aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 028 2008 Revista Internacional de Psicoanálisis en Internet

Una polaridad fundamental en psicoanálisis: implicaciones para el desarrollo de la personalidad, la psicopatología y el proceso terapéutico

Autor: Blatt, Sidney

Palabras clave

Mecanismos basicos en el desarrollo psicologico, Relacionalidad interpersonal, Autodefinicion, Estilo de personalidad anaclitico e introyectivo y su patologia, Proceso terapeutico.


"A fundamental polarity in psychoanalysis: Implications for personality development, psychopathology and the therapeutic process" fue publicado originalmente en Psychoanalytic Inquiry, 26 (4), 2006, 429-520. Traducido y publicado con autorización de The Analytic Press

Traducción: Marta González Baz
Revisión: Raquel Morató

La relacionalidad interpersonal (apego) y la autodefinición (separación) son dimensiones psicológicas fundamentales centrales en el pensamiento psicoanalítico, desde Freud, así como en un amplio rango de formulaciones no psicoanalíticas. Estos constructos ofrecen una matriz teórica que facilita la identificación de continuidades a lo largo del desarrollo de la personalidad,  de variaciones en la personalidad normal o formación del carácter, de conceptos de psicopatología y mecanismos de acción terapéutica. La identificación de estas continuidades nos permite considerar muchas formas de psicopatología no como enfermedades con orígenes biológicos que se suponen pero no están documentados, sino como distorsiones que derivan de variaciones y perturbaciones del desarrollo psicológico normal. Asimismo, la identificación de estas continuidades nos permite considerar la relación de mecanismos de acción terapéutica con el desarrollo psicológico de forma más general. La validación de aspectos de estas formulaciones se ha hallado en estudios sobre depresión y trastornos de personalidad así como en investigaciones sistemáticas de cambio terapéutico.

 

Muchas de las formulaciones teóricas de Freud estaban basadas en una polaridad fundamental –una polaridad de apego e individuación, de afinidad y autodefinición. Conceptualizó la existencia humana en términos de esta polaridad fundamental. Freud (1930) observó, por ejemplo, en El malestar en la cultura que “el desarrollo del individuo parece… ser un producto de la interacción entre dos impulsos, el impulso hacia la felicidad, que normalmente llamamos “egoísta”, y el impulso hacia la unión con otros de su comunidad, que llamamos “altruista” (p. 140). Apuntó además que cada individuo lucha con estos dos impulsos, que estos “dos procesos de desarrollo individual y cultural… permanecen en oposición hostil y se disputan el terreno mutuamente” (p. 141).

Esta polaridad fundamental se expresa también en la afirmación de Freud, de que las dos tareas más importantes de la vida son “amar y trabajar” (Erikson, 1963), así como en sus distinciones entre libido del objeto y del yo (Freud, 1914, 1926), entre instintos libidinales al servicio del apego e instintos agresivos necesarios para la autonomía, el dominio y la autodefinición; y entre una elección anaclítica basada en la madre que alimenta y/o el padre que protege y una elección narcisista basada en lo que uno es, fue, o quiere ser (Freud, 1914, 1926). Una elección anaclítica implica la libido del objeto y el desarrollo de relaciones afectivas satisfactorias de necesidades, mientras que una elección narcisista implica la libido del yo y el uso de los otros para favorecer al self. Freud (1930) amplió luego esta polaridad de afinidad y autodefinición (apego e individuación) distinguiendo la ansiedad que deriva de la internalización de la autoridad del superyó, implicando sentimientos de culpa y temores de castigo relacionados con los instintos del yo y cuestiones de dominio que se oponen al progreso de la civilización, desde la angustia social que implica el temor de la pérdida de amor y contacto con los otros.

Freud (1914, 1926) también diferenció cuatro peligros primarios a diferentes niveles evolutivos; dos traumas relacionales –indefensión y la pérdida de la madre- y dos  peligros de la autodefinición –la pérdida de la aprobación del superyó y el temor al castigo. La separación de un objeto amado crea un sentimiento de indefensión (Freud, 1905, 1926) relacionado con aspectos del desarrollo femenino; la pérdida de la aprobación del superyó y la amenaza del castigo implicando cuestiones de autorreproche y culpa son más características del desarrollo masculino (Freud, 1914, 1923, 1926).

Impresionado por la medida en que esta polaridad fundamental impregnaba las contribuciones de Freud, Loewald (1962) apuntó que “estos modos varios de separación y unión… [identifican una] polaridad inherente en la existencia individual de la individuación y la “unión narcisista primaria”, polaridad que Freud intentó conceptualizar mediante varios enfoques y que reconoció y en la que insistió desde el principio hasta el fin [en] su concepción dualista de los instintos, de la naturaleza humana y de la vida en sí” (p. 490). Loewald observó que esta dualidad o polaridad de la individuación y la unión primaria subyace a la significación de la separación y la internalización como mecanismos básicos en el desarrollo psicológico (ver también Behrends y Blatt, 1985; Blatt y Behrends, 1987)[1].

Las secciones que siguen considerarán las contribuciones potenciales de esta polaridad fundamental para comprender el desarrollo de la personalidad, las variaciones en la organización normal de la personalidad, la psicopatología y el proceso terapéutico.

 

La polaridad y el desarrollo de la personalidad

Blatt y colegas (p. ej. Blatt, 1974, 1990, 1991, 1995a, b; Blatt y Schichman, 1983; Blatt y Blass, 1990, 1996) propusieron un modelo teórico en el que el desarrollo de la personalidad evoluciona, desde la infancia hasta la senectud, mediante una compleja transacción dialéctica entre dos procesos evolutivos fundamentales: (a) la afinidad: el desarrollo de relaciones interpersonales cada vez más maduras, íntimas, mutuamente satisfactorias, recíprocas; y (b) la autodefinición: el desarrollo de un sentimiento del self o identidad esencialmente positivo cada vez más diferenciado, integrado, realista. Estos dos procesos evolutivos fundamentales normalmente evolucionan mediante una compleja transacción dialéctica, sinérgica, jerárquica de modo tal que el progreso en una línea evolutiva generalmente facilita el progreso en la otra. Un sentimiento del self cada más diferenciado, integrado y maduro emerge a partir de las relaciones interpersonales constructivas y, a la inversa, el desarrollo continuado de relaciones interpersonales cada vez más maduras es contingente con el desarrollo de una autodefinición e identidad más diferenciadas e integradas. Las relaciones significativas y satisfactorias contribuyen a la evolución del concepto del self, y un sentimiento del self revisado da lugar, a su vez, a niveles más maduros de relaciones interpersonales.

Una ampliación del modelo psicosocial epigenético de Erikson ilustra cómo se desenvuelven estas dos líneas evolutivas de afinidad y autodefinición y cómo en último lugar se integran en una identidad. Si, como proponen Blatt y Schichman (1983), uno amplía el modelo de Erikson incluyendo una fase psicosocial adicional, cooperación versus alienación, en la etapa de la crisis edípica y el desarrollo de juego cooperativo entre pares (es decir, más o menos entre los cuatro y los seis años de edad) y ubica esta fase en el punto apropiado de la secuencia evolutiva entre el estadio fálico de “iniciativa versus culpa” y el estadio de latencia de “diligencia versus inferioridad”, las formulaciones epigenéticas de Erikson definen una dimensión evolutiva de la afinidad así como una dimensión autodefinitoria y denota implícitamente la transacción dialéctica entre estas dos dimensiones.

En esta interpretación dialéctica de las formulaciones de Erikson, una línea evolutiva, autodefinición o individualidad, evoluciona a partir de las primeras experiencias de separación de la madre y autonomía hacia una capacidad para iniciar, al principio en oposición al otro y más delante de forma proactiva, hasta la diligencia con actividad sostenida encaminada a un objetivo que tiene dirección y propósito para la emergencia de la individualidad y el logro de la identidad propia.

La adición de un estadio intermedio de cooperación, derivado de Sullivan, a las formulaciones de Erikson nos permite también definir una secuencia en el desarrollo de la relacionalidad interpersonal que evoluciona del compartir experiencias afectivas entre madre e infante (p. ej. Stern, 1985; Beebe y Lachmann, 1988) con un sentimiento concomitante de confianza básica hacia una capacidad para la cooperación y colaboración con pares hasta una estrecha amistad con un amigo/a del mismo sexo (Sullivan, 1940, 1953) y el desarrollo de una intimidad mutua, recíproca y duradera.

Este modelo eriksoniano ampliado también nos permite articular la transacción dialéctica potencial entre afinidad y autodefinición (apego-separación o comunión-agencia). Las capacidades en evolución para la autonomía, iniciativa y diligencia en la línea evolutiva autodefinitoria progresan en una secuencia alternante con los estadios en el crecimiento de las capacidades relacionales. Por ejemplo, uno necesita un sentimiento de confianza básica para aventurarse en la oposición a un otro que gratifica necesidades para afirmar la propia autonomía e independencia, y más tarde uno necesita un sentimiento de autonomía e iniciativa para establecer relaciones cooperativas y colaboradoras con pares. El desarrollo empieza con un foco en la afinidad interpersonal –concretamente con el estadio de confianza versus desconfianza- antes  de pasar a dos estadios autodefinitorios tempranos: autonomía versus vergüenza e iniciativa versus culpa. A estas expresiones tempranas de autodefinición les sigue el estadio recién identificado de afinidad interpersonal, cooperación versus alienación,  y más adelante dos estadios posteriores de autodefinición, diligencia versus inferioridad e identidad versus difusión del rol. Estas expresiones más maduras de autodefinición son seguidas por el estadio de afinidad interpersonal más avanzado, afinidad versus aislamiento, antes de que el desarrollo pase a dos estados maduros de autodefinición, generatividad versus estancamiento e integridad versus desesperación (Blatt y Schichman, 1983). Aunque estas dos líneas evolutivas interactúan a lo largo del ciclo vital, también se desarrollan de forma relativamente independiente desde la infancia a través de los primeros años evolutivos hasta la adolescencia, época en la que la tarea evolutiva es integrar estas dos dimensiones evolutivas en la estructura abarcativa que Erikson denominó identidad del self (Blatt y Blass, 1990, 1996).

Aunque la identidad del self es, como apuntaban Blatt y Blass (1990, 1996), parcialmente un estadio en el desarrollo de la autodefinición, es también un estadio integrador acumulativo en el cual la capacidad de cooperar y compartir con otros está coordinada con un sentimiento de individualidad que ha emergido del desarrollo de autonomía, iniciativa y diligencia  –la capacidad para una actividad sostenida encaminada a un objetivo, orientada a un cometido. La identidad del self se desarrolla a partir de una síntesis e integración de la individualidad con la afinidad, es decir, de la internalidad e intencionalidad que se desarrolla como parte de la autonomía, iniciativa  y diligencia con la capacidad y el deseo de participar en un grupo social. Así, el estadio avanzando de Erikson de identidad del self implica una síntesis e integración de aspectos más maduros de la afinidad y las líneas evolutivas autodefinitorias (Blatt y Blass, 1990, 1992, 1996), y esta integración se expresa en la formación de una identidad del self, o lo que otros teóricos han denominado “self en relación” (Gilligan, 1982; Surrey, 1985), “individualismo conjuntado” (Sampson, 1985, 1988), o un sentimiento de “nosotros” (Klein, 1976; Emde, 1981). Uno puede participar ahora plenamente en una relación apreciando lo que puede aportar de forma única y lo que puede obtener de la relación con los otros, sin perder la individualidad propia. La capacidad de establecer una relación mutua y recíproca con otro está basada en una apreciación de que uno tiene cualidades únicas y específicas para compartir con el otro, basado parcialmente en un sentimiento de autovalía, orgullo, y competencia que ha emergido durante los estadios tempranos de la línea evolutiva autodefinitoria, así como una creciente apreciación de las propias necesidades y limitaciones y del enriquecimiento que puede tener lugar en una relación recíproca.

 

La polaridad y variaciones en la organización de la personalidad (no hay error)

La organización correcta de la personalidad implica una integración relativa o un equilibrio entre cuestiones de afinidad interpersonal y de autodefinición. Pero, como apuntó Freud (1930), cada individuo lucha con estas dos dimensiones porque permanecen “en oposición la una con la otra y se disputan mutuamente el terreno” (p. 140). Cada individuo, aun dentro del rango normal, pone un énfasis en cierto modo distinto en cada una de estas dimensiones y este énfasis relativo nos permite delinear dos estilos básicos de personalidad o carácter, cada uno con un modo experiencial determinado; formas preferidas de cognición, defensa y adaptación; aspectos únicos de afinidad interpersonal; y formas específicas de representación del objeto y del self. Freud (1930) de hecho, distinguió entre “el hombre que es predominantemente erótico” y le da “preferencia a sus relaciones emocionales con otras personas… [y] el hombre narcisista, que se inclina a ser autosuficiente… [y] busca sus principales satisfacciones en sus procesos mentales internos” (pp. 83-84).

Spiegel y Spiegel (1978), influenciados por Friedrich Nietzsche (1872) presentaron una distinción similar en su formulación de los estilos de personalidad dionisiaco y apolíneo. Describen a los dionisiacos como sensibles a las cuestiones interpersonales, más tendientes a la distracción, intuitivos, pasivos y dependientes, emocionalmente ingenuos y confiados y centrados más en los sentimientos que en las ideas. Son abiertos y fácilmente influenciables por nuevas ideas y por los otros, dan más valor a las experiencias táctiles y cinestésicas, y están más orientados a la acción. Los dionisiacos tienden a suspender el juicio crítico, viven principalmente en el presente en lugar de en el pasado o el futuro, y valoran las relaciones personales y de afiliación.

Los apolíneos, por el contrario, son descritos por Spiegel y Spiegel como muy ideativos, organizados y críticos; valoran el control y la razón más que las emociones.  Son individuos muy dispuestos, responsables y fiables, no emocionales, altamente organizados, que emplean la razón crítica para planear el futuro. Los apolíneos valoran sus propias ideas, las usan como punto de referencia principal, y buscan influir en los otros para que acepten y confirmen sus ideas. Buscan tener el control y a menudo son muy críticos con las ideas de los otros. Son muy cautos y metódicos, comparan y contrastan alternativas y evalúan ideas y situaciones pieza a pieza antes de llegar a una decisión final y emprender la acción. A menudo se precian de ser extremadamente responsables y dudan a la hora de contraer compromisos que, una vez hechos, se sienten obligados a llevar adelante. Son muy fiables y categóricos y a menudo se ciñen a una decisión, relativamente no influenciados por los otros. Les preocupa que las cosas sean correctas y precisas, y planean de forma lógica y sistemática. Spiegel y Spiegel (1978) resumen sucintamente las diferencias entre estos dos estilos de personalidad o carácter apuntando que los dionisiacos están orientados a, e influenciados por, el corazón, mientras que los apolíneos están orientados a, e influenciados por, la cabeza.

Blatt (1974) y Blatt y Schichman (1983) vincularon independientemente la polaridad fundamental de afinidad y autodefinición con la organización de la personalidad y usaron el término anaclítico para la organización de la personalidad que se centra predominantemente en la afinidad interpersonal. El término anaclítico fue tomado por Freud (1905, 1915) del griego anclitas –descansar sobre o apoyarse – para caracterizar todas las relaciones interpersonales que  derivan de la dependencia experienciada en “pulsiones satisfactorias no sexuales tales como el hambre”, o de la dependencia experienciada inicialmente “con un objeto de amor pregenital como puede ser la madre” (Webster, 1960; Laplanche y Pontales, 1974). Blatt (1974) y Blatt y Schichman (1983) usaron el término introyectivo para la organización de la personalidad principalmente centrada en la autodefinición. El término introyectivo fue usado por Freud (1917) para describir los procesos en los que los valores, patrones de cultura, motivaciones y restricciones se asimilan en el self (p. ej. se hacen subjetivos) consciente o inconscientemente, como principios de guía personal mediante el aprendizaje y la socialización (Webster, 1960).

Pensar en el estilo de personalidad anaclítico (o dionisiaco) es más figurativo y se centra primariamente en los afectos e imágenes visuales. Se caracteriza por el procesamiento simultáneo, en lugar de secuencial, y en un énfasis en la reconciliación y la síntesis de elementos en una cohesión integrada, en lugar de un análisis crítico de elementos y detalles por separado (Szumatolska, 1992). El estilo de personalidad anaclítico se caracteriza por una tendencia predominante a buscar la fusión, armonía, integración y síntesis. EL foco se pone en las experiencias personales: en los significados, sentimientos, afectos y reacciones emocionales. Estos individuos se presentan principalmente como dependientes (Witkin, 1965) y son muy conscientes de los factores ambientales e influenciables por ellos.

Pensar en el estilo de personalidad introyectivo, por el contrario, es mucho más literal, secuencial, lingüístico y crítico. Las preocupaciones se centran en la acción, la conducta abierta, la forma manifiesta, la lógica, la consistencia y la causalidad. Estos individuos tienden a ubicar el énfasis en el análisis más que en la síntesis, en la disección crítica de los detalles y las propiedades de cada parte más en el logro de una integración total y una gestalt global (Szumotalska, 1992). Estos individuos se presentan predominantemente como independientes (Witkin y col., 1962; Witkin, 1965), y así sus experiencias y juicios son principalmente influenciados por factores internos más que ambientales. Una amplia investigación (ver resúmenes en Blatt y Zuroff, 1992; Blatt, 2004) demuestra la validez de la distinción de los estilos de personalidad anaclítico (dionisiaco) e introyectivo (apolíneo) en los estudios de diferencias de la personalidad en muestras no clínicas.

La diferenciación de la intimidad y la autonomía como dos dimensiones psicológicas fundamentales ha permitido a los investigadores de distintas orientaciones teóricas (p. ej. Blatt, 1974, 1998. 2004; Blatt, D’Afflitti, y Quinlan, 1976; Arieti y Bemporad, 1978, 1980; Beck, 1983; Bowlby, 1988; Luyten, 2002; Corveleyn, Luyten y Blatt, 2005) identificar dos tipos de depresión (Blatt y Maroudas, 1992): una depresión anaclítica centrada en los sentimientos de soledad, abandono y falta de cuidado y una depresión introyectiva focalizada en cuestiones de autovalía y sentimientos de fracaso y culpa (p. ej. Blatt, 1974, 1998; Blatt y col., 1976; Blatt, Quinlan, Chevron, McDonald y Zuroff, 1982).

Otros colegas y yo (Blatt, 1974, 2004; Blatt y col., 1976; Blatt y col., 1982; Blatt Quinlan y Chevron, 1990), basándonos e una integración de la perspectiva psicoanalítica del yo, relacional, y de la perspectiva cognitiva evolutiva, diferenciamos entre una depresión “anaclítica” (dependiente) y una “introyectiva” (autocrítica). La depresión anaclítica o dependiente se caracteriza por sentimientos de soledad, indefensión y debilidad; estos individuos tienen temores intensos y crónicos de ser abandonados, dejados sin protección ni cuidado. Tienen profundos anhelos de ser amados, nutridos y protegidos. Puesto que carecen de internalización de las experiencias de gratificación o de las cualidades de los individuos que les proporcionan satisfacción, los otros son valorados principalmente por el cuidado, confort y satisfacción inmediata que ofrecen. La separación de los otros y la pérdida de objeto crean un considerable temor y aprensión y a menudo se manejan con la negación y/o una búsqueda desesperada de sustitutos (Blatt, 1974). Los individuos anaclíticamente deprimidos a menudo expresan su depresión mediante quejas somáticas, frecuentemente buscando el cuidado y la preocupación de los otros, incluyendo los médicos. La depresión en estos pacientes a menudo se precipita por la pérdida de objeto y a menudo tienen gestos suicidas por sobredosis de la medicación antidepresiva prescrita (Blatt y col., 1982).

La depresión introyectiva o autocrítica, por el contrario, se caracteriza por sentimientos de falta de valía, inferioridad, fracaso y culpa. Estos individuos acometen un autoescrutinio y evaluación constantes y tienen un temor crónico a la crítica y a perder la aprobación de otros significativos. Luchan por un logro y perfección excesivos, a menudo son muy competitivos y trabajan duro, se exigen demasiado, y a menudo consiguen grandes logros, pero con escasa satisfacción duradera. A causa de su intensa competitividad, también pueden ser críticos con los otros y atacarlos. Mediante la sobrecompensación, tratan de lograr y mantener la aprobación y el reconocimiento (Blatt, 1974, 1995a, b, 2004). Este foco en cuestiones de autovalía, autoestima, fracaso y culpa, puede ser particularmente insidioso. Los individuos que son muy autocríticos y se sienten culpables y sin valía están en riesgo considerable de intentos de suicidio graves (Blatt, 1974, 1995a, 1998; Blatt y col., 1982; Beck, 1983). Numerosos informes clínicos, así como en los medios de comunicación[2], ilustran el considerable potencial suicida de individuos con mucho talento, ambiciosos y con gran éxito atormentados por un superyó severo: autoescrutinio intenso, duda de sí mismos y autocrítica. Las poderosas necesidades de tener éxito y de evitar la crítica pública, y la aparición de un defecto fuerza a algunos individuos a trabajar incesantemente para lograr triunfar. Pero siempre son profundamente vulnerables a la crítica de los otros y a su propio juicio y escrutinio.

Arieti y Bemporad (1978, 1980), desde una perspectiva interpersonal, distinguieron dos tipos de depresión, un otro dominante y un tipo dominante de objetivo. Cuando el otro dominante se pierde o el objetivo dominante no se logra, puede resultar en una depresión. Arieti y Bemporad (1978) discutieron dos deseos intensos y básicos en la depresión: “ser pasivamente gratificado por el otro dominante” y “ser reasegurado de la valía propia, y liberado de la carga de la culpa” (p. 167). En el tipo de depresión de un otro dominante, el individuo desea ser pasivamente gratificado desarrollando una relación insistente, demandante, dependiente e infantil. En el tipo de objetivo dominante, el individuo busca ser reasegurado de su propia valía y liberado de la culpa dirigiendo todos sus esfuerzos a un objetivo que se ha convertido en un fin en sí mismo.

Congruente con estas primeras formulaciones psicoanalíticas de la depresión (p. ej. Blatt, 1974; Blatt y col., 1976, 1982; Arieti y Bemporad, 1978, 1980), Beck (1983) distinguía desde una perspectiva cognitivo-conductual entre tipos de depresión “sociotrópico” (socialmente dependiente) y “autónomo”. El tipo sociotrópico, según Beck, “se refiere al investimento de la persona en el intercambio positivo con otras personas… incluyendo deseos pasivos-receptivos (aceptación, intimidad, comprensión, apoyo, guía)” (p. 273). Los individuos altamente sociotrópicos están “particularmente preocupados por la posibilidad de ser desaprobados por los otros, y a menudo intentan agradarlos y mantener sus apegos” (Robins y Block, 1988, p. 848). Es más probable que la depresión se produzca en estos individuos como respuesta a la pérdida o el rechazo percibidos en las relaciones sociales.

La individualidad (autonomía), según Beck (1983), se refiere al “investimento [de la persona] en preservar e incrementar su independencia, movilidad y derechos personales; libertad de elección, acción y expresión; protección de su terreno… y alcance de objetivos significativos” (p. 272). Un individuo autónomamente deprimido está “impregnado del tema de la derrota o el fracaso”, “culpándose continuamente por no alcanzar sus estándares” y siendo “especialmente autocrítico por haber faltado a sus obligaciones” (p. 276). Los individuos altamente autónomos, orientados a los logros, están muy preocupados por la posibilidad del fracaso personal y a menudo intentan maximizar su control sobre el entorno para reducir la probabilidad de fallo y crítica. La depresión se produce con mayor frecuencia en estos individuos como respuesta a la percepción de un fracaso para lograr algo o de una falta de control sobre el entorno.

Las amplias investigaciones empíricas y clínicas (ver Blatt y Zuroff, 1992; Luyten, 2002; Blatt, 2004) indican consistentes diferencias en las experiencias vitales tanto tempranas como actuales de estos dos tipos de individuos deprimidos (Blatt y Omán, 1992), así como importantes diferencias en su estilo de carácter básico y en la expresión clínica de su depresión (Blatt, 2004; Blatt y Zuroff, 2005).

La diferenciación entre individuos preocupados por cuestiones de afinidad y por cuestiones de autodefinición también ha permitido a los investigadores identificar  una taxonomía empíricamente derivada para integrar la diversidad de trastornos de personalidad descritos en el Eje II del DSM-IV. La investigación empírica sistemática de pacientes externos (Ouimette, Klein, Anderson, Riso y Lizardi, 1994; Morse, Ronbins y Gittes-Foz, 202) y de pacientes internos (Levy y col., 1995) halló que los varios trastornos de personalidad del Eje II puede ser organizados en dos configuraciones primarias: una organizada en torno a cuestiones de afinidad y la otra en torno a cuestiones de autodefinición. Ouimette y col., y Morse y col. con pacientes externos, y Levy y col. con pacientes internos, hallaron que los trastornos de personalidad dependiente, histriónico y borderline [3] (pacientes anaclíticos) tenían una preocupación significativamente mayor por cuestiones de afinidad que por cuestiones de autodefinición. Por el contrario, los individuos con trastornos de personalidad paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, narcisista, evitativo, obsesivo-compulsivo y autorechazante (pacientes introyectivos) tenían una preocupación significativamente mayor por cuestiones de autodefinición que por cuestiones de afinidad (Blatt y Levy, 1998).

Así la polaridad fundamental de afinidad y autodefinición ha facilitado la diferenciación de dos configuraciones primarias de psicopatología –anaclítica e introyectiva- basadas en las diferencias entre una preocupación excesiva por cuestiones de afinidad y un foco excesivo en cuestiones de autodefinición (Blatt y Schichman, 1983; Blatt, 1990, 1995b). La investigación (p. ej. Blatt, 1992; Blatt y Ford, 1994; Blatt y col., 1995; Blatt y Shahar, 2004; Blatt y Zuroff, 2005) ha demostrado el papel diferencial de estas dos formas de organización de personalidad (anaclítica e introyectiva) en el proceso terapéutico y en el resultado tanto en el tratamiento intensivo breve como en el tratamiento a largo plazo.

 

La polaridad y la psicopatología

Las dos líneas evolutivas de afinidad interpersonal y autodefinición se desarrollan a lo largo del ciclo vital, y cada una contribuye a la forma y el significado otorgado a las experiencias psicológicas. Como hemos discutido anteriormente, estas líneas evolutivas evolucionan en el desarrollo psicológico normal de una forma paralela e integrada. Las predisposiciones biológicas y los acontecimientos del entorno gravemente perturbadores, sin embargo, pueden interactuar de modos complejos para perturbar este proceso evolutivo integrado y dar lugar a un énfasis defensivo, marcadamente exagerado, en una dimensión evolutiva a costa del otro. Estas desviaciones pueden ser relativamente moderadas como en las variaciones normales de carácter, como hemos discutido más arriba, pero también pueden ser bastante extremas. Cuanto más amplia sea la desviación, mayor será el énfasis exagerado en una línea evolutiva a expensas de la otra, y mayor la posibilidad de psicopatología. La distorsión exagerada de una línea evolutiva en detrimento de la otra refleja maniobras compensatorias o defensivas como respuesta a perturbaciones evolutivas. La diferenciación de las dos configuraciones de personalidad discutidas anteriormente ofrece la base para considerar las relaciones de diferentes tipos de psicopatología con exageraciones en cualquiera de las dos dimensiones evolutivas de afinidad interpersonal y autodefinición.

La preocupación exagerada y distorsionada por satisfacer las relaciones interpersonales en detrimento del desarrollo de los conceptos del self, define las psicopatologías de configuración anaclítica, los trastornos de personalidad infantil e histérico. Por el contrario, las preocupaciones exageradas y distorsionadas por la definición del self, a costa de establecer relaciones interpersonales significativas, define las psicopatologías de configuración introyectiva: los trastornos paranoides, obsesivo-compulsivos, introyectivo-depresivos, y fálico-narcisistas. Los trastornos psicopatológicos dentro de la configuración anaclítica están interrelacionados y comparten una preocupación con intensos esfuerzos por establecer relaciones interpersonales satisfactorias con sentimientos de confianza, intimidad, cooperación y mutualidad. A causa de un énfasis exagerado en la afinidad interpersonal, el self se define principalmente en términos de la cualidad de las experiencias interpersonales. Los trastornos psicopatológicos dentro de la configuración introyectiva, por el contrario, están interrelacionados en su foco en los esfuerzos por lograr y mantener un sentimiento de autodefinición, en detrimento del desarrollo de relaciones interpersonales. La preocupación principal en estos trastornos con autodefinición modela y distorsiona la calidad de las experiencias interpersonales.

Basadas en estas distinciones, muchas formas de psicopatología pueden ser agrupadas en dos configuraciones primarias, cada una de ellas conteniendo varios niveles de organización que pueden variar de los intentos más primitivos a los más integrados por establecer y mantener relaciones interpersonales significativas o un concepto del self consolidado. Estos variados niveles de psicopatología dentro de las configuraciones anaclíticas e introyectiva definen las líneas a lo largo de las cuales los pacientes puede progresar o retroceder. Así, las dificultades de un individuo pueden ser predominantemente en una u otra configuración, a un nivel evolutivo concreto y con un potencial diferencial para retroceder o avanzar a otros niveles evolutivos dentro de esa configuración. Así, las variadas formas de psicopatología ya no son enfermedades aisladas, independientes, sino más bien son modos interrelacionados de adaptación, organizados a diferentes niveles evolutivos dentro de dos configuraciones básicas, predominantemente preocupadas por cuestiones de relaciones interpersonales o de autodefinición.

Las psicopatologías dentro de la configuración anaclítica comparten una preocupación básica por cuestiones libidinales tales como la proximidad y la intimidad. Estos pacientes tienen una capacidad mayor para establecer lazos afectivos y un mayor potencial para desarrollar relaciones interpersonales significativas. Las psicopatologías dentro de la configuración introyectiva comparten en un foco básico en la agresión y en temas de autodefinición, autocontrol y autovalía. También comparten una semejanza en el estilo defensivo con el uso de defensas de contraactuación tales como el aislamiento, hacer y deshacer, intelectualización, formación reactiva, introyección, identificación con el agresor, y sobrecompensación. Los procesos cognitivos de la configuración introyectiva están más plenamente desarrollados, con un mayor potencial para el desarrollo de pensamiento lógico. Aunque la mayoría de las formas de psicopatología están organizadas principalmente en torno a una u otra configuración, algunos pacientes pueden tener aspectos predominantes tanto de la dimensión anaclítica como de la introyectiva, y su psicopatología puede derivar de ambas configuraciones (ver Shahar, Blatt y Ford, 2003, para una investigación de pacientes con una mezcla de características anaclíticas e introyectivas). [4]

Los trastornos dentro de la configuración introyectiva se dan con más frecuencia en los hombres, mientras que los trastornos de las configuraciones anaclíticas se dan con mayor frecuencia en las mujeres. La sociedad occidental parece poner un mayor énfasis manifiesto en la necesidad de autodefinición para los hombres y un mayor énfasis para las mujeres en la capacidad para relacionarse: para el cuidado, afecto y amor. Las perturbaciones evolutivas, por tanto, se expresan más en los hombres y mujeres en las tareas psicológicas definidas por las expectativas culturales. Pero esta diferencia de género es también una función de procesos psicológicos evolutivos fundamentales. Tanto las mujeres como los hombres tienen su vínculo inicial con la madre, y así una tarea normativa evolutiva primordial para la niña es mantener su objeto primario de identificación con su madre, pero cambiar su objeto primario de afecto a su padre. Así, las cuestiones de afinidad son una preocupación central en el desarrollo temprano de las mujeres. Lo contrario sucede en el caso del niño, que normativamente mantienen su objeto primario de afecto con su madre pero tiene que cambiar normativamente su objeto primario de identificación con su padre. De modo que las cuestiones de identificación o autodefinición son de crucial importancia en el desarrollo temprano de los hombres (ver Chevron, Quinlan y blatt, 1978; Holding y Singer, 1983 para una evidencia empírica que demuestra este énfasis diferencial en mujeres y hombres). Así, no es sorprendente que la psicopatología en los hombres se exprese más a menudo en síntomas que indican esfuerzos predominantes por consolidar su concepto del self, mientras que en las mujeres la psicopatología se expresa más a menudo en esfuerzos predominantes por lograr satisfacer las relaciones interpersonales. [5]

De modo que la polaridad fundamental de afinidad y autodefinición ha facilitado la diferenciación de dos configuraciones primarias de psicopatología –la configuración anaclítica y la introyectiva- basadas en diferencias entre una preocupación excesiva por cuestiones de afinidad o un foco excesivo en cuestiones de autodefinición (Blatt y Schichman , 1983; Blatt, 1990, 1995b). La psicopatología anaclítica implica preocupaciones exageradas por establecer y mantener relaciones íntimas satisfactorias, sintiéndose amado y capaz de amar. Los pacientes anaclíticos están desesperadamente preocupados por la confianza, la intimidad y la dependencia de los otros así como por su propia capacidad para recibir y dar amor y afecto. El desarrollo del self se ve perturbado por estos intensos conflictos en torno a ser privado de cuidado, afecto y amor. Esta preocupación excesiva por establecer y mantener relaciones interpersonales satisfactorias puede darse en varios niveles evolutivos, en una falta de diferenciación entre el self y el otro, en un apego dependiente intenso, hasta dificultades en tipos más maduros y recíprocos de relaciones. Los trastornos anaclíticos, que pueden ser evolutivamente más o menos perturbados, incluyen la esquizofrenia no panoide, trastorno de personalidad borderline, trastorno de personalidad infantil (o dependiente), depresión anaclítica y trastornos histéricos de la personalidad. Los pacientes con estos trastornos usan principalmente defensas evitativas (p. ej. retirada, negación, represión) para manejar el conflicto y el estrés psicológico y para evitar los intenso deseos eróticos y luchas competitivas, puesto que estos intensos sentimientos amenazan potencialmente sus tenues relaciones interpersonales.

La psicopatología introyectiva implica una preocupación excesiva por cuestiones del self a varios niveles evolutivos que van desde un sentimiento básico de separación y diferenciación de los otros, mediante preocupaciones sobre la autonomía del cuerpo y mente propios, a cuestiones más internalizadas de autovalía, identidad e integridad. El desarrollo de relaciones interpersonales se ve interferido por esfuerzos exagerados por establecer y mantener un sentimiento viable del self. Los pacientes introyectivos son más ideativos, y las cuestiones de enfado y agresión, dirigidas hacia uno mismo o los otros, son generalmente centrales para sus dificultades. Los trastornos introyectivos, que van evolutivamente de los más a los menos gravemente perturbados, incluyen esquizofrenia paranoide, trastorno de personalidad borderline sobreideativo, paranoia, obsesivo-compulsivo, depresión introyectiva (plagada de culpa) y narcisismo fálico. Los pacientes con trastornos introyectivos usan principalmente las defensas por contraactuación (p. ej. proyección, racionalización, negativismo, aislamiento, intelectualización, hacer y deshacer, formación reactiva y sobrecompensación) de  modo que el impulso y conflicto subyacentes son parcialmente expresados, pero de forma disimulada. La cuestión básica para los pacientes introyectivos es lograr la separación, control, independencia y autodefinición, y ser reconocidos, respetados y admirados. Los conflictos dentro de la configuración introyectiva generalmente implican profundos sentimientos de inadecuación, inferioridad, falta de valía, culpa y dificultad para manejar el afecto, especialmente el enfado y la depresión, hacia otros y hacia uno mismo (Blatt, 1974, 1990, 1991, 1995ª, b; Blatt y Schichman, 1983).

Estas formulaciones de la psicopatología son diferentes de la visión convencional de la psicopatología como una serie de enfermedades definidas principalmente por diferencias en síntomas manifiestos, como en versiones recientes del Manuel Diagnóstico y Estadístico (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana. Por el contrario, en estas formulaciones, se consideran varias formas de psicopatología como formas interrelacionadas de desadaptación que se producen en respuesta a serios trastornos en varias fases del desarrollo psicológico normal. Según esta perspectiva, la psicopatología se produce como consecuencia de perturbaciones del desarrollo normal integrador, dialéctico, de afinidad interpersonal y autodefinición en el cual los individuos, como consecuencia de severos trastornos del proceso evolutivo normal, llegan a poner un énfasis exagerado, en diferentes niveles evolutivos, en establecer y mantener una preocupación defensiva por cuestiones de autodefinición o afinidad interpersonal.

Al contrario que el esquema diagnóstico del DSM basado principalmente en diferencias en los síntomas manifiestos, las distinciones entre patología anaclítica-introyectiva (o relacional-autodefinitoria) derivan de consideraciones dinámicas incluyendo diferencias en el foco instintivo (libidinal versus agresivo), los tipos de organización defensiva (evitativa versus contraactuante) y estilo predominante de carácter (p. ej. énfasis en un objeto en lugar de en una orientación del self y en los afectos versus la cognición). Así, varias formas de psicopatología ya no se consideran enfermedades específicas sino perturbaciones interrelacionados consecuencias de trastornos en el desarrollo psicológico normal. En estas formulaciones teóricas se mantiene la continuidad entre el desarrollo psicológico normal, las variaciones en la organización normal del carácter o la personalidad y entre diferentes formas de perturbación psicológica. Aún más, la continuidad se mantiene dentro de agrupaciones de varios trastornos de modo que puedan entenderse más plenamente las vías para el potencial retroceso y progresión, así como la naturaleza del cambio terapéutico. Esta visión de la psicopatología tiene importantes consecuencias para comprender aspectos del proceso terapéutico.

 

La polaridad y el proceso terapéutico

Importantes metodólogos de la investigación (p. ej. Cronbach, 1953) han apuntado durante muchos años que mucha de la dificultad en identificar diferencias significativas entre distintos tipos de intervención terapéutica pueden ser una función de la suposición de la “homogeneidad” de los pacientes (Kiesler, 1966) en la cual no se hacen diferenciaciones entre ellos, suponiendo que todos son equivalentes al comienzo del tratamiento (Blatt y Felpen, 1993). El fracaso para diferenciar efectivamente entre pacientes limita el potencial de un estudio para abordar cuestiones más complejas como si ciertos tratamientos son más efectivos con ciertos tipos de pacientes, resultando posiblemente en distintos tipos de cambio (Blatt, Shahar, y Zuroff, 2001, 2002).

Consistente con el prolongado llamamiento de Cronbach (p. ej. 1953) y otros (p. ej. Colby, 1964; Kiesler, 1966; Beutler, 1976, 1979) para incluir las diferencias del paciente en la investigación en psicoterapia, Blatt y colegas introdujeron la distinción anaclítico-introyectivo en la evaluación de los datos  de los dos estudios más importantes de tratamiento psicodinámico a largo plazo, intensivo, en pacientes externos en el Menninger Psychotherapy Research Project (MPRP) y en pacientes internos en el Austen Riggs Center (El Proyecto Riggs-Yale [R-YP], así como en análisis de datos de un amplio estudio sobre tratamiento breve a pacientes externos con depresión mayor (el Treatment for Depression Collaborative Research Program [TDCRP] patrocinado por el NIMH). En el estudio de tratamiento intensivo a largo plazo en el MRPP y en R-YP, jueces clínicos experimentados fueron capaces de diferenciar fiablemente entre pacientes anaclíticos e introyectivos basándose en grabaciones del caso clínico realizadas al comienzo del tratamiento (ver Blatt y col., 1988; Blatt, 1992; Blatt y Ford, 1994).

Blatt y colegas (Blatt,  1992; Blatt y Shahar, 2004; Shahar y Blatt, 2004)  introdujeron la distinción entre pacientes anaclíticos e introyectivos en la comparación del psicoanálisis (PSA) con la terapia expresiva de apoyo (SEP) en el MRPP y hallaron importantes diferencias en el tratamiento en función de la estructura de personalidad de los pacientes previa al tratamiento. Los resultados indicaron que la SEP era significativamente más eficaz que el PSA al reducir la intensidad de la representación de objeto desadaptativa, pero sólo con los pacientes anaclíticos, mientras que el PSA era significativamente más eficaz que la SEP para facilitar tanto la reducción de la representación de objeto desadaptativa en los pacientes introyectivos como el desarrollo de una representación de objeto más adaptativa en pacientes anaclíticos e introyectivos. Estos resultados indican que el PSA es único en cuanto a su facilitación del desarrollo de capacidades adaptativas y que ambas formas de tratamiento (PSA y SEP) son eficaces para reducir  tendencias desadaptativas pero con distintos tipos de pacientes. En general, los pacientes introyectivos en el MPRP mostraron una mejoría clínica mucho mayor que los pacientes anaclíticos en el MPRP, independientemente del tipo de tratamiento (Blatt, 1992;  Blatt y Shahar, 2004).

Estos hallazgos son consistentes con los alcanzados por el estudio de tratamiento psicodinámico intensivo a largo plazo con pacientes internos en el R-YP (Blatt y col., 1988; Blatt y Ford, 1994) en el que pacientes introyectivos seriamente perturbados, resistentes al tratamiento, tuvieron una mayor mejoría que pacientes anaclíticos, como se evaluó mediante numerosos procedimientos basados en puntuaciones de grabaciones clínicas realizadas independientemente y protocolos de pruebas psicológicas.  Las puntuaciones otorgadas al comienzo del tratamiento y de nuevo una vez muy avanzado el mismo a partir estas dos fuentes de evaluación independientes indicaron que el cambio terapéutico (progresión y retroceso) en los pacientes anaclíticos e introyectivos se producía principalmente en modalidades congruentes: es decir, el cambio terapéutico se expresaba de modo más consistente en los pacientes introyectivos en cambios en sus síntomas manifiestos, tal como se valoró de modo fiable a partir de sus grabaciones clínicas, y en la eficacia  de sus procesos cognitivos, como se valoró a partir de los cambios en su inteligencia y en el nivel de trastorno del pensamiento en los protocolos de prueba psicológica.  El cambio terapéutico en los pacientes anaclíticos, por el contrario, se indicaba más consistentemente por cambios en sus relaciones interpersonales, como se informaba en las grabaciones clínicas y en la calidad de sus representaciones de figuras humanas en el Rorschach. Así, los pacientes anaclíticos e introyectivos expresaban el cambio terapéutico en las modalidades más relevantes a su psicopatología y su estructura básica de carácter.

Estos hallazgos de ganancia terapéutica constructiva, especialmente con pacientes introyectivos internos en tratamiento psicodinámico a largo plazo en el R-YP y con pacientes externos en el MPRP son consistentes con los hallazgos de Fonagy y col., (1996) y con las conclusiones de Gabbard y colegas (1994) sobre la respuesta constructiva de pacientes introyectivos borderline al tratamiento psicodinámico de largo plazo orientado al insight. Así, los hallazgos de varios estudios indican que el tratamiento psicodinámico intensivo a largo plazo es eficaz, especialmente con pacientes introyectivos.

La respuesta constructiva de pacientes introyectivos al tratamiento psicodinámico a largo plazo en el MPRP y en el R-YP contrastan con los hallazgos en nuestros análisis (p. ej. Blatt, Quinlan y col., 1995; Blatt y col., 1996) de datos del amplio estudio de tratamiento breve (16 semanas, a una sesión semanal) de pacientes externos  con depresión severa en el Treatment for Depression Collaborative Research Program [TDCRP] patrocinado por el NIMH, una prueba clínica aleatoria cuidadosamente diseñada que comparaba tres tratamientos breves manualmente dirigidos para la depresión en pacientes externos: terapia cognitivo-conductual (CBT), terapia interpersonal (IPT) e imipramina con control clínico (IMI-CM) con un doble placebo ciego, pasivo, con control clínico (PLA-CM). Mientras que la IMI-CM resultó en una reducción siginificativamente más rápida de los síntomas a mitad del tratamiento (tras 8 semanas) que los otros tratamientos (Elkin y col., 199), no se hallaron diferencias en el nivel de reducción de síntomas entre las condiciones de los tres tratamientos activos a su terminación (Elkin y col, 1985; Elkin y col., 1989; elkin, 1994) ni en una evaluación de seguimiento realizada 18 meses después de la terminación del tratamiento (Shea y col., 1992; Blatt y col., 2000).

Fue difícil introducir la distinción anaclítico-introyectivo en el TDCRP basándonos en la evaluación clínica inicial puesto que estas brevísimas grabaciones clínicas se centraban principalmente en los síntomas neurovegetativos de la depresión en lugar de en aspectos experienciales de las vidas de los pacientes. Afortunadamente, sin embargo, a los pacientes del TDCRP se les había administrado la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS; Weissman y Beck, 1978), que comprende dos factores principales: la necesidad de aprobación y el perfeccionismo (p. ej. Oliver y Baumgart, 1985; Cane y col., 1986) que se relacionan estrechamente con las mediciones de las dimensiones anaclítica e introyectiva de la depresión respectivamente (p. ej. Blaney y Kutcher, 1991; Enns y Cox, 1999; Dunkley y Blankstein, 2000; Powers, Zuroff y Topciu, 2004). Así, la distinción anaclítico-introyectivo se introdujo en los análisis de datos del TDCRP usando las puntuaciones de los pacientes, previas al tratamiento, en los dos factores de la DAS.

En contraste con la falta de diferencias significativas en la reducción de síntomas a la terminación y en el seguimiento entre los tres tratamientos activos en el TDCRP, los análisis de los datos del TDCRP, basados en la introducción en los mismos de las características de los pacientes previas al tratamiento, revelaron una gran cantidad de hallazgos significativos indicando que la personalidad de los pacientes tenía un importante efecto en el resultado y otros aspectos del proceso terapéutico (Blatt y col., 1995; Blatt y col., 1996; Blatt y col., 1998; Zuroff y col., 2000; Blatt y col., 2001; Shahar y col., 2003; Shahar y col., 2004). Concretamente, estos análisis indican que los niveles de perfeccionismo o autocrítica de los pacientes (es decir, una organización introyectiva de la personalidad) previos al tratamiento resultaban en un resultado terapéutico más pobre a la terminación y en el seguimiento en las tres formas de tratamiento breve para la depresión evaluados en esta amplia investigación. Además, estos análisis indicaron que la dimensión introyectiva de la personalidad interfería con el progreso terapéutico principalmente en la segunda mitad del proceso de tratamiento (en las últimas 8 semanas) perturbando el desarrollo de relaciones interpersonales de los pacientes dentro y fuera del proceso de tratamiento (Zuroff, Blatt y col., 2000; Shahar y col., 2004; Zuroff y Blatt, 2006). Así, los pacientes introyectivos parecen no beneficiarse mucho del tratamiento breve en el TDCRP ni de la SEP a largo plazo en el MPRP, pero parecen ser especialmente sensibles al tratamiento de orientación dinámica, intensivo, a largo plazo, incluyendo el psicoanálisis, en el MPRP y en el R-YP.

Si los tomamos juntos, estos hallazgos del estudio del tratamiento psicodinámico intensivo a largo plazo en el MPRP y el R-YP, así como los resultados de los análisis de datos del tratamiento breve de pacientes externos con depresión severa en el TDCRP, ofrecen una fuerte confirmación de las formulaciones de Cronbach (p. ej. 1953) de que las características de los pacientes previas al tratamiento son importantes dimensiones que influyen en la respuesta terapéutica (Blatt y Felpen, 1993). Esta evidencia acumulativa del papel crucial de las características de los pacientes previas al tratamiento refleja un cambio importante en la investigación en psicoterapia en la cual los análisis de datos van ahora más allá de la comparación de dos formas de tratamiento para la reducción de un síntoma determinado (p. ej. la depresión o la ansiedad) y comienzan a abordar cuestiones más complejas como qué tipo de tratamiento es más eficaz, en qué sentidos, con qué tipo de pacientes (Blatt y col., 2002).

Los hallazgos de nuestros análisis posteriores de los datos del MPRP y del R-YP también indican que a los pacientes introyectivos les va mejor con el PSA y a los anaclíticos con la SEP, posiblemente porque estos dos tipos de tratamiento tienen un efecto diferencial en la actividad asociativa (Blatt y Shahar, 2004; Fertuck y col., 2004). A los pacientes anaclíticos –afectivamente lábiles, emocionalmente abrumados- que generalmente tienen un estilo de apego preocupado inseguro, les va mejor con la SEP porque contienen su labilidad afectiva, posiblemente reduciendo su actividad asociativa. Los pacientes introyectivos, que generalmente tienen un estilo de apego evitativo o desdeñoso, hacen progresos mucho mayores en el tratamiento si tienen una actividad más referencial (Fertuck y col., 2004) y si están en un tratamiento de orientación psicoanalítica intensivo a largo plazo (Blatt y Ford, 1994; Fonagy y col., 1996) que los ayude a superar su distanciamiento interpersonal y emocional (Mallinckrodt, Gantt y Coble, 1995; Eames y Roth, 2000; Meter y col., 2001) mediante interpretaciones (ardí y col., 1999). A los pacientes introyectivos emocional e interpersonalmente distanciados les va mejor el PSA que la psicoterapia porque éste parece liberar sus procesos asociativos.

Estos hallazgos a partir del MPRP, el R-YP y el TDCRP ofrecen un apoyo considerable para el llamamiento de Cronbach hace muchos años para incluir las variables del paciente en los estudios del proceso y el resultado de la psicoterapia. Estos hallazgos sugieren que podemos estar listos para comenzar a abordar cuestiones más complejas en la investigación del tratamiento, como qué tipo de tratamiento es mejor para qué tipo de paciente y con qué tipo de terapeuta, dando lugar a qué tipo de cambio terapéutico. Nuestros hallazgos indican que el PSA y la SEP son distintos tipos de intervenciones terapéuticas que implican diferentes mecanismos de cambio terapéutico y son diferencialmente eficaces, a veces de modos diferentes, con diferentes tipos de pacientes (Blatt y Shahar, 2004).

 

Resumen

La polaridad de afinidad y autodefinición, fundamental para el desarrollo de la teoría psicoanalítica y consistente con otros muchos enfoques a la teoría de la personalidad, ofreció la base para articular aspectos del desarrollo de la personalidad, variaciones en la organización normal de la personalidad, la organización de un amplio rango de psicopatología y aspectos del proceso terapéutico tanto en el tratamiento breve como en el intensivo a largo plazo. Las contribuciones de esta polaridad fundamental a estos variados aspectos de la teoría de la personalidad –desde la comprensión del desarrollo normal hasta las intervenciones clínicas- hablan de la validez de este modelo teórico y de la importancia de la polaridad fundamental de afinidad y autodefinición. Las formulaciones y hallazgos discutidos en este artículo indican que existe mucho a ganar trascendiendo el foco en el síntoma de la nosología diagnóstica contemporánea, presentada en los manuales DSM, y buscando en cambio identificar los principios subyacentes a la organización de la personalidad. La polaridad de afinidad y autodefinición parece ser uno de estos principios subyacentes mediante los cuales podemos comprender más plenamente el desarrollo psicológico normal, la etiología de las perturbaciones psicológicas, así como la naturaleza de los procesos mutativos en las intervenciones psicoterapéuticas.

 

Reconocimientos

Este artículo deriva de un libro en preparación provisionalmente titulado Polaridades de la experiencia: afinidad y autoafirmación en la teoría de la personalidad, la psicopatología y el proceso terapéutico.

 

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[1] En una discusión previa de las contribuciones de estas formulaciones teóricas para comprender y tratar la depresión (Blatt, 1998), apuntaba que estas formulaciones psicoanalíticas del desarrollo de la personalidad son consistentes con un amplio rango de teorías de la personalidad, desde las conceptualizaciones psicoanalíticas hasta formulaciones empíricamente derivadas. Numerosos teóricos a lo largo del pensamiento psicoanalítico (p. ej. Abraham, Jung, Adler, Rank, Horney, Tausk, Bowlby, Balint, Shor y Shanville, Sullivan, Kohut, M. Slavin y Kriegman) así como muchos teóricos de la personalidad no psicoanalíticos (p. ej. Angyal, Bakan, K. Benjamin, Carson, Deci y Ryan, Foa, Gilligan, Hogan, L.Horowitz, Leary, McClelland, McAdams, Winter, Hegelson, Markus y colegas, Maddi, Spiegel y Spiegel, White, Wiggins) han articulado distinciones similares y las han hecho centrales en sus formulaciones.  Spiegel y Spiegel (1978) establecieron un paralelismo entre estas dos dimensiones psicológicas de afinidad y autodefinición (de apego y separación) y dos fuerzas fundamentales en la naturaleza: la fusión y la fisión o la integración y la diferenciación. En términos más poéticos, Martin Buber (1970) discutía el desarrollo del yo y el tú como “El hombre se convierte en un Yo mediante un Tú… [cómo] se rompen los vínculos y [el] Yo confronta su self distanciado durante un momento como un Tú, y entonces toma posesión de sí mismo y de ahí en adelante en relaciones de plena conciencia (p. 80).

[2] Blatt (1995ª) presentó informes de tres individuos con mucho talento y éxito, pero altamente autocríticos, que se suicidaron, incluyendo a Vincent Foster, antiguo consejero de la Casa Blanca.

[3] Ouimette y col. (1994) hallaron que los pacientes con trastorno borderline de la personalidad (BPD) tenían una gran preocupación por cuestiones tanto de afinidad como de autodefinición. Blatt y Auerbach (1988) en una contribución teórico clínica anterior, diferenciaban entre pacientes borderline altamente dependientes que se ajustan al diagnóstico de BPD tal como se describe en el DSM, y un tipo de paciente borderline más excesivamente ideativo, introyectivo, con aspectos obsesivos-compulsivos y paranoides. Blatt y Auerbach sugirieron que el paciente borderline más dependiente, vulnerable a profundos sentimientos de abandono, tendría mayor preocupación por las cuestiones de afinidad, mientras que el paciente borderline más ideativo obsesivo-paranoide tendría más preocupación por cuestiones más sintomáticas y de preocupación y experimentaría mayores niveles de perturbación.

[4] El funcionamiento maduro se basa en una integración del equilibrio relativo entre el investimento en la afinidad y la autodefinición. La mayoría de las formas de psicopatología son expresiones de una preocupación distorsionada y exagerada  con sólo una de estas dimensiones con la negación relativa de la otra dimensión. Un paciente ocasional puede tener una marcada preocupación  por ambas dimensiones en la que cada una de ellas sirve como fuente independiente de conflicto y estrés. Así, estos pacientes con aspectos predominantes tanto anaclíticos como introyectivos son a menudo más sintomáticos y están más atribulados y sienten mayores niveles de perturbación. Es interesante que la evidencia reciente (Shahar y col., 2003) sugiere que este tipo de paciente “mixto” puede ser más receptivo a las intervenciones terapéuticas.

[5] Smith, O’Keefe y Jenkins (1988) encontraron, entre colegas estudiantes, que los estudiantes incongruentes con su género (es decir, hombres anaclíticos y mujeres introyectivas, pero especialmente los hombres anaclíticos) eran más vulnerables al estrés. La investigación subsiguiente debería encaminarse a examinar más diferencias entre hombres y mujeres con organización de personalidad congruente e incongruente con su género.

 

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