapeuta presentando la escena interpersonal descrita por el paciente buscando signos de inconsistencia y falta de coherencia. Para ello se ayuda de las siguientes preguntas:


1) Cuáles son las intenciones y deseos del paciente hacia los otros significativos.


2) Cuáles son las expectativas del paciente respecto a las reacciones, deseos e intenciones de los otros.


3) Cómo percibe el paciente las acciones e intenciones de los otros.


4) De qué forma las acciones del paciente, basándose en sus expectativas y mala interpretación de las actitudes de los otros, tienen a provocar en los otros un  comportamiento que refuerza las expectativas negativas del paciente.


5) Cómo influyen las expectativas y percepciones del paciente en su forma de verse y tratarse.


 


Facilitando insight cognitivo: desmontando el tema narrativo


Todas las historias del paciente construidas durante las preguntas del terapeuta tienen fallos en su lógica. El terapeuta examina la consistencia e coherencia de estas historias haciendo hincapié  en las faltas de lógica y las  incoherencias que caracterizan las relaciones interpersonales no adaptativas.


La deconstrucción interrumpe el trabajo mental no funcional y abre la posibilidad de percibir nuevos significados de las situaciones interpersonales que antes no se cuestionaban. A través del diálogo se pueden cuestionar modelos antiguos de pensar, sentir y comportarse dando lugar a modelos más adaptativos y funcionales.


 


La importancia de las preguntas incisivas


Para Binder el objetivo de la psicoterapia breve interpersonal de orientación dinámica es construir un mapa, lo más claro y preciso posible, de cómo el paciente construye su mundo interpersonal y luego deconstruirlo para identificar actitudes más sanas en su historia vital. La manera que tiene el terapeuta de saber cómo construye el paciente el mundo de una forma no funcional  y cómo su modo de actuar refuerza estas formas de construir el mundo, es a través de un conjunto de preguntas detalladas, más que a través de interpretaciones y asociaciones libres.


Las preguntas del terapeuta son incisivas cuando su contenido se refiere a los temas interpersonales  que se están estudiando y provocan en el paciente autorreflexión y le llevan a considerar formas alternativas de percibir e interpretar los problemas. En el proceso de ordenar los temas objeto de la terapia las preguntas incisivas son un método rápido de identificar y organizar los componentes temáticos. Y en el proceso de deconstrucción, son un método expeditivo de eliminar fallos en la coherencia de la narración, autoengaños y otras formas ilógicas, así como poder cuestionar lo que era incuestionable.  Según el autor esto se hace a través de:


Clarificación: una pregunta sirve para hacer más preciso el significado de la comunicación del paciente.


Confrontación: una pregunta siempre pone al descubierto alguna contradicción en la historia del paciente.


Interpretación: una pregunta  sirve para sugerir un significado alternativo a un hecho interpersonal o a la autoimagen que uno tiene de sí mismo sin habérselo cuestionado.


 


 


CAPÍTULO 6: PLANEANDO QUÉ HACER Y LLEVARLO ADELANTE; AYUDANDO AL CAMBIO


En este capítulo se trata de delimitar qué área del paciente es más productiva para explorarla y facilitar la transformación del insight cognitivo en formas más sanas de pensar y de actuar.


 


Papel de la transferencia y las intervenciones transferenciales


El autor, según su experiencia clínica, sostiene que las intervenciones terapéuticas se referirán a relaciones fuera de la terapia. Los modelos interpersonales no adaptativos se establecieron en el pasado, llegando a los recuerdos infantiles y estableciendo un influencia no adaptativa. Los estudios posteriores no encontraron una correlación entre el tipo de intervención, incluyendo las interpretaciones sobre la transferencia y los resultados en psicoterapia breve. Sí se vio que los temas que son el foco de la terapia tienen más peso en el resultado del tratamiento que las intervenciones transferenciales. La conclusión de estos estudios es que la interpretación de la transferencia puede ser beneficiosa en bajas dosis pero no es esencial en psicoterapia breve.


Hay evidencia clínica y empírica de que la transferencia, como estrategia, no se garantiza en terapias dinámicas de tiempo limitado. Lo que se debe hacer es detectar la influencia de modelos interpersonales no funcionales y sus correspondientes comportamientos no adaptativos y ver cómo eso influye en las relaciones significativas del paciente. El autor recomienda que las intervenciones sobre la transferencia se utilicen cuando existan una de las dos condiciones siguientes:


1) Cuando la transferencia y contratransferencia reflejen temas interpersonales no adaptativos que son el foco del tratamiento y el paciente es receptivo para examinar esos modelos.


2) Cuando existe una fuerte alianza terapéutica permitiendo al terapeuta intervenir en los intercambios interpersonales.


 


Las preguntas terapéuticas sobre las emociones


Para Binder, las emociones asociadas con el conflicto juegan un papel fundamental e influyen en el cambio terapéutico siempre que sean reconocidas y aceptadas para que se dé un funcionamiento saludable, ya que al expresar las emociones se produce una ruptura de los modelos internos rígidos del paciente que lleva a modelos no adaptativos de relación. El autor también señala que el proceso de expresar las emociones puede ser activado de una manera eficaz a través de la ruptura bien de cogniciones muy arraigadas o de modelos interpersonales no funcionales.


Para que se dé el cambio terapéutico es necesario que emerja cierto tipo de emociones, principalmente sentimientos de bienestar o disconfort, confianza en la relación terapéutica y curiosidad sobre las preguntas terapéuticas. Esto lleva al descubrimiento de una nueva perspectiva, debido a las preguntas, y una nueva forma de comprender las cosas que permite modificar los comportamientos actuales y futuros


 


Transformando el insight en cambio de comportamiento


El autor sostiene que, en contra de las teorías tradicionales, las teorías modernas sobre psicoterapia breve interpersonal dinámica cuestionan que las experiencias que se dan en la relación terapéutica, incluyendo el insight y la internalización produzcan el cambio por sí solas. El foco de este tipo de terapia es la relación del paciente con el mundo real y la función del terapeuta es ayudar al paciente a desarrollar habilidades interpersonales que le permitan continuar por sí solo. Es la adquisición de esas habilidades lo que produce el cambio terapéutico y exige la intervención activa y directiva del terapeuta, que actúa como un entrenador de las habilidades descritas en el capítulo 2 y que recordamos aquí:


1) Reconocimiento de modelos interpersonales y significado de la interacciones del paciente.


2) Autoobservación sobre los propios procesos mentales y los comportamientos asociados con las relaciones interpersonales, y reflexión para extender lo aprendido a lo largo del tiempo.


3) “Reflexión en acción”: utilizar la autoobservación para evaluar el propio comportamiento interpersonal mientras está ocurriendo y poder improvisar y responder al comportamiento interpersonal.


Estas habilidades le dan al paciente armas para luchar con los problemas de la vida una vez que haya terminado la terapia.


Para Binder, la mejor estrategia en psicoterapia breve es que el terapeuta se focalice en identificar con el paciente el tema central en la forma de modelo interpersonal no funcional y su correspondiente modelo no adaptativo. Luego el terapeuta animará al paciente a: 1) ver la recurrencia del tema central en otras experiencias; 2) reconocer en ellas actuaciones no adatativas; 3) considerar alternativas más saludables; y 4) actuar de manera diferente.


 


Tratando síntomas o problemas específicos


Para el autor, la mayoría de los desórdenes mentales e interpersonales se pueden tratar aplicando los principios técnicos expuestos en este libro. Al mismo tiempo, el terapeuta será más efectivo si aprende técnicas específicas para tratar síntomas y problemas específicos. Sostiene que se reduce la probabilidad de desarrollar otros problemas si se facilita que el paciente tenga un insight sobre sus modelos mentales no funcionales sobre la relación interpersonal, junto con la práctica de detectar y modificar los modelos mentales de relación interpersonal no adaptativos. Lo más importante es que, al final de la terapia, el paciente esté en una posición más sólida para afrontar síntomas y problemas específicos, y esto se consigue si se ha familiarizado y practicado las habilidades interpersonales generales expuestas en el capítulo 2.


 


Una palabra sobre el autodescubrimiento


Para el paciente, el terapeuta es una persona  con quien aprende a relacionarse de una forma mas adaptativa que con sus anteriores relaciones, facilitándose así un autodescubrimiento que favorece el trabajo terapéutico.


Según Binder, una forma de hacer esto es observar las reacciones del terapeuta ante los modelos no adaptativos del paciente  para que éste vea cómo el impacto que produce en los otros se perpetúa. El contexto ideal para este descubrimiento surge cuando el terapeuta experimenta sentimientos positivos hacia el paciente y los expresa para señalar el contraste entre la experiencia actual del terapeuta y los sentimientos negativos del paciente.


Otra forma de autodescubrimiento es utilizar la experiencia personal y profesional del terapeuta para convencer al paciente de la validez de su punto de vista.


 


CAPÍTULO 7: MANEJO DE LA RELACIÓN


La visión del autor, en terapia breve interpersonal, es tratar los modelos interpersonales no adaptativos para examinarlos e intentar cambiarlos por otras relaciones más satisfactorias. Los pacientes pueden aprender retrospectivamente habilidades de auto-atención revisando los intercambios interpersonales recientes que ocurran tanto dentro como fuera de la terapia. Las intervenciones del terapeuta se deben focalizar en el tema central interpersonal no adaptativo, independientemente de dónde se manifieste.


 


Las dinámicas de la resistencia.- la resistencia de carácter


Para Binder, en la terapia breve interpersonal la resistencia es una ruptura de la alianza terapéutica que se manifiesta en una actuación abierta de sentimientos transferenciales y contratransferenciales y se puede detectar en alusiones, más o menos veladas, a la relación terapéutica. Estas alusiones son difíciles de detectar por lo que el terapeuta debe estar alerta a las mismas dentro de la terapia, aunque sólo aparezcan ocasionalmente, para ver cómo el paciente está viviendo esa relación terapéutica.


La resistencia también refleja un estilo de carácter que influye en la manera en que el paciente controla sus relaciones interpersonales. Por ej., una persona puede tener un estilo de controlar los problemas bien internalizándolos (aceptar la realidad y reflexionar sobre la situación) o externalizándolos (ponerlo todo afuera: la culpa es de los otros). Un paciente con control internalizado es bueno para la terapia, mientras que un estilo externalizado requiere más trabajo por parte del terapeuta para que se pueda producir el cambio terapéutico.


Los pacientes cuyo carácter es “plano”, en los que no se detecta la transferencia o ésta es inmune a la intervención, pueden tener rígidas convicciones de que su realidad interpersonal es inalterable. Sin embargo, a través de preguntas el terapeuta examina y desmonta la incoherencia de cómo su realidad interpersonal, nunca cuestionada, puede producir insights emocionales que llevan a cambios en el pensamiento y en el comportamiento.


 


Metacomunicación


Según el autor, las recientes innovaciones de la psicoterapia breve interpersonal han ido más allá del análisis de la transferencia e incluyen la experiencia subjetiva del terapeuta,  sus acciones y reacciones  como objeto de examen, por lo que la relación terapéutica incluye la participación tanto del paciente como del terapeuta. Esta estrategia se llama metacomunicación. Para que ésta sea efectiva el terapeuta debe ejercitar la “reflexión-en-acción” y las habilidades necesarias para reconocer la transferencia y contratransferencia entre paciente y terapeuta, en el transcurso de la interacción.


Dado que las rupturas de la alianza terapéutica tienen un tono hostil, la metacomunicación terapéutica requiere cierta habilidad interpersonal por parte del terapeuta: mantener el foco, mantener la compostura emocional, ser empático y tener capacidad  para hablar de los problemas y de los mensajes hostiles.


Toda metacomunicación supone la revelación, por parte del terapeuta, de sus reacciones subjetivas frente al paciente. Los argumentos psicoanalíticos tradicionales están en contra de esta revelación, pero el autor sostiene que es una estrategia efectiva para animar al paciente a examinar, en colaboración, la interacción paciente-terapeuta. Esto facilita la adquisición, por parte del paciente, de habilidades metacognitivas (por ej. el autoexamen) que son importantes herramientas de control interpersonal que también sirven fuera de la terapia.


 


Errores del terapeuta interpersonal


El primer error, según el autor, es que el terapeuta quede atrapado en la relación interpersonal no adaptativa del paciente. Es importante detectar esto porque da pautas valiosas sobre el problema interpersonal que será el foco de la terapia.


            Otros errores son:


1) El terapeuta no entiende el significado de las comunicaciones o intenciones del paciente.


2) Las intervenciones del terapeuta son vagas.


3) Las intervenciones del terapeuta están fuera de lugar o de tiempo.


4) Se  pasan por alto las implicaciones de las comunicaciones del paciente.


5) Se usan con exceso las interpretaciones sobre la transferencia.


6) Los mensajes del terapeuta tienen un significado hostil.


7) No darse cuenta de que se pierde el foco de la terapia.


 


CAPÍTULO 8:  TERMINACIÓN


Binder sostiene que, contrariamente a las corrientes psicoanalíticas anteriores, se debe discutir anticipadamente la longitud del tratamiento una vez que se ha establecido el foco terapéutico. En ese momento el paciente tiene el tema circunscrito, con sus metas correspondientes que se pueden conseguir en un tiempo limitado. Periódicamente, el terapeuta debe recordarle el límite de tiempo para ver sus reacciones ante el final del tratamiento y prepararle para ese momento. Para ello se emplean 2 estrategias:


1) Espaciar la frecuencia de las sesiones hacia el final del tratamiento.


2) Fijar sesiones de seguimiento durante varias semanas o meses.


Los beneficios son:


1) Ayudar al paciente que necesita tiempo para abandonar la seguridad y el bienestar de la relación terapéutica y hacer frente con éxito el final de la terapia.


2) Observar las habilidades del paciente para utilizar las herramientas adquiridas fuera de la terapia.


3) Tiempo adicional para ver cómo el paciente sobrelleva los problemas o sucesos desagradables.


 


El impacto de los factores contextuales de la terminación.


Hay factores del contexto que influyen en la terminación de la terapia:


- Una compañía aseguradora que ponga límites financieros a la terapia puede forzar a terminarla antes de concluir el trabajo terapéutico dando lugar a que el paciente continúe su desarrollo psicológico sin la ayuda terapéutica.


            - Otro factor es el que pone fin a una relación continuada, por ej. terapeutas en prácticas que terminan su tiempo de entrenamiento porque, al contrario que los terapeutas, no pueden disminuir la frecuencia de las sesiones gradualmente u ofrecer una relación futura. Por esta razón, la separación cuidadosa y empática es importante.


            - También es importante explorar los sentimientos de los pacientes sobre la terminación cuando el tratamiento ha ido bien y cuando el paciente muestra señales de haber formado un apego significativo con el terapeuta.


 


Terapia de tiempo limitado y cambio acelerado


Para el autor, en toda terapia breve la limitación del tiempo sirve como un incentivo para que paciente y terapeuta trabajen lo más diligentemente posible. Sin embargo, dice que no hay evidencia empírica de esto y de los diversos estudios se pueden extraer las siguientes conclusiones:


1) Limitar la duración de la terapia influye en la rapidez del cambio.


2) Mayor tiempo de terapia lleva a un cambio mayor.


3) Los síntomas agudos cambian más rápidamente que los problemas de carácter.


Dada la poca validez de los estudios sobre cambio acelerado, son necesarias más investigaciones (controlando variables culturales, socioeconómicas, de personalidad, etc.)  para ver cómo el límite de tiempo afecta a la rapidez  del cambio terapéutico.


 


Estrategias y guías para la terminación


El autor sostiene que los terapeutas deben explicar a los pacientes, clara y explícitamente, que trabajarán lo más eficientemente posible y que el tratamiento será de corta duración. Esto lo hará después de evaluar los recursos psicológicos del paciente y de haber establecido el foco del tratamiento. De este  modo, el paciente está más dispuesto a aceptar un límite de tiempo.


También señala  que el método de disminuir la frecuencia de las sesiones, ofrecer sesiones de seguimiento y formular la invitación de volver a la terapia si el paciente se encuentra con problemas futuros no sólo no interfiere con la consolidación de las metas terapéuticas sino que contribuye a ella.


 


CAPÍTULO 9: ENTRENAMIENTO EN PSICOTERAPIA


Binder hace un recorrido por los estudios empíricos y concluye que se sabe muy poco sobre el proceso y los resultados del entrenamiento comparados con lo que se sabe sobre los procesos y resultados en psicoterapia.


El programa más utilizado es el trabajo terapéutico acompañado de supervisión, a ser posible en un hospital, así como la terapia personal para refinar la sensibilidad emocional del terapeuta y sus habilidades interpersonales. El uso de vídeos de casos reales o simulados, también ayuda al entrenamiento y la formación.


Las investigaciones en entrenamiento en psicoterapia, basándose en los manuales es otra técnica pero, según el autor, presenta los siguientes problemas metodológicos:


1) Formato: los manuales no definen con precisión  el entrenamiento.


2) Efectos del terapeuta: hay  una gran variabilidad en la enseñanza y la práctica de los terapeutas incluso utilizando el mismo manual.


3) Efectos del supervisor: la personalidad del supervisor influye en el programa de entrenamiento y hay una correlación inversa entre la cantidad de supervisión y la adherencia a las técnicas.


4) Mediciones inadecuadas: los manuales no definen claramente ni la adherencia técnica ni la competencia profesional.


5) Características del diseño: El diseño de los programas basados en los manuales muestra unos resultados demasiado generales que no sirve, muchas veces, para la problemática particular de los pacientes.


 


El problema del conocimiento “inerte”


Binder sostiene que el conocimiento empieza en las aulas a través de lecturas, discusiones y observación de los otros trabajando, y lo llama conocimiento enunciativo. Sin embargo, ese conocimiento permanece “inerte” porque no aporta una guía sobre cuándo y cómo aplicar conceptos, principios, reglas y procedimientos. Hace falta un conocimiento procedimental que tienen los terapeutas expertos: un modelos de trabajo mental rico y flexible, que permite el planteamiento, la ejecución, evaluación y modificación de su comportamiento. Además ellos han desarrollado una sensibilidad para saber qué modelos son más adecuados en cada situación aún cuando ésta sea ambigua. También son capaces de modificar su compresión y su acción para responder a una situación de forma efectiva. Es decir, pueden improvisar.


El conocimiento enunciativo es bueno pero insuficiente; hace falta un conocimiento procedimental que se adquiere con la práctica de aplicar el conocimiento enunciativo en contextos simulados y reales. Para que el conocimiento enunciativo sea efectivo para desarrollar habilidades se debe organizar alrededor de conceptos básicos. El objetivo es desarrollar un conocimiento del problema del paciente de una forma que se pueda aplicar en diferentes situaciones y que favorezca una acción efectiva por parte del terapeuta. Y los instructores deben ver qué información es esencial para acercarse al tratamiento y cuál es la manera más efectiva de organizar esa información.



Facilitando el desarrollo de habilidades metacognitivas


Binder señala que el desarrollo de la autoatención  debe ser una prioridad en todos los programas de entrenamiento y es la capacidad para estar atento a la propia experiencia subjetiva, especialmente a las reacciones afectivas de la relación paciente-terapeuta. Es un factor para mantener una buena alianza terapéutica y para rectificar las rupturas cuando éstas ocurran.


Al hablar de habilidades metacognitivas el autor se refiere a la habilidad de examinar la propia actuación incluyendo:


1) Examinar el conocimiento de un problema y ver cuándo se requiere más información.


2) Evaluar si la nueva información es consistente con la que se tiene.


3) Establecer analogías entre la nueva situación y las anteriores


4) Modificar el entendimiento y la acción.


 


Efectividad de la supervisión


Binder señala que, aunque los conocimientos teóricos son importantes, la supervisión de las terapias es la más importante preparación para el trabajo profesional independiente. Los objetivos de la supervisión son:


1) Conceptuar el material clínico.


2) Seleccionar y aplicar las intervenciones terapéuticas.


3) Desarrollar valores y creencias profesionales.


4) Tener en cuenta los valores éticos.


En estos días, el supervisor es visto como un co-participante que ayuda a crear significados útiles para entender el material clínico y facilita el desarrollo de un estilo técnico personal del nuevo terapeuta. Al igual que en la terapia, el supervisor debe establecer y mantener una “alianza supervisora” que le permita decir al supervisado cosas que no son agradables pero sí necesarias para el refinamiento de las habilidades técnicas.


El nuevo terapeuta aprende del supervisor por un proceso de internalización e identificación con sus formas de pensar sobre el material clínico y su manera de conducir la terapia. El rol del supervisor, por tanto, es proveer un modelo de pensar clínico y un modo de actuar, para que el terapeuta lo aprenda y lo  internalice.


Los resultados de la investigación hecha por el autor indican que una enseñanza estructurada, incluyendo una supervisión estructurada, provee un aprendizaje muy efectivo. Un formato adecuado es la enseñanza en un contexto lo más similar posible a las condiciones reales para permitir al nuevo terapeuta:


1) Reconocer aspectos del problema que aparecen en la realidad.


2) Diferenciar entre información relevante e irrelevante.


3) Practicar intervenciones y tener la corrección de los errores y un feedback que guíe las siguientes intervenciones.


Para finalizar, el autor señala que el objetivo más importante del entrenamiento en psicoterapia es preparar al nuevo terapeuta para llegar a ser lo que Bollas llama terapeuta intuitivo que es el que sabe dónde mirar, qué mirar y cómo. Binder añade a eso la necesidad de entender las situaciones clínicas más profundamente e improvisar de una forma productiva. Y esto se basa en los siguientes puntos:


1) El terapeuta se centra en los temas interpersonales que afectan al paciente.


2) Se compromete con el paciente en discusiones recíprocas y no es pasivo.


3) Estas discusiones se caracterizan por preguntas y sugestiones más que por interpretaciones.


4) Metacomunicación de reacciones afectivas en la relación terapéutica y anécdotas de su experiencia personal y profesional que “educa” a los pacientes sobre la forma de conducir su vida.


5) Métodos de interacción con los pacientes y capacidad para saber qué estrategia es la más adecuada para esa díada terapéutica.


 


EL AUTOR


Jeffrey L. Binder es profesor y director del Departamento de Programas de Psicología  Clínica en el Colegio Georgia de Psicología Profesional de la universidad de Argosy, Atlanta. Anteriormente fue profesor asistente de investigación en psiquiatría de la universidad de Vanderbilt, profesor asistente de psiquiatría clínica en la universidad de Virginia y profesor asistente de psiquiatría en la universidad de Michigan. Ha sido director de una comunidad clínica de salud mental y ha ayudado fundar un hospital psiquiátrico privado donde tiene varios cargos clínicos administrativos. También tiene experiencia en la práctica privada de la psicoterapia.


Se involucró en el movimiento de la psicoterapia breve a principios de la década de los ’70 y desde entonces ha estado interesado en practicar y enseñar la técnica de psicoterapia breve, sobre la cual ha publicado numerosas obras. El libro que publicó junto con Hans H. Strupp: Psicoterapia en un nuevo enfoque: guía para la psicoterapia dinámica de tiempo limitado es un clásico en el área de los tratamientos dinámicos breves.