Revisión crítica de la teoría psicosomática de Pierre Marty

Publicado en la revista nº005

Autor: Ulnik, Jorge R.


Introducción


En este trabajo desarrollaré una revisión crítica de la teoría de Pierre Marty sobre la clínica con pacientes somáticos.


Como la obra de Marty es muy amplia y extensa y, –como sucede en todas las grandes obras– fue cambiando a través del tiempo, me basaré en algunos de sus libros y trabajos que considero fundamentales o, al menos, los que resumen mejor sus ideas centrales. Estos son:




      - “La investigación psicosomática” (Ed. Luis Miracle, Barcelona,1967).(Título original: L’Investigation psychosomatique. Presses Universitaires de France,1963) (1)

      - “El pensamiento operatorio” (Revista de Psicoanálisis, XL, 4, 1983) (Título original: La pensée opératoire. Revue franÇaise de Psychanalyse, Vol. 27, número especial, 1963, pp345-356) (2)

      - “Los movimientos individuales de vida y de muerte”(Ed. Toray, S.A. Barcelona,1984). (Título original: Les Mouvements individuels de vie et de mort. Essai d’economie Psychosomatique. Ed. Payot, París, 1976) (3)

      - “La psicosomática del adulto” (Ed. Amorrortu, 1992). (Título original: La psychosomatique de l’adulte, Presses Universitaires de France,1990) (4)




Comenzaré realizando un resumen de los conceptos principales de Marty. En dicho resumen, utilizaré las mismas palabras que el autor, con el objetivo de ser lo mas fiel posible a sus ideas, aunque parte de mi revisión crítica está muy relacionada con el uso – a mi entender demasiado concreto – que Marty hace de los conceptos freudianos. Por ejemplo, cuando habla de “espesor” o “capas” del preconsciente, representaciones “holgadas” y “profundas”, o cuando piensa las tópicas freudianas como etapas evolutivas del desarrollo mental del individuo.


Por otra parte, las ideas de Marty están encadenadas de modo tal que para entender ciertas definiciones hay que dar por aceptados supuestos básicos sobre el funcionamiento del aparato psíquico, que tampoco comparto en su totalidad.


No obstante, pienso que la obra de Marty es muy rica en ideas y conceptos, y es evidente que se basa en la amplia experiencia clínica del autor. Por ello, merece el crédito del lector, quien, aun no compartiendo la forma de leer a Freud, podrá enriquecer su experiencia y su técnica en la medida en que no se detenga ante las primeras objeciones.


Por lo expuesto, algunas afirmaciones que figuran en el resumen pueden resultar un tanto difíciles de comprender pero no es el objetivo de este trabajo hacer una monografía sobre Marty sino simplemente una revisión crítica.


También es necesario tener en cuenta que las citas y mi propia lectura de la obra de Marty fueron realizadas sobre sus traducciones al español, pudiendo acontecer que la traducción haya distorsionado en algo (como suele suceder) las ideas originales del autor.


Luego del resumen, en la crítica propiamente dicha, me centraré en el manejo de los conceptos y modelos freudianos, los conceptos de “mentalización” y neurosis “mentales”, y las contradicciones intrínsecas y tautologías en la concepción psicosomática del autor. Citaré también a otros autores dentro del campo de la psicosomática que habiendo leído a Marty, o en algunos casos, habiendo sido sus discípulos, discreparon posteriormente con su teoría en algunos puntos.


Continuaré con los temas en los que estoy de acuerdo y algunas observaciones generales, y finalizaré con un análisis de la relación entre el modelo y la clínica, procediendo al análisis de algunos casos que Marty expone como ejemplo.


DESARROLLO


I) RESUMEN DE LAS IDEAS PRINCIPALES


1) El principio evolucionista


La teoría de Pierre Marty propone una organización y jerarquización progresiva de las funciones biológicas y mentales.


“Las funciones evolucionan de lo mas simple a lo más complejo en un movimiento de organización hecho de asociaciones y jerarquizaciones” (3) (p.48)


Según este criterio, “la construcción psíquica, que se complica y se organiza gradualmente, viene al fin, en su configuración en la edad adulta, a coronar al edificio individual. Esta organización psíquica final representa la cima evolutiva de la jerarquía funcional del sujeto”.(3)(p.77)


Si bien Marty insiste en que su teoría resuelve el problema de la disociación psicosomática, a medida que nos adentramos en su modelo, la palabra psiquismo o el atributo de psíquico, va siendo progresivamente sustituida por la palabra mental, el concepto de mentalización, y el atributo de “mentalizada/o”. Una vez realizada esta sustitución significante, la disociación psicosomática se restablece con toda su fuerza entre las funciones somáticas y las funciones “mentales”.


“…las funciones mentales se separan claramente de las otras a causa del papel privilegiado que desempeñan en la economía humana.”(3)


Como consecuencia de la jerarquización y privilegio de las funciones mentales, la enfermedad somática se concibe como desorganización, y su sintomatología se considera negativa –ausencia de síntomas, en el sentido clásico- en el plano “mental”. Por el contrario, las enfermedades mentales clásicas presentarían casi siempre una sintomatología positiva.


2) La estructura de la personalidad


Marty propone una estructura de la personalidad: “hablar de estructura de una personalidad es señalar las grandes líneas, relativamente estables, de su organización mental(…).Por ejemplo, permite la clasificación global de sujetos en grupos: psicóticos, neuróticos de carácter, neuróticos mentales, neuróticos de comportamiento. De una forma más precisa, permite señalar los sistemas electivos de vida interior o relacionar sistemas procedentes en su mayor parte de fijaciones genéticas del período de desarrollo. Permite dar cuenta de mecanismos habituales de investimiento y contrainvestimiento del individuo(…).La estructura marca los diferentes parámetros de la personalidad, sus particularidades y combinaciones, dando cuenta de su escalonamiento jerárquico. La estructura no atestigua, pues, la observación clínica del momento, pero constituye un esquema de la organización dinámica de un sujeto señalando su funcionamiento habitual, permite teóricamente prever el modo de reaccionar del individuo a los traumatismos” (3).


Su idea de estructura y su nosografía singular (neuróticos mentales, de carácter y de comportamiento) lo lleva a comparar y separar los neuróticos de los “somáticos” en función de las características de su funcionamiento mental. Los conceptos (que pasaré a resumir) de “pensamiento operatorio”, “depresión esencial” y “desorganización progresiva”, son el resultado de la “hipótesis de una construcción incompleta o de un funcionamiento atípico del aparato psíquico de los enfermos somáticos, diferentes de la construcción y del funcionamiento del aparato psíquico de los neuróticos mentales” (4) (p.35)


3) Conceptos Básicos


El Pensamiento operatorio (P.O.) (2,3 y 4) :


Si las actividades fantasmáticas y oníricas permiten escenificar, dramatizar, simbolizar, e integrar las tensiones pulsionales, de ese modo protegerían la salud física individual1El P.O., que pone en evidencia la carencia funcional de estas actividades, va a la par de las perturbaciones somáticas2.


En los enfermos psicosomáticos la carencia de actividad fantasmática – al menos desde el punto de vista funcional – corre paralela al desarrollo del “pensamiento operatorio”.


El P.O. es un pensamiento consciente que:

 




  • No posee lazos con una actividad fantasmática de cierto nivel



  • Duplica y ejemplifica la acción, dentro de un campo temporal limitado



  • No es exclusivo de los psicosomáticos pero tiene valor nosográfico. Puede ser encontrado en cuadros clínicos muy diversos.



El paciente relata sus trastornos como hechos aislados, sin establecer entre ellos ninguna relación.

 




  • No hay compromiso afectivo con el investigador



  • El paciente solo cuenta sus síntomas y espera que se los cure



  • Los autores definen este tipo de relación como “relación blanca”



  • La investigación da resultados: se pueden vincular la aparición de los síntomas con circunstancias anecdóticas precisas, pero sin producir el efecto esperado.



  • Hay una carencia de juego identificatorio



Más adelante, Marty sustituyó la noción de P.O. por la de vida operatoria (4), que tendría en cuenta la disminución del pensamiento frente a la importancia adquirida por los comportamientos. 3


Lo que en un principio comenzó con la descripción de un estilo de pensamiento pasa a ser la descripción de un estilo de vida estrechamente ligado a una entidad nosológica: la neurosis de comportamiento; y el gradiente abarcativo del concepto llega a inundar la noción de sujeto. Así es como de “pensamiento operatorio”, la teoría pasa a la idea de “vida operatoria”, y finalmente se cuela la idea de “sujeto operatorio”. Este gradiente va determinando el pasaje de una idea puramente funcional a una concepción nosográfica: el paciente psicosomático diferente del neurótico, y profundamente deficitario.


La depresión esencial (3,4 y 20)


La depresión esencial es desencadenada por sucesos traumáticos que producen una desorganización psíquica porque sobrepasan la posibilidad de elaboración y drenaje de la excitación. Generalmente, es antecedida por angustias difusas de tipo automático que reflejan un yo desbordado frente a los movimientos instintuales no reprimidos.


“Se comprueba el borramiento funcional de los dos sistema tópicos”(4) (p.40) “la ausencia de comunicación con el inconsciente constituye una verdadera ruptura con la propia historia del sujeto. Lo fáctico y lo actual se imponen y están a la orden del día”(4) (p.41)


La depresión esencial describe un estado caracterizado por un descenso del tono libidinal. A diferencia de la depresión melancólica, la depresión esencial es una depresión sin objeto, sin autoreproches, ni culpabilidad inconsciente “la indudable desaparición de los sentimientos inconscientes de culpabilidad constituye uno de los principales signos de la depresión esencial. 4



Se trata de una sintomatología depresiva definida por la falta: “borramiento, en toda escala, de la dinámica mental (desplazamientos, condensaciones, introyecciones, proyecciones, identificaciones, vida fantasmática y onírica)”(4) (p.39-40)


La desorganización progresiva


“Se puede definir la desorganización progresiva como la destrucción de la organización libidinal de un individuo en un momento dado. Corresponde en parte al concepto freudiano de “desintricación”, y el calificativo “progresiva” pone en evidencia que el movimiento retrógrado no es jamás frenado por ningún sistema regresivo válido. En la mayoría de los casos, la desorganización culmina en un proceso de somatización” (4) (p.42). Puede conducir a la destrucción del individuo.


“La desorganización se desenvuelve según un proceso contrario al de la organización evolutiva. Al mismo tiempo se comprueba una desaparición de la jerarquía funcional y una dispersión de las funciones anteriormente asociadas” (4) (p.42)


Las desorganizaciones pueden no ser progresivas. Por ejemplo, pueden eliminar las organizaciones anteriores, pero quedar ligadas a ellas. Pueden durar poco tiempo y dejar paso a las reorganizaciones bajo el efecto de los Instintos de Vida. También pueden ser parciales, localizadas y fugaces.(3)


Con la existencia de una mala organización general de fondo y con un punto de partida de tipo depresivo esencial, las desorganizaciones toman una marcha progresiva y de proporciones peligrosas para la vida del sujeto.


4) La economía psicosomática


La teoría de P. Marty se basa en los mismos criterios que la teoría de las neurosis actuales en los primeros tiempos de la obra de Freud, en que el enfoque era predominantemente económico y causal.


Las neurosis eran de etiología traumática porque los traumas eran equivalentes a una acumulación de cantidad, y las neurosis actuales se debían a la libido acumulada por falta de descarga o descarga inadecuada. (10,11,12 y 15)

Del mismo modo, para Marty la economía psicosomática es el edificio central de su esquema teórico, y el funcionamiento del preconsciente su eje principal. Esto es así, porque el preconsciente es concebido como la herramienta fundamental del aparato mental, para protegerse de la cantidad de excitaciones y estímulos tanto instintivos como exteriores. La psicosomática es una economía más que una metapsicología porque el enfoque económico predomina sobre los otros en la medida en que la semiología pesquisa mas el destino de la energía de excitación, que el sentido oculto o latente de los síntomas. Siguiendo a M. De M’Uzan, para la escuela de Marty, el síntoma somático “es tonto”, y en tanto tal, es él mismo un testimonio del borramiento de la actividad inconsciente de condensación, desplazamiento y simbolización.


5) El concepto de mentalización


Marty llama mentalización a una dimensión del aparato psíquico (que Marty no llama aparato psíquico sino aparato mental) que depende de la disponibilidad de representaciones tanto en calidad como en cantidad.(20)


La cantidad está en relación con la acumulación de “capas” de representaciones durante las diferentes etapas del desarrollo individual, siendo las primeras las de la primera infancia y la niñez [por ejemplo, es indicio de una mala mentalización la de aquellos pacientes en los que rápidamente se accede a la significación inconsciente del discurso, o que verbalizan abiertamente fantasías edípicas, sin que podamos encontrar procesos de desplazamiento y condensación (20)]. Pero una forma mas común de manifestarse, es cuando el paciente cuenta “hechos” y no los puede asociar con nada. El escaso “espesor” del preconsciente deja al aparato psíquico muy expuesto a los efectos desorganizantes del trauma, ya que la excitación no tiene disponibilidad de asociaciones y de capas para irse drenando (20).


La cualidad del preconsciente reside a la vez en:


1) La disponibilidad de su evocación

2) La posibilidad de ligadura de la representación a otras representaciones de la misma época o de épocas diferentes

3) La permanencia en el tiempo del funcionamiento 1 y 2


Cuando la mentalización es mala, las representaciones parecen ausentes, y las palabras reducidas al estado de cosas. Las representaciones, poco sujetas a la asociación de ideas, tienen el aspecto de meros testimonios de sucesos registrados


En función de la mentalización, Marty describe las neurosis mentales (son las clásicas neurosis de transferencia freudianas), las neurosis bien mentalizadas (con representaciones relativamente holgadas, profundas y dentro del orden asociativo), las neurosis mal mentalizadas (neurosis de comportamiento y de carácter) y las neurosis de mentalización incierta.


6) Categorías de estructuras neuróticas


Neurosis mentales


Presentan fijaciones tardías en la evolución individual que descansan sobre una organización sólida de la segunda fase del estadío anal y que han organizado una patología mental marcada y activa, cualquiera que sean las repercusiones exteriores. La organización neurótica “obstaculiza la progresión contra-evolutiva de las desorganizaciones postraumáticas”(3)(p.94). Los neuróticos mentales resuelven los traumatismos con mecanismos internos de elaboración a nivel de la actividad funcional mental y con la producción de síntomas.


Neurosis de comportamiento (3)


Presentan fijaciones poco sólidas. El funcionamiento de la primera tópica es inconsistente (¡?). El superyo edípico no está constituido. Expresan su patología en sus conductas, sean o no relacionales. En estas conductas no subyace ningún fantasma ni representación reprimida. En estas conductas se basa su existencia. No pueden mantener una relación con un objeto interno, recurren a objetos exteriores en forma aleatoria, para mantener el tono vital. Son frágiles y están expuestos a traumatismos, frente a los cuales no logran adaptación mental, sino depresión esencial, vida operatoria y desorganización.


Neurosis de carácter (3)


Ocupan un lugar intermedio entre las neurosis mentales y las neurosis de comportamiento. Se distinguen de las neurosis mentales por la multiplicidad de las fijaciones y por su relativa fragilidad. La primera tópica funciona de forma irregular en el tiempo. Pueden funcionar normalmente como los neuróticos mentales, pero también pueden manifestarse en el orden del comportamiento. Su gama de expresiones instintivas es muy amplia, pero están lejos de presentar solidez frente a los traumatismos, dado que las organizaciones regresivas no están suficientemente aseguradas.

 


En resumen, independientemente de las estructuras, las desorganizaciones “se traducen, en primer lugar, en síntomas patológicos mentales con sintomatología positiva. Cuando estos sistemas patológicos no se pueden situar o se agotan, sobreviene la depresión esencial y la vida operatoria que también presentan un aspecto patológico mental, aunque con un diagnóstico mas sutil ya que, en esencia, la sintomatología consiste en faltas funcionales. La desorganización continúa, debiéndose enfrentar a la patología somática”(3) (p.99)


II) CONCEPTOS FREUDIANOS Y TERMINOLOGÍA.


II.1) Las tópicas freudianas y la “reificación” de los conceptos


La concepción del aparato psíquico elaborada por Freud, trascendió el estilo “localizacionista” predominante en la neurología de su época, al proponer la existencia del inconsciente y al desarrollar su metapsicología.


La teoría freudiana busca solo analogías y metáforas en la estructura espacial del sistema nervioso y en otros “aparatos” como por ejemplo el microscopio; pero como dice Laplanche: “...la comparación que Freud establece entre el aparato psíquico y un aparato óptico(...) aclara lo que él entiende por lugar psíquico: los sistemas psíquicos corresponderían a los puntos virtuales del aparato, situados entre dos lentes, más que a sus piezas materiales.” (17) (p.455)


Sarbin dice que “la metáfora de una generación, se transforma en el mito de la siguiente” (21). La reificación sería el proceso por el cual una abstracción es investida con las cualidades de un objeto concreto impidiendo la evaluación o determinación objetiva del concepto original (18).


La reificación ocurre cuando el carácter analógico y metafórico se pierden, cosa que parece ocurrir en el uso que Marty hace de los modelos tópicos del aparato psíquico. Veamos algunos ejemplos:


"...en las neurosis mentales el funcionamiento de la segunda tópica garantiza el de la primera" (3)(pag. 82).


"Sin embargo, la mayor parte de las enfermedades somáticas están en relación con un yo carencial, débil o desorganizado. En estos últimos casos los psicosomatólogos (....) prestan toda su atención al funcionamiento de la 1ª organización tópica, considerándola como el engranaje central, deteriorado de la máquina mental (3)(pag 82).


"..la segunda fase del estadio anal sella la maduración de la primera organización tópica y abre paso a la organización edípica a la que dará su consistencia, será mas tarde cuando el super-yo edípico sellará la segunda tópica"(3) (p.80).


“el buen funcionamiento de la primera tópica es necesario para la progresiva formación de la 2ª tópica, organización mental de las 3 instancias : ello, yo y superyó" (3) (p.80).


Contrariamente a lo que sostiene Marty, desde mi perspectiva, las dos tópicas no son mas que dos modelos, dos formas de explicar el funcionamiento del aparato psíquico y no dos sistemas que se deben asociar evolutivamente. Lo único evolutivo que tienen es el pensamiento de Freud, que por distintas razones evolucionó haciéndole modificar su modelo. Pero los modelos del aparato psíquico no reflejan dos etapas sucesivas en la evolucion del aparato psíquico o en la evolución del individuo.


Marty piensa las tópicas siguiendo su principio evolucionista: las tópicas serían organizaciones funcionales de diferente génesis y valor jerárquico. Se trataría de dos sistemas que se desarrollan uno después del otro. Por lo tanto, el primero es mas primitivo que el segundo y está subordinado a él. La segunda tópica sería de una jerarquía superior a la primera.


Esta forma de pensar es coherente con la manera como Marty se representa el encadenamiento de representaciones y fijaciones, casi reproduciendo las características del sistema nervioso. Así es como imagina un “haz central común” de fijaciones y regresiones, “cadenas evolutivas laterales” y “dinamismos paralelos”


En algunos pasajes del libro “Los movimientos individuales de vida y de muerte”, la similitud entre el criterio y el lenguaje de Marty y el criterio y el lenguaje neurológico es sorprendente: “La regresión mayor constituye, de alguna forma, la espina dorsal de la organización” , “Desde el ángulo de la relación humana, y particularmente desde el ángulo terapéutico, el análisis topográfico de un conjunto regresivo puede permitir, destacando su relatividad, determinar los sectores sobre los que se puede intervenir, sea cual fuere el nivel regresivo de las funciones. Este análisis permite evitar los peligros de intrusiones torpes o salvajes en los sectores funcionales vecinos”(3)


Este último comentario sobre la terapéutica, podría pensarse que es un atisbo de apreciación de la modularidad del inconsciente, y que propone, con acertada prudencia, la precisión de las intervenciones. Pero estudiado en el conjunto de la teoría, podemos observar como la “prudencia” queda al servicio de la semiología y en detrimento de la interpretación.


Estamos de acuerdo con Marty en las intervenciones terapéuticas dirigidas a un “sector”, y creemos que esta orientación sigue la línea de las múltiples formas de intervención, como por ejemplo nos plantea Bleichmar(6). Pero a diferencia de este último, que propone esta técnica como consecuencia de la idea de modularidad del inconsciente, en Marty los distintos sectores parecerían tener una distribución jerárquica, ser “paralelos al preconsciente” (en vez de inconscientes) y responder a principios evolutivos.


Como la teoría separa tajantemente los somáticos de los neuróticos mentales, la propuesta de la existencia de “cadenas laterales” y “dinamismos paralelos” actúa como una prótesis que permite explicar la coexistencia de rasgos de una neurosis “mental” (anal, por ejemplo) con una enfermedad somática (asma). Las “cadenas laterales” explican el fenómeno clínico que enfrenta a Marty con una “incompatibilidad teórica”(3) (p.134).


Él mismo se excusa de utilizar la teoría de los dinamismos paralelos, considerándola peligrosa, por generar el riesgo de volver “a una concepción fraccionada” de la existencia del hombre. “La noción de dinamismos paralelos(...)permite abandonar la teoría evolutiva del hombre, para volver a una concepción fraccionada de su existencia(...) de la que el dualismo psicosomático representa el ejemplo principal.” (3) (p.142).


Para diferenciarse de esta “concepción fraccionada” justifica su “monismo” y su teoría, diciendo que ésta se propone la investigación de la tópica y la dinámica de estos dinamismos paralelos y sus vínculos con la “cadena central” y dentro de la economía del sujeto.


Pero cuando el lector espera encontrar la explicación tópica y dinámica de dichos vínculos, lo que aparece como argumento son descripciones fenomenológicas, tanto como advertencias de que las lateralidades y paralelismos son conceptos relativos y provisionales hasta encontrar una mejor explicación(3) (p143).


II.2) El concepto de mentalización


En la teoría de Marty, el preconsciente sustituye en importancia al inconsciente, y es considerado el eje central de la economía psicosomática. Para lograr semejante desplazamiento, la palabra “mental” y el concepto de mentalización son las bisagras fundamentales.


Progresivamente, Marty sustituye las palabras “psíquico” , “aparato psíquico” “preconsciente” y “representacion-palabra”, por los términos: “mental, “aparato mental”, “mentalización” y “representación mental”. Las representaciones de cosa, para Marty “evocan interiormente realidades vividas, sin gran desfasaje con relación a las cosas percibidas originalmente, y no admiten gran movilización mental(¡)


A partir de estas ideas, todo lo que no es procesado por el preconsciente, será un indicador de mala mentalización, y por lo tanto, de falta de psiquismo, porque lo psíquico fue homologado a lo mental y lo mental a lo preconsciente. De este modo, el inconsciente deja de tener importancia, y cualquier intento mediante construcciones, de reconstruirlo, será entendido como intervención salvaje o poco precisa semiológicamente. Y el paciente psicosomático, por su vida operatoria, depresión esencial y mala mentalización, será prácticamente inanalizable por su carácter deficitario.

Esta concepción tiene su origen en la teoría de las neurosis actuales, en la que Freud dice que hay una ausencia de elaboración o procesamiento psíquico de la tensión sexual somática(12). 5



Lo que ocurre es que una cosa es decir que algo no es psíquico y otra cosa es decir que algo no es elaborado o procesado psíquicamente por el preconsciente.


Lo preconsciente no agota lo psíquico, que tampoco es sinónimo de lo mental. Una representación puede no ser preconsciente y tener todo el derecho de ser considerada psíquica, aunque se manifieste en el cuerpo y lo deje al individuo perplejo y sin asociaciones.


El concepto de “mentalización” es producto de la concepción del aparato psíquico dependiendo del preconsciente, y el deslizamiento de lo “psíquico” a lo “mental”. 6


Dado que la mentalización depende del funcionamiento del preconsciente, todo lo que no es procesado preconscientemente , va a ser considerado sintomatología negativa o prueba del carácter deficitario del paciente.


II.3) El preconsciente.


Para entender el concepto de preconsciente, a mi entender hace falta leer una serie de artículos freudianos que forman el corazón de la metapsicología, pero a los cuales hay que añadir un “complemento”: el “Complemento metapsicológico a la teoría de los sueños”(16). Allí Freud diferencia bien lo que es un resto diurno, un pensamiento onírico latente y un deseo onírico preconsciente. Si bien solo el último lleva el atributo preconsciente, los tres lo son. Los restos diurnos son restos de percepciones frescas del día del sueño o del día anterior. Su carácter de recientes, es el que garantiza que mantengan todavía algo de la percepción que los originó. Los pensamientos oníricos latentes, son pensamientos preconscientes, acaecidos también poco antes del desencadenamiento del sueño.


La articulación de estos dos elementos con las mociones pulsionales inconscientes es producto del trabajo del sueño, y en este trabajo el inconsciente cumple un papel fundamental. Es el constructor principal del edificio del sueño, en el que el preconsciente solo aporta los ladrillos.


“El deseo onírico preconsciente da expresión a la moción inconsciente dentro del material de los restos diurnos preconscientes.”(16)


Cuando Freud nos aclara que debemos distinguir tajantemente el deseo onírico preconsciente de los restos diurnos, aporta los elementos para afirmar que en el sistema preconsciente puede estar activo el proceso primario. Si bien Laplanche afirma que “El sistema preconsciente se define, en relación con el sistema inconsciente, por la forma de su energía (energía ligada) y por el proceso que en él se realiza (proceso secundario)”, luego aclara que “esta distinción no es absoluta” y que “también los elementos preconscientes pueden ser regidos por el proceso primario.”(17)

Por otra parte, Marty entiende el preconsciente como sustantivo, restando importancia a su valor como adjetivo.

En mi opinión, preconsciente no es un sinónimo de proceso secundario, sino mas bien un atributo del estado (preconsciente) de una representación. Algo así como el estado “en transito” (valor de adjetivo) de un pasajero que viaja de un lugar a otro y tiene que hacer una escala y bajar del avión. Que sea en tránsito no le quita características de sistema (valor de sustantivo) porque los pasajeros en tránsito no pueden ir a donde se les antoja, dado que hay censuras de pasaje de un lugar al otro. Y aunque el estado sea temporario, no por ello deja de tener reservado un lugar, con sus sillas, sus baños, y sobre todo sus reglas propias.


El deseo onírico preconsciente, “no es preciso que haya estado presente en la vida de la vigilia, puede mostrar ya ese carácter irracional que todo lo inconsciente lleva en sí cuando se lo traduce a lo consciente” (16).


Ahora bien: ¿cuál es el destino de este deseo onírico Precc?


El destino es la regresión tópica, formulada por Freud en este caso como un “miramiento por la figurabilidad que reconduce las representaciones palabra a las representaciones cosa que le corresponden”(16).


Este proceso regresivo, lejos de generar que al ser tratadas las palabras como cosas pierdan la posibilidad de “movilización mental”, por el contrario, favorece que el proceso primario genere condensación y desplazamiento de las investiduras acabando por formar el contenido manifiesto del sueño.


Marty afirma: “...las representaciones de palabras, al perder sus componentes afectivos y simbólicos, conservan sólo su valor de representación cosa. El discurso así reducido remite entonces, él mismo, a la realidad poco movilizable y poco comunicable de las cosas”.


Al revés de lo que dice Marty, Freud propone: “Sólo cuando las representaciones-palabra incluidas entre los restos diurnos son restos actuales, frescos, de percepciones, y no expresión de un pensamiento, reciben el mismo tratamiento que las representaciones-cosa y son sometidas como tales a las influencias de la condensación y el desplazamiento”(p277) (16).


Se puede argumentar que Freud se refiere al trabajo del sueño y Marty al discurso de los pacientes con patología somática pero eso no invalida que en el texto de Marty están confundidos los conceptos de cosa y representación-cosa, y están reformuladas, de un modo diferente a Freud, las características del inconsciente y el preconsciente, entendiéndose con esta reformulación que en el inconsciente no hay “gran movilización mental”.

Debemos reconocer que el paciente somático está despierto, y en eso se diferencia con el durmiente, sobre todo en lo que respecta a la distribución de las investiduras. Freud propone que en el sueño hay una sustracción general de las investiduras y una inhibición de la motricidad como condición de posibilidad para que se haga mas permeable la relación entre inconsciente y preconsciente. Pero entonces, si el resultado en el durmiente es diferente que en el paciente somático, la clave estaría mucho mas en las defensas que rigen la distribución de investiduras y la censura entre inconsciente y preconsciente que en un déficit respecto del “espesor” del Preconsciente.


Para Marty, “El preconsciente, estableciendo una jerarquía de los procesos perceptivos, mediatiza el impacto de la excitación, ya provenga del interior o del exterior. La unión de la representaciones palabra y las representaciones de las cosas, es una de las formas de control, que nos hace insistir en la importancia de la segunda fase del estadío anal en el desarrollo mental”(p.80)


Esta frase a mi entender es un ejemplo de la reificacion de los modelos: el concepto de preconsciente pertenece a un nivel lógico totalmente diferente del concepto de fase anal del desarrollo evolutivo. Es cierto que los pacientes con fijaciones anales desarrollan un carácter controlador, y el deseo de control puede extenderse incluso a las palabras. Pero eso no significa que la unión de una representación palabra con una representación cosa sea una forma de control anal, ni tampoco prueba que la segunda fase del estadío anal tenga un rol esencial en la organización psíquica del individuo. Lo tiene, sí, pero al mismo nivel que la fase oral o cualquier otra.


Por otra parte, si quisiéramos hacer una extensión de las propiedades erógenas y de control del esfínter anal sobre el resto de las cosas (incluidas las palabras), eso no hace más que atestiguar que el uso de la palabra “mental” es inadecuado para referirse a lo psíquico. Por ejemplo, una neurosis obsesiva para Marty es una neurosis "mental", porque los síntomas son predominantemente mentales y las defensas también. Sin embargo, la fijación anal y el carácter y erotismo anal, determinan en muchos casos y acompañan en otros la presencia de síntomas, a veces funcionales (como una constipación) y a veces orgánicos (como una inflamación crónica, hemorroides, fisuras, abscesos, etc.)


Por lo tanto, las “organizaciones” neuróticas en vez de obstaculizar, a veces corren en paralelo con las manifestaciones somáticas. El paciente tiene enfermedades y refuerza simultáneamente sus síntomas y defensas neuróticos, con lo cual el criterio de progresión “contraevolutiva” queda cuestionado. Y la “reorganización regresiva” 7(que es un concepto de Marty muy interesante y esclarecedor) no es solo mental. Más bien, como dice Assoun, la fantasía se reorganiza y encuentra su caldo de cultivo alrededor de la enfermedad somática (5) (p.94)


Así como en el teatro no se puede inferir la ausencia del apuntador a partir de su discreción(5), en el “teatro del cuerpo” la fantasía puede ser una especie de apuntador que se hace actuar a través de los órganos8 (5). Un ejemplo de ello podría ser el fantasma masoquista, que se evidencia en algunos enfermos cuando se les anuncia la curación posible o se les brinda esperanza y, en vez de alegrarse, se resisten. La enfermedad hace las veces de culpa en acto y el paciente no se siente culpable sino enfermo. Ese “beneficio” es el que le quitaría la curación: “tener que asumir una culpa subjetivada, y por lo tanto tener que enfrentarse al deseo efectivo que ella expresa y sanciona” (5).


Volviendo al tema del control, la fase anal y el preconsciente, vemos que Marty otorga al estadío anal el poder organizador que Freud otorgaba a la organización genital. Esta jerarquización de lo anal en la teoría de Marty me parece coherente con la primacía que establece del orden y la organización como sinónimos de salud o instintos de vida por sobre la desorganización y el desorden como sinónimos de enfermedad o instintos de muerte.


III) LA SIMBOLIZACIÓN Y EL “PENSAMIENTO OPERATORIO”


En el resumen principal inicial, expuse el concepto de pensamiento operatorio tomando como base el trabajo homónimo publicado por Marty y M’Uzan originalmente en la Revue FranÇaise de Psychanalyse, 27,1963 (2). En dicho trabajo, los autores dan como ejemplo paradigmático del pensamiento operatorio un caso clínico de cefaleas y otros síntomas (temblor de los miembros, trastornos de memoria, falta de coordinación de los movimientos) que aparecen 6 meses después de una herida superficial en el cuero cabelludo, debida a una descarga de perdigones.

En la viñeta clínica, tomada de la anamnesis, el paciente habla todo el tiempo de su intento de ponerle un techo aislante a su auto y de las dificultades debidas a que “las placas aislantes ardían”, se despegaban o recalentaban.


En dos oportunidades el paciente dice:

-“A mi padre, todo le da igual, pero a mí me gusta que quede todo bien ajustado…”

-“A mi padre todo lo contenta, mientras que a mí me gusta hacer un trabajo bien acabado”.

Más adelante habla de “las trepidaciones del auto”


Para los autores:

- La palabra no hace más que ilustrar de cerca la acción. No implica elaboración. No hay lazo con actividad fantasmática en grado apreciable, aunque aluda a una competencia con el padre. (¡)

- El sujeto permanece a nivel de los actos.

- La palabra está ligada estrictamente a la materialidad de los hechos. La instrumentalidad de los hechos se pliega a la actualidad.

- Se relatan “trozos de presente”.

- El pensamiento está adaptado a su objetivo y es prácticamente eficaz, pero es lineal y limitado. No se amplía a realidades de orden afectivo o fantasmático.

- Está en relación inmediata con la sensorio-motricidad.

- No significa la acción: la duplica. La palabra repite lo que la mano ha hecho trabajando.

- No hay referencia a un objeto interior vivo.

- No tiene alcance simbólico ni valor sublimatorio.

- No es apto para la creación artística ni científica.

- En relación con el investigador las identificaciones se expresan en forma mimética.

- El otro es considerado idéntico al sujeto.


Tal como lo describen los autores, el paciente manifiesta una serie de ideas concretas, que giran alrededor del propósito de colocar un techo aislante a su auto. A partir de este relato, los autores parecen esperar que el paciente cambie de tema espontáneamente, asocie con otras cosas, o les dé pistas evidentes de la conexión de estas ideas con una fantasmática inconsciente.


Para ello, por lo menos en la viñeta clínica que exponen, le hacen al paciente preguntas no demasiado alejadas del tema que trae, y apenas le sugieren una contradicción en las referencias que el paciente hace a la relación con su padre. Todo dentro de un marco de la entrevista en el que participan el analista que interroga y varios asistentes presentes en la misma (1).


Como el paciente sigue hablando de su auto, llegan a las conclusiones enunciadas mas arriba, y el pensamiento operatorio queda confirmado.


En mi opinión, el ejemplo clínico que traen los autores se puede analizar desde otro punto de vista completamente diferente:


Primeramente, creo que hay que considerar el hecho somático propiamente dicho: el paciente está herido en el cuero cabelludo. En segundo lugar, las características del hecho traumático que produjo la herida : el paciente recibió una perdigonada. En tercer lugar, las referencias a la relación con el padre, que lejos de ser una consecuencia más de vínculos “vacíos”, “blancos” o “desvitalizados”, parecen indicar una situación de conflicto, o al menos de cierto malestar, que a mi entender podría resultar una pista segura para la investigación psicoanalítica de este caso. Y por último, el marco de la entrevista: habría que descartar la influencia que puede tener en un paciente el ser entrevistado por varias personas simultáneamente(1) (siguiendo el modelo de enseñanza de los maestros de la medicina clásica y la recorrida de sala de internación) para que su discurso no se despegue de hechos banales y le cueste comunicar su intimidad.


Los autores destacan en un par de oportunidades, que el pensamiento operatorio no tiene relación con la elaboración secundaria de los sueños. Por ejemplo, afirman que el P.O. “…no retoma símbolos o palabras, no vuelve a captar una elaboración fantasmática anterior como por ejemplo lo hace el proceso secundario en la elaboración secundaria del sueño” (p.18)(4).


Sin embargo, en la interpretación de los sueños, Freud nos enseña que la elaboración secundaria se ocupa de establecer nexos y armar un sistema que le dé sentido y lógica al sueño manifiesto porque dicho sentido va a servir a la censura para disimular el sentido oculto. Esto quiere decir que la forma como la elaboración secundaria “capta” (yo diría oculta mas que capta) la elaboración fantasmática anterior apunta mas bien a darle un sentido lógico y, si es posible, concreto, para disimular su contenido latente. ¿No sucederá con el pensamiento operatorio algo similar? Para deshacer el efecto de la censura, nunca hay que interpretar un sueño solo por su contenido manifiesto, sino que hay que hallar el contenido latente. Para ello, es necesario indagar no solo las asociaciones espontáneas del paciente con el contenido manifiesto sino también tratar de conocer los sucesos previos, a veces del día anterior, porque de allí obtendremos los restos diurnos, especie de “ladrillos” con los que el edificio del sueño se construyó.


La forma como el trabajo del sueño “amasa” o “elabora” los restos diurnos es muy interesante y útil para poder aproximarnos al paciente con patología somática. Sabemos que los restos diurnos son a veces palabras o frases sueltas, o restos de percepciones “frescas”, recientes, de nuestra experiencia con las cosas, que son escogidos por el sueño justamente porque al ser restos perceptivos le sirven al sueño en lo que respecta a su “miramiento por la figurabilidad”.


Este miramiento por la figurabilidad es típico en los pacientes somáticos, y la mismas enfermedades somáticas son un material muy apto para ello, porque sus características concretas son aptas para darle forma al dolor y a la angustia, o para hacer mas real el sufrimiento, el masoquismo, y hasta ciertas ideas. Freud hace referencia a este tema cuando dice que una enfermedad somática puede satisfacer la necesidad de padecer, que es una poderosa resistencia del superyó, expresión del sentimiento inconsciente de culpa.


Es así como volviendo al caso que nos traen los autores, podemos pensar que la idea “concreta” de colocarle un techo aislante a su auto, se presta para hablar indirectamente de las heridas de su cuero cabelludo. La similitud con un proceso que no termina de cicatrizar es notable: “arde”, se recalienta, se desprenden las capas, etc.

Hasta es probable que las trepidaciones del auto a las que alude el paciente, tengan relación con las del arma que lo hirió. ¿Habrá sido el padre quien disparó? Nada agregan los autores acerca del suceso.

¿Historia clínica “blanca”? 9



En mi opinión, a través de su discurso y sus actos relacionados con el techo aislante que le quiere colocar a su auto, el paciente está tratando de elaborar lo que le ocurrió: aunque las heridas hayan sido superficiales, una perdigonada le puede costar a uno la vida. Es natural, luego de un suceso así, quedarse temblando (recordemos que el temblor era uno de los síntomas que padecía el paciente.)


Por lo tanto, la “adherencia a la materialidad de los hechos no es a la materialidad del techo aislante del auto, sino a la materialidad de una impresión traumática producto de un accidente que le pudo haber costado al paciente la vida, y respecto del cual siente que al padre le da igual, le da lo mismo.


Pensando así, no sería correcto decir que dicho pensamiento no tiene alcance simbólico ni valor sublimatorio, o que no implica una suerte de elaboración. Aunque – cabe aclararlo – no se trata de una elaboración demasiado acabada.

La adherencia a la materialidad de los hechos es observable, tal como la describen los autores. Pero a mi entender no implica una duplicación de la realidad carente de sentido oculto. Mas bien el exceso de sentido concreto, sirve a los fines de una defensa.


La dificultad metonímico-metafórica, la “soldadura” (quizás transitoria) entre significado y significante ocurre luego de una elaboración previa, limitada, que permitió el desplazamiento, aunque sea por única vez y dejando una fijación, de la representación “cuero cabelludo” a la representación “techo del auto”


Demás está decir, por otra parte, que fantasías y conflictos inconscientes determinan en todos nosotros que súbita e inexplicablemente se nos ocurra hacer reformas en la casa, mudarnos, cambiar el auto, hacer arreglos de todo tipo ( a veces corporales), etc. Y cuando nos sumergimos en estos propósitos instrumentales, se nos ocurre ver el mundo entero bajo la óptica del instrumento que tenemos al alcance de la mano. Recuerdo el caso de una mujer que insistía con la idea que un arquitecto le había arruinado la casa porque ella le pidió integrar al living el dormitorio del hijo y lo había hecho mal. Todo su discurso giraba alrededor de ello y no parecía relacionarlo con nada. Recién luego de una entrevista con el marido, se reveló que el hijo se había marchado de la casa porque se había ido a vivir con una mujer. A posteriori de ello, la paciente tuvo hemorragias a raíz de un fibroma uterino, y un cirujano (el “arquitecto”!) le realizó una histerectomía sin advertirle previamente.


En el discurso operatorio de la paciente hay contenidos dos desplazamientos de índole heterogénea: luego de la pérdida del hijo, se hace evidente una patología (que probablemente existiera de antes) uterina que requiere su extirpación ( primer desplazamiento: alejamiento del hijo-----> pérdida del útero). Y luego, frente a la modificación de su cuerpo, aparece la preocupación por la modificación irreversible de la casa, de la que acusa a un arquitecto. (segundo desplazamiento: hijo-útero------> casa) El resultado: un discurso concreto, lleno de detalles acerca del metraje de la casa, las paredes de las habitaciones, la circulación entre ambientes, y todas las consecuencias nefastas de la modificación estructural del hogar.


El psicoanálisis de niños muestra muchas veces que el juego con objetos (autitos, casas, muñecos) y la preocupación del niño por repararlos, destruirlos, modificarlos, etc., no es mas que el producto de un desplazamiento simbólico de lo que está ocurriendo en su familia, en su cuerpo o en su hogar.


IV) COMENTARIOS DE OTROS AUTORES RELEVANTES EN EL CAMPO DE LA PSICOSOMÁTICA, QUE HAN TENIDO INTERCAMBIO CIENTÍFICO O HAN PARTICIPADO EN LA ESCUELA DE PARIS.


Las referencias de Christophe Dejours, en su libro “Investigaciones psicoanalíticas sobre el cuerpo”(8) son tan elocuentes, y están en algunos aspectos tan a tono con lo que pienso, que decidí reproducirlas textualmente, a pesar de que ello implica una cita demasiado larga.


“Es conocida la formula enunciada por M. de M’Uzan: “El síntoma somático es tonto.” Aunque el autor haya desconocido esta afirmación (que en su momento abrió un campo teórico fundamental) y que la mayoría de los psicosomatólogos lo hayan seguido en esta vía, nunca se ha podido mostrar concretamente de que manera el síntoma somático podría ser “inteligente”. De manera que se puede considerar que, veinticinco años después de su principal obra, continuamos actuando como si el síntoma somático fuera tonto. A menos que consideremos que seamos nosotros, los psicoanalistas, los que seamos demasiado tontos para comprender la significación inconsciente que se oculta en la somatización.


En esta perspectiva de evaluación, con la distancia de los años, de la concepción psicosomática de la Escuela de París, ahora es inevitable revisar una de las piedras angulares del edificio teórico: a saber, la incompatibilidad que se ha vuelto clásica entre psicosis y neurosis por un lado, y somatización, por el otro. No se resuelve completamente la dificultad incluso si, para resistir a los contraejemplos, se añade, como lo hace Marty, al diagnostico de neurosis y de psicosis, el calificativo de “bien organizada”: en primer lugar porque no se puede negar que somatizan neuróticos auténticos y psicóticos. Como ejemplo, citaré ¡al mismo Freud, quien padeció durante quince años de un cáncer del cual murió, a pesar de la calidad de su funcionamiento mental! En segundo lugar, por que si se puede precisar lo que es una neurosis mental bien organizada, no se sabe que es una psicosis bien organizada. Si se quiere defender esta concepción con mucha firmeza, uno se condena paulatinamente a no encontrar ya a pacientes que merezcan el diagnostico de neurosis o de psicosis en sentido estricto.


Correlativamente a esta concepción de los defectos del funcionamiento mental de los enfermos que somatizan, sobre su incapacidad de ligar la excitación, se concede necesariamente un sitio muy importante al traumatismo. Mas allá del interés de esta referencia teórica, se ve que se perfila otro peligro que consiste en invocar el traumatismo, y encontrarlo, cueste lo que cueste, en cualquier somatización.


Ahora bien, no se puede refutar el hecho de que se invoque el traumatismo. Su inconveniente es la excesiva facilidad de su uso…”(8).


“En la misma perspectiva, es bien conocido el interés del sacudimiento epistemológico fundamental efectuado por la Escuela de París, frente a la cuestión de la significación de la somatización. Allí donde afirmaban numerosos autores que hay sentido, los psicomatólogos respondían que, precisamente, hay mas bien falta de sentido. Al hacerlo, el punto de vista dinámico, conflictual, cede su lugar al punto de vista económico. Puesto que no hay significación discernible en el síntoma, es preciso conformarse con identificar en el paciente los desplazamientos de equilibrio y las modificaciones económicas. Se sabe también que esta concepción condujo a la elaboración, en materia de terapia, de una técnica especifica que supone adecuaciones considerables en relación con la técnica de cura clásica.

El hecho de que el síntoma somático incita más bien a señalar una falta de sentido que a buscar una interpretación homogénea al desciframiento de una conversión, por ejemplo, es una opinión que se defiende. Pero no debería ser dogmática y esto debería más bien sugerir que, si el síntoma somático no se descifra como el síntoma neurótico, a la cual nosotros nos adherimos totalmente, eso no implica que la somatización carezca de sentido sino más bien que es preciso buscarlo en otro sitio que en la sexualidad psíquica, el conflicto edipico o la culpabilidad neurótica. Hay que buscarlo en otro registro, recurriendo a otro método interpretativo. Renunciar definitivamente a buscar una significación en la somatización sería equivalente a abandonar la interrogación del sujeto del inconsciente y, al mismo tiempo, a desertar del campo del psicoanálisis, entrando en el de la psicosomática”( 8 ).


Dejours cuenta dos casos clínicos: en uno, utiliza la técnica que Marty ha llamado “paraexcitación” y que consiste en que el analista supla una función faltante en el paciente, que le permite atajar, amortiguar o frenar el exceso de estímulos. En cierto modo, es una técnica opuesta a la del psicoanálisis dado que no pretende analizar nada, bajo el pretexto que cualquier intento de hacerlo inundaría al paciente de excitaciones frente a las cuales se halla inerme, pudiendo desencadenar una desorganización progresiva. En el otro paciente utiliza una técnica que él mismo llama de “afrontamiento”, y postula la existencia en los pacientes de una violencia arcaica que se expresa en el trato cotidiano. “...La técnica del afrontamiento se opone a la técnica de la paraexcitación en la medida en que es exigencia de verdad.” (8).


La posición de Dejours dista mucho de la que considera que la relación con el analista es blanca, como efecto de un déficit de mentalización. Y su técnica del afrontamiento, en su exigencia de verdad, aún a riesgo de ser considerada psicoanálisis salvaje, por lo menos no rotula al paciente como deficitario, defendiéndose así de tener que analisarlo.


En su libro Los movimientos individuales de vida y de muerte” Marty dice: “los psicoanalistas jóvenes, preocupados insuficientemente por la psicosomática, tienden con regularidad (con derecho, según su experiencia), a ocupar las lagunas funcionales del paciente, atribuyéndole la utilización de múltiples mecanismos (mecanismos de represión, por ejemplo) o interpretando el conjunto de su carencia como una importante defensa del Yo. Esta actitud es muy frecuente en psicoanalistas jóvenes que, cuando asisten a las investigaciones de un psicosomatólogo, descuidan los grandes vacíos funcionales, valorando solo en la discusión las manifestaciones del inconsciente del sujeto. Estas manifestaciones, a menudo afectivas, no provienen casi nunca de un inconsciente rico en elementos reprimidos, como se suele creer. En estos casos, regularmente encargamos una terapéutica personal con uno de estos pacientes descritos, con las dificultades que suscita la relación dada la inexistencia de una vida fantasmática en el enfermo, para que el terapeuta joven, anteriormente reticente, acceda a la evidencia de la falta. En general suelen sobrevenir amargas decepciones y un gran desaliento.”(3) (p.170)


No fue esta la experiencia presentada en un trabajo en el XI pre-congreso de IPSO en el que a la autora le había sido derivada una mujer española exilada en Francia que había sido catalogada de “mala mentalización” y que resultó muy aburrida, banal, reticente y desafectivizada. Hasta que llegó la Navidad, y a raíz del relato de la paciente sobre la construcción de un pesebre, la terapeuta encontró un “terreno de interés compartido”que favoreció a la paciente la posibilidad de hablar con gran entusiasmo y confianza y, a través de el discurso sobre el pesebre, a expresar sus fantasías pregenitales y dar rienda suelta a su imaginación. La autora, que consideró inicialmente un preconsciente deficitario, culmina diciendo que más bien se trataba de un preconsciente “herrumbrado” al que había que desoxidar. (7)


La otra autora que sostiene una postura diferente a la de la Escuela de París, pero habiendo en una época compartido las mismas ideas es Joyce Mc Dougall. En su libro “Teatros del cuerpo” (19) dice haber hallado analizados “poco afectados por lo que se llama alexitimia y pensamiento operatorio, que perdieron sus síntomas relativamente pronto en el transcurso de un largo análisis”. Las somatizaciones son consideradas como defensas contra fantasías arcaicas basadas más en el miedo a perder una identidad subjetiva que una angustia ligada a las pulsiones y a la identidad sexual.(19)

 


V) OBSERVACIONES GENERALES


Si bien estoy de acuerdo en la observación de algunas fallas o déficits funcionales (siempre y cuando se consideren relativos y no absolutos o focales y no generales), lo que no comparto es la idea que la enfermedad somática se acompaña de sintomatología negativa10Por el contrario, muchas veces la sintomatología positiva se incrementa, y el enfermo se pone más neurótico, o más caracteropático, mas defensivo, y mas fantasmático (como por ejemplo cuando piensa que su enfermedad es un castigo, o cuando teme la muerte porque interpreta su enfermedad como un anuncio o una prueba de sufrir igual destino que sus padres). Aunque estas fantasías sean conscientes no dejan de tener raíces inconscientes.


La concepción del aparato psíquico dependiendo del preconsciente, y el deslizamiento de lo “psíquico” a lo “mental”, más que resolver la disociación psicosomática la ahonda, como se observa en la separación tajante entre “somáticos” y neuróticos, y entre lo somático y lo mental: “Aún analizando desde el principio y de la misma forma las funciones somáticas y las funciones mentales, se descubriría que las funciones mentales se separan claramente de las otras a causa del papel privilegiado que desempeñan en la economía humana” (4) (p.77)


En general, todos quienes trabajamos con pacientes somáticos encontramos fallas sintácticas o semánticas en el discurso de los pacientes, dificultades de simbolización del cuerpo, del espacio y del tiempo y problemas para canalizar o derivar por asociación las excitaciones pulsionales. En algunos casos (no en todos) también enfrentamos una banalidad exasperante en el contenido del discurso y una pobreza de asociaciones. Pero, el problema reside en cómo interpretamos teóricamente esos hallazgos y con qué técnica encaramos el tratamiento de los pacientes.

Una primera discusión se plantea si lo que enfrentamos es la consecuencia de un déficit o una defensa. Otro tema también importante es si son hallazgos que dan una categoría nosológica estructural (el paciente psicosomático, la estructura psicosomática) o si se trata de síntomas o modos de funcionamiento.


El otro tema es que la teoría tiene que poder explicar satisfactoriamente y sin contradicciones la coexistencia de estos fenómenos con producciones artísticas y capacidades intelectuales en los pacientes que incluso a veces superan a las del terapeuta o investigador. O por ejemplo, la alta frecuencia de somatizaciones y enfermedades conocidas como psicosomáticas en los mismos analistas. Marty intenta dar un lugar a estos fenómenos en su teoría con el desarrollo del “Haz central común”, los “dinamismos paralelos” y las “cadenas laterales”


En lo que respecta al valor nosográfico, Marty propone una clasificación psicosomática y dice que dicha clasificación debe ser concisa (delimitar la personalidad del enfermo) pero “debe tener un espíritu dinámico “ (para evitar fijar al sujeto en la descripción de un momento único de su vida y evaluarlo en varias oportunidades en el curso de su evolución) y debe adaptarse “descomponer un rótulo simplista y agregar nuevos rótulos”(3)(p.78)


En mi opinión, a pesar que el intento es válido, el resultado es contradictorio. Su afán de “rotular” y ser conciso lo lleva a definir nosográficamente a los enfermos (neurosis mentales, de carácter y de comportamiento) pero su deseo de ser dinámico y adaptable, lo lleva a relativizar su propia nosografía proponiendo ya sea “mentalizaciones inciertas”, “dinamismos paralelos” y fenómenos de sublimación, psicosis y perversión aunque “sin importancia estructural” (lo cual es un recurso similar al que mencionaba Dejours, respecto de las psicosis “bien organizadas”).


Su mismo esquema de organizaciones articuladas jerárquicamente y montadas unas sobre otras a medida que avanza la evolución del individuo no coincide con la necesidad de evaluar al individuo "en un momento determinado". El análisis en cada momento no intenta postular modos de funcionamiento simultáneos sino, mas bien, cómo se organizó o desorganizó contraevolutivamente el modo estructural central.


¿No hay una contradicción en decir que una organización es desorganizada? Si una organización puede desorganizarse y reorganizarse tantas veces, ¿no será que la organización no existe mas que como ideal? Quizás lo que ocurre es que el objeto de estudio es mas complejo que lo que la descripción pretende cuando lo organiza bajo un rótulo.


Se entiende que los traumatismos pueden iniciar regresiones o movimientos contraevolutivos. Por ejemplo, pueden desencadenar una desorganización progresiva. Y también se entiende que la neurosis mentales son menos propensas a desorganizaciones que las otras. Pero en definitiva, si los funcionamientos mentales son tan dinámicos, los “rótulos” están fuera de lugar.


El problema se repite en los ítems del cuestionario de investigación, como por ejemplo los siguientes:

A) La estructura fundamental [que equivale al haz central común]

B) Las particularidades habituales

C) Las características actuales


Si la estructura es "la parte basal, inamovible en la edad adulta, de la organización psicosomática" y la estructura se define por su organización y la organización es casi sinónimo de la organización mental o la mentalización, no se ve cuánto puede cambiar semejante estructura organizada en cada momento actual o cuál puede ser el valor del momento dinámico evolutivo en que el sujeto se encuentra encaminado cuando lo vemos.


Es evidente que Marty quiere proponer un esquema dinámico, y allí se acerca a una concepción modular del psiquismo. Por ello, llega a firmar que la nosografía económica no coincide necesariamente con la nosografía médica ni con la psicopatológica. Esto explicaría porqué en las neurosis “mentales”, a pesar del “buen funcionamiento de ambas tópicas” y del haz central común, podría haber somatizaciones. Pero luego, entra de lleno en una concepción homogénea, cuando establece leyes de funcionamiento mental diferentes para los neuróticos y para los “somáticos”


La idea tan fructífera y comprobable en la clínica de que una enfermedad puede adquirir un valor objetal, llenar un vacío objetal y ser investida afectivamente, tal como lo reconoce Marty en la p.92 de “Los movimientos individuales de vida y de muerte”(3) es contradictoria con la idea de falta de afectividad, vida operatoria, depresión esencial y carencia de simbolización, que impregna toda su obra.


Recordemos que en el “proyecto de una psicología para neurólogos”(9) Freud define a la simbolización como el simple proceso de sustitución de una representación por otra. Es cierto que una enfermedad es de un orden óntico distinto que una representación, pero también es cierto que, como todo dato del exterior susceptible de percepción, las enfermedades son nombradas, los órganos también, e inmediatamente entran, independientemente de su realidad biológica, en el mundo imaginario y representacional del sujeto.


En mi opinión, cuando la enfermedad adquiere valor objetal y es investida afectivamente, aunque se trate de una simbolización “protésica” y aún teniendo en cuenta que esto ocurre más frecuentemente cuando más narcisista es el paciente, igualmente se trata de una simbolización.


VI) DISCUSIÓN DE UN CASO CLÍNICO


Para culminar, abordaremos el caso clínico con el que Marty intenta ilustrar y discutir sus conceptos en su obra “Los movimientos individuales de vida y de muerte”(3). Se trata de una mujer con dolores abdominales que está gran parte del día postrada en la cama y que tiene un hijo pequeño cuya crianza delega en su hermana gemela o en la seguridad social sin manifestar ninguna culpa. La falta de culpa es interpretada como un indicador, entre otros, de mala mentalización.


Se evidencia en la entrevista que la paciente tiene un severo trastorno de identidad, relaciones simbióticas (por ejemplo con la hermana) y una personalidad de tipo narcisista. Pero que tenga un severo trastorno de identidad, no significa que no le funcione el preconsciente, o que no sea capaz de manifestar afectividad. De hecho, lo hace hacia su hermana.


Su discurso está lleno de indicadores interpretables de una historia pasada y presente en relación con su hermana gemela: por ejemplo, contesta en plural, o utiliza mucho las expresiones “es mutuo”, “es recíproco”, expresiones que no se puede dejar de escuchar, especialmente en una gemela.


Quizás no sienta culpa en relación a la carencia afectiva de su hijo pequeño porque verdaderamente ella piensa que no es asunto suyo, porque su Yo-madre no existe. Para ella, la crianza de su hijo es asunto de los otros. Sin embargo, en un momento de la entrevista revela – al decir: “lo quisiera para mí sola” – que hay un deseo reprimido de haber tenido al menos algo no compartido con su hermana gemela. Finalmente, la paciente, que a todas luces abandona a su hijo, no siente culpa por ello, porque su hermana es un doble narcisista y para ella es la que se tiene que ocupar.


Claramente se ve en la entrevista que aunque el superyó edípico “no funciona”(3), funciona el superyó maternal; la madre le decía: -“déjalo, (…) estás enferma, te vas a poner peor”. Esa voz del superyó está fuertemente presente en la conducta de la enferma. Parecería como si Marty sacara conclusiones de una psicología de la conciencia: si el paciente no contesta, todas las inferencias no sirven. Solo son conclusiones de los investigadores jóvenes.


En mi opinión el punto de discusión sería cómo elaborar una técnica para que la capacidad de construcción fantasmática, que otro analista aplicaría a este caso, le pueda servir a la paciente. Desde un comienzo, en “Estudios sobre la histeria: Psicoterapia de la histeria”(14) Freud nos advertía que el paciente solo puede hacer consciente lo que está mas cerca de su conciencia, y que de nada serviría abordar de manera directa el “nódulo patógeno” por mas que lo tengamos a la vista.


Pero estas indicaciones técnicas, que tenemos que respetar, surgen mucho más de la atención flotante, la transferencia-contratransferencia y la escucha que de la semiología. En este caso, la semiología obtura continuamente la posibilidad interpretativa del investigador. Por ejemplo, para ver si los dolores estomacales de la enferma son una conversión se le pregunta, inocentemente: ¿qué cree usted que tiene en el vientre? Y a pesar que la paciente contesta: ”una fibra, una ligadura, algo” , y lo dice señalándose el ombligo, el investigador concluye que “el fantasma fracasa” 11Luego, para precisar la concepción que tiene la enferma sobre la analidad planteada por ella, el entrevistador le pregunta: ¿Cómo está desde el punto de vista intestinal?, considerando que este tipo de intervención es una “petición de elaboración”.


Lo que Marty llama ausencia de conflicto en esta paciente no toma en cuenta el conflicto que quizás no sea entre el inconsciente y la conciencia sino dentro de distintos sistemas motivacionales( 6) (por ejemplo, la hetero y la autoconservación, tal como se deduce de la advertencia de la madre: -“déjalo, (…) estás enferma, te vas a poner peor”.


VII) PALABRAS FINALES


Quizás este trabajo haya sido demasiado crítico y la teoría de Pierre Marty no lo merezca. En general, los clínicos y teóricos que han generado escuela, se caracterizan por un inmenso trabajo y productividad, que debe ser seguido con atención. No obstante, el respeto por los libros y las teorías, incluye el análisis minucioso: no son los dogmáticos y los repetidores los que mayor homenaje le hacen a los grandes autores.


Leyendo con atención los escritos de Marty, habiéndole conocido personalmente, y habiéndole visto trabajar en algunos videos que presentó en Buenos Aires, mi opinión es que sus libros no reflejan del todo sus aptitudes clínicas.


También, habría que destacar la riqueza de los problemas que se formula y la guía de orientación que suministra sobre qué preguntar a los pacientes.


Pero, a mi modo de ver, se pueden cuestionar la técnica de entrevistar al paciente acompañado de un grupo de

muchos asistentes y también algunos modelos teóricos que plantea.


Su teoría es compleja, y se diferencia bien de la de aquellos “repetidores” que sin haberlo estudiado en demasía, se limitan a hablar del “pensamiento operatorio del paciente psicosomático”, al estilo como muchos analistas fuera de este campo hablan de “la” psicosis como si el caso Schreber lo explicara todo.


Su descripción de las neurosis de comportamiento se puede comprobar y corroborar cuantas veces uno tenga la oportunidad de tratar ese tipo de pacientes, que se ven a menudo en los consultorios médicos. Pero el tema de discusión es cómo tratarlos, y cómo concebir la relación entre su psicopatología y sus enfermedades somáticas.

Y por último, y quizás el principal tema de divergencia, sería la relación del psicoanálisis con la psicosomática, dado que ésta podría encontrar perfectamente su rumbo de desarrollo, modificando la técnica, pero sin necesidad de tener que alejarse tanto de sus fuentes teóricas originales.


 


Notas del autor:


1.Esto se contradice con la infinidad de casos en los que la salud física está deteriorada y el paciente sueña y fantasea como cualquier neurótico.

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2.Este tipo de afirmaciones son las que llevaron a algunos de los seguidores de Marty – es necesario aclarar que no a todos - a un reduccionismo clínico y teórico que lleva a explicar todas las dificultades clínicas y terapéuticas que plantea el paciente somático, con el recurso del “pensamiento operatorio”.

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3.Con lo cual, la teoría va abandonando progresivamente el enfoque interpretativo y se va adentrando en el estilo fenomeno lógico.

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4.Si la depresión esencial se acompaña – o precede – a las enfermedades somáticas, mal se puede hablar de la indudable desaparición de los sentimientos inconscientes de culpabilidad, cuando Freud explica que estos se exteriorizan por la necesidad de padecer, que llegado el caso puede satisfacerse con una enfermedad somática.

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5.En el mismo artículo, Freud describe un mecanismo, muy interesante para el campo psicosomático, que denomina entfremdung (enajenación psicosomática), y que nos hace pensar mas en defensas del tipo de la desmentida, y efectos como la escisión subjetiva, que en déficits “mentales” (12).

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6.Desde una orientación completamente distinta, Winnicott considera que la mente es una falsa entidad, y que se desarrolla a expensas de la psique cuando falla el ambiente suficientemente bueno que el psique-soma inicial precisa para la continuidad de su ser.

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7.La idea de reorganización regresiva significa que el detenimiento en un punto de fijación regresivo, o la activación de éste, le permite al paciente reorganizarse alrededor del mismo, e impedir así la desorganización progresiva.

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8.El tema de la relación entre las fantasías y los órganos merece un desarrollo aparte que debe incluir un nuevo análisis del concepto de conversión y sus diferencias y semejanzas con la enfermedad somática. Tal desarrollo prevendría de interpretaciones “a la Groddeck” por un lado, tanto como del abandono de la intervención psicoanalítica, por el otro. Dicho desarrollo excede las posibilidades de este trabajo.

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9.Quizás Marty y M’Uzan no merezcan semejante crítica, teniendo en cuenta la riqueza de su experiencia, y la rigurosidad de sus descripciones. Pero he tenido oportunidad de trabajar en hospitales en donde el énfasis puesto en la semiología, la preocupación por el diagnóstico para fines estadísticos, la prevención de eventuales acciones judiciales, y la forma “operatoria” de leer y seguir a Marty, llevaban a la confección de historias clínicas que desde un punto de vista psicoanalítico bien podríamos calificar de vacias o blancas, en la medida en que estaban llenas de datos debidamente cumplimentados, pero no tenían a veces ni siquiera indicios de lo que al paciente le pasaba en la vida, desde el punto de vista de sus conflictos inconscientes, o su sexualidad infantil.

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10.Se utiliza el término “sintomatología negativa” no en el sentido de un juicio de valor, sino para referirse a la falta de síntomas neuróticos, o de expresión de emociones, sueños y fantasías.

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11.Como si no existiera, en el cuerpo imaginario de la paciente, una ligadura-cordón umbilical con su hermana gemela o con su madre, que parte del ombligo. A veces, las interpretaciones que otrora se hacían “al por mayor” resultan ser profundas verdades en pacientes vírgenes de análisis.

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BIBLIOGRAFIA


1) Marty, Pierre; M’Uzan, Michel de y David, Christian: “La investigación psicosomática” (Ed. Luis Miracle, Barcelona,1967. Título original: L’Investigation psychosomatique. Presses Universitaires de France, 1963).


2) Marty, Pierre ; M’Uzan, Michel de: “El pensamiento operatorio” Revista de Psicoanálisis, XL, 4, 1983. (Título original: La pensée opératoire. Revue franÇaise de Psychanalyse, Vol27, número especial, 1963, pp 345-356).


3) Marty, Pierre: “Los movimientos individuales de vida y de muerte”(Ed. Toray, S.A. Barcelona,1984. Título original: Les Mouvements individuels de vie et de mort. Essai d’economie Psychosomatique. Ed. Payot, París, 1976).


4) Marty, Pierre: “La psicosomática del adulto” (Ed. Amorrortu, 1992. Versión original en francés, La psychosomatique de l’adulte, Presses Universitaires de France,1990).


5) Assoun, Paul Laurent: Lecciones psicoanalíticas sobre cuerpo y síntoma. Ed. Nueva Visión, 1998.


6) Bleichmar, Hugo: Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Ed. Paidos,1997.


7) Castellano-Maury Eloísa : “Quelques reflexions sur la practique avec des malades somatiques et/on exiles à l’Institut de Psychosomatique de Paris”. (pp.110-116) XI Pre Congreso de IPSO (1991).


8) Dejours, Christophe: Investigaciones psicoanalíticas sobre el cuerpo. .Siglo XXI Ed. 1992. Original en Francés, Recherches psychanalytiques sur le corps, Payot, París, 1989.


9) Freud, Sigmund (1895): " Proyecto de una psicología para neurólogos". En O.C. Tomo I, Editorial Amorrortu.


10) Freud, Sigmund (1895): “A propósito de las criticas a la -neurosis de angustia”-. En Obras Completas, Tomo 3: pp. 117. Editorial Amorrortu.


11) Freud, Sigmund (1898) La sexualidad en la etiología de las neurosis. En Obras Completas, Tomo 3: pp. 251. Editorial Amorrortu.


12) Freud, Sigmund (1895): " Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia". Ibid. T.3.


13) Freud, Sigmund (1900): " La interpretación de los sueños" Ibid. T.4 y 5.


14)  “ (1895): " Estudios sobre la histeria". Psicoterapia de la histeria.Ibid T2


15)  “ (1912): "Contribuciones para un debate sobre el onanismo". Ibid, T.12


16)  “ ( 1917 [ 1915] ) :“Complemento metapsicológico a la doctrina de los sueños”. En Obras Completas. Tomo 14: pp. 215. Editorial Amorrortu. Bs As. , 1980.


17) Laplanche, J. Pontalis, J.B.; Diccionario de psicoanálisis. Ed. Labor, Barcelona, 1971.


18) Lesser, Ira M., and Lesser, Bobbie: “Alexithymia: Examining the development of a Psychological Concept” Am. J. Psychiatry 140:10, october 1983.


19) Mc Dougall, Joyce: " Teatros del cuerpo". Ed. Julián Yebenes.Madrid 1991.


20) Mitrani, Carina: “La escuela psicosomática de París”. Cuadernos del CEPA, 1992.


21) Sarbin, TR: “Anxiety: reification of a metaphor” Arch. Gen Psychiatry 10:630-638, 1964