El apego a través de perspectivas clínicas y culturales. Un enfoque psicoanalítico relacional

Publicado en la revista nº055

Autor: Bustamante Rojano, Juan José

Attachment Across Clinical And Cultural Perspectives. A Relational Psychoanalytic Approach. Gojman-de-Millán S., Herreman Ch. & Sroufe, A Eds. (2016). Routledge. El libro está siendo traducido y será publicado por la editorial Fondo de Cultura Económica en el segundo semestre de 2018.

La teoría del apego desarrollada por J. Bowlby ha tenido resonancias en las disciplinas relacionadas con el funcionamiento de la mente, ya que sus aportaciones al conocimiento del ser humano han abierto perspectivas originales, frescas y penetrantes tanto en clínicos como en investigadores de la psique, despertando el interés y la curiosidad en el conocimiento de lo que le ocurre al ser humano desde el nacimiento en función de los vínculos inexorables que a partir de entonces se hacen necesarios para el desarrollo.

El texto es una compilación de los trabajos presentados en San Diego California en el año de 2014 por integrantes de la Red Iberoamericana del Apego. Incluye 10 capítulos en total, los 6 primeros relacionados con el apego, la teoría y la investigación, y los 4 restantes relacionados con la actividad clínica. Este libro incluye artículos de autores muy reconocidos internacionalmente, los más destacados en la Teoría del Apego (Alan Sroufe, Mary Main, Erick Hesse, Alicia Liberman, Naomi I. Gribneau, Arietta Slade, Sonia Gojman) y el nuevo campo que ahora se conoce como neurobiología interpersonal (Daniel J. Siegel, Charles Zeanah) que nunca habían publicado juntos, y que resaltan la más reciente investigación sobre temas de gran actualidad en la psicología del desarrollo, la patogénesis, la psicoterapia, la prevención tanto como las neurociencias como son: la sensibilidad materna y su impacto en el desarrollo de la seguridad en el apego, mentalización, trauma y miedo, estados disociativos, transmisión intergeneracional de pérdidas y trauma no resuelto, desorganización mental así como el contexto sociocultural y su influencia en el cuidado infantil.

Capítulo 1

Teoría del apego. Una visión humanista para la investigación y la práctica a través de las culturas. L. Alan Sroufe.

El autor ofrece en el primer capítulo la parte substancial de cómo la teoría del apego se ha ido tejiendo a partir de las observaciones de J. Bowlby y de cómo se ha ido consolidando un constructo teórico que sostiene la idea de que el vínculo madre-bebé es una condición universal, necesaria y determinante para la supervivencia y para el desarrollo. Que el apego es en esencia una condición neurobiológica cuya función es la búsqueda de protección, contacto y afecto. La teoría del apego ha mostrado su utilidad tanto en la investigación como en la clínica, pues ha mostrado ser confiable en la comprensión de la etiología de los problemas que van surgiendo paso a paso a partir de las relaciones tempranas.  El estudio longitudinal de riesgo y adaptación de Minnesota iniciado por el autor a mediados  de 1970 incluyó a más de doscientas mujeres cursando su primer embarazo, todas ellas en condiciones económicas precarias y cuyo seguimiento continúa hasta ahora. La información obtenida de esta experiencia ha sido vasta, pero lo más relevante ha sido que los cuidados tempranos en la crianza han tenido consecuencias en el funcionamiento individual. Los resultados de la investigación son sólidos en relación a las características individuales, como la autoestima,  la autoconfianza, la actividad, así como la asertividad social y los problemas conductuales.

Sroufe incluye en su capítulo una síntesis del trabajo de M. Ainsworth producto de sus investigaciones en Uganda y en Baltimore y que se fundamentaron en la propuesta de que la responsividad sensible del cuidador primario es crítica y fundamental en el primer año de vida. Ainsworth encontró en ambas culturas que los bebes mostraban características  comunes en sus patrones conductuales como risas diferenciadas, llantos diferenciados, diferentes vocalizaciones, conducta de búsqueda y excitación general, cubrir la cara de la madre, aplaudir cuando estaban contentos, explorar lejos de la madre como consecuencia de una base segura.

La teoría del apego ha sido probada no solamente como una teoría con sustento empírico, sino como una teoría cuyas propuestas han sido replicadas y sostenidas por varios autores (Cassidy y Shaver, Grossman y Waters). El flujo de la investigación ha dado como resultado tres ediciones del “Handbook of Attachment Theory and Research” y el lanzamiento del journal “Attachment and Human Development. Mientras que mucha de la investigación ha estado dedicada a la validación de los instrumentos de evaluación fundamentales (La Situación extraña, el cuestionario de apego Q y la entrevista de apego adulto) y a la utilidad del apego basada en intervenciones, mucha de la investigación ha sostenido las dos hipótesis centrales de Bowlby: que las variaciones en la calidad del apego se derivan de los patrones de respuesta de los cuidadores en el primer año de vida, y que las variaciones en el apego son el fundamento de las diferencias individuales en el funcionamiento posterior de la persona.

Este primer capítulo incluye los aspectos más importantes y en cierto sentido el estado del arte y la investigación en la teoría del apego. Lleva de la mano al lector por la historia y el desarrollo de una teoría que se ha ido transformando en un paradigma en la psicología por su aplicabilidad general entre los seres humanos, su importancia en la clínica y su apertura a ser probada empíricamente. Las relaciones tempranas de apego no son solamente importantes teóricamente pues ha sido probada su absoluta influencia en el desarrollo posterior.

El Dr. Sroufe concluye su artículo planteando que el apego en la infancia es crítico, tanto por su esencia para el inicio de las vías del desarrollo, como por su conexión con todas las funciones críticas del mismo desarrollo, las relaciones sociales, modulación de la excitación, la regulación emocional o la curiosidad, solo por mencionar algunas.

Capítulo 2

Especificidad Cultural y Universalidad en las relaciones de apego madre-bebé. En búsqueda de respuestas. Germán Posadas y Jill M. Trumbell.

Los autores hacen una revisión de la investigación y aportan los resultados de sus propias experiencias. Parten de la pregunta: ¿existen experiencias comunes en la manera en que las madres y sus bebés interactúan, a pesar de tantas diferencias?

Para comprender la influencia que la cultura tiene en el apego es importante reconocer lo que puede ser considerado universal transculturalmente y lo que puede ser específico.

Para desarrollar sus respuestas los autores se basaron en los fundamentos claves de la perspectiva de Bowlby y Ainsworth a propósito de universalidad y especificidad en el apego, además de hacer una revisión de las publicaciones en las que se ha probado la universalidad del fenómeno “base segura” como indicador de la existencia de relaciones de apego madre-bebé.

La aplicación del AQS (Attachment Q-Set, que es un instrumento para sistematizar las observaciones de los bebés en la interacción con sus madres durante las actividades cotidianas) en China, Colombia, Alemania, Israel, Japón, Noruega, USA, Francia, Perú, Portugal, mostró que las conductas de los infantes estaban relacionadas con “utilizar” a sus madres como una base segura. Ello fue determinante para sostener la hipótesis de que el vínculo/apego madre-bebé es un fenómeno universal.

Por su lado, los autores utilizaron el MBQS (Maternal Behavior Q-set, basado en el modelo conceptual de Ainsworth de cuidados maternos) para estudiar la asociación entre sensibilidad y aspectos etnográficos. La evidencia que los resultados mostraron sugiere que el “constructo” sensibilidad, como lo definió Ainsworth, no solamente es aplicable a las sociedades occidentales industrializadas, sino que también describe el “constructo” de la crianza en otras culturas y está relacionada con la conducta de “base segura” en la infancia.

Además los autores de este capítulo construyeron instrumentos (constructos teóricos) de sensibilidad y su relación con la seguridad en la crianza. Realizaron una investigación etnográfica en Colombia observando diadas en sus hogares por mas de 10 horas. El análisis cualitativo de los datos etnográficos reveló los siguientes aspectos importantes en la muestra colombiana: rapidez en la respuesta, efectividad de la respuesta, consistencia conductual, balance en la respuesta al bebe y otras demandas, balance entre los cuidados físicos y la interacción social con el bebe, goce en la interacción, ternura en la interacción, frecuencia y calidad del contacto físico, frecuencia y diversidad de las comunicaciones verbales.

Concluyen que la sensibilidad, como el apego, es un constructo organizacional relacionado con la estructura de la conducta materna en la cual diferentes elementos conductuales pueden cumplir la misma función. Por ejemplo, la protección puede funcionar en distintos sistemas conductuales.

Los hallazgos sostienen la hipótesis de que la relación entre calidad de crianza (cuidados) y la seguridad del infante se sostiene en distintos contextos culturales.

Capítulo 3           

Respuestas no resueltas/desorganizadas frente a la muerte de personas importantes (Relación con conductas parentales amenazantes y desorganización infantil). Naomi I. Gribneau Bahm, Mary Main y Erik Hesse.

Articulan su capítulo a partir de las propuestas clave de Bowlby y Ainsworth que tienen que ver con los procesos representacionales fundamentales observados en la infancia temprana y, posteriormente, en los procesos adaptativos individuales.

A través de la AAI (Entrevista Apego Adulto) para los autores ha sido posible moverse de lo observacional a lo representacional en la psique. La AAI deliberadamente promueve la emergencia de variables estructurales en la presentación de una historia de vida en relación al apego y a sus efectos. Una sección especialmente importante de la entrevista incluye experiencias de pérdida por muerte.

En su artículo los autores dan por sentado que el análisis lingüístico de esta entrevista semiestructurada revela la manera en que los individuos organizan y representan sus experiencias históricas de apego. Pueden ser historias abiertas y coherentes (seguras), las que numerosos estudios han mostrado que (aplicadas al progenitor) como aparecen en la EAA predicen la subsecuente calidad “segura” del patrón de apego del infante al interlocutor. Las historias pueden, por otra parte, resultar no resueltas-desorganizadas (llamadas “no-resueltas”) habiéndose encontrado también que existe una relación intensa entre estos estados de la mente no-resueltos en la entrevista de apego adulto y las formas más problematizadas de apego infantil inseguro, como se observa en las filmaciones del procedimiento de la “situación Extraña” desarrollada por Mary Ainsworth. La aportación de los autores del capítulo está en relación a lo que Mary Main y Judith Solomon describen como el “Apego Desorganizado del infante” -que denota temor al progenitor (conductas que podrían ser pasadas por alto por un observador no calificado) y que se encuentra frecuentemente relacionado con  “la conducta parental amenazante-amenazada”. Fue en la Universidad de Berkeley donde Erik Hesse y Mary Main se enfocaron en la conducta amenazante/amenazada/disociada. La detección del estado de la mente no-resuelto en la entrevista de apego adulto del progenitor, permite, según mencionan los autores, predecir en forma consistente  el “apego desorganizado” del infante. La desorganización del apego del infante puede predecir décadas después -en el mismo individuo- una tendencia a la disociación y suele estar ligada también a pronóstico de patología severa y a estados no-resueltos de la mente en la adultez.

El hallazgo más importante de los autores es que la figura de apego (que no necesariamente tiene que ser la de la madre o el padre biológico) es una “impronta de seguridad” programada biológicamente. Por lo tanto, el sistema de apego solo puede funcionar normal y organizadamente si la amenaza proviene del exterior de la “impronta de seguridad”. Pero si la “impronta de seguridad” es además la fuente de alarma, como cuando una figura parental se comporta de manera amenazante para el infante, el infante se encontrará en una situación irresoluble, a la que los autores han nombrado amenaza sin solución, de lo que surgirá una conducta conflictiva.

Capítulo 4

Investigación del apego en el México rural y urbano. Implicaciones clínicas y sociales. Sonia Gojman-de-Millán, Salvador Millán, Guadalupe Sánchez y Patricia González.

Los autores comprueban en este capítulo  que la transmisión intergeneracional del apego no se limita a clases medias y culturas occidentales. El aporte principal de esta investigación es el estudio de seguimiento de una población indígena muy pobre en su propia comunidad a donde el equipo se trasladó. Las relaciones de apego intergeneracional, incluyendo el estado mental adulto, la cualidad del cuidado y el apego infantil fueron estudiados en México por el SEMSOAC en díadas madre-bebé, en dos poblaciones contrastantes por sus experiencias de vida diaria: el México rural, con una comunidad pobre de familias campesinas indígenas nahuas, en donde la mayoría de sus miembros son bilingües pero donde algunos se comunican solo en su lengua natal, por lo que con algunos miembros se necesitó intérprete del náhuatl al español; y el México urbano, la gran ciudad de familias urbanas de clase media o media alta.

Llama la atención que los miembros del equipo Semsoac que llevó a cabo la investigación y que ejercen activamente como clínicos, administraron en condiciones de equipo rodante “in situ” los siguientes instrumentos de la investigación del apego: el Procedimiento de la Situación Extraña, las escalas de Ainsworth para valorar las Observaciones en Casa y la Entrevista de Apego Adulto.

Hubo correlaciones significativas entre los instrumentos, apoyando la validez de estos como en la mayoría de los estudios que le anteceden. La Entrevista de Apego Adulto para predecir las clasificaciones del apego infantil, así como la sensibilidad en el cuidado infantil a través de las dos diferentes subculturas, a pesar de las distintas costumbres de crianza.

Lo más original de esta investigación sin embargo es que se intentó integrar a la investigación del apego, la perspectiva socioeconómica, estudiando a través de la aplicación del Cuestionario Interpretativo, instrumento metodológico de la Teoría del Carácter Social, propuesta por Erich Fromm, las condiciones materiales de vida diaria (los recursos y medios socioeconómicos así como la forma de sustento) y las especificidades de cada una de las dos subculturas comprendidas ligando la cualidad del apego y el carácter social como un diseño único.

Los resultados corroboran el hecho de que la seguridad deriva de un cuidado sensible y responsivo de la madre como ha sido probado en cualquier contexto cultural, fundamentando la fuerza del camino que va del estado mental adulto a través del cuidado responsivo y a la seguridad en el apego con el añadido de tomar en cuenta que las condiciones materiales diarias de existencia están estrechamente relacionadas con los rasgos de carácter, concretamente con las orientaciones productivas o improductivas de las madres y que estas tendencias, a su vez, están significativamente relacionadas con las escalas de “alegría de vivir” y “amorosa” en la tendencia productiva y con “la desesperanza pasiva” y “violenta” en la tendencia no productiva. Asimismo están relacionadas con las condiciones socioeconómicas: pobres y clase media resultaron más productivas; y muy pobres, media alta y alta resultaron más improductivas. Lo que les lleva a concluir que si la orientación de carácter receptivo es la prevalente en las dos muestras tanto rural como urbana, entonces el tipo de cuidado materno-infantil también puede ser afectado por las condiciones sociales de un sistema dado que produce o condiciones extremas de pobreza y sufrimiento o un consumismo alienante en las clases media alta y alta.  

El capítulo, además, es de interés clínico porque presenta el análisis de tres de casos de niños de nueve años, con una apreciación clínicamente sistematizada donde se mencionan de manera muy interesante los resultados de los diferentes instrumentos interconectados -tal y como fueron evaluados en infantes de doce meses de edad con los instrumentos de apego- más el posterior razonamiento moral cognitivo en las historias y el desarrollo emocional en relación a las características de seguridad a través de los dibujos de la familia en la etapa de seguimiento, permitiendo una semblanza de conjunto desde estas distintas ventanas de conocimiento.

Capítulo 5

El apego en el contexto de una mente compartida y cooperadora. Mauricio Cortina.

La idea central de este capítulo se refiere a que la diferencia principal en los vínculos entre las especies homínidas y el homo sapiens es motivacional e intersubjetiva. Lo motivacional tiene que ver con el grado en el cual los seres humanos comparten y desean estar en compañía de otros. Lo intersubjetivo se relaciona con la capacidad de hacer que nuestras mentes y emociones sean accesibles a los otros, así como a entender y a comunicar.

La investigación exhaustiva del autor inicia con el proceso evolutivo a partir de la conducta en primates, hasta la aparición de procesos más sofisticados como el apego y lo que el autor denomina mentalización y que se refiere específicamente a la mente cooperativa y compartida.

Enfatiza la importancia que los conceptos apego y mentalización tienen en el trabajo con los pacientes. El apego implica seguridad y protección. Mentalización implica la comprensión de la mente de los otros. En su capítulo explora las relaciones entre apego, involucramiento intersubjetivo, cooperación y mentalización desde perspectivas evolutivas y del desarrollo y plantea cómo estas perspectivas tienen implicaciones fundamentales para la comprensión del desarrollo normal y anormal de las personas, así como para la práctica de la psicoterapia psicodinámica.

Capítulo 6

Apego en los límites (Lecciones del proyecto de intervención temprana en Bucarest). Charles H. Zeanah, Nathan A. Fox y Charles A. Nelson.

Los autores realizaron una amplia revisión de la literatura sobre la situación de los niños que han crecido en instituciones en varios países posterior a abandono, maltrato o haber quedado en orfandad señalando los efectos negativos de la institucionalización en el desarrollo. Se basaron en los conceptos teóricos y en las investigaciones de Bowlby y Ainsworth para desarrollar su Proyecto Budapest del que dan cuenta en su capítulo. En él, demuestran que la seguridad del apego es una herramienta protectora en la muestra de niños con historias de deprivación severa. Además, resaltan los efectos de sus intervenciones al reducir los signos de trastornos internalizados en varias edades.

Los autores concluyen que el apego es vulnerable a los efectos de la deprivación social y material.

Capítulo 7

La integración del apego, atención plena y neurociencia. Daniel J. Siegel

El Dr. Daniel J. Siegel desarrolla aportaciones integradoras en los campos de la teoría y la investigación en lo que se conoce como neurobiología interpersonal. Estimulado por el trabajo de Mary Main y el descubrimiento de la Entrevista de Apego Adulto (AAI) combinó la teoría del apego con la investigación neurobiológica imaginando lo que ocurría a una persona al responder esta entrevista que lo que provoca es preguntarse cuál es el sentido de la propia vida.  Para el autor, un principio básico es que las teorías en el campo de la ciencia tienen algo que ofrecer y en este sentido plantea un modelo en el cual la vida humana puede ser entendida por la interrelación de tres aspectos: la mente, el cerebro o el cuerpo y las relaciones. El elemento en común entre estos tres aspectos es la energía compartida, de tal manera que la información que tenemos viaja dentro del cuerpo como energía electroquímica y en una relación interpersonal, la energía es capaz de influir en las dos direcciones. Así, la mente, que ha sido un concepto debatible en el ámbito de la ciencia, es definida por el autor como “un aspecto de la autorganización del flujo de información energética que ocurre dentro de nosotros y entre nosotros. Esta autorganización lleva a la conciencia, la autorganización es lo que es la mente.”

Capítulo 8

Mentalizando al bebé. El impacto de la amenaza en la relación madre-bebé y madre-terapeuta. Arietta Slade, Lois Sadler, Nancy Close, Sarah E Fitzpatrick, Tanika Simpson y Denise Webb.

Las autoras desarrollan su capítulo al derredor del papel que juegan la amenaza y el miedo en el desarrollo del apego, sosteniéndose en su trabajo reflexivo interdisciplinario que consistió en un programa de visitas domiciliarias poniendo atención en la importancia “de lo que experimenta  un padre o un clínico frente a la amenaza dentro del contexto de la relación terapeútica”. “Minding the baby (MTB) se basa en la teoría general del apego con la intención de proveer y acrecentar en las madres sus habilidades de sensibilidad y protección para con sus hijos”.

La palabra “mentalización” o “funcionamiento reflexivo”, para las autoras significa “la habilidad de incorporar y dar un sentido propio a los pensamientos y sentimientos del bebé”. “Las capacidades de ser curioso y de imaginar lo que el bebé esta pensando, sintiendo, intentando y creyendo han sido relacionadas con interacciones menos interrumpidas, paralizantes y amenazadoras”.

Esta perspectiva mentalizadora que refieren las autoras sugiere que un progenitor que es capaz de imaginar lo que su bebé está pensando o sintiendo, podrá responder de manera más sensible y continente que uno que no puede ver más profundamente en una conducta aparente.

Capítulo 9

Apego, trauma y realidad. Integraciones clínicas en el tratamiento de niños pequeños. Alicia Lieberman.

La autora pone de manifiesto que el maltrato infantil es muy frecuente en los primeros 5 años de vida, más que en cualquier otra etapa, con un 75% de fatalidades ocurridas por el abuso en niños menores de 4 años, siendo más frecuente durante el primer año. Hace una crítica de la ideología compartida según la cual los niños no entienden o no recuerdan los eventos traumáticos y se recuperan pronto de circunstancias adversas, lo cual está en contradicción con las evidencias de investigaciones recientes en las que se demuestra que la exposición a eventos traumáticos está ligada a disregulación neurofisiológica. En función de la elevada frecuencia de eventos traumáticos que dejan secuelas negativas en el desarrollo infantil, la autora ha desarrollado alternativas e intervenciones para la detección temprana y la intervención oportuna en estas situaciones. Ha desarrollado la “Psicoterapia hijo-padre” (CPP) que representa la integración del psicoanálisis, la teoría del apego y la investigación y el conocimiento clínico del trauma. Las teorías convergen en el punto en el que la vida emocional del niño está organizada al derredor del esfuerzo de ser protegido contra el peligro, enfatizando el psicoanálisis las amenazas imaginarias y las fantasías, y la teoría del apego los peligros externos y las respuestas adaptativas a las amenazas percibidas.

Capítulo 10

Apego y trauma complejo. Programa de intervención institucional para infantes (0-4 años). Felipe Lecannalier.

Para el autor, la noción de “desarrollo de trauma complejo” (CT), se refiere a la experiencia de haber sufrido traumas múltiples, específicamente de origen interpersonal con consecuencias desastrosas para el desarrollo general del infante. Dentro de las conclusiones más importantes en relación al trauma  a las que llega el Dr. Lecannalier en función de sus datos son: un alto porcentaje de los niños no sufren situaciones traumáticas aisladas, cuando menos han experimentado 4 tipos distintos de traumas antes de los 5 años. En una muestra de 2000 niños entre los 2 y los 17 años, 70% han experimentado un trauma, 64% han sufrido dos eventos traumáticos, y 18% más de 4 eventos traumáticos.

El modelo de intervención propuesto por el autor intenta comprender la experiencia traumática evaluando los diferentes componentes esenciales: 1) el núcleo de la experiencia traumática/desorganizada; 2) estadios y estímulos que la desencadenan; 3) estrategias de contención de la experiencia traumática.