Aplicación del enfoque Modular-Transformacional al diagnóstico de los trastornos narcisistas

Publicado en la revista nº005

Autor: Bleichmar, Hugo

El presente trabajo tiene como objetivo aplicar el enfoque "Modular-Transformacional" al examen de uno de los sistemas motivacionales -el narcisista- desarrollando la tesis de que las clasificaciones categoriales -organización de la psicopatología y de la estructura de personalidad en grupos separados, estancos, definidos por unos pocos atributos-  deben ser reemplazadas por diagnósticos de tipo dimensional en los que la articulación de diferentes dimensiones  o componentes den lugar, en su combinatoria, a las configuraciones psicopatológicas y de personalidad.


        De manera semejante a lo que sucedió con otras disciplinas, como la química, por ejemplo, en que primero se describieron entidades  sin relación las unas con las otras y, luego, cuando se accedió a comprobar que estaban compuestas por diferentes átomos que podían entrar en varias de ellas, y que lo propio de una substancia dependía de la forma particular de combinación de elementos simples, el camino que debe recorrer la psicopatología consiste en la descripción de "átomos" o dimensiones que al articularse originan algo que no estaba previamente en los componentes aislados, lo que se ha llamado cualidad emergente (Morin, 1977).


        Doble propiedad de la estructura del psiquismo: por un lado, organización global en la que el todo comanda a las partes que le quedan subordinadas; por el otro, existencia de componentes reconocibles en ese todo y que pueden adquirir preeminencia temporal, incluso alternante: el narcisismo relegar a un lugar secundario a la autoconservación o viceversa, las necesidades de apego hacer lo mismo con respecto al narcisismo, el deseo sexual determinar que el sujeto acepte cualquier humillación frente al objeto que le provee de placer sexual o que corra todo tipo de riesgos olvidándose de la autoconservación,  etc. Incluso, alguno de los sistemas motivacionales puede encontrarse disociado, escindido del conjunto para siempre o emerger, como verdadero volcán, desde un previo estado de desactivación en el inconsciente para reorganizar la estructura global (para el concepto de desactivación sectorial del inconsciente como diferente del estado de reprimido, ver Bleichmar, 1997).


        Doble propiedad de la estructura del psiquismo que requiere de una metodología de investigación que refleje la misma: por un lado, "análisis", en el sentido de descomposición, deconstrucción, búsqueda de componentes. Por el otro, recomposición en múltiples combinatorias  que trasciendan a las categorías clásicas de la fenomenología psiquiátrica -obsesiones, histeria, fobias, etc. Así, por ejemplo, alguien puede presentar un trastorno narcisista -una temática del deseo alrededor de la comparación con el yo ideal y la ubicación del sujeto en una escala valorativa- y funcionar a nivel psicótico o neurótico o borderline. O tener un narcisismo marcado por el odio y la destructividad -se reequilibra en base a destruir al otro- o, por el contrario, de tipo libidinal -narcisismo expansivo en que el sujeto ama al otro, se hace amar por éste, lo cuida y mima a condición de que este otro participe en un sistema de idealización recíproca. Narcisismo, por otra parte, que puede estar articulado en una estructura en que el proceso primario domine y las fantasías habitualmente reprimidas inunden la conciencia o, en cambio, en la cual  el proceso secundario y la rígida intelectualización sean lo hegemónico, en que se combine con mecanismos paranoides de atribución de responsabilidad al otro o mecanismos de autoinculpación codificados como virtud, en que  el sentido de realidad esté conservado o seriamente perturbado, en que la satisfacción narcisista se obtenga por la valoración otorgada a los rasgos de control obsesivo que constituyen lo más ostensible de la personalidad o por los beneficios interpersonales de la seducción histérica. Narcisismo que se sostiene en algunos casos en el poder ejercido sádicamente y en el capricho más absoluto o, por el contrario, en la narcización del sacrificio -masoquismo narcisista- y sentimiento de valía por la devoción que se tiene al otro y renuncia al propio deseo. Narcisismo apuntalado a veces por la más pura ilusión megalómana, por el mantenimiento del deseo en el plano de la fantasía con simultánea fobia social, o por la tendencia a la actuación, al "cortocircuito", en que la fantasía se transforma inmediatamente en acción sobre el mundo exterior e, incluso, manipulación psicopática de los demás. Acción sobre el mundo exterior que puede estar respaldada o no por los recursos yoicos necesarios para la realización exitosa del deseo narcisista. Narcisismo que en ocasiones busca en el otro su reequilibrio a través de ser especularizado o la fusión con figuras idealizados, o que depende del juicio interno del superyó y que se consolida en la medida en que el sujeto se representa no necesitando de nadie.


        En síntesis, sistema motivacional narcisista que sólo se puede entender cuando se considera con qué otras dimensiones del psiquismo se combina -agresividad, tipo de defensas, sentido de realidad, tendencia o no a la regresión, organización masoquista o sádica, idealización del superyó o de la figura externa, tendencia a la acción o ilusión de control del mundo exterior mediante la fantasía, etc. Y, además, cuando se establece qué peso relativo tienen otros sistemas motivacionales en la determinación de la fantasía y la conducta: sistema sensual/sexual, sistema del apego, de la hetero-autoconservación, etc.-, lo que hace que las categorías clásicas, incluso las de la nosología psicoanalítica, le queden siempre estrechas. Decir que alguien tiene un trastorno narcisista a secas, aun cuando se le agregue que es por déficit o por conflicto, es tan limitado como afirmar que alguien es psicótico o borderline u obsesivo o histérico o depresivo sin especificar subtipos dentro de estas categorías.


         Pero antes de abordar específicamente los trastornos narcisistas, digamos que un diagnóstico dimensional requiere determinar, por lo menos entre otros, y sólo a modo de ilustración sumaria, los siguientes componentes (para una descripción más detallada de algunas de estas dimensiones ver Bleichmar, 1997, cap. IX "Algunas dimensiones para un modelo modular-transformacional en psicopatología y psicoterapia psicoanalítica") :


        A.  Los deseos prevalentes del sujeto: especificación de las cualidades de los diferentes sistemas motivacionales que impulsan fantasías y conductas, y la interrelación entre ellos de antagonismo o de sinergia -relaciones de incompatibilidad o de sumación entre deseos sexuales, narcisistas, de autoconservación, de apego, agresivos, libidinales, de regulación psicobiológica, etc.


        Es decir, mapa detallado de cuáles son los sistemas motivacionales prevalentes en el sujeto, y frente a qué contextos o estímulos externos -características del otro- se activan o desactivan, es decir, qué influencia ejercen los personajes significativos. En algunas personas los deseos no tienen un carácter relativamente autónomo, autososteniéndose como fuerza motivante a lo largo de la vida sino que dependen esencial y primariamente del objeto externo para despertar y ser  mantenidos. La pregunta acerca de qué desea el sujeto, como si siempre fuera algo inmanente al mismo, refleja una concepción de un psiquismo centrado sobre sí mismo. Y no nos estamos refiriendo al momento de constitución del deseo, a cómo éste se organiza en las primeras etapas de la vida, sino a cómo se activa o desactiva en función de la presencia y acción del otro.


       Se requiere, para evitar hablar del deseo en abstracto,  la descripción de la forma en que esos deseos están organizados en términos de fantasías inconscientes y conscientes concretas, en escenas fantaseadas de vínculos con los otros, de posicionamiento edípico, de identidades imaginarias inconscientes desde las cuales actúa y que son dependientes de los sistemas motivacionales, y de las identidades atribuidas a los otros como gratificadores/frustradores de los sistemas motivacionales y como origen de sus ansiedades. Ejs. de identidades sostenidas desde los sistemas motivacionales:


            1. Desde el sistema de la hetero-autoconservación: identidad de sujeto en peligro o a salvo, de perseguido o perseguidor, de protector o protegido, de dador o de receptor de suministros, de culpable por no proteger o atacar al otro, etc. Lo que, en el plano de la sintomatología, puede dar lugar a cuadros del tipo de las fobias, de trastorno de pánico, de hipocondría, de trastornos persecutorios, de culpabilidad, etc.

            2. Desde el sistema narcisista: identidad de admirado/admirador, denigrado/denigrador, valioso/inferior, etc.

            3. Desde el sistema de apego: identidad de abandonado/abandonante, etc.

            4. Desde el sistema sensual/sexual: identidad de excitado seducido /excitante seductor,  identidad de frustrado/frustrante, etc.


        Por tanto, reformulación del concepto de identidad -para sacarla del marco reducido de categoría sociológica- desde los sistemas motivacionales que le dan forma.


    B. Las formas de reaccionar frente a esos deseos


            En la relación que el sujeto mantiene siempre consigo mismo, ante el surgimiento del deseo, debemos considerar:


            1. Tolerancia/rechazo y castigo del deseo. Se trata, por tanto, del análisis  de la estructura del superyó, de sus funciones: auto-observación, función del ideal, conciencia crítica (Freud, 1923, 1933).


            2. Las expectativas (prejuicios) de que serán realizables o, por el contrario,  sentimiento de impotencia anticipatoria dándolos como imposibles (Bibring, 1953, Bleichmar, 1996). El sentimiento de que los deseos se realizarán o no constituye  una convicción profunda que puede ser sectorial -depender de la temática del deseo- o ir  más allá de las temáticas de los mismos. Expectativa de realizabilidad/irrealizabilidad que interviene como variable para dirigir el curso del deseo, para desactivarlo o impulsarlo. Existen personas cuyo posicionamiento frente a la realizabilidad del deseo es que éste se halla siempre por fuera de sus posibilidades, mientras que otras anticipan, incluso ante circunstancias adversas, que lo deseado se alcanzará.


            El interés de tomar en cuenta la dimensión "expectativa de realizabilidad del deseo" es que amplía las causas de la inhibición del deseo más allá de la dialéctica "el deseo y la prohibición", paradigma clásico que frecuentemente se considera suficiente para explicar las vicisitudes del deseo. Alguien puede desear algo, no rechazarlo desde el superyó y, sin embargo, tener hondamente arraigada la convicción de que estará por fuera de su alcance, ya sea por causa de sus limitaciones -ciertas representaciones del self- o de una realidad exterior representada como frustrante.


    C. Las angustias emergentes frente al conflicto interno y a la realidad exterior, cuya particularidad depende, una vez más, de los sistemas motivacionales en juego: angustias narcisistas -inferioridad, vergüenza, etc.-, angustias de apego -separación, abandono, etc.-, angustias de hetero-autoconservación (ej.: en la heteroconservación -cuidar al otro, con la posibilidad consiguiente de la existencia de sentimientos de culpa; en la autoconservación, miedos diversos), angustias frente a la desregulación psicobiológica -ejs.: crisis de pánico, fenómenos de despersonalización, etc.-, con los respectivos subtipos dentro de cada una.


    D. Grado de tolerancia subjetiva ante la angustia (angustia ante la angustia).


    E. Grado de desorganización psicobiológica que la angustia pueda ocasionar:


                1) Desequilibrio neurovegetativo -ej.: manifestaciones somáticas de las crisis de pánico.


                2) Emergencia de manifestaciones de enfermedad psicosomática.


                3) Desorganización psíquica. A diferencia de la dimensión "tolerancia subjetiva ante la angustia", en este caso nos encontramos ante los efectos de la angustia en la operatoria del psiquismo y de su relación con lo somático. No se trata de un fenómeno puramente imaginario, representacional, sino de las consecuencias en el funcionamiento psíquico -ejs.: fenómenos de suspensión de grado variable de la capacidad representacional, la mente "en blanco" o, en su grado máximo, el fenómeno de "amentación", descrito por Ogden. Igualmente,  alteraciones en el curso del pensamiento, reemplazo del proceso secundario por el  primario y del nivel conceptual-verbal por el alucinatorio, etc.


                   Ejemplos de los efectos sobre la operatoria del psiquismo que producen ciertas representaciones: a) el estado de obnubilación, perplejidad, de casi suspensión de la función simbólica, que ocurren en los primeros momentos de los acontecimientos traumáticos, lo que podemos considera como estado de shock psíquico;  b) la desactivación del pensar, el adormecimiento, la disminución de la libido de ciertos estados depresivos.


                La vulnerabilidad de la operatoria del psiquismo ante la angustia es una variable que distingue a las personalidades borderderline o psicóticas. Mientras que las personalidades neuróticas resisten altos niveles de angustia, aquéllas se desorganizan psíquicamente con relativa facilidad.


       F. Las defensas que se ponen en juego, diferenciando  entre mecanismos de defensa, defensas en el inconsciente y compensaciones (ver Bleichmar, 1997, p. 343 y sig.).


     G. Los recursos que se tienen para llevar adelante los deseos. No basta con desear algo, que el superyó lo permita,  que no se despierte angustia y que se lo vea como realizable, pues si la persona no tiene las capacidades emocionales e instrumentales / prácticas para llevar a la acción esos deseos todo quedará en el nivel del deseo fantaseado. Es una de las razones, entre muchas otras, por las cuáles la pregunta sobre el deseo y el reconocimiento del deseo es sólo una parte de las cuestiones a las que debe responder un diagnóstico. En este sentido, la prohibición del deseo -eje de la primera psicopatología freudiana- no constituye el único obstáculo que se interpone en el camino de aquél. En el curso del deseo hacia su realización hay una serie de eslabones que son todos ellos condiciones necesarias:


            1. Surgimiento del deseo, es decir que exista y que tenga fuerza. La fuerza del deseo de cada sistema motivacional no es de carácter universal y su única variación individual sería si está reprimido o no. En "Avances en Psicoterapia Psicoanalítica" (Bleichmar, 1997) hemos señalado que si el deseo, en su especificidad, depende del papel estructurante del otro, cuando este otro no catectiza un área de deseo del sujeto quedará un agujero en el psiquismo, diferente de cuando el deseo es intenso y está reprimido -primera psicopatología freudiana con las  descripciones de la histeria y de los cuadros obsesivos, por ejemplo.

            2. Que no despierte angustia inhibitoria por parte de la crítica interna del superyó o de la creencia -a veces concordante con la realidad- sobre una amenaza externa que se le opone.

            3. Que se sienta como realizable

            4. Que se tengan los recursos yoicos para implementar su puesta en acto en la realidad.


       H. Papel de la agresividad y de las tendencias libidinales, como fuerzas contrapuestas que moldean  los tipos de deseos que crean e impulsan. La expresión tendencias libidinales tiene una connotación similar a algunos de los componentes que Freud metaforizó bajo la denominación de Eros: estado emocional de amor al objeto y a sí mismo, de búsqueda de unión, de protección de la vida, de disminución del conflicto.


            Las tendencias agresivas y libidinales constituyen grandes líneas de fuerza en todo sujeto, con un peso relativo de cada una de ellas que es variable, con momentos en que se activan unas u otras, con una base constitucional pero dependiendo en su desarrollo, en su intensificación o disminución de las condiciones que el sujeto va encontrando en sus intercambios con la realidad exterior, especialmente con sus seres significativos. Pero, una vez alcanzada una cierta estructuración del sujeto, serán vectores que incidirán para la forma que adopten los distintos sistemas motivacionales: impregnarán, organizarán, al sistema sensual/sexual, al narcisista, al de la hetero-autoconservación, al del apego. Así, podrá haber sexualidad agresiva o amorosa, apego tierno o controlador/impositivo/agresivo, narcisismo agresivo/destructivo o libidinal, etc.


             Las vicisitudes en la evolución de los distintos sistemas motivacionales (frustración/gratificación)  reforzarán o debilitarán las tendencias agresivas o libidinales.


        I. Gramática de la afectividad y los estados mentales: forma en que en una persona tienden a encadenarse, a eslabonarse, los estados afectivos y mentales. Ej.: ante el sufrimiento -sea psíquico o físico, no importando su temática-, activación automática de la agresividad, como se ve en algunas personalidades borderline que frente a  diferentes tipos de malestar -dolor físico, sufrimiento narcisista, sentimientos de culpa, angustias de separación, etc.- , se desencadena automáticamente agresividad descontrolada.


           O ante el miedo, surgimiento de sentimientos de parálisis mental, de desconexión, incluso de hipotonía muscular. O lo contrario, ante el miedo, tendencia a la acción, a salir corriendo. Reacciones primitivas del psiquismo, propias de personalidades regresivas, momentos de funcionamiento casi cercanas al nivel animal en  los que el animal asustado se inmoviliza o huye frenéticamente.


            En psicoanálisis se han descrito las fantasías, la ideación inconsciente que codifica al acontecimiento externo. Todo esto tiene lugar en los momentos en que la función simbólica -capacidad de enlazar representaciones, de crear significados por el encuentro entre éstas- está funcionando. Pero, junto con este nivel, existe otro primitivo en que una representación no da origen a otra representación sino a un estado afectivo y de acción. Como analogía, un gato asustado, automáticamente eriza su pelo, arquea su lomo, saca sus garras, muestra los dientes, y ataca, en un patrón reaccional al que no hay que suponerle una fantasía de "quiero asustar" sino un verdadero esquema afectivo y de acción. En el nivel humano, a pesar del surgimiento del lenguaje, y de la reestructuración que éste implica de lo anterior, nunca hay total reabsorción y anulación de los estados más primitivos de funcionamiento. Es lo que captó muy bien Piera Aulagnier cuando señaló que no hay reabsorción del proceso originario por parte del primario, y de éste por el secundario (Castoriadis-Aulagnier, 1975).


            Por ello, junto al nivel semántico-verbal, junto a seguir las asociaciones discursivas del paciente durante la sesión, hay otra dimensión, a la que no hay sueño ni fantasía que la pueda estar describiendo, que está dada por el encadenamiento de estados afectivos y de acción (ej. el analista hace silencio y el paciente entra en un estado de sopor: "enactment", memoria procedimental, de experiencias en las que ante el abandono por parte del objeto, el niño reaccionaba con ese estado afectivo y neurovegetativo).


        J. Uso de la emocionalidad como comunicación y acción sobre el otro para inducir estados afectivos deseados que satisfagan a los sistemas motivacionales del sujeto o que eviten las angustias prevalentes. Hay personas que para tener la convicción de que llegan al otro, requieren como indicador de que esto sucede  que el otro comparta el mismo estado afectivo, sea ansiedad, alegría, tristeza, etc. Si alguien posee esta modalidad comunicacional de su afectividad, en los casos en que el terapeuta mantenga un tono afectivo propio, bajo, el paciente podrá incrementar la afectividad a la manera del aumento del volumen de voz que se produce cuando se le habla a un sordo. Círculo vicioso entre ciertos pacientes y ciertos terapeutas que, no tolerando la hiperemocionalidad, bloquean su propia afectividad, lo que es sentido por el primero como que no llega a comunicar lo que siente, con lo que redobla sus esfuerzos de impostación de la afectividad.


    K. Síntomas que surgen como productos de condensación entre deseos, angustias, defensas y recursos. Síntomas que, a veces, son básicamente defensivos de encubrimiento, de realización de deseos -buscados activamente desde el inconsciente- y muchas otras efectos no deseados, consecuencias del interjuego deseo/angustia/deseo/recursos.


    L. Tipo de relaciones entre la organización de la conciencia y el inconsciente. Variación de los límites entre una y otro: excesiva permeabilidad -invasión de la conciencia por los contenidos y formas de organización inconscientes- o, por el contrario, rigidez de la frontera -desconexión del sujeto de su inconsciente.


     M. Tendencia a la regresión -vuelta, después de haberse alcanzado un nivel de funcionamiento más maduro, a formas primitivas de control de los impulsos, de vínculos interpersonales, de organización de la ideación, etc.


     N. Pero, así como la tendencia a la regresión, a la vuelta al pasado, a la compulsión a la repetición constituye una dimensión esencial del psiquismo, y en algunas personas la captamos en su máxima intensidad, por el otro lado, la capacidad de despegarse del pasado, de "olvidar" lo que quedó inscrito procedimentalmente, de reabrir a nuevas simbolizaciones, de neogénesis ( S. Bleichmar, 2000), es algo a evaluar en el encuentro con el paciente en base a la forma en que responde a los intercambios con el analista. El énfasis en la repetición ha tomado tal peso en psicoanálisis que pareciera que fuéramos más sensibles a captar lo invariable que lo nuevo, con el riesgo de no dejar brotar aquello que incipientemente emerge de diferente con respecto al pasado.


    Ñ. Grado de insight, de función reflexiva (Fonagy, 1999, 2000), de captación del sujeto no sólo de sus deseos y fantasías sino de su nivel operatorio, así como de los estados emocionales e intencionalidades del otro. Diferenciar entre memoria representada simbólicamente -semántica, biográfica, etc.-, recuperable en términos de imágenes y de narrativas, por un lado, y memoria procedimental, actuada,  el llamado "enactment". Memoria procedimental que, como dijimos más arriba, no puede ser recuperada en el tratamiento por el relato del paciente, por la narrativa con que representa su vida y sus vínculos actuales, sino por la observación de cómo va reaccionando en el momento a momento de la sesión, por la forma de relacionarse con el terapeuta, por lo no dicho pero actuado, por cómo un estado afectivo o mental desemboca en otro.

 


    El diagnóstico desde el enfoque "Modular-transformacional"


        El tomar en cuenta las dimensiones que venimos de enumerar a título ilustrativo, el pensar al paciente en términos de las mismas, intentando ver cuál es la configuración de dimensiones que mejor describe su personalidad, el formar una especie de grilla con esas dimensiones e ir colocando en ella el funcionamiento del paciente,  permite entender qué es lo que  diferencia al enfoque "Modular-Transformacional" de aquellos otros que consideran como suficiente para explicar al psiquismo a las grandes categorías generales tales como Edipo, deseo, castración, falo, self, represión, sexualidad, posición esquizo-paranoide o depresiva, intersubjetividad, apego, identificación proyectiva, etc., no porque ellas sean prescindibles sino porque aisladamente sólo dan cuenta de algunas problemáticas, por más importantes e indispensables que éstas sean. Nuestro cuestionamiento es a su uso como explicaciones omniabarcativas, y no nos estamos refiriendo al empleo de "clichés" o contraseñas de identidad por los miembros de algunas escuelas -sería lo menos grave pues afectaría sólo al sector dogmático de cada una de ellas y, especialmente, a los miembros de menor formación que encuentran en su repetición la condición fetichista de pertenencia- sino a la concepción epistemológica de fondo: pensar que el psiquismo, que llegó a ser lo que es luego de millones de años de evolución, en dirección hacia una complejización creciente, psiquismo que organiza los múltiples intercambios del sujeto con el grupo humano en el que convive, con las fuerzas del mundo exterior a las que debe adaptarse, con las tensiones internas del cuerpo y de su propia organización, pueda quedar descrito por unas cuantas fórmulas. Si de algo nos puede servir el panorama actual de la revolución a la que asistimos en biología es que cada entidad aparentemente sencilla está formada por un número difícil de predecir de elementos y de procesos de articulación y transformación de componentes que, en su sinergia y antagonismos, dan lugar al funcionamiento total. Es nuestra impresión que los psicoanalistas somos, frecuentemente, como los filósofos de la antigüedad que "razonaban" cómo eran las cosas en vez de estudiarlas en su particularidad y que, sobre todo, se conformaban con unos cuantos principios para lograr creer que sus mentes dominaban el conocimiento de las mismas. No es infrecuente en nuestro campo el constatar una práctica consistente en delimitar un campo restringido de las fuerzas y condiciones que organizan el psiquismo y luego, arbitrariamente, decidir que sólo de eso se ocupa el psicoanálisis, creándose  un encierro dentro de fronteras protegidas por lo que hemos denominado "candados ideológicos", o sea,  argumentos racionalizadores que descalifican cualquier dato o posición teórica que ponga en cuestión al sistema de creencias.

 


        Respecto al enfoque "Modular-Transformacional", lo entendemos como enmarcado por:


        a)  Una concepción epistemológica: la complejidad resulta de una articulación de componentes que desempeñan diferentes funciones en la arquitectura global del psiquismo. Funciones y componentes que derivan de las tareas que el organismo y el ambiente van imponiendo al aparato mental, como la moderna teoría de la evolución indica. Si el hombre vive en grupos, se tuvo que desarrollar no sólo el lenguaje sino algunas funciones como la empatía, la capacidad de leer los estados emocionales del otro, de utilizar las emociones como comunicación y no sólo como expresión, de desarrollar un sistema de apego al mismo tiempo que de mantenimiento de la individualidad, de despliegue exhibicionista para asegurar seducir al objeto del deseo, de procesos de identificación para aprovechar lo ya adquirido psicológicamente por la especie y no tener que volver a "descubrirlo", y para favorecer la cohesión grupal -la no disonancia y el conflicto. O sea, estructuras mentales que posibiliten los intercambios emocionales, sexuales y de hetero-autoconservación. Y, al mismo tiempo, desarrollo de la conciencia reflexiva que otorga clara ventaja evolutiva sobre los automatismos primarios, establecimiento de la represión y la disociación para mantener apartado todo lo que desestabiliza a un psiquismo complejizado por la simbolización alcanzada, fuente de tensiones y conflictos que el mundo animal no tiene. Simbolización creciente que reorganiza la sexualidad animal y da lugar al erotismo humano, marcado por los discursos que gobiernan los deseos y las prohibiciones.


        En consecuencia, desarrollo de estructuras mentales de la vida interior que garantizan el funcionamiento mismo del psiquismo, que le permiten regular la ansiedad y que hacen factible los intercambios con el entorno humano y no humano. Mecanismos mentales de articulación entre lo interno y lo externo, de entre los cuales los procesos de ocultamiento -los mecanismos de defensa: represión, negación, disociación, etc.- son la internalización de formas de evitar conflictos con el entorno y no meramente defensas intrapsíquicas autogeneradas (ver Bleichmar, 1997; para el inconsciente bipersonal, ver Lyons-Ruth, 1999).


        b)  Una metodología de investigación: delimitación de sectores del psiquismo, subdelimitación de sectores dentro de cada uno, y de dimensiones en los subsectores; y, al mismo tiempo, estudio de la relación entre esos sectores y de las transformaciones que cada uno impone en los otros: ej. una sexualidad gobernada no sólo por el deseo erótico sino por el narcisismo que le hace rechazar su puesta en acto cuando es vivida como humillación, o que la incrementa cuando se sobresignifica como indicio de valoración, como se observa en el machismo. O, un sistema de apego que utiliza a la sexualidad como forma de vincularse al otro, y que ya preanunciara Fairbairn (1952) cuando planteó la búsqueda de objeto como motivación central.


APLICACIÓN DEL ENFOQUE AL NARCISISMO: dimensiones que intervienen en el polígono de fuerzas del balance narcista

         Siguiendo la metodología que venimos de  proponer -deconstrucción de las categorías, delimitación de dimensiones y, recién luego, reorganización en las combinatorias en las que entran-, en este trabajo nos centraremos en el momento analítico, en el intento de descomponer la categoría global de narcisismo en áreas y dimensiones de las cuales depende el balance narcisista. Balance narcisista -grado subjetivo, inconsciente y consciente, de satisfacción del sujeto consigo mismo, y efectos sobre la operatoria del psiquismo- que es la resultante del interjuego de diferentes dimensiones, entre las cuales debemos tomar en consideración:


           a) Las representaciones, en múltiples áreas, que el sujeto tiene de sí mismo -lo que se suele denominar representaciones del self o "yo representación" .

           b) Las ambiciones narcisistas: ideales para el yo; yo ideal (para una diferenciación entre ambos, ver Bleichmar, 1978, 1981; para la relación entre el concepto de superyó y el de ideal del yo, Winograd, 1983).

           c) El grado de vigilancia, de autoobservación, de severidad o de tolerancia, o de sadismo, de la función crítica del superyó (Freud, 1923, 1933).

           d) Los recursos de los que se dispone para satisfacer las expectativas narcisistas: afectivos -ejs.: gama de reacciones afectivas, capacidad de regular la afectividad y la ansiedad (Lichtenberg, 1989)-, interpersonales -ej.: capacidad para provocar en el otro las respuestas afectivas deseadas-, además de los recursos instrumentales, intelectuales, capacitación laboral/profesional, etc.

           e) Modalidades de equilibrio del narcisismo mediante defensas y compensaciones.

            f) Realidad externa favorable/desfavorable para las características del sujeto y para la realización de sus deseos.


        La restauración terapéutica del equilibrio narcisista se podrá conseguir trabajando ya sea sobre el conjunto o sobre algunas de estas dimensiones. En algunas personas, es la desmesura de sus ambiciones la que crea el desbalance a pesar de poseer una buena imagen de sí mismo -incluso, sobrevaluada- o disponer de recursos adecuados para lograr las aspiraciones que serían las corrientes de una persona que no tuviera aquellas ambiciones: las metas son tan elevadas que siempre terminan sintiéndose fracasados.


        En otras personas, el desequilibrio narcisista  es el resultado de la pobre imagen de sí que arrastran desde la temprana infancia. En otros, es el sadismo del superyó que no da tregua, atacando continuamente, elevando las metas o rebajando la imagen del sujeto, hasta encontrar una razón que justifique el auto-odio, a la manera de padres que odiando a un hijo buscan las coartadas que permitan racionalizar su descalificación agresiva. En otros, la causa reside en la pobreza de recursos para alcanzar las aspiraciones, incluso modestas, que tienen.


    La estrategia terapéutica apuntará a la modificación de las dimensiones que, para esa persona en particular, constituyen las condiciones que sustentan el trastorno narcisista. Por ello, las orientaciones terapéuticas centradas sólo alrededor de un objetivo corren el riesgo de estar desenfocadas. De poco sirve el especularizar, narcisizar, permitir la fusión con la imago parental idealizada cuando el trastorno narcisista y la profunda insatisfacción personal depende de la presencia de metas grandiosas o de un superyó sádico o de modalidades patológicas largamente enraizadas de lograr el balance narcisista -agresividad y ataque a los objetos internos y externos. Igualmente, si los recursos yoicos del sujeto son pobres o  sufre de fuertes angustias persecutorias que lo desorganizan, haciéndole fracasar una y otra vez, se deberán encarar prioritariamente esas condiciones pues son las que conducen al desbalance narcisista.


    Pasemos ahora a examinar las dimensiones que hemos propuesto como organizadoras del balance narcisista.


Representaciones básicas del self


         Entre las representaciones que el sujeto tiene de sí, adquieren  la máxima importancia las creencias básicas inconscientes -"creencias matrices inconscientes pasionales"- acerca de la propia eficacia, potencia, saber hacer, verse como capaz de poder superar dificultades, etc. Representaciones todas ellas derivadas de:

            a) Discursos sobre el sujeto por parte de sus otros significativos.

            b) La identificación con las representaciones que los padres tienen de sí mismo. El sujeto toma la identidad del otro como si fuera la propia.

            c) Experiencias concretas en que el sujeto se mostró eficaz, potente, tanto en las relaciones interpersonales como con respecto al mundo en general. Es lo que han enfatizado los autores que ponen el acento en la importancia de la reacción parental ante los deseos e iniciativas del niño (Balint, 1952 y 1968; Winnicott, 1965; Kohut, 1971 y 1979; Stolorow, 1987; Lichtenberg et al., 1992). El primer núcleo del sentimiento de eficacia se logra en los tempranos intercambios con los padres en los que éstos responden afirmativamente a los requerimientos del niño. Si la sonrisa no es devuelta, si el gesto de acercamiento al otro no es correspondido, lo que va dejando como sedimento es el sentimiento de ineficacia de la propia acción. Traslademos estos a la situación terapéutica y preguntémonos sobre los efectos estructurantes de la técnica clásica de no acceder sistemáticamente -es en lo sistemático, en lo que insistimos- a la demanda del paciente.

            d) Las fantasías del sujeto que, tomando los componentes anteriores los reestructurarán, o desde las cuales son seleccionados aquellos que serán tenidos en cuenta y la codificación que se les otorgará.


        Así como en los trastornos narcisistas de sobrevaloración -personalidad narcisista del subtipo descrito por el DSM-IV-, las representaciones básicas son las de superioridad, las de ser alguien excepcional, dotado de enormes cualidades -prejuicio que gobierna el posicionamiento que se establece en todo vínculo-, en los trastornos narcisistas con pobres representaciones de sí mismo, éstas ubican al sujeto no sólo como incapaz sino como careciendo de los méritos y cualidades de los personajes que le rodean. Nuevamente, creencia matriz pasional -matriz en el sentido que crea múltiples variantes- desde la cual se construirá al ocasional personaje con el que se interactúa como alguien supuestamente superior al sujeto.


        Aquí no se trata de un superyó que vigila, compara y critica, que será más severo en algunas circunstancias que otras, que en cada momento creará conclusiones sobre el sujeto, sino de una creencia estable, de una identidad imaginaria nuclear bajo la cual el sujeto se representa. En términos de la segunda tópica freudiana, es un trastorno en la estructura misma del yo. Patología del yo representación, que una vez constituida, cualquiera haya sido su origen, se debe distinguir de la patología en la representación del sujeto que se produce en el momento a momento del funcionamiento psíquico por la acción de las operaciones que englobamos bajo la noción de superyó: auto-observación de fantasías que van surgiendo en el inconsciente y la conciencia, y de las conductas que expresan esas fantasías, junto a la contrastación con ideales que fijan cómo deberían ser esas conductas y fantasías, arribándose a juicios en los que hay  absolución, premio o castigo. Mientras que el concepto de superyó se refiere a una modalidad de procesar representaciones, eminentemente activa, dinámica, con tensiones entre sus componentes, en cambio las representaciones básicas del self entran en la operatoria del psiquismo como elementos menos móviles, de ahí la dificultad para modificar las creencias bajo las cuales el sujeto llegó a representarse.


        Resulta necesario especificar el peso relativo que las distintas áreas de autoevaluación poseen para el sujeto -ej.: puede sobrevalorar la belleza o la inteligencia o el logro social o los valores morales, etc. También, especificar si la jerarquía entre esas áreas es estable o depende del contexto y de los momentos interpersonales. Esto es función, a su vez, de la dimensión de personalidad "dependencia vs. autonomía" que, en la nomenclatura de Blatt (1992), aparece bajo la denominación de personalidades anaclíticas vs. introyectivas.


        Igualmente, se requiere especificar si hay contradicción entre las representaciones inconscientes y las conscientes -escisión horizontal efecto de la represión-, o entre las representaciones dentro del mismo inconsciente -escisión vertical, en que existe representaciones encontradas-, o dentro de la conciencia -escisión vertical.


        Causas de la existencia de representaciones desvalorizadas del self:


        a) Déficit primario de narcisización -falla parental en la función de especularización o en la provisión de una  "imago parental idealizada" con la cual identificarse (Kohut, 1977).

        b) Descalificación primaria, sea por el discurso familiar y/o social.

        c) Defensiva: realizada por el propio sujeto para contrarrestar:


                1) Angustias persecutorias -ej.: se autodisminuye para no despertar la ira del objeto, para no  perder a la figura de apego cuando los méritos o logros del sujeto despiertan  rivalidad en ésta; lo que, clásicamente se consideró como defensa ante la ansiedad de castración.

                2) Para proteger la imagen idealizada del otro por necesidad del  sujeto de contar con tal tipo de figura.

                3) Por culpa, formas masoquistas de autodenigración.


        d) Acontecimientos traumatizantes para el narcisismo, pasados o presentes, causados por limitaciones del propio sujeto o por condiciones externas desfavorables.


        Causas de la existencia de representaciones sobrevaloradas, incluso megalómanas, del self


        a) Hipernarcisización primaria: padres que convierten al hijo/a en un yo ideal, convenciéndole que se trata de alguien excepcional.

        b) Hipernarcisización secundaria, defensiva: compensatoria de una imagen desvalorizada.

        c) Condiciones externas muy favorables.


Ambiciones: yo ideal


        Tipos de yo ideal, de figuras heroicas (Lagache, 1961) con las que el sujeto desea identificarse. Niveles de grandiosidad a los que se aspira: normales/elevados/megalómanos.


        1. De género: ideales de feminidad/masculinidad -físicos, belleza, sexualidad, maternidad, paternidad, etc.

        2. Interpersonales: identidades que se desean asumir en las relaciones interpersonales -ej.: dominante, autónomo, protector, salvador, etc.

        3. Logros sociales -estatus social, poder, riqueza, etc.

        4. Morales: bondad, protección del otro, salvador/a, etc.

        5. Intelectuales


       Respecto al deseo de poder, una de las variantes importantes del yo ideal, que se observa en lo líderes políticos, religiosos, ideológicos, y que se suele describir como si fuera una categoría homogénea, requiere ser matizado en las motivaciones que le subyacen:


        1. El poder como medio de conseguir la admiración de los seguidores. Es lo que se observa en los líderes que buscan el contacto, que gozan con el "baño de multitudes" (ej. líderes populistas, demagógicos).

        2. El poder por el goce de sentir que se logra el sometimiento de los demás, que éstos deben obedecer, incluso en contra de sus deseos, al líder al que temen (ejs.: el jefe mafioso; o el dictador solitario, aislado en su ciudadela). El sadismo sin remordimiento es la marca.


        Por otra parte, especificar las contradicciones que pueda haber entre ambiciones grandiosas e ideales morales, o con normas superyoicas que cuestionan la legitimidad de tener deseos grandiosos, o que impiden las conductas conducentes a su satisfacción.

 


Subtipos de superyó


        Al examinar la estructura del superyó, podemos distinguir la existencia de:


        a) Mayor o menor tendencia a la autoobservación y autoevaluación. En cuanto a esta dimensión, digamos que la función de vigilancia del superyó tiene múltiples causas de reforzamiento: por un lado, el nivel de control, de observación que  los padres hayan tenido sobre las cualidades y conductas del niño. Por el otro, al ser el superyó una organización defensiva que vigila desde dentro del sujeto intentando adelantarse a una posible objeción exterior, en la medida en que se esté más inseguro, que más se tema a las figuras externas, en esa misma medida el sujeto irá a la búsqueda de sus posibles fallas, incrementando la vigilancia.


        La auto-observación es, por tanto, función del grado de persecución que sienta el sujeto, de la representación que tenga de cómo reaccionaría la figura externa ante sus fallas e infracciones y no solamente de una previa imagen de sí insatisfactoria o de la cualidad de sus impulsos y deseos. Es la razón por la cual la disminución en un paciente de la vigilancia por parte de su superyó requiere, en muchos casos, intervenir sobre una condición previa: la modificación de las representaciones que tiene respecto a las reacciones de las figuras externas frente a sus fantasías y conductas. De ahí, que la actitud terapéutica caracterizada porque el analista actúe como superyó "auxiliar" benévolo es poco efectiva para generar una disminución de la vigilancia del superyó en los casos en que el sujeto siga teniendo representaciones de los otros como críticos y no aceptantes.


    b) Conciencia crítica, sistema evaluador que acepta o, por el contrario, no tolera el apartamiento de las representaciones del self respecto a las ambiciones o ideales. Pueden existir elevadas normas de observancia -metaideales: "no dejarás de ser cómo tienes que ser, estás obligado a cumplir con tus ideales..."- de modo que cada conducta es juzgada para ver si se ajusta o no a las metas, a las ambiciones e ideales. Pero, en este caso, a diferencia de la condición que será examinada en el párrafo siguiente -sadismo estable del superyó-, si de la evaluación surge que el sujeto cumple con las ambiciones o ideales, entonces se acepta a sí mismo o, incluso, entra en momentos de autoexaltación narcisista. El estado de ánimo de este tipo de personas se caracteriza por la ciclotimia entre momentos de depresión y de exaltación narcisista.


        En algunos casos, lo que domina es el sadismo permanente contra sí mismo, una intencionalidad agresiva que moldea y guía al proceso de evaluación, marcando siempre una distancia entre la representación del sujeto y los ideales. El sujeto eleva las metas o rebaja la imagen de sí mismo, siempre bajo la intencionalidad de atacarse. El sujeto ha internalizado una forma de relacionarse consigo equivalente a la manera con que sus figuras significativas, guiadas por el odio hacia el sujeto, continuamente lo atacaron en su narcisismo, buscando o, más aún, creando defectos e infracciones imaginarias. Lo que produce es un cuadro crónico de depresión rabiosa en que el sujeto, aplastado por su superyó, encuentra  sólo satisfacción en el ejercicio de la actividad autoagresiva, que  puede alternar con momentos de proyección de la insatisfacción sobre las figuras externas, a las que se ataca también sádicamente.


       Condición estable de auto-odio que es factible diferenciar de una otra manifestación de sadismo, en este caso  no estable sino que se desencadena sólo en los momentos de insatisfacción del sujeto consigo mismo -estallido de furia ante las fallas en el logro de las aspiraciones narcisistas. El sujeto se autodescalifica usando términos denigratorios que le parecen describir objetivamente lo que él es sin captar que las palabras utilizadas, pronunciados con fruición, son elegidas en función de la necesidad de agredirse. Se trata de un superyó que bien podríamos calificar de iracundo y que no es ajeno en su estructuración a experiencias vividas con  padres que estallaban ante las limitaciones o errores del niño. La presencia de un superyó sádico se pone en evidencia por los adjetivos que el sujeto se autoaplica -"imbécil", "irresponsable", "vago", etc.


        Por otra parte, de acuerdo al tipo de ideales, cuyo cumplimiento vigila el superyó, es posible diferenciar, por un lado, un "superyó moral" que impone la prescripción de "cuidarás al otro, no lo dañarás, evitarás su sufrimiento...", y que ante las infracciones a esos ideales/mandatos se generan sentimientos de culpabilidad e impulsos a la reparación de los daños reales o imaginarios infligidos; es el superyó que constituye el eje de la obra freudiana y, especialmente de M. Klein, centradas en los deseos agresivos con respecto al rival edípico.


        En algunas personas, existe un "superyó narcisista" cuyos mandatos son del tipo "serás el mejor, perfecto, no cometerás errores, debes triunfar...", tematizados como alcanzar niveles excelsos de belleza o perfección física o intelectual, de logros sociales,  y que ante el no cumplimiento de esos mandatos determina el surgimiento en el sujeto de sentimientos de inferioridad. En este caso, la preocupación por el objeto pasa a un total segundo plano. Es la dimensión narcisista del Edipo, en que la posesión del objeto de amor no resulta del placer sensual/sexual que pudiera deparar el poseer al objeto de amor sino del triunfo sobre el rival, siendo el objeto erótico-sexual sólo un medio y un testimonio  de la perfección del sujeto.


        Se ha dicho que el sociópata no tiene superyó. En realidad, tiene estructurado un superyó marcado por los mandatos narcisistas de grandiosidad. Si no los cumple, se siente tan mal -depresión- como aquel que no satisface mandatos de cuidar al otro.


      Uno  u otro de los dos tipos de superyó puede ser el dominante -ej: el "superyó narcisista" del subtipo de trastorno narcisista que el DSM-IV describe como "trastorno narcisista de personalidad", con mandatos internos de alcanzar grandes éxitos, con total falta de empatía por el otro quien pasa a ser  simplemente instrumento a utilizar en aras de la grandiosidad del sujeto y al que se agrede sin culpa. En otras personas, se hallan presentes ambos tipos de imperativos, morales y narcisistas.

 


    Relaciones entre el superyó y la representación interna del otro


        Una vez que Freud describió el superyó, surgió la tendencia en psicoanálisis a considerar que cuando el sujeto se sentía criticado por el objeto externo era porque proyectaba en éste su propio superyó. Sin embargo, la relación entre el superyó y la representación del objeto externo es más compleja. En realidad, superyó y representación interna del otro son componentes claramente diferenciables conceptualmente como lo evidencia el hecho que alguna gente se sienta valiosa cuando se encuentra en soledad -el juicio del superyó les lleva, incluso, a representaciones megalómanas- mientras que  no bien se hallan ante  el objeto externo lo que se  proyecta sobre éste es un objeto interno persecutorio, sintiéndose criticados. Combinatoria entre el juicio sobre el sujeto desde su superyó y el que se atribuye al objeto externo que puede revestir las formas siguientes:


        a) Escisión entre superyó y el objeto interno representante del objeto externo -ej. "sí, sé que Ud. piensa que soy alguien valioso pero es porque no me conoce", evidencia de que la representación que se tiene del objeto externo no es persecutoria mientras que el propio superyó sí persigue.

        b) Proyección del superyó en el objeto externo al que se le atribuyen los mismos juicios del superyó -ej. el maníaco que cree que todos están tan encantados con él como lo está consigo mismo, o el melancólico que hace lo mismo con su autoevaluación negativa.

        c) Se toma el juicio del objeto externo, juicio que  pasará a ser el del propio superyó; lo encontramos en la personalidad sugestionable o dependiente.


        La importancia de esta diferenciación radica en que define objetivos terapéuticos pertinentes para cada subtipo. Si lo que se proyecta en el objeto externo es el superyó -se cree que el otro piensa del sujeto lo que éste piensa de sí- un primer tiempo, antes de encarar la modificación del superyó, es el trabajo con la diferenciación entre lo que el sujeto piensa y lo que cree que el otro piensa; es decir, la discriminación entre el sujeto y el otro o, en otros términos, trabajo sobre lo que se ha denominado "difusión de la identidad" (Kernberg, 1989). Si, por el contrario, el sujeto toma como propio el juicio del objeto externo -el superyó se "disuelve" en el objeto externo-, la terapia pasa por desmontar la idealización del otro y la sumisión del sujeto a éste, revisando las condiciones que la determinaron en el pasado y la mantienen en el presente. En el caso que hubiera una escisión entre el juicio del superyó y el objeto interno representante del objeto externo -el superyó como aceptante y el segundo como persecutorio-, la terapia se orienta hacia  la revisión del objeto interno, de su estructuración como objeto persecutorio y de su equiparación con el objeto externo.

 


Recursos yoicos


    Son las capacidades de las que dispone el sujeto para alcanzar los logros narcisistas fijados por las ambiciones e ideales. De entre ellos destaquemos:


        A. Emocionales


                1. Repertorio de las conductas emocionales que se pueden sentir y desplegar en los intercambios emocionales con los demás y que sirven para promover en el otro la respuesta emocional que el sujeto aspira que se tenga hacia él. Es decir, capacidad de "seducción" -no patológica- del otro, y no referida únicamente al plano sexual sino a las necesidades/deseos de los diferentes sistemas motivacionales, en este caso del narcisista.

                   Resulta necesario, por tanto, redefinir el concepto de seducción, diferenciando entre seducción normal y patológica y, sobre todo, superar el que haya quedado  inadecuadamente soldada a la motivación sexual. Ferenczi (1932), en su clásico trabajo sobre "la confusión de lenguas", mostró cómo el niño, dirigiéndose al adulto en búsqueda de protección -hoy englobaríamos esta búsqueda dentro de las necesidades de apego-, es respondido por éste desde sus deseos sexuales.

                   Hay diferentes tipos de seducciones: para que el otro satisfaga necesidades de apego, de autoconservación, de especularización narcisistas, sexuales, etc. Desde esta perspectiva, la seducción es la incitación al otro para que éste desempeñe la función que desde cada sistema motivacional le es necesaria al sujeto.


                2. Capacidad de captar los estados emocionales del otro, sus intenciones -ver artículos de Fonagy sobre"función reflexiva", Aperturas Psicoanalíticas No. 3 y 4.


       B. Capacidad para el insight, para la introspección, para conocer motivaciones, recursos y limitaciones.


        C. Recursos instrumentales


                1. Inteligencia, razonamiento lógico, capacidad de organización del tiempo y de las actividades, etc.

                2. Habilidades prácticas, formación en diferentes campos necesarios para la inserción social exitosa.


        D. Características físicas y estéticas que facilitan  la realización de los deseos, especialmente en las relaciones con el otro/a


        Es obvio que no basta tener los recursos mencionados en los puntos anteriores, pues ellos son un componente más de las condiciones del balance narcisista, pero el déficit de ellos constituye una limitación que no podemos descuidar. En el psicoanálisis, especialmente el que ha quedado fijado a la primera tópica freudiana -dinámica entre el deseo y la prohibición, entre el inconsciente y la censura- se ha descuidado el prestar atención a un relevamiento de los recursos yoicos. Incluso, hablar de ellos pareciera ser considerado despectivamente como que coloca por fuera del psicoanálisis, olvidándose que la segunda tópica freudiana plantea explícitamente que el yo debe lidiar no sólo con los impulsos del ello, con las prohibiciones del superyó sino también con la realidad externa, lo que implica disponer de los recursos para hacerlo.


    Tipos prevalentes de angustias narcisistas


        Especificar grado de subjetivación consciente del sufrimiento narcisista o si éste es básicamente inconsciente. Puede manifestarse de formas muy diversas:


            A. Sentimientos definidos de insatisfacción consigo mismo en áreas específicas: preocupaciones obsesionantes sobre rasgos físicos (trastorno dismórfico, por ej.), mentales, morales, sobre el éxito social o económico, etc.

            B. Sentimientos difusos no formulados de malestar, de insatisfacción vital mal definida, o de vacío o aburrimiento, o de desvitalización.

            C. Sentimientos de impotencia, de no ser agente activo decisivo en la determinación de los acontecimientos en el mundo externo o de falta control sobre la propia mente.

            D. Sentimientos de vergüenza.


    Formas de equilibrio narcisista: mecanismos de defensa y compensaciones


        Diferenciar entre aquellas más normales y las patológicas, así como si las defensas y compensaciones son exitosas y logran la equilibrio narcisista o no. Además, especificar si las modalidades de compensación están incorporadas al carácter o requieren de un esfuerzo continuo del sujeto. Mencionemos:


        A. Defensas básicamente intrapsíquicas


            1. Mecanismos de defensa clásicos -exclusión de la conciencia: represión, negación, racionalización, proyección, etc. Más arriba indicamos que los mecanismos de defensa tienen origen no sólo en procesos internos sino que resultan, también, de la interiorización de formas de vínculo, de defensas que se producen en la intersubjetividad.  Para mencionar un ejemplo, pensamos en pacientes en quienes aquello que se halla reprimido no es lo desagradable de sí mismos sino precisamente el reconocimiento de sus aspectos valiosos. Esta profunda dificultad para reconocer éxitos, méritos, rasgos valiosos puede resultar de la interiorización de un vínculo en que los padres reaccionaban con ataques si el niño/a se presentaba como valioso y, sobre todo, alegre. En el curso del tratamiento, estos pacientes, sesión tras sesión, nos cuentan  sus desgracias pero no sus experiencias de placer o sus logros. No nos pueden hablar ni de su goce sexual -lo descubrimos casi como sorpresa- ni de relaciones felices de amistad o de pareja. Transfieren sobre nosotros las imágenes de padres rechazantes del placer de sus hijos, pero hacen algo más: no sólo no nos cuentan de su goce sino que no se lo cuentan a ellos mismos. El ocultamiento interpersonal se estructura intrapsíquicamente como mecanismo de represión. Lo que nos alerta, una vez más, sobre los riesgos de explicar  la génesis de los mecanismos de defensa como fenómenos exclusivamente intrapsíquicos. En la compleja interrelación entre lo intrapsíquico y lo intersubjetivo -ni lo primero es mecánica interiorización de lo segundo, ni lo segundo mera proyección/externalización de lo primero-, a veces se niega intrapsíquicamente para no enfrentar a la figura externa -casos de abuso sexual, por ej.-, mientras que en otros casos se niega ante la figura externa para que al no ver ésta aquello que resulta angustiante para el sujeto, éste pueda mantener apartado tal contenido de su mente -"si el otro no lo ve, yo puedo dejar de verlo, y no me expongo a tener que ver lo que el otro, al ver, me estaría obligando a ver".


            En relación a este tipo de pacientes que no reconocen su mejoría en el tratamiento o que, incluso, luchan activamente en contra de ella, las razones que subyacen a su actitud han sido consideradas como que obedecen  a distintas causas:


                1.1) En Freud, básicamente como reacción terapéutica negativa por sentimientos de culpa.

                1.2) En Klein, como producto de la envidia y rivalidad con el analista: se rechaza reconocer el beneficio del tratamiento pues ello sería aceptar la necesidad del objeto externo y la dependencia.

                1.3) En los autores que han puesto su interés en la alienación del deseo, en que para el sujeto los logros no representan a su ser, a su verdadero self, la razón de la insatisfacción lejos de ser defensiva representaría los intentos desesperados de un ser para poder emerger de la sofocación a la que ha sido sometida su condición de ser deseante. Con todas las diferencias del caso, hay una concordancia al respecto entre Winnicot (1965), Kohut (1977, 1979, y Lacan (1966).

                1.4) Por último, tenemos la condición descrita más arriba: el sujeto, por angustia ante la reacción del otro, por sometimiento ante figuras sádicas que le prohiben gozar, cuando lo hace tiene que ocultárselo o intenta sustraerse al placer. Es una de las modalidades del masoquismo: búsqueda del sufrimiento por persecución ante la figura externa; en otros términos, sometimiento masoquista ante una figura sádica que castiga el gozar.


            Nos encontramos así ante cuatro explicaciones que no son antagónicas sino que cada una de ellas describe diferentes tipos de pacientes que presentan conductas que en la superficie fenoménica son similares pero divergen en las motivaciones que las impulsan. Evidencia adicional que hay niveles de complementariedad entre las teorías, que éstas constituyen en muchas ocasiones, miradas del psicoanálisis que arrojan luz desde diferentes perspectivas (N. Bleichmar y Leiberman, 2000).


            2. Fantasías grandiosas, omnipotencia, megalomanía neurótica o psicótica, negación de necesidades.


        B. Retracción social para evitar sentimientos de vergüenza, -en diferentes grados, llegándose a la fobia social o a modalidades de relación, con los personajes externos, fuertemente esquizoides.


        C. Agresividad, rabia narcisista, sadismo narcisista, abuso del poder, crueldad como forma de reafirmación del sentimiento de poder. Formas de adquirir un sentimiento de potencia, una identidad ilusoria de ser poderoso/a. Además, utilización de la agresividad  para manipular al otro, para que cumpla, al forzarle, las funciones de objeto narcisizante.


        D. Oposicionismo como forma de autoafirmación narcisista.


        E. Masoquismo narcisista: narcisización del sacrificio, de la renuncia, del sufrimiento para adquirir una representación de bondad, de generosidad, de resistencia, de estar por encima de los demás, de superioridad moral -"yo ideal moral". La denominación de masoquismo narcisista sirve para diferenciarlo de otros subtipos de masoquismo (Véase: Bleichmar, 1997)


        F. Renuncia masoquista como forma encubierta de sadismo: se renuncia a funciones o placeres para castigar al otro. Ejs.: cierto tipo de frigidez, ciertas anorexias, o fracasos con la finalidad de  negar al otro la satisfacción esperada cuando el sujeto es, para ese otro, una posesión narcisista o un objeto de la actividad narcisista.


        G. Experiencias de satisfacción sustitutivas: se reemplaza el estado emocional displacentero por la excitación, o se logra el autoapaciguamiento de la angustia mediante:

            1. Adicciones: alcohol, drogo-dependencia

            2. Bulimia

            3. Excitación del juego compulsivo

            4. Excitación de conductas de riesgo que, además, exaltan la imagen de un self grandioso -conducción temeraria, deportes peligrosos, actos antisociales, etc.

            5. Actuaciones sexuales: promiscuidad, donjuanismo. También, y como experiencia de satisfaccion sustitutiva, la masturbación compulsiva (Kohut, 1971, 1979).


        H. Anorexia. En realidad, uno de los subtipos  de anorexia, el caracterizado por el intento de compensar mediante una imagen corporal ideal -la delgadez-  un sentimiento de insatisfacción narcisista global (para un estudio detallado de subtipos de anorexia,  ver: Dio Bleichmar, E., 2000).


        I. Uso del otro como objeto narcisizante. Objeto del self que provee lo que se denomina "experiencia -self" (Kohut); el otro posibilita un tipo de experiencia narcisizante.

       1) Búsqueda de especularización mediante el exhibicionismo físico, mental, moral.

       2) Fusión con la "Imago parental idealizada".

       3) El otro como posesión narcisista (Bleichmar, 1997)

       4) Objetos de la actividad narcisista usados para poder realizar funciones del sujeto altamente narcisizadas (Bleihmar, 1997).


        J. El otro como objeto de la identificación proyectiva de aspectos denigrados del sujeto, haciéndoselos vivir al otro como si le pertenecieran (Klein, 1946).

 


        Si las defensas y compensaciones son exitosas, no hay depresión narcisista u otra sintomatología mayor pero

si las defensas no se pueden sostener, o provocan trastornos en las relaciones interpersonales, o en la adaptación y logros en la realidad, o perturbaciones en el funcionamiento yoico, cuando estas alteraciones no pueden ser negadas y son codificadas por el sujeto como fracaso narcisista, entonces, sobreviene la depresión narcisista.


El trastorno narcisista como "conmutador" hacia otras patologías


        Además, el trastorno narcisista puede originar distintos tipos de sintomatología: trastornos de la sexualidad -impotencia, eyaculación precoz, frigidez-,  o fobias, obsesiones, hipocondría, pues al tener el sujeto una imagen de sí como débil, impotente, incapaz, todo le resulta peligroso. El trastorno narcisista actúa como un "conmutador de transformación" hacia otras patologías: la convicción inconsciente "yo no valgo/ yo no puedo" se transforma en "todo me supera/ yo no puedo enfrentar tal contingencia... cualquier cosa es peligrosa... algo me va a suceder". Por tanto, conduce a la representación del sujeto como estando en peligro. Esta clínica de las transformaciones del narcisismo, de cómo lo que comenzó como trastorno narcisista se transforma en angustias hipocondríacas, en fobias, en crisis de pánico, etc., aporta evidencia adicional a la tesis de que  los sistemas motivacionales no están aislados sino que inciden los unos sobre los otros.


Importancia de un diagnóstico de los trastornos narcisistas en términos de interjuego entre dimensiones


        La polarización existente en la literatura entre trastornos narcisistas por déficit y trastornos narcisistas por conflicto no deja de presentar grandes limitaciones, especialmente cuando se considera que los primeros son debidos a causas externas y los segundos a internas. Mencionemos las siguientes:


            1. Se atribuye como causa del déficit el ser debido a algo externo -falla de las figuras parentales- y el conflicto a algo interno del individuo -ej. envidia, rivalidad edípica, agresividad-, como si la envidia, la rivalidad o la agresividad fueran propiedades innmanentes del sujeto y no resultasen de la identificación o de respuestas a conductas de las figuras parentales; por tanto, de algo en que lo externo desempeña, también, un papel estructurante.


            2. La expresión déficit pareciera descriptivamente adecuada cuando el trastorno narcisista es "en menos": las figuras parentales no habrían narcisizado suficientemente al sujeto y/o no le habrían provisto de una imago parental idealizada. Pero, ¿qué sucede si la causación continúa proviniendo de las figuras parentales y éstas, en vez de no narcisizar suficientemente, lo hicieron en exceso? El trastorno narcisista resultante no es por conflicto interno sino por causa exterior y, sin embargo, lejos de haber un déficit de narcisización existe un exceso.


            3. Las denominaciones por déficit y por conflicto se referirían a las causas distantes que originalmente produjeron el trastorno y, sobre todo, restringidas a dos variables -si fueron los padres o el conflicto intrapsíquico- y no a una descripción estructural de la forma en que están articulados los componentes de la personalidad y del cuadro psicopatológico, es decir, tal cómo éstos se hallan organizados en el momento actual en que se los observa. Una cuestión es definir a un fenómeno por su origen y otra por su estructura, que siempre es más compleja y diversificada que el tratar de abarcarlo por sólo dos condiciones iniciales -interno vs. externo. Así, una persona puede haber tenido un déficit de narcisización -faltó especularización y/o fusión con la imago parental idealizada-, esto generar continua comparación con los personajes que lo rodean, comparación de la que surge agresividad, ataques al objeto, defensa del self desvalorizado mediante identificación proyectiva de los rasgos que rechaza de sí mismo, con el resultado final de la existencia de importantes  conflictos interpersonales. Pero no sólo interpersonales: si, además de la pobre imagen de sí mismo, el sujeto incorporó, por identificación o por desarrollo interior -fantasmática productiva en su inconsciente-,  un superyó sádico, lo que habrá será una continuo conflicto intrapsíquico entre ese superyó y el yo.


        Por tanto, intentar caracterizar a un trastorno sólo en función de ciertas condiciones iniciales, por más importantes que éstas hayan sido, desatiende toda la complejidad de la articulación de los eslabones ulteriores que desembocan en la  estructura que presenta el paciente en la actualidad. En cambio, delimitar a un trastorno narcisista por el interjuego de múltiples dimensiones -representaciones del self, ambiciones, estructura del superyó, modalidades defensivas y compensaciones, recursos, tendencia a la acción o a la retracción hacia  la fantasía, nivel de regresíón, sentido de realidad, etc.-, cada una de ellas, como vimos arriba, abarcando diversas subdimensiones y teniendo diversas causas de génesis, permite construir un perfil o arquitectura sectorial -en este caso del trastorno narcisista- específico para cada paciente. En el plano terapéutico, orienta hacia formas de intervención particularizadas en relación a esas dimensiones y subdimensiones.


        Además, al ser el  módulo del narcisismo sólo uno de los sistemas motivacionales, para describirse la arquitectura global del psiquismo  se deberá contemplar su articulación con el sistema del apego (Marrone, 1998), con el de la hetero-autoconservación -incluido el subsector de la regulación psicobiológica-, con el de la sexualidad, con la agresividad, con las modalidades defensivas básicas del paciente.


        Bajo esta perspectiva, un diagnóstico en base a dimensiones es, simultáneamente, descriptivo de la estructura global, de las transformaciones que cada dimensión imprime a las otras, de cómo funciona el conjunto, y de los componentes individuales modificados por estar incluidos en un sistema más amplio.


        El conjunto del psiquismo puede ser entendido como un sistema de funcionamiento en "paralelo distributivo", o sea, varios subsistemas -para nuestro caso: módulos narcisistas, apego, sexualidad, autconservación, agresividad, etc.- funcionando en paralelo, simultáneamente, cada uno obedeciendo a sus leyes de organización, pero incidiendo en los otros, distribuyendo los efectos de su funcionamiento sobre los otros, entrando por puntos nodales en el encadenamiento de los procesos de cada uno de los demás y produciendo transformaciones.


        Son estas características del funcionamiento psíquico y de la formación de síntomas que permiten explicar porqué hablamos de enfoque "Modular-transformacional" y porqué consideramos que las explicaciones en términos de una dimensión -sea la sexualidad, o el apego, o la autoconservación, o el narcisismo, o la agresividad, o la conflictiva edípica, o el déficit-, o basadas en un mecanismo básico -sea la represión, la renegación, la forclusión, la identificación proyectiva, etc.- son pobres, reduccionistas, en contraste con un modelo de articulación de componentes.


        A modo de síntesis, un diagnóstico de los trastornos narcisistas debería, por lo menos, comprender lo siguiente:


        1) Causas del desbalance narcisista (representaciones básicas del self, elevadas ambiciones o ideales, patología del superyó, insuficiencia de recursos).

        2) Hipótesis del origen de lo anterior en las relaciones con los personajes significativos del pasado y actuales, en los discursos de éstos, en las identificaciones, en los acontecimientos que vivió el sujeto, en sus fantasías.

        3) Tipos de angustias prevalentes (incoscientes y conscientes).

        4) Tipos de defensas.

        5) Tipos de compensaciones, diferenciando las normales de las patológicas.

        6) Articulación con otras dimensiones del psiquismo (tendencia a la regresión, a la agresividad, etc.).

        7) Formas de articulación con los otros sistemas motivacionales.

        8) Sintomatología derivada y sintomatología asociada (comorbilidad).

 







DIAGRAMA DE DIMENSIONES QUE CONFIGURAN DISTINTOS SUBTIPOS DE TRASTORNOS NARCISISTAS

En el diagrama, la parte superior, establece las dimensiones básicas que determinan el balance narcisista; la parte central, las angustias que se pueden desencadenar y el repertorio de defensas que en cada persona es dable que se pongan en juego para contrarrestarlas. En la parte inferior, diferentes dimensiones que, articuladas con las anteriores, terminan por generar el perfil específico. El diagnóstico del trastorno narcisista, y sus subtipos, resulta de la configuración que en cada caso genere la articulación de esas dimensiones. En vez de utilizarse categorías rígidas, dentro de las cuales colocar al paciente, se observa cómo se presentan cada una de las dimensiones en él/ella, y se crea un perfil diagnóstico que recoja la especificidad de su personalidad y psicopatología.










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