aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 042 2012

Sin Piel (del Yo), Sin Techo: Terapia de Orientación Psicoanalítica para los Sin Techo

Autor: Morrow, Claudia

Palabras clave

Personas sin techo, Centro de albergue, Enfermedad mental, Piel del yo o ego, Holding, Dilema claustro-agorafobico.


Resumen

Las personas Sin Techo suelen acudir a centros de alberque donde pueden recibir ayuda a través de  una variedad de servicios, para la vivienda, alimentación, ayuda médica, dental, y psicológica. Uno de estos centros, Ozanam Community Centre, Melbourne, Australia, es donde se ofrece psicoterapia dos veces a la semana gracias al Inner North West Melbourne Medicare Local servicio que ha ofrecido gratis la atención psicológica para dichas personas.  Este artículo hace referencia a la psicoterapia de orientación psicoanalítica, algunos conceptos y técnicas que ayudan a las personas Sin Techo.

Trabajo con los más necesitados

Desde finales de la primera guerra mundial, Freud y otros psicoanalistas con orientación social hablaban de ofrecer tratamiento a los pobres y las clases trabajadoras. Freud, Reich, Erickson, Horney, Fromm, Deutsch, quisieron desarrollar un nuevo rol de cambio social y vieron al psicoanálisis como la oportunidad para cuestionar tradiciones políticas y sociales. Entre los años 1920 y 1938, existieron centros de cuidados externos de salud mental que utilizaban psicoanálisis de niños, terapia a corto plazo, y presentación de casos clínicos (Danto, 2005).  

Actualmente  entre  los grupos sociales que necesitan ayuda, se encuentran las personas Sin Techo.

El problema de las persona Sin Techo, es complejo ya que afecta a distintos grupos de personas y sus causas son múltiples. En muchos casos, afecta a familias con problemas de violencia domestica, afecta a niños y adolescentes que huyen de sus hogares, afecta a gente con problemas de drogas y alcohol, gente con problemas de salud y enfermedad mental,  y problemas financieros que pueden llevar a dicha situación.

Muchas de las personas Sin Techo acuden a diario, a centros de albergue o centro de acogida, los cuales proveen diferentes servicios y beneficios para estas personas. Algunas de los beneficios son a nivel social, la oportunidad de establecer relaciones, desarrollar  técnicas de comunicación; a nivel emocional, las personas pueden expresar sus emociones en un ambiente de aceptación; ayuda médica y de salud mental, ayuda para encontrar vivienda, transitoria o en algunos casos más estable; ofrecen desayuno, almuerzo, cena; un lugar para la higiene personal, acceso a duchas, baños; y acceso a guardar bajo seguridad objetos personales (Toronto drop-in metwork, 2008). Estos centros pueden derivar a otros servicios en el área que ayudan a los Sin Techo.

Como psicóloga, trabajo en unos de esos centros: Ozanam Community Centre, Drop-in  centre, Melbourne, Australia. Allí ofrezco terapia con orientación psicoanalítica dos veces por semana. Los pacientes son derivados por el Doctor, trabajador social o comunitario. La duración de las sesiones es de  una hora pero en algunos casos de 15 o 30 minutos de acuerdo a la crisis con la cual se presentan.

Algunas generalizaciones del trabajo con esta población

El trabajo con gente Sin Techo es un trabajo que, aunque similar a otros grupos a los cuales se ofrece terapia, tiene la característica de movimiento social, es un grupo que viene-y-va, a veces una se hace contacto con la persona una sola vez Muchos no dan nombre o detalles de su pasado porque han tenido o tienen problemas con las autoridades y se mantienen en anonimato, suelen tener varios problemas de salud en general y psiquiátricos que muchas veces no han sido diagnosticados ni tratados, dificultades con la comunicación y trato social, distancia o poco contacto con familiares. En algunos casos hay problemas de higiene personal

Cuando la persona se presenta para una sesión, es importante tener en cuenta estos factores ya que van a impactar en la relación terapeuta-paciente y en el proceso de terapia.

Dada la naturaleza de este grupo, es un trabajo en el cual el terapeuta debe tener en cuenta y  aclarar los límites profesionales de forma más continua, definir y esclarecer la naturaleza del  ambiente en el cual se ofrecerá la terapia, y organizar las sesiones alrededor de otros servicios a los cuales tienen acceso las personas Sin Techo.

La palabra, su imagen, como se presentan estos sujetos, indican una desaprensión que resulta de las pérdidas sufridas en relación a los vínculos sociales, hábitos, afectos y propiedad. En muchos casos han perdido los recursos psicológicos para adecuarlos a la vida social (Malanca, 2003). Estos factores influyen en el proceso terapéutico.   

Es importante también tener en cuenta que en el desarrollo de la identidad, el concepto o idea de territorio influye a  la persona. La persona simboliza un lugar y establece representaciones que sirven de base para establecer un sentido de quien es, de un Yo, de historia y pertenencia (Auge 1994, en Vilhena, 2007). Las personas Sin Techo suelen tener dificultades de identidad y de una historia de pertenecer a un lugar porque, en muchos casos, no han tenido o crecido en un lugar u hogar permanente.

Conceptos o teorías básicas para el tratamiento

Algunos conceptos y técnicas psicoanalíticas suelen ser eficaces para el tratamiento de los Sin Techo. En este caso es  útil el trabajo y los estudios realizados por la Dra Luepnitz (2005).

Al tratar de ofrecer asistencia, sea terapéutica o a veces de otros servicios requeridos por los Sin Techo, se corre el riesgo de que sean interpretados como una “sobrecarga” o algo que se quiere sobre-imponer en el sujeto, y muchos lo rechazan. Hay que tratar de sostener emocionalmente al sujeto mientras que al mismo tiempo, se respetan los límites de la persona, para no sobre-imponerse. Suele ocurrir que esta ayuda la sienten como un “impingement” (Winnicott), como algo que se les impone, se les viene encima. La flexibilidad de parte del terapeuta en cuanto a horarios de consultas, lugar de encuentro, duración de la terapia, etc. puede ayudar  al paciente a ver al proceso terapéutico como más accesible. De ahí la importancia de poder ofrecerles terapia en el mismo centro donde acuden regularmente para comer, bañarse, etc. porque  es allí donde se sienten más seguros. Si se logra establecer rapport con la persona y una relación terapéutica es puesta en marcha, cabe recordar la importancia del desarrollo y uso del lenguaje. La idea de lo simbólico en Lacan (Luepnitz, 2005) puede ayudar a entender a estos sujetos. Las personas Sin Techo sienten emociones pero poseen poca capacidad para verbalizar o dificultades para expresarse. Generalmente, tienen historias familiares muy complejas pero muchos, nunca han tenido la oportunidad de contar su historia. Cuando los síntomas aparecen en terapia, conviene verlos como síntomas de tres generaciones porque acarrean características o partes de experiencias pasadas vividas por previas generaciones. Es importante dar el tiempo necesario para que estas personas puedan relatar su historia ya que para muchos, es la primera vez que lo hacen.

El concepto de Winnicott, de identificar y aceptar el odio en la contratransferencia también ayuda. Hay que recordar y aceptar que muchas de las personas Sin Techo, tienen muy poco contacto o interacción social y los sentimientos ambivalentes de amor y/u odio pueden depositarlos en el terapeuta. A veces acuden a  una sola sesión, descargan sus frustraciones e ira, depositan sentimientos de odio, y se van. El hecho de que muchos no regresen para mas sesiones, deja al proceso terapéutico que apenas se había puesto en marcha,  en un estado de suspenso, como detenido y al terapeuta le quedan los residuos de esos sentimientos que fueron depositados sin ser elaborados. Aspectos de transferencia y contratransferencia son importantes en el trabajo terapéutico con dichas personas  así como del personal que trabaja con ellos (Felix, 1998). De acuerdo a Chafetz, 1992, en McQuistion 2006, la contratransferencia al trabajar con gente destituida, con historias traumáticas, desalineados, puede generar ansiedad, culpa, ira, depresión y a veces optimismo irrealista. Los límites terapéuticos se estrechan basados en el sentimiento de culpa y la idea de querer ayudar. Desde el punto de vista de las relaciones objetales, a veces el terapeuta debe aceptar ser el objeto malo para que puedan depositarse traumas, y no reaccionar o responder con ira como lo han hecho los objetos malos originales.

Aquí es importante tener presente el concepto de “holding” (Winnicott) a través del cual el terapeuta sostiene las tendencias de odio y envidia dirigidas hacia su persona. Al hablar de las constantes  pérdidas sufridas, afectos, relaciones, propiedad y en base al grado de compromiso con el objeto perdido, los sujetos saben lo que han perdido pero no lo que han perdido en el objeto. Es como una identificación “con la nada” y allí es donde habitan. Al brindarles un hogar transitorio, es como brindarles un sostén imaginario, una posición de techo ilusorio, techo pesado, que no puede ser sostenido porque nunca fue construido en primer lugar; nunca hubo casa, paredes, techo (Malanca, 2003). 

Se hace más importante que nunca, en dicha situación, poder ofrecer un lugar en donde la persona pueda expresar su dolor y en el cual es emocional y psicológicamente contenido.

Al trabajar con esta población es importante que el equipo terapéutico tenga la oportunidad de participar en supervisión, sea individual o grupal, para poder discutir las frustraciones del día. Tienen que poder aceptar o ‘contener’ una cantidad enorme de rabia, odio, que se manifiesta a través del “split-off” y la proyección y ansiedad psicótica. Al poder explicar al personal de trabajo estos mecanismos ayudan a que ellos acepten más abiertamente, y prejuzguen menos, a las personas Sin Techo (Chamberlin, 2005). En el equipo de trabajo de la Doctora Leupitz, donde ella conduce la supervisión, el rol de ‘contener’ al equipo terapéutico es primordial así ellos podrán luego contener a los pacientes

Técnicas para el tratamiento   

De acuerdo al concepto de Didier Anzieu, (citado en Luepnitz) de la piel del Ego/Yo, la primera casa que uno habita, es la del cuerpo de la madre. Si esta relación es “good enough” (suficientemente buena), se creara en ese vínculo la piel del ego como precursor al Yo. Si en esta etapa se interrumpe o hay problemas, es difícil que el individuo habite su propio cuerpo lo que hace difícil que luego habite en otros lugares.

Muchos de los Sin Techo, duermen frente a puertas, sin poder existir dentro ni fuera de una casa.

Frente a esta situación, es importante que se desarrollen modelos de intervención que aborden necesidades básicas, como ser la de brindar un hogar, sea transitorio o más permanente, y se organice trabajo multidisciplinario que cubra los distintos factores que afectan a los Sin Techo. A veces el poder establecer un buen rapport con una persona encargada de  cada caso de forma individual en los centros de albergue, lleva a que la persona Sin Techo empiece a tratar de resolver sus problemas (Chinman et al. 2000). Entre ellos, se encuentra el problema de salud mental. De acuerdo a los estudios citados por McQuistion (2006), alrededor de un tercio a una mitad, sufren de enfermedad psiquiátrica severa; 20% a 30% trastornos depresivos; 10% a 15% esquizofrenia (Breakey et al 1989; Koegel et al 1988; Roth et al 1985; Susser et al 1989); problemas de abuso de substancias 20% a 30%; alcohol 57% a 63% (Fischer et al 1986; Koegel et al 1988; Vernez et al 1988). Estos problemas suelen ser identificados durante el proceso de asesoramiento y luego, si desean participar, se les ofrece la oportunidad de tener sesiones con psicólogos o profesionales de salud mental para enfrentar a dichos problemas.

La dificultad que enfrenta el psicólogo o trabajador en salud mental, puede ser explicada desde el punto de vista de Breakey, 1987 (en McQuistion, 2006), quien identifico barreras que impiden o dificultan el tratamiento. Entre ellas, dificultad de acceso a viviendas, acceso a servicios comunitarios, problemas de alcohol, dificultades de confiar en otros, desafiliación, problemas de movilidad y acceso a transporte (Bahr1970), reconoció el desafío que existe para el personal clínico al trabajar con personas que sufren de alienación social, tienen pocas relaciones y/o tienen dificultades en establecer y mantener relaciones. El terapeuta debe tratar de establecer una relación significativa para poder ofrecer asistencia. Por ejemplo, en Susser et al (1990) se refiere a un psiquiatra que juega al bingo una vez por semana con pacientes para tratar de que superen ansiedad, estigma y alineación social. A veces solo se trata de mantener una conversación, de crear un lenguaje terapéutico que tenga en cuenta distintas razas, culturas, actitudes, etc.

En muchos casos, este grupo de los Sin Techo, suelen quedar fuera de los servicios psiquiátricos porque sufren  trastornos severos de personalidad que impiden su acceso a ellos. La continua dificultad en tener un lugar estable de vivienda, refleja también la inestabilidad interna y las dificultades en las relaciones lo cual termina por aislarlos socialmente. En este sentido es útil considerar el concepto de Henri Rey, 1994, (en Campbell, 2006) del dilema claustro-agorafóbico en relación al cuerpo materno, hogar, edificio, etc.  En este dilema, la persona se siente como atrapada psíquicamente y desea escapar. Al escapar, siente pánico y retorna a dicha posición de estar atrapada. También se suele observar que las personas Sin Techo tienen un gran apego emocional a los lugares en que viven durante el día y duermen de noche, no quieren dejarlos, por lo que  algunos rechazan las ofertas  de alojamiento (Malanca, 2003). Cabe preguntarse como estas personas establecen y mantienen relaciones y cuáles de ellas perduran. Algunos vínculos continúan, más que nada, con personas de los servicios que los ayudan y con organizaciones a las cuales acuden. Al tratar de propiciar un espacio que permita la creación de un vínculo personalizado entre terapeuta y sujeto, se facilita la vuelta de la libido hacia objetos nuevos. Se ofrece la oportunidad de “escuchar”, un lugar de circulación de la palabra, una rutina en donde se puede hablar de quejas, política, de las peleas con otros, de relaciones, etc. El desafío es quedarse “ahí” para escuchar. A veces el poder ofrecer la sesión cara-a-cara es lo que solo se puede hacer; ofrecer “un encuentro”.

Conclusión

En este articulo, se ha tratado de describir como las personas Sin Techo que necesitan atención psicológica, pueden tener acceso a psicoterapia de orientación psicoanalítica, dos veces por semana. Las múltiples causas que llevan a una persona a estar Sin Techo, dan lugar a una inestabilidad psicológica y emocional que a veces requiere que atiendan dichos servicios. Los centros de albergue, como el Ozanam Community Centre, ofrecen la oportunidad no solo de ayudarlos a encontrar una vivienda, sino también, la oportunidad de establecer contactos sociales que, en muchos casos, son pocos y de pobre calidad. La salud mental de dichas personas es foco de sus servicios además de tratar de satisfacer las necesidades básicas de estos individuos.  

Desde el punto de vista psicoanalítico, se contiene al paciente emocionalmente, en un ambiente  “seguro” que le ofrece sostén, mientras establece contacto con un objeto constante (en este caso el psicoterapeuta), con la posibilidad de desarrollar vínculos afectivos que influyan futuras relaciones.  

Caso clínico

Denis, un hombre de 47 años, separado y padre de dos hijos fue derivado para terapia a razón de su larga historia de problemas con alcohol y drogas, y un reciente intento de suicidio. Se aloja en un albergue transitorio ya que ha perdido su lugar de vivienda por pagos atrasados, problemas con la policía y se haya distanciado de su familia.

Creció en una familia estricta, único hijo varón, con 5 hermanas donde todo se consideraba como “bueno” o “malo”, nada en el medio. Su padre, muy estricto y con reglas muy firmes, era miembro de la Armada. La hermana mayor,  siempre hizo todo lo que los padres querían, tiene problemas con adicciones al igual que otras dos hermanas. A la edad de 15 años, Denis fue sexualmente abusado por primera vez, por un médico de la familia, que también era amigo de sus padres. Este abuso ocurrió varias veces en el consultorio médico, cuando su madre lo llevaba a control.  Dicho doctor, también abuso sexualmente de sus hermanas. Cuando de adultos, fueron a la corte porque el doctor fue acusado de otros abusos, los padres de Denis no los apoyaron diciendo que eran cosas de niños y que su amigo nunca haría eso. La negación por parte de sus padres, fue un golpe muy duro emocionalmente y desencadeno  una serie de episodios de drogas, alcohol e intentos de suicidio.

Cuando se presento para terapia la primera vez, estaba muy nervioso y hablo poco. Mencionó que tendría que hablar de algo horrible que le paso pero que necesitaría tiempo para confiar en mí y en como lo podría ayudar. Hablo brevemente de su familia, como los trataban de niños y su historia con drogas y alcohol. Lloro mucho por el daño emocional que les causo a sus hijos ya que ahora se hablan por teléfono pero no se visitan. Denis comento que no quería irse a dormir porque las pesadillas lo acosaban. No quiso inicialmente, hablar de ellas. Durante las primeras sesiones, el enfoque de la terapia consistió en contener la ansiedad, dolor y las expresiones del trauma que lo sobrecargaban. A medida que hablaba, se hizo clara la idea de que para Denis “terminarlo todo” era su mayor premisa y pudimos empezar a esclarecer qué razones llevaban a este pensamiento y además, tratamos de identificar otras opciones que no fueran las de suicidio. Un plan de apoyo para asistirlo en una crisis emocional fue establecido y esto llevo a controlar el impulso al suicidio.

Un gran sentimiento de vergüenza y humillación continua afectando a Denis porque sabe que el beber lo ha llevado a perder su trabajo como enfermero, sus hijos, con los que tiene limitado el contacto, y amistades. En una de las sesiones, Denis se presento muy nervioso, su rostro pálido,  y dijo que me iba a contar lo que ocurrió cuando tenía 15 Años. Explico, casi, murmurando, los detalles de cuando su madre lo llevaba a controles médicos, y de cómo el doctor lo abuso sexualmente, en más de una ocasión. Las pesadillas eran parte de su revivir el trauma y eran muy explicitas. Lo que le cuesta a Denis es entender y aceptar  que dichos abusos ocurrían mientras su mama estaba en la sala de espera. Cuando Denis de adulto, cuestiono a su mama, ella dijo que nunca escucho nada y que no podía ser porque el doctor era su amigo. Su padre nunca creyó a los hijos y aun ta ahora, no acepta que haya pasado. Durante las sesiones, tratamos de analizar más en profundidad el efecto que esta negación por parte de su madre tuvo en él y en las futuras relaciones personales. Los problemas para poder confiar en la gente aun lo afectan hoy. Le cuesta establecer vínculos afectivos que conduzcan a relaciones más maduras. Las siguientes  sesiones se concentraron en brindarle a Denis un espacio seguro en el cual hablar de sus experiencias traumáticas y donde se lo aceptaba a él tal cual es, sin juicios. Comenzó poco a poco  a reflexionar sobre los cambios que debería hacer para mejorar su situación. Las relaciones personales son difíciles para él y  tienden a tener cierto grado de desconfianza, y problemas en la comunicación. Logro contactarse  con una hermana que, a pesar de ser algo controladora y dominante, lo ayudo con vivienda y le organizo rehabilitación para su problema de alcohol. Esta acudiendo a grupos de apoyo para los que usan drogas y alcohol organizado especialmente para profesionales de la salud que sufren adicciones. Estuvo meses sin beber, después sufrió una recaída, pero superó esa situación. Denis continúa en tratamiento porque reconoce que aun le queda mucho que transitar hasta llegar a poder trabajar y tener contacto con sus hijos de forma más seguida. 

Durante los meses de terapia, Denis se sintió motivado para poder resolver su situación y poder controlar su adicción al alcohol. Hubo periodos en los cuales su autoestima era frágil y a veces retornaba, emocionalmente, a un estado de dependencia en el cual dudaba de su capacidad para mejorar y creía que el abuso sexual fue merecido porque él “es débil”. Dicho concepto de ser débil, fue siempre enfatizado por sus padres, al compararlo con la hermana mayor “que hacia todo bien” y él, “que hacia todo mal”. Al ir mejorando, Denis pudo organizar vivienda en una comunidad de rehabilitación que lo hospedaría por 18 meses y ofrecería ayuda médica, psicológica y social.

Espero que este caso clínico pueda ilustrar que, la terapia con orientación psicoanalítica, puede ayudar a contener emocionalmente, a las personas Sin Techo al ofrecerles un espacio seguro que los acepta y sostenga, por como son. En dicho ambiente, sea en el Centro Comunitario o dentro del consultorio, se les ofrece la oportunidad de entablar vínculos afectivos que los ayude a establecer o tratar de mantener estabilidad en las relaciones personales futuras.

Bibliografia

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