Nuevos conocimientos sobre la neurobiología de las adicciones a drogas

Publicado en la revista nº019

Autor: de Iceta Ibáñez de Gauna, Mariano

En el número de Diciembre de la revista Nature Neuroscience Reviews Volkow y Li (Volkow & Li, 2004) revisan diferentes avances sobre la neurobiología de las adicciones, y las implicaciones para la comprensión de dichos trastornos.


Volkow y Li son dos investigadores que trabajan para dos instituciones estadounidenses (Volkow trabaja en el National Institute on Drug Abuse(1), y Li en el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism(2)) dedicadas al abordaje de las diferentes problemáticas en relación con el abuso de sustancias. Lo cual pasa por la mejora de los tratamientos (principal preocupación que compartimos los clínicos), pero también del fomento del estudio de la etiología, el desarrollo de estrategias de prevención a nivel social, la mejora de las leyes, la percepción social de las personas con adicciones o la implicación de las compañías farmacéuticas en el desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de las adicciones.



 En su revisión de los nuevos avances de la neurobiología de las adicciones, inevitablemente están presentes todos estos intereses, y el trabajo pretende una concienciación a distintos niveles, profesional, institucional y social de una perspectiva médica de las adicciones, para que pasen a ser vistas como enfermedades cerebrales crónicas. Presentan para ello una actualización de los conocimientos neurobiológicos de las adicciones, planteando que tras el uso crónico de sustancias se producen unas modificaciones a nivel cerebral de larga duración que explicarían gran parte de las conductas asociadas a la adicción, como la compulsividad en el consumo, o la concentración del interés en torno al consumo con abandono de otras áreas.



 Voy a resumir los principales datos que exponen en su trabajo en cuanto a los mecanismos subyacentes en el mantenimiento de las adicciones (el eje central de su trabajo), dejando de lado algunos apartados como los dedicados a la prevención (lo más precoz posible en la adolescencia, programas educativos sobre riesgos, combinados con desarrollo de actividades alternativas, todo ello adaptado según el contexto sociocultural), tratamiento (abordaje multidisciplinar combinando el tratamiento farmacológico con abordaje psicoterapéutico no sólo limitado al abordaje de síntomas diana sino que pueda contemplar implementar funciones deficitarias o no existentes) por ser de menor novedad, o los de política sanitaria.





Fundamentos para la revisión de esta área de conocimiento



Por una parte, estudios recientes han mostrado que el uso repetido de drogas produce cambios en el cerebro que permanecen durante largos períodos y limitan el control voluntario. Esto unido a los nuevos conocimientos sobre el modo en que los factores ambientales, genéticos y evolutivos contribuyen a la adicción, proporcionan una base según los autores como para modificar el abordaje de la prevención y el tratamiento de las drogadicciones.



A lo largo de todo el trabajo, Volkow y Li se refieren a la “adicción a drogas”, que definen como un intenso deseo por la droga con una capacidad reducida para controlar el ansia de consumir dicha sustancia, incluso al precio de consecuencias adversas serias. El uso de este término, pretende evitar confusiones con la dependencia física que aparecería en la “dependencia a drogas”, tal y como se define el trastorno en el DSM-IV(3).





Las manifestaciones conductuales aberrantes que ocurren durante la adicción han sido entendidas por muchos como “elecciones” del individuo adicto, pero estudios de neuroimagen cerebral recientes han revelado una disrupción subyacente en regiones que son importantes para los procesos de motivación, recompensa y control inhibitorio. Esto plantearía la adicción a las drogas como una enfermedad cerebral, y el comportamiento anormal asociado sería resultado de la disfunción del tejido cerebral. Así, aunque inicialmente la experimentación y el uso recreativo de la droga es voluntario, una vez se establece la adicción este control se ve afectado notablemente. No obstante, no todos los adictos experimentan estos cambios a nivel cerebral lo que plantea la necesidad de más investigación en este campo.





Para que se desarrolle la adicción, se requiere la exposición crónica a la sustancia, e implica interacciones complejas entre los factores biológicos y ambientales. Esto quizás explique el porqué unos individuos se vuelven adictos y otros no, y el fracaso de modelos puramente biológicos o puramente ambientales a la hora de intentar comprender estos trastornos.





Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre el modo en que las drogas afectan a la expresión genética(4), a los productos proteicos y a los circuitos neuronales, y sobre cómo dichos factores biológicos pueden afectar al comportamiento humano.





La adicción: un trastorno del desarrollo.





Diversas conductas normales durante la adolescencia (etapa en la que suelen iniciarse las adicciones) -como la toma de riesgos, la búsqueda de novedades o la respuesta a la presión del grupo- incrementa la propensión a experimentar con drogas legales e ilegales, lo que pudiera ser un reflejo de un desarrollo incompleto de determinadas áreas cerebrales (por ejemplo, mielinización de algunas regiones del lóbulo frontal), implicadas en los procesos de control ejecutivo y motivación. Además, los estudios indican que la exposición a las drogas durante la adolescencia puede producir efectos funcionales y estructurales diferentes a si la misma exposición se produce en adultos. Por ejemplo, en roedores se ha observado que la exposición a la nicotina en la etapa equivalente a la adolescencia produce un incremento del valor de refuerzo de la nicotina en etapas ulteriores de la vida, amén de múltiples cambios en los receptores celulares. Se requieren más trabajos para determinar si es esta la razón por la que los adolescentes parecen hacerse adictos a la nicotina con menos exposición que los adultos. Igualmente sería interesante conocer si neuroadaptaciones similares ocurren con el uso del alcohol en la adolescencia, que pudieran explicar la mayor vulnerabilidad al alcoholismo en individuos que empezaron a tomar alcohol a una edad temprana.





Neurobiología de las drogas de abuso.





Diversos neurotransmisores se han implicado en los efectos de las drogas de abuso (GABA, glutamato, acetilcolina, dopamina, serotonina, o las endorfinas). De estos, la dopamina se ha asociado de forma consistente con el efecto de refuerzo de la mayoría de las drogas de abuso. Estas aumentan las concentraciones de dopamina extracelular en regiones límbicas, incluyendo el núcleo accumbens. Específicamente, dichos efectos de refuerzo parecen deberse a su capacidad para sobrepasar la magnitud y la duración de los incrementos rápidos de dopamina que desencadenan los refuerzos naturales como la comida o el sexo. Dichas diferencias cuantitativas y cualitativas con respecto al incremento de dopamina que las drogas inducen explicarían porqué los refuerzos naturales no conducirían a la adicción (5).





El efecto sobre la dopamina es directo en algunas drogas (cocaína, anfetamina, éxtasis), mientras que otras sustancias afectan a neurotransmisores implicados en la regulación de la dopamina (nicotina, alcohol, opiáceos o marihuana).





Según parece, y a diferencia de lo que se creía hasta ahora, los incrementos de dopamina no se relacionan directamente con la recompensa, sino con la predicción de recompensa y con la “relevancia”. La relevancia se refiere a la capacidad de ciertos estímulos o cambios ambientales para producir una activación o desencadenar un cambio atencional-conductual. La relevancia, que añadida a la recompensa, se aplica a los estímulos aversivos, nuevos e inesperados, afecta a la motivación para buscar la anticipada recompensa y facilita el aprendizaje condicionado. Esto proporciona una perspectiva diferente de las drogas, ya que implica que los incrementos de dopamina inducidos por las drogas motivarán inherentemente la búsqueda de más droga, independientemente de si los efectos de la droga son conscientemente percibidos como placenteros o no.





Los incrementos de dopamina inducidos por las drogas facilitan asimismo el aprendizaje condicionado, de manera que los estímulos neutros que se asocian con la droga quedan condicionados (por ejemplo encuentros con cierta gente, ciertos lugares como discotecas, etc.). Una vez condicionados, pueden por sí mismos aumentar la dopamina y desencadenar el deseo de consumir. Esto puede explicar el riesgo de las personas con una adicción de recaer cuando se exponen a un entorno en el que previamente se ha consumido la droga, y englobaría parte de lo que Ingelmo y cols. han denominado el “contexto drogado” (Ingelmo y cols., 2000).





Neurobiología de la adicción a las drogas





La adicción es probablemente el resultado de los cambios neurobiológicos asociados con alteraciones crónicas e intermitentes a niveles suprafisiológicos de los sistemas dopaminérgicos. Volkow y cols. (Volkow y cols., 2004) han postulado que las adaptaciones en estos circuitos dopaminérgicos hacen al adicto más sensible a los picos (incrementos rápidos) de dopamina que se producen con las drogas de abuso, y menos sensibles a los incrementos fisiológicos producidos por los refuerzos naturales (comida y sexo). Estas adaptaciones ocurren tanto a nivel de la fisiología celular (alteración de factores de transcripción, que regulan la expresión de determinados genes, algunos en particular implicados en plasticidad de las sinapsis), como a nivel morfológico en los circuitos cerebrales regulados por la dopamina. Por ejemplo, la administración crónica de cocaína o anfetaminas a roedores produce un aumento de la densidad tanto de dendritas como de espinas sinápticas en el núcleo accumbens y en la corteza prefrontal. Este cambio morfológico se cree que facilita un incremento de la valencia motivacional de la droga.





Igualmente, hay cambios a nivel de los neurotransmisores, no sólo para dopamina, sino también para el glutamato, el GABA, la serotonina o los opiáceos. Estos cambios determinan un funcionamiento alterado de determinados circuitos cerebrales, algunos de los cuales están implicados en la asignación de relevancia o el control de la inhibición; alteración que se asocia a conducta compulsiva (corteza orbitofrontal) y desinhibición (circunvolución anterior del cíngulo). Dichas anomalías en estas regiones frontales del cerebro pudieran estar tras la naturaleza compulsiva de la administración de la droga en los adictos o en su incapacidad para controlar las ansias de consumir cuando se encuentran expuestos a la droga. En adictos a cocaína, los estudios de neuroimagen muestran un descenso de la actividad dopaminérgica (estimada por la densidad de receptores D2) en la corteza orbitofrontal y en la región anterior de la circunvolución del cíngulo. La dopamina tiene una función inhibitoria, que al perderse podría redundar en un exceso de actividad en dichas áreas. Asimismo, parecen existir cambios a nivel de circuitos dopaminérgicos mesocorticales (6).





Vulnerabilidad a la adicción





Factores genéticos: Se estima que entre el 40-60% de la vulnerabilidad a la adicción se explica por factores genéticos. Existen datos sobre numerosas regiones cromosómicas asociadas al abuso de drogas pero sólo unos cuantos genes en humanos que presentan un polimorfismo donde la presencia de un alelo bien predispone o protege frente a la adicción entre otras, al alcohol, la nicotina o la codeína. No obstante, la mayoría de los estudios genéticos están pendientes de ser corroborados mediante la replicación de los mismos.





Factores ambientales: Se ha asociado la propensión a auto-administrarse drogas el bajo nivel socioeconómico, el apoyo parental pobre y la disponibilidad de la droga. El estrés puede ser un factor común en numerosos factores ambientales que incrementan el riesgo de abusar de drogas, si bien los mecanismos últimos a través de los cuales ejercería el estrés su influencia no se conocen en detalle.





Existen algunos datos procedentes de estudios de neuroimagen en animales, donde factores ambientales modifican el cerebro y estos cambios a su vez, alteran las respuestas conductuales a las drogas de abuso. Por ejemplo, en primates el estatus social afecta a la expresión de receptores dopaminérgicos (D2) a nivel cerebral, lo que a su vez modifica la propensión a la auto-administración de cocaína. Así los animales con un rol dominante tienen una alta densidad de receptores D2 y son reacios a administrarse cocaína, y lo contrario en los de rol sumiso. En estudios con animales, se ha demostrado que el incremento de receptores D2 en el núcleo accumbens disminuye marcadamente el consumo de drogas. Este mecanismo se postula como una posible explicación del modo en que los estresores podrían modificar el riesgo de consumir drogas.





Comorbilidad con enfermedades mentales: El riesgo de abuso de sustancias y de adicción es mayor en pacientes con enfermedades mentales, lo que probablemente refleja una superposición de factores genéticos, ambientales y neurobiológicos comunes. Es probable no obstante que se den diferentes factores neurobiológicos dependiendo del curso temporal. En algunos casos la adicción a drogas y los trastornos mentales parecen suceder de forma independiente, pero en ocasiones puede ocurrir una dependencia secuencial (7). Si la dependencia es lo que ocurre primero, esto podría representar que alguno de los cambios neurobiológicos inducidos por el consumo crónico puede predisponer a la dependencia.





Comentario final





Hechas las salvedades sobre las posibles motivaciones subyacentes en los autores, existen algunos datos que empiezan a ser relevantes de cara a nuestra práctica clínica.





En el plano teórico, se apunta un posible sustrato neurobiológico a la valencia motivacional de las interpretaciones: los incrementos de dopamina en las áreas cerebrales mencionadas. Para ahondar en esta idea podríamos realizar la siguiente hipótesis: una intervención terapéutica gestada a partir de recoger los deseos, sistemas defensivos y ansiedades prevalentes en los distintos sistemas motivacionales amén de la interacción entre ellos en un momento dado del tratamiento, si tiene una alta valencia motivacional, la misma podría traducirse en el sustrato neurobiológico en un incremento de dopamina en el núcleo accumbens.





Esta hipótesis, no más allá de una especulación, encierra un gran valor intrínseco. La posibilidad de encontrar en un futuro un método externo al psicoanálisis para revalidar la bondad de las intervenciones terapéuticas. De ser así serían no obstante, necesarias ambas validaciones, las propias del psicoanálisis en cuanto a la bondad de una intervención junto con las provenientes de la neurociencia, a fin de descartar la fuerza motivacional que la mera gratificación de los deseos del paciente pueda tener.





En cuanto a la técnica en sí en el trabajo con las adicciones, destacan a mi modo de ver dos puntos:



- Por un lado, un descenso en el énfasis en el placer de la droga, en la medida que estímulos asociados desencadenan tanto o incluso más el consumo que la propia percepción consciente del placer derivado del mismo.


- Por otro, la importancia de la reexperimentación, lo más vívidas posible de las circunstancias alrededor del consumo, dado que las mismas actúan como determinantes del ansia de consumir en muchos casos, y que nos abre la posibilidad a partir del acoplamiento experiencial(8), de introducir nuevas asociaciones a dichos estímulos.



 Igualmente, es necesario mencionar aquellos aspectos que los autores dejan fuera. La revisión se centra en los factores que perpetúan la adicción, sin atender a los que la inician, ni a los que la ponen fin. De cara a una comprensión de la neurobiología de las adicciones existen dos grandes grupos de sujetos cuyo estudio es de particular interés: los consumidores no adictos y los ex-adictos.



 En el primer caso, por los factores de resistencia a la adicción (que al menos intuitivamente van más allá del polimorfismo genético en los enzimas que metabolizan las drogas), y la compleja interacción entre factores ambientales y genéticos, inmersos además en el contexto del desarrollo psicobiológico.





En el segundo, porque los ex –adictos suponen un agujero a esta hipótesis médica, de enfermedades crónicas cerebrales, teniendo en cuenta la abundante casuística de pacientes que pueden abandonar el consumo de drogas sin que existan tratamientos farmacológicos específicos, especialmente en el caso de la cocaína [incluso los que están en estudio (Topiramato, Gabapentina, Tiagabina...) ejercen su acción de forma indirecta en sistemas de neurotransmisión ampliamente distribuidos a nivel cerebral, no directamente sobre la dopamina ni específicamente en las áreas implicadas]. En estos pacientes ¿Persisten estas alteraciones al margen del abandono del consumo? ¿Se corrigen a través del acoplamiento de experiencias o por otros mecanismos?



Igualmente, el análisis de las características neurobiológicas parece aún englobar grupos demasiado heterogéneos. Se hace difícil pensar en un mismo sustrato neurobiológico en pacientes con una adicción cuyo deseo sea evitar el displacer, que aquellos donde se obtiene un placer consciente con el consumo. O las diferentes codificaciones de la adicción, las diferentes representaciones del self, etc. en último extremo suponen variaciones importantes aún no consideradas. En esta circunstancia, la finura del análisis del deseo y su codificación por el individuo que el psicoanálisis puede aportar, puede suponer un aporte para hacer avanzar en especificidad estos estudios biológicos.





Finalmente, se ha de estar alerta sobre la implícita pasivización y el sesgo farmacológico que pueden acarrear estas hipótesis, lo que a su vez puede incidir negativamente sobre la motivación de muchas personas para abandonar el consumo de drogas; modelo que, en el momento presente, está alejado del consenso generalizado sobre el tratamiento de las drogodependencias: abordaje multidisciplinar donde se complementen un abordaje psicoterapéutico, con un tratamiento psicofarmacológico y el manejo de los conflictos en el contexto social del individuo.


 


BIBLIOGRAFÍA



Bleichmar, H. (2001) El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes. Aperturas Psicoanalíticas, 9.


Ingelmo, J., Ramos, M.I., Méndez, J.A., González, E. (2000) El enfoque Modular-Transformacional de la psicopatología: su aplicación al problema de la dependencia de drogas. Aperturas Psicoanalíticas, 5.


Volkow, N.D., Ting-Kai, L. (2004) Drug addiction: the neurobiology of behaviour gone awry. Nature Neuroscience Reviews, vol 5: 963-970.


Volkow, N.D. y cols. (2004) Dopamine in drug abuse and addiction: results from imaging studies and treatment implications. Mol. Psychiatry, vol 9: 557-569.


 


NOTAS


(1) Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas.


(2) Instituto Nacional contra el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo.


(3) Criterios para la dependencia de sustancias según el DSM-IV: Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes, en algún momento de un período continuado de 12 meses:



(A) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:



(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado


(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado



(B) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:



(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A


y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)


(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los


síntomas de abstinencia



(C) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía


(D) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia


(E) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia


(F) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia


(G) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar deque empeora una úlcera). 



La adicción haría referencia a los puntos 3-7. Los autores emplean esta distinción para eludir las implicaciones y complicaciones de considerar los puntos 1 y 2 de estos criterios diagnósticos.



(4) «Expresión genética» se refiere a que un gen presente puede o no dar lugar a la formación de proteínas o de estructuras. Cuando sí las produce, se dice que el gen se ha expresado.


(5) La clínica tozuda en ocasiones, plantearía excepciones a esta hipótesis, considerando algunos casos de atracones nocturnos o de erotomanía.


(6) El circuito mesolímbico que incluye el núcleo accumbens, la amígdala y el hipotálamo, sobre el que se especula acerca de su papel asignando relevancia a la droga y los estímulos asociados, a la par que restándosela a los refuerzos naturales; y el nigroestriado, al que se le asignaría un papel en torno a los rituales alrededor del consumo de la droga.


(7) En aquellos casos donde la enfermedad mental es seguida de una dependencia, se ha postulado el uso de la droga para autotratarse la enfermedad (o los efectos secundarios). Un caso particularmente notorio es el aumento del consumo de cafeína y nicotina en los pacientes en tratamiento neuroléptico, por su contribución a aliviar los efectos secundarios de los mismos.


(8) El acoplamiento experiencial es un concepto de Bleichmar (2001) que partiendo de unir los conceptos de "memoria lábil" y "memoria afectivamente dependiente", proporciona un mecanismo para incidir en la disociación entre el estado afectivo en terapia y el que aparece en determinadas patologías fuera de la terapia, como las adicciones o las fobias, limitando el poder de cambio de las mismas. Propone para ello la recreación vívida por parte del paciente (con carga vivencial, de manera casi alucinatoria” en palabras de Bleichmar) en la sesión, de la condición en la que aparece el síntoma, lo que permite la efectividad de la intervención, ya que en ese momento (y sólo en ese, a través de la activación de la memoria procedimental por esa recreación) quedará acoplada y reestructurará la memoria del síntoma (deseo de beber, fobia...). Para una explicación más detallada, ver Bleichmar, 2001.