Estudio del caso clínico desde una perspectiva psicoanalítica

Publicado en la revista nº017

Autor: Bleichmar, Hugo

Trabajo presentado en el 43º Congreso de la Asociación Internacional Psicoanalítica, New Orleans, Louisiana, U.S.A., Marzo 2004




La discusión del caso clínico será organizada de acuerdo a los siguientes lineamientos:




1. Las representaciones que la paciente tiene de sí misma y de los otros, tanto las conscientes (su narrativa durante la entrevista) como las inconscientes inferidas a partir del relato y de su relación con el entrevistador.


2. Algunos rasgos caracterológicos de la paciente (angustias, formas de reequilibrarse, etc.), su relación con rasgos de los padres y los efectos que pueden haber tenido las interacciones con éstos.


3. Algunas indicaciones posibles para el tratamiento.




Estos aspectos son considerados desde la perspectiva de una concepción del psiquismo como formado por una serie de sistemas motivacionales que responden a diferentes necesidades y deseos: de autoconservación y heteroconservación (heterconservación se refiere al cuidado del otro/a, a ser o sentirse responsable por el bienestar del otro/a), necesidades y deseos de apego, necesidades y deseos sexuales, necesidades y deseos de regulación psicobiológica, necesidades y deseos para mantener la integridad del self, deseos narcisistas. Diferenciamos necesidades de deseos porque las primeras están a nivel subsimbólico, no representadas en la subjetividad, mientras que los deseos tienen inscripción subjetiva a nivel inconsciente y consciente. Por ejemplo, alguien puede tener necesidad, para no desregularse neurovegetativamente, de un entorno humano con poca estimulación, no invasor. De esto no sabe nada pero, si el otro/a significativo abruma con estímulos de distinto tipo, entonces se desorganiza psíquica o neurovegetativamente. O, en el caso del apego, la persona no sabe, y por ello no está inscrito como deseo, que la ausencia del otro le produce crisis de ansiedad, o dolor digestivo, o atonía muscular y apatía, tal como sucede en un bebé cuando falta el objeto del apego. Se trata de inscripciones que quedan englobadas bajo la denominación de memoria procedimental. La necesidad de un sistema se evidencia por los efectos que tiene en la organización psíquica y biológica la ausencia del otro/a que satisface ese sistema motivacional. Al no estar subjetivada la necesidad, no se extraña al otro/a, no se sabe que se lo necesita. En cambio, cuando ya está inscrita como deseo, la ausencia es sentida subjetivamente como tal.



Estos sistemas motivacionales están, a su vez, articulados con un sistema de alarma (detección de la disfunción) que se pone en marcha cuando sus necesidades o deseos no se satisfacen, lo que activa un sistema de defensas (de reequilibraciones, de regulaciones) (1), que pueden incluir a la agresividad como una de ellas. Existen también, como componentes del psiquismo, capacidades ejecutivas para desarrollar diferentes funciones (las llamadas comúnmente funciones yoicas), así como las funciones que habitualmente englobamos bajo la categoría de superyó, incluidos los ideales.


Los sistemas motivacionales pueden adquirir, uno u otro, una primacía o jerarquía que es específica para cada persona, variando en distintos momentos y contextos interpersonales, pudiendo mantener relaciones de conflicto o de refuerzo recíproco. La idea del conflicto entre sistemas motivacionales hace posible describir diferentes configuraciones. Hay personas cuyas necesidades y deseos de apego les hace desatender la sexualidad o la satisfacción narcisista, aceptando en este último caso toda suerte de humillaciones. Otras personas, por sus deseos narcisistas dejan de lado profundas necesidades y deseos de apego para mostrarse a sí mismos que son independientes; incluso ignoran la autoconservación prefiriendo morir antes que enfrentar lo que sienten como vergüenza o deshonor. Por otro lado, existen otros/as para quienes la autoconservación es tan decisiva –ej: personas hipocondríacas, o con crisis de pánico- que relegan completamente el narcisismo o la sexualidad.


El diagrama siguiente ilustra un modelo del psiquismo compuesto por sistemas motivacionales y distintos sistemas operativos. El funcionamiento de los sistemas motivacionales y demás sistemas operativos transcurre a nivel procedimental y a nivel  representacional (imaginario). Las múltiples representaciones del self son construidas desde los módulos. Así, desde el apego el sujeto puede representarse como teniendo un apego seguro, o sentirse abandonado. Desde la autoconservación, sentir que su vida corre peligro. Desde el narcisismo que es o no valioso. Desde la regulación psicobiológica que su cuerpo escapa de control, que se volverá loco.







A pesar de que hay una organización modular del psiquismo, la modularidad no es absoluta.





 




Así como en psicoanálisis se ha mostrado la existencia de “objetos” (personas) que satisfacen la pulsión sexual, de igual manera cada sistema motivacional tiene sus propios “objetos” (personas) que satisfacen sus necesidades y deseos. Por ejemplo, las personas que van a ser captadas por el sujeto desde la perspectiva del apego pueden ser categorizadas de acuerdo a las funciones que desempeñan, y que son las que determinan el apego a las mismas (Diagrama No. 2).








Cada sistema motivacional tiene efectos sobre los otros y le imprime transformaciones. Por ejemplo, el sistema narcisista puede activar a la sexualidad, la cual es utilizada no por el placer pulsional que produce sino para generar una imagen grandiosa (el caso del machismo), con lo cual la sexualidad queda sobresignificada como signo de la potencia del sujeto. La sexualidad es activada o desactivada, entonces, sobre la base de la gratificación o de la ansiedad narcisista que produce (ej. pérdida del deseo sexual porque hace sentir a una mujer como indigna o, en el caso del hombre, tras repetidos episodios de eyaculación precoz).


Por otra parte, la articulación entre los sistemas motivacionales determina que un cambio en uno de ellos produzca efectos, incluidos síntomas, de acuerdo a cuál es el sistema con el que está vinculado. El diagrama siguiente trata, precisamente, de ilustrar qué sucede cuando las necesidades/deseos de un sistema, en este caso el del apego, no son satisfechos. La forma en que repercutirá en el sujeto dependerá del sistema con el cual se relacione el apego. Si el apego aseguraba la autoconservación –se buscaba al otro para sentirse seguro, protegido-, cuando falla el apego surgirán sentimientos de peligro, con síntomas que podrán tomar la forma de trastornos hipocondríacos, cuadros persecutorios, etc. Si el apego había servido, y era la condición que la sustentaba, para lograr la regulación psicobiológica en base a la presencia del otro/a, cuando se rompa el apego aparecerán síntomas de desregulación en este sistema (por ej. desorganización, despersonalización, etc.). Si el apego apuntalaba al narcisismo, la pérdida de aquél generará un descenso de la autoestima.


 El punto que deseamos enfatizar es que un modelo de articulación de componentes, en este caso de sistemas motivacionales, permite entender lo que una mera descripción de rasgos aislados o de categorías nosológicas es incapaz de abarcar.













Veamos ahora el caso clínico que sirve de base para la contrastación en este panel entre un enfoque psicoanalítico y uno cognitivo-conductual


La paciente sufre de episodios depresivos, se siente como una fracasada y piensa que todos están en su contra de ella y se burlan de ella. No puede diferenciar entre la representación que ella tiene sí y la mirada de los otros, proyecta su propia desvalorización y se torna suspicaz. Pero en ciertos momentos ella es capaz de descentrar su pensamiento, reflexionar sobre éste (función reflexiva, Fonagy) y preguntarse si se trata de su imaginación, de una deformación que hace de los demás.  Esto le permite mantener un razonable sentido de realidad.


Hay claros indicios de que tiene dificultad para sostener por sí misma un balance narcisista adecuado, necesitando de otros -especialmente de su novio- para que actúen como objetos del self (selfobjects) que la calmen y ayuden a disminuir su tendencia a ser dominada por dudas, obsesiones y rituales.


Es marcada su dependencia respecto a su madre. Se siente protegida por ella pero, al mismo tiempo, abrumada y aplastada narcisísticamente por ésta. Desde el sistema de autoconservación, necesita y desea el contacto con su madre; desde el narcisismo y la regulación psicobiológica, huye de ella. Pudiera ser, y es una hipótesis que deberá ser investigada durante el tratamiento, que sus obsesiones y rituales con los objetos y el espacio –todo debe estar ordenado, se angustia si esto no sucede, y si sus cosas se mezclan con las de su madre- sean intentos de tener un sentimiento de control, de defender su self de una madre invasora. Habría trasladado al espacio y a los objetos lo que siente que no puede controlar en la relación con la madre.


La paciente se vive como muy diferente de la madre. Sin embargo, resulta clara la identificación con ésta en un aspecto concreto: grita como la madre para hacer que los otros satisfagan sus deseos, intentando que éstos compensen sus déficits estructurales. Agresividad defensiva que luego la hace sentir culpable y asustada de la respuesta de los otros significativos. Un punto que merece exploración es si sus remordimientos conscientes son porque no cumple con ideales superyoicos de cómo tendría que comportarse para ser una “buena” persona o si con ellos trata de aplacar y hacerse perdonar por sus seres significativos. Es decir, culpa defensiva impulsada por deseos de autoconservación y apego.


Durante la entrevista, la sexualidad no ocupa un lugar equivalente al de los otros sistemas motivacionales. La razón de ello no aparece clara, por lo que sería un área importante a explorar. Así como la figura del padre, que es descrito como sensible, débil y sometido a una madre vociferante. También lo sería el lugar que ella siente que ocupó en la mente de ambos. No sólo lo que significó para cada uno de ellos, sino si la paciente siente que ellos lograban mantenerla como una presencia estable en sus mentes. Lo que también deberá ser explorado en el vínculo con el terapeuta. 


De su relato, y de su relación con el entrevistador, se desprende que el diálogo que ella mantiene activamente, y con placer, es sentido como proveedor del sentimiento de que las diferencias pueden ser solventadas y no darán lugar a rupturas del vínculo con sus otros significativos. Apego, por tanto, inseguro, que requiere un constante esfuerzo de vigilancia sobre la presencia y actitud de los demás. Este placer por el diálogo, y búsqueda de él, puede desempeñar un papel muy útil para la alianza terapéutica, con lo cual no debería ser prematuramente objeto de señalamiento como algo defensivo.


La identificación con la madre se nos muestra también en su desconfianza hacia los demás (transmisión transgeneracional de creencias matrices pasionales). Esto ocurre principalmente cuando está en grupo, lo que aumenta su sentimiento de vulnerabilidad, pero no en ciertas relaciones que ella llama “de a dos”. Confía en el novio, así como existen claros indicadores de que con el entrevistador es capaz de no estar excesivamente defendida: sigue las líneas de búsqueda que éste le sugiere y, sobre todo, habla extensamente de sus dificultades y rasgos que no son valorados desde su superyó. Existe un cambio entre el comienzo de la entrevista –está más desorganizada-, y una vez que ésta avanza, se va tranquilizando aunque a costa de una sobreadaptación. Por ejemplo, cuando el entrevistador le dice: “Tenemos que terminar ahora, X.”, ella responde “Bárbaro, bueno”. Durante el tratamiento de la paciente será necesario separar diferentes componentes de este tipo de conducta: por un lado, una capacidad real para mantener buenos vínculos –uno de sus recursos- y, por el otro lado, complacencia aplacatoria frente a la imagen interna de una madre estricta, rígida.


Respecto al enfoque del tratamiento, parecería que el marco más adecuado sería uno en que el terapeuta le permitiera seguir su propio ritmo y conservar un sentimiento de control sobre la relación. Una terapia directiva sería sentida por ella como muy invasora, reactivando sus angustias más profundas en la relación con la madre. Un modelo para el tratamiento, dentro del cual la paciente pudiera explorar su mundo interno y relaciones interpersonales, sería el tipo de vínculo que tiene con el novio: él no es muy activo, le gusta hablar, es suave, así como la paciente describe al padre. El tratamiento debería encarar su vulnerabilidad narcisista, narcisismo no sólo amenazado por los personajes externos sino por un superyó que no le da tregua. La reconstrucción histórica, como instrumento al servicio del cambio terapéutico, le permitiría ver las raíces de este superyó, surgido muy probablemente como forma de protegerse, incorporando la norma con la finalidad de asegurarse apego y librarse del ataque de las figuras externas.


Sus explosiones de agresividad parecen depender de su necesidad de sentirse poderosa, apuntalando a un self vivido como frágil. Por ello habría que cuidar mucho de no culpabilizarla por esa agresividad, mostrando cuándo aparece y cómo es la forma que encontró para no sentirse en peligro.


Los temas indicados antes deben ser retomados por el terapeuta a medida que vayan apareciendo, sea en el vínculo transferencial o en las relaciones con otras personas que surgen en la narrativa de la paciente. Ella parece preparada para beneficiarse de un tipo de terapia que promueva insight no sólo acerca de sus limitaciones, ansiedades y defensas sino también de sus recursos. Pudiera ser que ella haya rechazado el reconocimiento de estos recursos para no competir con una madre percibida como poderosa y narcisista, necesitada de ser la figura central de la casa. Al respecto, existe el riesgo de que un enfoque centrado exclusivamente en déficits estructurales, en ansiedades y defensa, le refuerce una imagen de ella como ser patológico e insuficiente.


Podemos esperar que las necesidades y deseos de apego con el terapeuta serán satisfechos por el marco general de un tratamiento psicoanalítico –regularidad, actitud no confrontacional. Sin embargo, los conflictos entre ella y el terapeuta –encuentros /desencuentros entre las necesidades emocionales, cognitivas y de los sistemas motivacionales de ambos- serán buenas oportunidades para explorar, entre otros aspectos, su tendencia a la sobreadaptación -con ambivalencia subyacente- para reestablecer el apego y un sentimiento de armonía con sus personajes significativos. Una de las consecuencias más perjudiciales de su sometimiento es la creación de dudas acerca de sus propias percepciones, haciéndola sentir insegura acerca de qué es real y qué es imaginado por ella, así como los rituales obsesivos como formas de reaseguramiento.


Una actitud del terapeuta en que éste pudiera reconocer errores o limitaciones –sin exhibicionismo ni seducción demagógica con su “humildad”- ayudaría a la paciente a incrementar su sentimiento de que el otro –a diferencia de la madre- puede escuchar sus argumentos/críticas, y que toda relación implica negociación de diferencias, a veces irreconciliables, pero con legitimación de las posiciones de uno y otro de los participantes. Encuentro, por tanto, de individualidades que no requieren del sometimiento de una a la otra, de identificaciones compulsivas/defensivas, para mantener el vínculo.  Apertura, por tanto, a una intersubjetividad no fusional sino estructurada en base a sujetos que  se reconocen como teniendo deseos, angustias y concepciones del mundo legítimamente diferentes.


Finalmente, las problemáticas de la triangulación edípica deberán ser objeto de cuidadosa exploración -la paciente dice que se siente mal en relaciones triangulares, se vive como excluida, prefiriendo estar a solas con otra persona. También debe ser examinada la imagen que tiene de su madre, la cual, además de reflejar probablemente aspectos reales de ésta –hay consistencia en la descripción de conductas concretas de la madre- puede estar teñida por su propia rivalidad con ella. Se trata de evitar el riesgo de ver a la madre bajouna imagen monolítica, casi una caricatura, causante de todos los sufrimientos de la paciente. En verdad, su madre parece ser una persona que no puede quedar abarcada por unas pocas fórmulas clichés, por lo cual la paciente se beneficiaría en llegar a tener una imagen más matizada de ésta, no sólo para contribuir a mejorar su relación con la misma sino también, y principalmente, para mejorar su capacidad para percibirse a ella y a los demás como seres humanos complejos, productos de circunstancias, de contextos intersubjetivos que contribuyeron a moldearlos, de fantasías que intervinieron en las representaciones construidas sobre sí mismo y la realidad.


 



NOTAS


(1) El término defensa arrastra la connotación de su origen en la obra de Freud: procesos por los cuales alguien trata de no enterarse conscientemente de ciertos temas –impulsos, deseos, etc.- que entran en contradicción con otras representaciones conscientes. Los términos reequilibración o regulación los empleamos para significar que son formas que van más allá de la diferencia consciente/inconsciente reprimido: alguien se reequilibra, por ejemplo, ante un sentimiento de apatía, de vacío, de aburrimiento mediante la búsqueda de un otro que actúe como estimulante, vitalizante. La categoría de reequilibración o de regulación es más amplia que la de defensa, incluyendo a ésta como una de sus modalidades. La regulación puede ser autorregulación o regulación a través de un otro.