Consecuencias para la terapia de una concepción modular del psiquismo

Publicado en la revista nº021

Autor: Bleichmar, Hugo

44º Congreso de IPA, Río de Janeiro. Julio 2005. Panel: Diferentes intervenciones terapéuticas de acuerdo a psicopatología, estructura de personalidad y formas de organización inconsciente.






Junto a la tendencia existente en psicoanálisis a utilizar una técnica estándar aplicable a todos los pacientes, han habido numerosas propuestas, comenzando por Freud (1919), para diferenciar las intervenciones terapéuticas de acuerdo a la psicopatología del paciente, a su estructura de personalidad y a las formas de organización inconsciente (entre otros: Ferenczi, Balint, Winnicott, Loewald, Kohut, Gedo, Kernberg, Killingmo, Rosenfeld H., Thomä, Kächelle, Clyman, Lichtenberg, Mitchell, Blatt, Bleichmar, Fonagy).


En trabajos anteriores desarrollé la idea de que la mente tiene una estructura modular con subtipos de memoria, de sistemas motivacionales, de procesos inconscientes, de organizaciones afectivas, de cogniciones, de patrones de acción, de modalidades de enfrentar el sufrimiento psíquico. Esto determina la necesidad de disponer de múltiples formas de intervenir terapéuticamente de acuerdo a lo que constituya el objetivo de modificación para cada paciente y para cada momento del tratamiento (Bleichmar, 1997, 2001).


También abordé la cuestión de que para entender un cuadro psicopatológico hay que considerarlo como la configuración final, producto de la articulación de varios componentes y de niveles de los mismos, señalando la limitación de tratar de encasillar a un paciente dentro de las categorías psicopatológicas clásicas, siendo éstas simplemente una primera aproximación que requiere ser particularizada con dimensiones que van más allá de las mismas. En este trabajo, lo ilustraré con los trastornos paranoides, aportando ejemplos clínicos y formas de intervenir en algunos de ellos.


Comenzaré por la descripción de ciertas dimensiones del psiquismo que aparecen como relevantes para decidir en cada caso qué intervenciones terapéuticas pueden ser las adecuadas y cuáles corren el riesgo de reforzar la patología






A) La multiplicidad de tipos de inconscientes, entre los cuales podemos reconocer:


a1) Un inconsciente que resulta de procesos defensivos que eliminan de la conciencia ciertas representaciones o que impiden que otras logren llegar al estado de ser conscientes. Éste es el inconsciente reprimido, denominación que toma a la represión como modelo causal que lo constituye, y que fue el gran aporte freudiano a la comprensión del funcionamiento normal y patológico.


a2) Un inconsciente originario de las interacciones con los personajes significativos: resultado de los efectos de éstas, de los lugares que ocupó el sujeto en la relación con sus figuras significativas y de las formas de protegerse frente al sufrimiento, de las identidades que fue adquriendo; ejs.: el de ser alguien sobrestimulado sexual, cognitiva, afectivamente; el de ser perseguido y aterrorizado; el ser quien debe salvar/cuidar/ consolar al otro; el de ser impotente y abrumado, paralizado en cualquier respuesta que cuestione al otro; el obligado a ser admirador de un otro que forzó la idealización bajo seducción o amenaza de castigo, etc. Memoria que no es sólo de las representaciones del sujeto y del otro, de las identidades atribuidas, sino que existe en forma de procedimientos cargados afectivamente, o sea,  memoria procedimental.


Inconsciente originario que no es el resultado de la represión por razones afectivas –es decir, porque algo no se desea conocer es rechazado de la conciencia- sino porque se organizó, desde el comienzo de la vida, en forma de procedimientos automatizados de cómo relacionarse con el otro y con el mundo. Con la denominación originario intentamos subrayar que algo, ya sea en etapas tempranas del desarrollo o avanzadas, se constituye sin haber estado nunca en la conciencia.


a3) Un inconsciente originario por identificación con las figuras significativas en cuanto a sus modos caracterológicos de reaccionar, grado de activación neurovegetativa, intensidad y cualidad de los estados emocionales, tendencia a la acción y, también, en relación a sus creencias pasionales, sus fantasías, defensas, etc.


a4) Un inconsciente desactivado. El inconsciente no consiste sólo en lo que está activo en él, pujando por emerger, produciendo síntomas. Freud, en 1924, planteó un mecanismo, la Untergang, como diferente de la represión, proceso por el cual  ciertos deseos, ciertos sectores del inconsciente, queden parcialmente desactivados, disminuida su intensidad. Es lo que encontramos, por ejemplo, en pacientes larga y severamente desvitalizados quienes no es que tengan fuertes deseos reprimidos sino que el desear mismo se ha apagado, lo que plantea todo un desafío para la terapia, especialmente cuando ésta se halla guiada sólo por la búsqueda de una desrepresión de supuestos deseos activos, vigorosos en el inconsciente.


a5) Un inconsciente insuficientemente desarrollado, con componentes en estado potencial, en esbozo, por no haber encontrado la persona las condiciones en sus intercambios con los otros las respuestas afectivas, cognitivas, y de acción, que permitieran hacerlo evolucionar. En la época en que se pensaba que el deseo era consecuencia casi directa de la pulsión, y ésta originada exclusivamente en el individuo, descuidándose el papel de las figuras significativas en transmitir, vía identificación e intercambios, la cualidad e intensidad de los deseos, era comprensible que se pensase que el deseo estaría siempre poderoso en el inconsciente. Pero, si bien todo niño nace con la tendencia al apego, la forma en que los deseos de éste se desarrollan depende de la respuesta de las figuras con las que se relaciona. Si éstas necesitan del apego, estimularán en el niño el deseo de contacto, de ser acariciado, de distintas modalidades de acercarse al otro. Por el contrario si las figuras significativas son reacias al apego –no lo requieren o, incluso, lo rechazan-, el niño carecerá de las experiencias que vayan transformando una potencialidad –la tendencia al apego- en un rasgo real. No se trata sólo de que el deseo de apego se frustre y el niño desarrolle un apego evitativo (defensivo) o ambivalente. En este caso sí ha habido un desarrollo del apego, pero la condición puede ser más básica: el deseo de apego no ha recibido suficiente estimulación por parte del adulto significativo. Por eso colocamos a esta condición dentro de la categoría de inconsciente insuficientemente desarrollado. Lo mismo puede suceder con la sexualidad/sensualidad, o con el autocuidado (autoconservación), o con la capacidad para autoregular la ansiedad.




Lo que venimos de exponer sobre los distintos tipos de inconsciente posee claras implicaciones para el tratamiento, el que será muy diferente cuando algo sea inconsciente como consecuencia de procesos defensivos –en este caso, elaborar las defensas es esencial- que cuando está insuficientemente desarrollado, o cuando es una condición estructural por identificación (ver más adelante las particularidades de intervención terapéutica en cada caso). Uno de los inconvenientes de tener en cuenta sólo al inconsciente reprimido es que estimula un tipo de posición del analista en que se ve al paciente como alguien que siempre se está oponiendo al trabajo terapéutico, resistiéndose, defendiendo el mantenimiento de representaciones por fuera de su conciencia.


B) Junto a la existencia de múltiples inconscientes en cuanto a su origen, debemos considerar también la compleja relación existente entre afectos e ideas. Aun cuando la cognición determina la activación de estados afectivos congruentes con ella, la afectividad no es exclusivamente dependiente de la primera: existe también una articulación, un encadenamiento de estados afectivos de modo que en ciertas personas se pasa, de manera automática, del miedo a la agresividad, a veces explosiva, o del miedo al embotamiento emocional, llegándose a fuertes estados disociativos tipo catatonoide, etc. Al concepto clásico en psicoanálisis de asociación de ideas le debemos agregar un equivalente de “asociación” (encadenamiento) de estados afectivos. Los estudios recientes cuestionan seriamente una posición cognitivista en que sólo de acuerdo a cómo se piensa, así se siente. También, de acuerdo a ciertos estados afectivos, incluso neurohormonales, así se termina pensando. Es lo que muestran, por ejemplo, entre muchas otras líneas de investigación, los trabajos sobre el trastorno disfórico premenstrual, capaz de influenciar la cognición produciendo depresiones transitorias, incluidas ideas de suicidio.



Lo que deseamos enfatizar es que la organización inconsciente no difiere de una persona a otra exclusivamente por el tipo de fantasías, por las narrativas que en ella se procesan, por las inscripciones particulares que la biografía imprimió, por la memoria procedimental en que están registradas los vínculos, o el recuerdo de los acontecimientos vitales, o los sentimientos de pérdida y de persecución, o los deseos y angustias que forman el motor de las variantes de las fantasías y de las conductas, de lo que se busca y de lo que se evita. Todo esto constituye una dimensión de análisis de importancia notable, sin duda, pero que no cubre suficientemente a una otra dimensión, a la que designamos como "operatorias inconscientes" como, por ejemplo, los fenómenos de desactivación sectorial en el inconsciente, que ya mencionamos, que determina que la mente ante el trauma casi deje de funcionar, se perturbe en su capacidad de simbolizar y pueda llegar al estado que Ogden (1982) denomina de "no experiencia" (caso Robert, p.184); o el acoplamiento automático, casi como un fogonazo, entre ciertos contenidos inconscientes y la producción desbordante de angustia, o las descargas en el sistema neurohormonal y de neurotransmisores, o el acoplamiento entre representaciones y zonas del cuerpo que da lugar a cuadros psicosomáticos.


Hiperconexiones con el cuerpo o desconexiones de él que no son simples fenómenos de escisión entre el inconsciente y la conciencia, de represión, de negación, es decir, de procesos defensivos que operan en la interfase entre el inconsciente y la conciencia. No es igual el procesamiento inconsciente -es en esto en lo que insistimos- del que fue objeto de experiencias aterrorizantes ante las cuales se perturbó severamente la función simbólica y la construcción de significados que el de aquellas otras personas que reprimieron algo desagradable pero que sí conservan intacta la capacidad de atribuir sentidos a la experiencia. Tampoco es equiparable la activación neurovegetativa o los desequilibrios biológicos –hormonales y cerebrales- del trastorno de estrés postraumático en que, incluso hay alteraciones biológicas estables -el hipocampo queda afectado y hay una disminución estable del cortisol en sangre (Yehuda, 1997)- con las consiguientes consecuencias en el nivel representacional, que los fenómenos de represión o de de escisión por los que se rechaza el acceso a la conciencia de ciertas experiencias penosas.


Hay un tipo de procesamiento inconsciente consistente en representaciones cuyas combinaciones se producen por el significado, o por los juegos de palabras; pero existe otra modalidad en que un estado emocional desencadena a otro como sucede en aquellas personas en quienes la angustia -de cualquier contenido temático-, o simplemente el dolor corporal, activan una estado de agresividad -a la manera del animal herido-, agresividad que hará recorrer ulteriormente, convocándolas, las representaciones que le irán dotando de contenido ideativo (Bleichmar, 1997). Nivel cognitivo que retroactuará sobre el estado afectivo primitivo reforzándolo, en un circuito reverberante.


Tampoco es igual la estructura y funcionamiento inconsciente de aquellas personas en quienes la fantasía es diferente de la acción, en que la primera precede a la segunda, de la de aquellos otros en quienes la forma de funcionar tiene lugar en términos de esquemas cognitivos/ afectivos/ motrices muy primitivos, a la manera del bebé en que el rechazo existe -no es que exprese un otro contenido mental- bajo la forma de alejar la cabeza o el tronco o en dejar caer los brazos en un estado de atonía muscular tipo marioneta de paño. O, con un ejemplo de la clínica del adulto, en que la depresion existe como pérdida del tono muscular o profunda desvitalización. Fenómeno no de la conciencia -en ésta no se sabe nada de esto, no se la describe, la descubre el observador-, constituyendo esa atonía y desvitalización la reacción ante la pérdida del objeto de amor o ante el sentimiento de irrealizabilidad del deseo, reacción que puede resultar de la fijación en términos de memoria procedimental a experiencias de impotencias tempranas.


Por ello, la diferenciación entre contenidos temáticos, narrativas de los procesos inconscientes, fantasías, por un lado, y la operatoria que manipula esos contenidos, por el otro, resulta esencial (ver más adelante el apartado sobre trastornos paranoides)


Diversidad también entre dos modalidades básicas con las que el psiquismo de diferentes personas enfrenta la angustia. Por un lado, mecanismos de huida: la represión, la evitación fóbica y la postergación, la renegación, la disociación, que son todas ellas variantes de un procedimiento para alejarse de pensamientos o situaciones. Por otro lado, personas en quienes el intento de control de lo angustiante / temido se hace mediante la vigilancia, la hiperconexión con lo amenazante, propio del pensamiento obsesivo que en vez de alejarse busca activamente lo angustiante para no ser sorprendido, para intentar dominarlo. Diferencia, en consecuencia, en la estrategia más general de cada psiquismo para encarar la angustia, la que se nos presenta bajo la forma de pacientes que no pueden recordar o que, por el contrario, no pueden olvidar, rememorando obsesivamente, en vigilancia continua para que lo temido no vuelva a suceder. O entre aquellos que escapan de la situación en la realidad a la que temen o, por el contrario, de los que temiendo también a ciertas realidades se lanzan contrafóbicamente a intentar modificarlas.


C) Además de lo anterior, debemos considerar la existencia de varios sistemas motivacionales que guiarán al psiquismo del paciente y, por tanto, a ser tenidos en cuenta en el momento de nuestras intervenciones: sistemas de la hetero/autconservación, sistema sexual/sensual, sistema del apego, sistema narcisista, sistema de la regulación psicobiológica, de la regulación emocional, etc. Relación compleja entre lo sistemas motivacionales que determina que en algunas personas uno de ellos tome predominio generando el trastorno psicopatológico básico –ej. personalidades narcisistas, o aquellas en hay desregulación emocional, o personas en las que dominan las necesidades de apego. Esto, junto a conflictos entre sistemas motivacionales, por ej.: la persona necesita de apego pero, por narcisismo, deteriora o incluso rechaza las relaciones afectivas que satisfarían al apego. O por necesidades de autoconservación o de apego, deja de lado las necesidades narcisistas aceptando todo tipo de humillaciones Relaciones posibles entre sistemas motivacionales que pueden ser de predominio, de sinergia, de antagonismo, o sea de conflicto intermotivacional.



Cuando las necesidades y deseos de los sistemas motivacionales no son satisfechas, se activan angustias específicas de cada sistema motivacional, las que ponen en marcha varios sistemas de defensas, incluida la agresividad. Con lo cual, en los momentos del tratamiento en que esto ocurre, tomará prioridad el evaluar si se trabaja sobre las defensas, sobre las fantasías que despiertan a éstas, o sobre ambos niveles –opción preferible de ser posible- permitiendo, por un lado, que el paciente aprenda a conocer cómo reacciona ante la angustia –mecanismos de defensa, actuaciones de droga, etc.- y, por el otro, ayudándole a elaborar los contenidos temáticos de la angustia.


Módulos del psiquismo


Ejemplificación de una psicopatología basada en la concepción de articulación de componente: los trastornos paranoides


Los trastornos paranoides cubren un amplio campo, uno de cuyos sectores -para nada el único- es el del trastorno paranoide de personalidad del DSM-IV. Mi interés hoy es describir la diversidad de esos trastornos, proveer ejemplos clínicos y, especialmente, mostrar algunas formas terapéuticas específicas con que pueden ser abordados.


La primera cuestión: ¿Cuál es el núcleo común que permite hablar de trastorno paranoide como categoría psicopatológica? Es la existencia de ciertas creencias matrices pasionales de desconfiaza acerca de la actitud que los demás tendrían con respecto a la propia persona, y la de representaciones del propio sujeto de que corre peligro por algo que el otro hace o podría ser. Por tanto doble conjunto de creencias matrices: una alteración de las representaciones del otro y de las del propio sujeto centradas alrededor del peligro en la relación con los demás.


M. Klein habló de ansiedades paranoides –ese fue uno de sus méritos, como clínica sagaz, al crear la categoría- pero no hizo un estudio pormenorizado ni de sus variantes, que requieren ser descritas, ni de sus condiciones de origen en la infancia, o de reactivación en distintos momentos de la vida. Les atribuyó una causa única: la identificación proyectiva de los propios impulsos destructivos o ser una defensa frente a las ansiedades depresivas por haberse atacado al objeto. El papel de la realidad traumática –la persona realmente atacada por las figuras significativas o el entorno- y de la identificación con padres paranoides quedó desatendido. Además, su técnica terapéutica presenta limitaciones serias que en no pocas situaciones incrementan los sentimientos paranoides al desconocerse que la actitud del terapeuta –los supuestos teórico/técnicos que le guían y que hacen que continuamente se le transmita al paciente que es agresivo, que oculta, que identifica proyectivamente en los demás lo rechazado de sí- es factor interviniente en condicionar qué es lo que se activa en el paciente: inseguridad, desconfianza en el otro como figura benévola, comprensiva, no cuestionadora. En la relación terapéutica, la estructura relacional y el rol del terapeuta refuerzan en tanto memoria procedimental –forma de estar con el otro- el sentimiento de la existencia de un observador de las limitaciones del sujeto, por tanto, las ansiedades paranoides.


Volviendo a la descripción de los trastornos paranoides, el diagrama siguiente intenta ilustrar cómo se van articulando ciertas condiciones que a partir de las creencias básicas van tematizando a éstas, y los efectos sobre el nivel operatorio del psiquismo. A los fines de no complejizarlo, no se consignan ni cómo funcionan los distintos sistemas de memoria, ni la relación entre afectividad y cognición, ni las organizaciones defensivas para disminuir el sufrimiento que la ideación paranoide ocasiona al que está dominado por ella. El objetivo del diagrama, más que abarcar todas las dimensiones en juego, persigue mostrar cómo se van articulando algunas de ellas.



 


Formas de procesar esas fantasías


Una vez presentes esas fantasías, lo que va ir construyendo el perfil propio de cada caso es la forma de procesar las mismas, cómo esas fantasías pasan a ser captadas por los distintos sistemas motivacionales y activan las defensas disponibles en cada persona. Así, para presentar una primera posibilidad, la fantasía de que el otro atacará podrá dar lugar, en una persona en que predomina el sistema narcisista, al temor a ser criticado, inferiorizado, ridiculizado. En cambio, si predominan las preocupaciones del sistema de autoconservación, podrán surgir temores de ser agredido físicamente, de sufrir en el cuerpo. Si es alguien que se desregula psicobiológicamente ante distintos tipos de ansiedades, verá al otro como aquel que le produce este estado.


Por otra parte, además de esta mayor especificidad temática al articularse la fantasía genérica de ser atacado con la de un sistema motivacional en particular que le da una concreción mayor, resulta necesario tener en cuenta que estas creencias pueden darse en una organización psíquica que sea neurótica, borderline o psicótica. En cada persona, hay una particularización de sus fantasías, de las temáticas paranoides, y un procesamiento que puede ir desde estados en que se conserva la organización psíquica hasta formas con desorganización psíquica: estados mentales de confusión, estados de actuación mediante el consumo de drogas, de actuación sexual, de autoagresión, de regresión con llanto y enorme sentimiento de impotencia. Es decir, diferentes tipos de defensas que la persona utiliza (proyección, disociación, defensas maníacas para negarlas, etc), grados de organización yoica, de tendencia a la regresión (alucinaciones), etc.


En consecuencia, doble nivel diagnóstico: por un lado, el de las fantasías, el de los temas de deseos y angustias; y, por el otro, las formas en que el psiquismo procesa y reacciona frente a esas fantasías.



Las creencias paranoides pueden constituir:


a) Un estado más o menos permanente, la forma básica en que la persona representa al mundo y a sí mismo, resultado de traumas o de identificación con padres paranoides –personas a las que se les hizo creer desde la temprana infancia que los otros son malintencionados, peligrosos. Aquí no se trata de proyecciones de malas intenciones sobre el otro para desprenderse de representaciones de sí mismo no toleradas sino que el otro, desde etapas tempranas de la vida, arrastra la connotación de ser peligroso. Razón por la cual la proyección en los trastornos paranoides está presente en una de sus variantes pero no sirve para construir la categoría psicopatológica. De ahí nuestro cuestionamiento a hacer de la proyección el elemento básico de los trastornos paranoides, aunque pueda estar presente en numerosos casos.


b) Pueden activarse bajo ciertas condiciones –ej: ante el propio sentimiento de inadecuación, se sentirá que el otro mirará con desdén; o, ante situaciones de impotencia, activación del odio para adquirir un sentimiento de poder. Es lo que observamos en una paciente en quien en momentos de estrés (muerte del padre, enfermedad) surgía un estado de odio primitivo con búsqueda automática, inconsciente, de alguien culpable de su malestar que no era reconocido en su causa desencadenante sino que era atribuido a las personas que la rodeaban. Se trataba de una externalización de su malestar que le permitía sentirse potente en su odio, con capacidad para hacer algo en contra del presunto enemigo. En estos momentos, la simple escucha empática por mi parte, el acompañarla en los argumentos que esgrimía en contra de los personajes externos –lo que describía de ellos podía ser considerado real en muchos casos, aunque seleccionado, incrementado o, incluso tendenciosamente deformado- hubiera sido dejar intacta su patología. Mis intervenciones fueron del tipo: “Debe ser doloroso, angustiante, sentir que tienes que..... (por ejemplo, esperar el resultado de la biopsia), te hace sentir impotente; entonces, te detienes en una característica inadecuada de X, intentas modificarlo, esto te hace sentir lo contrario de la impotencia, que controlas lo que le sucede. Pero la cuestión no es si X es así sino ¿por qué ahora haces hincapié en eso, por qué ahora adquiere el carácter de algo que te obsesiona y en otros momentos no?”



Con otro paciente que vino al tratamiento por una profunda depresión, con trastornos psicosomáticos que ponían en peligro su vida, y con fuertes rasgos paranoides, durante mucho tiempo mi aproximación fue la psicoterapia de apoyo, sin encarar los elementos paranoides, proyectivos en este caso –continuamente hacía descalificaciones importantes de cuantos lo rodeaban. Hasta que un día le dije: “Sabes (el tuteo depende de cada caso), yo durante un tiempo sentí que necesitabas que no te cuestionase, que habías sido muy cuestionado por tu madre, entendí eso y no quise que se volviera a repetir aquí esa situación. Sé que una forma de sentirte bien es criticar a los demás, y que cada uno de nosotros hacemos lo que podemos para no sentirnos mal, que el criticar a los demás te sirvió para no sentirte mal contigo, pero esa forma de valorizarte mediante el desvalorizar a los demás es injusta contigo mismo: tienes suficientes valores, cosas buenas como persona para que te pudieras apoyar en ellas y sentir que vales por ti, por lo que eres y no porque los demás no valgan”.


Por tanto, narcisización en la misma interpretación que le mostraba un rasgo paranoide. Es una de las formas que encontré para no quedar atrapado en una técnica en que debiera optar por a) una orientación, digamos más cercana al modelo kohutiano o de ciertas corrientes intersubjetivistas, en que se corre el riesgo de no ayudar a nuestros pacientes a superar el enorme sufrimiento que implican las creencias paranoides –“no me quieren, me atacan, etc.”-; o b) una orientación kleiniana, en su versión más fiel a Melanie Klein y primera generación de discípulos, en que el paciente es cuestionado sin apuntalar su narcisismo.


Nos encontramos aquí con un ejemplo de una de las dificultades del trabajo con los trastornos paranoides cuando son parte de un sufrimiento en que el paciente se siente deprimido, ha sido traumatizado realmente, nos pide legitimación de su experiencia subjetiva, viene al tratamiento porque está desfondado y, al mismo tiempo, su visión paranoide, de víctima, lo retraumatiza. Como terapeutas, captando la vulnerabilidad nos vemos obligados a apoyarlos, pero hay que tener cuidado con no quedar congelado en el apoyo. Esto es particularmente un peligro: los mecanismos paranoides, sus celos, rivalidad, envidia, dejan de ser analizados. El problema con algunos trastornos paranoides, con su fondo reivindicativo, es el enorme sufrimiento que tienen sin darse cuenta que su concepción paranoide es lo que causa el sufrimiento y no sólo lo que los demás le hacen. Un primer paso para encarar esta situación puede consistir en intervenciones del tipo: "Te comprendo... te ha sucedido esto que me cuentas... necesitas que yo te acompañe en esto, que te escuche de una manera diferente de como te escucharon tus padres, o como te escucha tu pareja. Lo único que me preocupa, es que te quedes con una imagen de ti como si no tuvieras fuerzas, como si fueras solamente una víctima, que lo fuiste (o lo eres), pero estoy convencido que eres algo más, que hay en ti.....".


Es diferente legitimar la percepción subjetiva del paciente -su vivencia paranoide- transmitiéndole que uno como terapeuta entiende que vea la realidad de esa manera, que necesite reafirmarse a través de mostrar al otro como inadecuado, que incluso eso le sirva para salir de un estado de inferioridad largamente vivido, de una otra condición en que se valida irrestrictamente la percepción que tiene de la realidad, compartiendo con el paciente su visión de ésta. El no distinguir entre estas dos dimensiones atrapa, a paciente y terapeuta, en un callejón sin salida. Problema importante y difícil especialmente con pacientes que deforman en sus relatos, automáticamente, de manera inconsciente, lo que los demás supuestamente dijeron o hicieron (ver, más adelante el apartado sobre subjetivación de las creencias.)


Rasgos paranoides en una personalidad con necesidades narcisistas


Paciente criada por una madre crítica, exigente, hipervigilante, habiendo sufrido, además, circunstancias vitales de pérdida por parte de la familia de su previa condición de bienestar económico y descenso de su status social vivido con importantes sentimientos de vergüenza. La estrategia que desarrolló para compensar sus sentimientos de persecución fue tratar de ganar el aprecio de todo el mundo –marido, superiores en el trabajo, etc.- a través de una hiperadaptación y sometimiento. Pero esto entraba en contradicción con sus necesidades narcisistas, con sus sentimientos de inferioridad/ vergüenza. En una sesión le señalé algo que pareció aceptar. A la sesión siguiente me dijo que había pasado unos días terribles, que salió de la sesión anterior disgustada conmigo, decepcionada de mí, que después pasó un fin de semana deprimida, sin ganas de hacer nada, que tuvo una erupción importante en la piel. Analizando lo sucedido pudimos reconstruir la siguiente secuencia de estados afectivos: primero, frustación narcisista, rabia, ruptura de la idealización que tiene de mí, del vínculo conmigo, con lo cual pierde una figura del tipo de lo que Kohut llamó “imago parental idealizada” y con quien, al sentirse unida, se siente valiosa. Como consecuencia, sentimiento de vacío, de depresión, a lo que sigue angustia por verse deprimida, con ulterior repercusión sobre su piel, la que siempre ha sido un lugar predispuesto a recibir el impacto de la activación neurovegetativa resultante del conflicto psíquico. En otros pacientes el efecto sobre el cuerpo podría haber sido una crisis hipertensiva, o de asma, o una úlcera, o un vértigo, lo cual no indica una forma particular de simbolización sino una labilidad somática que, incluso, puede tener un componente genético.



El haber trabajado con la paciente la secuencia descrita permitió que inmediatamente recuperase el sentimiento de bienestar, recuperación por supuesto transitoria pues los automatismos descritos requieren el volver a elaborar una y otra vez los mismos.


En otro paciente que se siente obligado a seguir a los demás en sus deseos por culpa –mandatos maternos de que debe cuidar al otro, por tanto afectación módulo de la heteroconservación– y por temor a enojar a figuras significativas que imaginariamente lo podrían abandonar –sistema motivacional del apego-, ello determina que se vea como que los demás hacen lo que quieren, que él está al servicio de todo el mundo –captación desde el sistema narcisista. Eso le pasa especialmente con su mujer y con una hermana. Después de prestar “sus servicios” –aplacada ya la culpa y la persecución-, se enoja con los otros, rompe internamente, piensa para qué se casó, el odio le hace construir la representación de su mujer como inadecuada, piensa que se tiene que separar, se le activan angustias de soledad –perturbación en sus necesidades de apego. Este encadenamiento secuencial es automático, un estado sucede al otro en cuestión de pocas horas, con gran sufrimiento.


El pasaje de un estado al otro en algunos eslabones es defensivo –para aliviar sufrimiento, como cuando al sentir que presta servicios necesita fantasear que puede romper con ella –“no la necesito”. Pero otros eslabonamientos son la consecuencia de lo que un estado produce en el psiquismo sin intencionalidad inconsciente alguna, sin movimiento defensivo para disminuir displacer –cuando fantasea que rompe con la mujer emerge el estado de angustia por la ruptura de apego. Por ello hay momentos en que hay que trabajar la defensa y en otros sería un error atribuir una intencionalidad inconsciente inexistente.



Estas secuencias, tanto en el vínculo que estos dos pacientes mantienen con figuras externas como en algunos momentos en la relación terapéutica, no es posible descubrirlas a través del relato de sus biografías, de la reconstrucción histórica, ya que son las formas en que sus respectivos psiquismos van reaccionando a la sucesión de estados de afectivos, o sea, memoria procedimental: no existe representación de la secuencia en la mente de estos pacientes. No hay represión del conocimiento de esa secuencia por lo cual hacer consciente lo inconsciente en estos casos –la secuencia- es dar representación a lo no previamente simbolizado, a algo no inscrito. Pero el trabajo terapéutico no se agota en poner al descubierto la secuencia sino que requiere trabajar lo que tiene lugar en cada uno eslabones de la misma, por ej.: causas de los sentimientos de culpa, de la vulnerabilidad narcisista, de las angustias frente al apego, etc. Entonces sí reconstrucción histórica del origen de esos eslabones, de las identificaciones, de los efectos de los vínculos, de las fantasías que sostienen cada uno de esos componentes de la secuencia.


La dimensión subjetividad/realidad: subjetivación de las creencias, oscilación identificatoria


El reconocer que la visión que cada uno de nosotros tiene de la realidad en general y de los otros en particular es subjetiva, que depende de creencias matrices que se han ido construyendo a lo largo de la vida, de nuestros deseos, angustias y, especialmente, del estado afectivo dominante en cada momento –odio, tristeza, alegría, miedo, etc.- es un logro en el desarrollo personal que cada sujeto podrá alcanzar en distintos grados. No se trata de la cuestión de diferenciar fantasía de realidad sino de un posicionamiento más básico del sujeto, de cómo llega a sentir profundamente que su opinión sobre una persona, sobre un hecho, es la suya particular, que otro podría sentir y verlo diferente. Es el reconocimiento vivencial –no simplemente intelectual, de recitación verbal de una epistemología relativista- de cómo nuestros juicios sobre los demás y los otros es simplemente una cuestión de perspectiva subjetiva. A esta capacidad la podemos denominar subjetivación de las creencias y para ver cómo puede desarrollarse apelemos a dos situaciones infantiles: en una, se escucha una discusión entre los padres en que cada uno afirma, con total convicción, que lo que dice corresponde a la realidad y que el otro está equivocado. En otra, una discusión –y estamos llevando el ejemplo al extremo- en que cada uno expone su posición con la actitud de “yo lo veo así, tú lo ves diferente”. El niño/a que se identifique con la posición subjetiva de uno de los padres del primer caso -desde dónde éstos hablan- adquirirá un sentimiento profundo que marcará su relación con sus propias creencias con la convicción de que reflejan la realidad de manera absoluta, objetiva. En el segundo caso, el niño irá desarrollando una relación con sus creencias en que aun sintiendo que éstas reflejan la realidad podrá escuchar las de otro ubicándose, aunque sea parcialmente, en la posición de éste. Podrá saltar, en una oscilación automática, de identificarse con sus creencias, a identificarse con el otro, opinando desde otra posición subjetiva. Esta oscilación identificatoria en el diálogo con el otro es inconsciente, no corresponde al conocimiento consciente “políticamente correcto” de que se debe escuchar la opinión del otro y saber que su opinión puede ser tan válida como la nuestra, sino a una manera automática inconsciente de diálogo interior en que el sujeto funciona tomando la posición propia y la del otro.


Es factible construir una dimensión, representada sobre una línea, en que en un polo se encuentre la absoluta identificación con las propias creencias, sin diálogo interior –es el diálogo interior lo que enfatizamos-, y en el otro polo se halle el abandono de las propias creencias con asunción automática de las del otro. Entre ambos, distintos grados de oscilación y de identificación con las propias creencias y con las del otro.



Por otra parte, si bien esta capacidad para la oscilación identificatoria en el diálogo con el otro es un rasgo estructural, depende también del grado en que un sujeto se sienta amenazado. Es lo que vemos en los momentos de intensificación de las ansiedades paranoides y, en la situación terapéutica, cuando el paciente se vive cuestionado por el analista, deslegitimado. De ahí la tarea no fácil de poder ayudar al paciente a adquirir esta capacidad para la subjetivación de las creencias. Ver en Bleichmar, 2001, el caso clínico del apartado “Narcisismo paranoide destructivo: el descentramiento respecto a la propia mente”, en que mostramos cómo debe ser tarea específica del trabajo terapéutico el encarar esta cuestión, el explicitarla en el momento adecuado, en convertirla en una preocupación para el paciente. Primer tiempo de un proceso de elaboración en fases en que se tendrá que pasar de la aceptación consciente por el paciente de esa problemática suya a un segundo tiempo en que habrá incorporación en el inconsciente, como memoria procedimental, o sea automática, de la oscilación identificatoria. Pensamos que con las personalidades paranoides dominadas por la identidad de ser víctimas de los demás la terapia consiste en algo más que modificar la representación de sí y de los otros: es desarrollar algo que no tienen pues su inconsciente originario, la forma en que se constituyeron como sujetos, fue la de alguien que no puede hacer la oscilación identificatoria. Para ello es indispensable que la estructura de la relación terapéutica no reproduzca lo que vivió por su inserción en una familia en que esto no existía. Se requiere que que el analista pueda hacer la oscilación identificatoria, lo que no consiste en no cuestionar la visión del paciente –el riesgo de ciertas orientaciones radicales de orientaciones intersubjetivistas en psicoanálisis- sino de ir transmitiendo que al mismo tiempo que se cree en lo que se dice, y se hace, se entiende que desde otra perspectiva se podría captar de manera diferente lo que está sucediendo en el vínculo o en la vida del paciente fuera de la terapia. Para ello, el analista debe llegar a sentir que lo que dice, aunque para él sea un verdad muy clara, depende de sus preferencias téorico-técnicas, de los supuestos implícitos inconscientes desde los cuales capta la situación (Canestri, 2004) y se posiciona, de sus necesidades motivacionales afectivas. Un analista que tenga pensado, asumido esto como parte de su posicionamiento en la vida, podrá transmitirlo de manera automática, no por simple formación reactiva de rol profesional. Lo que se manifestará en su tono de voz, en frases del tipo “Es mi impresión…., como yo veo esto es…., cuando le escuchaba yo tendía a pensar que…, etc.”.


De manera equivalente, en relación a la visión del paciente, para subjetivar sus creencias: “Entiendo que Ud lo vea así porque eso le permite sentirse más seguro…, no culpable…, no amenazado…, no ridículo…, no avergonzado…, etc.”. O, “Sé que esa es la reacción que le produce a Ud. cuando su mujer dijo…, hizo…., etc. Pero veamos si puede imaginar cómo otra persona, que no le hubiera pasado.. (X).. en la infancia que Ud. me contó que le pasó, que no hubiera visto que sus padres actuaban como le hacían, o sea, con otra historia diferente de la suya, ¿cómo esa persona podría reaccionar frente a lo que dijo, hizo, su mujer”. Por tanto no es que se cuestione la visión del paciente tratando de que entienda a su mujer –eso no es descartable- sino de la adquisión de algo de más importancia: la subjetivación de sus creencias.






Consecuencias generales para el tratamiento de una concepción modular del psiquismo y la psicopatología


¿Cuál es la consecuencia para el tratamiento de lo que venimos de exponer? Si hay diversidad en los tipos de organizaciones inconscientes, en los tipos de inscripciones inconscientes –simbólicas, procedimentales-, en las conexiones a doble vía entre ideas y afectos, entre ideas y cuerpo, entre estados afectivos con baja simbolización y los que se despiertan por niveles asociativos y simbólicos sofisticados, entonces surge la pregunta ¿el trabajo analítico consiste sólo en descubrir fantasías inconscientes, en recorrer sus temáticas, en interpretar lo reprimido para desreprimir? O, más bien, ¿tal diversidad de organización inconsciente y su relación con la conciencia y el cuerpo no requiere de intervenciones que sean diversificadas y coherentes con las modificaciones que se espera poder producir en la operatoria del psiquismo en sus múltiples niveles?


En algunos pacientes, se tratará de analizar las angustias y defensas que mantienen algo en estado de represión, de los conflictos intrapsíquicos que lo paralizan y determinan síntomas. En estos casos, la técnica de analizar las angustias y defensas, de interpretarlas, es esencial. En otros pacientes, dominados por una desvitalización primaria causada por la identificación con padres desvitalizados, la causa de este estado no es el conflicto inconsciente, la represión de deseos vitales, sino la falta de libidinación desde el comienzo de la vida. Aquí la afectividad del analista, el tipo de intercambios que sea capaz de proporcionar tendrá más posibilidad de promover cambios que la sóla interpretación reveladora de temáticas inconscientes. No se trata de un mero llegar a conocer por parte del paciente las causas de su desvitalización, de la reconstrucción de su biografía, sino de promover experiencias nuevas –en la relación transferencial y fuera de ella- que sean capaces de constituir lo no constituido, o de permitir el desarrollo de aquello que quedó en estado de esbozo.


Y esto nos conduce a dos temas: por un lado el grado de actividad del analista; por el otro, a la intensidad de su afectividad. Supongamos pacientes que fueron criados por padres que no respondían a las necesidades de comunicación, de apego, que no se comprometían con lo que ocurriera en la vida del hijo/a, que eran distantes. En estos casos, un analista también distante, que trata de ser neutro afectivamente, aun cuando sus interpretaciones describan adecuadamente en su contenido a las vivencias del paciente, duplicará la experiencia del paciente con sus figuras significativas. La estructura del vínculo terapéutico dominará por encima del contenido de lo que diga el terapeuta.


Pero pensemos en lo contrario, en padres invasores, hiperafectivos, que garantizaron el estar siempre al lado del paciente pero a costa de desregular afectiva y cognitivamente, un analista muy activo, en cuanto a sus intervenciones y nivel de afectividad, pasa a ser tan invasor como lo fueron los padres, no permitiendo que el análisis sea un lugar para que el paciente piense su vida en un clima afectivo que no lo desregule. El nivel de ansiedad, u otros estados afectivos, del analista se transmite a nivel preverbal, más allá de las ideas que tengan sus intervenciones. Cada paciente requiere un ritmo cognitivo y afectivo que sea el que permita su mejor desarrollo, lo que va más allá del contenido temático, de aquello de lo que hablen las interpretaciones que se le puedan formular. El analista no se puede permitir ser monocorde en cuanto a ritmo de intercambio y a intensidad afectiva, sin tener en cuenta la necesidad del paciente.


En esta línea de ver efectos benéficos y contraproducentes de tipos de intervenciones, detengámonos en el tema de la empatía, de la respuesta empática a lo que el paciente va requiriendo de nosotros, a su sufrimiento. No caben dudas que el tener en cuenta esta dimensión ha sido uno de los aportes significativos en el psicoanálisis contemporáneo y un factor fundamental en el cambio terapéutico. Pero, tomar la necesidad de respuesta empática como un mandato que debe presidir el tratamiento no deja de presentar peligros. ¿Qué sucede si el sufrimiento del paciente es una forma de vínculo, si aprendió en la relación con sus figuras significativas que el estar juntos, el conseguir intimidad, se lograba a través de compartir relatos y experiencias de sufrimiento. Cuando en el curso del tratamiento, el paciente nos relate genuinas experiencias de sufrimiento, ¿no existirá el riesgo de reforzar en el paciente, tratando presuntamente de ser empáticos, una forma de masoquismo –placer en el sufrimiento porque recompensa ciertas necesidades- que es su modalidad para conseguir apego e intimidad?


Lo que apoya la idea de que debemos disponer de una técnica diversificada no sólo en cuanto al contenido de lo que decimos, sino de lo que hacemos, de la estructura relacional entre terapeuta y paciente


El diálogo analítico es un encuentro/desencuentro entre los sistemas motivacionales de sus participantes. Una pregunta que puede resultar útil que nos formulemos es cuál es la relación, en cada momento del tratamiento, entre las necesidades de los sistemas motivacionales de nuestros pacientes y las de nuestros sistemas motivacionales desde los cuales parten nuestras intervenciones. Para que nuestras intervenciones sean efectivas se requiere que se apoyen en las necesidades de alguno o algunos de los sistemas motivacionales del paciente En el balance entre lo que satisface a las necesidades de los sistemas motivacionales del paciente y lo que está en contra de las mismas, ¿qué es lo que predomina con una intervención determinada para que pueda movilizar cambios? ¿Qué variante posible de una intervención terapéutica se ajustará mejor para producir un menor nivel de contradicción con tal o cual sistema motivacional? ¿La intervención se apoya, por ejemplo, en el sistema motivacional del apego, es aceptada superficialmente para mantener el vínculo con el analista, pero entra en contradicción con el narcisista al hacer sentir a la persona inferior o humillada, con lo cual será rechazada en un plano más profundo (ver Bleichmar, 2004).


O, por el contrario, ¿la intervención terapéutica apuntala al narcisismo, legitimando deseos de autonomía, de independencia respecto a los personajes significativos a los que hasta ese momento se sometía, pero crea angustias de apego, de separación, de pérdida de las figuras significativas, con lo cual generará resistencias?



No hay intervención terapéutica, independientemente de su valor para mostrar al paciente cómo funciona su psiquismo, que sea aceptada y produzca transformación si no se apoya en el sistema motivacional dominante para el paciente en cada momento del tratamiento. Para referirnos a la relación que una intervención terapéutica tiene con la dinámica de los sistemas motivacionales del paciente, a cómo se apoya en uno o crea resistencias en otros, para referirnos a cómo entra en el interjuego dinámico de los sistemas motivacionales del paciente, en trabajos anteriores hemos utilizado la expresión peso o valencia motivacional de una intervención (Bleichmar, 2004). En otros términos, la capacidad de apoyarse en algún sistema motivacional y reclutar su fuerza y recursos.



Para terminar, sintetizando lo que hemos planteado, las intervenciones terapéuticas tendrán más posibilidad de ser transformadoras si se tienen en cuenta, junto con otras variables que no hemos abordado en esta presentación, la multiplicidad de procesos inconscientes, las formas de inscripción de las representaciones y sus diferentes niveles de simbolización, la peculiaridad de los procesamientos afectivos, la articulación que haya entre afectividad, cognición y tendencia a la acción, y el peso o valencia sobre el psiquismo de lo que vayamos haciendo como terapeutas.




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