El caso Pamela [Grossmark, R., 2009]

Publicado en la revista nº033

Autor: Janowski, Irina

Reseña: Grossmark, R. (2009) The case of Pamela. Psychoanalytic Dialogues, 19: 22-48


National Institute for the Psychotherapies Training Program in Psychoanalysis, New York and the Doctoral Program in Clinical Psychology, the Graduate Center of the City of New York.



Robert Grossmark comparte con nosotros el caso de Pamela, quien se encuentra próxima a finalizar su análisis con él. Va a verlo en el año 2001, y Grossmark la describe como a una joven pequeña, atractiva de 25 años, americana proveniente de una familia del este de India. Se encuentra finalizando sus estudios en Business. Habla de su tristeza luego de una relación que ha fracasado, de un largo período depresivo, con dificultades para dormir, y le relata una sensación con la que ha vivido desde siempre “como si las cartas estuvieran contra mí”, como “si estuviera vencida antes de comenzar”, según sus palabras.


Habla con claridad del sentimiento de convivir con dos partes dentro de ella, una insegura y otra enfadada, y que estas partes “no se hablan entre ellas”. Dice que esto le causa dolor, y no tener palabras para hablar de ello. Se queja que el terapeuta anterior era muy silencioso, y que abandonó la terapia cuando el  olvidó cosas que ella le había contado en la sesión anterior. Grossmark nos comenta que en ese momento se dio cuenta que el hecho de ser olvidada  e ignorada constituirían una parte central de su tratamiento.


Sus padres habían escapado de su país de nacimiento, India, después de años de guerra y destrucción. Su abuelo había sido asesinado cuando su padre era un adolescente. Las causas no las conocía pero sí sabía de ciertos rumores de traición y vergüenza que se percibían en el ambiente familiar. Su madre perdió dos hermanos y varios primos y tíos. Después de muchísimo sufrimiento la pareja encontró la vía para irse a Estados Unidos con la madre de su madre y varios primos. Su padre luego de varios intentos se convirtió en un exitoso hombre de negocios  de distribución de comida india.


Describió una clara preferencia de sus padres por el hermano, y cómo ella siempre había sentido rabia y vergüenza. Todos sus logros habían sido obtenidos con mucho esfuerzo. Era muy eficiente e inteligente en su trabajo, tenía una vida social importante, estaba siempre dispuesta para los eventos sociales. Era popular y atractiva.


Gradualmente, en sus sesiones comenzó a revelar que sentía vivir en un infierno, en una zona de guerra. Frente a  cosas mínimas ella se sentía menospreciada y esto resultaba en ataques contra sí misma o hacia aquellos a los que consideraba culpables. A su vez, podía ser desvastada por cualquiera y por cualquier cosa. Era entonces cuando ella se atacaba a sí misma, se criticaba sin piedad, por haber sido débil y vulnerable.


Emocional y físicamente Pamela estaba desregulada. Se sentía indefensa para enfrentar su propia rabia, tristeza y confusión. Según sus palabras: "la emoción viene a mí como en olas. Incontrolable. Aplastante”. Era incapaz de encontrar un sentido a las cosas de su realidad emocional. Según sus palabras: "No tengo un filtro, una habilidad para discriminar…”. Su cuerpo sufría. Problemas crónicos de espalda, problemas digestivos, cefaleas.


Pamela se sentía segura en el odio y la rabia. Parecía poder regular la pena, escuchaba música triste para ser capaz de llorar a solas, tranquilizarse a sí misma y poder dormir por las noches. ”Éste cuerpo es demasiado pequeño para llevar toda esta pena” decía. Grossmark comenta que la paciente llevaba en sí la pena y el trauma de su propia vida y la de las generaciones previas.


Al principio temía por lo que el tratamiento fuera a revelar de sí misma y aceptó una sesión semanal. A Grossmark le llevó unos meses que ella creyera en el tratamiento, aceptara ir dos veces a la semana y luego saltar a tres. Durante los primeros meses emergió una imagen de su familia donde los padres se gritaban con rabia uno al otro, sin nunca intercambiar una palabra de afecto entre ellos. Se quejaban a sus hijos el uno del otro, las puertas de los baños nunca estaban cerradas, sin importar qué estuvieran haciendo. Los padres miraban pornografía, que estaba al alcance de los niños y estaban semidesnudos por la casa. Pamela se recordaba a sí misma sintiendo vergüenza, disgusto y confusión.


La madre criticaba absolutamente todo de P., le gritaba frecuentemente y ella muy pocas veces entendía la causa. Estaba confundida y llena de miedo. Le llevó unos años poder narrar de una manera integrada los castigos y los golpes, nos comenta Grossmark. El aspecto más doloroso era para ella el haber sido una niña buena y obediente; cuando el hermano hacia algo malo, los dos eran castigados. Los niños, de repente, eran encerrados en el baño que se encontraba en el centro de la casa sin ventanas ni comunicación con el exterior. Ella trataba de luchar. Durante un período del tratamiento, experimentó un dolor en su brazo durante las sesiones. Esto sucedió un tiempo antes de que Grossmark  y ella pudieran armar juntos la idea de que ella usaba ese brazo para protegerse del agua que caía en el baño. Era una familia que no era capaz de contener la rabia y los miedos.


Su abuela, que vivía con ellos había sido también una persona masivamente traumatizada. Junto al terror, la confusión y la pena que se vivía en la casa, P. a su vez sufrió también el abandono. Cuenta varias experiencias de abandono y de haber sido olvidada especialmente por su madre, sin que ésta tuviera la menor empatía en relación al daño que había causado a su hija.


Siendo niña, P. trató de obtener algún tipo de atención. Se recuerda dejando notas por toda la casa diciendo que odiaba a su madre, que quería matarla y que ella también se mataría. P. pensaba constantemente en el suicidio. Nadie decía nada. Hacía lo que fuera para llamar la atención de su padre. A pesar de su participación en el abandono y el abuso, él la consideraba “su niña pequeña y especial” y la adoraba. Decía que le recordaba a su propia madre, que él idolatraba. P. reconoció que  siempre sintió una especie de atracción sexual de su padre hacia ella, aunque con seguridad nunca existió un contacto sexual. Esto duró hasta que ella fue una adolescente, momento en que esta relación se cortó abruptamente y por supuesto ella se deprimió. Según sus palabras  "Si yo no era feliz y adorable, parecía no haber un sitio para mí en él”.


P. vivía no sólo los terrores de su casa, sino también afuera de ella, donde eran la única familia de color en el pueblo, por lo que tuvo que soportar las burlas de sus compañeros de clase. Sin embargo, ella encontró una manera de sobrevivir. Tenía un control absoluto de su cuerpo y de su entorno; se convirtió en una estudiante perfecta, amiga ideal; desarrolló la habilidad de saber cómo agradar y complacer a los demás; en fin una versión de la dulce y cariñosa “niña de papá” que inicialmente le había garantizado la atención de su padre. Sin embargo, vivía con una intensa ansiedad de ser desenmascarada de alguna manera. Entonces lo que hacía era redoblar sus esfuerzos de perfección.


En el aspecto sexual, decía no sentir internamente emociones sexuales adultas. Sentía dolor o nada durante sus relaciones sexuales, y estaba centrada en otorgar placer al hombre. Grossmark comenta que pasaron unos cuantos años de tratamiento hasta que comenzó a soñar con ser sostenida y sentirse cómoda con un hombre, y un tiempo antes ya había comenzado a sentir placer y disfrutar de sus relaciones sexuales.


Grossmark relata un sueño de la paciente que, a mi parecer, es clave en el tratamiento porque le indica a él como terapeuta qué es lo que ella necesitaba del tratamiento. Él lo entiende como una necesidad de no ser regañada y de ser contenida y entrar en contacto con el otro a pesar de su rabia furiosa. Soñó que estaba en una cueva oscura buscando a alguien “pero estaba buscándome a mí misma. Vi a esa personita llorando. Quise ayudarla y me mordió. Mi primera reacción fue gritar, pero pude sujetar a la niña mientras lloraba y gritaba. La niña gradualmente se fue calmando”. Justamente, Grossmark nos comenta que él ha tratado siempre de proveerle un ambiente estable y seguro donde ella pudiera atravesar el torbellino emocional que la envolvía, y encontrarse a sí misma y a su pena.


A medida que iba progresando el tratamiento, Pamela pudo construir una narrativa plena de significado y conectar situaciones, lo que parecía aliviarla. A pesar de esto, Grossmark hace mención a que él sentía como que todo aquello no era real. Confiesa que se sorprendía cuando se encontraba aburrido y distraído en las sesiones. Al tiempo, la paciente empezó a formular que ella experimentaba a menudo estados donde ella sentía que no existía. Por ejemplo, en conversaciones con gente, donde sentía que ella no era real, que no estaba allí, como si fuera una película. O cuando se daba una ducha, refería sentir el agua diferente,  como si no estuviera en su propio cuerpo, se tocaba el brazo y no lo sentía. Entraba en pánico y se calmaba a sí misma diciéndose que todo estaba bien. Y poco a poco reorganizaba sus pensamientos. Con el tiempo tendría las mismas sensaciones en las sesiones.


Grossmark destaca que durante muchos años trabajaron la idea de cómo se siente el hecho de haber sido “asesinada” repetidamente. Ella reconoció haber sido matada emocionalmente, a pesar de que también su cuerpo sufría. Ha enfrentado el terror de “caer en el abismo” como ella lo llamaba, de estar muerta o no haber existido. Comenta Grossmark que este horror fue puesto en acto en el tratamiento, cuando tuvo lugar un episodio que según palabras de R.G, fue cuando él la “mató” a ella. Pamela se había ido de vacaciones y una amiga suya, Teresa, lo llamó para hacer una consulta, diciendo que P. lo había recomendado como analista. Tuvo la consulta con ella y en ningún momento se dio cuenta que Teresa tenía una relación conflictiva y competitiva con P., de la que habían  hablado en su sesiones.


Cuando P. volvió, montó en cólera, diciéndole a Grossmark que él era igual que todos; que ella para él no era nada más que “una mierda”; que sólo le interesaba el dinero. Y ahí mismo ella decidió poner fin al tratamiento.


Es interesante ver cómo Grossmark, una  vez que -como él dice- pudo “juntar todas sus piezas” convirtió esta puesta en acto de un potencial asesinato en una experiencia de reparación y reconocimiento. Su honestidad y  su  visible mortificación y el reconocimiento de esto frente a Pamela hicieron que ella fuera capaz de encontrar sus otras partes que todavía podían mantener un contacto con él y permanecer en el tratamiento.


Según Grossmark, él se había convertido en su  padre y su madre al mismo tiempo, a quien habría perdido dentro de su mente. Esto fue trabajado en las sesiones siguientes.


Muchos sueños se sucedieron luego, acerca de niños muertos que habían sido revividos.


Después de varias relaciones con hombres, finalmente consolidó la relación con un hombre que era cariñoso con ella; se sintió confusa cuando tuvo que cancelar una cita con él por encontrarse enferma, y él, en vez de esperar a que reapareciera la Pamela perfecta, fue a visitarla a su casa. Grossmark cuenta que cuando en una sesión ella le comento qué el le había propuesto matrimonio, P. se vio conmovida al darse cuenta que el terapeuta no podía esconder su emoción.


P. apoyándose en el sentimiento de seguridad y conexión que sentía con Grossmark en el tratamiento, además de la calma que vivía en la relación con su pareja, pudo encontrar otras fuentes de contención  y otras maneras de autorregularse. Comenzó con un masaje semanal, sesiones de yoga. Pudo entonces confrontar a su madre, mantener largas charlas con su hermano acerca de sus padres y de las experiencias que compartieron, tener momentos de mucha sinceridad y apertura con su padre. En su vida social,  continuaba con su impulso de estar siempre lista para la confrontación, pero sintiéndose más bajo control.


Pero para Grossmark lo más significativo es que se permite en las sesiones hacer de alguna manera regresiones y entrar en contacto con sus partes más fragmentadas y dejadas de lado, algo que antes jamás hubiera tolerado. Ocasionalmente gritaba como un animal herido al revivir la angustia de fragmentación, perdía el control de su propio cuerpo y temblaba convulsivamente. En alguna de estas ocasiones, ella le pidió que le sujetara las manos para “no perderse completamente” y “caer en el abismo”. Grossmark lo hizo hasta que ella sintió que podía manejar su cuerpo y sus emociones otra vez.


R.G añade que en este momento ella lucha por encontrar una manera diferente de estar en el mundo, donde no tenga que temer que cualquiera puede ser capaz de “matarla”.


A continuación va a describir una sesión con P., que ocurrió tres semanas antes que su pareja le comunicara que debería ser trasladado por su trabajo en seis u ocho meses, y ella decidiera acompañarlo, lo que significaría entonces la finalización del tratamiento con él. El sentimiento de Grossmark seguía siendo que había algo que no era completamente real.


Una sesión con Pamela


Le cuenta que ha hablado con su madre diciéndole que se sentía deprimida y que su repuesta fue “no estés deprimida” y que luego le contó algunas historias divertidas acerca de sus amigas. Que sintió que pasó por alto lo que ella le estaba diciendo y que entonces lloró mucho. Después llamó a su padre, él le preguntó acerca de los motivos, y entonces ella se pudo abrir y contarle que estaba asustada de casarse, de tener hijos y de ser con ellos igual que su madre fue con ella. A partir de aquí P. comienza a temblar. Sigue con su relato, contando que su padre le respondió que ella sería diferente porque está atenta y se da cuenta y que su madre hasta hace cinco años tenía cero conciencia de que estaba haciendo algo mal como madre.


Dice que tiene miedo de no poder contener sus sentimientos y pensamientos más oscuros, que se ha sentido triste últimamente, que entiende por qué la gente se suicida, que tiene miedo de no existir. Que luego puede detenerse y darse cuenta que eso no va a pasar sólo porque lo piense. Dice tener miedo de estar perdiendo su mente, que se siente paranoica, y le pregunta con pánico  "Dr. Grossmark, ¿soy esquizofrénica?” Grossmark le contesta que no, pero que tiene miedo de perder el control de su mente, y que eso ha pasado cuando su madre ignoraba sus sentimientos.


Llorando, le dice que no sabe cuál es su realidad, que su padre es muy contenedor, que le dice que ella está atenta, que se merece las cosas y que es buena. Llorando todavía, le pregunta si es esto lo que pasa cuando uno se pone mejor, que la pena se hace más grande, a lo que Grossmark responde que sí, que ella ha estado sufriendo en su cuerpo y en su alma sin ni siquiera sentirlo. P. dice que cuando comenzó su tratamiento sintió lo que siempre había sentido, esa sensación de no existir, de no estar en su cuerpo, de estar pero no estar. R.G apunta que ella había dejado de existir para su madre incontables veces en el día; que había desaparecido, que su miedo de no existir ya le había pasado y que recién ahora podía sentirlo.


Recuerda que hace tres años su padre la llevó a la casa de su hermana, a la que casi nunca veían, que estaba con sus nietos. Y que su padre le dijo que quería que ella viera que había diferentes tipos de madres. Entonces, P. confiesa que es eso lo que ella hubiera querido: una madre amorosa que la quisiera. Grossmark le pregunta si ahí en ese momento de la sesión ella puede quedarse con la emoción que experimenta, a lo que P. responde que se encuentra dentro y fuera de ella y que significa mucho lo que el padre le ha dicho. Reconoce a R.G como una figura paterna que le ha sido de mucha ayuda, pero que en realidad no es su padre. Sin embargo dice sentirse segura, escuchada, por lo que puede contarle que ha pensado en el suicidio; que le gusta poder decir lo que se le viene a la mente, pero que esto sólo le pasa en la consulta.


Cuenta un episodio con su compañera de habitación (una chica perturbada y parecida a la madre de la paciente), donde ella hubiera querido romperle el cuello. Cuenta que dejó la habitación hecha un lío y que esto la enfureció. Dice que necesita encontrar dentro de ella donde poder sentir estas emociones sin atacarse a sí misma por sentirse tan enojada y llena de odio. A continuación se escucha un sonido de la calle y ella agrega, que ese sonido la molesta, que le da miedo, que es invasivo, que la va a sacar fuera de control, como su compañera y su desorden.


Relata otro sueño donde se envuelta en un terremoto ante lo que Grossmark le pregunta qué significa y ella responde “un despertar”. Y agrega: “Si no hubiera tenido los ataques de pánico y todo este sufrimiento, vaya a saber dónde estaría ahora… La razón para no abandonar las cosas que han pasado es el hecho de que sufrir me hace sentir fuerte. Quejarme significa que he perdido algo, y que aquello era bueno. Debo aceptar lo que ha pasado pero de una manera diferente, para que no vuelva a pasar. No tiene sentido lo que estoy diciendo -agrega- el sentir pena por una infancia dolorosa y tratar de retenerla”. Grossmark interviene diciendo que él cree que ella también sienta como un terremoto experimentar la finalización del trabajo de ambos. Le dice que cree que está lista y que deberá confiar en su propio juicio, y que nadie podrá ayudarla en esto. Pamela responde: “estaba pensando, esta mañana, cómo llevármelo a usted conmigo. Y la ansiedad volvió a mi brazo. El miedo de llevar el trauma conmigo, de ser una madre como mi madre. Es fácil para mí sentirme como una niña, como una víctima. Es diferente a tener un miedo adulto. Siempre temí crecer porque crecer era ser como mis padres. No había un modelo, era como ser un explorador sin mapa”. Grossmark finaliza la sesión y le dice que el foco para ellos será cómo llevarlo a él  y a ese espacio con ella, donde ella pueda sentir lo que necesita sentir en su nueva vida adulta.


Cuenta Grossmark que esa noche Pamela le dejó un mensaje hablándole de la rabia con alguien que había cometido errores en sus facturas, y que estuvo discutiendo con una amiga acerca de una fiesta. Durante muchos años, Grossmark habló en las sesiones acerca de cómo ella se lo pensaba muchísimo antes de dejarle mensajes en el contestador, de hablarle entre sesiones cuando las cosas se le ponían difíciles. Esta vez pudo hacerlo.


Discusión del caso. Comentarios de Philip M. Bromberg, Ph. D.


Bromberg comienza sus comentarios acerca del caso reconociendo en P. un don extraordinario para hacer lo que hizo para sobrevivir, teniendo en cuenta su historia de abuso físico, de no reconocimiento y la desconfirmación de su propia experiencia y de aspectos de su existencia como persona. Considera que la necesidad de existir en la mente de otra persona como algo más que un objeto  jamás desaparece, aun cuando las partes del yo que sustentan esta necesidad hayan sido invalidadas y hayan desaparecido de una manera disociada.


Para Bromberg, había una parte de Pamela que no aceptaba el no reconocimiento, aunque esa parte era muy reciente. La parte de la paciente que cuidó de ese pequeño y vulnerable yo era su parte más agresiva. Esa parte que lloraba necesitaba que alguien la calmara, y la pena parecía calmar a esa  “pequeña parte" de Pamela, no porque se sintiera bien en la pena, sino porque recibía así una respuesta directa: la pena era sentida como un reconocimiento. De todas maneras, en opinión del autor esto resultaba complicado para Pamela porque ella se avergonzaba de esta parte suya y estaba dedicada a que lo que ella vivía como una parte débil no la pusiera en riesgo.


Esto requería un alto nivel de vigilancia. Para alguien que ha sufrido este trauma y utiliza la disociación como la única manera posible de protegerse de la fragmentación de su yo, era razonable vivir con una gran ansiedad por temor a ser descubierta. Esto lleva, por una parte, a que no pudiera vivir su vida con un sentimiento de autenticidad; pero, por otro lado, la ansiedad nos muestra que es capaz de ser consciente a la vez de estas dos partes disociadas: la parte vulnerable y la que ella muestra al mundo. Esto implica una estructura mental disociativa flexible que nos va a permitir poder acceder a la parte traumatizada de Pamela. En opinión de Bromberg, esto le daría a Grossmark una ventaja  para poder ayudarla a “pararse en los distintos espacios”.


En el sueño donde Pamela muerde la mano que trata de ayudarla, podemos ver, según Bromberg, sus dos partes disociadas: la parte vulnerable que es la que ha sufrido el trauma del no reconocimiento; y la parte de Pamela que no quiere saber nada con la  parte vulnerable, que será la que atacará al que la quiere ayudar. El trauma del no reconocimiento estaría para Bromberg en el centro de lo que es llamado trauma “masivo”, y es lo que hace el "trauma traumático" para mucha gente y no la intensa ansiedad.


En el sueño de Pamela, ella sujeta a la niña que grita. Dos de sus partes más enfrentadas de sus estados del yo,  tratando de encontrar una manera de tomar seriamente la realidad de cada uno. Tener a un terapeuta o a alguien que pueda lidiar con los dos estados a la vez y ser capaz de reconocerlos a los dos como válidos, es lo que P. necesitaba, según Bromberg. La paciente Pudo, en las sesiones, poner en acto su parte más regresiva y experimentar así sus estados más disociados. Estos momentos son difíciles y uno nunca sabe si como terapeuta tendrá la habilidad para contener este caos y mantenerse centrado afectivamente, comenta Bromberg, al tiempo que reconoce en Grossmark esta capacidad, y advierte que el terapeuta debería ver a estos estados disociados como tales, que luchan por ser reconocidos y no como simples adversarios del tratamiento. Para Bromberg, Grossmark no ha ignorado a ese estado del self  que “muerde”, que estaba siempre listo para rescatar a P. de creer en  un "otro” que pudiera ser confiable; por el contrario, puso su atención en las dos partes de ella, motivo por el cual poco a poco esa pequeña parte vulnerable de Pamela fue apegándose a su terapeuta.


Bromberg agrega que los pacientes con historias de abuso físico y violación de su integridad personal presentan estos estados del yo que “muerden” y no responden necesariamente a trastornos narcisistas de la personalidad. Esta parte es la que está siempre lista para la batalla, se  siente fácilmente insultada y devaluada, y es sentida por el terapeuta como “resistencia” al tratamiento, pero puede responder y ser un aliado si el terapeuta la reconoce genuinamente como valiosa y no simplemente como adversario. El terapeuta debería honrar a esta parte que hace el trabajo de ser el “guardián” y, simultáneamente, comunicarle que  esta protección es vital y necesaria, pero como una parte del plan donde todas las partes del yo puedan participar juntas. Es difícil tratar terapéuticamente cuando esta parte que “muerde” es una parte disociada introyectada del agresor de la infancia que,  a menudo, tiene elementos de sadismo.


Bromberg cita a Jessica Benjamin para mostrar su visión del narcisismo como algo normal dentro del proceso de desarrollo del yo, donde cada parte quiere ser reconocida y, a la vez, mantener su identidad; es como si esa parte dijera a la otra "yo quiero afectarte, pero no quiero que nada de lo que digas o hagas me afecte”. El yo quiere su independencia y también tiene necesidad del otro. Retoma diciendo que la visión de Benjamin se entiende mejor  aceptando la multiplicidad del yo. Según él, desde esta perspectiva cada parte del yo se encuentra patológicamente disociada de las otras y es como si fuera una “isla de narcisismo” -que es, en realidad, lo que el narcisismo significa- y sólo cuando cada “isla narcisista” es reconocida como válida por la mente de  otro que aprecia su función y comparte su propia realidad, aunque uno no la refuerce, se producirá un nexo reparador en el mundo real entre el yo y el otro.


Valora aquí el caso de Pamela por considerarlo una poderosa ilustración de la relación entre los estados narcisistas, el trauma y la disociación, y porque nos permite ver cómo el trauma inicial lleva a una forma personal de organización, diseñada para protegerla no sólo de la desregulación de los afectos sino de lo más terrible y extremo que es la ansiedad de fragmentación  (el pavor de no existir).


Los enfrentamientos entre los intereses del self del paciente y  los intereses del self del analista son inevitables, pero Bromberg subraya cómo en este caso el conflicto devino terapéutico. Durante este proceso, lo que importa más es lo que sucede inesperadamente, porque sucede entre dos mentes, la experiencia de que las rupturas no son irreparables. Pero más que eso, en aquellas áreas en las que ella no era capaz de sentirse completamente viva, fue capaz de confiar en su poder para pedir ayuda de otro cuando la necesitaba.


En el episodio con su amiga, Grossmark honró la parte de Pamela que podía "morder”, porque pudo sentir que ella era más que esta parte. Pudo sujetarla mientras ella trataba de morderlo, y por eso pudo hablarle a más de un estado del self simultáneamente; reconocerlo en su mente y valorar la función de protección de esta parte que “mordía”, de la inocente, no sofisticada y confiada niña que fue rescatada disociativamente. Grossmark reconoció su propia disociación en este episodio, y realmente lo sintió y es por esto que P. pudo poner la parte de su yo no reconocida dentro de la relación humana con el terapeuta.


Bromberg propone terminar su discusión del caso con algo que estaba en la superficie para él mientras leía el caso de Grossmark, y esto tiene que ver con la teoría de Winnicott del verdadero y del falso self y su relación con la disociación. En términos de Winnicott, el falso self es visto tempranamente en el desarrollo como un guardián de la continuidad del yo, protegiendo un sentido creciente de diferenciación del yo, de la posible fragmentación por los estímulos internos y externos que el yo todavía no puede integrar. Reconoce Bormberg que tiene dos dificultades con los términos de “self verdadero/self falso”, ya que hay una tendencia a pensar el falso self como un estado indiferenciado y no auténtico y comenta que Balint (1959) enfrentó este problema postulando el desarrollo de lo que él llamó "caparazón”. Su énfasis no estuvo en si el yo es falso, sino en el hecho de que este caparazón se rigidizó para manejar diversos grados de ansiedad temprana (ahora trauma del desarrollo). Si el caparazón es una estructura mental rígida, entonces el falso yo no es un sustituto de algo más verdadero pero disociado, sino que sirve como protección contra la posibilidad de una futura fragmentación, y es tan verdadero como un estado del yo, pero no se relaciona sino que  solamente puede ponerse en acto. Para Bromberg, lo genial de Winnicott es el reconocimiento de que el funcionamiento mental siempre involucra la disociación.


Para terminar, remarca que Grossmark fue brillante al no forzar a Pamela a tener que elegir entre un estado del yo más verdadero que otro, lo que hizo que pudiera empezar a sentir un sentido de integridad donde todas las partes de ella participaban con legitimidad.


Observaciones sobre el caso de Pamela. Sheldon Bach, Ph. D. (Programa de Postdoctorado en Psicoanálisis de la Universidad de New York).


Bach comienza reconociendo cómo Grossmark transforma y da significado a una situación de horror y sinsentido y cree que es de esto justamente de lo que se trata este caso. Ve que el trauma que vivió su familia, donde el sentido de la vida fue destrozado, pasa a Pamela y afecta tanto su cuerpo como su mente y su espíritu. Algunos podrán decir que su cuerpo estaba seriamente desregulado. Técnicamente, sufría de una disfunción del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), que constituye una respuesta al estrés. Muchos estudios concluyen que los síntomas que presentaba Pamela, incluso la ideación suicida responden a la disfunción del eje HPA. Aun cuando el resto se resuelve, la memoria somática tarda mucho tiempo en desaparecer. Bach se pregunta qué fue lo que afectó al sistema autonómico y neuroendocrino de Pamela. Para él es claro que su madre era una mujer perturbada incapaz de proveer a su hija de los elementos necesarios para un buen comienzo, a través del cual ella pudiera regularse física y emocionalmente, empezando con una adecuada barrera a los estímulos que le hubiera provisto de la habilidad -que ella misma decía no tener- de poder discriminar. Esto provocó no sólo un apego patológico, sino también intensas fluctuaciones en su autoestima, a veces sintiéndose vacía y otras grandiosa.


Él ve a Pamela en un estado de miedo y confusión perpetuos, sólo a veces podía entender por qué era criticada o golpeada. Desde lo somático, semejante impredecibilidad de la violencia conduce a una disfunción del sistema autonómico y neuroendocrino. Desde lo psicológico, conduce a una ausencia de la confianza básica y a la inhabilidad de leer o entender la mente de su madre, que se desplaza luego a la relación con otra gente.


El saber que uno existe en la mente del otro importante, la madre, es lo que funda el sentimiento del “yo soy”, y esto estaba perdido para Pamela. Cuando su madre se olvidaba de ella en ciertas situaciones de la infancia, esto no era solamente un olvido corriente. La paciente experimentó estos olvidos como un no reconocimiento de ser, si ella no existía en la mente del otro, estaba aniquilada.


La ansiedad de fragmentación y sus variantes, como sentir romperse en pedazos o caer en un agujero negro sin fin, son las peores ansiedades. Es mejor ser pegado  y hasta torturado, porque al menos así existo aunque sólo sea de una manera dolorosa; de alguna manera así existo en la mente del otro, no soy olvidado.


El medio donde Pamela creció fue el dolor. El dolor era sentido por ella como real, dolor era lo que ella era, y el dolor era hacia donde regresaba cuando quería sentir su antiguo y familiar yo. Por eso escuchaba música triste, para ser capaz de llorar para poder dormir y reencontrarse con La Madre del Dolor.


Apunta Bach que Pamela comenzó muy tempranamente a separar su “familiar yo-en-pena” por otro yo más social, pero falso, el de la “niña de papá”. Estos falsos yoes se desarrollaron para evitar los conflictos entre su yo y los otros, esencialmente un yo que ella pensaba que la gente querría o lo que a ella le hubiera gustado ser. Para Bach era inevitable que ella formara un falso self en su tratamiento también, por eso se entienden las veces en que Grossmark se encontró aburrido y distraído en las sesiones con Pamela. R.G pudo  de alguna manera asociarlos  a la experiencia de haber sido emocionalmente asesinada. S.B comenta que desde el punto clínico pareciera que P. habla de conexiones y desconexiones, ambas entre ella y los otros. Tempranamente estuvo de manera traumática desconectada emocionalmente de sus padres, por lo que probablemente nunca logró conectarse bien consigo misma,  no puede conectarse con su propia subjetividad y con sus emociones; su cuerpo y su mente están descatectizados, sin la vitalidad que haría que ella los sintiera “vivos”.


Para Bach es central clínicamente que tengamos en cuenta que lo que es normal para muchos niños -el hecho de sentirse protegidos y en un ambiente seguro que los provea de aquello que necesitan y que esta seguridad les permita discurrir en su propia subjetividad, sin tener que estar en guardia- no fue posible para Pamela, por lo que no pudo desarrollar su “Yo Verdadero”. Esta paciente fue atacada y por esto no ha tenido la posibilidad de vivir en primera persona, sino que ha tenido que convertirse en su propio protector y devino observadora de su vida en vez de ser aquella que la vivía. Esto fue según Bach  lo que R.G entendió, por lo que fue capaz de contenerla tanto física como mentalmente. Ella necesitaba ser alcanzada de alguna manera, tanto física como emocionalmente, por otro ser humano para sentirse viva y saber que el mundo real existía.


Durante el análisis, cuando emerge el Yo auténtico, Bach ha notado que surge una nueva necesidad en relación con el cuerpo. De alguna manera, el cuerpo pareciera unificarse, a diferencia de lo que sucede con la fragmentación hipocondríaca que usualmente lo  precede. A medida que Pamela estaba mejor regulada, se encontraba mejor no sólo emocionalmente, sino también físicamente.


El autor cita a Ellman (1998) para señalar que el equilibrio narcisista del analista es siempre puesto a prueba. Con las puestas en acto nos ponemos al descubierto, reaccionamos a una parte disociada del paciente. Así Grossmark puso en acto  la escena de ser “expulsada de la mente de sus padres”, repitiéndolo con Pamela cuando atendió a su amiga “olvidándose” de lo que significaría esto para ella, que, en ese momento, estaba fuera de su mente.


Pero no hay duda que la sincronía y entonamiento que fueron consiguiendo en el transcurso del tratamiento fueron lo que provocó cambios y produjo una ampliación de la conciencia, así como el hecho de haber encontrado en la relación con Grossmark una seguridad que le permitió tener momentos de ser ella misma, algo que nunca pudo hacer con sus padres. Lo único permanente para Pamela fue su rabia  y su pena, lo único que proveía un significado; de hecho, decía: “sufrir me hace sentir más fuerte”. La fantasía es: “No soy una mierda, no soy nada. Al contrario: yo soy la que ha sufrido más que nadie”.


Ella fue creando múltiples yoes falsos para poder enfrentarse con el mundo. Y entendió correctamente sus ataques de pánico como una señal de que algo estaba mal, que las cosas comenzaban a sentirse como irreales. Hasta el tratamiento, los únicos sentimientos verdaderos para ella eran la envidia, la vergüenza y la rabia.


Ahora, probablemente, lo que Pamela siente es que la unión tan laboriosamente forjada durante seis años y medio con Grossmark, que la mantuvo conectada con el mundo, se ha roto, y esto la llena de rabia. Pero esta vez la rabia es más difícil de sortear porque está dirigida a la persona que, como dice Bach, la “devolvió a la vida”.


En el lenguaje del proceso secundario ella entiende perfectamente que es ella la que se va, pero estamos hablando de proceso primario, y aquí ya no importa quién es el que se va, sino que es sentido por ella como otra experiencia de abandono que la reconduce a sus experiencias traumáticas anteriores: el abuelo asesinado, los tíos desaparecidos, el hermano varón preferido por los padres, ser olvidada en el colegio, ser olvidada en los cumpleaños, la habitación de tortura, el querer matar a su madre, el querer matarse, el dolor de todo aquello. Cuando le deja un mensaje en el contestador por primera vez, llena de rabia contra otros, Pamela no es consciente que esta rabia está dirigida a él. Pero es un progreso importante.


Sin embargo, ella le dice con pánico: ”me siento paranoica a veces. Tengo que preguntarle Dr., ¿soy esquizofrénica?” Esto indica que todavía estaría muy lejos de un final de tratamiento, de tener un sentido estable del yo,  y que todavía no es capaz de continuar con un autoanálisis.


Dice Bach que está muy de acuerdo con Grossmark en que esto es “el fin del principio del tratamiento”. Para él, haría falta que Pamela fuera confrontada con su papel en la tragedia, con sus propias acciones que la llevan a sentirse vencida antes de empezar. Bach piensa que hasta que ella se enfrente con lo que se ha hecho a sí misma, le va a ser muy difícil sentirse dueña de sí misma.


Me parece adecuado, por otra parte, lo que afirma Bach sobre la necesidad de considerar los hechos de la realidad. Para él, la paciente está atemorizada de enfrentar la pérdida del terapeuta como un objeto bueno y tener que enfrentarse a la transformación de él en ella en una figura malvada, que es lo que pasaría si el tratamiento continuara. Para Bach,  Pamela deberá continuar su análisis.


Ideas y comentarios finales sobre el caso Pamela. Robert Grossmark, Ph.D.


Coincido con el reconocimiento de Grossmark acerca del enorme valor que tiene el estudio de casos clínicos, el hecho de escribirlos, presentarlos y discutirlos, y será entonces en el profundo compromiso con cada caso en particular donde se irán desarrollando la teoría y el aprendizaje.


Para Grossmark, ambos comentarios enfatizan lo central del reconocimiento y el daño que esta paciente ha sufrido por haber carecido de él, y cómo es por este camino que podrá ser ayudada en el tratamiento analítico. Para Lacan, será “la falta”; para Bion  el “no-thing”; para Stern, la persona en una desesperada búsqueda para encontrar “lo que no saben cómo buscar”.


Grossmark siente que la verdad del trabajo con Pamela es que una vez que ella comenzó a sentir cierto nivel de aceptación, estabilidad y cuidado en el tratamiento, pudo sentir cierta nostalgia y ya no sólo preocupación, desesperación y  síntomas psicosomáticos. Ya en el tercer año de tratamiento comenzó a hablar sobre los distintos tipos de madres que veía en la calle, algunas abusivas, otras nutricias.  Dice Grossmark que  tanto Bromberg como Bach reconocen el poder del no reconocimiento en el trauma, a tal punto que el primero sugiere que para mucha gente “lo que hace el trauma traumático es más el no reconocimiento del yo que la magnitud del trauma”. Es por esto que el punto central del tratamiento fue el reconocimiento en Pamela tanto de la  “niña que mordía” como de la  “niña asustada”, siendo ella ambas. Para Grossmark, como dice Bach, la paciente pudo vivir en el tratamiento lo que no había vivido en su infancia, ese “flotar en su propia subjetividad”, y así empezar a sentir algo que pudiera ser  vivido como real. Nos cuenta que trató de no ser intrusivo con su propia subjetividad, al sentir que no había espacio para otro “yo” en las sesiones. Entonces, ella pudo permitirse a veces deslizarse en su propia subjetividad, desplegar sus ansiedades de fragmentación y los terrores de no existir que pudo abrir este tratamiento.


Grossmark apunta que Bach enfatiza la importancia en el tratamiento de Pamela de volver a un estado temprano del ser desde el cual pudieran crecer el sentido de existir y la continuidad del yo. A su vez, señala que Bromberg lo ve como múltiples estados del yo donde habría que acceder a un estado del yo escondido y enterrado. A pesar de que son posiciones muy diferentes conceptualmente, Grossmark  no profundiza más en esto.


El autor considera que es más tarde cuando ella conecta su necesidad de ser físicamente sostenida por él, para sentir que existe en su propio cuerpo, con su necesidad temprana de haber sido sostenida físicamente de una manera no violenta por sus padres. Coincide con Bromberg cuando comenta que “el guardián de la vulnerable y pequeña niña es el que necesitaba estar continuamente en guardia, protegiéndola de los hechos traumáticos”. Ver así a un paciente como el “guardián” de su parte más vulnerable hace que experimentemos a la persona de forma muy diferente que si lo viéramos como solamente una forma de controlar. Grossmark se pregunta si esto no es en realidad el concepto de Winnicott según el cual el falso self sostiene y trae al tratamiento al verdadero yo, protegiéndolo de más traumas, y rescata la conceptualización menos rígida y monolítica de Bromberg.


Coincide con Bach al reconocer que su propio narcisismo fue desequilibrado al punto de perder la visión global teniendo la consulta con su amiga, poniendo en acto de este modo el haber sido expulsada de la mente de sus padres. Bach también señala el rol que jugó Pamela en todo esto habiéndole dado a la amiga el teléfono de su terapeuta, así como la importancia de la separación en esta puesta en acto. Grossmark agrega que nunca debemos olvidarnos del impacto de las separaciones e interrupciones en el tratamiento, tanto para el paciente como para el analista.


Añade el autor que fue la Pamela vulnerable e inocente la que estaba expulsada de su mente en esta puesta en acto, y que la decisión de terminar con el tratamiento fue de la Pamela que protegía y “mordía” para prevenir su propia muerte. Coincide con Bromberg en lo importante que fue poder conectarse con la paciente en ese momento con toda honestidad, no tratando de manejar la información. A pesar de no haber podido expresar totalmente con palabras cuánto lo sentía, pudo mostrar su malestar y tratar de conectar otra vez con ella y la relación que ambos tenían. Dice que quizá en ese momento tan intenso Pamela encontró algo de lo real que buscaba.


Para Grossmark, este tipo de puestas en acto son cruciales en el tratamiento de pacientes como Pamela, ya que involucran vivencias no mentalizadas del trauma, en este caso el expulsar a Pamela de su mente. De este modo, la paciente comenzó a experimentar que las rupturas no son irreparables, pudiendo así desarrollar confianza en el mundo y dejar atrás otro mundo definido por el trauma. Comenta que él participó en la actuación del trauma y fue a su vez capaz de tomar distancia, siendo éste, para él, un momento de transformación.


Comentarios finales


Primeramente, me gustaría comentar lo importante que considero para nuestra práctica la exposición y discusión de casos clínicos, puesto que de esta manera en la soledad de nuestras consultas podremos sentirnos acompañados por la experiencia y los diferentes modos de intervenir de otros colegas. Es en este abrir las puertas de nuestras consultas donde podremos consolidar nuestra práctica.


Robert Grossmark nos muestra a un terapeuta sensible, conectado y capaz de pensarse a sí mismo; y no sólo eso, sino que además tiene la honestidad y el valor de compartir esto terapéuticamente con su paciente, mostrando la mente del terapeuta no ya como algo encriptado e inaccesible. Él deja que su paciente penetre su mente, se deja “ver” en varias oportunidades.


Considero valioso el aporte de Bromberg en cuanto a la importancia de poder contener y legitimar en nuestros tratamientos a los diferentes estados del yo del paciente, sin forzar  a elegir los más “verdaderos”, e ir contribuyendo de este modo a la integración de todos estos estados del yo; lo contrario sería promover aún más la disociación. Creo que es más productivo y útil ver estos estados del yo más agresivos como “protectores” de las partes más vulnerables del yo, y no como simples repeticiones u oposiciones al trabajo analítico.


Todos coincidimos en la importancia y centralidad del no reconocimiento en el trauma. Y como esto conduce a un daño intenso y severo, tanto físico como emocional.


Bach nos recuerda la importancia de tener en cuenta que en el proceso primario del inconsciente existe un solo botón, en este caso “ser abandonado”.  A pesar de que Pamela sea perfectamente consciente  que es  ella la que se va, esto corresponde al proceso secundario. Solamente teniendo esto en mente  se nos hacen más comprensibles las reacciones de nuestros pacientes; si no ¿cómo entenderíamos que Pamela se vaya y sea ella la que está furiosa con él?


Es interesante el concepto de Bach acerca de poder facilitarle al paciente el regresar a un estado donde pueda "flotar en su propia subjetividad”, sin invadir ese espacio con nuestro yo.


Coincido con Bach en que a Pamela le queda aún un camino por recorrer donde ella pueda preguntarse acerca de su posicionamiento en toda esta tragedia, de su responsabilidad en lo que ella se hace a sí misma. De todas maneras, los pacientes viven una vida real, se les presentan oportunidades, y la vida sigue andando, por lo que muchas veces vemos tratamientos interrumpidos. Pero creo que para Pamela seguramente también habrá sido muy significativo que su terapeuta la apoyara en esta nueva etapa de su vida, más allá de que quedaran aún muchas cosas por trabajar. Y en esto, también, su relación con Grossmark habrá marcado una diferencia: la de sentirse apoyada, reconocida  y legitimada en sus auténticos proyectos y deseos.