Hacer consciente lo inconsciente para modificar los procesamientos inconscientes: algunos mecanismos del cambio terapéutico

Publicado en la revista nº022

Autor: Bleichmar, Hugo

Publicado en el International Journal of Psychoanalysis, 85 (2004), 1379-1400



Resumen


Se examinan algunos de los mecanismos por los cuales la interpretación dirigida primariamente a incrementar el conocimiento consciente puede, sin embargo, producir cambios inconscientes, considerándose a éstos como objetivo básico del tratamiento psicoanalítico. Se propone el concepto de valencia o peso motivacional de la interpretación en base a evaluar qué fuerzas de los diferentes sistemas motivacionales moviliza (hetero/autoconservación, sensual/sexual, apego, narcisista, regulación psicobiológica, etc.), en cuál de éstos se apoya, cuáles serán los que se opondrán a la intervención terapéutica y porqué. Se analizan también ciertas condiciones que puedan explicar lo que se ha llamado cambio mediante la relación psicoanalítica, señalándose que a pesar de las diferencias importantes con la interpretación compartiría con ésta algunos mecanismos de cambio. Lo que conduce a la necesidad de matizar la concepción de que la interpretación se dirigiría exclusivamente a la memoria declarativa sin efectos sobre la memoria procedimental. Se plantea qué consecuencias podrían derivarse para la técnica terapéutica de los hallazgos recientes en neurociencia sobre la  llamada memoria en estado lábil, proponiéndose el acoplamiento de experiencias como parte del instrumental analítico para el cambio terapéutico. Se presenta una viñeta clínica que ilustra algunos de los aspectos teóricos y técnicos considerados.


 


La experiencia clínica ha mostrado el poder de la interpretación para promover cambios, pero ¿cuál son las razones por las cuales los produce? ¿Es porque hace consciente lo inconsciente? Esta respuesta con ser cierta, al menos en parte, no termina de aclarar la cuestión de su acción transformadora ya que obliga a la pregunta: ¿por qué hacer consciente lo inconsciente inclina hacia una nueva forma de sentir, de pensar, y de actuar? Podríamos intentar responder a la cuestión del mecanismo de acción diciendo que se altera el balance entre las fuerzas que operan en el psiquismo, que lo que previamente estaba reprimido al encontrar un cauce en la conciencia hace posible diferenciar fantasía de realidad, lo interno de lo externo, el pasado del presente, o que el psiquismo dispone ahora de nuevas energías previamente estranguladas, aunque tampoco esto dice mucho de la naturaleza íntima del proceso de cambio ya que requiere que demos cuenta de porqué el hecho que lo reprimido encuentre un cauce, o que libere fuerzas reprimidas, o que apunte a rectificar fantasías arcaicas, encaminaría al procesamiento psíquico y la conducta en una dirección determinada y no en otra.


De manera equivalente a lo que venimos de plantear respecto a la interpretación nos sentimos obligados a interrogarnos acerca de porqué la relación terapéutica, el vínculo, produce cambios. ¿Es porque cambia la memoria procedimental? Concordamos con esto, aunque nos ubica frente a nuevas preguntas: ¿por qué el vínculo cambia la memoria procedimental en cierta dirección, ciertos aspectos de ella y no tantos otros que están también implicados en el vínculo? Y, sobre todo, ¿por qué el paciente incorpora los elementos de ese vínculo, la posición que en él ocupa, por qué acepta inconscientemente participar en la forma de interacción que la relación con el analista condiciona? Parece necesario, por tanto, intentar profundizar en los mecanismos que hacen que la interpretación o el vínculo producen el cambio terapéutico. Terreno para nada nuevo en psicoanálisis, podríamos decir que ha sido una preocupación incesante desde su comienzo y en el que contamos con numerosos y valiosos aportes que nos orientan en nuestra búsqueda.


Comencemos por la interpretación, y examinemos la posición de Strachey (1934) respecto a lo que denominó interpretación mutativa. Dice:


 “Si todo va bien, el yo del paciente se dará cuenta del contraste entre el carácter agresivo de sus sentimientos y la naturaleza real del analista, que no se comporta como los objetos arcaicos “buenos” o “malos” del paciente. El paciente, por así decirlo, se dará cuenta de la distinción entre su objeto de fantasía arcaico y el objeto externo real” (p.146).


Más adelante sostiene: “En la segunda fase de una interpretación completa, por tanto, el sentido de realidad del paciente desempeña un papel fundamental”.


Pero, ¿es que la interpretación modifica porque muestra una realidad que contrasta con las fantasías del paciente poniendo en evidencia lo inadecuado de éstas o, más bien, porque posee un poder motivacional que es el que predomina sobre el poder motivacional de la fantasía y de las conductas que va a modificar? Ninguna creencia, sea inconsciente o consciente, será reemplazada por otra si la segunda no posee un valor motivacional que la haga más poderosa en el procesamiento psíquico. Lo comprobamos con los intentos frustros de mostrar al paciente paranoide que distorsiona la realidad. Es siempre el interjuego dinámico entre el placer/displacer entre unas y otras creencias, entre unas y otras fantasías, entre unas y otras conductas, lo que decide el rumbo que tomará el psiquismo. Por ello debemos averiguar en qué condición interna se apoya la interpretación para que lo que transmite reestructure aquello que el sujeto cree/siente/hace. De lo que se trata, según entendemos la cuestión, es de especificar qué es lo que mueve al psiquismo, cuáles son las fuerzas que están en juego, y entonces sí evaluar cuál de éstas fuerzas son las que activa y moviliza la interpretación o la relación terapéutica, y las resistencias con que se enfrentan una y otra.


El psiquismo puede ser considerado como teniendo una estructura modular (Chomsky, 1984), dentro de la cual existe un conjunto de sistemas motivacionales (Stern, 1985; Lichtenberg, 1989; Lichtenberg et. al., 1992), cada uno con necesidades y deseos propios, con un origen diferenciado, con ciertos objetos que los satisfacen, y angustias que le son específicas. Así, podemos reconocer un sistema de la hetero/autoconservación (heteroconservación significa cuidado, preservación del otro; autoconservación, cuidado, preservación del propio sujeto); un sistema sensual/sexual; un sistema del apego; uno organizado alrededor del narcisismo; otro de la regulación psicobiológica. Esta categorización que no pretende ser, inclusiva sólo se presenta a los fines de destacar la existencia de diversos tipos de motivaciones. Si bien esos sistemas tienen origen y evolución propia, ello no implica encapsulamiento (aislamiento) como propone Fodor (1983) sino que los sistemas se van organizando en un proceso de modularización de interacciones recíprocas (Karmiloff-Smith, 1992). Así, por ejemplo, la sexualidad, cuando es utilizada para contrarrestar angustias narcisistas, puede evolucionar para ser más fuente de placer narcisista que pulsional; o, si la sexualidad genera angustias narcisistas o de autoconservación es abortada en su desarrollo; o si sirve para el apego pasa a ser reforzada y es orientada hacia modalidades impuestas por el objeto de apego tanto en cuanto a la zona erógena como en el tipo del objeto que la despierta. Sistemas motivacionales que se estructuran en el seno de relaciones interpersonales que los van marcando desde el momento del nacimiento. La estabilidad en el predominio jerárquico de uno o de varios de estos sistemas motivacionales ofrece la posibilidad de caracterizar ciertas estructuras de personalidad (ej.: personas impulsadas predominantemente por intensas necesidades de apego, o por deseos narcisistas, u  orientadas hacia la autopreservación y detección de peligros, etc.). Puede haber una alternancia en el predominio relativo de estos sistemas motivacionales en distintos momentos y en diferentes contextos intersubjetivos, lo que también ocurre durante el tratamiento.


Si las fantasías y las formas que adoptan los vínculos surgen y se mantienen porque satisfacen profundas necesidades y deseos de distintos sistemas motivacionales, de igual manera la interpretación para tener poder transformador debe movilizar y sostenerse en esos sistemas motivacionales. El contenido de una interpretación –o el vínculo terapéutico - deben ofrecer al sujeto algo que tenga más peso motivacional que su forma habitual de representarse a él y al mundo, de sentir, de actuar, de relacionarse. Si la interpretación y la relación son capaces de generar cambios es porque movilizan en una dirección determinada a ciertos sistemas motivacionales. Ese sería el elemento común a la interpretación y a la relación en el que consideramos útil detenernos, a pesar de las enormes diferencias entre ambas.


No hay interpretación que no implique una acción sobre alguno o varios de los sistemas motivacionales mencionados más arriba. Como cualquier mensaje tiene, incluido en el propio nivel semántico y en la intencionalidad del que la formula, un componente afectivo y conativo, “propone” implícitamente algo a pensar/sentir/hacer. Veamos esto con una condición que nos sirva de ilustración. Un paciente, para proteger su narcisismo, para no sentirse defectuoso o culpable, critica a otras personas, proyectando en los demás la identidad de inadecuado. El terapeuta constata reiteradamente este tipo de defensa y se lo comunica al paciente, incluso le muestra las raíces infantiles, las fantasías que le subyacen en el presente, las angustias que lo impulsan. La descripción es convincente para el analista, recoge los datos que a alguien que no fuera ese paciente se le aparecerían como válidos, pero sólo si se movilizan en éste determinados componentes motivacionales la interpretación tendrá alguna posibilidad de ser transformadora. Esos componentes motivacionales podrán ser de diferente tipo. Así, si el paciente tiene necesidades importantes de apego, de mantener el vínculo con el analista, los contenidos de la interpretación podrán pasar a formar parte de su psiquismo de igual manera que los mensajes parentales van siendo incorporados en una identificación que asegura la relación con las figuras significativas. O si el analista es una figura a la cual el paciente necesita como sostén narcisista, para obtener ese sostén tenderá a transformarse en la dirección que marca la interpretación. O, sin que sea por el poder de la transferencia, si la interpretación va en un sentido congruente con el ideal del yo del paciente, en la gratificación esperada por conformarse narcisísticamente de acuerdo a éste, se hará factible el cambio pues se pueden abandonar defensas por el sentimiento narcisista de que “no tengo el defecto de defenderme, de negar, de no reconocer...”. En no pocas ocasiones el cambio de una conducta narcisista es porque la nueva conducta promueve el narcisismo bajo otra modalidad, bajo el sentimiento “yo cambio, y al cambiar, me veo como valioso por ser capaz de hacerlo”. Por tanto, apoyo en el narcisismo para abandonar otra forma de gratificación narcisista. Que la nueva forma sea menos patológica, que sea acorde con criterios de salud mental, eso no es lo decisivo sino que ha encontrado su poder en aportar satisfacción narcisista; interjuego entre variantes del narcisismo que inclina la balanza en el sentido del cambio.


O si la interpretación señala algo que moviliza sentimientos de culpa –heteroconservación, cuidado del otro-, el paciente tenderá a ser guiado por la preocupación por el otro, por salir de su egocentrismo, por intentar reparar los efectos de previas agresiones o desatenciones del otro. O, si sustentándose en las necesidades de regulación psicobiológicas produce, sin ni siquiera subjetivación en el paciente de lo que está sucediendo, un estado de mayor calma por la disminución de conflictos con las figuras externas, lo captado simplemente como eso, mayor bienestar psicobiológico, funcionará como impulso a dejar de lado lo que producía tensión, en un proceso automático guiado por el principio del placer. O si remueve obstáculos que dificultaban el placer sensual/sexual, permitiendo que éste se incremente o que surja, entonces será en estas gratificaciones anticipadas que encontrará peso dentro del psiquismo.


No hay interpretación que al ser formulada por el analista no implique la subjetividad del analista y algún grado de preferencia por parte de éste sobre el sentir pensar/hacer del paciente, a pesar de su intención de que esto no suceda (Aron, 1992; Baranger et. al., 1983; Cooper, 1997; Grossman, 1996; Makari, 1997; Meissner, 1998; Mitchell, 1997; Raphling, 2002; Renik, 1998; Smith, 1997). Sabemos de los riesgos del abuso del poder del analista, de que éste quede colocado en el  lugar de lector omnipotente del inconsciente del paciente, pero este riesgo no desaparece porque el analista desee ubicarse en un supuesto no saber, en ser él mismo sorprendido por los efectos de la interpretación, por el “voluntarismo” yoico de no ser el saber. Paradoja de una posición que cuestiona al yo del analista para proponer una identidad de no saber, que es también una asunción yoica, todavía más idealizada. Por ello creemos que no se trata de renunciar a un saber sino de cómo se lo usa, de las cautelas que guíen el hacer del analista, de su apertura al diálogo analítico (encuentros/desencuentros con el paciente), a la emergencia sin prejuicios de lo que derive de su intervención (De León de Bernardi, 2003)


La intervención del analista requiere indispensablemente que pase a ser aceptable para el paciente para que recién entonces se convierta en meta a la que éste se acomodará referencialmente, inconscientemente. Por transformación referenciada entendemos el proceso por el cual alguien se modifica tomando como punto de referencia a un indicador externo o interno. Proceso automático, inconsciente, uno de cuyos ejemplos más sorprendente es el de las investigaciones que muestran cómo las personas pueden modificar las ondas corticales lentas y los ritmos “mu” y “beta” de su electroencefalograma (algo que intuitivamente se podría pensar que está totalmente por fuera de cualquier posibilidad de influencia) al observar los efectos que esa modificación de las propias ondas cerebrales van produciendo en un monitor de ordenador que recoge las consecuencias de las mismas, y que actúa como referente externo. Esto permite que sujetos cuadripléjicos escriban palabras en el ordenador mediante la modificación de sus ondas eléctricas cerebrales al determinar que los potenciales eléctricos se hagan positivos o negativos. (Kübler et al., 2001; Kotchoubey et. al., 2002; Wolpaw et. al., 2002).


Lo interesante para nuestro propósito de pensar técnicas en psicoterapia destinadas a modificar estados afectivos y neurovegetativos es que indican que si resulta factible controlar funciones tan habitualmente fuera de la acción voluntaria como la actividad de ondas eléctricas cerebrales, ello tiene lugar en base a una comparación continua entre un estado interior y un referente que se convierte en la guía para ir ajustando el estado interior en función de cómo esa guía va reaccionando a lo que son las variaciones en el estado interior. Hay un proceso de ida y vuelta, en que lo interno provoca una modificación en el exterior y esta modificación permite cambiar  algo interior, que sin ese referente externo no podría autorregularse pues no se poseería ninguna información acerca de qué sucede internamente. Gergely y Watson (1996), preguntándose cómo es que la madre puede regular el estado afectivo del bebé consideran que ese proceso consiste en algo similar al biofeeback. En este caso, argumentan los autores, es la madre la que actuando como el referente exterior, con su propia emocionalidad, va permitiendo que el bebé vaya acomodando su estado afectivo al que va constatando en la madre (Fonagy et. al., 2002).


A pesar de que el control de las ondas eléctricas cerebrales llama la atención porque escapa al sentido intuitivo que todos tenemos acerca de la cuestión, sin embargo el hecho de que un referente externo sirva para ir modificando algo corporal que no se halla bajo control voluntario ocurre en fenómenos que por ser tan habituales no despiertan la misma curiosidad, y que podrían ser explicados por un mecanismo similar. ¿Por qué los sujetos criados en una cierta lengua son capaces de pronunciar sonidos que los de otras lenguas no lo pueden hacer? Para articular esos sonidos se requiere colocar los componentes del aparato fonador –lengua, labios, velo del paladar, epiglotis, cuerdas vocales, faringe, etc.- en cierta combinación de posiciones que no son objeto de ningún control voluntario. Se aprende a hacerlo en un proceso de acomodación al referente externo: se escucha un sonido y se modifica algo interior enormemente complejo en sus combinaciones, de manera totalmente inconsciente, hasta lograr que lo producido por el sujeto encaje con lo escuchado.


Parecería que nos encontramos ante un mecanismo muy básico por el cual una condición-guía externa dirige, en un acercamiento continuo hacia ella, procesos psicológicos y corporales de modo de ir disminuyendo la diferencia entre cada acción del sujeto y esa condición-guía. Mecanismo al  que nos ha parecido adecuado denominar de transformación referenciada ya que es la contrastación continua entre un estado del sujeto y un referente que sirve de guía para ir aproximándose a ese referente. Regulaciones basadas en la transformación referenciada que es lo que muestran todos los estudios sobre las regulaciones recíprocas en los intercambios afectivos entre el bebé y su personaje significativo (Stern, 1985; Beebe & Lachmann, 2002).


Pero la transformación referenciada no es una simple cuestión cognitiva sino que el referente-guía debe satisfacer necesidades motivacionales del sujeto. La condición-guía a alcanzar podrá ser la determinada por preferencias del propio sujeto –deseos, necesidades, ideales/mandatos del superyó- o por las de los otros significativos, activándose tanto en  uno como en  otro caso todos los mecanismos corporales, afectivos y cognitivos a nivel procedimental o simbólico que hagan aproximar a éstos a la condición-guía. Si se controlan las ondas cerebrales, el aparato fonador, y muchos otros elementos habitualmente por fuera de la conciencia, entonces no es de extrañar que suceda lo mismo con los estados afectivos, con los procesos de éstos en el cuerpo, no sólo con la expresión de las emociones sino con su misma existencia. Para adecuarse al otro, se adoptan formas emocionales que acerquen a las de ese otro. No es únicamente que se supriman o bloqueen emociones sino que serán construidas, desde el comienzo, en toda su complejidad, en resonancia con las de los personajes significativos. Lo que no quiere decir que no haya componentes biológicos innatos de disponibilidad emocional (Davidson et. al, 2003; Keltner et. al 2003) pero sí que el desarrollo, la amplitud, la especificación depende del otro significativo (Dunn, 2003).


Transformación referenciada que ocurre por fuera de la conciencia y que está en la base de la identificación que el sujeto infante o adulto realiza con sus otros significativos. Para la cual parecieran existir algunos módulos innatos, como el de las recién descubiertas “neuronas espejo” en la corteza cerebral que tienen la facultad, desconocida hasta el presente para una neurona, de descargar impulsos tanto cuando el sujeto observa a un otro realizar un movimiento como cuando es el sujeto quien lo hace (Rizzolatti et. al., 2001; Stamenov & Gallese, 2002). Estas neuronas, a las que se ha denominado "neuronas espejo", forman parte de un sistema percepción/ejecución de modo que la simple observación de movimientos de la mano o de la boca de otro sujeto activa regiones específicas de la corteza motora en el sujeto observador como si éste se estuvieran realizando esos movimientos aun cuando esta activación motora no se transforme en movimiento actuado visible (Blakemore & Decety, 2001; Ferrari et. al., 2003).


Las neuronas espejo proveerían ciertos medios biológicos para favorecer los procesos de identificación esenciales para garantizar que el infante y el cuidador/a se encuentren, para que los caracteres comportamentales del segundo puedan pasar a ser parte del primero (Stamenov & Gallese, 2002). Pero, también, para que los movimientos del lactante puedan resonar en el cuidador/a, quien pasará a sentirlos como propios. Las consecuencias van más allá de que el movimiento del otro, al ser observado, genere un movimiento igual en el observador. Los investigadores que trabajan en el sistema percepción/ejecución de las "neuronas espejo" se plantean con mucho fundamento la idea de que este sistema integra un circuito que permite atribuir/entender las intenciones de los otros (1).  Cuando un sujeto realiza acciones -simples o complejas-, estas acciones van acompañadas de una captación de las propias intenciones que impulsan el hacerlas. Se forma así una articulación en el psiquismo de modo que la propia acción queda asociada a la intención que la puso en marcha. Cada intención queda asociada a acciones específicas que le dan expresión, y cada acción evoca las intenciones asociadas. Una vez formado ese complejo asociativo "acción/intención" en un sujeto, cuando sea un otro quien realiza una acción que en base a las neuronas espejo evoca en el cerebro del sujeto observador la acción equivalente, ésta acción evocaría en éste la intención que con ella está asociada. Es decir, la siguiente secuencia: observación de la acción del otro, neuronas espejos que en el sujeto codifican la activación cerebral de las mismas acciones, acciones que en el sujeto están asociadas a intenciones. Por eso el sujeto va a atribuir al otro la intención que tendría la acción si la realizase él mismo. Se entiende entonces que la lectura que alguien hace de las intenciones del otro es, en buena medida, atribución desde las propias intenciones, con lo cual el mecanismo de proyección es estructural en la intersubjetividad y no mero proceso defensivo. La defensa, en realidad, hace uso de una propiedad estructural del psiquismo.



La resistencia al cambio


El analista, mediante la interpretación indica cierta meta a alcanzar (Raphling, 2002); el paciente posee otras metas que le son “preferibles” para sus sistemas motivacionales  -ej: satisfacción narcisista que le produce cierta forma de ser o de actuar, incluido el sentimiento/necesidad de no dejarse influenciar, o satisfacción sexual a la que no está dispuesto a abandonar, o formas de apego, etc. Discordancias posibles entre la meta preferible para el analista y la del paciente que determinará si se producirá o no la transformación referenciada. Lo que denominamos resistencia al cambio terapéutico puede ser entendido como la discordancia entre las metas internas del paciente, con sus automatismos de actuación incluidos, y las metas hacia las cuales el analista apunta, más allá de su firme intención consciente de no fijar ninguna.


Lo anterior pone en cuestión  los supuestos de una posición cognitivista en psicoanálisis o la de la escuela de psicoterapia cognitiva: no se trata únicamente de una contrastación entre creencias, entre las “falsas” y las “verdaderas” acordes con la realidad, sino de que las metas a las que tienda el terapeuta con sus intervenciones no sean discordantes con las preferencias básicas automatizadas del paciente derivadas de sus sistemas motivacionales de hetero/autoconservación, sensual/sexual, narcisista, de apego, de regulación psicobiológica, de evitación del sufrimiento. Por ello, la cuestión no es sólo si la interpretación describe adecuadamente el funcionamiento del paciente, su mundo interno, sus formas de vínculo –debe hacerlo, no cualquier narrativa es igual-, o que su formulación se produzca en el momento adecuado –la cuestión del timing- sino, y especialmente si se espera que tenga carácter transformador, que la meta hacia la que apunte posea mayor grado de preferencia motivacional para el paciente que sus automatismos. Para superar a estos automatismos tiene que haber una recompensa en algunos de los sistemas motivacionales que sea mayor que los que aquellos proveen. Si el principio de interjuego dinámico de fuerzas fue uno de los grandes descubrimientos freudianos, esta regla de funcionamiento del psiquismo no se aplica exclusivamente a las relaciones entre instancias psíquicas –entre el yo y el superyó, por ej.- sino, también, al existente entre las motivaciones a las que apela la intervención terapéutica y las que mantienen habitualmente el procesamiento psíquico dentro de ciertas direcciones. Eglé destaca que el valor de “verdad” de una interpretación depende de la experiencia afectiva que promueve:


“Al poner el énfasis en la experiencia afectiva más que en la información o la verdad analítica, creo que reconocemos que la experiencia afectiva es lo único que tiene la capacidad de dotar a la verdad del analista, o a la interpretación “correcta”, de la cualidad de verdad para el paciente.” (1994, p. 1094).


Desde otra posición, Weiss (1992) considera que la interpretación resulta efectiva si es, como él la denomina, “pro-plan”, si se halla en la dirección de la necesidad profunda del paciente.


El mérito que le vemos al concepto de peso motivacional o de valencia motivacional de la intervención terapéutica –sea la interpretación, el señalamiento, el consejo o la relación que se va inscribiendo como memoria procedimental- es que ubica a ésta dentro de un modelo dinámico: en vez de ser algo en sí misma, su valor depende de su interacción con el estado de los sistemas motivacionales, con su capacidad para modificar su balance. En el balance entre lo que satisface a las necesidades de los sistemas motivacionales y lo que está en contra de las mismas, ¿qué es lo que predomina con una intervención determinada? ¿Qué variante posible de una intervención terapéutica se ajustará mejor para producir un menor nivel de contradicción con tal o cual sistema motivacional? ¿La intervención se apoya, por ejemplo, en el sistema motivacional del apego pero entra en contradicción con el narcisista, hace sentir a la persona inferior o humillada, provocando por ello una aceptación formal para mantener el apego pero siendo rechazada profundamente por lesionar al narcisismo? O, por el contrario, ¿apuntala al narcisismo al promover, por ejemplo, un sentimiento de autonomía del sujeto, haciéndole sentir que puede seguir un camino independiente respecto a personajes a los que hasta ese momento se sometía, pero le crea angustias de apego, de separación, de pérdida de las figuras significativas, con lo cual generará resistencias profundas? Todo lo cual indica que el peso motivacional de una intervención terapéutica es un peso ponderado: es el balance resultante de su entrada en un sistema dinámico en que el poder de los distintos componentes –sistemas motivacionales- suman, restan, interactúan para dar una dirección determinada al procesamiento psíquico de las fantasías, los sentimientos y las tendencias a la acción.


La teoría del conflicto, central en psicoanálisis, se puede aplicar así al interjuego entre sistemas motivacionales. Alguien por necesidades narcisistas puede reprimir necesidades de apego o sexuales o, incluso, de autoconservación. O por necesidades de apego renunciar a aspiraciones narcisistas aceptando toda clase de humillaciones, negando la existencia de éstas. O por necesidades de regulación psicobiológica dejar de lado satisfacciones narcisistas, a la sexualidad y al apego con tal de encontrar el equilibrio, la disminución de la ansiedad y de la actividad neurovegetativa, que pasan ser prioritarias. Por otra parte, puede haber una alternancia en el predominio relativo de cada sistema motivacional. En determinados contextos y momentos intersubjetivos, tanto en la vida real como en la transferencia, el sistema narcisista pasa a ser dominante y prácticamente todo gira en torno a sus deseos, angustias y tipos de defensas, mientras que en otros las preocupaciones derivadas del sistema de apego, o de la autoconservación (persecución, angustias hipocondríacas, crisis de pánico) toman el comando de la vida psíquica.  Puede haber conflictos intermotivacionales o sinergias entre los diferentes sistemas.


La discusión entre cambio mediante la interpretación y cambio mediante la relación durante el tratamiento psicoanalítico al enfatizar las indudables diferencias existentes puede hacernos dejar de lado la pregunta de por qué producen transformaciones uno y otro procedimiento, y de si existe algún elemento común entre ambos. Generalmente para explicar los efectos del vínculo terapéutico solemos invocar el argumento de que el analista no repite lo que hicieron las figuras del pasado, que ello posibilita la incorporación de otros modelos relacionales que se inscriben en términos de memoria procedimental, o que hay una experiencia emocional correctiva. Pero, como planteamos más arriba, si la relación produce un cambio es porque lo hace desde los propios sistemas motivacionales del paciente y no por lo que simplemente actúe el terapeuta. Por otra parte, la interpretación establece también una forma de vínculo, otorga una identidad al paciente, hace sentir a esa identidad como más o menos valorada por el analista. Se podría pensar que la interpretación modifica la memoria declarativa y la relación la procedimental. No estamos convencidos de que esta formulación dé cuenta de la totalidad de los fenómenos involucrados. La interpretación posee un claro componente declarativo, consciente, semántico, pero en su decir ubica al paciente en un lugar con respecto al que la formula y, por tanto, reestructura la relación; la interpretación es también relación. Esto no borra las diferencias entre la interpretación y la relación actuada pero establece algunos puentes que permiten superar el cognitivismo conciencialista que otorga el poder de cambio a una supuesta simple rectificación de ideas por otras más acordes con la realidad objetiva.



Ejemplificación del peso motivacional de la interpretación: un caso de narcisismo paranoide destructivo


Veamos en qué se apoyaron las interpretaciones en el caso de una persona que sufría de narcisismo destructivo, que agredía a los demás, que manifestaba hostilidad intensa en el vínculo conmigo, malhumor, reproches, que presentaba frecuentes actitudes exhibicionistas. Tratamiento marcado por el sentimiento de que aceptar al terapeuta era someterse, y por la necesidad de ser el que humilla y no el humillado -identificación con el agresor, con padres sádicos, hostiles. Su conducta sádica satisfacía al sistema narcisista –fantasías de  "Soy agresivo, por tanto, poderoso y grandioso- y al de la autoconservación –“Soy agresivo, por tanto, poderoso y no corro peligro". ¿Cuál fue la forma de encarar el tratamiento? Por un lado, un trabajo que podríamos considerar típico sobre la identificación proyectiva defensiva (Kernberg, 1989; Sandler & Sandler, 1993) en que empleé intervenciones del tipo: "Entiendo cómo se debe de haber sentido de pequeño: humillado, teniendo que soportar todo lo que su mamá decidía arbitrariamente. Es como si se hubiera dicho: nunca más voy a estar en esa situación". Además, fui viendo su identificación con el agresor, mostrando el lugar en que me ubicaba: "Ahora yo soy el humillado, el que debe aguantar toda arbitrariedad, que Ud. no la siente como arbitrariedad sino que tiene el derecho a maltratarme por lo que siente que yo y los demás le hemos hecho".


También me detuve en compartir con el paciente mi visión del código paranoide desde el que construía al otro, a sus presuntas ofensas y malos tratos, en la codificación que hacía de la realidad, en cómo seleccionaba los datos que lo confirmaban y desechaba los que no encajaban. Le planteé que siempre había mirado las intenciones de los demás y que eso le había impedido reflexionar sobre su propia mente, sobre la forma en que construía sus pensamientos. Le dije que el poder colocarse como observador del funcionamiento de su mente, el preguntarse sobre las necesidades emocionales que le conducían a las convicciones que iba teniendo, el no quedar atrapado en esas convicciones como si fueran verdades inobjetables, sería un progreso decisivo, nada fácil de alcanzar. O sea, apelación a su narcisismo para promover el cambio. También le señalé en otra ocasión que siempre se había sentido muy diferente de los padres pero que parecía tener, a pesar de desear lo contrario, un rasgo en común con ellos: el desconocer que la realidad puede ser vista de muchas maneras, que así como sus padres no podían entender que sus creencias no fueran las verdaderas, él, aunque llegando a distintas conclusiones que los padres, tenía el mismo grado de "fanatismo" –palabra usada por el paciente para describir al padre- que tanto criticaba. Nuevamente apoyo en el narcisismo del paciente –“no seré como mis padres, fanático, seré superior a ellos”- como aquello que otorgaba peso motivacional a la interpretación en el psiquismo del paciente. En esa etapa del tratamiento no puedo considerar que fuera la influencia de la transferencia positiva, o la necesidad de apego, lo que promovía que lo que yo dijera tuviera poder en él, ni tampoco la “verdad” contenida en mis interpretaciones. Más bien, a pesar de que por narcisismo rechazaba sentir que de mí podría venir algo novedoso, por ese mismo narcisismo no podía tolerar ser visto, y mirarse desde su superyó, como poseyendo un psiquismo defectuoso.


La promoción del "descentramiento respecto a la propia mente", de modo que pudiese observar las producciones de su mente como lo haría un observador externo, requirió la disminución de las angustias que hacían que se equiparasen las propias ideas y la realidad, sin fisuras entre aquéllas y ésta. El descentramiento respecto a la propia mente es una condición que trasciende a la autoobservación. Una persona puede autoobservarse, decir que siente tal o cual emoción, que tiene tal o cual fantasía, pero lo esencial es que pueda llegar a captar las razones por las cuales su mente construye ciertos significados y no otros. Proceso paradójico pues al contemplarse a la propia mente en sus procesos de producir pensamientos y sentimientos se lo va haciendo desde ciertas perspectivas, que, a su vez, pueden ser examinadas, en un movimiento que, sin pretender ser una regresión al infinito, constituye la mejor posibilidad del ser humano de no quedar hipnotizado por los propios pensamientos y sentimientos.


Los efectos de las intervenciones destinadas al descentramiento respecto a su propia mente, actividad retomada por el paciente pero ahora narcisizada, permitieron ir moderando notablemente sus rasgos patológicos más destacados. Como llegó a poder expresar: "antes creía que lo que pensaba era una fotografía de todo, tal cual como eran las cosas"; ese “antes” indica que el cambio al que apuntaban mis intervenciones encontró en el paciente un soporte narcisista –el sentimiento “yo cambio, no soy el de antes”. Pero, además, y esta es una paradoja en el tratamiento de las personalidades con rasgos narcisistas como los que el paciente presentaba, me incorporó dentro de sus posesiones narcisistas: yo era el analista con el que sí se podía dialogar en un intercambio “inteligente”. Nueva espiral en la elaboración progresiva de su narcisismo que se apoyaba en éste para ir transformándolo hacia modalidades menos patológicas. La modificación creciente de su  forma de narcisizarse permitió ir dando paso a incipientes satisfacciones en sus necesidades y deseos de  apego, no sólo conmigo sino con el conseguido con figuras que antes lo rechazaban. Mejores vínculos que posibilitaron, a su vez, menores angustias persecutorias y, en consecuencia, participación del sistema de la autoconservación en el proceso de impulsar el cambio.


La conclusión más general que podría extraerse del caso en cuanto al poder que tuvieron las interpretaciones para producir un cambio terapéutico es que se apoyaron en las propias necesidades narcisistas del paciente y luego, de manera jerárquicamente secundaria con respecto a aquéllas, en las de apego y de autoconservación. Para este paciente, la regulación psicobiológica constituía un sistema motivacional de peso menor comparado con las gratificaciones que proporcionaba el sistema narcisista. Así como para otras personas –casos de crisis de pánico- el alcanzar el equilibrio emocional, el no ser desbordado por la angustia, constituye algo prioritario, este paciente era capaz de tolerar niveles importantes de tensión, de activación neurovegetativa si ello era la consecuencia de conductas que satisfacían su narcisismo.



El acoplamiento de experiencias: interjuego placer/displacer


Pero, ¿en que radicó el poder de la interpretación, de las ideas que le fueron transmitidas por ésta? ¿Es que simplemente  el paciente se dio cuenta de que sus conductas y fantasías eran equivocadas, “falsas creencias”? ¿Es que cambió para adecuarse a mi escala de valores, de criterios de salud y enfermedad? Creemos que no residió ahí el mecanismo de acción de las interpretaciones sino en una de las variantes de lo podríamos llamar acoplamiento de experiencias. Cuando en el curso del tratamiento, repetía las conductas agresivas o exhibicionistas, cuando revivía las “hazañas” de las que se vanagloriaba, en ese momento de exaltación narcisista había una nueva experiencia, generada en buena medida por mi respuesta transmitida implícitamente por la interpretación, y por mi actitud en general, en que lo previamente placentero quedaba, en el momento de la reactivación, acoplado con algo que le quitaba el placer experimentado. La interpretación no actuó por su contenido semántico, por la verdad contenida en ella, por describir mecanismos del paciente, sino por el contenido afectivo que producía al ser parte de un vínculo que generaba una nueva significación y valoración. La interpretación generaba una imagen diferente de la sostenida por el paciente con anterioridad, representación de sí no placentera, incluso se podría decir que desagradable, en que se veía como una persona agresiva y exhibicionista que necesita de la aprobación de los demás. La vivencia placentera agresiva y exhibicionista que formaba parte de su forma de ser fue acoplada en el momento de activación, de estado de memoria lábil, con otra que la modificó (ver más adelante el concepto de memoria en estado lábil).


De ahí que al evaluar qué intervención será aquella por la que optaremos durante los distintos momentos de un tratamiento, el elemento a considerar será sobre qué sistema motivacional se apoyará, cuál es el peso motivacional que tendrá en la economía psíquica del paciente en cada momento y, de importancia no menor, qué sistema motivacional o variante de éste será lo que se opondrá a su efectividad. Si bien estamos lejos de la aspiración utópica de poder hacer un cálculo de maximización de efectos, de algoritmo que tenga en cuenta el conjunto de sistemas motivacionales que obtienen satisfacción en la intervención terapéutica y de los que se le oponen, del interjuego dinámico entre todos ellos, por lo menos el pensar en estos términos nos coloca en el camino de una evaluación cualitativa de los factores en juego. Por satisfacción de un sistema motivacional no entendemos satisfacción subjetiva sino simplemente el que las regulaciones a las que apunta, que lo guían, puedan ser alcanzadas de alguna manera. Cuando varias unidades funcionan simultáneamente, en paralelo, influenciándose entre sí, cada una de ellas establece una restricción a las posibilidades de funcionamiento de las otras y, por tanto, al conjunto de todas (Westen & Gabbard, 2002). El estado que se alcanza en un momento dado es el que satisface al mayor número de unidades del sistema, o sea, al conjunto de restricciones que imponen a las demás. La expresión “satisfacción de las restricciones paralelas” indica, precisamente, que se alcanza un estado en que se han satisfecho las restricciones que las unidades del sistema funcionando simultáneamente –en paralelo- van imponiéndose.


Ejemplo: alguien, ante una observación por parte de otra persona que le señala una mejor forma de hacer una tarea, si se trata de un paciente narcisista este sistema motivacional restringe las codificaciones posibles a una determinada: la observación es vivida como crítica humillante. Si, a su vez, su forma de reaccionar frente al sufrimiento narcisista fuera la agresividad –podría ser otra, la retracción y la huida- esta modalidad restringe su tipo de respuesta de modo que ésta será de tipo agresivo. Y si, simultáneamente, se trata de una personalidad fóbica, con temor a la venganza del otro, este rasgo caracterológico restringirá su respuesta posible con la finalidad de no ofrecer blanco al otro. Su psiquismo puede encontrar, como forma de “satisfacción” de los distintos sistemas que imponen restricciones, el responder mediante una agresión encubierta, de modo que se “satisface” el sistema narcisista, el sistema agresivo, y los temores fóbicos. La clásica idea de formación de compromiso encuentra en el interjuego entre los sistemas motivacionales una clara ejemplificación. De esta manera, una determinada conducta puede ser la resultante que satisfaga a distintos sistemas motivacionales que están simultáneamente en juego. Cuál será la intervención que produzca la satisfacción de las restricciones paralelas que se imponen entre los sistemas motivacionales activados por la intervención terapéutica y los que actúan automáticamente en el paciente -y que se oponen a la intervención- no lo sabremos por anticipado sino que lo iremos descubriendo por las respuestas del paciente.



La reinscripción en palabras de la memoria procedimental no es suficiente  para el cambio


El psicoanálisis es una cuestión de la palabra y del lenguaje, pero no sólo de ello ya que los procesamientos inconscientes tienen múltiples formas de inscripción, y el cuerpo las suyas. Por ello, son preguntas pertinentes: ¿Qué papel juega en cada caso particular la palabra en la posibilidad de reestructuración del psiquismo, qué papel la vivencia, qué papel la imagen cuasi alucinatoria que el paciente puede convocar, qué papel el clima emocional que produce el analista con su intervención? Son diferentes las narrativas conscientes que el paciente pueda construir de su historia y del momento presente, de las narrativas inconscientes con cierto grado de organización lógica, o de las fantasmáticas inconscientes en términos de imágenes y objetos fragmentarios, o de diferentes formas de inscripción procedimental presimbólica en que queda registrada la historia del paciente y que sólo pueden ser recuperadas en formas de enactments transferenciales. Cuestiones que colocan en primer plano la pregunta de cuál es la relación entre el conocimiento consciente -uno de los objetivos básicos del tratamiento analítico- y la modificación y cambio terapéutico. Aquí es pertinente recordar lo que afirmaba Freud:


“Por tanto, para una consideración superficial parecería comprobado que representaciones concientes e inconcientes son transcripciones diversas, y separadas en sentido tópico, de un mismo contenido. Pero la más somera reflexión muestra que la identidad entre la comunicación y el recuerdo reprimido del paciente no es sino aparente. El tener-oído y el tener-vivenciado son, por su naturaleza psicológica, dos cosas por entero diversas, por más que posean idéntico contenido” (Freud, 1915, pp. 171-172, cursivas mías)


Diferencia entre tener-oído (palabras, representaciones en términos de discurso, de explicaciones, de interpretaciones, de conocimiento sobre sí mismo) y tener-vivenciado a nivel emocional y de esquemas de acción, de memoria procedimental en las relaciones con el exterior en general y con los otros en particular. Freud no conocía de las inscripciones que en la actualidad se ubican como memoria procedimental (Clyman, 1991; Fonagy, 1999; Lyons-Ruth, 1999; Tulving & Craik, 2000; Davis, 2001) pero se dio cuenta que es diferente el hablar de algo y el vivenciar ese algo del cual hablamos (2). Los procesamientos inconscientes se hallan formados por más elementos que palabras y significados. Junto a éstos, a las creencias matrices pasionales, a las fantasías complejas, existen esquemas de acción, esquemas de coordinación entre ideas, afectos y acciones.


Lograr el cambio terapéutico no es cuestión simplemente del levantamiento de la represión ni del mero acceso a la conciencia de lo desconocido por el paciente -a pesar de la enorme importancia que esto tiene, y que buscamos en todo tratamiento- sino de algo que va más allá de la ampliación de la conciencia (3). Se trata de modificar los procesamientos inconscientes en múltiples niveles: en las creencias matrices pasionales pero, también, en las formas de reaccionar a nivel afectivo, a nivel neurovegetativo, a nivel de mecanismos anteriores a la proyección, a la represión, a la negación, como son la desconexión respecto al entorno, el bloqueo emocional, la desactivación parcial del desear, incluso la defensa de intentar suspender -a veces exitosamente- la actividad mental (Ogden, 1982). Para cada una de estas condiciones se requieren formas de intervención específica, que integren lo mejor del repertorio psicoanalítico. De otra forma, se continuaría en la tendencia de usar una técnica monocorde para no importa qué tipo de paciente o de sintomatología.



Paradojas de la técnica analítica


Hay una contradicción entre la afirmación de que la terapia psicoanalítica se basa en hacer consciente lo inconsciente, por un lado, y la conceptualización de que lo decisivo es el inconsciente, que son los procesamientos inconscientes los determinantes, que la conciencia es un encubrimiento. Toda la teoría psicoanalítica sobre el funcionamiento del psiquismo le otorga el peso prioritario a los procesamientos inconscientes y la teoría de la cura, en cambio, al saber de la conciencia. ¿Cómo se puede compatibilizar la importancia atribuida a los procesamientos inconscientes como lo que guía básicamente al individuo y la experiencia clínica de que poner al descubierto el funcionamiento inconsciente produce cambios significativos? Si el cambio ocurriera exclusivamente en la conciencia, si los procesamientos inconscientes no se modificasen, entonces nada decisivo, estructural, se habría alcanzado. Por ello, hacer consciente lo inconsciente, el insight emocional, tiene poder no porque sea algo en sí mismo sino porque constituye un primer paso para la modificación ulterior de lo inconsciente. Un paciente se entera de una forma de protegerse frente al sufrimiento, de una fantasía inconsciente, de un tipo de vínculo que actúa automáticamente, y si ese nuevo conocimiento posee peso motivacional, entonces servirá de guía para que se vaya aproximando a otra forma de funcionar mediante la repetición, hasta llegar a ser automatismo, de la dirección hacia la cual el saber consciente le va inclinando. La ampliación de la conciencia prepara el camino, es un primer tiempo, un instrumento valioso, para la modificación del inconsciente, que es el objetivo último de la terapia psicoanalítica.


¿Se puede alcanzar el mismo resultado de modificar los procesamientos inconscientes mediante la relación, mediante el más allá de la interpretación? Lo que hoy sabemos sobre la memoria procedimental, y el trabajo clínico, indican que la relación terapéutica produce cambios significativos en la forma de estar con el otro. Hay cambios mediante la relación, pero ésta tiene también limitaciones importantes, de las que quisiéramos destacar dos:


a)     En el vínculo terapéutico es imposible que se reproduzca el amplio repertorio de sentimientos y de conductas que el paciente puede experimentar en otros vínculos. Si el vínculo es cuestión de dos, si se co-construye en el intercambio, ¿acaso la posición del analista que no reacciona con la emocionalidad de la pareja, ni tiene el grado de implicación de ésta, ni responde con agresividad o con amor de igual manera e intensidad que un personaje externo, no determinará que el rango de transferencias posibles del paciente encuentre en ello una limitación? ¿Es igual el “como si” de la transferencia a la multiplicidad de vínculos, de emociones, de compromisos corporales que se tienen con personajes fuera del tratamiento? Nos parece una paradoja no resuelta en la que se encuentran ciertas concepciones intersubjetivistas en psicoanálisis que afirman, simultáneamente, que lo que siente y hace el paciente en la relación terapéutica es el resultado de una co-construcción en la que interviene el terapeuta con su sentir y su hacer, que el terapeuta debe mantener ciertos límites a su actuación, a pesar de su involucración espontánea, con lo cual restringen lo que el paciente hará y, por otro lado, la postura de que el cambio tiene que tener lugar exclusivamente en la relación con el terapeuta, siendo prescindible la interpretación. Sin embargo, si la relación analítica se construye de forma conjunta y el analista no se comporta como otras figuras externas, ¿cómo podría abarcar la relación analítica toda la gama de experiencias emocionales del paciente?


b)     Dejar librado el cambio inconsciente a la relación sin que el paciente amplíe el conocimiento acerca de su funcionamiento es privarle de la posibilidad de dirigir en cierta medida su vida, aun con las limitaciones que esto siempre tiene, incluso de permitir la generalización de lo vivido en la relación terapéutica a otros vínculos. La conciencia engaña, sin dudas, pero es la única posibilidad que tiene el ser humano de escapar a la repetición ciega de sus automatismos pues lo inconsciente no engaña menos. Por ello, pensamos que ampliación de la conciencia y cambio mediante la relación no se oponen, ambos tienen sus potencialidades y sus limitaciones.



Cómo modificar los procesamientos inconscientes. La memoria en estado lábil


Antes de proponer alguna variante técnica para la cuestión de cómo modificar los procesamientos inconscientes, veamos unos descubrimientos recientes sobre la estructura de la memoria que significan una verdadera revolución en nuestro conocimiento acerca de la misma. Hasta ahora se sostenía que las memorias antiguas una vez constituidas, fijadas, permanecían inalterables. Cuando esas memorias eran reactivadas, recordadas, sobrevendría una nueva inscripción que se agregaba a la anterior; aposición de inscripciones que determinaban la consolidación de las mismas (Nadel & Land, 2000; Nader, et al., 2000; Sara, 2000). Pero los trabajos experimentales muestran que en el momento del recuerdo la memoria entra en un estado, al que se ha denominado de memoria lábil, en que la antigua inscripción es modificada por la experiencia que se está viviendo. La conclusión -hay múltiples experimentos que confirman esos resultados- es que en el momento del recordar, en ese momento, hay una reinscripción de la antigua memoria, se reestructura, entrando en un estado lábil. Reestructuración que implica la posibilidad de agregado de elementos que no estuvieron en la situación original. El fenómeno de retroacción (après-coup) descrito por Freud encuentra una sólida corroboración en las investigaciones actuales en neurociencia (para el fenómeno de la retroacción, incluida una crítica a la traducción de Strachey del término Nachträglichkeit usado por Freud,  ver Thomä & Cheshire, 1991).



Una propuesta técnica: el acoplamiento de experiencias


Veamos, ahora, las consecuencias que este conocimiento sobre la memoria en estado lábil y de reconsolidación pueda tener para nuestro campo, para las intervenciones psicológicas reestructurantes de creencias y de inscripciones presimbólicas sólidamente enraizadas en el psiquismo. Por de pronto, la necesidad, para modificar las creencias pasionales disfuncionales y las configuraciones vinculares disfuncionales, de revivir las experiencias concretas, una a una, no la síntesis conceptual, no las descripciones sobre rasgos de carácter, sino el detenerse en recorrer las experiencias, los acontecimientos que fueron estructurantes, tanto con los personajes importantes como con los actuales, incluido el terapeuta. Pero no basta el revivir en sí, o el recordar con intensidad; eso lo único que produciría sería una reconsolidación. La catarsis no cura, lo sabemos desde Freud.


Aquí resulta pertinente, antes de continuar, introducir otro concepto, el de "memoria afectivamente dependiente" que se refiere al hecho de que se recuerda aquello que corresponde a un estado emocional similar al que tiene el sujeto en el momento de recordar. Bajo un estado de alegría se asocia con las experiencias alegres y bajo uno de tristeza se recuerdan las experiencias correspondientes a este estado. La asociación no es por la temática sino que el estado afectivo -tristeza, alegría, miedo, etc.- va convocando todo lo que tenga estas cualidades (Forgas, 2003). El recuerdo y la asociación por el estado afectivo, la memoria afectivamente dependiente, ha sido relegada en psicoanálisis y la psicología cognitiva porque se ha privilegiando la asociación por el significado o la asociación por el significante.


Uniendo los conceptos de "memoria lábil" y "memoria afectivamente dependiente", aparecen consecuencias para la psicoterapia, por ejemplo para el tratamiento de las adicciones. Cuando a un paciente afectado por una adicción, el terapeuta le muestra las motivaciones de la misma, o las consecuencias, ese momento terapéutico está transcurriendo en un estado afectivo que no es el del estado de placer del momento de la adicción. Las asociaciones que va a evocar la intervención terapéutica, en el momento de la sesión en que ésta es realizada, serán, por su carácter persecutorio -cuestionan al paciente en cierta manera- las correspondientes a estados de miedo, de culpa de persecución. Se producirá una disociación entre el estado afectivo en la terapia y el del momento en que el deseo por la droga es activado por lo cual, al no estar activo el recuerdo del momento del beber, con toda su cuota de placer, no hay posibilidad de modificar la vivencia que ese beber produce.


Para superar la disociación emocional entre el momento del recordar en terapia y el de beber, se requiere recrear en el tratamiento el momento de la activación del deseo de consumir. No sirven las descripciones en términos de narrativas como "fui al bar y me bebí la primera copa y después...". En cambio, hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial, tratando de recuperar, casi de manera alucinatoria, el momento del deseo y el placer de la copa. En el momento en que eso sucede, sí valen las interpretaciones de las motivaciones o de las consecuencias, pues se podrá reestructurar la memoria del deseo de beber. La reconsolidación/modificación de la inscripción del momento de placer transcurre al tiempo que la vivencia actual en ese momento de la sesión, con lo cual sí existe la posibilidad de dotar de una valencia afectiva, y de significado, más compleja a la primera.


En términos de Freud, no es lo mismo lo vivido que lo oído. Por ello, la técnica de acoplamiento que proponemos busca poner en contacto dos experiencias con sus componentes afectivos, perceptuales, con los pensamientos, con lo hablado, en síntesis con todo lo vivido en diferentes niveles en que eso vivido queda inscrito -memoria episódica, asociativa y procedimental. Apliquemos ahora este principio del acoplamiento experiencial como forma de intervención a otro tipo de cuadros, el del trastorno narcisista por déficit de narcisización, con baja autoestima. No resulta suficiente el reaseguramiento, o que paciente y terapeuta recorran los méritos, los logros, -el apoyo narcisista, emocional-, o que se trate de mostrar que la inferioridad corresponde a falsas creencias -la terapia cognitiva-, pues estos reaseguramientos quedarían nuevamente escindidos, separados de las experiencias inferiorizantes, dolorosas, traumatizantes. Resulta indispensable la conexión vivencial de esas experiencias de inferioridad -o de temor-, que se encuentran en estado de memoria lábil en el momento en que se recuerdan en el tratamiento, con otras experiencias del pasado o con aquellas jamás antes vividas pero experimentadas por primera vez en la relación terapéutica que tienen una valencia opuesta a las de inferioridad. Por tanto, nueva vivencia, nueva experiencia afectiva/cognitiva, sí, pero uniéndola con las experiencias pasadas, con su recuerdo, de modo que lo antiguo disfuncional se reconsolide, se reinscriba de otra manera. El pasado y la nueva experiencia deben estar juntas en la memoria para que haya reconsolidación de lo antiguo. Después será necesario que las nuevas experiencias se consoliden a través de su repetición, tiempo indispensable.


Esto nos conduce a la necesidad de superar un cierto estereotipo interaccional entre paciente y terapeuta que ha sido descrito como que el paciente asocia y el analista observa e interpreta (Busch, 1994). En cambio, ¿cuáles serían las intervenciones requeridas? Como dijimos, el revivir experiencias concretas, para lo cual los recursos técnicos pueden ser de lo más variado, y librados a la creatividad del terapeuta y paciente: ej. traer fotos de la infancia, vídeos, cartas, etc., de las reuniones familiares, para mencionar algunos, porque eso crea una conexión emocional particular con el recuerdo. Si el paciente nos cuenta, puede estar contándolo pero sin revivirlo: relata algo a un otro, y la preocupación de que el otro le entienda puede impedir que el paciente se quede en la vivencia de lo que está relatando. Es necesario recuperar un aspecto de la cura catártica pero agregándole una otra dimensión que no tenía y la hizo fracasar: se requiere que se promuevan fantasías y conductas en la relación con los demás que, al tiempo que suceden, se acompañen del recuerdo del pasado. Se trata de recrear el recuerdo con intensidad vivencial -momento en que estará en estado de memoria lábil- para que quede insertado en una nueva estructura vivencial de significación al acoplarse con otros recuerdos del pasado de signo diferente o con experiencias del presente -de dentro o fuera de la terapia- que lo reestructuren.


Freud, en "Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica", propuso que el paciente haga algo en la realidad (1919). El paciente fóbico, además de comprender, tiene que actuar en la realidad. Pero esto no es suficiente. La nueva inscripción del sentimiento de potencia y eficacia en la realidad puede quedar escindido de las anteriores en que el sujeto sintió lo contrario. Tanto cuando se recuerda o cuando se actúa en la realidad una nueva conducta, el factor terapéutico es el acoplamiento de las inscripciones antiguas con las nuevas. Ni el recuerdo ni la actuación de por sí producen la modificación profunda a la que aspiramos en terapia pues la escisión entre la memoria antigua y la nueva puede persistir.



Objetivo de la terapia analítica: modificar al inconsciente


Si nuestras formas de relacionarnos se adquieren de manera inconsciente, si los automatismos que guían nuestras formas de pensar, sentir y actuar son inconscientes, ¿es prescindible la interpretación, el insight, el hacer consciente lo inconsciente? El hacer consciente lo inconsciente, y la interpretación como un instrumento para ello, es desde nuestra perspectiva, esencial y no reemplazable por el cambio a través de la relación, a pesar de la importancia que le otorgamos a esto último y que ha recibido sólida fundamentación en la literatura psicoanalítica de las últimas décadas. Pero, entonces, ¿cuál es el alcance de hacer consciente lo inconsciente para modificar al inconsciente, ¿cómo es que la interpretación logra modificar al inconsciente, lo que constituye en última instancia el objetivo de una terapia psicoanalítica que persigue modificaciones estables, estructurales, del psiquismo? La interpretación y el insight constituyen el primer paso en un proceso de cambio. Como sostuvieron Joseph y Anne-Marie Sandler:


“Si bien inicialmente la aplicación de las estructuras del insight puede ser consciente, después de un tiempo éstas se vuelven automáticas e inconscientes en gran medida, permaneciendo operativas aun cuando el paciente pueda no recordar el insight que ha obtenido en el curso del análisis”. (1993, p.69)


Cuando el paciente toma conciencia de un rasgo, de un mecanismo de defensa, de un deseo sometido a la represión por el superyó, de una limitación por fantasías que le impiden hacer algo, y cuando ese nuevo conocimiento encuentra peso en sus sistemas motivacionales, y cuando cuenta con los recursos instrumentales para implementar en la realidad nuevas formas de actuar –se requieren estas tres condiciones-, el conocimiento consciente actúa como punto de referencia para que se vayan practicando nuevas formas de sentir, de pensar y de hacer. Lo que señala la interpretación, la meta a la que apunta, actúa como guía identificatoria para una forma de ser a adquirir, de igual manera que los otros significativos funcionan como modelo para la identificación desde el comienzo de la vida. La meta del paciente –no recaer en las viejas formas patológicas, no repetir una conducta, no establecer antiguas formas de vínculos que le han hecho sufrir- es consciente, pero el proceso de ir adquiriendo las nuevas formas de ser transcurre en el inconsciente mediante el proceso de transformación referenciada que hemos descrito más arriba. El proceso de elaboración, que desde Freud sabemos que es indispensable para que el cambio sobrevenga, no consiste únicamente en que se vayan conociendo cada vez más capas de lo reprimido sino que lo que se conoce sea capaz de quedar incorporado en el inconsciente como nueva forma de ser, de relacionarnos con nosotros mismos y con los demás.


NOTAS


(1) El desarrollo de dicha capacidad se ha convertido en un campo de investigación importante e independiente de la investigación sobre neuronas espejo, tanto en el campo de la teoría de la mente (Baron-Cohen, 1995) como en el psicoanálisis, con el desarrollo del concepto de función reflexiva o mentalización (Fonagy et al., 2002).


(2) Para una revisión de los distintos tipos de memoria, y su aplicación al psicoanálisis, ver Westen & Gabbard, 2002.


(3) Ver, entre otros: Loewald, 1960; Balint, 1968; Kohut, 1971; Gedo, 1979; Clyman, 1991; Lichtenberg et al., 1992; Killingmo, 1995; Greenberg, 1996; Mitchell, 1997; Stern et al., 1998; Lyons-Ruth, 1999)


 


BIBLIOGRAFÍA


Aron L (1992). Interpretation as expression of the analyst's subjectivity.  Psychoanal Dial 2: 475-507.


Balint M (1968). The Basic Fault. Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock/Routledge.


Baranger M, Baranger W, Mom J (1983). Process and Non-process in analytic work. Int J Psychoanal 64: 1-15.


Baron-Cohen S (1995). Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of  Mind. Cambridge, MA: MIT Press.


Beebe B, Lachmann FM (2002). Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing Interactions. Hillsdale, N.J: The Analytic Press.


Bion W (1962). A theory of thinking. In Melanie Klein Today. Developments in Theory and Practice. vol 1: Mainly theory, Spillius EB (Ed), pp.178-186. London: Routledge (1988).


Blakemore SJ, Decety J (2001). From the perception of action to the understanding of intention. Nat Rev Neurosci  2: 561-567.


Busch F (1994). Some ambiguities in the method of free association and their implications for technique. J Am Psychoanal Assoc 42: 363-384.


Chomsky N (1984). Modular Approaches to the Study of the Mind. San Diego: San Diego State University Press.


Clyman R (1991). The procedural organization of emotions:  A contribution from cognitive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action. J Am Psychoanal Assoc 39 (S), 349-382.


Cooper S (1997). Modes of influence in psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 45: 217-229.


Davidson RJ, Sherer KR, Goldsmith HH (Ed) (2003). Handbook of Affective Sciences. New York: Oxford University Press.


Davis JT (2001). Revising psychoanalytic interpretations of the past. An examination of declarative and non-declarative memory processes. Int J Psychoanal 82: 449-462.


De León de Bernardi B (2003). Discusión del trabajo "La interpretación y el saber en psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis 60: 19-23.


Dunn J (2003). Emotional development in early childhood: A social relationship perspective. In Handbook of Affective Sciences, Davidson RJ, Sherer KR, Goldsmith HH (Ed), pp. 342-346. New York: Oxford University Press.


Eglé M (1994). Formulation of interpretation—From truth to experience. Int J Psychoanal 75: 1093-1105.


Ferrari PF, Gallese V, Rizzolatti G, Fogassi L (2003). Mirror neurons responding to the observation of ingestive and communicative mouth actions in the monkey ventral premotor cortex. Eur J Neurosci 17: 1703-1714.


Fodor J A (1983). The Modularity of Mind. Cambridge. Massachusetts: MIT Press.


Fonagy P (1999). Memory and therapeutic action. Int J Psychoanal 80: 215-224.


Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M (2002). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York: Other Press.


Forgas JP (2003). Affective influences on attitudes and judgements. In Handbook of Affective Sciences, Davidson RJ, Sherer KR, Goldsmith H.H (Ed), pp. 596-618. New York: Oxford University Press.


Freud S (1915). Lo inconciente. Obras Completas XIV. Buenos Aires: Amorrortu.


Freud S (1919). Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. Obras Completas XVII. Buenos Aires: Amorrortu.


Gedo JE (1979). Beyond Interpretation. Toward a Revised Theory for Psychoanalysis. New York: International University Press, Inc.


Gergely G, Watson J (1996). The social biofeedback theory of parental affect-mirroring. Int J Psychoanal 77: 1181-1212.


Greenberg J (1996). Psychoanalytic words and psychoanalytic acts—A brief history. Contemp Psychoanal 32: 195-213.


Grossman L (1996) The analyst's influence. Psychoanal  Q  65: 681-692.


Karmiloff-Smith A (1992). Beyond Modularity. Massachusetts: MIT Pres


Keltner D, Ekman P, Gonzaga GC, Beer J (2003). Facial expression of emotion. In Handbook of Affective Sciences, Davidson RJ, Sherer KR, Goldsmith HH (Ed). New York: Oxford University Press.


Kernberg O (1989). Projection and projective identification: Developmental and clinical aspects. In Projection, Identification, Projective Identification. Sandler J  (Ed), pp. 93-115. London: Karnac Books.


Killingmo B (1995). Affirmation in psychoanalysis. Int J Psychoanal 76: 503-517.


Kohut H (1971). The Analysis of the Self. New York: International Universities Press.


Kotchoubey B, Kübler A, Strehl U, Flor H, Birbaumer N (2002). Can human perceive their brain states? Conscious Cogn 11: 98-113.


Kübler A, Neumann N, Kaiser J, Kotchoubey B, Hinterberg T, & Birbaumer N (2001). Brain-computer communication: Self-regulation of slow cortical potentials for verbal communication. Arch Phys Med Rehabil  82: 1533-1539.


Lichtenberg J D (1989). Psychoanalysis and Motivation. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.


Lichtenberg JD, Lachmann FM, Fosshage JL (1992). Self and Motivational Systems: Toward a Theory of Psychoanalytic Technique. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.


Loewald H (1960). On the therapeutic action of psycho-analysis. Int J Psychoanal 41: 16-33.


Lyons-Ruth K (1999). The two-person unconscious: Intersubjective dialogue, enactive relational representation, and the emergence of new forms of relational organization.  Psychoanal Inq 19: 576-617.


Makari G (1997). Current conceptions of neutrality and abstinence. J Am Psychoanal Assoc 45: 1231-1239.


Meissner W (1998). Neutrality, abstinence, and the therapeutic alliance. J Am Psychoanal Assoc 46: 1089-1128.


Mitchell S (1997). Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.


Nadel L,  Land C (2000). Memory traces revisited.  Nat Rev Neurosci 1: 209-212.


Nader K,  Schafe GE, LeDoux JE (2000). The labile nature of consolidation theory. Nat Rev Neurosci  1: 216-219. 


Ogden TH (1982). Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New Jersey: Jason Aronson, Inc.


Raphling DL (2002). Psychic change in analysis: Its relation to analyst´s and patient´s goals. J Am Psychoanal Assoc  50: 765-775.


Renik O (1998). The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity. Int J Psychoanal 79 :487-497.


Rizzolatti G, Fogassi L., Gallese V (2001). Neurophysiological mechanisms underlying the understanding and imitation of action. Nat Rev Neurosci  2: 661-670.


Sandler J,  Sandler, A-M (1993). Psychoanalytic technique and theory of psychic change. In Psychic Structure and Psychic Change: Essays in Honor of Roberts S Wallerstein. Horowitz MJ, Kernberg OF, Weinshel EM (Ed)  pp. 57-75. International Universities Press: Madison CT.


Sara S J (2000). Strengthening the shaky trace through retrieval. Nat Rev Neurosci  1: 212-213.


Smith H F (1997) Resistance, enactment, and interpretation: A Self-analytic study Psychoanal Inq 17:13-30


Stamenov MI, Gallese V (2002). Mirror Neurons and the Evolution of Brain and Language. Amsterdam/ Philadelphia: John Benjamins Publishing Company.


Stern DN, Sander L, Nahum J, Harrison A, Lyons-Ruth K, Morgan A, Bruschweilerstern N, Tronick E (1998). Non-interpretative mechanisms in psychoanalytic therapy: The ‘something more’ than interpretation. Int J Psychoanal 70: 903-921.


Stern DN (1985). The Interpersonal World of the Infant. A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York: Basic Books.


Strachey J (1934). The nature of the therapeutic action of psychoanalysis. Int Psychoanal 15:127-159.


Thomä H, & Cheshire N (1991). Freud's Nachträglichkeit and Strachey's 'Deferred Action': Trauma, constructions and the direction of causality. Int  Rev Psychoanal 18: 407-427.


Tulving E, Craik FI (Ed). (2000). The Oxford Handbook of Memory. New York: Oxford University Press, Inc.


Weiss J (1992). The role of interpretation. Psychoanal Inq 12: 296-313.


Westen D & Gabbard GO (2002). Developments in cognitive neuroscience: I. Conflict, compromise and connectionism. J Am Psychoanal Assoc 50: 53-98.


Winnicott, D. (1960) The theory of the parent-infant relationship. Int J Psychoanal 41:585-595


Wolpaw JR, Birmauber N, McFarland DJ, Pfurtscheller G & Vaughan T (2002). Brain-computer interfaces for communication and control. Clin Neurophysiol 13 : 767-791.

 

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