Análisis de un caso de trastorno de angustia desde el enfoque Modular-Transformacional

Publicado en la revista nº021

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.

El enfoque Modular-Transformacional aporta un modelo de diagnóstico que, además de ir más allá del descriptivo, sintomático, propio del DSM IV, también trasciende el diagnóstico categorial que se ha venido realizando en el psicoanálisis clásico, según el cual las etiquetas descriptivas -“la histeria”, “la fobia”, “la anorexia”…- provocan una tendencia reduccionista a la homogeneidad. Bleichmar, (1997, 1999b) llama “unificación categorial forzada” a esta consecuencia, consistente en considerar que detrás de un cuadro descrito por reagrupamiento de síntomas hay exclusivamente un cierto tipo de procesos, e incluso de contenidos, en vez de ver la complejidad que puede llevar a un determinado sujeto a un síndrome como la depresión o la fobia. Producto de este tipo de diagnóstico es también el pensar que las entidades clasificadas son claramente diferenciables, que no se solapan, omitiendo una realidad tan frecuente como la comorbilidad (Jones, 2000). Y por último, está la consecuencia de crear la ilusión de que hay una única etiología para cada cuadro, y de ahí el deslizamiento de pensar a su vez un único tipo de intervención generalizable a todos los sujetos descritos bajo una categoría determinada.



A continuación, se expondrá un análisis de caso desde el enfoque Modular-Transformacional. No se trata de omitir un diagnóstico descriptivo en una primera aproximación, sino de complementarlo con un análisis que tenga en cuenta la personalidad global del sujeto, deteniéndose en cada una de las dimensiones de que consta: sistemas motivacionales y relaciones entre ellos, ansiedades específicas, modalidades de defensa, estados del self y de relaciones objetales internas, niveles de funcionamiento psíquico, modos de relación intersubjetiva, viendo además cómo todos estos componentes psíquicos interrelacionan entre sí y se influyen de diversos modos.



El caso N es el de una mujer procedente de un país de Europa central que lleva algo más de tres años en tratamiento con frecuencia de una sesión semanal; por tanto no es éste un modelo de diagnóstico en el sentido tradicional del término, es decir, el que se realiza en los primeros momentos, cuando un paciente es entrevistado y a través de un cierto número de sesiones se llega a una idea de cual es su estructura de personalidad y cuales son los puntos más problemáticos con los que hay que empezar a trabajar, así como los recursos en que pensamos que podemos basarnos para ello. Por el contrario, en este caso disponemos ya de mucha información, después de un proceso en el tiempo en el que el foco y la manera de abordar a la paciente han ido cambiando. El análisis de caso se realizará teniendo en cuenta toda esta información obtenida.



Como se va dando información recogida en un proceso que abarca más de tres años de tratamiento, se muestran también las intervenciones terapéuticas, que van cambiando, adaptándose a los tiempos de la paciente. Sin embargo, mi intención en este trabajo no es centrarme en la técnica, sino en la concepción que voy teniendo del psiquismo de N, concepción basada en el enfoque modular-transformacional y que evidentemente condiciona los tipos de intervención.



Caso N



N tenía 30 años cuando vino a la consulta, una chica alta y delgada, físicamente muy agradable, aunque austera en su arreglo. Decía que estaba desbordada, que no controlaba sus reacciones, llevaba años así, pero ahora estaba en el límite. Estudió actuación teatral de muy joven en su país de origen y, ya en España, pudo retomar su actividad como actriz. Estudia su último año de trompeta. Siente ansiedad con sus estudios de música, se ve torpe. Duerme fatal, llora con facilidad ante situaciones que para un observado externo no justificarían su estado emocional.



Cuenta que, tras 4 años con un chico, lo dejó el pasado verano, cuando empezó a salir con P, el director del grupo de teatro en el que trabaja. En esta relación, ella es celosa, no se siente segura (llora mientras cuenta esto, se la ve tensa, sufriendo). Dice que se pone muy agresiva, por celos o por inseguridad, le pasan cosas que no le pasan con los amigos, es “menos buena persona”. Desde hace un año, la ansiedad la desborda. No puede dormir, está como alerta, especialmente cuando duerme con P.



Es la mayor de cuatro hermanos, tras ella dos varones y una mujer. Pero la historia de su vida va saliendo a lo largo del tratamiento, porque no recuerda mucho desde un principio. Sólo dice que de su madre siempre estuvo muy cerca, y sigue estándolo, pero su padre es un hombre difícil, muy neurótico, siempre angustiado por nimiedades y agresivo.



Un tiempo después de que su familia se trasladara a España, una vez dominado el castellano y teniendo ella 18 años, consiguió un trabajo y se fue a vivir a otra ciudad. Cuando volvió a casa de sus padres, lo vivió como un retroceso.



Lo que ahora la tiene especialmente angustiada, es la relación con P. Lo dice y pone una expresión de tragedia, no la vive como algo bueno. Con él ha reencontrado la pasión y la sexualidad, pero parece que la culpa lo enturbia todo, culpa por la pareja que él tenía y rompió al salir con ella, por estar con el director del grupo, mucho temor a que los compañeros lo sepan. De hecho, en la primera época del tratamiento este problema será llamado “el secreto”, refiriéndose a su imposibilidad de hacer pública su relación entre los miembros del grupo. La ansiedad le hace no poder ensayar con la trompeta, está rígida, es imposible.



Hasta el verano pasado, controló sus sentimientos hacia P porque quería que saliera adelante el trabajo en el grupo de teatro. Era un proyecto ideal, con cierta estabilidad. Quería que la suya fuera una relación de trabajo (se irá viendo después porqué vive como un conflicto el estar juntos, como si la relación amorosa pudiera matar o anular su vertiente profesional).



N da la imagen de mucha fragilidad, de necesitar mucha protección, y a la vez tener dificultades para aceptarla. Parece que hay una gran necesidad de apego, y a la vez mucha dificultad para conseguirlo, temores al respecto. La veo además, como una mujer con un tremendo nivel de autoexigencia, muy culposa.



N no regula sus ansiedades, que la desbordan, y la manera de calmarse es a través de los otros significativos, volcando su malestar. Le pasa con los padres (el water de su casa no funciona, ella grita y pierde los nervios ante sus padres que intentan ayudarla buscándole un fontanero) y le pasa con P. Es presa de una gran ambivalencia: necesita del otro, pero no acepta esa necesidad. Expresión de desborde emocional en que obliga al otro por pena, a veces con reproches, a atenderla. Hay ansiedad a enfrentarse sola a cualquier problema.



En la tercera entrevista, cuenta un sueño:




“Mi casa (la de ahora, aunque no parece igual) se inundaba. Yo llegaba y me la encontraba inundada.


Otro día soñé que me regalaban un patito chico y se me olvidaba. Llegaba a casa asustada de encontrarme el animal sin comer.



Llegaba a casa y la veía inundada de nuevo, y el pato grande, negro, bebiendo agua por la casa. Me daba miedo, me asusté mucho, pero pensé “por lo menos está bebiendo agua, no se ha muerto”.





Hace una semana tuvo dos sueños la misma noche:



“Iba S (un novio alcohólico que tuvo) conduciendo, muy rápido, de noche, yo muerta de miedo “ten cuidado”. Cuando íbamos despacio porque ya llegábamos, chocamos.



Luego soñé en la ciudad un nuevo choque. Inevitable, a cámara lenta, que te chocas y lo ves”.





El contexto de sus asociaciones en el análisis, y de los problemas que la preocupan en el momento de los sueños, de lo que vamos examinando, me hacen entender estos sueños como expresión de cómo se siente. La inundación la entiendo como expresión de su desbordamiento emocional –su queja de no controlar sus emociones, cualquier cosa la pone fatal y se descarga con su madre, o con P, se pone agresiva. Asocia el pato con ella misma, que no ha podido crecer –se la ve, y se ve ella misma, como una niñita desprotegida, muy frágil. El ver al pato negro y grande, ella misma lo relaciona con su agresividad hacia los hombres con los que está: “saco la peor parte de mi con ellos”, se vuelve celosa y agresiva, también su agresividad con su madre, su descarga emocional. Todo eso la hace sentir culpable. Pero el pato sobrevive por eso. En el segundo sueño de choques se expresa su sentimiento de alerta constante, ante la angustia de que algo malo puede pasar en cualquier momento.



A continuación me centraré en algunos trozos de sesiones para ilustrar los contenidos que han ido saliendo, y que van mostrando su mundo interno y su forma de relacionarse. Como se verá, en la primera parte del tratamiento no enfoqué el análisis del vínculo terapéutico en sí, sino que opté por dejar que se desarrollara la transferencia-contratransferencia, de modo que la relación misma aportara un clima de confianza y seguridad que la ayudara directamente, por vía procedimental. Abordar desde un principio ese análisis hubiera sido demasiado persecutorio para ella, dado el nivel de angustia que N padecía, y hubiera estado, además alejado de los temas que en ese momento eran urgentes para ella (Bleichmar, 1999a).



 



Sesión A



Cuenta que está nerviosa, que en las clases de trompeta no le fue bien. El profesor le plantea los fallos, intenta ayudarla, pero no sabe cómo orientarla. Ella piensa que el profesor no se ha librado de ella, como de los otros alumnos, porque es una mujer y le gusta sexualmente, no porque valga como alumna. Ella se ve mucho peor que otros a los que escucha tocar antes de su clase.



Le pregunto si ha sentido lo mismo en otras situaciones, y dice que a los 18 años hizo una prueba para una obra teatral como protagonista, en la que estuvo un año. El director era sádico, autoritario, denigraba a los actores, pero no a ella. Meses después de acabar la gira ella fue a verlo para que la orientara, salieron y él se insinuó claramente, incluso habló de formar un trío con su mujer cuando ella se la mencionó. Esta experiencia, con 18 años, me parece que ha tenido un carácter estructurante. Le señalo que algo similar es lo que siente también en su relación con P, ocultándosela a todo el mundo como si hubiera una oposición entre gustar sexualmente y ser buena profesional. “De pequeña era una niña normal, pero cuando me desarrollé notaba que de pronto le gustaba a todo el mundo.”



Se atribuye a sí misma una identidad de seductora, se piensa como tal. Cree que gusta a los hombres, y también a las mujeres, y se sabe tímida, pero hace algo para manipular y gustar. Sin embargo, en su relación conmigo yo no la siento manipuladora, siento más bien que es muy dura en el juicio que hace de sí misma. Pienso también que está vigilante ante sus supuestas maniobras, pero no tanto ante sus necesidades emocionales.



 



Sesión B



Tiene prevista una actuación lejos de la ciudad, y le aterra el avión. Ante la pregunta de si no toma algún tranquilizante para volar, dice que no le gusta esa idea, podría engancharse. Por esta respuesta, además de por otras declaraciones que le he ido escuchando, veo que parece pensar que mientras más sufra, mejor será, más control obtendrá. Como si prefiriera hacer todo sufriendo, cuanto más esfuerzo, mejor, y si se permite ponérselo más fácil teme “volverse adicta”, que es como perder el control.



Me pregunto de donde puede venir esa tremenda autoexigencia. Ella asocia con cuando era pequeña y tenía mucho temor a ir al colegio, pero su madre le decía que tenía que ir. Ella iba, aunque lo pasaba fatal. N fue creando así un “falso self” fuerte basado en la autoimposición de tareas difíciles, sin ninguna elaboración que hiciera que ganara seguridad interna. Tenía miedo a separarse, algo iba mal en el vínculo, no se sentía segura y no podía volcarse en el mundo de fuera, en la tarea. Pero tenía que ser una niña muy buena y cumplir, a la vez, para ser querida por su madre. Posteriormente, saldrá más información sobre su historia que explica esto.



 



Sesión C



N cuenta que siempre está ansiosa, que se pone agresiva con las personas queridas. Esta vez, con P, su novio. Habían decidido pasar la mañana paseando, ir a ver una exposición. Ella no se sentía bien, porque pensaba que debía de estar estudiando. Aunque al principio dijo que no, luego acabó cediendo, porque le apetecía en realidad. Pero estuvo todo el día ansiosa. Después de comer se separaron, entonces ella se alteró, le echó en cara que no podría concentrarse con la trompeta porque había estado distraída por la mañana, lo culpó a él. Él se ofreció a recogerla más tarde, eso la tranquilizó. Cuando a las 9 y 20 de la noche aún no había llegado, ella lo llamó irritada y le dijo que ya no viniera. Se quedó fatal.



Aquí, aunque hay un tipo de ansiedad relacionada con el permitirse disfrutar y relajarse en las obligaciones, se ha activado a su vez ansiedad al separarse. N: “Como cuando de pequeña iba al colegio”. T: ¿Qué podía ponerte tan angustiada allí, porqué no disfrutabas con los otros niños? N: “No eran las relaciones con los demás, tenía algunas amigas, pero nunca disfruté”. T: ¿Qué sentías? N: “Como desamparo”.



O sea, se disparaba angustia ante la separación, no ante la tarea, y le hacía sentir desvalimiento, soledad interior…Y ahora se angustia ante el momento de separarse de P, en que vuelve ese sentimiento de desamparo y soledad.



Le digo a N que si pudiera admitir esa parte de sí, la parte débil de niña que necesita del otro para no sentirse sola, el domingo hubiera sido otro, podría ella misma haberle dicho a P que fuera a recogerla. Pero, dice ella, eso le hace temer depender mucho. No confía en “dejarse llevar” por su dependencia. Posteriormente, ese tema sale con frecuencia. Ella era una niña con ansiedad de abandono permanente, que siempre necesitaba la cercanía de su madre, y eso causaba burlas, de su abuela, de sus primas, y otros miembros de la familia. La dependencia le causaba vergüenza ya entonces.



A lo largo de otras sesiones se va viendo cómo su juez interno rígido, sádico, le exige continuamente. Y tiene también una parte débil, desvalida, dependiente. En mi concepción de su psiquismo -que le voy exponiendo- para que crezca esta última, primero tiene que aceptarla. Es un círculo vicioso, porque, en el ejemplo del avión, si no se permite tomar tranquilizantes, no deja de asociar el avión con momentos de ansiedad, y porque no se permite volcarse en la dependencia con el otro no llega a crecer gracias a la relación. Es como un padre tiránico que intenta enseñar a un niño de dos años a vestirse sólo, y el niño, lleno de miedo, no aprende nunca. Hay pues un conflicto entre apego y narcisismo, entre por un lado reconocer necesidades y proporcionarse el tipo de vínculo que las satisfaga, y por otro el ideal del yo (narcisismo) de independencia.



Pero la hiperexigencia, la dureza consigo misma, aunque le duela, tiene también un efecto tranquilizador, reasegurador. Como si sólo maltratándose se calmara. Esto tiene más de una función en su psiquismo, es un modo conocido de sentir control, quizá también de aplacar un sentimiento de culpa. Me planteo que tendremos que ir viendo qué función o funciones tiene ese autocontrol y esa dureza que la sostienen.



Sesión D



Ha pensado contarle a una compañera del grupo de teatro que está saliendo con P, pero le da mucha vergüenza. Teme provocar celos. También teme provocar envidia en los compañeros del grupo, por eso sigue con “el secreto”. Pero sabe que esto es infundado, porque ni a su compañera le gusta P, ni ella es favorecida en el grupo por salir con el director.



Asocia esto con el recuerdo de su abuela paterna, que murió cuando ella tenía 8 años. Era muy agresiva, crítica y a ella le tenía especial manía. Recuerda a la madre salir llorando de la habitación tras una discusión con ella. La abuela decía que N merecía que la castigaran y que le pegaran, que era una niña mimada. Cuando estaba con la abuela, ella se esforzaba en ser buena y mostrárselo, pero era una batalla perdida, era imposible. Cuando murió, ella no lo sintió (llora con desconsuelo). Hay sentimiento de culpa por no haberlo sentido, ya entonces ella se planteó que no era normal no sentirlo. Desde que esta temática emerge, la figura de la abuela paterna se volverá en el tratamiento un referente metafórico del objeto interno persecutorio, y su relación con ella un modelo de su relación consigo misma.



Sesión E



Cuenta que una amiga tuvo un hijo, sale el tema de la maternidad. En su relación con su madre hay una necesidad de aprobación continua. Ella tuvo un aborto cuando tenía su primer novio, al que luego dejó porque era alcohólico. Abortar la hizo sentirse culpable, y pone esto como ejemplo de cosas que no puede contarle a su madre, “Las cosas que no puedo contarle son como malas”. Tiene con ella una relación idealizada, en que tienen que contarse todo, y erige a la madre en juez supremo de lo que está bien o mal. Por otra parte hay deseos de independencia, de alejamiento. Pero tiene miedo a cambiar y ser más independiente realmente, porque entonces piensa que su madre se quedará sola porque ella ya no la necesita, después de haber sacrificado la madre su vida por ella. O sea, vive esos deseos con ambivalencia, como si volverse más independiente le hiciera perder la relación con ella. Por un lado tiene temor por su propio desvalimiento, pero también porque ve a su madre como desvalida.



Esta visión de sus seres queridos como desprotegidos, débiles, la hace sufrir y la pone en posición de necesitar protegerlos. Ve a su madre así, a su familia en general. A mi me sorprende porque no parece que sea esa la situación actual, sino lo contrario. Su familia pasa ahora por el mejor momento de su vida, su madre está activa, tiene vida social, y la relación de los padres no es del todo mala. Yo al principio interpretaba esa visión como una proyección de su propio sentimiento de fragilidad, de su propia identidad de dependiente. Ella me llegó a cuestionar si siempre era por eso. En un momento determinado me doy cuenta de que hay más que eso, cuando sale a la luz el tema de su abuela materna, que murió teniendo ella entre 3 y 4 años, a quien recuerda verla sin piernas, porque estaba enferma diabética y con demencia, vivía con ellos y su madre la cuidaba. Ella llora, y dice que lo siente tanto por su madre, cree que su madre se deprimió, lo pasó mal y eso le duele mucho, hasta tal punto que ella evita el tema si su madre habla de su abuela. A partir de aquí hacemos una nueva reconstrucción histórica: posiblemente la madre estuvo deprimida en su infancia, al pasar por la dura enfermedad y luego muerte de su propia madre, por otro lado sin poder contar con contención afectiva sino más bien al contrario, sobrellevar el difícil carácter del marido, y la agresividad de su suegra. Veo aquí que su temor a la separación, su vínculo inseguro, debió desarrollarse en el contexto de ver a su madre débil, deprimida. Temía separarse de ella por perderla, por no saber si la reencontraría bien a la vuelta. De ahí que la angustia sobre el vínculo no sea por ella sólo, sino por el otro. Y en parte origen de sus sentimientos de culpa, y de impotencia, por no poder impedir el sufrimiento de su madre.



En esta primera época, destaca su falta de autonomía completa en su relación con P. No tiene iniciativa para nada en solitario (como pasar la tarde con una amiga), y cuando la tiene teme que se rompa la relación, duda de que ella misma ya no lo quiera, o siente temor de pasarlo fatal por echarlo de menos, aunque después se alegra cuando tiene un rato para ella. Las peleas con P son frecuentes, porque ella vive con vergüenza los intentos de él por ayudarla, como si fuera condescendencia. Si la anima en un trabajo ante el que está ansiosa, le da rabia, porque siente que él la hace sentir débil.



Otro tema es su pensamiento catastrófico. Siempre que teme algo, lo ve como una realidad, con un pesimismo implacable. Esto le hace tener muchas fobias, no sólo al avión, sino a cualquier lugar en que se sienta sin posibilidad de escape, cosas que normalmente acaba enfrentándose y superando, pero pasando siempre mucha ansiedad. Su trabajo le causa también ansiedad, y a veces tiende a volcarla en el afuera, a convertirla en un tema relacional, ya que se defiende culpando a P de lo que le pasa, poniéndose seca con él e inoculándole a él el malestar. Sin embargo, el trabajo suele salirle bien, y al final disfruta mucho con él. Pero cuando acaba, o cuando llega el fin de semana, o vacaciones, le vienen sentimientos depresivos y un tipo de ansiedad distinto, de no saber cómo pasar el tiempo libre, y de tristeza, incluso de temor a que no le vuelva a salir tan bien como en esa ocasión, que haya altas expectativas sobre ella…



Entiendo que, por un lado, la tristeza después del trabajo reproduce una situación de separación. Es como si consiguiera equilibrio emocional a través del trabajo y luego, el acabar, la deja con sentimiento de pérdida de este objeto tranquilizador que es el trabajo, un verdadero “objeto transformacional” (Bollas, 1987). Por otro lado, ante un hecho positivo como es un éxito profesional ella se pone mal, porque todo lo que es disfrute lo vive como peligroso, le despierta inseguridad. Se ha acostumbrado a vivir vigilante, vigilancia que ha llegado a tener un carácter reasegurador, por eso el miedo y sufrimiento, por el estado de alerta en que la sumergen, a la vez la calman. Estar sin miedo o disfrutar, automáticamente le hace ponerse mal porque significa que baja la alerta y no puede permitírselo.



Así es exactamente como era y es su padre. Un hombre catastrofista, siempre angustiado por todo, preocupado porque ocurra algo malo y muy difícil de tratar, de humor imprevisible.



Durante el primer año de tratamiento, poco a poco N va notando que su desbordamiento emocional va disminuyendo. Va sabiendo identificar sus sentimientos, y en ocasiones, pararlos, no dejar que se impongan en su mente como ideas obsesivas y le estropeen el día. El vínculo terapéutico actúa así modificando su memoria procedimental, porque N va incorporando un modo menos ansioso de respuesta, una actitud de autocuidado, de calmarse a sí misma, y va viéndose a través de la visión que yo tengo de ella. Y a medida que ella empieza a estar mejor, va siendo más evidente la patología de P, su pareja.



Sesión F



En una obra de teatro que está representando hay tres personajes inventados por ellos mismos. El que ella ha creado es de una mujer perversa, manipuladora, que se mete en una relación y la destruye. Dice que es algo que forma parte de ella.



El superyó de N es de carácter sádico, está siempre a la búsqueda de algo negativo dispuesta a acusarse. Por ejemplo, se siente mala por hablar de P con su íntima amiga, o conmigo, porque si cuenta una pelea de ambos piensa que yo pensaré mal de él. O se siente mala por haber tenido una relación sexual, en un momento de crisis en la relación, con un antiguo amigo. Prácticamente todo la hace sentir culpable.



Por mi parte, yo me observo funcionando, en la primera época del tratamiento, a la manera de un superyó transigente, con la función que Strachey (1934) planteó en su propuesta de que el terapeuta ejerce el rol de superyó auxiliar, que con sus intervenciones da “permiso” al paciente para sentir emociones o ideas que éste vive como amenazadoras. Yo devuelvo a N que no me asusto, que no pienso de ella mal como ella misma hace. Incluso que no la veo tan dependiente o frágil como ella misma se ve. Por ejemplo, cuando la relación con P va bien, se siente mal porque se ve dependiente, su narcisismo rechaza la representación de débil. Yo llego a recordarle sus recursos, inquietudes y logros profesionales, transmitiendo que la veo más autónoma de como ella misma se siente. O bien, ante su ansiedad por no haberle dicho toda la verdad a su amiga sobre su relación con P, le planteo si no tiene derecho a elegir el grado de intimidad que quiere compartir. Hay en ella un temor crónico a ser mala, me muestra esos aspectos suyos pero a mí no me convence de ello.



Así, las sesiones tienen para N un papel tranquilizador importante. Aunque al principio reconocía que sentía esto también con exigencia, y le preocupaba su imagen ante mi, e intentaba hacer buenos resúmenes de su vida para contármelos (tomándose todo como siempre, con mucho esfuerzo), cada vez más esto es liberador de angustia para ella, sale de aquí reforzada, más tranquila. Va disminuyendo su culpa y su vergüenza en la relación con P, y va siendo más capaz de no problematizar la relación, de disfrutar ambos de tiempo libre. Pero esto a la vez va despertando temor en ella, cuando la relación avanza. Llegado un momento se plantean el vivir juntos -ella nunca lo hizo con nadie- entonces surge el temor de perderse en la relación, teme perder su identidad, fundirse, si se deja llevar por la dependencia (Erikson, 1963). Se va de vacaciones para pasar dos semanas con P, y surge su temor al tiempo libre, a estar tanto tiempo juntos, solos, temor tanto a que le vaya mal como a que le vaya bien. Después, regresa contenta en general, aunque ha habido momentos en que se ha puesto ansiosa, los ha superado y ha habido muchos ratos buenos. Se encuentra mejor y se lo notan otros, como su madre.



Sesión G



En la sesión de vuelta tras el verano, relata un sueño:



“Tú no estabas. Era un hombre que no conocía de nada.



Gente escuchando en la sesión, angustiosa.



Yo no quería ir ¿pero dónde está mi terapeuta, qué ha pasado?



Algo inquietante.


“Ayer me entraron ganas de no venir. Como cuando volvía al colegio. No era angustia, pero un cierto temor que aparece y desaparece.” Cuenta que sigue con temores ante la posibilidad de comprometerse más en su relación con P, temor a no cumplir las expectativas. Luego cuenta que se siente celosa ante un viaje que hará P, y sólo reconocer que lo está le hace sentir vergüenza de la dependencia, como cuando era pequeña con las primas.



Yo veo distintos tipos de ansiedad, reflejados en el sueño y en el relato que surge después. Por un lado, un temor real a que la separación provoque la pérdida -yo no estoy, en mi lugar hay un extraño, un varón (pienso en su padre, segunda figura de apego que no llegaba a realizar su función de forma mínimamente satisfactoria). Por otro una ansiedad narcisista porque ve su dependencia como vergonzosa (la gente que escucha, que no es sino su superyó que se compara con el ideal).



En el campo profesional, le cuesta exigir, mostrar sus derechos o sus intereses, darse a valer. En la carrera que ahora está estudiando (tras acabar con los estudios de trompeta ha continuado otros relacionados), teme que se enteren que es actriz y que trabaja, confunde el “ir de diva” con el autorrespeto, llena de vergüenza y ansiedad persecutoria. Esta ansiedad persecutoria, temor a la envidia de los demás, le hace instalarse en una actitud de aplacamiento del otro que va contra su propia imagen.



Hablando de porqué le ha costado tanto superar “el secreto” de su relación con P ante los demás, cuenta que ella tiene un cierto papel de líder en el grupo de teatro, alguien que escucha a los demás, que da seguridad al grupo. Da la imagen de tranquila e independiente, valores ideales para ella. Señalo ahí que ella parece encontrar una dicotomía entre ser una persona válida, independiente y eficaz, o satisfacerse como mujer, con lo que se convertiría en una nulidad, la “mujer de”. La insto a asociar con ese antagonismo. Entonces recuerda momentos de su niñez que salen por primera vez. Su madre aguantando a su padre. Su padre se irritaba, descargaba su mal humor sobre ella y ella lo toleraba. Su madre también sufrió mucho por su abuela. Ella sentía mucha rabia contra el padre al observar estas escenas, y luego se unía a su madre, que estaba deprimida, quería que se sintiera bien, ya que había renunciado a todo por cuidarlos. Hacía lo posible por animarla.



Aquí se muestra el origen de esas actitudes suyas en la relación con el otro. Por un lado, la rebeldía asociada al hecho de ser pareja, de realizar sus deseos afectivos, de ser mujer. No desea ser como su madre que renunció a tantas cosas por ser ama de casa y que soportó tanto. Esto contribuye a que vea una amenaza en la dependencia afectiva. Por otro lado, su papel en el grupo en que escucha y calma a los demás, se corresponde con lo que ella significó para la madre, un vínculo en el que ella consolaba, animaba, sostenía afectivamente a una madre deprimida por sus problemas irresolubles con el padre.



En la sesión siguiente habla de la nueva etapa de su relación con P -ya viven juntos. Él se molesta, se enfada, porque se siente no reconocido, ya que ella no pudo asistir a una actuación de él. Ella entonces pierde el control, porque no puede soportar que él esté enfadado y ella no pueda convencerlo de que a ella le interesan sus cosas. Asocia eso con la impotencia de no poder controlar lo que el otro piensa y siente. Con su abuela paterna, que acabó con demencia senil (no reconocía a la gente, sentía que la perseguían) y su abuela materna -la que murió cuando ella tenía 3 años- también. Esto le hace temer que el otro se vuelva loco, que deje de reconocerla, y posiblemente también los rasgos de personalidad del padre, un hombre que podía ser cariñoso pero muy difícil de llevar, de reacciones arbitrarias. En el momento en que P no atiende a razones le sube la ansiedad y ella querría cambiar la mente de P, pero no puede.



Sesión H



Tras una discusión con P, analiza sus sentimientos “tengo claro que hay cosas que no puedo permitir, pero por otro lado me quedo hecha polvo, lo necesito mucho, eso me agobia. Tengo miedo a depender mucho de él, a pasarlo mal si me deja. Como yo soy muy débil… Miedo a que pueda llegar a ser destructiva la relación… a que me maltrate y yo acabe dejándole que lo haga. Que no me llame más…”



Le pido que asocie:



N: Se me ha ocurrido una cosa: Yo tengo siempre rebeldía, rivalidad, polemizo mucho, que sepan siempre que tengo clara opinión de todo. Que me respeten, que me vean lista. Yo no demuestro mucho afecto en público. Eso se contradice con la necesidad que tengo de afecto y de pareja. Pero me da vergüenza. Tengo muchas fantasías sexuales relacionadas con hombres que me dominan. Eso es algo que me da rabia. En realidad siempre pretendo lo contrario. Son fantasías físicas, como que me hacen daño, pero no pienso en dolor, sino en la sensación de que esa persona decide lo que quiere hacer conmigo.



T: ¿De dónde puede venir esa la asociación sometimiento-sexo en tu vida?



N: Siempre las he tenido, no sé. Pienso en cosas que han pasado de pequeña, que yo veo sexuales. Una vez estaba yo con mi hermano, yo en el suelo tirada encima de él, jugando, chillando. Mi padre entró y nos riñó, y me pegó en el culo. Yo lo identifiqué como algo relacionado con la sexualidad. Otra vez, estábamos jugando muchos niños al cuarto oscuro. Un niño nos cogió a varias niñas y nos pegó. Pero no lloramos ni nada, era como un juego, como si fuera el padre. Me entró de pronto la sensación de que estábamos haciendo algo malo. Yo desde entonces tenía vergüenza de ver a ese niño. Yo me masturbaba de pequeña. Me escondía para que nadie me viera. Me entraban ganas de hacerlo pero me daba miedo, pensaba que me podía pasar algo malo.



Aquí se muestra que la sensación erótica quedó asociada al castigo, erotizándolo, volviéndose placentero el ser dominada por un hombre fuerte. Mecanismo de erotización de la angustia por el que se consigue una vivencia de control de una situación ante la que se siente impotencia ante la amenaza (Bleichmar, 1997). Por otra parte, sexualidad fue vivida por N. durante toda su infancia como algo sucio y que sólo ella experimentaba, ya que en su casa sus padres nunca hablaban ni mostraban conducta alguna que sugiriera sexo. N ha visto a su madre sometida a los vaivenes emocionales del padre, a sus explosiones agresivas desencadenadas por la ansiedad y aunque sentía rabia de que su madre se dejara someter, y pena por ella, estas escenas han quedado asociadas a sensaciones sexuales, no sólo por una sexualización de una relación que la asusta, como ya se ha dicho, sino posiblemente también porque la conflictiva y carente vida sexual de los padres produjo en la mirada del padre un plus de sexualidad que la niña N pudo inconscientemente captar (Laplanche, 1987). En mi intervención, tranquilizo a N sobre su temor ante la trascendencia que esas fantasías sexuales puedan tener sobre el resto de sus motivaciones, en el sentido de que la asociación infantil de la experiencia de castigo con la de placer queda como contenido de una fantasía sexualmente estimulante, pero esto no significa que no tenga genuinos motivos de independencia y autonomía, así como motivos que la llevan a ser asertiva frente al abuso del otro. Me parece importante resaltarlo porque el peso que se da a estas fantasías puede exceder su significado, llevando incluso a considerar que todo deseo de autoafirmación es defensivo, o bien falso. Yo pienso sin embargo que esto no tiene porqué ser así y no lo es en N, y además veo que es importante que ella se vea reconocida por mí en esos deseos.



Sesión I



Una pelea con P. Él estaba mal de repente, no sabía porqué. Empezó contra ella poco a poco y ella intentaba tranquilizarlo, pero era peor. Al día siguiente él continúa con el enfado.



 Poco a poco, vamos viendo la dinámica patológica creada en la pareja. En la primera época de la relación, todo el temor a la dependencia, al compromiso era asumido por N. Ahora que ella va estando mejor, surgen los propios conflictos de él. Él se pone mal cuando ella está bien porque se siente inseguro, teme que ella no lo necesite si no está fatal. Entonces se muestra agresivo y provoca que ella se ponga mal. Ella acaba perdiendo los nervios y se descompone. Lo que se ve ahora es el componente intersubjetivo de esa acción, cuando ella siente que él es inamovible, la odia, no puede hacer nada por cambiar su mente (por aplacar su enfado) excepto descomponerse ella y acabar con una crisis de ansiedad o con gritos descontrolados. Su desbordamiento emocional tiene aquí un valor intersubjetivo, está reforzado por su función en el otro (Lyons-Ruth, 1999).



Esto se va viendo en diversas sesiones, a lo largo del año. En medio de una discusión él dice que se va, y a ella le sobreviene angustia de abandono y de repente entra en una crisis, con una actuación histérica, para evitarlo. Después se avergüenza de ello, y puede poco a poco tranquilizarse y estar sola sin problema. Es la situación concreta de sentir que la abandonan lo que despierta una angustia que la desborda, y la crisis tiene a su vez una función intersubjetiva, porque suele provocar en él un cambio de actitud, pasándosele el enfado y calmándola.



En el tercer año de terapia N rompe su relación con P, tras etapas de duda e intentos de reencuentro. El duelo de esta ruptura está teñido de temores ante su propia soledad, y también de culpa por verlo mal a él. Pero a mediados de este tercer año de tratamiento, ya las ansiedades y conflictos que causaba la relación con P no son el contenido central que trae a consulta. Es entonces cuando el análisis de la transferencia pasa a ser foco.



Sesión J: puesta en acto en la transferencia



En esta sesión, analizamos el componente intersubjetivo de su ansiedad en la relación terapéutica, el juego transferencia-contratransferencia. Empieza contando que estuvo muy mal, muy ansiosa, y relata diversos hechos que la han hecho sentir culpable: que accedió a estar a solas con P una vez que han roto –teme que esto lo confunda a él- o que tuvo relaciones sexuales con el director de una obra en la que ella participó. Pero no sólo lo cuenta, sino que al hacerlo se muestra alterada, llora, frotando sus manos, con evidente ansiedad. Es una actitud constante en ella aunque no la veo premeditada, y que provoca en mí una reacción de protección y una intervención de apoyo, con objeto de calmarla. Yo siento que esta tendencia mía a apoyarla y calmarla, al verla siempre abrumada por la ansiedad y la tristeza, se ha ido repitiendo de un modo que me parece estereotipado, y lo saco a la luz. Aplico aquí el concepto de Jones (2000, ver reseña en Aperturas, 2005) “Estructura de Interacción”, patrones repetitivos de interacción entre paciente y terapeuta, en los que se manifiestan aspectos de la transferencia y la contratransferencia directamente observables tanto para el terapeuta como para el paciente, haciéndola especialmente accesible al abordaje terapéutico.



Le digo entonces que estamos haciendo hoy algo que se repite mucho entre nosotras: ella viene con sentimiento de culpa, y yo la tranquilizo. Como si ella necesitara que alguien significativo, yo en este caso, le calmara la culpa que ella siente interiormente. Indago en la causa de que, aunque los episodios con P y con el otro director no tuvieron consecuencias negativas, y ellos reaccionaron bien, ella se sintió tan mal después. Entonces habla de que ella siempre ha vivido mal el sexo, porque en su casa es como si no existiera. Vuelve a recordar haber tenido sensaciones sexuales, y haberse masturbado desde pequeñita. Era un motivo más para sentirse rara, extraña, para tener un secreto. Cuando ella se siente alterada como estos días, el sexo es una manera de sentirse libre, adulta, por encima de su dependencia infantil…pero luego no resulta.



Yo aclaro: hay entonces una necesidad de protección y apego, su deseo sexual es un medio de conseguir esa cercanía que necesita, y además actúa como símbolo de independencia. En este sentido es como una huida hacia delante, pero en la medida de que está negando esa necesidad de apego, no resulta exitoso. El paso siguiente es que ella misma se comporta como quizá piensa que su madre le diría, se recrimina por su comportamiento. En el tratamiento, ella está creando un escenario en el que saca fuera su secreto tan guardado de pequeña –su sexualidad- y provoca que yo –representando a su madre- la perdone por lo que hace. Por mi parte, yo respondo desculpabilizándola, calmándola, y eso constituye una estructura de interacción. Como en toda relación, la dinámica se había creado por parte de las dos: mi propia tendencia a actuar sobre su ansiedad calmándola hizo posible que el rasgo ya presente en N de uso intersubjetivo de la angustia saliera a la luz, del mismo modo que otros rasgos de suyos, como su impulsividad, o su rabia, nunca se hicieron evidentes en la transferencia al no conectar estos con algo en mí que los estimulara.



En la sesión siguiente, tras un silencio, comenta lo que el otro día analizamos sobre nuestra interrelación. Salió de aquí impresionada. Se sintió desnuda, porque que yo sacara a la luz cómo era nuestra relación, ella también lo sabía de algún modo, pero es algo muy íntimo. A pesar de esto, sintió que era para bien, que se había avanzado. Yo le explico más de cómo veo ese patrón de interacción, el significado que tiene: poner en acto un deseo antiguo de sacar su secreto, por el que se sentía rara, con temor a ser rechazada, deseo de sentir que su madre no se asustaba de sus deseos sexuales, que la aceptaba y la seguía queriendo. Aunque su reacción a mi interpretación de la transferencia es ambivalente -ella ha pensado también “ahora ni si quiera podré sentir que aquí me apoyan”- predomina un sentimiento positivo, de saber que estamos trabajando para su crecimiento. Yo le señalo el poder transformador que tiene haberlo sacado a la luz, para que no necesite indefinidamente mi apoyo.



Entonces recuerda un segundo sueño que ha tenido (el primero, sobre caída de sus dientes, lo asoció con la pérdida de P):



“Ella está en una gran casa, con habitaciones antiguas, con techos altos, como una mansión. Y ella es la criada, es la que organiza las habitaciones, dice quien se queda en cada una, las cuida…



No se sintió mal, sólo esa sensación, que “a ella le tocaba trabajar”.



¿Por qué soñar eso tras el sueño de los dientes?”





La casa es su vida (dice ella), su mente. Que sea antigua es una alusión a su infancia. Y “ella es la que tiene que trabajar” es una alusión a que, a partir de ahora, tras haber analizado lo que aquí estábamos actuando, corresponde a ella el calmarse, el recuperarse. Resalta que en el mismo sueño no lo vive mal, simplemente “pues soy yo la que tengo que hacerlo”.



Ella también en el análisis tiene que trabajar, analizar sus sueños. Lo entiendo como que, por un lado, ella va incorporando, por identificación, mi función analítica. Pero, por el otro, se siente inferior, la criada, ante una tarea que la desborda, la de buscar en el pasado (casa antigua) y de organizar sus recuerdos




Sesión K


A partir de haber analizado este patrón de relación, en el que ella buscaba que yo la calmara expresando angustia y desvalimiento (no intencionales), y yo respondiera en la contratransferencia con intervenciones fundamentalmente de apoyo, tranquilizadoras, podemos dedicarnos más libremente a la exploración e interpretación de deseos y actitudes de los que se siente culpable, sin temor a que ella se desmorone emocionalmente. En esta sesión se ve una reacción de ella a una intervención mía de esta clase.



Habla de que el otro día se fue de la consulta con una sensación de rabia por no estar de acuerdo con algo que yo le había dicho. Que yo dije que no había necesariamente que acostarse con los hombres que fueran amigos, y la puse como si ella fuera una Mata Hari y eso no es verdad, ella tiene muchos amigos, aunque sí es cierto que con muchos ha surgido el sexo.



Yo intervengo diciéndole que durante mucho tiempo he tratado el tema despejándolo de los prejuicios de género que ven la sexualidad no trascendente en la mujer como algo malo, pero que ahora tenemos que ir más allá, porque ella misma se siente mal cuando tiene una relación con alguien que dice no le gusta realmente, siente que confunde las cosas, que se traiciona a sí misma… Ella ha contado que ve una posible relación sexual en muchas relaciones, como con el profesor de trompeta. Y tiende a mezclar el sexo con relaciones profesionales y después ve que las cosas están confundidas. (Yo ahora abordo los posibles deseos que la llevan a seducir a hombres, especialmente si están en una posición jerárquica, algo que al principio del tratamiento, por la medida de su sentimiento de culpa y su autocastigo, no fue posible tratar).



Acepta que siente muchas veces que los hombres la quieren por su atractivo, como ahora ocurre con el director de un espectáculo en el que intervino, que le propone su presencia en una nueva obra aunque ella ve evidente que no tendría que estar ahí, y supone que se lo ofrece porque ella le gusta. Dice que, realmente, tiene miedo a decepcionarles. Le señalo que ahí hay un salto: porque ellos supuestamente esperan sexo, ¿ella tiene que darlo? Ella podría hacer su papel profesional, y si ellos quieren otra cosa, dejar que ellos se arreglen con sus expectativas, sin asumir como un deber personal no satisfacerlos.



Entonces admite que en realidad ella seduce. Ella busca gustarles, no a todos, no a los que ve muy seguros o prepotentes, pero sí a los que tienen algo interesante y a la vez una faceta insegura. Le señalo que es ella misma la que se ve como Mata Hari, porque hay algo de eso en ella, no que yo se lo impuse. Ella ejerce ese rol y a la vez se siente culpable después. ¿Por qué busca esa especie de reto?



Responde que quizá porque así se siente capaz, potente, y siente tanta impotencia en general el resto del tiempo en su vida. Que quizá ella se pone ese reto porque ha sido siempre tan dependiente, de pequeña se sentía tan oprimida, pensaba que ser mayor suponía librarse de esas ataduras terribles, tener que ir al colegio.



 Hablando de su niñez, indago en cómo vivió ella que en su casa no hubiera sexo, (sus padres dormían en camas separadas, nunca se mostraba nada relacionado con la sexualidad, y su madre le hizo la confidencia, siendo ya mayor, de que su padre la repudió) ¿Es que su madre fue rechazada sexualmente o es que su madre misma rechaza el sexo? Ella dice que, desde luego, su madre rechaza el sexo, eso lo ve claro, más que su padre. A su padre ahora lo ve más sexual, antes no sabe, pero el rechazo claro al sexo lo ve en su madre. Le pregunto qué sentía ella, que desde pequeña sentía su sexualidad y se masturbaba, sobre su madre, ¿sólo culpa, también rabia? Contesta que culpa y rabia.



Señalo que el sentimiento de rabia hacia su madre no había sido nunca expresado tan claramente, a lo que responde que ella necesitaba tanto a su madre, que tenía que ser así, no podía permitirse sentir eso. Yo le digo que efectivamente en su madre parece haber una faceta de persona que constriñe, que ella siempre la ha presentado de un modo idealizado, como alguien contenedor, cariñosa, comprensiva, pero hay también algo que hace que el otro tenga que cercenar una parte de sí para adecuarse a lo que ella quiere, para así ser cuidado. Es una faceta de la que ella no ha hablado antes. N rompe en llanto. Una vez más se abruma, se asusta, por lo que va sabiendo de ella misma, pero especialmente le duele tocar el tema de que la relación con su madre no está libre de conflictos. Ella creía que los tenía resueltos desde la adolescencia, pero no es así.



A partir de aquí, cuando las sesiones no se centran en las dificultades de su relación de pareja, tema que la mantenían muy angustiada, podemos ir abordando una cuestión central en N: su ansiedad flotante, permanente, ansiedad que sobrevuela sobre cualquier temática, que va más allá de lo que en cada momento le angustia. Un tema tan enraizado en su personalidad, que ella piensa y siente que constituye la esencia de sí misma, nunca ha experimentado la vida sin ese estado de angustia y alerta permanente. Lo sufre, pero tiene pocas esperanzas de que algo así pueda cambiar. La ansiedad a su vez provoca procesos de búsqueda de control, mecanismos para recuperar un sentimiento de seguridad: toma así de manera compulsiva cualquier actividad, controla la comida, hace deporte obsesivamente, regímenes de trabajo o estudio espartanos.



N ya admite, y lo analizamos pormenorizadamente, que un modo fácil para ella de calmar su ansiedad y recuperar un sentimiento de control es poniéndose el objetivo de seducir a un hombre que le guste, algo que a la vez le hace sentir culpable y neurótica, pero en este momento lo podemos trabajar, porque ahora su comprensión y aceptación de sí misma es mucho mayor, su actitud masoquista ha disminuido considerablemente. El tema ahora es profundizar en el origen de esa ansiedad permanente, y ella lo asocia con su infancia, con la sensación de que su madre era una persona exigente, que valoraba la disciplina, el esfuerzo. Entre sollozos, N cuenta que vomitaba cada mañana antes de ir al colegio, que le producía un sentimiento de amenaza, de terror (asociados a su vez con una maestra en primer curso que era una “bruja”), pero su madre le decía que había que ir aunque costara esfuerzo. Vamos viendo que lo que ella incorporó como objeto interno es esta faceta de la madre, pero mucho más agresiva y dura que la madre misma. En la madre hubo una falta de empatía, de comprensión hacia los sentimientos de la hija, que no fueron atendidos, y obtuvieron como respuesta sólo una educación coherente y firme. La madre era sin embargo el único objeto de apego disponible para ella, no podía ser cuestionada, ella se sometió, pero a costa de no llegar a nombrar, identificar, calmar su angustia, simplemente intentar controlarla. Por otro lado, según sus palabras, llorando, el sentimiento que le produce revivir todo esto es el de impotencia. Veo evidente que a N le faltó también la experiencia infantil de poder influir en la mente del progenitor, que éste le escuche y lo proteja de lo que ella sentía como peligroso, lo que puede constituir uno de los orígenes de su sentimiento de impotencia. Es evidente que N podía haber sido maltratada en el colegio y nadie lo hubiera sabido. Y a su vez, el estado de angustia no resuelto disparaba sus necesidades de apego, necesitaba cada vez más de su madre. No podía hacer nada, más que convertirse en una niña buena, controlarse, y así al menos mantendría el amor de ésta, su única figura de apego. Los miedos eran muchos: su madre padecía de dolores de cabeza, y se acostaba con frecuencia, ella tenía miedo a perderla. Y a su vez, se daba cuenta de que no era normal, que las demás niñas no vivían con esa angustia, y sentía vergüenza por esa conciencia de ser diferente.



Aunque analizar la figura de su madre, lo que ha significado para ella, sus limitaciones, ha sido doloroso, N ha tenido después sueños de “liberación”, en que se ve y se siente a sí misma asertiva, se enfrenta a personajes que simbolizan la figura materna (el objeto interno desarrollado a partir de ésta, aunque mezclado también con rasgos de su abuela y de sí misma) de un modo autoafirmativo.



En la actualidad, la interpretación y la aclaración, junto con momentos de reconstrucción histórica, son las intervenciones que más peso tienen en el tratamiento, frente al mayor papel que durante la primera época tuvieron las intervenciones tranquilizadoras y de apoyo.



Análisis del caso



Diagnóstico categorial según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) 



Según un diagnóstico categorial en base al DSM-IV-R, N tiene un Trastorno de Angustia Generalizada (F41.1), ya que reúne los criterios siguientes:


A) Presenta ansiedad ante una gama amplia de situaciones y actividades.



B) Le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación



C) Presenta al menos tres de los síntomas propuestos por el DSM-IV:



- Inquietud o impaciencia.



- Irritabilidad.



- Tensión muscular.



D) El centro de la ansiedad no se limita a los síntomas de un trastorno del eje I.



E) Provoca malestar clínicamente significativo.



F) No se debe a los efectos de sustancias o enfermedad.



Además, N había tenido algunas crisis de pánico antes de empezar el tratamiento, presentaba al llegar rasgos de agorafobia y lo que podría llamarse un estilo compulsivo en el desarrollo de sus múltiples actividades.



Diagnóstico dimensional



Procesos intrasubjetivos



Tipos de angustia



Angustia ante la falta de regulación psicobiológica, ante el desbordamiento emocional. (Teme el pánico, pero también teme enamorarse, dejarse llevar por la dependencia, dejarse llevar por la pereza…)



Angustia de separación o abandono, por no vivir al vínculo como seguro, y por vivir la separación como un riesgo para la supervivencia.



Angustia por el otro, de heteroconservación (sentimientos de culpa al ver a la madre, y luego a P, como desvalidos, con lo que se siente culpable si no los protege o cuida. Culpa por tanto ante la separación –de su madre, de P- porque eso supone abandonar al otro y no cuidarlo)



Angustia por sentimiento de culpa también ante su sexualidad.



Angustia persecutoria, ante la imagen del otro como envidioso y amenazante (la abuela), como agresivo e imprevisible (el padre) que le hace adoptar una actitud aplacadora, disminuyendo su valor o manteniendo en secreto sus logros.



Angustia narcisista, vergüenza ante su percepción de sí como dependiente, ante su sensación de perder su identidad al unirse al otro.



Relaciones entre sistemas motivacionales


El narcisismo entra en contradicción con la autoconservación y el apego. (Se siente humillada, desvalorizada, cuando es evidente su necesidad del otro, su dependencia, por lo que lucha contra su tendencia a apegarse al otro).



Solapamiento entre sexualidad y apego. Busca relaciones sexuales en momentos en los que siente ansiedad por estar sola, en que necesita una figura de apego cercana con la que sentirse protegida. Ofrece sexo a cambio del acercamiento del otro.



Por otro lado, el vivir de modo libre la sexualidad le otorga una identidad deseada, la de ser fuerte, más independiente, más “liberal”, con lo cual el sexo en ciertos aspectos supone una huida de sus sentimientos de dependencia. Algo que quedó fijado en la adolescencia cuando la sexualidad era un camino de oponerse a su madre. La sexualidad está por tanto sobresignificada: además de sexualidad significa satisfacción de deseos de apego o cercanía del otro, satisfacción de necesidades de seguridad porque con la sexualidad siente que controla al otro y obtiene un sentimiento de potencia, y recuperación de un sentimiento de sí misma autónoma, rebelde.



Dentro del sistema motivacional narcisista, conflicto entre su deseo de logro profesional y su imagen como objeto sexual, sintiendo que lo segundo anula lo primero. Una vivencia creada por experiencias reales como la que vivió con el director de teatro en la adolescencia. Y, por otro lado, también basada en su propia motivación hacia la confusión de ambos aspectos, ella aplaca al otro, figura masculina que representa a su padre, personaje temible cuando era pequeña (ésta fue concretamente su asociación, cargada de angustia, ante la pregunta de qué podía encontrar en figuras masculinas con cierto poder en su mundo profesional, aunque no le interesen para una relación continuada, dijo “pienso en un modo de controlar a mi padre”). Recupera un sentimiento de control, a través de la sexualidad. Su identidad de Mata Hari es usada por ella para reasegurarse frente a su sentimiento de desvalimiento e inseguridad, pero causa culpa, y causa a su vez daño narcisista al percibirse como objeto sexual no valorado por sus méritos profesionales.



Crea una fantasía sexual en la que ella asume un papel de sometida, frente a un varón que la domina y controla. Esto posiblemente tiene que ver con el temor a la figura del padre (lo asoció a escenas de sexualidad infantil entre ella y el hermano que fueron descubiertas por el padre, que le riñó). Pero a su vez, esta identidad creada inconscientemente para aplacar al otro y buscar seguridad y protección, entra en conflicto con su anhelo narcisista de autonomía. Lo cual produce su continua ambivalencia entre apoyarse en el otro y “dejarse llevar por la dependencia”, por un lado, y rechazar el compromiso por temor a desaparecer como individuo.



Representaciones del self



Sentimiento de sí misma abrumada por los afectos, sin poder ninguno para controlarlos. Es decir, una persona que no ha desarrollado la función de autorregularse emocionalmente, por lo que se siente en continuo sufrimiento de descompensación neurofisiológica.



Self en peligro. Se siente bajo amenaza de que ocurrirá algo malo, pensamientos catastrofistas. Sentimiento de desvalimiento. Ella necesita de los demás, para conseguir la seguridad de estar equilibrada y segura. Todas estas representaciones de sí movilizan defensas para evitar las ansiedades relacionadas con el sistema motivacional de autoconservación. Respecto a estos tres estados del self, evidentemente relacionados entre sí, la primera época del tratamiento estuvo orientada a ayudarla a generar un sentimiento de control (Bleichmar, 1999a).



Representación de sí como mujer mala, manipuladora, seductora “Mata Hari”. Esto es fruto de su vivencia de la sexualidad en el marco de una familia en que no se la vivía con naturalidad, pero sobre todo de su utilización de su atractivo sexual para adquirir un sentimiento de potencia y control sobre el otro.



Sentimiento de sí misma con fortaleza e independencia, conseguido a través una actitud sexual liberal, pero especialmente de una actitud dura, agresiva, hiperexigente consigo misma. Es una identidad que se desarrolla para compensar a la otra, una “defensa en el inconsciente” (Bleichmar, 1997).



Sistema de ideales



En cuanto a los contenidos de su sistema de ideales, hay una fuerte y un tanto rígida valoración de la independencia, la autonomía.



En cuanto a la estructura, un superyó rígido y agresivo, sádico. Es implacable consigo misma, busca siempre la manera de pensar mal de sí, intransigencia ante la mínima debilidad, sospecha de malas intenciones tras cada deseo (por ejemplo, ante una obra en que claramente le ofrecen malas condiciones y con la que no se identifica artísticamente, piensa de sí que lo que quiere es no trabajar).



Nivel intersubjetivo




Roles que induce en el otro



Su self desamparado, desprotegido, preso de la angustia, evoca en el otro la posición de figura que la calma, la protege, disminuya sus ansiedades múltiples: culposas, narcisistas, de autoconservación. Esto queda reflejado en la relación analítica, en su actitud hacia la terapeuta y la actitud que provoca en la terapeuta. Lo muestra también en su vida afuera con sus figuras significativas, tanto padres como pareja, como cuando con P se deja llevar por crisis de histeria ante el temor del abandono. De manera que su self desvalido queda reforzado como un modo de mantener el vínculo.



Relaciones objetales internas que son actuadas en su interrelación con figuras reales



Self cuidador, que apoya, que tranquiliza, frente a una visión del otro como desvalido, en peligro. Esto da lugar a sentimientos de culpa si abandona. El origen estuvo en la vivencia de la madre deprimida por la pérdida de su propia madre, y por estar sometida al abuso del padre y la abuela paterna. En el presente, es una dinámica que vive en su papel en el grupo de teatro, con los compañeros, así como en su relación con P cuando ya rompen y éste está mal.



El otro como envidioso, castigador, ante el que ella siente temor y necesita aplacar, disminuyendo sus méritos (Lo vivió con su abuela, y ahora lo revive con sus compañeros de curso, con algunos compañeros de profesión).



Experiencias vividas como traumáticas



[Incluimos aquí acontecimientos que, aunque no sean considerados en sí como traumáticos, puesto que no podemos decir que N vivió abandono o malos tratos, sí fueron vividos por la paciente, por la constelación de variables relativas tanto a su disposición temperamental como a la conjunción de factores contextuales, como productores de trauma (Ingelmo y Ramos, 2004)].



Vivencia de la percepción de su madre desvalida (duelo de la madre por la enfermedad y pérdida de su madre, y luego indefensión de la madre ante el padre y, sobre todo, ante la abuela paterna).



Vivencia de impotencia ante su angustia. Su única figura importante de apego, la madre, no actuó suficientemente como sostén para ayudarla a desarrollar la vivencia de poder cambiar una realidad que vivía como extraordinariamente amenazante. (Kohut, 1971; Winnicot, 1960). Como consecuencia de estos dos factores últimos, la modalidad de vínculo que N desarrolló es de tipo inseguro, no pudiendo disfrutar en su infancia de la exploración de su entorno por la ansiedad de separación. (Bowlby,1979; Fonagy y otros, 1991; Marrone, 2001).



Vivencia de la abuela agresiva, desvalorizadota, amenazante. Vivencia del padre agresivo y fuera de control, imprevisible.



Vivencia de su sexualidad como extraña y mala, y algo que no pudo en ningún modo compartir. En la madre era inexistente, el padre castigador. Lo que aumentaba su temor a ser descalificada y abandonada, y forzó su identificación con una niña sobreadaptada, que iba al colegio porque se lo exigían.



En la adolescencia, la emergencia de su desarrollo provoca un sentimiento eufórico de autonomía y seguridad, lo que la llevó a una separación familiar para la que no estaba preparada, que reprodujo su vivencia de soledad y desvalimiento (retraumatización).





La relación con el director de teatro a los 18 años estructuró definitivamente su vivencia de la sexualidad como medio para controlar a los hombres (el director no era malo con ella, pero con los demás era un tirano, tal como después sintió que su profesor de trompeta la mantenía como alumna por su atractivo). Evidentemente, esto ocurría en un contexto en que ella sentía que su atractivo físico le abría puertas, y era un reclamo ante figuras masculinas con poder.




Aspectos de la realidad externa actual que inciden en N




La inseguridad económica por su inestabilidad laboral influye en su vivencia de sí como insegura y desvalida. Este factor, aunque de un modo discontinuo, tiene cierta importancia en su estado.



Defensas



Defensas intrapsíquicas



Su autocontrol, intransigencia e hiperexigencia consigo misma tienen una función defensiva por reportar un sentimiento de fortaleza frente a la angustia de desregulación. N llena sus días de trabajo incesante, tomado compulsivamente, lo que por un lado la estresa pero por otro la mantiene “fuerte”, y esto se desmorona cuando llega un día de descanso. Como comenté anteriormente, considero éste un tipo de “defensa en el inconsciente” (Bleichmar, 1997) porque implica un rasgo de carácter que conlleva una modificación en el inconsciente: N obtiene un sentimiento de fortaleza y de potencia a través de esta formación caracterológica.



En relación con este rasgo anterior, está otro que se solapa: N no es sólo autoexigente en su ritmo de trabajo hasta la extenuación, también se autoagrede, se descalifica, se culpabiliza, todo lo cual le produce interiormente un alivio de su sentimiento de culpa por sus deseos de índole sexual, agresivo y narcisista. Al identificarse con un superyó sádico, se siente fuerte. La representación que adquiere de sí es la de la que ataca (en este caso a sí misma)



Idealización de la representación de su madre, posiblemente como medio de obtener reaseguramiento ya que era la única figura de apego válida de la familia. La idealización con toda probabilidad, oculta también sentimientos de rabia hacia ella, que no podía permitirse por la motivación primaria de protección, y porque además la madre era vista como desvalida.




Defensas interpersonales




N activa en el otro el deseo de calmarla y protegerla, de mantener su equilibrio psicobiológico, de ofrecerle un sentimiento de seguridad. Algo que como se verá en el siguiente apartado, es un proceso motivado pero automático a la vez.


Subestimación de sí misma ante el otro, para aplacar las ansiedades persecutorias.



Niveles de funcionamiento psíquico



Nivel procedimental de funcionamiento en el que aumenta su ansiedad como reclamo para que el otro se vincule con ella. Esto no es algo simbólico, intencional, aunque sí está motivado, ya que funciona como forma aprendida de mantener al otro consigo (Clyman, 1991; David, 2001; Díaz-Benjumea, 2002; Lyons-Ruth, 1999). El señalamiento de esto en la transferencia hizo que tomara conciencia del proceso y que pudiera modificarlo. A partir de la concienciación y aclaración de la función que ejercía, ella venía contando las cosas sin acompañar su discurso de las múltiples llamadas de auxilio que actuaban como señales no verbales (tono de voz, lágrimas, frotamiento de manos). Por mi parte, me sentí liberada del papel estereotipado de apoyo, y más libre para indagar en sus conflictos.



Por otra parte, su pensamiento catastrofista pertenece a otro nivel, simbólico, basado en creencias matrices (Bleichmar, 1986) sobre el futuro lleno de potenciales peligros ante los que hay que estar alerta. Es posible que esto provenga de su propia sensibilidad constitucional unida a la exposición a la personalidad angustiada y catastrofista del padre.






Bibliografía




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