Psicoterapia psicoanalítica de pareja como tratamiento de elección: indicaciones, desafíos y beneficios [VV.AA]

Publicado en la revista nº054

Autor: Torres Ruiz, Diana


Para citar este artículo: Torres, D. (Enero 2017). Reseña de "Psicoterapia psicoanalítica de pareja como tratamiento de elección: indicaciones, desafíos y beneficios" [VV.AA.]. Aperturas Psicoanalíticas, 54. Recuperado de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000970&a=Psicoterapia-psicoanalitica-de-pareja-como-tratamiento-de-eleccion-indicaciones-desafios-y-beneficios-[VVAA]

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Couple psychoanalytic psychotherapy as the treatment of choice: indications, challenges and benefits. Berta Aznar-Martínez, PhD, Carles Pérez- Testor, PhD, MD, Montserrat Davins, PhD, and Inés Aramburu, PhD Psychoanalytic Psychology 2016, Vol.33, No. 1, 1-20

Los autores de este artículo realizan un análisis sobre los factores que indican la psicoterapia de pareja como tratamiento de elección en la terapia psicoanalítica frente a la terapia individual.

Realizan un visionado sobre las implicaciones y la complejidad que esta conlleva en la relación terapéutica, sus beneficios e indicaciones clínicas, recogiendo las aportaciones teóricas y técnicas realizadas en este ámbito de la terapia psicoanalítica. Desde la escuela psicoanalítica inglesa con referentes como Dicks (1967), de la francesa con autores de referencia como Kaës (1976), y de la escuela argentina con Rivière (1971), pero también con aportaciones técnicas de grupos italianos o de grupos norteamericanos con autores como Sharff (2001).

Los autores del artículo destacan como principales líneas de trabajo en la terapia de pares aquellas procedentes de las escuelas de las relaciones objetales y de la teoría del apego. A las teorías de las relaciones objetales, en las que se postula que las relaciones significativas toman un lugar fundamental en la configuración de la personalidad y la manera en que se viven las experiencias en la relación con el otro y en los movimientos intrapsíquicos (disociación, identificación proyectiva, etc.) con que se intenta establecer o mantener el vínculo en un contexto que no sirve de contención, seguridad y protección, se unen las teorías del apego en las que el conflicto se entiende a partir de que falla un vínculo seguro, generando ansiedad, depresión y conflicto. 

La terapia de pareja psicoanalítica es distinta a la terapia individual psicoanalítica, focalizándose en el conocimiento de la realidad psíquica y funcionamiento psíquico de la pareja, es decir, en el inconsciente común de la pareja, y se apoya en el conjunto de desarrollos teóricos y clínicos que conforman el psicoanálisis.

Los autores revelan que este tipo de terapia tiene aún un desarrollo menor que la terapia individual en la praxis psicoanalítica y, a pesar de que en gran parte lo que produce sufrimiento psíquico en las personas que acuden a terapia es del ámbito de las relaciones íntimas significativas, se tiende con frecuencia a un abordaje individual. Como recogen de Gurman (2011), gran parte de las personas que acuden a terapia lo hacen por conflictos en las relaciones y, a su vez, las personas que presentan malestar en las relaciones íntimas, sufren en mayor proporción problemas de ansiedad, depresión, impulsos suicidas, abuso de sustancias, problemas médicos agudos y crónicos y diversas patologías, por lo que sorprende que la terapia de pareja sea aún un abordaje minoritario.

La pareja es vista como un sistema interactivo y la terapia se basa en el conocimiento de este sistema de influencia y regulación mutua. En él, el funcionamiento psíquico está constituido por lo intrasubjetivo (determinantes psíquicos que vienen del mundo interior) y lo intersubjetivo (determinantes psíquicos que incluyen al otro). Los autores encuentran que un abordaje de terapia en pareja tiene importantes ventajas y posibilita cambios, siendo una oportunidad para reelaborar las alianzas inconscientes y dilemas no resueltos en ambas familias de origen de los miembros de la diada, inconscientes que provienen de la transmisión generacional y transgeneracional. Una oportunidad de ayudar a ambos miembros de la pareja a reconocer qué miedos son fundamentalmente similares, y que apunta a mostrar cómo, tanto consciente como inconscientemente, cada uno estimula ciertos funcionamientos en el otro, y como se construye un funcionamiento entre los dos. Al identificar o reconocer la contribución de ambos miembros a la relación y a dicho funcionamiento, los sentimientos de culpa o vergüenza disminuyen, sienten alivio y la calidad de la relación se ve reforzada.

Sin embargo, existen dificultades en el tratamiento en pareja que hacen que la intervención sea compleja y/o desaconsejen este tipo de intervención. Por ejemplo, que una de las personas no lo desee o se sienta forzada a ello a lo largo de las sesiones, que no tenga la capacidad para enfrentarse a la frustración y los sentimientos de hostilidad, que la pareja forme una alianza contra el terapeuta, que se precise una terapia individual previa ya que el conflicto no sea tratable en terapia conjunta, o que la terapia conlleve una forma de entenderse que resulte contraproducente o pueda ser utilizada de manera patológica por alguno de los miembros.

La resistencia de cada miembro a iniciar un cambio es también una posible dificultad. Ambos pueden temer el cambio, ya que esto puede significar nuevas normas o reglas en la diada, o significar dejar al otro detrás. Es por todo ello importante conseguir la participación de ambos, de manera voluntaria y sin presiones, en el trabajo conjunto a lo largo de las sesiones iniciales.

Uno de los primeros objetivos de la terapia será mejorar y favorecer la comunicación en la pareja, para posteriormente poder explorar otras cuestiones: fantasías, deseos, temores, patrones de vinculación que se establecieron en la infancia, etc., que interactúan con aspectos similares del mundo interno de cada uno de los miembros de la pareja. La relación de pareja, como cualquier vínculo, tiene presencia de las experiencias relacionales que se han ido sucediendo desde la infancia.

La estimulación del funcionamiento reflexivo de la pareja es otro de los objetivos fundamentales del tratamiento, es decir, aumentar la comprensión sobre sí mismos y su relación. Esto supone que los miembros de la diada tengan cierta capacidad y disponibilidad para observarse a sí mismos, para adentrarse en la comprensión de sus experiencias emocionales.

Con respecto a ello, es fundamental que el terapeuta sea sensible al ritmo de cada miembro y a la capacidad comprensiva e integradora de la diada, adoptando el ritmo de aquel que requiera más tiempo para ello.

Los autores hacen referencia al concepto de colusión, o complementariedad de la pareja de Dicks (1976), como un acuerdo inconsciente que determina una relación complementaria, en la que cada uno desarrolla partes de uno mismo que el otro necesita y renuncia a partes que proyecta sobre su cónyuge. Parte de la idea de que las parejas se forman sobre estilos personales que se complementan de manera dinámica con procesos de proyección e introyección que se establecen en la pareja y que interactúan constantemente en la diada.

Desde este aspecto, los miembros de la pareja van eligiendo las características de la otra persona que parecen confirmar su visión interna del mundo, construyendo una imagen e idea en base a sus propias experiencias y mundo interior, e influyendo en la pareja a través de mecanismos de identificación proyectiva interpersonal. Con el tiempo, la intensidad y repetición de estas interacciones puede suponer patrones relacionales que comiencen a ser un problema en la relación.

La salud de la pareja radica en que cada individuo pueda ser flexible para cambiar y alternar sus funciones y dependencia en la diada de manera flexible, ya que, de lo contrario, si estas permanecen rígidas e inmutables, si la colusión es rígida, se vuelve patológica. Por ejemplo, si un miembro siempre cuida y el otro se deja cuidar y cuando cambian las necesidades de la pareja esto permanece inamovible.

La terapia de pareja requiere de un papel activo del terapeuta en el que la capacidad interpretativa es un instrumento fundamental que, a su vez, requiere de unas premisas. El foco de la interpretación es la pareja, su relación y su colusión, en la dimensión intersubjetiva, interpersonal. No es una interpretación de la persona individual.

Es decir, se utiliza aquella interpretación que pueda dirigirse a ambos miembros de la pareja, como recogen los autores del artículo al citar a Lemaire (1980), Castellví (1994) y Goldklank (2009). Al hacerlo de este modo, se ayuda a ambos a tomar conciencia del funcionamiento de sus defensas y ansiedades en interrelación. Y sobre el “aquí y ahora” de lo que ocurre en la sesión. El terapeuta debe mostrar cómo se encuentran atrapados en un sistema que ellos mismos crean y sostienen de manera conjunta. Y como, de alguna manera, cada miembro solicita al otro continuar en ello de manera inconsciente.

Son en gran parte interpretaciones extratransferenciales, en las que se revela el entramado del mundo interno de la persona y como se externaliza en su relación en la diada y con el mundo. Esto supone una dificultad, que es encontrar el momento y la forma adecuada para hacerlo de manera conjunta, con intervenciones en las que se muestre y estimule la capacidad de la pareja para observar de forma diferente su conducta y la comprensión de su mundo interno.

La empatía del terapeuta juega un papel central en la técnica, enfatizándose la necesidad de comprender la experiencia subjetiva y afectiva de ambos miembros, proporcionando una base segura. Los autores del artículo destacan, en este aspecto, la contribución de la teoría de la psicología del self (Kohut, 1971), en relación a la importancia de validar la posición subjetiva de cada miembro, la legitimación de las necesidades de cada uno para el desarrollo y crecimiento de ambos. Esto hará que el espacio de sesión se convierta en un lugar lo suficientemente seguro. Si el tratamiento se desarrolla adecuadamente, ambos miembros se irán sintiendo más dispuestos a expresar lo que sienten. Esta manera de mostrarse y el modo en que el terapeuta facilita el desarrollo de la capacidad para poder conocer y aceptar la diferencia en las vivencias subjetivas, es importante para generar en la pareja un apoyo empático.

En opinión de los autores, derivada de su propia experiencia terapéutica, una de las mayores dificultades que se enfrenta en la terapia de pareja es la gestión de la contratransferencia que se presenta en los encuentros, como recogen de Pérez Testor y Pérez Testor (2006), y que desencadena múltiples efectos, pudiendo producir cierta fatiga en el terapeuta.

Lo que sucede en las sesiones tiene consecuencias en la vida real de la pareja, que a su vez puede tener un efecto importante en el tratamiento y afectar a la relación con el analista y la propia terapia. La interpretación extratransferencial de lo que sucede fuera de la terapia es extremadamente importante. Cualquier cosa que transpire en la pareja fuera de la terapia no puede ignorarse. Para describir esto ponen el ejemplo de un miembro de la pareja que revela alguna cuestión en la sesión experimentada como una traición por la pareja. Esto puede conducir a problemas en la vida real de ambos, y a su vez afectar a la relación con el terapeuta y la terapia en sí.

En definitiva, los autores del artículo postulan que, en la actualidad y atendiendo a los cambios culturales, la terapia de pareja puede ser muy beneficiosa. Salvar la relación de pareja no es el objetivo del tratamiento, de modo que la psicoterapia puede conducir también a reconocer la imposibilidad de permanecer juntos y a separarse de manera amistosa. La terapia de pareja falla cuando no ayuda a la pareja a cambiar y/o permanecer juntos de manera patológica o a no separarse de manera agresiva.

El diseño de este tipo de terapia requiere de un esfuerzo importante del terapeuta en el conocimiento de los mecanismos y factores que entran en juego, teniendo que dirigir el foco de la interpretación a la pareja y realizando la reformulación del problema inicial, transformado los objetivos individuales en objetivos de la diada. Los procesos de transferencia y contratransferencia se multiplican y son más complejos, siendo un reto importante el manejo de la contratransferencia en este tipo de terapia. En ocasiones, como reflejan los autores a través de su propia experiencia de trabajo clínico, es beneficioso poder contar con una pareja como co-terapeuta. El encuadre de trabajo tradicional es triangular, aunque otra opción muy recomendable es a cuatro, ya que las situaciones son experimentadas in situ y despiertan intensas respuestas emocionales en el terapeuta. Un trabajo a cuatro, es decir, con una pareja de terapeutas, ofrece, entre otras ventajas, un modelo de relación y comunicación para la pareja en terapia.

Para ilustrar lo expuesto en el artículo los autores exponen una viñeta clínica, basada en su propio trabajo terapéutico, de una pareja que acude a su consulta. Uno de ellos va a terapia por deseo propio y la pareja ha sido empujada a ello al presentarse la idea de divorcio. Partiendo de ello, y con la intervención del terapeuta, se consigue hacer sentir a ambos que el punto de vista de cada uno es importante. El terapeuta se detiene en poder encuadrar el proceso terapéutico y la metodología de trabajo, poniendo especial hincapié en que el objetivo es comprender lo que les está pasando como pareja y qué les hace sufrir. En el proceso, el terapeuta va redefiniendo los síntomas que expresa uno de los miembros de la pareja en su dimensión diádica, revelando cuál es el conflicto para la pareja y los significados inconscientes implicados. Los acuerdos implícitos entre ambos se hacen explícitos pudiendo traerse a diálogo los miedos y fantasmas de ambos en la relación. Reconoce las señales no verbales de asociaciones inconscientes y el procesamiento de las interacciones con carga emocional, pudiendo conocer cada miembro cómo es su comportamiento a otros niveles de observación y cómo esto influye en su pareja, así como el significado subjetivo para cada uno de ellos de estas reacciones. Y acerca a ambos a una mayor comprensión y reconocimiento de uno mismo, del otro y del funcionamiento mutuo. En la viñeta se expone como parecen haber estado repitiendo ciertos patrones de relación y comportamiento, en los que las dificultades de uno de los miembros generan un tipo de comportamiento en el compañero que desencadena la angustia del primero. De este modo se consigue la atención de la pareja pero de manera desproporcionada. La terapia finalizó con una mejora significativa en la relación en tanto que la pareja era capaz de entender y responder a las necesidades del otro sin sentirse atacado o juzgado por estas. A lo largo de la viñeta el terapeuta describe las experiencias transferenciales y contratransferenciales de manera sencilla y clara.

En mi opinión, el artículo resulta de gran interés por la revisión que hace de las diferentes aportaciones teorías y técnicas del psicoanálisis, volcando las mismas a su aplicación práctica en terapia de pareja. Resulta de ello una sensación de globalidad en la intervención, apareciendo más aspectos comunes y convergentes que las unen, en el hecho de la práctica clínica y la comprensión de la misma, que aspectos que las separan.

La terapia de pareja es un trabajo de investigación que proporciona comprensión a los conflictos de la pareja y es también una oportunidad de desarrollo y de revisión de modelos internos individuales que se ponen en juego en la relación, y de desarrollo del individuo en inter-relación.

Entiendo de ello que el trabajo del terapeuta es poner a circular la comunicación, ayudar a cada miembro a descubrir el efecto de sus palabras, reacciones y gestos, favorecer la comprensión en cada uno de los miembros, poner en relación el pasado con el ahora de su relación, definir los pactos inconscientes, reconocer las fantasías…todo ello mientras se promueve seguridad y empatía en la pareja y se favorece el apoyo y la disponibilidad de esta para poder observar de manera distinta lo que les pasa. Implica una apertura a explorar las relaciones de apego particulares que se ponen en juego en la relación, promoviendo el procesamiento, la regulación e integración de las emociones que se activan en ella. Esto tiene lugar en un escenario privilegiado de trabajo terapéutico, y a su vez complejo, dónde la multiplicidad de planos a observar y la intensidad de la transferencia y la contratransferencia aconsejan una supervisión permanente y una gran experiencia.

Me parece importante que la pareja en terapia, más allá de los conflictos y del deterioro de la relación, mantenga cierto entusiasmo el uno por el otro. Sin el deseo de hacer más placentera una relación dificultosa o de comprender, de manera más amable para ambos, lo que les produce malestar en la relación, para poder realizar algún cambio al respecto, parece una empresa inviable plantear la terapia de pareja, siendo recomendable entonces el abordaje individual.

Referencias

Castellví, P. (1994). Tratamiento de pareja. En A. Bobé y C. Pérez Testor (Eds.) Conflictos de Pareja: Diagnóstico y Tratamiento (Couple Conflicts: Diagnosis and Treatments) (pp. 125-130). Barcelona: Paidós.

Dicks, H. V. (1976). Marital Tensions. London: Karnac Books.

Goldklank, S. (2009). “The shoop shoop song”. A guide to psychoanalytic –systemic couple therapy. Contemporary Pychoanalysis, 45:3-25. http://dx.doi,org/10.1080/00107530.2009.10745984

Gurman, A.S., & Snyder, D.K. (2011). History of psychotherapy: Continuity and change. En J.C. Norcross, R. G. VanderBos, & D.K. Freedheim (Eds.) History of Psychotherapy: Continuity and Change (pp. 485-496). Washington, D. C.: American Psychological Association.

Kaës, R. (1976). L`Appareil Psychique Groupal (The Group Psychic Device) Paris: Dunod.

Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York: International Universities Press.

Lemaire, J.G (1980). Terapias de Pareja (Couple Therapies). Buenos Aires: Amorrortu.

Pérez Testor, C. , Pérez Testor, S. (2006). Tratamiento de los trastornos de pareja. En C. Pérez Testor (Ed.). Parejas en Conflicto (Couples in Conflict) (pp.209-231). Barcelona: Paidós.

Pichón Rivière, E. (1971). El Proceso Grupal. Del Psicoanálisis a la Psicología Social (The Group Process. From Psychoanalysis to Social Psychology). Buenos Aires: Nueva Visión.

Sharff, D. E. (2001). Applying Psychoanalysis to Couple Therapy: The Treatment of a Couple with Sexualised Persecutory Internal Objects Resulting from Trauma. Journal of Applied Psychoanalytic Studies, 3:325-351. http//dx.doi.org/10.1023/A:1012557121369