Teoría del apego y psicoanálisis

Publicado en la revista nº020

Autores: Fonagy, Peter - Mendiola, Mª Rosario

Attachment Theory and Psychoanalysis Peter Fonagy. Peter Fonagy. London. Other Press (USA). 2001. Barcelona. Editorial SPAXS. S.A. (2004).



El autor profundiza en las relaciones entre teoría del apego y psicoanálisis. Comienza haciendo una síntesis de las principales aportaciones realizadas por los teóricos del Apego pasando después a estudiar los principales modelos dentro del Psicoanálisis, así como coincidencias y puntos de desencuentro entre ambas perspectivas.  El libro consta de prólogo y 14 capítulos. Los capítulos primero y segundo consisten respectivamente en una introducción a la teoría del apego, y una revisión de las principales investigaciones realizadas desde dicha orientación. En los capítulos comprendidos entre el 3 y el 12 el autor realiza un estudio comparativo entre la teoría del apego y diferentes enfoques psicoanalíticos. El capítulo 12 es un resumen de los puntos que tienen en común el psicoanálisis y la teoría del apego. En los capítulos 13 y 14 el autor señala los beneficios de una articulación entre ambos modelos teóricos.



En el prólogo, Fonagy refiere la polémica existente entre el psicoanálisis y la teoría del apego mencionando la crítica que hicieron renombrados psicoanalistas en respuesta al artículo de Bowlby, publicado en Psychoanalytic Study of the Child (Bowlby 1960). En este sentido, tanto los discípulos de Melanie Klein como los de Anna Freud coincidieron en sus reproches, acusando al autor de la Teoría del Apego de no dinámico y reduccionista puesto que anteponía el aspecto evolutivo a los aspectos simbólicos. Fonagy sostiene que, de igual manera que los psicoanalistas se han mantenido de manera obstinada en las discrepancias entre ambas teorías, Bowlby ha insistido en los puntos débiles de la teoría psicoanalítica. Sin embargo, ha habido autores que han llevado a cabo intentos de integración entre ambas teorías y cita entre otros a Bretherton, Stern y Marrone.



 

Capítulo 1: Introducción a la teoría del apego



En 1944, Bowlby, basándose en la biografía de 44 ladrones juveniles, realizó un estudio retrospectivo cuyos resultados le llevaron a afirmar que las relaciones tempranas alteradas constituyen un importante factor en la génesis de la enfermedad mental. Realizó investigaciones acerca de las consecuencias que la institucionalización tiene sobre el desarrollo psicológico de los niños (Bowlby, 1951). Observó que niños que habían sufrido una seria deprivación desarrollaban los mismos síntomas que había observado en los ladrones juveniles carentes de afecto. Posteriormente, Robertson llevó a cabo una serie de filmaciones en niños cuya edad estaba comprendida entre los 14 y los 18 meses, en las que mostró el impacto producido en los bebés debido a la separación de sus padres (Robertson, 1962).



Fonagy señala una diferencia sustancial entre el pensamiento de Bowlby y las teorías dominantes del siglo XX, las cuales consideraban el vínculo emocional con el cuidador como una pulsión secundaria, constituida a partir de la satisfacción de las necesidades orales. Por su parte, Bowlby, a partir de las observaciones de Lorenz (1935) con animales jóvenes, colige que el infante humano llega al mundo predispuesto a participar en la interacción social; algo que es indiscutible en la actualidad debido a las aportaciones de los teóricos del desarrollo (Melzoff, 1995; Watson, 1994).



Actualmente existe un acuerdo en la designación de los elementos clave de la conducta de apego: son conductas encaminadas a llamar la atención del cuidador, conductas aversivas, y actividad muscular. Dichos comportamientos permiten al niño acercarse al cuidador puesto que tiene más posibilidades de sobrevivir si está cerca de un adulto y, posteriormente, este sistema le facilita el desarrollo de una organización interna estable.



Refiriéndose a las diferencias entre teoría del apego y psicoanálisis, el autor considera que para los teóricos del apego la meta de las mencionadas conductas no es la madre sino, en un principio, la cercanía física con ella y, posteriormente, la proximidad incluye aspectos de índole psicológica. Es importante también considerar la respuesta del cuidador, puesto que ella influirá en el sistema de apego. Fonagy pone de relieve la relación que los teóricos del apego establecen entre apego y otros aspectos evolutivos del niño tales como la conducta exploratoria y el miedo; en este sentido señala que Ainsworth (1963) ha mostrado la necesidad de un sentimiento de seguridad básica para que el niño pueda llevar a cabo los comportamientos exploratorios que en ausencia de la figura de apego se interrumpen. Por otra parte, el miedo activa los sistemas de apego.



Fonagy cita a Cassidy (1999): “el sistema de dar cuidado es un elemento de la conducta parental que tiene como finalidad proveer al niño de proximidad y confort” (pág.15). Señala también el autor que lo ideal sería un sistema de dar cuidado complementario con el sistema de apego del niño, contrariamente a los riesgos que supondría para el niño el establecimiento de una relación caracterizada por la inversión de roles.

 

Evolución de la teoría del apego



En el primer tomo de la trilogía sobre el apego, Bowlby hace una descripción del sistema de apego meramente conductual: la necesidad aparece en ausencia del cuidador/a y la presencia física de éste/a hace desaparecer esa necesidad. Esta perspectiva es la que, a juicio de Fonagy, ha ocasionado las críticas por parte de los psicoanalistas, quienes no han sabido apreciar la evolución de la teoría del apego. Después de Bowlby, Ainsworth creó una situación de laboratorio, llamada “Situación Extraña”, que el autor describe más extensamente en el Capítulo 2. En el segundo volumen de la trilogía, Bowlby sostuvo que la meta del sistema de apego es mantener al cuidador accesible y receptivo, y para referirse a esto, utilizó el término disponibilidad (Bowlby, 1973). Este autor, en el tercer volumen sostiene que las experiencias con el cuidador, mediante una serie de procesos cognitivos, dan lugar a modelos representacionales, a los cuales Craik (1943) denomina Modelos de Funcionamiento Interno. En este sentido señala Fonagy la influencia de Piaget. Esta concepción del sistema de apego da paso a una consideración más sofisticada en cuanto a las diferencias individuales. El apego seguro se caracteriza por Modelos de Funcionamiento Interno en los cuales la figura de apego es percibida como accesible y receptiva si se la necesita. Fonagy subraya la clarividencia de Bowlby al considerar la receptividad del cuidador como determinante de la seguridad del sistema de apego. Bowlby también considera que hay un modelo de funcionamiento complementario del self. Fonagy lo ejemplifica diciendo que un niño cuyo cuidador tenga un modelo de funcionamiento interno focalizado en el rechazo, desarrollará un modelo de funcionamiento complementario del self como no mereciendo ser querido; en este sentido hay que valorar las aportaciones de la psicología cognitiva y la teoría de las relaciones objetales.



Muchos conceptos relativos al apego fueron elaborados a finales de los 70 por Sroufe y Waters, quienes consideraron que el objetivo del sistema de apego era sentir seguridad y que la respuesta del niño a la separación venía condicionada tanto por factores externos como por determinantes internos tales como estado de humor, fantasías, etc. A juicio de Fonagy, esta conceptualización supone una aportación importante respecto a la formulación de Bowlby, ya que toma en consideración las características individuales del niño. Sroufe redefinió en 1996 la teoría del apego en términos de regulación del afecto, estableciendo una relación entre apego seguro y capacidad de autorregulación, mientras que el apego inseguro se asocia a dificultades de regulación afectiva.



Fonagy subraya las consideraciones de Bowlby acerca del concepto de disponibilidad y de las consecuencias que las comunicaciones simbólicas de abandono y la violencia doméstica tienen en el desarrollo psicológico del niño. Un estudio llevado a cabo por Allen y Hausser (Allen y cols., 1996) revela que la fantasía juega un papel reducido en la valoración de la disponibilidad. A medida que Bowlby fue construyendo su teoría, fue incorporando conceptos de la psicología cognitiva; así, sostenía que las personas tenían acceso a cierto tipos de pensamientos, sentimientos y recuerdos en relación a su modalidad de apego. Durante las décadas de los 70 y 80, las investigaciones se basaron sobre todo en los niños maltratados. Se relacionó la clasificación de apego desorganizado/desorientado de la Situación Extraña con malos tratos y con un trauma no resuelto en la biografía de los padres.



Hofer (1995) llevó a cabo una serie de investigaciones con crías de roedores que evidencian la base biológica de la conducta de apego y, a partir de los estudios realizados por él, se desprende que estar cerca de la madre e interactuar con ella va más de una mera protección, constituyendo un componente fundamental para el desarrollo de un sistema de regulación fisiológica y conductual.



 

Capítulo 2: Hallazgos fundamentales de la investigación del apego



Medición de apego en la infancia



La Situación Extraña: Mary Ainsworth y sus colaboradores (1978) desarrollaron un procedimiento de laboratorio, que se denominó la Situación Extraña, y que consistía en establecer dos episodios de separación entre el niño y su cuidador /a. Se clasifica el apego del niño según la conducta que ha manifestado durante la separación, y sobre todo, por la actitud que éste presenta en el reencuentro. Según los resultados obtenidos, se establecieron cuatro categorías de apego: apego seguro (B), apego ansioso evitativo (A), apego ansioso ambivalente-resistente (C), y desorganizado / desorientado (D).



El apego seguro se caracteriza porque aparece ansiedad de separación, y reaseguramiento al volver a encontrarse con el cuidador; este Modelo de Funcionamiento Interno se caracteriza por la confianza en el cuidador.



El apego ansioso-evitativo es interpretado como si el niño no tuviera confianza en la disponibilidad del cuidador, muestra poca ansiedad durante la separación y un claro desinterés en el posterior reencuentro con el cuidador.



En la categoría ansioso-ambivalente / resistente, el niño muestra ansiedad de separación, pero no se tranquiliza al reunirse con el cuidador, parece que hace un intento de exagerar el afecto para asegurarse la atención.



Se consideró que aquellos niños que no entraban dentro de ninguna de las categorías anteriores tenían un patrón de apego desorganizado/desorientado.



Sistema de Cassidy y Marvin: Es una clasificación del apego para niño de edades comprendidas entre dos años y medio, y cuatro.



Medidas basadas en la representación simbólica: Consiste en unas imágenes que representan escenas que aluden al apego. Los niños que se sienten seguros hablarán sobre la separación aportando ideas relacionadas con las imágenes presentadas. Los niños con patrón de apego inseguro evitativo se sienten desorientados e indican formas de hacer frente a la situación, y los niños con apego ambivalente pueden combinar el enfado con los progenitores que aparecen en las láminas con el deseo de complacerles.



La Entrevista de Apego del Niño (CAI): Es una variación de la Entrevista de Apego del Adulto, y se trata de una entrevista establecida para niños de 8 a 14 años



El cuestionario para la Clasificación del Apego (AQS): Se trata en este caso de la observación del niño en su casa, durante un tiempo relativamente prolongado (2-6 horas en visitas separadas).



La Entrevista de Apego del Adulto (AAI): Es un cuestionario elaborado por Mary Main, que ha alcanzado importante consideración entre los psicoanalistas y consiste en una serie de preguntas cuyo objetivo en palabras de su creadora era “sorprender al inconsciente”. Se trata de obtener datos acerca de las vicisitudes del vínculo de apego especialmente con las figuras parentales; interesa, sobre todo, clasificar el estado mental del sujeto en cuanto a sus vínculos. Se valora la forma narrativa: las personas que se explican de manera clara y sucinta, y acaban las ideas puntúan alto en coherencia. Se observó que las personas que puntuaban alto en coherencia, presentaban un patrón de apego seguro.



Determinantes de la seguridad del apego



Los cuidados maternales, especialmente la sensibilidad maternal y la tolerancia a la ansiedad, favorecen la seguridad del apego. Algunos estudios han puesto de relieve la importancia de la sensibilidad maternal en niños con temperamento difícil, ya que ésta era esencial para que este grupo de niños pudiera desarrollar un patrón de apego seguro.



El autor destaca que 14 estudios han relacionado las respuestas de los padres en la Entrevista de Apego del Adulto con el tipo de apego que muestra el niño en la Situación Extraña: la categoría rechazante del adulto se corresponde con el patrón de apego evitativo en la Situación Extraña. Una actitud preocupada en la AAI predice un apego ambivalente-resistente. Las entrevistas del Adulto clasificadas como no resueltas (duelo no elaborado), predicen un modelo de apego en el niño, desorganizado / desorientado.



Arietta Slade y sus colaboradores han llevado a cabo investigaciones acerca de la transmisión intergeneracional de los patrones de apego. Y, finalmente, Fonagy alude a su propia aportación cuando habla de la capacidad de los padres para adoptar una postura intencional hacia el niño. En este sentido, el autor sostiene que el hecho de que los padres piensen en el niño en términos de pensamientos, sentimientos y deseos de éste, así como reflexionar sobre sus propias mentes, constituye la base para la transmisión del apego.



Generalmente se considera que padres con personalidades más sanas tienen más posibilidades de que sus hijos desarrollen un patrón de apego seguro.



Predicción desde el apego temprano al desarrollo posterior



Bowlby sostenía con firmeza que el vínculo de apego entre la madre y el niño debía de tener consecuencias tanto en las relaciones posteriores como en la comprensión de uno mismo y en el desarrollo o no de psicopatología. Posteriormente se han realizado estudios para confirmar dicha hipótesis, con los resultados siguientes:



El apego seguro en la infancia es predictor de una buena interacción entre el niño y la figura parental a corto plazo (Slade 1987). En cambio, no se ha podido hallar una correlación significativa entre apego seguro en la infancia y la relación posterior a los seis años. (Grossman y Grossman 1991).



Se han realizado estudios cuyo objetivo era poner de relieve la correlación entre el patrón de apego y algunas características de personalidad. Fonagy considera que del resultado de estos estudios no se desprende una relación unívoca entre tipo de apego y comportamiento manifiesto de la personalidad; mientras que, probablemente, la modalidad de apego incide en la capacidad representacional del sujeto respecto al self, a los otros, y a la relación con los otros.



Las investigaciones realizadas por Cassidy (1988) revelan que niños con apego inseguro hacen descripciones negativas de sí mismos y, sin embargo, son más reacios a admitir sus limitaciones.



Apego y Psicopatología



El autor distingue dos períodos en la aparición de psicopatología



A)    Infancia y adolescencia



Algunos estudios han encontrado las siguientes relaciones entre diferentes patrones de apego y algunos trastornos psicopatológicos. A modo de ejemplo, citaré algunos resultados mencionados por Fonagy.



 Apego inseguro: depresión en la infancia, dificultades interpersonales y comportamiento hostil en la adolescencia (Weinfield y cols. 1999).



 Trastorno de ansiedad en el adolescente: apego ambivalente en la infancia (Warren, 1979).



Síntomas disociativos a edades entre 17-19 años: patrón de apego inseguro evitativo o desorganizado en la infancia ( Ogawa y cols., 1997).



B) Edad adulta



En general, se admite que el patrón de apego seguro es un factor de protección respecto al desarrollo de trastornos psicopatológicos. Las personas con apego seguro muestran menos hostilidad y más habilidad a la hora de regular la relación con los otros. Dozier señala que diferentes estudios han relacionado el patrón de apego rechazante con personalidad antisocial, abuso de drogas y de comida. Por otra parte, se ha encontrado también correlación significativa entre el patrón de apego preocupado con una personalidad marcada por sentimientos depresivos.



Según Fonagy no existen suficientes datos que permitan validar dichas afirmaciones.



Últimamente, se han realizado experiencias que ponen en relación el tipo de apego con el resultado del tratamiento, las personas con modalidad de apego rechazante son resistentes al tratamiento.



Blatt y cols. sostienen que la evolución de la representación del self y de los otros está marcada por el balance entre necesidad de relación versus necesidad de independencia. La ruptura de este equilibrio supone la aparición de psicopatología. Blatt habla de patología anaclítica para referirse a la necesidad de relaciones que tienen las personalidades dependientes, histriónicas, o fronterizas; estas personas quedarían clasificadas en la categoría de apego preocupado. Mientras que la categoría rechazante daría lugar a la patología introyectiva que caracteriza a las personalidades esquizoides y narcisistas. Blatt aplica también estas consideraciones a la depresión, distinguiendo la anaclítica de la introyectiva. Este planteamiento adquiere mucha importancia como factor de predicción frente a la evolución del tratamiento.



La desorganización del apego



Fonagy subraya el interés que tiene para los psicoanalistas la investigación sobre la conducta desorganizada, caracterizada por conductas contradictorias, estereotipias.



La conducta desorganizada de apego fue descrita por primera vez por Main y Solomon en 1986. Main y Hesse (1990) relacionaron el apego desorganizado con un ambiente asustado o asustador. Este tipo de apego aparece con frecuencia en niños cuyos cuidadores inspiran miedo, por lo que se enfrentan a la situación paradójica de necesitar protección de las figuras que a su vez provocan circunstancias atemorizantes.



Hay evidencias de que los niños que presentan un patrón de apego desorganizado tienen altos niveles de cortisol salival en la Situación Extraña; el cortisol se segrega en mayor proporción en situaciones de estrés, y puede dañar el hipotálamo. En este sentido, parece probado que la hiperactividad temprana del sistema nervioso a causa del estrés ocasiona que, en posteriores situaciones de estrés, el organismo reaccione de forma irregular.



El apego desorganizado tiene una relación estrecha con la agresión infantil, la disociación y las relaciones violentas.



Habitualmente la conducta desorganizada está relacionada con factores familiares como maltrato, depresión mayor o trastorno bipolar en la figura o figuras de apego. Se ha observado una relación estrecha entre cuidador/a severamente deprimido/a y apego desorganizado (Lyons Ruth y cols, 1990).



En varios estudios se han hallado relaciones significativas entre apego desorganizado y apego inseguro no resuelto en la Entrevista de Apego del Adulto y, sobre todo, se ha encontrado una relación estrecha con la conducta disociada de la madre. Hacia la mitad de la infancia, el niño manifiesta una actitud controladora que provoca en el cuidador sentimientos de impotencia y miedo.



Liotti ha relacionado los síntomas disociativos con experiencias de pérdida de las figuras parentales antes del nacimiento del niño o en los primeros años de la vida del niño. En la prueba del Minessota se ha observado que los individuos que tenían conductas de apego desorganizado y además habían sufrido un trauma importante daban puntuaciones altas en experiencias disociativas. En la Entrevista de Apego del Adulto, el apego desorganizado está relacionado bien con estados mentales no resueltos o con preocupación excesiva por el trauma. Existen evidencias de que existe una correlación estrecha entre apego desorganizado y patologías severas categorizadas por la teoría psicoanalítica como organización fronteriza de la personalidad.



O´Connor y Kreppner (O´Connor y cols., 2000) han llevado a cabo un estudio sobre la adopción, y concluyeron que la deprivación prolongada ocasionaba trastornos de apego, dificultades en la relación con los compañeros, hiperactividad y dificultades cognitivas.



Winnicott (1958) y Roy (2000) compararon 19 niños que vivían en aldeas infantiles con niños que vivían en familias de acogida, y comprobaron que la hiperactividad era mucho más acentuada en los niños de las aldeas infantiles.



Marvin y Britner (1999) investigaron las clasificaciones de apego a los 4 y 6 años en niños rumanos adoptados en Gran Bretaña. El número de niños con apego seguro fue menor que el esperado estadísticamente. La continuidad de la deprivación incide en los Modelos de Funcionamiento Internos. El apego seguro genera sentimientos de capacidad y autoestima.



 

Capítulo 3: Modelos de Freud y teoría del apego



El autor establece una comparación entre el pensamiento de Freud y la teoría del Apego, distinguiendo cuatro fases dentro de los postulados freudianos:



1) Etapa pre-psicoanalítica: comprende sobre todo trabajos de orientación neurológica.



2) Modelo afecto-trauma: lo más central en esta etapa es la formulación de que la psicogénesis de la neurosis está en sucesos acaecidos en la infancia.



3) Modelo topográfico: enfatiza la importancia de las pulsiones biológicas.



4) La teoría instintiva dual y el modelo estructural: sostiene la hipótesis del conflicto entre las tres áreas (ello, yo y el superyó).



Freud comenzó sus estudios poniendo de relieve las consecuencias de la deprivación temprana, sin embargo a partir de 1897 (Carta a Fleiss) se apartó de este punto de vista; mientras que el interés de Bowlby fue precisamente profundizar en el efecto que dichas secuelas dejaban en el psiquismo. Masson en su libro Ataque a la verdad critica a Freud por haber abandonado la teoría de la seducción en favor de una teoría que señalaba la fantasía como causa de la neurosis. Esta tesis no es compartida por Fonagy, quien cita algunos textos freudianos para mostrar que Freud no abandonó del todo la teoría de la seducción, entre otros: Tres ensayos sobre la teoría sexual, Etiología de la histeria y Sobre la sexualidad femenina.



- Puntos de convergencia:



El modelo estructural freudiano supuso una base importante para la teoría del apego. La idea de Freud de conflicto en cuanto a oposición entre deseo y realidad tiene gran importancia para los teóricos del apego.



El patrón de apego desorganizado descrito por Main y Hesse (1990) referido a la dependencia de un cuidador abusivo se corresponde con el concepto freudiano de adhesividad de la libido.



Fonagy hace alusión a algunas afirmaciones de Bowlby sobre ciertas formulaciones freudianas que son centrales para la teoría del apego; en este sentido éste último refiere cómo Freud en 1920 describe que la separación de la madre provoca ansiedad en el niño, debido al miedo a la pérdida. Y, más adelante, este autor sostiene que la relación con la madre se mantiene como paradigma de las relaciones posteriores y que, además, la experiencia de ser cuidado inviste al niño de catexias narcisistas.



- Puntos de divergencia:



Fonagy señala que una diferencia esencial entre la Teoría de Freud y la epistemología de Bowlby consiste en el énfasis que este último pone en la representación de la experiencia.



El autor piensa que el punto de vista de Freud era restringido respecto a los factores sociales y culturales que inciden en el desarrollo. Además, el hecho de situar el período edípico entre los tres y los cuatro años resta importancia a todo lo sucedido en la primera infancia. Acerca de este período, las formulaciones freudianas eran abstractas y no estaban basadas en la observación.



En 1900 Freud afirma que el niño se ve forzado a buscar los objetos al fracasar en la gratificación oral, mientras que para Bowlby el niño está especialmente interesado en la relación con el otro. Mientras este último atribuye a la motivación de apego un carácter primario, Freud considera que ésta es secundaria respecto de otras necesidades.



En 1920 Freud mantiene que los patrones de la infancia reaparecen en la edad adulta en forma de compulsión a la repetición, la postura de Bowlby es opuesta en el sentido del énfasis que éste último pone en la acumulación de experiencias relacionales.



La significación que da Freud al papel de la fantasía frente a la importancia que los teóricos del apego otorgan a las experiencias reales.



El autor concluye este capítulo diciendo que si bien Freud ha tenido su influencia en Bowlby, las discrepancias entre ambos superan a los puntos de vista en común. En los siguientes capítulos se propone profundizar en el resto de modelos psicoanalíticos.



 

Capítulo 4: Enfoques estructurales: el enfoque estructural en Norteamérica



El modelo topográfico de Freud se siguió manteniendo a pesar de la introducción del modelo tripartito (1923). Los psicoanalistas continuaron insistiendo en la importancia de los instintos y en el desarrollo de las fases libidinales.



A juicio de Fonagy, se debe a Hartmann la elaboración del modelo estructural freudiano. La psicología del yo describe el proceso mediante el cual el yo llega a ser una organización compleja que funciona de manera cohesiva. Dicha formación evoluciona según una línea de desarrollo con algunos puntos de fijación. Los teóricos modernos estructurales mantienen el modelo tripartito del psiquismo, así como la noción freudiana de conflicto psíquico.



La teoría estructural norteamericana se desarrolla al mismo tiempo que tiene lugar el desarrollo de la teoría del apego, no obstante, y a pesar de tener importantes puntos de contacto, desde la teoría estructural se trató con hostilidad a la teoría del apego.



René Spitz



Fue uno de los pioneros en realizar investigaciones empíricas dentro del Psicoanálisis. Se inspiró en la Teoría de Campo de Kurt Lewin, y de Embriología de Speemann. Pensaba que los cambios más importantes en la organización mental del niño están marcados por la emergencia de nuevas conductas y nuevas formas de expresión emocional. Se refiere a los organizadores psíquicos, que muestran el avance de las estructuras mentales subyacentes. La aparición de la sonrisa a los 2-3 meses representa la diferencia entre el self y el objeto. La ansiedad de separación a los 8 meses marca la diferenciación entre diversos objetos. Subrayó la importancia del papel de la madre y de la interacción madre-niño de la misma manera que los teóricos del apego veían que el cuidado del adulto acelera el desarrollo de las capacidades innatas.



Estos investigadores señalaron la importancia del afecto en la autorregulación. La expresión emocional de la madre tiene al comienzo una función tranquilizadora y de contención, facilita la restauración de la homeostasis y el equilibrio emocional.



A pesar de las coincidencias Spitz (1960) criticó muy duramente a Bowlby tachando de simplista el modelo teórico de este último.



Edith Jacobson



Fonagy señala el mérito de esta autora al haber introducido en la teoría psicoanalítica el concepto de imagos o representaciones del self y de los otros. El niño adquiere las representaciones del self y del objeto como bueno (amoroso), y malo (agresivo), dependiendo de las experiencias de gratificación o frustración en la relación con el cuidador.



Otra aportación importante de Jacobson a la teoría del apego fue la consideración de que la percepción que tiene el niño del otro, con anterioridad a la formación de límites entre el self y el otro, configura la estructura experiencial del self. Esta autora tuvo la clarividencia de destacar la separación entre representación del self e Ideal del Yo, lo que ha permitido avanzar notoriamente en la comprensión de la depresión.



Eric Erikson



Al mismo tiempo que este autor se interesaba por estos temas en Viena, Bowlby ponía las bases para el desarrollo de la teoría del apego en Londres; ambos se formaron con Anna Freud.



- Puntos de convergencia entre este autor y la teoría del apego



Este autor considera que la unión de experiencias episódicas genera estructuras episódicas de nivel superior. Además al igual que Bowlby sostiene que a ruptura del apego con el primer cuidador dificulta el desarrollo de una personalidad sana.



Es importante su definición de confianza básica, que se transmite mediante las vivencias con el otro significativo.



Fonagy subraya la perspicacia de este autor al describir en Infancia y Sociedad las características de cuidado que proveen de seguridad al niño, valorando positivamente la estimulación moderada y la no intrusividad. Este autor considera tanto los factores individuales como los interpersonales, destacando el influjo del entorno cultural en el desarrollo del psiquismo.



Tanto Bowlby como Erikson se vieron sometidos a duras críticas por parte de los psicoanalistas de su época, y ambos se sirvieron de los aportes provenientes de ciencias limítrofes al psicoanálisis.



- Puntos de divergencia



Los representantes de la psicología del yo se mantienen fieles al modelo psicoanalítico tradicional, en el sentido de que otorgan un papel central a la sexualidad y, por tanto, estos autores consideran que el apego temprano forma parte del desarrollo psicosexual en la fase oral.



Si bien Erikson reconoce la importancia del apego, se centra más en el estudio del individuo que en las relaciones interpersonales. Mientras que la teoría de Bowlby considera que el vínculo de apego es de carácter primario, desde el enfoque estructural el apego es considerado como un vínculo intermediario en el desarrollo hacia la individuación.



 

Capítulo 5: Modificaciones del modelo estructural



En este capítulo Fonagy estudia tres modificaciones importantes del modelo estructural, revisando los siguientes autores: Anna Freud, Margaret Mahler y Sandler.



Anna Freud fue una de las primeras autoras psicoanalistas que estableció una relación entre etapas del desarrollo y trastorno psicopatológico. Además, siempre estuvo interesada en la observación. Anna Freud y Dorothy Burlingham llevaron a cabo observaciones dolorosas con niños que habían sobrevivido a campos de concentración, percibiendo que estos niños, en los momentos de tensión buscaban la cercanía con los otros, especialmente con los adultos.



A juicio de Fonagy, esta autora consideraba la necesidad de un crecimiento equilibrado y, sostenía que las fuerzas implicadas en el desarrollo eran tanto de origen interno como de origen externo. Desde la perspectiva del desarrollo, Anna Freud considera esencial la continuidad, de manera que una fase del desarrollo sirve de apoyo para la siguiente; este concepto es similar a las ideas de Bowlby acerca del crecimiento de la personalidad.



Fonagy compara los mecanismos de defensa estudiados por ella con los patrones de apego. En este sentido, el autor considera que éstos son construidos por el niño para afrontar la interacción con los cuidadores, y el patrón de apego evitativo puede estar relacionado con el mecanismo de evitación descrito por Selma Fraiberg (1982).



Ahora bien, hay una diferencia fundamental entre el enfoque de Bowlby y el de Anna Freud. Ésta, a pesar de valorar la interacción entre el niño y la madre, atribuía a dicha relación un carácter sexual. Por otra parte existen discrepancias entre las observaciones de Anna Freud y sus formulaciones teóricas, a las que permaneció fijada.



Mahler



El autor destaca el interés de Mahler en el proceso de diferenciación entre yo y no yo. Esta autora sostiene que el niño se desarrolla a partir de un autismo normal hasta llegar a la individuación Las observaciones de Margaret Mahler han tenido una importante repercusión en la clínica de adultos, ya que han permitido una mejor comprensión de la patología grave.



Mahler y cols (1975) observaron que algunas madres, en el reencuentro con el bebé, respondían retirándose o con agresión, y que la respuesta de los niños era similar a la de los pacientes límites. Masterson y Rinsley (1975) y, más tarde, Rinsley (1977, 1982) profundizaron en la teoría de Mahler, comparándola con las formulaciones de Bowlby; el resultado de estas investigaciones les llevó a afirmar que los pacientes “borderline” tienen un conflicto entre el deseo de independencia y el miedo ante la amenaza de la pérdida de amor.



Para Mahler es importante ver cómo el niño toma conciencia de sus límites corporales, y tiene muy en cuenta el papel que desempeña el cuidador en el desarrollo del self corporal. Este concepto adquiere mucha importancia en las patologías severas, puesto que en estos casos, los pacientes tienen una imagen caótica de su cuerpo. Debido a ello, en ocasiones se ocasionan automutilaciones o padecen de anorexia severa. Fonagy valora también muy positivamente esta concepción de la autora, porque nos permite una mayor comprensión de la agresividad.



Es interesante reconsiderar los puntos de vista de Mahler comparándolos con los descubrimientos recientes acerca de que formas de apego organizado e inseguro no deben ser consideradas como formas de apego patológicas.



- Puntos de contacto y divergencias entre la obra de M. Mahler y los teóricos del apego.



Fonagy menciona la revisión que Carslson y Sroufe han realizado de la teoría de Mahler comparando la subfase de ejercitación del niño, así como la tendencia a reabastecerse emocionalmente, con el concepto de base segura de Bowlby. Además, la descripción que esta autora hace de la “influencia mutua” se corresponde con los últimos hallazgos de la teoría del apego en el sentido de que las representaciones que la madre tiene del bebé influyen en la interacción entre ambos.



El autor destaca una importante aportación de Stagle, discípulo de Mahler, quien describe algunas cualidades necesarias en los padres de niños en el segundo año de su vida; entre ellas cita dominar la ansiedad de separación y la afirmación de la confianza básica.



En cuanto a las diferencias entre ambos modelos, el autor subraya que Mahler considera que hacia los cuatro meses comienza un período en que es necesaria la diferenciación entre el self y el otro. Por su parte los teóricos del apego sostienen que el foco del desarrollo en el período comprendido entre los 4 y los 18 meses, es la relación con la madre. Ésta proporciona al niño una base segura, desde la cual relacionarse con los otros. Por otra parte, la autora considera las conductas independientes o ambivalentes como normales, mientras que Bowlby y sus discípulos piensan que estas conductas están motivadas por la ansiedad derivada de la separación.



Sandler



Fonagy considera que el modelo de Sandler coincide totalmente con el modelo psicológico de la teoría del apego en cuanto que pretende describir cómo se van conformando las representaciones complejas del self y del objeto a través de experiencias, fantasías y recuerdos de interacción con los otros significativos. Sin embargo, Sandler está interesado en investigar la distorsión de las representaciones debido a estados mentales internos, no prestando atención a la influencia de factores externos.



Este autor considera que los patrones de relación de la primera y segunda infancia pueden actualizarse en las relaciones adultas, lo que concuerda con los Modelos de Funcionamiento Interno.



Fonagy subraya el mérito de Sandler diciendo



“Ha sido, sobre todo, a partir del trabajo fundamental de Sandler que la mayoría de los estudiosos del Psiocanálisis que han adoptado el marco teórico del desarrollo estarían de acuerdo, actualmente en que las estructuras cognitivas del self y del otro regulan la conducta del niño con el cuidador y más adelante la conducta de todas las relaciones significativas subsiguientes dentro de las cuales hay que incluir, finalmente, las relaciones con sus propios hijos” (pág 86).



Este autor ha constituido un puente importante entre las teorías psicoanalíticas y la teoría del Apego.



La teoría de Sandler tiene una importante aplicación en la clínica psicoanalítica, sobre todo en lo que se refiere al trabajo de la transferencia-contratransferencia.



 

Capítulo 6: Modelo Klein-Bion



Las teorías de las relaciones objetales surgen como consecuencia de un aumento de interés por la psicología del desarrollo. Fonagy, citando a Aktar (1992), sostiene que hay algunas teorías objetales que consideran que la agresividad forma parte del desarrollo normal. Dichas teorías estarían enmarcadas dentro de una perspectiva tradicional del psicoanálisis. Por otra parte, algunos autores pertenecientes al enfoque de las relaciones objetales tienen una visión más romántica del hombre y consideran que el amor es una pulsión primaria. En la línea clásica se situarían Melanie Klein, y Kernberg, y en la tradición romántica se pueden incluir la Escuela Independiente Británica; y Kohut y Modell en Estados Unidos.



A continuación Fonagy realiza una síntesis de los principales postulados de Klein:



Esta autora asume el concepto de instinto de muerte, que condiciona según ella la relación que el niño establece con el mundo interno. Además, Melanie Klein realiza una descripción de las dos posiciones fundamentales del psiquismo (Klein 1935): la posición esquizo-paranoide en la que el sujeto establece una relación parcial con el objeto, y la posición depresiva, en la cual el sujeto establece una relación con una imagen amada y odiada al mismo tiempo. Otra aportación kleiniana de considerable importancia es su concepto de identificación proyectiva (Klein 1946), que supone la externalización de partes del yo. Es importante destacar el carácter interactivo de este mecanismo. En este sentido, Bion distingue entre identificación proyectiva normal que permite la empatía, y la identificación proyectiva patológica que supone falta de comprensión.



- Puntos de contacto entre el modelo kleiniano y la Teoría del Apego



La formación de Bowlby fue kleiniana, si bien luego rechazó abiertamente la teoría kleiniana, posiblemente debido a la adultomorfización con que Klein describía la temprana infancia en sus primeros escritos.



Fonagy enumera una lista de conceptos kleinianos estableciendo una relación entre ellos y las respuestas obtenidas en la Entrevista de Apego del Adulto. Voy a citar algunos ejemplos:



Se ha establecido una correspondencia entre la posición esquizo-paranoide con un índice de discrepancia en la memoria episódica. Además podemos relacionar la posición depresiva con la capacidad del niño de percibir a la madre como un ser total, lo que nos hace pensar en un patrón de apego seguro.



Klein considera que el ambiente adecuado es aquél proporcionado por un progenitor que es capaz de absorber y devolver la experiencia del bebé metabolizada, semejante a lo que la teoría del apego considera como cuidadores seguros. Bion denomina a esta capacidad de los progenitores función alfa. La teoría de Bion respecto a la función continente se asemeja a las formulaciones de Sroufe, quien piensa que la relación de apego es el elemento fundamental de la regulación emocional (Sroufe 1990, 1996).



 

Capítulo 7: La llamada Escuela Independiente (1)



El autor subraya que generalmente se incluye dentro de esta denominación a psicoanalistas procedentes de diferentes enfoques. Fonagy sostiene que autores de la Escuela Independiente se refieren al concepto de apego, utilizando otros términos. Así, Fairbain lo denomina buscador de objetos, Winnicott emplea la denominación de relación del yo, mientras Guntrip habla de relaciones personales.



Bowlby reconoce la aportación de los citados autores, si bien considera que él ha profundizado más en las relaciones objetales desde una perspectiva biológica. Algunos autores como Sroufe (1998), Holmes (1993) y Eagle (1995) han estudiado minuciosamente la relación entre teoría del apego y los autores más significativos de la Escuela Independiente.



Fonagy considera que Bowlby estaba influenciado por el concepto de las relaciones objetales primarias de Balint. Sin embargo, para los teóricos del apego, esta motivación está desprovista del contenido oral que Balint le atribuye. Este autor sostiene que el niño, para afrontar las situaciones de ansiedad, utiliza dos tipos de defensas características: la actitud ocnofílica, descrita como una dependencia excesiva del otro; y la actitud filobáctica, que consiste en un sentimiento de desagrado ante el apego; dicha actitud se corresponde con el narcisismo desde un punto de vista psicoanalítico, y con un patrón de apego separado/ rechazante, mientras que la actitud ocnofílica es el equivalente al patrón de apego resistente/preocupado.



Winnicott



Este autor considera que la fuerza o la debilidad del yo depende de la capacidad del cuidador de dar una respuesta adecuada a la dependencia del bebé en edades muy tempranas. Por ello, la sensibilidad materna adquiere mucha importancia en los primeros años de vida. Este punto de vista es compartido por los teóricos del apego, si bien ellos también tienen en cuenta la figura del padre, y la interacción de éste con el niño.



El concepto de madre suficientemente buena, que tiene algunos fallos, coincide con la observación de los teóricos del apego, quienes han comprobado que un grado de aceptación moderada es más favorable para el desarrollo que una comprensión perfecta.



Este autor piensa que no es conveniente que el bebé tenga que afrontar la realidad tempranamente, puesto que en dicho caso se vería obligado a asumir funciones que aún no ha desarrollado ya que todavía no ha tenido lugar la formación del self verdadero. Un ambiente proveedor de contención posibilita la capacidad del niño para la fusión de la agresión y el amor.



Acerca de la afirmación de Winnicott (1958) de que la relación nace de la experiencia de estar solo en presencia de alguien, Fonagy formula tres consideraciones importantes que, además, están íntimamente relacionadas con los descubrimientos de la teoría del apego:



1. La seguridad nace del hecho de experimentar el mundo interno. Ante la ansiedad del niño el cuidador seguro debe transmitir calma mediante una respuesta que simultáneamente recoja la ansiedad del bebé y le proporcione un afecto incompatible con su malestar.



2. El bebé debe de ser expuesto a los sucesos externo gradualmente, y ello va a posibilitar la aparición del self verdadero, la madre no debe de ser intrusiva de forma que permita que el niño pueda jugar sólo en presencia de ella, mientras que si la madre no está disponible fuerza al niño a tener una conducta exploratoria antes de estar capacitado para ello.



3. Winnicott considera la importancia de facilitarle al bebé ocasiones para que pueda llevar a cabo gestos creativos espontáneos. Sostiene que un ambiente sensible ha de proporcionar al bebé coherencia a su cuerpo. Este concepto es similar al concepto de self “corporal” de Daniel Stern.



Fonagy piensa que la esencia del descubrimiento de Winnicott es que el verdadero self sólo puede evolucionar en presencia de una persona no intrusiva que permita al niño vivenciar la continuidad de ese self. Es preciso que el cuidador mantenga o restaure su propio sentimiento de bienestar para que pueda regular la ansiedad del bebé. En resumen, este autor piensa que cuando no hay un maternaje suficientemente bueno se producen distorsiones que pueden alterar el desarrollo del self verdadero.



El autor, citando a Bretherton y cols (1979), alude a la afirmación de los teóricos del apego de que la armonía de la relación madre-niño contribuye a la emergencia del pensamiento simbólico. Continúa Fonagy mencionando sus investigaciones y desarrollos acerca de la relación entre apego seguro y capacidad de mentalización.



Otra aportación importante de Winnicott es la correspondencia que establece entre el fallo de contención por parte del ambiente y el desarrollo de un falso self, frágil y vulnerable, que esconde y protege al verdadero self. Podemos establecer una relación entre las dos modalidades de fallo ambiental y los comportamientos descritos en los patrones de apego. En este sentido, la interacción con cuidadores intrusivos puede dar lugar a conductas antisociales en el niño, el cual no tendría capacidad para mentalizar. Por otra parte, cuidadores insensibles favorecen el desarrollo del falso self con excesiva capacidad de mentalizar. Fonagy coincide con este autor en el sentido de que el hecho de atribuir acertadamente pensamientos e intenciones a los demás, al no tener repercusiones en la conducta, no supondría una mentalización auténtica.



- Puntos de divergencia



Los autores de la Escuela Independiente insisten en la necesidad de profundizar en la motivación por la cual los individuos siguen manteniendo las formas de interacción de las primeras etapas de la vida. Fairbairn piensa que adoptar nuevas formas de relación puede ser considerado por el individuo como una traición a las figuras parentales y también por un terror al vacío, al perder estas formas de relación.



Fonagy piensa que las consideraciones de Winnicott acerca de que el cuidador sensible protege al niño de una experiencia mental primitiva e intolerable son rechazadas por Bowlby quien considera que este planteamiento carece de base empírica alguna y por tanto es de carácter especulativo.



Frecuentemente, los teóricos de la Escuela Independiente realizan descripciones maternocéntricas. En este sentido, tienden a culpar a las madres de los problemas y dificultades en edades tempranas.



La teoría de Winnicott tiene un carácter instintivo. El concepto de falso self se basa en el planteamiento de que los estímulos internos pueden resultar traumáticos para el niño cuando el cuidador no es capaz de contener las demandas.



 



Capítulo 8: Los teóricos norteamericanos de las relaciones objetales y la teoría del apego



En este capítulo Fonagy revisa los puntos de vista de Modell, Kohut y Kernberg.



Modell



Llevó a cabo un intento de armonización entre la teoría de las relaciones objetales y el modelo estructural. Este autor distingue entre los instintos del ello (libidinales y agresivos), y los instintos del yo (relativos a las relaciones objetales). Considera que el objetivo primordial del yo es someter al ello y que el fracaso en dicho objetivo es la principal causa de psicopatología.



- Puntos de contacto entre la teoría de Modell y la teoría del apego.



Fonagy considera la importancia de este autor en cuanto que establece lazos de conexión entre el psicoanálisis clásico y la teoría del apego. Una formulación central en la teoría de Modell consiste en la afirmación de que la falta de cohesividad del self incrementa e intensifica la aparición de problemas referidos a la agresividad y a la sexualidad.



La descripción realizada por este autor de las personalidades narcisistas nos recuerda a la descripción de apego evitativo. Así, este autor sostiene que estas personas, al no poder confiar en cuidadores sensibles, desarrollan un self compensatorio, por lo cual la autonomía que creen tener es de carácter defensivo.



En 1963 Modell define por primera vez la relación transicional de los pacientes fronterizos. Este autor sostiene que los pacientes con trastornos límite de la personalidad utilizan a las personas como objetos inanimados para tranquilizarse. En este sentido, dicha descripción evoca la realizada por Main y Hesse (1990), cuando éstos exponían que los individuos traumatizados han tenido una relación con los padres de tipo asustado-asustador. Considera que las personalidades fronterizas tienen una personalidad escindida de sí mismos, lo que les conduce a lo que él denomina dilema espantoso entre la tendencia a la extrema dependencia y el terror a la proximidad.



- Puntos de divergencia



En contraposición a los teóricos del apego que atribuyen un carácter universal a la motivación del apego, Modell sostiene que la teoría de las relaciones objetales es aplicable a un número reducido de pacientes.



Además considera que las relaciones objetales son una necesidad adaptativa y no un mecanismo emocional como defiende Bowlby.



Heinz Kohut



A juicio de Fonagy, Kohut significó una revolución en el psicoanálisis norteamericano al introducir un modelo centrado en los conceptos de self y selfobjeto. Este autor realizó una aportación valiosa en cuanto a la explicación del narcisismo, al considerar que la respuesta empática del selfobjeto facilita el sentimiento de omnipotencia infantil que permite la idealización de las figuras parentales con las que el niño anhela fusionarse. Poco a poco el selfobjeto va aportando experiencias suaves de frustración que favorecen la moderación de la grandiosidad infantil.



- Puntos de contacto



Kohut sostiene que el apego es una motivación necesaria para la adquisición y el mantenimiento de un self cohesivo. Dicha formulación es central en el desarrollo de su teoría sobre la psicología del self. Este autor, vincula el desarrollo del self a la función especular o a la sensibilidad maternal. Kohut piensa que el complejo de Edipo obedece al fracaso de los padres para reaccionar empáticamente al crecimiento del niño, y por ello, responden con agresividad y seducción al niño edípico.



Fonagy cita a Lichtenberg (1989), autor kohutiano que afirma que el apego es uno de los cinco sistemas motivacionales, a pesar de que mantiene otras motivaciones tradicionales como son la libido y la agresividad.



Las afirmaciones de Kohut respecto al narcisismo se acercan bastante a la teoría del apego, cuando sostiene que para que pueda darse un desarrollo sano es necesario que el cuidador neutralice el narcisismo del niño, frustrando suavemente las expectativas del self grandioso.



Fonagy enfatiza el concepto de rabia narcisista que está al servicio de proteger al self de los sentimientos de vulnerabilidad infantil.



- Puntos de divergencia



La motivación central para Kohut es la cohesión del self. En contraposición a Bowlby, considera que la principal fuente de ansiedad no es debida a la separación del la figura de apego sino a la experiencia del self de sentirse defectuoso, por lo que experimenta una falta de cohesión.



Fonagy piensa que este autor no define con claridad el concepto de self, puesto que por una parte lo considera una representación, y al mismo tiempo le atribuye las propiedades de una motivación, tales como expectativas.



Además, este autor, al igual que muchos psicoanalistas, realiza una descripción de la omnipotencia del bebé en términos adultomórficos.



Otto Kernberg



Kernberg es el psicoanalista vivo más citado en la actualidad, y ello se debe al grado de coherencia logrado al describir la teoría estructural desde las relaciones de objeto. Este autor afirma que las pulsiones, más que ser la causa del desarrollo, son la expresión del mismo; piensa que el self evoluciona a partir de una relación que es consecuencia de la internalización y que ésta es un proceso complejo que incluye: la introyección de todas las experiencias, la identificación y la identidad del yo.



- Puntos de contacto



Fonagy afirma que las coincidencias entre este autor y Bowlby son menos de las que podría esperarse, lo que resulta más llamativo si tenemos en cuenta que ambos mantienen un interés común por la experiencia. En este sentido, Kernberg es el único psicoanalista que ha confeccionado un manual de psicoterapia.



La descripción que este autor realiza de la patología neurótica tiene ciertos puntos de similitud con el modelo propuesto desde la teoría del apego. En este sentido, Kernberg considera que los individuos capaces de integrar representaciones ambivalentes tienen un alto nivel de organización de la personalidad. La patología severa que él describe podría relacionarse con una disfunción generalizada de los Modelos de Funcionamiento Interno. Ha estudiado en profundidad las personalidades fronterizas que tienen cambios rápidos. Este autor atribuye dichas variaciones a que la tríada self-objeto-afectos está muy poco integrada. Además las representaciones en este tipo de personalidad tienen el carácter de objeto parcial; este aspecto lo podemos relacionar con un patrón de apego inseguro que favorece dicha modalidad de las representaciones. Kernberg afirma que el trastorno límite de la personalidad lleva aparejado un sentimiento difuso de la identidad que puede deberse a sentimientos de self contradictorios, constituidos por representaciones del sí mismo como víctima y como verdugo. Esta descripción es similar a la modalidad de apego desorganizado descrito por los teóricos del apego.



- Puntos de divergencia



Fonagy señala que este autor, a diferencia de los teóricos del apego, no atribuye una importancia especial a las experiencias tempranas. En otro aspecto, Kernberg mantiene el concepto clásico de pulsión, aunque Fonagy considera que ello puede deberse al hecho de no querer distanciarse del psicoanálisis norteamericano. Este autor afirma que la aparición de los trastornos límites de la personalidad se debe a la intensidad de pulsiones agresivas unida a una debilidad del yo. En este sentido, se contradice con la teoría del apego que sostiene que la consideración de una agresividad innata es reduccionista.



Kernberg sostiene que Bowlby no considera el mundo interno del niño. A juicio de Fonagy, esta observación es injusta si tenemos en cuenta el concepto de Modelos de Funcionamiento Interno.



 



Capítulo 9: Psiquiatría infantil psicoanalítica moderna. Daniel Stern



Daniel Stern



El autor subraya el papel que desempeña Stern como nexo de unión entre las teorías del desarrollo y psicoanálisis. Este autor ha continuado la tradición de autores psicoanalíticos como René Spitz y Mahler, los cuales han desarrollado sus teorías a partir de la observación. Daniel Stern ha elaborado una teoría acerca del desarrollo del self en el que distingue cuatro fases:



- Sentido del self emergente (0-2 meses de edad)



- Sentido del self nuclear (2-6 meses)



- Sentido del self subjetivo (7-15 meses)



- Sentido del self verbal (después de los 15 meses)



Además, este autor ha realizado una elaboración del concepto de Modelo de Funcionamiento Interno. En este sentido, destaca su concepción de momento emergente, que se refiere a la integración subjetiva de todos los aspectos de la experiencia vivida, y deriva de representaciones esquemáticas de sucesos y representaciones semánticas o esquemas conceptuales; a ellos añade otras dos variedades de representación, a las que denomina: configuraciones de sentimientos y estructuras protonarrrativas. Todo ello forma una red que él denomina “esquema de una manera de estar con”. Compara Fonagy esta concepción de Stern con el proceso de distribución paralela descrito por la teoría cognitiva. (Rumelhart y McClelland 1982).



Para describir patrones de interacción, utiliza metáforas musicales. De modo que, según afirma: tono, timbre y ritmo contribuyen a la seguridad o inseguridad en el apego.



- Puntos de divergencia



El autor menciona que Stern no ha realizado estudios longitudinales y, por tanto, en este sentido se distancia de la teoría del apego.



Por otro lado, la afirmación de este autor acerca de que los Modelos de Funcionamiento Interno están formados por los esquemas de “maneras de estar con” aún no ha podido demostrarse.



 



Capítulo 10: El enfoque interpersonal-relacional de Sullivan a Mitchell



Fonagy comienza el capítulo subrayando el predominio alcanzado por el enfoque intersubjetivo dentro del psicoanálisis en las últimas décadas. Los teóricos interpersonalistas parten de que la situación analítica es construida conjuntamente por dos participantes. Entre otros autores cita a Ogden (1994), Stern, Greenberg, y Mitchell. Esta perspectiva toma sus fundamentos de autores como Sullivan, Fromm y Clara Thompson. Fonagy atribuye a Clara Thompson el mérito de establecer lazos de unión entre Sullivan, Fromm y Ferenczi, abriendo la posibilidad de considerar una perspectiva interpersonal dentro del psicoanálisis.



Subraya que una aportación considerable de este enfoque ha sido la del reemplazo del modelo de analista neutro defendido por los autores clásicos por un modelo de analista que es participante y que contribuye a crear la situación analítica. Desde esta perspectiva se sustituye lo intrapsíquico por lo intersubjetivo. Este enfoque nace dentro del psicoanálisis americano, influenciado por los interpersonalistas, quienes toman como núcleo fundamental de la labor analítica el trabajo sobre el aquí y ahora de la relación.



En un principio, estas teorías fueron rechazadas por no ser consideradas psicoanalíticas mientras que en la actualidad la mayoría de los analistas pertenecientes a diferentes enfoques aceptan que el analista ideal es alguien comprometido con la situación analítica.



Fonagy cita a Mitchell como uno de los analistas norteamericanos que nos ha descrito con mayor profundidad el modelo relacional. Mitchell sostiene que la experiencia individual se constituye a partir de la matriz relacional.



- Puntos de contacto



El autor refiere que Sullivan describe las primeras interacciones entre el bebé y su medio circundante como moldeando las capacidades innatas del bebé. En este sentido, Sullivan atribuye la aparición de conflictos a factores procedentes del entorno. Además, en el marco de las relaciones interpersonales, desde ambos enfoques, se otorga una significación muy especial a la relación diádica.



Por otra parte, Fonagy enfatiza que los psicoanalistas pertenecientes a esta corriente sostienen que las vicisitudes del pasado tienen su incidencia en el presente, sobre todo a nivel de memoria procedimental.



El nexo de unión más importante entre ambas teorías se refiere a la relación que ambos establecen entre pulsiones biológicas y el campo relacional, y en este sentido destaca la valiosa descripción que realiza Mitchell de la agresividad y la sexualidad como constituidas a partir de la matriz relacional.



El autor destaca la descripción realizada por Fairbairn de “apego a objetos inalcanzables”. En este sentido, podemos establecer una comparación con la noción de “apego a un cuidador maltratador”, definida por los teóricos del apego. Además, la descripción de Fairbairn supone una profundización en los mecanismos psíquicos subyacentes que mantienen este tipo de comportamientos.



Ambas perspectivas muestran particular interés por la conducta observable, y tanto Bowlby como Sullivan son reacios a priorizar la fantasía por encima de lo realidad. Mitchell considera que una y otra se imbrican respectivamente.



- Puntos de divergencia



El autor se refiere a una divergencia importante entre autores psicoanalíticos pertenecientes al modelo relacional y teóricos del apego cuando expresa que los primeros tienen tendencia a rechazar los aspectos biológicos del psiquismo.



 

Capítulo 11: Teóricos psicoanalíticos del apego



Fonagy afirma que en algunos autores las formulaciones psicoanalíticas y las del apego se hallan entrelazadas de tal manera que es difícil incluirlos en uno de los dos enfoques.



Karlen Lyons-Ruth



Esta autora tiene el mérito de proponer un modelo teórico coherente entre el desarrollo psicoanalítico actual y los hallazgos obtenidos desde la teoría del apego. Lyons-Ruth ha realizado importantes investigaciones acerca del apego desorganizado en la infancia.



Fonagy revisa dos conceptos importantes trabajados por la autora: el modelo psicoanalítico de apego desorganizado y el modelo de diátesis relacional (Lyons-Ruth y cols. 1999 a). Para ella, el apego desorganizado está relacionado con estados mentales no resueltos respecto a pérdidas o traumas y con un comportamiento del cuidador como asustado-asustador. Según plantea, el patrón de apego desorganizado está en función de dos parámetros: la severidad del trauma y la calidad de las relaciones de apego. Si el nivel de protección es deficitario puede presentarse la conducta desorganizada a pesar de no haber experiencias traumáticas.



En su modelo de diátesis relacional, Lyons-Ruth sostiene que cuando el cuidador no ha sido calmado en situaciones de miedo, posiblemente reactualizará situaciones del pasado en el momento de tranquilizar al bebé, lo que se refleja en una interacción perturbadora. Esto llevará al niño a tomar posturas contradictorias (de desamparo y hostiles). Fonagy piensa que aún no se comprenden bien los mecanismos psicológicos que subyacen al modelo de diátesis relacional, pero advierte que la participación de Lyons-Ruth en las investigaciones que un grupo de Boston está realizando acerca de los mecanismos que posibilitan el cambio en psicoanálisis abre muchas expectativas al respecto.



Morris Eagle



Este autor sugiere que la teoría del apego ha surgido como reacción a ciertos planteamientos psicoanalíticos tradicionales. Eagle pone de relieve una diferencia fundamental entre el psicoanálisis y la teoría del apego. Así, mientras el primero señala que la principal causa de patología son los factores internos, los teóricos del apego consideran que los factores externos desempeñan un papel determinante en el desarrollo de la personalidad.



Fonagy señala el cuestionamiento de Eagle acerca de las afirmaciones que hace Bowlby respecto a que los Modelos de Funcionamiento Interno son la expresión de interacciones reales; Eagle afirma que la misma conducta del cuidador puede ser experimentada de distinta manera por niños diferentes, dependiendo de factores constitucionales. El autor continúa haciendo alusión a algunas investigaciones que contradicen estas afirmaciones, aun cuando coincide con Eagle en que la objetividad propuesta por la teoría del apego es exagerada.



Eagle atribuye el mantenimiento de formas antiguas de relación a la fidelidad a las primeras figuras de apego. En este sentido, realiza una propuesta de integración de los planteamientos de Fairbairn y los de Bowlby, afirmando que el vínculo con los objetos significativos produce un sentimiento firme de self.



Fonagy concluye la revisión de los principales puntos de Eagle enfatizando la autonomía de éste respecto las formulaciones de Bowlby y afirmando que, si bien no se puede considerar un teórico relacional, sus intentos de integración entre psicoanálisis y teoría de apego se aproximan bastante al pensamiento de Mitchell.



Jeremy Holmes



Este autor ha llevado a cabo la elaboración de una psicoterapia de la teoría del apego.



Fonagy menciona el interés de Holmes en que el psicoanálisis otorgue más importancia al tema de los abusos, tanto físicos como sexuales. Y, en este sentido, sostiene que es conveniente una aproximación entre la teoría del apego y la teoría de las relaciones objetales.



Por otra parte, establece un paralelismo entre la teoría kleiniana y la teoría del apego, realizando un análisis comparativo entre los tres patrones de apego definidos, y las posiciones descritas por Melanie Klein; de esta manera relaciona el apego seguro con la posición depresiva puesto que los individuos clasificados dentro del patrón de apego seguro son capaces de percibir al objeto de una manera constante. Esto les permite el encuentro con la figura significativa, así como la separación de dicha figura. En cuanto a los patrones de apego inseguro, tanto los clasificados de apego evitativo como los clasificados de ambivalente presentan miedo a intimar y una escisión del self, lo que en el pensamiento kleiniano se correspondería con la posición esquizo-paranoide.



Holmes señala una diferencia fundamental entre psicoanálisis y teóricos del apego: estos últimos consideran que tanto el bebé como la mamá se buscan el uno al otro para relacionarse, mientras que desde una perspectiva psicoanalítica clásica, representada por Margaret Mahler, el desarrollo del niño consiste en una diferenciación progresiva respecto de la madre.



Este autor sostiene que el psicoanálisis se podría beneficiar si retoma las bases biológicas de la teoría del apego. Holmes profundiza en los resultados obtenidos en una investigación con macacos cuyas madres no podían atender demasiado tiempo a sus crías debido a la necesidad de buscar el alimento; cuando estas crías llegaban a la edad adulta se mostraban hiperreactivas a una sustancia noradrenérgica e hiporreactivas a una sustancia serotoninérgica; lo que le lleva a afirmar que la afectividad dota al niño de un sistema defensivo que lo capacita para discriminar entre situaciones de seguridad y situaciones de peligro. Esta afirmación está relacionada con la desregulación característica de los pacientes “borderline”.



Fonagy señala la consideración de Holmes de la existencia de procesos diferentes que transcurren exteriormente a la conciencia y que inciden tanto en la experiencia consciente como en el comportamiento, si bien es difícil determinar cuál es el mecanismo específico que ha originado una experiencia clínica concreta.



Con respecto a la terapia, Fonagy expone que este autor no comparte el pensamiento de Bowlby de que la psicoterapia consiste únicamente en dotar al individuo de una base segura, aunque Holmes está de acuerdo en que las necesidades de apego persisten durante toda la vida, y que van evolucionando a lo largo del desarrollo.



Holmes ha realizado una propuesta de psicoterapia para trastornos moderadamente severos: la “Intervención breve basada en el apego”. Dicha terapia incluye aspectos relacionados con el apego, y con el incremento de la función reflexiva; Fonagy elogia el intento de este autor de elaborar una psicoterapia integradora y además considera que se trata de una labor prometedora.



Arietta Slade



El autor pone de manifiesto el papel que desempeña Slade, dentro del psicoanálisis norteamericano, en lo que se refiere a la integración de conceptos importantes provenientes de la teoría del apego, de los cuales llevó a cabo una revisión en 1999, proporcionándonos una nueva perspectiva desde la cual observar al paciente y la relación terapéutica.



Slade insiste en la importancia de la narrativa, comprendida en todos sus aspectos: lapsus, cambios de voz, alteraciones sutiles, etc., cambios a partir de los cuales el terapeuta puede colegir aquellos temas que el paciente no puede experienciar ni mentalizar. Considera que a partir de estas fisuras en la narrativa podemos suponer cómo han sido sus relaciones tempranas y cuál ha sido el origen de sus dificultades presentes.



Slade propone aplicar conceptos provenientes de la teoría del apego para realizar una revisión de la técnica psicoanalítica, sosteniendo que la clasificación de Main y Goldwyn además de otros medios diagnósticos, puede ayudarnos en la comprensión de los pacientes. Esta autora piensa que las distorsiones en el lenguaje son una manifestación de los esfuerzos que el niño realiza para conservar el vínculo con la figura de apego, aunque ello suponga la escisión de sus sentimientos y percepciones.



Esta autora, partiendo de la clasificación de patologías narrativas de Holmes, sugiere algunas intervenciones: en los pacientes con patrón de apego rechazante el objetivo sería una terapia que favoreciera la conexión con sus afectos; mientras que en los pacientes preocupados lo fundamental es crear estructuras que les permitan modular los estados emocionales. Fonagy sostiene que estas formulaciones son especialmente valiosas en el caso de pacientes con apego desorganizado y no resuelto. Slade resalta la conveniencia de que en el caso de pacientes con patrón de apego rechazante o desorganizado, el tratamiento sea realizado por un terapeuta con apego seguro.



Slade considera necesario aplicar los hallazgos obtenidos a través de las investigaciones del apego a la clínica de los niños puesto que en el caso de los niños el apego no pertenece al pasado, sino que está presente en la actualidad. Además algunos conceptos procedentes de la teoría del apego nos permiten profundizar en la representación mental que la madre tiene del niño y de qué manera puede estar influenciada por la relación de apego con su propia madre.



Alicia Lieberman



Fonagy atribuye a Selma Fraiberg el establecimiento de la terapia bebé-figura parental, cuyo objetivo es tratar los trastornos de la relación en los tres primeros años. Lieberman ha desarrollado este modelo de psicoterapia, articulando los aportes de la teoría del apego con la psicoterapia madre-bebé de inspiración psicoanalítica.



Fraiberg alude a tres formas terapéuticas además del “insigth”: intervención breve de crisis, orientación del desarrollo y tratamiento de apoyo. Según la teoría del apego, la interacción entre el bebé y la madre es una ocasión privilegiada para observar el Modelo de Funcionamiento Interno que tiene la madre, es habitual que ésta se identifique con su bebé y aparezcan restos de su propia experiencia cuando ella era bebé. Las experiencias internalizadas de apego temprano generan una estructura que sirve para clasificar y codificar la experiencia de cuidar a un bebé. La actitud empática del terapeuta produce modificaciones en los Modelos de Funcionamiento Interno; además una perspectiva que contemple los principales conceptos de la teoría del apego nos ayuda a entender mejor a los padres y nos proporciona una comprensión mayor acerca de cuál puede ser la experiencia interna del bebé.



 

Capítulo 12: ¿Qué tienen en común las teorías psicoanalíticas y las teorías del apego?



En este capítulo Fonagy repasa los principales puntos de convergencia entre ambas teorías.



El desarrollo de la personalidad se estudia mejor teniendo en cuenta el ambiente social del niño.



Tanto Freud como Bowlby comenzaron el desarrollo de sus teorías partiendo de las consecuencias que para el psiquismo tienen las carencias afectivas tempranas (Freud 1854, Bowlby 1944). Fonagy sostiene que Freud nunca abandonó por completo la teoría de la seducción. Además, Bowlby no fue el primer psicoanalista en subrayar la importancia de los factores interpersonales puesto que Ferenczi ya había destacado las dificultades de los adultos para comprender el lenguaje del niño y las consecuencias que se podrían derivar de ello.



Fonagy señala que desde ambos enfoques se considera la repercusión que las primeras etapas tienen en el desarrollo posterior. En este sentido, menciona a Melanie Klein y a Kohut; éste último ha relacionado el papel de la figura parental significativa de las primeras etapas con el desarrollo de la autoestima.



Además tanto el psicoanálisis como la teoría del apego sostienen que la sensibilidad maternal juega un papel decisivo en el desarrollo de la psique. Por una parte, la teoría del apego incluye las características del cuidador y, desde otro punto de vista, el modelo psicoanalítico contempla las consecuencias que esta cualidad parental tiene para el desarrollo del self. El autor cita algunos términos psicoanalíticos para referirse a la sensibilidad maternal: “contención”, “madre suficientemente buena” y “empatía”. Desde los dos enfoques estudiados, se piensa que lo adecuado para que se dé un desarrollo sano es un nivel moderado de comprensión, siendo necesario que el niño experimente leves frustraciones.



Las bases cognitivas del desarrollo emocional



Mary Main y otros autores como Bretherton han profundizado y desarrollado la teoría de Bowlby. Fonagy destaca la importancia que han tenido las investigaciones de Main que han correlacionado la conducta del niño en la Situación Extraña con el discurso de los padres, especialmente con la manera en que los padres se dirigen a los niños, lo que ha llevado a la teoría del apego a incidir en la memoria procedimental.



Desde ambos enfoques las relaciones tempranas proporcionan un entorno favorable para que puedan desarrollarse determinadas funciones psicológicas muy importantes. Bretherton (1979) y Main (1991) consideran que el desarrollo de la función simbólica depende de la interacción madre-niño. En este sentido, coinciden con los planteamientos de Spitz y Bion, quienes afirman que es necesario un soporte emocional temprano para que pueda tener lugar el desarrollo de ciertas funciones mentales.



Fonagy describe la mentalización como la capacidad para la representación mental del funcionamiento psicológico del self y del otro. Hay evidencias empíricas de que la seguridad del apego correlaciona positivamente con la capacidad de mentalización o dicho de otra manera, con la capacidad reflexiva.



El autor considera que la discriminación entre los sucesos mentales y los sucesos del mundo físico tiene lugar de una manera gradual. Al comienzo, en la mente del niño hay equivalencia psíquica entre ambos tipos de fenómenos; más adelante, en el contexto de una relación próxima y segura, el niño consigue integrar ambas perspectivas e ir construyendo la realidad psíquica.



Para que el niño pueda alcanzar un sentimiento de sí mismo es necesaria la presencia de una figura parental que pueda pensar sobre la experiencia mental de aquél. El autor señala la correspondencia entre esta formulación de la teoría del apego y algunos psicoanalistas. Por ejemplo Bion y Winnicott, al describir la función especular sostienen que para que el niño pueda acceder a las relaciones interpersonales, es preciso que le sea devuelta una versión más manejable de sus estados emocionales. Si la madre no es capaz de responder adecuadamente y la función especular ha sido inadecuada, da lugar a trastornos posteriores del desarrollo. La madre puede reflejar el estado emocional del bebé pero sin modular. En este caso, el niño se abruma y ello da lugar a la equivalencia psíquica. Otra situación opuesta es aquélla en que la madre ignora la ansiedad del bebé y ello da lugar a que el niño desarrolle defensas disociadas. Dentro de una relación que da contención y seguridad, la madre despliega una variedad de afectos ante la ansiedad del niño, con el fin de proporcionarle una emoción de otro signo, de modo que al niño se le transmite la idea de que no ocurre nada grave.



El papel del trauma como impedimento para la integración de los dos modelos de realidad psíquica



En la actualidad hay estudios que apoyan la tesis de que el trauma es un factor importante en la aparición de los trastornos límites de la personalidad. Fonagy considera que cuando el trauma procede del cuidador, obstaculiza el proceso de mentalización. Cuando el niño se asusta, un progenitor ha de tranquilizarle sin disimular sentimientos o situaciones externas, sino transmitiéndole que los sucesos se pueden ver desde distintas perspectivas y que él está a salvo. En el caso de niños traumatizados, no están seguros, por lo que una comunicación en este sentido es errónea y conduciría a la disociación.



Martin y Hesse (1992) han enfatizado los perjuicios que puede ocasionarle al niño tener una madre asustada. Cuando el niño percibe a la madre como alguien que se asusta percibe al objeto como parte del self y vive su estado mental como peligroso.



En relación con el trauma, Fonagy describe una forma de funcionamiento que denomina modelo de simulación: El trauma puede alterar funciones de representación y, de esta manera, algunos niños tienen un pseudo-conocimiento de la mente de los demás, pero ello va en perjuicio de su propio conocimiento.



La rigidez de los patrones de relación y la petrificación de los sistemas de representación



Fonagy refiere la dificultad de mentalización que tienen los pacientes fronterizos, lo que les lleva a una rigidez en la forma de relacionarse con los demás y a una dificultad en la comprensión del mundo, por lo cual el cambio terapéutico se hace muy difícil. En el momento en que la realidad no concuerda con su esquema les queda un sentimiento de vacío. Además, sus relaciones interpersonales se hallan restringidas como también la experiencia del self. Estos pacientes presentan la equivalencia psíquica, la realidad psíquica adquiere para ellos un carácter objetivo, lo que les lleva a una incapacidad para pensar en la existencia de otras perspectivas desde la cual contemplar el mismo suceso.



El concepto de apego



Los trabajos de Anna Freud acerca de los efectos causados en los niños por la separación de sus padres, debido a la guerra revelan comportamientos de apego. A pesar de ello, esta autora se mantuvo firme en las críticas a Bowlby.



Sandler pone de relieve que existe un deseo innato de seguridad.



La descripción realizada por Melanie Klein de la posición depresiva se corresponde con el apego seguro en cuanto que supone la capacidad de integración de sentimientos de amor y odio hacia la madre. Por otra parte, la posición esquizo-paranoide está relacionada con conductas de apego inseguro o desorganizado.



La clasificación del apego



Fonagy continúa diciendo que autores procedentes del ámbito psicoanalítico han descrito modelos de conducta que se asemejan mucho a los patrones descritos por los teóricos del apego. En este sentido, cita a algunos autores como Rosenfeld, Balint y Klein. El autor sostiene que el concepto psicoanalítico de identificación proyectiva nos puede ayudar a comprender el patrón de apego desorganizado descrito por Main y Solomon en 1990. Los niños con este tipo de apego muestran una actitud de control hacia los cuidadores. Ello parece deberse al hecho de tener que tolerar un nivel importante de confusión y de hostilidad por parte del cuidador, y con las imágenes internalizadas de éste; el niño, al no poder integrar dichas representaciones, se ve empujado a externalizarlas.



 

Capítulo 13: ¿De qué manera puede la teoría del apego beneficiarse de los “insights” psicoanalíticos?



El autor sostiene que es necesario profundizar en las formas que el niño tiene de distorsionar los sucesos exteriores y en las causas que determinan dichas alteraciones en la percepción.



Frecuentemente, da la impresión de que los teóricos del apego consideran las categorías de apego como entidades teóricas en lugar de como patrones de conducta, sin tener en cuenta los procesos psíquicos que subyacen a dichos comportamientos.



Un enfoque psicoanalítico podría completar el aspecto biológico de la conducta de apego. En este sentido dice Fonagy:



La proximidad del cuidador en un estado que sintoniza con el del niño, permite la internalización de un estado mental que puede constituir la raíz de una representación de segundo orden de este estado de ansiedad y, finalmente permite una comprensión simbólica de los estados internos de la mente humana (pág. 198)



Además, el psicoanálisis puede aportar a la teoría del apego una mayor comprensión de la psicopatología. Por ejemplo, la descripción de Kernberg de las personalidades fronterizas puede articularse con los Modelos de Funcionamiento Interno. En este sentido, Fonagy señala que sería conveniente que los investigadores del apego profundizaran en la rápida alternancia de diferentes Modelos de Funcionamiento Interno, que suele ir acompañada de inhibición de la función reflexiva.

 



Capítulo 14: Conclusión



En este capítulo, el autor nos brinda una síntesis de las principales ideas desarrolladas en el libro acerca de la articulación entre teoría del apego y psicoanálisis. Como ha quedado demostrado a lo largo del libro, ambos enfoques tienen fundamentos y objetivos comunes, si bien unos y otros han mantenido las distancias. La teoría del apego ha seguido una tradición próxima a la psicología experimental; interesándose sobre todo en las clasificaciones del apego y alejándose de una tradición psicoanalítica que estudia los trastornos severos de la personalidad. Este libro es un intento de integración entre los modelos estudiados, y de mostrar los beneficios que podrían resultar de ello.



 

Comentario personal



Considero que el libro de Fonagy nos aporta una visión bastante completa de los principales avances realizados desde la teoría del apego y, al mismo tiempo, supone una síntesis de autores psicoanalíticos, centrando su interés en aquellos conceptos que tienen una posible relación con las investigaciones realizadas por Bowlby y sus discípulos.



Mi opinión es que es un libro didáctico en lo que respecta a la forma de presentación de los capítulos. De manera ordenada, nos presenta las principales ideas del enfoque que estudia, para pasar después a profundizar en los puntos de contacto y divergencias entre el modelo en cuestión y el presentado por los teóricos del apego. Ello facilita la lectura del texto y la convierte en atractiva.



Comparto con Fonagy el interés por la articulación entre teoría de apego y psicoanálisis, puesto que creo que nuestra práctica clínica se vería muy beneficiada de esta relación. Particularmente interesante me parece su teoría acerca del proceso de mentalización, que considero supone un gran avance para el tratamiento de pacientes con trastorno “borderline” de personalidad, los cuales presentan déficit de la capacidad reflexiva. En concreto, me ha resultado sumamente valioso el concepto de equivalencia psíquica descrito en el capítulo 12.



Por otra parte, me parece excelente el trabajo que están realizando algunos autores que articulan el enfoque psicoanalítico con el de la teoría del apego. Pienso que todos estos conocimientos son de un valor inestimable para la clínica infanto-juvenil.



 



NOTAS



(1) Anteriormente denominada “Middle Group” o Grupo Intermedio, al no enrolarse sus componentes ni en la Escuela Kleiniana ni entre los seguidores de Anna Freud cuando se produjo la separación dentro de la Sociedad Psicoanalítica Británica.