Respuesta a Sidney Blatt y Siri Gullestad

Publicado en la revista nº014

Autor: Bleichmar, Hugo

Quisiera agradecer a Blatt y a Gullestad por la generosa recepción de mi trabajo, por sus serias y penetrantes discusiones y, también, por su amabilidad en enviarme sus puntos de vista antes de la conferencia de modo de permitirme tener el tiempo necesario para mis respuestas. En sus discusiones expresan muchos puntos de concordancia con mi forma de entender a la depresión, y van más allá de mi presentación para añadir importantes contribuciones a nuestro campo. También formulan algunas preguntas y sugerencias a las cuales me referiré.



Pero antes de entrar directamente en materia, permítaseme presentar un marco conceptual dentro del cual mis respuestas puedan adquirir más sentido. Se trata de un modelo modular de la estructura de la mente desde una perspectiva psicoanalítica. El origen de mis ideas fue inspirado por los estudios de Chomsky quien postuló que para que el lenguaje pueda funcionar se tienen que articular tres componentes: sintáctico, semántico y fonológico; son componentes independientes que tienen sus propias leyes de organización. El consideró esto como una indicación de que la mente tiene una estructura modular. Además de los estudios de Chomsky sobre el lenguaje, la noción de modularidad está recibiendo amplio apoyo en la actualidad por las investigaciones en neurociencia y psicología cognitiva. En psicoanálisis, Lichtenberg, Stern, Westen, y muchos otros, han encarado a la mente bajo una concepción de múltiples sistemas motivacionales


En la diapositiva siguiente, presento el modelo que publiqué en “Aperturas Psicoanalíticas".



Las funciones del psiquismo pueden ser consideradas como compuestas por un conjunto de sistemas motivacionales que responden a diferentes necesidades y deseos: de autoconservación y heteroconservación (heteroconservación significa preservar al otro, ser responsable por el bienestar del otro, cuidar al otro); también necesidades y deseos de apego, necesidades y deseos, sexuales, necesidades y deseos de regulación psicobiológica, y deseos narcisistas. Dentro de la autoconservación se incluyen diferentes formas de autoregulación.


En varios trabajos anteriores hablé de necesidades y deseos con la finalidad de subrayar la diferencia existente entre necesidades -básicamente a nivel no simbólico, predominantemente en forma de estados no mentalizados, mientras que los deseos ya han sido mentalizados, son vividos subjetivamente, ya sea a nivel consciente o inconsciente, y con diversos grados de simbolización.


Estos sistemas motivacionales están, a su vez, articulados con un sistema de alarma (ansiedad) cuando las necesidades y deseos no son satisfechos, lo que, a su vez, activa un sistema defensivo que incluye a la agresividad. Hay, también, capacidades ejecutivas para realizar diferentes funciones (Bleichmar, 1977, 1999), y un sistema de ideales y otras funciones del superyó. Cada sistema motivacional tiene sus propias leyes de organización, subsistemas y dimensiones que le otorgan una configuración particular. Los sistemas motivacionales pueden adquirir una diferente primacía o jerarquía en cada persona. Hay individuos cuyas necesidades y deseos de apego le hacen renunciar a la sexualidad y a la satisfacción narcisista, aceptando toda clase de humillaciones. Otros, debido a sus deseos narcisistas, renuncian a sus necesidades de apego con la finalidad de mostrar que son independiente, incluso ignorando su autoconservación, prefiriendo morir antes que sentir vergüenza y deshonor. Por el otro lado, hay gente cuyas necesidades de autoconservación le hacen renunciar a cualquier deseo sexual o narcisista.


La mayor o menor estabilidad jerárquica en el predominio de uno o de varios sistemas motivacionales determina la posibilidad de definir ciertas estructuras de personalidad basadas en la importancia de cada sistema, aunque pueda haber una alternancia en el predominio relativo en diferente momentos de la vida y en diferentes contextos intersubjetivos. Más aún, el interjuego entre los sistemas motivacionaes, y los lazos entre ellos, da lugar a ciertas configuraciones psicopatológica, como propuse en mi presentación de hoy respecto a los subtipos de depresión.


En la representación de los sistemas motivacionales en forma de diagrama, el apego es representado como apoyándose en los otros. Aunque el sistema de apego es independiente –el haberlo reconocido así es uno de los méritos de Bowly- no es autónomo respecto a los otros sistemas motivacionales o módulos: se desarrolla, es sostenido, reforzado o, por el contrario, desactivado por éstos.


Aunque hay una organización modular del psiquismo, la modularidad no es absoluta.



Cada sistema motivacional tiene un efecto sobre los otros, determinando transformaciones en éstos. Por ejemplo, el sistema narcisista puede activar a la sexualidad, la que es estimulada para posibilitar al sujeto obtener una imagen grandiosa de sí (conducta machista, por ejemplo), perdiendo la sexualidad la naturaleza de ser impulsada solamente por el placer pulsional para ser sobresignificada como signo de la potencia del sujeto. La sexualidad, es, en consecuencia, activada o desactivada sobre la base de la gratificación narcisista o ansiedad que produzca. La sexualidad es, por tanto, un sistema independiente pero que es modularizado, organizado en su interrelación con los otros sistemas – no es autónoma.



Ahora, habiendo presentado algunas ideas sobre la estructura del psiquismo, creo que mis comentarios a las interesantes cuestiones presentadas por Siri Gullestad pueden ser entendidas dentro de una perspectiva más amplia.



Gullestad hace tres comentarios críticos en relación con:



a) La idea de subtipos; b) la idea de intervenciones psicoanalíticas específicamente adaptadas para diferentes subtipos de depresión; c) la forma en que concebimos el diagnóstico, específicamente la relación entre contenido y estructura. Veo gran coherencia, en cuanto a la conexión lógica, entre las dos primeras, coherencia derivada de ciertos supuestos básicos que les subyacen.



En relación al primer tema –subtipos de depresión- concuerdo con la concepción de Gullestad de que cada paciente posee constelaciones dinámicas individualizadas, organizadas en patrones específicos y varios niveles de diferenciación estructural. No hay dos pacientes que estén deprimidos que sean idénticos. Lo mismo sucede con cualquier otra forma de sufrimiento o patología. Pero, al mismo tiempo, algunos pacientes tiene ciertos rasgos estructurales de personalidad que nos posibilita el clasificarlos dentro de ciertos grupos. Hay, como veo esta cuestión, una tensión dialéctica entre dos posiciones contrapuestas: en un extremo, aproximaciones puramente categoriales –en su forma más radical, el DSM-IV, o el ICD 10, que elimina las diferencias individuales. En el otro polo, un punto de vista que coloca las diferencias individuales en primer plano y considera las categorías como que olvidan la riqueza de razgos de lo que llamamos personalidad. El clasificar en grupos a los individuos –el psicoanálisis lo ha hecho con las categorías de neurosis obsesiva, fóbica, histeria, etc.- desatiende lo particular del sujeto, pero tanto el agrupar por rasgos comunes como el acentuar lo específicamente individual tiene sus méritos y sus limitaciones. Una posible solución sería usar ambos criterios, es decir, el ver a una persona como miembro de un grupo o clase, por ejemplo depresión, y tomar también en cuenta el mayor número posible de dimensiones para comprender en profundidad cómo funciona esta persona. Si esto permitiera conservar como una categoría útil a la depresión, entonces tendría sentido diferenciar subtipos dentro de ella.



El otro aspecto que plantea Gullestad, que considero vinculado al primero, se refiere a intervenciones adaptadas a lo subtipos de depresión. Concuerdo con ella en relación al tema de que las intervenciones resultan de un continuo intento de comprender un proceso complejo. En mi presentación dije que “...un modelo integrado estimularía para pensar a la depresión como un proceso que podría recorrer diferentes circuitos con relaciones complejas entre ellos, impulsado en cada etapa por variados tipos de sufrimientos y defensas. En vez de considerar a la depresión como una categoría cerrada, la veríamos como el producto de un encadenamiento de condiciones, tanto internas como externas”.



¿Pero, consideraría yo que esta es una respuesta a la preocupación legítima de Gullestad? En parte, en el sentido de que considera a la depresión como algo que es continuamente construido bajo la influencia de muchas fuerzas, internas y externas. Pero no encara las peculiaridades del diálogo psicoanalítico, las formas en que el paciente nos invita a participar, y viceversa, los estados afectivos del paciente momento a momento –y los nuestros. No existe algo así como un paciente depresivo, y nada más que eso. Cuando propongo ciertos tipos de intervenciones más apropiadas paa ciertos subtipos de depresiones no estoy sugiriendo que esto sería suficiente para toda la complejidad del tratamiento analítico. Sino, más bien, que estas intervenciones pueden encarar el componente depresivo del paciente, y de la relación analítica, sólo esa parte, la parte influenciada, moldeada por el estado depresivo y las reacciones al mismo.



Tal como afirmé respecto al primer tema que consideré –el de los tipos y subtipos-, hay una tensión dialéctica entre dos formas polares de concebir la estructura de personalidad del paciente, su rol en organizar el diálogo analítico, la transferencia y la contratransferencia. En un extremo, el paciente es considerado como que viene con una estructura rígida de personalidad, con ciertas transferencias que se despliegan de manera natural bastando para ello que el analista mantenga una posición neutra. En el otro extremo, la idea de que la personalidad del paciente es casi fluida, muy amplia en su repertorio, y que el diálogo psicoanalítico es co-construido por ambos participantes. Ambas posiciones pueden ser ostensiblemente ciertas para determinados casos y no para otros. Hay pacientes que tienen tal rígida estructura de personalidad, tan limitado repertorio de posibles relaciones de objeto, externas e internas, que generan un patrón de transferencias muy definido con la mayoría de la gente o de los analistas. Esto es lo que ha enfatizado el psicoanálisis clásico. Otros pacientes entran en lo que se puede llamar actitud de respuesta de rol en relación a la personalidad y la técnica del analista. En estos casos, el diálogo analítico se desarrolla más en consonancia con lo que ha sido subrayado por el enfoque intersubjetivo. En conexión con este tema, quisiera dejar claro que diferencio entre un enfoque intersubjetivo, que es un marco general para comprender el encuentro analítico, y la escuela intersubjetiva, con miembros como Stolorow, por ejemplo.



De modo que si tomo conjuntamente los dos temas a los que me acabo de referir, es porque entiendo que ellos giran alrededor del mismo tema central: predominio o no de ciertos rasgos, normales o patológicos que constituyen un cierto núcleo del paciente y que dominarán durante ciertos períodos el proceso analítico y que requerirían ciertas intervenciones para encararlos. Hay pacientes para quienes la depresión constituye un importante factor organizador en su estructura de personalidad y relaciones, incluida la analítica.



Entiendo el riesgo de intervenciones fijas decididas ‘a priori’ sin tener en cuenta que es lo que está ocurriendo en la situación analítica. Es por lo que aprecio tanto la cuestión acerca de la cual Gullestad nos está alertando. Pero si tomo sus preocupaciones como algo a estar constantemente presente en nuestra mente, quizá sería posible contrarrestar los riesgos y avanzar hacia intervenciones que fueran más específicas.



Muchos autores han sentido la necesidad de hacer diferentes tipos de intervenciones de acuerdo a las características del paciente. Killingmo ha distinguido entre interpretaciones dirigidas a poner al descubierto lo que es inconsciente de aquellas que él llama intervenciones afirmativas, que apuntan a validar las percepciones del paciente, a confirmar que algo ha existido o existe. Ambos tipos de intervenciones son usadas con diferentes pacientes, aquellos dominados por los conflictos o aquellos que sufren de déficita en áreas importantes. Déficit y conflicto que coexiste en muchos pacientes, lado a lado, o en complejas interrelaciones, mientras que en otros predomina uno de ellos.


Las diferencias entre intervenciones psicoanalíticas basadas en interpretaciones y aquellas centradas en la relación, problemática que impregna parte de nuestras discusiones actuales, sin que ello nos obligue a tomarlas como estando en total oposición sino a considerarlas instrumentos para diferentes momentos del análisis de una misma persona, o para ser aplicadas más intensamente a algunos casos que a otros, a algunas estructuras de personalidad, a algunos momentos del tratamiento, o a algún tipo de patología.



Veo al psicoanálisis moviéndose desde intervenciones que dependen exclusivamente del contenido del discurso del paciente, y restringidas a ciertos contenidos, hacia un amplio conjunto de intervenciones más adaptadas a pacientes que difieren no sólo en cuanto al contenido de las motivaciones que están activas sino, también, en sus mecanismos estructurales.



Esto es lo que traté de ilustrar en mi trabajo sobre la depresión publicado en el International Journal of Psychoanalysis (1996), en que el presenté varios casos. El primero, el de un hombre cuya depresión resultaba de una fuerte tendencia a apelar a la agresión en contra de sus objetos internos y en contra de la gente que le rodeaba. Agresión que surgía a partir de la envidia, de la rivalidad, del control mágico que le atribuía a aquélla para controlar a sus objetos. En este caso, las interpretaciones dirigidas a descubrir las causas de su agresión fueron decisivas en disminuir su patolología. Con este paciente, sólo una atmósfera de cálida empatía por mi parte, o tratar de crear cierto tipo de relación mediante mi forma de estar con él, es decir, intentar producir cambios a través de la relación, se probaron como claramente insuficientes. Sólo las interpretaciones, por supuesto en el seno de la mejor actitud humana que yo pude tener a pesar de su agresión, produjo los resultados deseados.



En claro contraste con este paciente, está el caso de una joven severamente deprimida y asustada que tenía problemas en sus estudios, en sus relaciones sociales, y que había sido recientemente abandonada por su novio por no ser ella capaz de tolerar tener relaciones sexuales. Esta mujer asustada solía entrar en mi consultorio, se colocaba sobre el diván con uno de sus pies colgando fuera del mismo y mantenía apretado su bolso durante el transcurso de la sesión. Durante casi los primeros meses de tratamiento mis intervenciones estaban casi exclusivamente restringidas a hacer preguntas y a señalarle que entendía cuán difícil le era a ella hablar de ciertos temas. Esta mujer fue criada por padres que vivían aterrorizados, considerando a la gente que los rodeaban como peligrosos extraños. Esta era la perspectiva desde la cual mi paciente me veía. Cualquier interpretación era tomada como proviniendo de un extraño que la engañaría para hacerle bajar la guardia. Mi impresión durante el primer año de tratamiento fue que lo que yo decía no importaba tanto como el tono, la cadencia, el ritmo, el timing de mis intervenciones. Yo sentía que ella necesitaba familiarizarse con mi presencia, con mi consultorio, con el diván, a fin de convertirme en un miembro de su familia en lugar de verme como un extraño amenazante. El día que dejó su bolso sobre una silla y comenzó a acariciar el diván con uno de sus dedos supe que algo importante había ocurrido. Fue el tipo de relación, el que yo me acomodase a sus necesidades, incluso mi pasividad, que hizo posible el hablar acerca de cómo el mundo lleno de sospechas en el cual se su familia vivía, y que la impregnaba, la bloqueaba a ella –por ansiedades paranoides- impidiéndole tener relaciones cercanas satisfactorias con la gente, y de ser capaz de dominar otros aspectos de la realidad. Su depresión no era el resultado de culpa, o de agresión, o identificación con padres depresivos, o de déficit de suministros narcisistas por parte de los padres, o de experiencias traumáticas que la hubieran dejado con un sentimiento de impotencia, sino de profundas fantasías paranoides bajo las que constituía su concepción del mundo.



 Los psicodinamismos de este caso de depresión, tan diferentes de otros, ofrecen apoyo a la idea de la existencia de subtipos de depresión. En este caso, la depresión es el resultado final de una cadena de procesos dominados por angustias persecutorias. Pero también indica que debido a que cada paciente es una configuración particular de muchas dimensiones, el sólo clasificarle dentro de subtipos no cubre suficientemente todo lo que está en juego.



Esta múltiple perspectiva, categorizar subtipos y tener en cuenta aquello que es propio de cada paciente, propio de cada pareja formada por el paciente y el analista, y al momento del tratamiento, permitiría conservar la idea de subtipos y también pagar tributo a lo que Siri Gullestad ha estado remarcando: la singularidad de cada paciente y de cada tratamiento



Yendo ahora a la cuestión de la necesidad de diferenciar entre el contenido y la estructura, concuerdo totalmente con Gullestad. En mi trabajo anterior sobre la depresión (Bleichmar, 1996) citaba a Jacobson en relación a esta cuestión, precisamente por su énfasis en distinguir entre el contenido (el tema del conflicto) de la depresión y la estructura, por ejemplo, el grado de desarrollo del yo y del superyó, el grado de integración y la propensión a la fragmentación regresiva, y los mecanismos de defensa empleados. Es la cuestión que Sandler encaró con la diferencia entre el mundo experiencial y el no experiencial.



También, en un trabajo publicado en Aperturas Psicoanalíticas, sostuve que “la diferenciación entre contenidos, temas, narrativas de los procesos inconscientes, por un lado, y la operatoria que maneja esos contenidos, por el otro, es esencial” (Bleichmar, 2001)



Por tanto, ¿por qué cuando argumento a favor del diagnóstico dimensional hablo de intersección de dimensiones que se hallan a diferente nivel? El contenido no es la estructura, pero están interrelacionados, en realidad intersectan. ¿En qué sentido, cómo? A manera de ejemplo, cuando alguien piensa, inconsciente o conscientemente, que será atacado, tienen lugar ciertas reacciones neurofisiológicas que no están en el dominio subjetivo, que pertenecen a un diferente nivel estructural, lo que produce cierto nivel de respuesta afectiva, de ansiedad, que pueden hacer que el yo se desorganice, que tenga una regresión estructural, que caiga en una fragmentación del funcionamiento. En ese momento ya estamos en un nivel estructural, no subjetivo. Esto puede ser percibido y captado por representaciones simbólicas, inconscientes o conscientes, codificando la reacción afectiva en forma de fantasías personales –ahora nos encontramos nuevamente en el dominio psíquico-, lo que activa mecanismos de disociación o de obnubilación defensiva automática.; es decir un funcionamiento no representado. Y así de seguido. Todas estas secuencias implican que ciertas dimensiones, a diferentes niveles –contenido y estructura- forman una configuración altamente individualizada. Otra persona podría sentir que un ataque es inminente y su yo responder estructuralmente de una manera muy diferente: se activan mecanismos de atención y vigilancia. En vez de disociación y obnubilación todo se encuentra en el máximo nivel de funcionamiento. Contenidos similares, pero diferentes mecanismos estructurales. Lo que caracterizará a cada uno de estos dos pacientes es la configuración particular que adoptan las dimensiones de contenido y de estructura que constituyene, su interrelación, el núcleo del funcionamiento de su personalidad.



El punto siguiente que quisiera comentar se refiere a estados afectivos no mentalizados y a las necesidades evolutivas, punto que Gullestad trae a la discusión. Condiciones que, tal como ella señala, no pueden ser puestas bajo la cobertura del concepto de deseo porque éste se refiere a algo que ya ha sido mentalizado. Como se puede ver por lo que he afirmado hasta ahora, estoy de acuerdo con Gullestad sobre este aspecto. Pero quisiera también decir que Gullestad está en lo cierto en remarcar que debe ser tenido en cuenta un cierto tipo de depresión que surge cuando una necesidad importante no es satisfecha, un tema que no fue abordado en mi trabajo.



Dentro de la esfera de los deseos, Blatt sugiere la interesante posibilidad de refinar subtipos de depresión de acuerdo al tipo de deseos que no son satisfechos. Examinaré solamente una posibilidad, pero una tal que pudiera proveer apoyo a la conveniencia de considerar el tipo de deseo como parte del diagnóstico dimensional.








En el lado izquierdo del diagrama se muestran diferentes deseos de apego. Cuando estos subtipos específicos de deseos no son satisfechos, y cuando la depresión es la consecuencia –deseo instatisfecho no puede ser equiparado con depresión, la persona puede reaccionar, por ejemplo, con externalización paranoide-, pero cuando la depresión sí es el resultado, ésta pasa a tener ciertas características que son indicadas en el lado derecho del diagrama.


Para terminar, quisiera expresar nuevamente mi agradecimiento a los organizadores de la conferencia y a Blatt y a Gullestad por hacer posible la existencia de una atmósfera intelectual tan cuestionadora y excitante. Muchas gracias a todos.




Bibliografía


Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanalítica. Barcelona: Paidós.


Bleichmar, H. (1999). El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque "Modular-Transformacional" Revista web Aperturas Psicoanalíticas http://www.aperturas.org/rg, No. 3 (Noviembre).



Bleichmar, H. (1999b). Fundamentos y aplicaciones del enfoque "Modular-Transformacional". Aperturas Psicoanalíticas http:///www.aperturas.org, No. 1 (Abril) .


Bleichmar, H. (2000a). Aplicación del enfoque "Modular-Transformacional" al diagnóstico de los trastornos narcisistas. Aperturas Psicoanalíticas http://www.aperturas.org/, No. 5 (Julio) .


Bleichmar, H. (2001). El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes. Aperturas Psicoanalíticas http://www.aperturas.org/, No. 9


Bleichmar, H. (2003). Attachment and intimacy, in Marrone M. & Cortina M. Attachment Theory and the Psychoanalytic Process. Whurr: London.