Progreso psicodinámico en los trastornos de alimentación: acogiendo las preocupaciones ignoradas, no habladas y no atendidas del paciente para su posterior desarrollo y resiliencia.

Publicado en la revista nº055

Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.

 

Kathryn J. Zerbe MD & Dana A. Satir Ph.D. (2016) Psychodynamic Improvement in Eating Disorders: Welcoming Ignored, Unspoken, and Neglected Concerns in the Patient to Foster Development and Resiliency. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15:4, 259-277, DOI: 10.1080/15289168.2016.1228379

Es un objetivo de Zerbe y Satir superar las dificultades intrínsecas al tratamiento de los trastornos de alimentación debidas a que los síntomas, aunque ponen en riesgo la propia vida, suponen defensas vividas como absolutamente necesarias para sostener el self y, por tanto, renunciar a ellas es un enorme desafío. En la visión de las autoras, el terapeuta debe hacer una inmersión en esta necesidad que la paciente tiene de los síntomas y aceptar la encrucijada en la que está metida, renunciar a algo que le es vital para conseguir otra cosa todavía incierta. Esta posición es necesaria para que la paciente se sienta comprendida y también ayuda al terapeuta a tener paciencia y reduce la tendencia a actuar los sentimientos contratransferenciales.

La paciente vive en un mundo que privilegia la imagen y apariencia ante los demás frente a otros valores que son los que fundamentan el desarrollo del self, como los valores éticos personales, y como la capacidad de reflexionar, sentir y ser, a las que renuncia para hiperadaptarse y tener éxito en el entorno. El tratamiento psicodinámico le ofrece una base fuerte para que pueda emerger un sentido del self, porque partes importantes de éste están ignoradas, no articuladas ni atendidas y son imprescindibles para una vida plena, pero permanecen disociadas, o bien contenidas y subyacentes en los síntomas con la comida y la imagen corporal, y un terapeuta sensible puede hacer que emerjan en la relación terapéutica.

El tratamiento psicodinámico no es para los débiles de corazón, sostienen Zerbe y Satir, dadas las cifras de morbilidad y mortalidad médicas asociadas con los trastornos de alimentación (anorexia, bulimia, atracones y otros). No solo se necesita saber del trastorno y sintonizar con la experiencia del propio cuerpo, sino que es necesario contar con cualidades personales como pragmatismo, fortaleza y vulnerabilidad mutua, dada la relación sadomasoquista que tienden a establecer estas pacientes -y aquí citan a Benjamin y Davies- una relación de “el que hace-el que se deja hacer” (doer/done to), que debe ser continuamente confrontada y elaborada en la transferencia.

Las autoras basan su artículo en dos casos clínicos con los que han querido resaltar las contribuciones específicas del enfoque psicodinámico en relación a ese “dar la bienvenida” a aspectos de la paciente que hasta entonces han sido ignorados, no hablados y no atendidos. El detalle con que se exponen estos casos es la mayor aportación del texto, que ellas encuadran dentro de los estudios cualitativos que nutren el conocimiento de este campo con datos que no se encuentran en otros tipos de investigación. Me detendré por tanto en la descripción detallada de estos casos.

Revisión de la literatura y la investigación

Sostienen Zerbe y Satir que hay crecientes estudios sobre la eficacia de la psicoterapia psicodinámica en los TA. Todos ellos tienen en común la importancia que dan a objetivos que van más allá de la remisión de los síntomas, o sea restaurar el peso y mejorar la autoimagen. Pero por otro lado son estudios limitados, todavía hay poca investigación en lo que se refiere a aportar guías que puedan ayudar al clínico sobre lo que puede funcionar para un paciente en particular. Las áreas nucleares que se trabajan son el apego al terapeuta, rebajar la dureza del superyó, mejorar al sentimiento de seguridad, la disposición a implicarse en relaciones interpersonales, aumentar la capacidad de reflexión (por ej. la mentalización) y disminuir las relaciones y conductas destructivas. Algunos estudios confirman que estas áreas de funcionamiento son las que más mejoran.

Entre las todavía escasas investigaciones con ensayos controlados que hay sobre la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica para la AN -estudios que citan las autoras- es significativo que la reducción del comer-purga está asociado con la mejora en la seguridad del apego, lo que según ellas apunta a la importancia de la relación terapéutica duradera en el tiempo para ayudar a los pacientes a reparar sus traumas del desarrollo y para desarrollar introyectos benignos que promuevan la capacidad de autocalmarse. Hay estudios de caso único, en uno citado se mostró cómo la reducción de las conductas de atracón-purga iba acompañada de mejor regulación afectiva, coherencia en la identidad e internalización de un sentimiento de ser “suficientemente buena”, en una psicoterapia basada en la exploración y el insight. En otros estudios se ven los beneficios de las terapias de larga duración, que suelen ser psicodinámicas, y se observa la mejora de las capacidades para las relaciones interpersonales del paciente, no solo con el terapeuta sino en su propia vida.

La hipótesis que las autoras plantean para explicar estos resultados es que el proceso de psicoterapia psicodinámica apunta a cambios en las configuraciones self-otro a través del uso de la transferencia-contratransferencia, también facilitando el insight, aprendiendo a sostener estados afectivos intensos y aportando nuevas experiencias relacionales. De este modo las pacientes no necesitan la protección que suponen los síntomas de los TAs.

Otros datos son los obtenidos por informes cualitativos que provienen de los pacientes tras recibir psicoterapia, a través de cuestionarios y encuestas. Zerbe y Satir señalan que las pacientes dicen haber renunciado a basar su identidad en ser un TA y haber llegado a un nuevo modo de sentirse a sí mismas que describen como “un yo real”, o “saber quién soy”, sintiéndose más responsables de sí mismas, menos masoquistas y habiendo dejado atrás la identidad de víctima, con más capacidad para disfrutar de las cosas simples de la vida y de autocalmarse. Asimismo los pacientes refieren la experiencia de haber tenido por primera vez en la vida, en la persona de su terapeuta, a alguien que quería y podía escucharlos en profundidad.

Señalan las autoras que hay retos para superar deficiencias metodológicas en la investigación, como la variación de la definición del concepto de recuperación, que varía en los estudios, y que la mayoría de estos enfoquen la superación de los síntomas del TA como único modo de evaluar la eficacia del tratamiento. Sin embargo la investigación cualitativa sugiere que los pacientes y los terapeutas perciben la recuperación en otros aspectos como la regulación afectiva, las relaciones interpersonales y la sexualidad, relacionados con descubrir su nuevo self, factores tan importantes como la remisión de síntomas específicos.

Por último, sostienen que el campo de la investigación del TA ha cambiado en el sentido de que proliferan más los tratamientos integrados, al tomarse conciencia de que se dirigen a pacientes complejos. Por ejemplo, usando técnicas conductuales al principio y gradualmente psicoterapia psicodinámica en los estadios medio y final del tratamiento. Supone maximizar lo bueno de cada aproximación, asumir la complejidad de estos trastornos, un reto a reconocer errores y límites y un compromiso continuo de ayudar a los pacientes.

Materiales clínicos

Caso 1- Una doctora que necesita cuidado y continuidad

Es el caso de la Dra. R, médica de 44 años, madre de un hijo, que recibió psicoterapia psicoanalítica durante 15 años a dos sesiones semanales. Con 19 años, estudiante en los últimos años de la carrera de medicina, tuvo un colapso y en el ingreso se vio que tenía síntomas físicos de inanición y, en cuanto a su comportamiento, nunca se la veía comer públicamente, no paraba de trabajar y sacaba las más altas puntuaciones. Pero lo peculiar de este caso, según Zerbe y Satir, es lo rápidamente que la paciente empezó a prescindir de las defensas a partir de que se creó la alianza terapéutica en el tratamiento.

La Dra. R Ingresó en un programa de tratamiento externo de orientación conductual para ganar peso y aprender estrategias de afrontamiento, y a los pocos meses mejoró en estos objetivos, pero a pesar de eso se sentía perdida en cuanto a lo que le pasaba, trabajaba demasiado pero sentía que era lo único que tenía en la vida. Decidió empezar una psicoterapia para trabajar no solo los síntomas, sino preocupaciones existenciales, especialmente no tener amigos o no llegar a tener una relación amorosa significativa. Se describía a sí misma como cabezota, solitaria y necesitada de constante halago y atención.

Hubo que convencer a su director como médica residente de que sería beneficiosa para ella la psicoterapia psicodinámica, ya que él no aprobaba las bases de esta aproximación. La Dra. R sentía gran vergüenza de sí misma, tardó casi un año en reconocer que sólo había tenido dos cortas relaciones amorosas y era virgen aún, y tenía miedos de mostrar su inexperiencia en sus relaciones con los hombres.

En la transferencia, veía a la terapeuta como representación de una figura paterna crítica, tal como habían sido sus padres reales en su adolescencia. Su padre le solía decir “Tu madre y yo cuidamos de tus abuelos, la lealtad es nuestra primera responsabilidad después de cuidar de nuestros hijos”. Su padre no entendía que prefiriera salir y estar con sus amigos mejor que en casa con ellos. En su casa sólo eran opciones de estudio aceptables la medicina, la abogacía o la carrera académica, aunque ella consiguió escapar tras una riña y matricularse en una escuela de arte cerca de casa. Para las autoras, esta paciente representa lo que Brandchart conceptualizó como acomodación patológica, proceso en el que se corta el proceso de autodefinición para poder mantener los lazos indispensables con los otros significativos.

Cuando la Dra. R fue sintiéndose en confianza en la relación, su terapeuta intervino con la interpretación de que sus síntomas de alimentación eran una forma de intentar sentirse viva a través de los vómitos, o quizá matando al padre punitivo que ella había internalizado. La paciente respondió diciendo que eso parecía algo teórico, sacado de alguna conferencia o de la lectura de un texto profundo, pero que no tenía nada que ver con ella. La terapeuta vio positiva la capacidad de su paciente de contradecirla, y también de mostrar cierto interés por la vida de la terapeuta y sobre cómo ésta se la representaba en su mente, y le respondió elogiándole que fuera tan directa. Pensó que la paciente le estaba diciendo que no fuera tan abstracta y se mantuviera más cerca de su experiencia del self. Cambio entonces a centrarse en ayudarla a afrontar sus temores de abandono y los límites de su experiencia de sí misma y, situándose en el polo opuesto a las altas puntuaciones que la paciente lograba en su trabajo de residente, la terapeuta le dijo que le señalaría con un gesto de pulgares arriba cada vez que la Dra. R mostrara que estaba enfadada, atemorizada o en desacuerdo y cuando emprendiera una actividad nueva implícitamente prohibida para ella.

La Dra. R era una residente que se volcaba en exceso en sus responsabilidades en el servicio, trabajando más allá de sus horas obligadas, mortificándose cuando algún superior le hacía alguna crítica, y mostrándose servil y a la vez distante al trabajar más que nadie. Tenía un superyó punitivo, y la terapeuta intervenía para intentar ablandarlo. En esta época de la psicoterapia psicodinámica su peso y los resultados de sus análisis de sangre continuaban en el rango normal-bajo, y sus atracones y purgas habían disminuido, por tanto su TA se mantenía, pero no fuera de control, y la paciente avanzaba lentamente hacia mayor reflexión sobre sus sentimientos y hacia el reconocimiento de su patrón de sobreimplicación y escrupulosidad en el trabajo, que le impedía tener tiempo para su vida fuera del hospital.

Cuando se acercaba el final de sus años de residencia, la Dra. R  se enfrentó al hecho de comunicar a sus padres que no volvería a vivir con ellos, sino que se quedaría en la ciudad un año viviendo con su novio, con quien pensaba también formar una asociación profesional. La terapeuta ve que la transferencia fue importante en este momento al haberse desarrollado una dependencia desde la cual la paciente tomaba fuerzas para sostener la ansiedad que esto le provocaba. Cuando comenzó a vivir la sexualidad con su pareja se despertaron también ansiedades por los introyectos punitivos, sentimientos de culpa, y afectos como sentimientos de ser mala, o bien sobrepoderosa, o sensual. En la terapia se clarificaron estos sentimientos y se exploraron los antecedentes de su miedo al éxito. Sobrevivir en la transferencia, sostienen las autoras, posibilitó que disminuyera la tendencia de la paciente a atacarse a sí misma por miedo a la deslealtad. Los progresos de la Dra. R eran importantes, pero la terapeuta intuyó que en el momento de enfrentarse a los padres era esperable una regresión a defensas ya eliminadas, como de hecho ocurrió, ya que bajó de peso y tuvo nauseas, pérdida de la menstruación… Se trabajó la idea de que el progreso nunca es lineal y la Dra. R admitió postergar su trabajo en la asociación profesional hasta controlar los síntomas de nuevo y explorar los procesos psíquicos que estaban implicados en esa recaída.

En este momento, tras 5 años en psicoterapia psicodinámica, la paciente tomó la decisión de aumentar sus sesiones a tres veces por semana, y mostró que había desarrollado recursos de autocuidado en el modo como estructuró su vida, permitiéndose tiempo libre y cultivando aficiones. La terapeuta especularizaba los progresos de la paciente, pero también le preguntaba por el sentido de sus decisiones, atenta al hecho de que siempre había sintonizado tanto con el deseo del otro y que ahora podía estar ocurriendo esto. Tras seis meses volvió al trabajo en la asociación y en adelante mostró que sabía estructurar su vida dejando tiempo para distintas dimensiones, no solo trabajo sino también diversiones y relaciones. Los temas de la comida y el cuerpo ya no eran protagonistas en las sesiones, permanecían de fondo.

En el séptimo año de tratamiento la Dra. R se casó con su novio. Emergieron nuevos retos de su rol como esposa, como médica, como adulta. Continuó con dos sesiones semanales porque le parecía que la terapia era el único lugar donde podía hablar con sinceridad de la presión que significaba para ella ser adulta responsable de su marido y sus pacientes sin sentirse “una loca que debía estar agradecida”. En esta etapa las interpretaciones se centraron en conflictos en relación a su autonomía, su dependencia sana, y con asumir el éxito sin sabotearse a sí misma. Consiguió mayor expresión de sus sentimientos y llegó a entender que sus padres habían deseado que ella triunfase pero que sus propias demandas narcisistas se habían entrometido al ser proyectadas en ella. Esto se manifestó repetidamente en la transferencia con sentimientos de falta de confianza, vergüenza y rabia, pero no hubo regresión de los síntomas sino que las emociones eran contenidas. La paciente sentía que estaba encontrando su “yo real”.

En el undécimo año de tratamiento se dio una confrontación entre la Dra. R y su terapeuta, que después calificaron como momento determinante en su proceso. Fue a raíz de que un compañero de trabajo de ella, con el que había creado una relación de amistad de mucha confianza y camaradería que duraba ya tres años, de pronto  se volvió abusivo en la relación y negligente en su trabajo. Esto supuso una gran decepción para ella y volvieron síntomas con su alimentación: bajó de peso, vomitaba diariamente y hacía ejercicio de manera obsesiva. La terapeuta intervino con la interpretación de que al vomitar intentaba librarse e incluso asesinar al mal objeto del Dr. E, que la había herido profundamente, pero que a su vez se sostenía en los objetos tempranos que le habían fallado. La paciente se resistía a asumir esta interpretación, pero en la supervisión que en este momento crítico recibió la terapeuta se le recomendó que insistiera en ella, sobre la idea de que la paciente había estado evitando el tema traumático por su sentimiento de indefensión y estaba volviendo al armazón defensivo del TA. Poco después se supo que el Dr. E era culpable de malversar fondos. Esto supuso un tiempo de trabajo con el duelo y la confrontación de la paciente de su sentimiento de omnipotencia, de que ella podría haber conocido y evitado al Dr. E desde el principio.

En los años siguientes se sucedieron hechos vitales importantes, como la muerte de su padre, el nacimiento de un hijo y una enfermedad física que la confrontó con la posibilidad de la muerte. Sostienen las autoras que en todas estas vivencias la paciente se enfrentó a la “ansiedad de muerte existencial” que reside en cada persona, pero que la Dra. R había estado disociando con su TA a pesar de ser estudiante de medicina, pues en aquella época pensaba que eso les ocurría a los otros, no a ella.

Zerbe y Setir concluyen que los tratamientos largos, que pasan por distintas fases del ciclo vital con sus pérdidas y transiciones tanto positivas como negativas, dan la oportunidad de que la paciente, compartiendo con el terapeuta la vergüenza y las limitaciones propias que confronta, asuma la realidad del destino corporal y la responsabilidad de la propia vida.

Caso 2- La adolescente que debía ser oída

Ms. B era una joven de 15 años ingresada por anorexia nerviosa, y fue su madre, Mrs. L, quien contactó con la analista para orientase sobre la mejor forma de actuar cuando se le diera el alta en el hospital. Cuando pudo verla ya en su consulta, toda escuálida y frágil, la terapeuta se hizo en principio muchas preguntas hipotéticas sobre por qué Ms. B estaba poniendo en riesgo su vida. Los síntomas, afirma, son un lenguaje que nosotros ayudamos a traducir en palabras.

Ms. B era la mayor de tres hijos en una familia de clase media, los padres nutrientes, cálidos agradables, pero tenían dificultades para tolerar afectos que no fueran del rango de la cercanía y el logro. Una familia que valoraba estar mucho tiempo juntos, pero Ms. B experimentaba esa cercanía como opresiva porque no tenían cabida otros sentimientos o experiencias propios. La paciente se había desarrollado como una chica cumplidora de normas, recta, que formaba parte de una banda de jazz, era monitora de campamento para jóvenes con discapacidad y en general una hija modelo, la hijita que sus padres disfrutaban cuidando, pero ella tuvo que renegar de sus deseos de explorar y ser independiente. Sostienen las autoras que los padres no causaron su TA, sino que fue más bien la interacción de las psicologías de los padres y la hija, el temperamento perfeccionista y evitativo de ella más el temor de los padres a la separación y su falta de habilidad para contener los afectos negativos.

El trastorno había empezado dos años antes, con síntomas de estrés gastrointestinal e hinchazón que se agravaban al comer, por lo que empezó a alimentarse menos. Las exploraciones médicas no mostraron causa fisiológica alguna. Desanimada y sufriendo esos síntomas, Ms. B se alivió por sí misma restringiendo su alimentación, ocultando la comida, lo que dio lugar a una gran pérdida de peso. Ms. B reconoce que en aquella época ella quería que sus acciones manifestaran a los otros que necesitaba ayuda. Después apareció un dolor abdominal severo que se diagnóstico como síndrome de arteria mesentérica superior (SAM) y fue hospitalizada y alimentada por sonda para que subiera de peso. Consiguió por tanto atención, pero algo cambió en este proceso, porque Ms. B había sido educada para ser recta y acatar las normas, pero nadie había estado presente en su sufrimiento, se sintió abandonada en su propio cuerpo, y de ser una niña agradable y complaciente se volvió castigadora, poderosa y aterrorizada. El diagnóstico fue de Trastorno de Ingesta Alimentaria Evitativo/Restrictivo, y después AN.

Comenzó la psicoterapia y la primera etapa se caracterizó porque la paciente hablaba detalladamente de sus sensaciones corporales, la distensión y la ansiedad que ésta le causaba. La terapeuta escuchaba entendiendo que tenía que aprender más sobre los significados de esas sensaciones tan detalladas para ir reconociendo los afectos que Ms. B había concretizado en el cuerpo.

Tras un año de tratamiento, en el que mantuvo el peso, Ms. B reveló un secreto, dijo que pensaba en su protuberante barriga como un bebé al que llamaba Casper. Éste había sido un compañero constante que crecía dentro de ella durante los años anteriores, que necesitaba consideración y cuidados. Si era ignorado o rechazado, se enfadaba y la castigaba haciéndose más grande e infligiéndole un dolor insoportable. La interpretación interna de la analista fue que Casper era la representación de un otro sádico que había sido proyectado dentro de ella, quizá por su madre, y había llegado a ser un objeto intrusivo. Si Ms. B intentaba distinguirse de Casper o librarse de él, éste amenazaba con herirla y castigarla; si no le prestaba atención constante su grito dentro de ella amenazaría su propia vida.

Todo el sistema, terapeutas y padres estaban intentando hacer desaparecer a Casper. La terapeuta le dijo a Ms. B que aunque Casper fuera rechazado por la mayoría de la gente, sería bienvenido a la terapia. En la mente de la terapeuta, Casper representaba aspectos de los pensamientos y sentimientos de Ms. B que necesitaban ser contenidos y metabolizados en un contexto intersubjetivo, o de lo contrario seguirían castigándola y se volverían cada vez más agresivos. La terapeuta preguntaba a la paciente sobre Casper para manifestarle que ella lo consideraba una parte de su ser. ¿Cómo se siente sobre lo que lo que me cuentas de tu enfado con tus padres? ¿Qué dice él sobre que te saques el permiso de conducir? Considera la terapeuta que esta disposición a tomárselo seriamente como una parte de Ms. B la ayudó a sostener la confusión de las necesidades de él y de ella, porque no intentó “abortar” a ese bebé, sino que los sentimientos agresivos de Ms. B eran contenidos y experimentados y así, sobrevivían sin daño y sin forzarse a ser reintroyectados.

Después de varios meses, Ms. B contó que Casper estaba dando patadas dentro de ella, pero no enfadado. La terapeuta lo entendió como un proceso de internalización de introyectos más benignos, lo que pudo tranquilizarla. Es interesante que la terapeuta sostiene que si ella hubiera ofrecido instrucción educativa sobre la hinchazón después de comer, esto habría reactuado la subyugación de Ms. B a sus padres y habría causado un aumento de la restricción de la dieta para castigarse a sí misma y para conseguir que la gente escuchara al bebé enfadado que llevaba dentro.

Ocho meses después de trabajar en esta línea, la distención abdominal mejoró y aparecieron otros focos terapéuticos y la simbolización de otras emociones dolorosas, como la vergüenza de Ms. B por padecer TA, un trastorno que acarrea estigma sobre las pacientes, a las que se atribuye vanidad y testarudez. Esto era asumido por Ms. B, que consideraba que ella había creado su enfermedad. La terapeuta lo vio como sentimiento en la paciente de falta de valía esencial, un self sentido como intolerable. Era inimaginable para Ms. B poder compartir con otros su experiencia de lo que significaba para ella comer, ganar peso, sufrir por tener un TA, y por su vergüenza lo vivía como partes disociadas. La terapeuta describe como transferencia discordante su propia sensación de fatiga y confusión en las sesiones. Esto la llevó a explorar el self frágil que estaba ya desarrollado antes de que comenzará el TA. La paciente contó que algunas amigas ya habían explorado con su propia sexualidad y su autonomía, pero ella estuvo retirada en un mundo de frustración, películas Disney, tristeza y supervisión parental. A partir de ahí, la terapeuta la animó a contar más sobre sus recuerdos de su niñez, Ms. B tenía dificultades para expresarse pero dijo que quería que su terapeuta “viera como eran”, así que llevó álbumes de fotos a las sesiones. Compartiendo recuerdos, surgió cómo la paciente en su adolescencia sintió el rechazo de un compañero cercano, burlas por su apariencia e insultos por ser gorda y rara, por parte de alguien en quien había confiado. Intentó retirarse, pero estaba dañada en su sentimiento de valía. Continuaron confidencias muy íntimas sobre aspectos corporales, el tono amarillo de su piel, la redondez de su cara, la forma de sus rodillas. También preocupaciones de estar sola, deseos de ser amada, miedo de no ser suficientemente buena… Llevó a las sesiones diarios de los meses antes de la hospitalización. Sostienen las autoras que este compartir supuso una disminución importante de su vergüenza por tener TA y además el desenmascaramiento de la función que tenían los síntomas en la preservación de su self. Se reveló una niña pequeña asustada, sola y ansiosa por salir y liberarse.

En esta época la terapeuta sentía que tenía que tener mucho cuidado en el avance, adaptarse al ritmo de la paciente, estar en sintonía con la regulación de ésta. Se movían desde un foco en el presente a otro en el pasado. Aunque Ms. B no llegó a compartir con sus amigos que sufría TA, sí empezó a sentir conflicto respecto a no ser sincera con los otros, a tener que ocultar una parte de sí misma, y empezó a aceptar otros ideales de sí en otras facetas, por ejemplo sacó una nota mediana en un examen, y aunque decepcionada la aceptó con humor; o tardó en devolver un libro a la biblioteca y tuvo que pedir a los padres dinero por el cargo de demora, lo que ellos aceptaron amablemente. Todo esto supuso según las autoras el deseo de ser entendida como un ser separado, la emergencia de un self verdadero.

A la vez de este progreso continuado, en el contexto de hechos vitales ansiógenos como separaciones o hitos de progresión, surgían regresiones inevitables. Por ejemplo, perdió casi 3 kg de peso corporal en dos semanas, antes de su primer viaje largo al extranjero, año y medio después del desarrollo del TA. Los padres tenían ansiedad sobre dejarla ir y a la vez miedo de decepcionarla a ella y a ellos mismos, en su deseo de ser una chica “normal”. La terapeuta se preguntó a sí misma por sus propios motivos latentes, pensó si estaba siendo sobreprotectora e impidiéndole crecer; si estaba la propia terapeuta dispuesta a reconocer lo que Ms. B estaba comunicando con sus síntomas a pesar de que al escucharla la paciente podría enfadarse; si no sería más fácil esperar hasta que volviera de su viaje para reflexionar sobre esto juntas… Al final la terapeuta pensó que su silencio implicaba complicidad con la minimización del dolor que ella había hecho en los estadios anteriores de su trastorno. Lo que hizo fue concertar una llamada telefónica con Ms. B y sus padres poco antes de que ella saliera de viaje. Explicó las cosas tal como las percibía: estaba en fase de pérdida de peso, con síntomas que eran un grito de ayuda, volviendo al TA y por tanto necesitaban comprender los sentimientos subyacentes. Al final los padres le permitieron salir de viaje y ella volvió sin haber perdido más peso. En la primera sesión tras la vuelta, Ms. B dijo que al hablar su terapeuta de su preocupación sobre su estado la había obligado a recordar y pensar en comida durante todo el viaje, que la terapeuta era la única persona que no se mostró amenazada por sus deseos o temores y eso lo había sentido reasegurador. Concluyen las autoras que quizá esto hizo que ella recuperara partes escindidas de su preocupación por su pérdida de peso, y que tal vez eso dio lugar a una puesta a prueba de la transferencia negativa, y así se pudo seguir explorando el enfado y la frustración, que no podían ser contenidos en ningún otro lugar. Sobre todo, la terapeuta sostiene que le ofreció a Ms. B una manera de reflexionar sobre lo que estaba ocurriendo: ante un nuevo y difícil reto, se asustaba y volvía atrás, a la comodidad de su TA. Algunos meses después tuvo lugar otra separación larga, entonces Ms. B perdió un poco de peso, pero menos que antes, y pudieron hablar largamente en las sesiones sobre la inanición como modo de afrontamiento, sobre su miedo a ser rechazada por otra gente, sobre perder el apego de sus padres y sobre la dependencia que los padres tenían de ella como “pegamento” para la familia.

El tratamiento continúa y, según palabras de la terapeuta, Ms. B “no necesita renunciar a la seguridad y la estabilidad que nuestra terapia le ha ofrecido para continuar encontrándose a sí misma antes de que algo más permanente pueda existir.”

Discusión de los casos

Con estos dos casos, Zerbe y Satir quieren mostrar seis temas que caracterizan el tratamiento psicodinámico con los TAs: la complejidad, la profundidad, las preguntas, los momentos triunfantes, la confusión y el cambio interno significativo. En los dos casos se observa la paradoja inherente a este cuadro: el dolor de las pacientes es a la vez su tranquilidad y su particular intento de curarse. En ambas mujeres había una tendencia al éxito y al logro, pero también una necesidad de acomodarse a los deseos y necesidades de sus figuras significativas. En las dos, también, el mismo trastorno era motivo de vergüenza por el estigma que conlleva socialmente al mostrarlas como vanidosas, superficiales; sin embargo el trastorno era el único modo que encontraron para expresar su dolor por no poder alcanzar sus anhelos ni ser ellas mismas. En ambos casos, después de un periodo de superación de síntomas y estabilidad, al enfrentarse a nuevos retos de individuación -la salida de su periodo como residente en la Dra. R y la separación por un largo viaje en Ms. B- recayeron en sus antiguos modos de regulación. Para las autoras es una muestra de que las pacientes quieren ir hacia adelante en su individualidad, pero a la vez esto las confronta con angustia y vuelven los antiguos introyectos punitivos que son una amenaza para su individuación.

El cambio terapéutico, según Zerbe y Satir, se produce por una actitud empática y genuina, por poner nombre a las angustias que generan los síntomas, por dejar espacio para que las dimensiones del self a las que la paciente ha tenido que renegar puedan ser escuchadas e integradas -como en el caso de Casper, o como la parte de disfrute vital de la Dra. R que estaba oculta tras su compañerismo exagerado y su escrupulosidad profesional. Resaltan que en ambos casos se puede observar que las terapeutas se mantuvieron sensibles para que las proyecciones de las pacientes resonaran en ellas y también para dar una respuesta diferente a la que habrían esperado (como los pulgares hacia arriba con la Dra. R cuando ésta manifestaba su enfado). Pero afirman que todo esto solo puede darse en el marco de una psicoterapia de larga duración, como suelen ser las psicodinámicas, porque son necesarias una base segura y la familiaridad para este complejo y zigzagueante proceso interno. El TA es un mecanismo de supervivencia, aunque uno que amenaza la propia vida, y la superación de los síntomas no es el punto final del tratamiento, lo son el autodescubrimiento y el despliegue del self.