Síndrome de piernas inquietas y trastorno de movimientos periódicos de los miembros

Publicado en la revista nº031

Autor: Bleichmar, Hugo


[La información que se provee a continuación fue tomada de  Reite, M. et al. (2009). Clinical Manual for the Evaluation and Treatment of Sleep Disorders, American Pychiatric Publishing –editorial de la American Psychiatric Association. Además se usó el capítulo correspondiente de UpTodate (versión 2009), que es la mejor base de datos médicos de USA, capítulo escrito por D. Tarsky, profesor de Neurología de Harvard Medical School y por R. Sheon, Emeritus Clinical Professor, Medical College Ohio.]



El síndrome de piernas inquietas es un cuadro  insuficientemente reconocido por psiquiatras, psicólogos y médicos generales a pesar de ser una causa importante de insomnio. Por ello consideramos de utilidad hacer llegar a los lectores de Aperturas Psicoanalíticas la información disponible hasta el presente.



Epidemiología



En una muestra de 5.000 pacientes, correspondiente a 11 centros de tratamiento de trastornos del sueño, se encontró que el síndrome de piernas inquietas y el trastorno de movimientos periódicos de los miembros era el 12 % de las causas de insomnio. En otro estudio epidemiológico se concluyó que  entre un 2 % y un 10% de la población general padece del síndrome de piernas inquietas.  Entre los 8 y los 17 años la prevalencia es del 2 % (UpTodate). El 26 % de las mujeres embarazadas padece el síndrome en el tercer mes del embarazo y éste desaparece después del parto.  (Manconi, M. et al ,2004).



Síntomas, pueden consistir en:



-         Insomnio crónico, con interrupciones frecuentes del sueño o excesivo sueño durante el día. Pero lo que define el diagnóstico y lo diferencia de otras causas de insomnio es:


-         Sacudidas, sobresaltos, de las piernas, “patadas”, durante el sueño (queja de la pareja, ropa de cama desarreglada a la mañana).


-         Puede haber, además de lo movimientos más amplios de las piernas, contracción de los músculos tibiales anteriores  que ocasionan que el pie y sus dedos se flexionen hacia arriba (dorsiflexión).


-         Sensaciones como de hormigueo, u otras sensaciones displacenteras en las piernas en el momento de acostarse, mientras se está aún despierto. Estas sensaciones, que los pacientes tienen dificultad en describir (tironeamientos, picazones profundas, estiramientos, etc.), se alivian al hacer movimientos, por ej. caminar. Estos síntomas ocurren durante períodos de reposo o inactividad y, a menudo, son peores al atardecer o a la noche y a los 15 ó 30 minutos de acostarse. Son bilaterales, aunque pueden ser unilaterales y, en los casos severos, afectar a los brazos. Son molestias profundas, no en la piel (no hay malestar al tocar la piel). En los casos severos, el paciente tiene dificultad para permanecer en reposo durante los estados de vigilia –en el cine, o estar sentado en una reunión- y se masajea o se golpea las piernas para aliviarse. A veces, si está en cama, siente la necesidad de levantarse para caminar.



Diagnóstico diferencial



El cuadro debe diferenciarse de la necesidad de moverse ocasionada por un trastorno de ansiedad, o por el cuadro de acatisia, causado por fenotiazinas antipsicóticas, o por los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. En estos casos, la intranquilidad que lleva al movimiento no está localizada en las piernas, no se dan las sensaciones y  sacudidas que se sienten en ellas en el síndrome de piernas inquietas, no hay ritmo circadiano -empeoramiento durante el día para ser más severo a la noche y al acostarse.



Igualmente, debe diferenciarse de los sobresaltos que a menudo ocurren en el momento de dormirse, que pueden ser acompañados con una imaginería de que se salta un escalón o de que se cae, reacciones de sobresalto que son normales.



Causas



Existen muchas incógnitas sobres el origen del cuadro, pero los expertos lo diferencian claramente de los síntomas producidos por la ansiedad por la descripción que hicimos más arriba. Hay numerosos datos que indican la existencia de un componente familiar y genético, posiblemente vinculado a alteraciones con la dopamina cerebral. También hay varios estudios  que han mostrado en pacientes que padecen de este cuadro una insuficiencia de hierro, por lo que se aconseja la medición de ferritina en sangre y la administración de hierro en caso de que esté baja.


Tratamiento


No todo síndrome de piernas inquietas produce insomnio, aunque es frecuente que sí lo genere. En 2004 se publicó un protocolo clasificando el cuadro en 3 categorías: intermitente, diario, y refractario. Sólo presentaremos un resumen del protocolo:



Síndrome intermitente de piernas inquietas: es suficientemente perturbador para requerir tratamiento pero no tan frecuente para necesitar medicación diaria. Las opciones terapéuticas incluyen: 


a) Tratamiento no farmacológico: sulfato ferroso combinado con vitamina  C que favorece la absorción, para mejorar la carencia de hierro. Es recomendado para todo paciente con síndrome de piernas inquietas como tratamiento de prueba. Además,  es conveniente la abstinencia de factores agravantes (nicotina, alcohol, cafeína) y de antidepresivos en general, de antieméticos que bloquean la dopamina, o de antihistamínicos sedantes.



b)  Los agonistas de la dopamina (Pramipexole o ropinirole).



c)  Levodopa.



c)  Benzodiacepinas (ej. clonazepam 0,5 mg antes de dormir), o Zolpiden.



Síndrome diario: terapia no farmacológica, agonistas de la dopamina (Pramipexole o ropinirole), gabapentina, opiáceos de baja potencia o agonistas de los opiáceos.


Síndrome refractario: se define así cuando se trata diariamente con agonistas de la dopamina pero con pobres resultados. En estos casos, se recomienda que el tratamiento sea llevado a cabo por un especialista en manejo del síndrome de piernas inquietas.


Los expertos de Uptodate recomiendan usar Pramipexole o ropinirol como medicación de comienzo. Consideran que la gabapentina es una buena opción adicional por sus menores efectos secundarios y sedantes.


No se deben usar las medicaciones habituales para síndrome de piernas inquietas durante el embarazo y lactancia.


Bibliografía



(Manconi, M. et al (2004). Restless leg syndrome and pregnancy. Neurology, 63: 1065-1069.