aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 046 2014 Revista Internacional de Psicoanálisis

DSM V ¿Una nueva concepción de la enfermedad mental? Revisión de la evolución conceptual.

Autor: Sánchez Hita, Inmaculada

Palabras clave

Dsm v, Enfermedad mental, Diagnostico, Clasificacion trastornos.


Resumen del trabajo presentado en la reunión mensual de la Sociedad Forum de Psicoterapia Psicoanalítica. Octubre 2013

Una revisión nosológica siempre debe reflejar conocimientos nuevos y supone un gran esfuerzo epistemológico. De la misma manera desata debate, críticas y controversias.

Conocer los cambios y novedades de la clasificación de enfermedades mentales en DSM V, que aparece casi 20 años después de su antecesor, requiere de una imprescindible tarea de análisis de la evolución conceptual a la que ha sido sometida.

Lo más significativo es la consideración de los espectros diagnósticos. Asimismo es relevante la exploración de la sintomatología y de variables para la valoración de la intensidad y de la especificidad dentro de cada diagnóstico. Ya no se plantea solo la categorización de las distintas patologías como una suma de síntomas, sino además la precisión de la prominencia o la gravedad de los mismos. Todo esto supone entender el nuevo enfoque dimensional.

Por otro lado, cualquier análisis de una nueva clasificación resulta una inevitable revisión de la identidad de nuestro trabajo como especialistas. Es lo que N. Sartorius (Asociation for the Improvement of Mental Health Programmes, Ginebra, Suiza) llama efectos remotos.

Estos “meta efectos“, en general, reciben poca atención durante el trabajo de revisión y elaboración, o en la lectura y análisis posterior del texto. En este trabajo los revisaremos en primer lugar. A continuación plantearé además algunas reflexiones sobre la praxis diagnóstica, también sobre la evolución y la controversia que ha llevado del diagnóstico categorial al dimensional. Por último, revisaré las novedades más sobresalientes del manual.

Los efectos remotos

Esta nueva clasificación diagnóstica afecta a la definición de la psiquiatría y a la modalidad diagnóstica del trabajo de los especialistas. Se trata no solo de diagnosticar, sino de cuantificar / especificar la gravedad. El comité de expertos para la elaboración de esta nueva revisión advirtió de la mala praxis diagnóstica de la mayoría de los profesionales con el uso de las categorías vigentes hasta ahora, que han provocado una dificultad en la distinción y una utilización confusa de términos como comorbilidad, deterioro cognitivo, funcionalidad, discapacidad o distrés. DSM V incluye poder diferenciar todos estos conceptos y distinguir en subtipos, rangos de gravedad (leve/ moderado/ severo o extremo), y especificadores del momento evolutivo. Además, a través de escalas trasversales, se podrán detectar diferencias sustanciales entre pacientes con un mismo diagnóstico cuantificando la gravedad de algunos síntomas. Incorpora, también, la evaluación por áreas o dominios de las alteraciones de la función cognitiva en los llamados ahora Trastornos Neurocognitivos, y de dominios específicos para la exploración de los Trastornos de Personalidad.

DSM V propone redefiniciones diagnósticas, incluso en ese estrecho margen que delimita la clínica de la normalidad en algunas patologías.

Uno de los cambios más precisos, pero también más controvertidos en esta nueva conceptualización, ha sido poder diferenciar la definición de la patología de las consecuencias funcionales y no considerarlas solo criterio diagnóstico, sino de gravedad. DSM V especifica las consecuencias funcionales que puede y suele causar cada patología para poder anticipar o especificar la gravedad por evolución (hasta ahora evaluado de forma muy general e inespecífica en el axis V). Además considera que puede haber malestar o distrés normal, por ejemplo el causado por duelo que, sin embargo, queda eliminado como exclusión en los cuadros depresivos y se considera un periodo susceptible para la aparición de clínica.

Por todo esto, uno de los mayores cuestionamientos que se le hace a esta quinta edición es que contempla umbrales muy bajos diagnósticos para espectros de enfermedad que incluirían a demasiada población; por tanto de "patologizar” la normalidad.

Todos los cambios nosológicos influyen, por otro lado, en la validación de los tratamientos y en el grado de aceptación de las distintas modalidades terapéuticas. El diagnóstico dimensional de DSM V, además de la clínica, la fenomenológica psicopatológica y los conocimientos neurobiológicos, abarca y contempla la exploración de variables multifactoriales. En consecuencia podría plantear una apertura a la consideración de estrategias de tratamiento psicoterapéuticas, además de los tratamientos biologicistas. Se trata de variables multifactoriales temperamentales (consideradas factores de riesgo y pronóstico), relacionales, evolutivas, sociales, culturales y de género.

Habrá que tener en cuenta, además, que, como clínicos, la utilización del nuevo manual introduce la aparición de nuevos grupos de enfermos y la desaparición de otros, con las consecuentes repercusiones derivadas para ellos y sus familias (intereses laborales, prestación de ayudas). Introduce por tanto posibles situaciones de estigmatización.

Y por supuesto, esta revisión condicionará la financiación de las líneas de investigación. La aparición de esta nueva edición ha tenido un efecto demoledor en este sentido y, apenas ha visto la luz, el Nacional Institute of Mental Health (NIMH) -la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU considerada la mayor proveedora de fondos para la investigación en salud mental de todo el mundo- ha anunciado que dejará de hacer uso de DSM V.

Thomas Insel, su director, ha informado que se financiarán de manera preferente aquellas investigaciones que no se ajusten a la clasificación, por la pobreza e inconsistencia de la redacción de la misma y por la escasa validez con la inclusión de variables nuevas y nuevos diagnósticos con umbrales muy bajos, que supone incluir a mucha población. Hasta un 25% de la población general podría cumplir los criterios en algún momento de su vida para alguna de las enfermedades que incluye.

En definitiva, DSM V conllevará polémica por los cambios que introduce, y una inmediata repercusión económica, influyendo inevitablemente en los gastos sanitarios, en los beneficios de la industria farmacéutica, así como en qué y cuánto se invierte en la formación de los profesionales.

El diagnóstico

Diagnosticar significa, en su etimología griega, discernir y deriva de observar, de experimentar y de comprender. Es un acto clínico que nos permite explicar la realidad del paciente. Debería ayudarnos, también, a poder caracterizar ciertas problemáticas y diferencias humanas, comunes o especificas, temporales o permanentes, que condicionan los síntomas.

Pero sobre todo debería ayudarnos a realizar un análisis amplio, reflexivo y lo más objetivo posible del síntoma y de todo lo que le rodea. Esto es lo que nos ayuda a definir y a dimensionar parte de la realidad del paciente. Y es que así hay que considerar el diagnóstico, nunca una realidad absoluta en sí que “envuelve “al individuo, porque entonces perdería esa funcionalidad original de distinguir, de diferenciar y de comprender.

Y tres cuestiones, no por obvias menos importantes de mencionar, respecto a esta tarea profesional:

  1. nuestra capacidad diagnóstica depende mucho de la formación: sólo se diagnostica lo que se conoce.
  2. los diagnósticos, además, deben revisarse porque evolucionan (por tratamiento, por deterioro, por cronicidad). Es importante hacer una revisión explicita con el paciente de estos cambios. Como profesionales hay que estar actualizando lo que la comunidad científica va modificando según los estudios basados en la evidencia acerca del funcionamiento cerebral y psíquico, sobre las influencias ambientales y relacionales, y todo lo vinculado a la epigenética.
  3. por último es importante recordar que el diagnóstico debe ser ética y correctamente utilizado, con responsabilidad sobre sus consecuencias y con la confidencialidad a la que nos obliga.

Las clasificaciones nosológicas deberían definir con validez, fiabilidad y con la menor ideología posible, o sea, apoyados en la investigación. Y deberían ayudar a establecer tratamientos específicos para patologías específicas y contribuir a aportar un código común entre profesionales.

Es importante que consideremos el diagnóstico clínico y/o psicológico como un derecho y como una necesidad. El paciente, como nosotros, quiere saber y comprenderse, y el diagnóstico es parte de la información que podemos compartir porque quita confusión. Es lamentable recibir pacientes que después de años de terapia no saben qué tienen, o que refieren varios diagnósticos muy contradictorios o que, en ocasiones, solo tienen prescripciones de fármacos como única referencia de lo que les pasa.

Pero también hay riesgos a la hora de realizar un diagnóstico. Y quizás el mayor de estos riesgos sea “desdibujar” la subjetividad del paciente asumiéndolo como una patología que lo agota y lo redefine como individuo (riesgo de cosificación, de reificación). Se trataría de una forma de identificación con la patología que, por otro lado y en cierta manera, ya el paciente suele traer. Es un aspecto interesante a trabajar: aclarar que, al menos, el espacio terapéutico no va a quedar desenfocado, que va a percibir al individuo en la totalidad de su realidad sin confundirlo con el síntoma, sin reducirlo a un diagnóstico.

Esta es una diferencia con las modalidades biologicistas y de orientación más categorial, que podrían caer en una simplificación de la exploración por la deformación nosológica que ha prevalecido en las clasificaciones. Se trataría de una mirada menos compleja y con una inevitable y riesgosa homogeneización como señala J.Helzer (supervisor DSM V). Esto dificulta el diálogo entre profesionales de la psiquiatría y profesionales psicoanalistas/psicoterapeutas.

El riesgo subsiguiente e inevitable al diagnosticar es que el profesional quede sesgado, limitado de forma inconsciente para pensar y reflexionar. Y que una vez establecido, dé lugar a una especie de círculos mentales cerrados y viciados en la relación terapéutica.

Esto puede ser, además, un factor de empeoramiento funcional, cognitivo y, por supuesto, emocional del paciente. Los profesionales podríamos ser factor de riesgo para la cronificación y para el deterioro. Se trata de un riesgo iatrogénico si no ampliamos la mirada exploratoria para entender lo que da mayor o menor gravedad a la patología, lo que da especificidad o para llegar a establecer nexos relacionales con la multiplicidad del self más allá de la enfermedad. Es decir, si no ampliamos la exploración y el análisis a todo aquello que ayude a considerar y desplegar distintas alternativas de tratamiento, no llegaremos a un abordaje terapéutico eficaz e integral.

Es importante recordar que trabajamos con la dimensión del sufrimiento humano, que ciertamente da lugar muchas veces a patología, pero que no agota todas las posibilidades por las que acude a pedir ayuda un individuo. No atendemos siempre diagnósticos, atendemos a personas que padecen (etimológicamente paciente), o que desean cambios, o que quieren conocerse mejor. Y todo esto nos debería llevar a la reflexión de que quizás tengamos que estar atentos a no caer en obviar el diagnóstico, o bien en todo lo contrario y “psiquiatrizar” la vida, “psicologizarlo” todo. Grave riesgo, efectivamente, terminar justificando o haciendo atribuciones significativas generales a partir de una patología o de una modalidad de funcionamiento mental. Estas atribuciones podrían confundir al paciente, mantenerse por sugestión, limitación, idealización o por sometimiento al terapeuta.

Por esto las directrices de cambio para DSM V han sido dimensionar la categoría diagnóstica, intervenir con criterios basados en la evidencia para poder visualizar la individualidad de cada paciente contemplando una variedad de dimensiones, explorando dominios, y variables individuales o grupales que dotan de una especificidad diferenciada. Todo esto ayuda además a llegar antes del riesgo vital, de la cronificación y de la gravedad por compromiso funcional.

Sin embargo se acusa a DSM V de exceso diagnóstico al considerar la multiplicidad de circunstancias y variables que son las que también permiten la dimensionalidad, y por considerar el diagnostico precoz o los cuadros subumbrales. El psicoanálisis, por su parte, siempre contempló la dimensionalidad en el diagnóstico.

La teoría psicoanalítica, que en sus bases epistemológicas es dimensional entiende que la salud mental del individuo no sólo deriva de su organismo/objeto, sino de la conducción de la vida que resulta de ser agente/sujeto, un rol que desempeña el Yo.

Esto implica contemplar, además y junto a lo biológico, el inconsciente y las distintas dimensiones de la personalidad, la modularidad del psiquismo con su funcionamiento, sus combinatorias y transformaciones. Y todo esto es lo que puede llevar a una mejor descripción y comprensión desde la normalidad a la patología. Y esto es lo que nos explica y ayuda a explorar el Enfoque Modular Transformacional.

Cuando en 1952 apareció DSM-I, articuló la tradición psiquiátrica y el psicoanálisis mediante el concepto de “reacción”, promoviendo una concepción de las patologías mentales como formas de reacción de la personalidad ante factores distintos (psicológicos, sociales, orgánicos, genéticos, etc.). Con la influencia de los trabajos de Menninger y Meyer, prestó especial atención a las neurosis y a los mecanismos de defensa. Ahora bien, esto duró poco; el término “reacción” fue eliminado en 1968 de DSM-II. A partir de entonces se impuso el modelo categorial eliminado toda ideología psicoanalítica y pasando de 106 a 297 categorias diagnósticas en DSM IV.

¿Clasificaciones categoriales o dimensionales?

En estos momentos la discusión sobre si son las clasificaciones categoriales o las dimensionales las que describen mejor la enfermedad mental parece haber llegado a un acuerdo. Más allá del aspecto pragmático o instrumental, tanto desde una perspectiva esencialista -que busca describir de la manera más objetiva la estructura inherente del mundo- como empírica -que atiende a todo aquello que puede ser justificado por la evidencia- se coincide en que los trastornos psiquiátricos hay que tomarlos como realidades dimensionales y no solo categorías. Es así como mejor se describen (Zachar, Kendler, “Philosophical Issues in the Classification of Psychopathology”, en el libro Contemporary Directions in Psychopathology, New York 2010 ).

El modelo categorial, prevalente hasta ahora en psiquiatría, ha dado unidad a la psicopatología y constituye un sistema de referencia para todos los clínicos. Ha permitido la clasificación en base a criterios disyuntivos, restrictivos (está o no el síntoma, cuantos síntomas y desde cuándo) para definir la enfermedad en categorías, cluster o clases, excluyendo así falsos positivos y aportando consistencia y estabilidad, por tanto fiabilidad. Sin embargo, ha ido incorporando criterios a las sucesivas ediciones que ahora se cuestionan:

- el criterio de significación clínica; la mayoría de los clínicos evalúan con vaguedad y subjetividad considerando el distrés como el malestar que provoca la solicitud de asistencia médica o se confunde con síntomas somáticos, y no evaluando el deterioro funcional. De esta manera, lo que se venía pidiendo como criterio para la definición no se evaluaba bien, o directamente no se evaluaba; o, peor aún, provocaba la confusión entre síntoma y deterioro del funcionamiento, es decir entre la enfermedad y las consecuencias. A esta confusión contribuía la escala de funcionamiento global del sistema multiaxial, que incluía variables del tipo ideación suicida o aplanamiento afectivo, lo que se correlaciona significativamente más con sintomatología que con el funcionamiento.

- no queda establecido que el recuento de síntomas en sí mismo siempre sea criterio patológico

- o la utilización de especificadores como “a menudo” que son muy ambiguos.

A estas cuestiones se refieren los estudios que señalan las marcadas inconsistencias en la cantidad de conceptos involucrados en la definición categorial de una patología, que incrementan la homogeneidad, al combinar la intensidad de los síntomas, su duración, el deterioro y el distrés (malestar), presentándose los pacientes con un alto nivel de comorbilidad, y todo esto, bajo el encabezado general de gravedad (E. Frank, P. Rucci , G. Cassano).

Estos cuestionamientos han contribuido a que el modelo dimensional se abra paso: porque reconoce la psicopatología y la normalidad como extremos de un continuo; porque viene de la mano del enfoque de espectros; y porque, partiendo del reconocimiento de la naturaleza continua de algunos fenómenos, pretende visualizar las relaciones existentes entre ellos.

Esto permite una representación multifactorial diferenciada en grados de intensidad, gravedad y funcionalidad, lo que garantiza una pérdida mínima de información y permite, además, apreciar con mayor facilidad los cambios y la asignación de los casos atípicos. Se aumenta así la capacidad para cuantificar de forma significativa y adecuada un rasgo, por tanto la validez. Es, además, un enfoque más racional para la detección de comorbilidad por su capacidad de determinar el nivel de relación entre trastornos lo que resulta muy útil de cara al abordaje terapéutico a fin de no dejar diagnósticos ocultos y sin tratamiento.

 

Pese al debate entre los agrupadores y los fraccionadores de los criterios diagnósticos de la taxonomía psiquiátrica, en los años 90 se puso en marcha el Proyecto de Espectros (Italia / USA) que viene analizando y combinando los datos de la población de enfermos en una modalidad “de abajo a arriba” , como hizo con anterioridad la Lista de Verificación de Comportamiento Infantil de Achenbach (Child Behavior Chek list, Thomas M. Achenbach 1991-2001, Universidad de Vermont).

Propone delimitaciones de grupos de patologías obtenidas empíricamente a través de áreas, variables, dimensiones de exploración que contemplan, además de los síntomas, características asociadas. Estas son las variaciones de temperamento, conductuales o relacionales, y los síntomas atípicos que detectarían mejor la posible comorbilidad. Esto posibilita detectar etiologías de base biológica, ambiental o psicológica comunes, a diferencia de los criterios de “arriba a abajo” categoriales que a la hora de realizar estudios, si bien sostienen la fiabilidad entre observadores, terminan por imponer preconceptos sobre lo que se observa y por tanto disminuyendo la validez.

Hoy hablamos de espectros de enfermedad dimensionales que comparten en su etiología factores de riesgo biológicos, psicológicos y ambientales, establecidos en base a estudios sobre genética y epigenética, sobre transmisión hereditaria, estudios gemelares, análisis molecular y estudios de comorbilidad.

Concretamente once han sido los indicadores propuestos y tenidos en cuenta como directrices para los grupos de trabajo de cara a los cambios en DSM V:

- Sustratos neurológicos compartidos

- Rasgos familiares

- Factores de riesgo genéticos

- Factores de riesgo ambientales

- Biomarcadores

- Antecedentes temperamentales

- Anormalidades en el procesamiento emocional o cognitivo

- Síntomas similares

- Curso de la enfermedad

- Alta comorbilidad

- Respuesta terapéutica compartida

En definitiva, lo que introduce DSM V es lo que se ha dado en llamar la optimización de la transición a un componente dimensional. Porque la cuestión no es si la definición categorial (que ha trabajado en la distinción cualitativa) y la dimensional (multifactorial y cuantitativa) tienen que ser excluyentes. Todo lo contrario: al sumarse, dan lugar a una mejor especificación y por tanto mayor validez y fiabilidad, mejora la toma de decisiones clínicas porque en el trabajo pensamos en términos de gravedad, de seguimiento y evolución del síntoma, y termina dando más información a los proyectos de investigación.

El enfoque dimensional reconoce el carácter continuo del trastorno psiquiátrico, cuantifica la gravedad y maximiza la potencia estadística al considerar los datos cuantitativos, permite conocer los factores de riesgo poligénicos, neuroquímicos y ambientales, evita el riesgo de que la gravedad sea un criterio subjetivo, así como sobredimensionar ciertos síntomas cardinales para efectuar un diagnostico.

Novedades

La APA no solo elimina e incorpora nuevos diagnósticos en esta revisión, sino que redefine algunas patologías. Todas se reordenan en función de la edad de aparición (uno de los cambios estructurales de este manual junto con la desaparición del sistema multiaxial) y en base a etiologías comunes.

Por tanto se secuencian atendiendo a trastornos diferenciados y ubicados en espectros de enfermedad por compartir no solo características sintomatológicas, sino factores comunes etiológicos, de curso y de comorbilidad.

Los criterios diagnósticos pretenden medir las diferencias dentro de un mismo trastorno con variables específicas, incluidas en la clínica, la biología, las características temperamentales, la cultura o el género.

Se da también una especial relevancia a las circunstancias pasadas o actuales del individuo. En el último capítulo de la sección II, “Otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica”, se recogen situaciones especificas por problemas relacionales o estrés familiar, situaciones de abuso y negligencia, problemas educacionales y ocupacionales, problemas económicos, situaciones de marginalidad o institucionalización, conflictos por adaptación cultural y discriminación, problemas derivados de asuntos o circunstancias legales o aquellos derivados de la falta de asistencia sanitaria.

Por tanto DSM V considera la exploración exhaustiva del síntoma y circunstancias vitales, incluyendo un actualizado soporte científico. Su apuesta es por la mayor objetividad sobre una visión lo más amplia posible, y pone el énfasis en el diagnóstico precoz y en la consideración diagnóstica de cuadros subumbrales o leves con la finalidad de no dejar “cajones de sastre” donde se acumule la inespecificidad, licencia diagnóstica para los manuales anteriores.

Incide de forma específica en el riesgo común que atraviesa a tantos diagnósticos como es la ideación suicida y en hacer un seguimiento de ese riesgo vital, así como en el seguimiento de las consecuencias funcionales especificas. Todo esto también permitirá graduar la enfermedad, graduar la gravedad.

Este enfoque dimensional se añade de manera complementaria al enfoque categórico de la mano de estos modelos espectrales y permite asociar y detectar mejor la comorbilidad y los cambios por evolución o tratamiento, dos de los grandes objetivos de este manual.

También se incorpora la relevancia del componente cognitivo en las distintas patologías lo que supone hacer alusión a la afectación corticofrontal, como sucede en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) con alteraciones de la función ejecutiva (planificación, organización, secuenciación) y en el que estudios recientes sobre neuroimagen muestran alteraciones en el circuito frontoestriadotalámico.

Respecto a cómo valorar y explorar la posible alteración o deterioro cognitivo, se revisa ampliamente en el capítulo de los llamados ahora Trastornos Neurocognitivos. Ya no se utilizará la denominación demencias, sino que hablaremos de afecciones cognitivas a cualquier edad. El criterio diagnóstico es la alteración en uno o más dominios cognitivos definidos (atención, aprendizaje, memoria, lenguaje, función ejecutiva, dominio motor- perceptual y cognición social), cada uno con umbrales clínicos y distintos niveles de gravedad.

El Trastorno Neurocognitivo Menor es uno de esos umbrales bajos que diagnosticaría a mucha población por encima de los 50 años; sobre este trastorno, si bien trataría de alertar sobre riesgos mayores, las opiniones más críticas consideran que “patologiza” el envejecimiento.

Lo cierto es que, a diferencia del resto de especialidades médicas, no tenemos más que la exploración para detectar precozmente un cuadro que aún no ha desarrollado toda la sintomatología. De ahí la importancia de hacer con precaución una crítica de estos diagnósticos nuevos, riesgosos sin duda, y que van a exigir mucha rigurosidad.

Algunos de estos diagnósticos han sido admitidos, como el Trastorno de Desregulación Emocional Disruptivo (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) en niños menores de 10 años, primer diagnóstico en el capítulo de desórdenes depresivos que trata de evitar el diagnostico de bipolaridad a estas edades. Algunas voces críticas alertan del riesgo de diagnosticar niños con poca tolerancia a la frustración. Otros, como el Trastorno Psicótico Atenuado, han quedado excluidos por resultar insuficiente el soporte científico.

Además de los cambios estructurales, la quinta edición DSM incorpora unos cambios cualitativos, de contenidos.

Con respecto a la clasificación anterior, supone la revisión de los elementos diagnósticos y la evaluación de la dimensión de los trastornos a través de medidas de gravedad y no solamente en base a los criterios diagnósticos. Se hará también a través de los prescriptores de curso, evolución, o cualidad del insight, y a través de diferentes escalas de evaluación transversal. Estas escalas hacen referencia a problemas psíquicos presentes en muchos trastornos (depresión, ansiedad, memoria, impacto del dolor, problemas de sueño, irritabilidad, riesgo de suicidio, o consumo de sustancias), a la severidad de ciertos síntomas, a la valoración del neurofuncionamiento y a la valoración de las diferencias culturales.

También se tendrán en cuenta los descriptores de factores de riesgo y de factores pronósticos que tienen que ver con variables temperamentales, ambientales, genéticas y psicológicas. Se especificarán marcadores biológicos diagnósticos si los hay, la descripción de las consecuencias funcionales actuales o por evolución para cada patología y más allá del criterio de significación clínica, y las cuestiones diagnosticas en relación a diferencias culturales o de género.

DSM V se va a referir a las diferencias de género, no de sexo. El género hace alusión no sólo al sexo biológico, sino a la individual representación del self que incluiría determinantes sociales, psicológicos y comportamentales. Todo lo que permita una mejor representación clínica de cada paciente.

Por último mencionar y resaltar algunos de los diagnósticos que han sufrido cambios:

  • Trastornos del espectro autista, en los llamados ahora Trastornos del Neurodesarrollo. Agrupa diagnósticos como el síndrome de Asperger, el síndrome de Rett, el trastorno infantil desintegrativo y el trastorno generalizado del desarrollo.
  • Trastorno por Atracón, sobreingesta impulsiva de alimentos con la sensación de pérdida de control en un periodo de tres meses, que suele hacerse en un breve espacio de tiempo y no va acompañada de vómitos provocados u otras conductas purgativas compensatorias.
  • Trastorno de Excoriación y Trastorno de Acumulación, diagnósticos nuevos dentro del grupo de trastornos relacionados con la obsesivo-compulsividad. El Trastorno Dismórfico Corporal queda incluido también en este grupo espectral.
  • Adicciones relacionadas con la conducta; por el momento, sólo se incluiría el juego patológico.
  • Eliminación de la Exclusión por Duelo, un posible disparador de patología depresiva.
  • Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) combina las categorías de abuso y dependencia a sustancias en un solo desorden.
  • Trastorno Pedófilo: los criterios diagnósticos se mantendrán sin cambios, pero desaparece la denominación de pedofilia.
  • Desaparece el trastorno por identidad de género. Queda como único diagnóstico, y en un capitulo diferenciado, la Disforia de género, que pone el foco en el malestar afectivo/cognitivo en relación al género asignado y no en la identidad.

Trastorno de Estrés Postraumático

Será incluido en un nuevo capítulo referido al Trauma y a los trastornos relacionados con el estrés. Se trata de una de las revisiones más novedosas.

Se desubica de los trastornos de ansiedad, al definir que el malestar psicológico siguiente a la exposición a un suceso traumático o estresante es muy diverso; es decir, no solo tendría que ver con síntomas basados en la ansiedad y el miedo, sino también con anhedonia, síntomas disfóricos, irritabilidad o agresividad, o incluso, síntomas disociativos.

El primer criterio diagnóstico, obviamente, es la exposición a una situación traumática. Se debe especificar el tipo de trauma (amenaza de muerte, lesiones graves o violencia sexual), así como la forma de exposición (experiencia vivida en primera persona, haber sido testigo, experiencias repetidas o extremas de exposición a detalles aversivos).

Además, presta mucha más atención a los síntomas conductuales y propone los siguientes criterios diagnósticos:

-       re-experimentación/ intrusión (recuerdos, sueños, reacciones disociativas o flashback)

-       evitación, se requiere al menos un síntoma de evitación para el diagnóstico

-       alteración del estado de ánimo negativo persistente, con particular atención a las alteraciones de la cognición. Supone no poder recordar determinados aspectos asociados al hecho, o bien creencias o pensamientos negativos que redefinen la identidad o al entorno (soy malo, culpable, el mundo es peligroso), y distorsión o dificultad en poder pensar sobre las causas o las consecuencias del hecho.

 DSM IV aunaba la evitación y el embotamiento afectivo.

-       hiperactivación y alteraciones en la excitación y reactividad, (irritabilidad, alteraciones del sueño, hipervigilancia, problemas de concentración )

Se incluye un subtipo disociativo con síntomas de despersonalización y desrealización y un subtipo infantil para menores de 6 años.

También incluye dos patologías infantiles que requieren el criterio de negligencia social, o sea, la falta de cuidados por abandono, déficits, cambios repetidos de cuidadores, o institucionalización.

Estos diagnósticos guardan relación con las investigaciones sobre las modalidades de apego. El patrón de apego seguro es un factor de protección respecto al desarrollo de trastornos psicopatológicos. Como sostiene S. Blatt, la evolución de la representación del self y de los otros, está marcada por el balance entre necesidad de relación y la necesidad de independencia. La ruptura de este equilibrio supone la aparición de psicopatología. Y es a partir de estos planteamientos que se consideran traumáticas formas de apego inseguro y desorganizado que generan vulnerabilidad a formas tan graves como la disociación o la personalidad borderline.

Uno de estos diagnósticos infantiles es el Trastorno reactivo al Apego que consiste en un patrón con alteraciones sociales y emocionales de inhibición, de retirada emocional hacia el otro, sin búsqueda o respuesta de alivio cuando hay angustia y que incluye respuestas de irritabilidad, tristeza o miedo en la interacción.

El otro diagnóstico es el Trastorno por Desinhibición de las normas sociales, con conductas de excesiva familiaridad, de acercamiento a desconocidos, pero sin búsqueda de proximidad a los cuidadores pese a un periodo de ausencia y una llamativa disponibilidad, una ausencia de vacilación, para marcharse con extraños.

Trastornos de personalidad

Se mantendrá en la sección II el criterio diagnóstico para trastornos de personalidad general y el modelo categórico en clúster y los criterios de los 10 trastornos de personalidad incluidos en el DSM-IV.

Aún así, se admitió por parte de la junta directiva de la APA recoger la propuesta del grupo de trabajo sobre un nuevo enfoque de la personalidad y sus trastornos en la sección III, para hacer frente a las numerosas deficiencias del enfoque actual que da lugar a que un paciente pueda cumplir criterios para varios diagnósticos. Se propone un modelo alternativo que recomienda la tala de las actuales 10 categorías a los siguientes 6 tipos de trastornos: Antisocial, Evitación, Límite, Narcisista, Trastorno obsesivo / compulsivo, y Esquizotípico.

Se plantea, también, una nueva definición. La revisión propuesta sugiere que, en lugar de un patrón dominante y permanente de pensamiento/emoción, y experiencia interior, con un comportamiento no ajustado a las expectativas sociales y culturales, se definan los trastornos de personalidad por discapacidad significativa en el funcionamiento de la personalidad. Esto implica poder explorar adecuadamente , entre otros síntomas, fenómenos de difusión de identidad , la capacidad de mentalización y la modalidad relacional. Se evaluará, según una serie de criterios y de forma exhaustiva, el funcionamiento del self (identidad y direccionalidad) y el funcionamiento interpersonal (empatía e intimidad).

Los Trastornos de personalidad se definirán por rasgos patológicos que tendrán que estar presentes en al menos 1 de los 5 dominios generales y que incluyen un total de 37 rasgos patológicos. Estos dominios son Emocionalidad negativa, Desapego o introversión, Antagonismo, Desinhibición y Psicoticismo.

Referencias bibliográficas

Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. American Psychiatric Association.2013

DSM-5. Evolución conceptual. Regier, Narrow, Kuhl, Kupfer . Ed. médica Panamericana 2012.