Vivir en la interfase para no quedar atrapado en mundos fragmentarios

Publicado en la revista nº050

Autor: Bleichmar, Hugo

Living in the interface so as not to be trapped within fragmentary worlds fue publicado originalmente en Psychoanalytic Inquiry, 35:172-186, 2015. Traducido y publicado con autorización de la revista.

Psychoanalytic Inquiry me pide que escriba algo personal que refleje mi trayectoria hasta llegar al psicoanálisis, así como las tendencias  que me han influenciando y han determinado mi posición actual en el panorama psicoanalítico. Es una especie de biografía que se moverá siempre, obligadamente, entre el deseo de mostrar y el de ocultar. Las ideas que uno defiende por creerlas las más adecuadas son el producto de las múltiples perspectivas ideológicas y afectivas que dominan durante el período en que uno vive. Incluso, cuando uno cree poder escapar a esas condiciones y elegir un camino diferente, la fuerza necesaria para hacerlo también han tenido a aquellas condiciones como las que lo posibilitan y enmarcan. Esta es la posición del historiador –en este caso el historiador de una evolución personal- que desconoce las motivaciones profundas por las que va construyendo su narración aunque ésta sí pueda tener un núcleo acorde con lo que llamamos verdad. No se trata del nihilismo postmoderno que se autocomplace en sostener la ignorancia absoluta sobre lo que es real ni tampoco en la creencia ciega en supuestas explicaciones que apelan a una razón siempre movida por procesos inconscientes.


De la neurociencia al psicoanálisis


Durante mi formación en la facultad de Medicina, en la Universidad de Buenos Aires, sentí fascinación por la célula, por la complejidad de su interior, y luego por la fisiología, por la influencia recíproca entre los órganos. Esta fascinación me llevó durante los dos primeros años después de graduarme de médico, a dedicarme a la investigación –microscopía electrónica, neurofisiología, implantación de electrodos dentro de una neurona-, y luego a una tesis de doctorado sobre el receptor de calor de la serpiente de cascabel, maravilloso órgano que le permite cazar en la oscuridad por el calor que irradia el cuerpo de un ratón. Más adelante, escribí en “Endocrinology” acerca de la influencia de la hipófisis sobre las mitocondrias de las células de la corteza adrenal. Pregunta: ¿éste circular entre lo microscópico  y lo macroscópico, entre lo que pasa en una célula y en el organismo en que se encuentra, qué influencia pudo haber tenido en lo que después sería mi interés actual sobre la articulación entre lo intrapsíquico y lo intersubjetivo? O, por el contrario, ¿es una conceptualización a posteriori –es decir, acción diferida, après coup freudiano (1896, p. 167)- en que desde lo actual le doy sentido a aquel período de mi vida? Quizá ambas cosas, algo del pasado marca al presente y desde éste el pasado adquiere un nuevo sentido. Pero veremos que mi interés por lo intrapsíquico y lo intersubjetivo tiene raíces más profundas.


Más adelante, en los años 60, descubrí el psicoanálisis, Freud, el inconsciente, las defensas frente a lo que nos avergüenza o aterra saber de nosotros; un proyecto producto de una mente poderosa como la de Freud y con un alto sentido moral: no autoengañarse, enfrentarse con lo que uno es. Al tiempo que me formaba en el Instituto de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Argentina (IPA) estaba a cargo del departamento de terapia familiar en el hospital Lanús. Allí aprendí sobre la terapia familiar sistémica, sobre sus aportes y sus limitaciones. Aquí, nuevamente, estaba entre lo intrapsíquico y lo interpersonal.


Mi etapa en el Instituto de Psicoanálisis fue fecunda: una lectura sistemática de Freud, de M. Klein, de la Psicología del Yo, pero no de Sullivan, ni de Lacan que no se enseñaban. Me sentía ambivalente hacia M. Klein. Rechazaba sus supuestos sobre los primeros meses de vida, su tipo de relación con el paciente, su modo de acceder a la fantasía inconsciente en que la imaginación del analista y su indoctrinamiento le hacen creer descubrir lo que ya pensaba antes. Al mismo tiempo, admiraba su agudeza clínica, su capacidad para seguir los movimientos del psiquismo, su noción del mundo interno y de las relaciones objetales. Fue un golpe de suerte que Willy Baranger, que escribía sobre la situación analítica como campo dinámico, nos enseñara a Melanie Klein. Nos hablaba de las influencias recíprocas entre el analista y su paciente, y afirmaba con pasión “el paciente no es un insecto al que miramos bajo una lupa”. En la supervisión individual semanal que tuve con él durante dos años me transmitió una visión global del paciente, de su vida, de las relaciones en las que estaba inmerso, así como su opinión de que la transferencia y la contratransferencia -que se daban vida la una a la otra- eran fundamentales para el cambio terapéutico, pero que el paciente tenía una vida más allá del tratamiento que debía ser analizada.


Las ideas de Willy y Madeleine Baranger han sido retomadas por los neokleinianos /neobionianos quienes las han incorporando a las concepciones sobre el inconsciente intersubjetivo, lo que constituye un progreso sobre previas posiciones (ver la síntesis que hace  Brown, 2011). Pero este punto merece reflexión. Primero, los intentos de demostrar que Klein y a Bion ya tenían una visión intersubjetiva parecen muy forzados. Klein consideró que el paciente realizaba identificaciones proyectivas sobre el analista, pero no analizó en sus escritos su contratransferencia y cómo ésta podía influir en el paciente. Bion, también, a pesar de sus contribuciones, no examinó el papel de la contratransferencia en moldear al paciente, aun cuando entendía la identificación proyectiva de éste como una comunicación. Para él, el analista es un lector de las fantasía del paciente, quien, con su capacidad para la reverie y la contención, puede devolverle algo que ha sido modificado. A diferencia de Klein y Bion, Willy y Madeleine Baranger sí expusieron con toda claridad una concepción intersubjetiva (Baranger y Baranger, 2008, 2009)


Segundo: no basta tener una concepción del inconsciente como intersubjetivo, ni con decir que hay fantasías compartidas entre analista y analizando. El  problema es que se sigue defendiendo la posición de que el analista posee una capacidad especial que le permite captar esa fantasía a través de su reverie, de sus propios sueños, y transmitir luego este conocimiento al paciente. La renovación de la posición teórica –con la noción de fantasía inconsciente compartida- no es seguida por una modificación en la actitud hermenéutica: el analista es conocedor de las profundidades del inconsciente del analizando, elevando incluso sus propias fantasías al nivel de convertirlas en un instrumento hermenéutico. Creo que la superación de esta posición permitiría a los neokleinianos/neobionianos colocar sus indudables aportes dentro de un marco mucho más fructífero.


Análisis personal y evolución de mi posición psicoanalítica


Mi primer análisis personal fue con un analista kleiniano. Cuatro sesiones por semana, a las 8.00 de la mañana, al término de las cuales salía para llamar por teléfono a mi mujer para disculparme por cómo la había tratado la noche anterior. El beneficio, hacerme ver mis mecanismos proyectivos; perjuicio, reforzar mis sentimientos de culpa, el superyó severo procedente de mi padre. Luego, cuando comencé mi análisis didáctico con un analista que se había formado en el Middle Group de Londres mis primeras sesiones eran una exposición de mis faltas, de mis aspectos inadecuados. Existía la convicción de que así tenía que ser un análisis y, sin dudas, autoinculpación defensiva aprendida para anticiparme a la persecución analítica. Hasta que un día, ante mis autoacusaciones, mi analista me dijo algo que fue transformador: “Parece que a Ud. le han hecho un lavado de cerebro”. Él no conocía a Kohut, ni al constructivismo social, pero sí la influencia de las figuras significativas en crear las creencias que uno tiene sobre sí mismo, y la forma con que uno se trata, así como el poder del analista para transmitir narrativas que pasan a ser sentidas como propias.


Durante los años 60 existía en Argentina un gran fervor intelectual, una avidez de conocimiento. Estábamos continuamente en grupos de estudio. Conocimos el estructuralismo, a Lévi-Strauss (1958) con su irreverente capítulo en Antropología Estructural sobre similitudes entre el chamán y el psicoanalista. También estudiamos el análisis estructural del relato de Vladimir Propp, que inmediatamente me resultó aplicable al psicoanálisis: los pacientes atrapados en narrativas que más allá de sus variaciones, de los personajes que circulaban en ellas, repetían patrones de relación: perseguidor/perseguido, protector/protegido, etc. Teníamos grupos que estudiaban epistemología, primero bajo el peso del positivismo, de los juegos del lenguaje; posteriormente, la hermenéutica con  Schleiermacher, Dilthey y, sobre todo, Gadamer. La lingüística, en aquellos tiempos, era considerada una ciencia básica de la cual los psicoanalistas tendríamos que aprender. Así, estudiábamos a Saussure y al lenguaje como un sistema en que cada elemento adquiere su valor por la posición que ocupa respecto a los otros, nada tiene significado en sí mismo. Aprendimos sobre semiótica y deconstruccionismo en Derrida y Foucault, y el mundo intelectual francés, al que veíamos con una mezcla de admiración por ampliar horizontes y de malestar por su generalidad y su preocupación por la forma literaria y la reflexión filosófica a costa de los datos. Por ello me impactó tanto el libro de Chomsky (1957) Syntactic Structures [Estructuras Sintácticas], que examinaba con profundidad y especificidad, y con gran atención al detalle, las posibilidades de una gramática generativa. Más adelante, Chomsky iba a ejercer una gran influencia en el desarrollo de mis ideas psicoanalíticas.


También me sentía atraído por Marx, no por su proyecto político ni por su contribución a la teoría económica, sino por su énfasis en el papel que el periodo histórico en que un hombre vive desempeña a la hora de generar sus concepciones. No solamente vivimos como pensamos sino que terminamos pensando de acuerdo a como vivimos. Me pareció que el principio de Marx podía aplicarse al psicoanálisis: los psicoanalistas terminan por pensar según donde y como viven. Más allá de las identificaciones afectivas, de las ideologías, los grupos psicoanalíticos se adaptan a lo que ofrece seguridad material, de modo que además de ser un proyecto científico el psicoanálisis es una actividad profesional regida por las necesidades del mercado que contribuye en gran medida a la división en grupos dogmáticos, con sistemas cerrados que excluyen y descalifican a otros. Los integrantes de estos grupos se adaptan por temor a ser excluidos. 


En esa época, Lacan (1966) hace irrupción en el panorama psicoanalítico de Argentina. Formamos el primer grupo de estudio de psicoanalistas en Buenos Aires para desentrañar una obra cuya deliberada oscuridad ya apuntaba la estrategia de poder de su autor. Por mi parte, hubo una valoración positiva del papel que Lacan le asignó al otro en la construcción de la identidad, de la reformulación del Edipo Freudiano, de su distinción entre la creencia -lo imaginario- y lo simbólico, y su superación del realismo ingenuo de Freud y M. Klein.  Para mí, lo mejor de su aporte radica en el primer período de su obra. Escribí un libro sobre esto (Bleichmar, 1974) en el que traté de hacer asequibles sus ideas al mismo tiempo que mantenía una posición crítica.  Pero luego, llegué a rechazar a Lacan. Mi rechazo se debió a que Lacan desestimara todo lo relacionado con la intersubjetividad; a su desdén absoluto por la afectividad a la que considera mero efecto del significante y trampa en la que el analista no debe detenerse; a su tesis de que la interpretación debe ser un enigma que sorprenda al paciente para desalojarlo de su falso saber. Pero más allá de lo conceptual, sentí un rechazo profundo por el personaje, por sus abusos de poder, por el maltrato a pacientes y discípulos, por ubicarse como gurú de una verdad con una descalificación grosera del resto de los psicoanalistas que no pertenecían a su movimiento, por crear una modalidad que se prolonga en los que le sucedieron y en la que el espíritu de secta dificulta el nutrirse de otros aportes. Con eso hubiera sido suficiente para tomar distancia con respecto a Lacan, pero se le agregó algo que fue decisivo para mí: el uso tergervisador de las matemáticas –sus matemas- como supuesto instrumento para formalizar sus ideas y darles el rigor del que carece el resto del psicoanálisis. Cuando presentó sus matemas en el Massachussets Institute of Technology, se le señaló que su uso de las matemáticas era una distorsión; su respuesta fue que su uso de las matemáticas pretendía ser poético. Lo mismo hizo con su conceptualización del inconsciente: primero, lo enarboló como la vuelta a Freud, traicionado, según él, por el resto de los analistas. Ulteriormente, ante la evidencia de las diferencias entre Freud y él, terminó diciendo que “mi inconsciente no es el de Freud”, jugando con el doble sentido de esa formulación.


Pero a pesar de toda la evidencia sobre el manejo del poder por Lacan, de sus limitaciones conceptuales, el lacanismo como movimiento ideológico/político se apodera de buena parte del pensamiento psicoanalítico argentino, así como lo hizo antes en París. Parafraseando a Freud (1924, p. 178) –“la anatomía es el destino”– uno podría afirmar que la geografía es el destino: de acuerdo a donde alguien se forma psicoanalíticamente, sea en Londres, París, Buenos Aires o Chicago, existen altas probabilidades de que uno se autoconvenza de que las ideas dominantes en esos lugares son las correctas. Esto crea la necesidad de reflexionar sobre las presiones del entorno que condicionan a los analistas, aun cuando simultáneamente los nutren y los fortalecen.


Más tarde descubrí a Kohut y la psicología del self, con su énfasis en la importancia de los objetoself y en los déficits por las fallas de las figuras empáticas significativas. Ahora el analista puede ser cuestionado; puede dañar, y el paciente puede responder a la falla empática de acuerdo a sus propias vulnerabilidades. Así, queda claro que el analista no es neutro. Se reconocen aquí los ecos de Ferenczi, especialmente  en su notable trabajo sobre la confusión de lenguas presentado en 1932 y publicado después de su muerte (Ferenczi, 1949). Kohut retomó una larga tradición en psicoanálisis sobre el papel decisivo de las figuras externas en la producción de psicopatología. Así, describió la intensa necesidad del niño de ser especularizado, de sentirse unido a una figura idealizada, de sentir que el otro siente y piensa como él (gemelaridad), de sentirse parte de un grupo. El papel que Kohut le otorgó al objeto externo en regular el narcisismo proporcionó el ímpetu para que otros autores ampliasen las funciones descritas por él y las aplicaran a todo el espectro de las formas de regulación emocional que dependen de un objeto externo, especificando los mecanismos que hacen posible esa regulación. 


Kohut (1971, 1977) describió también constelaciones transferenciales no centradas en la agresión o la sexualidad sino en la necesidad de afirmación del self. La agresividad no es sólo producto de la envidia y la rivalidad –como Klein bien había señalado- sino también se debe a la necesidad de superar los sentimientos de vacío y de desvitalización. La inmersión empática como forma de estar con el paciente -aunque ilusoria en la posibilidad de alcanzarla por completo- marca una orientación hacia intentar entenderlo desde adentro de él, de sus motivaciones.  Por otra parte, prestar atención sólo a los fallos de las figuras parentales en la especularización y en permitir la fusión con la figura idealizada deja fuera todo un sector de la patología: personas hipernarcisistas por haber tenido padres que han englobados a sus hijos en su grandiosidad. La estrategia terapéutica descrita por Kohut para los casos de narcisismo compensatorio no parece adecuada para el narcisismo grandioso primario por hipernarcisización, especialmente cuando se complica con rasgos paranoides y destructividad. En estos casos, parece esencial la interpretación de las raíces de la identificación primaria del paciente con padres narcisistas grandiosos, el análisis de los  sentimientos básicos de ser excepcional y del placer derivado de la agresión para reafirmar esos sentimientos.  Sin embargo, y a pesar de estas limitaciones –especialmente la creencia de que si el analista se comporta adecuadamente se desplegarán de manera natural transferencias de objetoself, sin ver que hay múltiples selves (Bromberg, 1996), y de que hay distintos tipos de vínculos que se manifestarán de diferente modo según el modo de relacionarse del propio analisata-, la teoría de Kohut representó un punto de inflexión para el psicoanálisis. A un nivel más personal –porque un psicoanalista se sigue analizando siempre a través de aquellos autores que le tocan aspectos importantes-, Kohut fue para mí una especie de analista imaginario que se unió a mí y formó parte de mis analistas reales.


El movimiento intersubjetivista


Llegué a España en 1984, después de 8 años de estar en Venezuela durante la dictadura militar en Argentina. Al llegar a España me llamaron de la Universidad Pontificia Comillas en Madrid (universidad de los jesuitas) para organizar un programa de postgrado para médicos y psicólogos sobre terapia psicoanalítica, programa pionero en España. Había un clima de enorme libertad intelectual. Fue un placer en el encuentro con jesuitas inteligentes, abiertos, con enorme sentido del humor sobre sí mismos y los demás. Formar parte de la universidad, el trabajo clínico con mis pacientes, y tener la libertad para leer y pensar lo que deseaba representó una base segura. Quedaba entonces claro que cualquier limitación que tuviera era mía.


En esa época empezaron a surgir con fuerza nuevas corrientes dentro del psicoanálisis que despertaron mi interés. A los interpersonalistas de la escuela Sullivan, que ya conocía, se agregan los relacionistas y los intersubjetivistas en el sentido amplio del movimiento. En esta nueva forma de pensar, el analista no es sólo la autoridad que lee el inconsciente del paciente sino el que contribuye a su construcción. La pareja paciente/analista crea algo singular en una ida y vuelta entre ambos, de modo que la historia, los deseos y las angustias de cada uno son activados. Estas nuevas contribuciones supusieron una influencia duradera en mí; la relación analítica se considera conflictual no sólo por el paciente sino también para el analista. Resulta necesario negociar entre ambas partes, con desencuentros inevitables que requieren de un esfuerzo mutuo para saber quién es el otro y cómo convivir en la diferencia. También existe un aprecio por la espontaneidad del analista y por la existencia de múltiples selves (núcleos de identidades).


A pesar de los aportes, creo que en sectores importantes del movimiento intersubjetivista se da una contradicción básica con respecto a cómo entienden el cambio durante el tratamiento. Ellos creen que: a) cada pareja paciente/analista es única y que la relación se con-construye, insistiendo siempre en este término; b) el cambio terapéutico se tiene que dar dentro de la relación terapéutica merced a una modificación de patrones relacionales a nivel procedimental. Pero, entonces, si cada par es singular y lo que se co-construye es algo que es específico para esa pareja, si se manifiestan otros aspectos de la personalidad en distintos contextos intersubjetivos porque hay múltiples selves, ¿entonces cómo es posible que el cambio que tiene lugar dentro de un patrón relacional específico produzca cambio en otros patrones relacionales que, necesariamente, serán únicos y diferentes? Esto es lo que considero la paradoja en la teoría del cambio terapéutico que los intersubjetivistas deben explicar y resolver.


Un teoría de la cura así planteada, asentada en un único pilar, en la que sólo hay un eje de patología y cambio, no es diferente estructuralmente de otras teorías que apuntan a un factor único como base del tratamiento, como puede ser la ansiedad de castración, o la superación de la posición paranoide, o la del tercero que debe romper la relación dual – sobre la base de que ésta es la causa de la patología-, o que todo gire en torno al narcisismo, o al apego. No es esto un cuestionamiento a la importancia de estos factores sino, más bien, es cuestionar la noción de que cualquiera de ellos, por sí mismo, pueda explicar la vida psíquica. Lo que objeto es el reduccionismo que implican y cómo cada uno de ellos desatiende la complejidad del psiquismo a la que nos enfrentamos.


Dentro del amplio abanico de escuelas de pensamiento psicoanalítico que toman a la intersubjetividad como su foco de interés, la posición de Stephen Mitchell siempre me ha despertado particular aprecio. Su respeto por las distintas corrientes psicoanalíticas, su reconocimiento agradecido de los aportes de las grandes figuras del psicoanálisis –aun cuando es capaz de ser crítico con ellas-, su concepción de que prestar atención a la importancia de la intersubjetividad no debería ir en detrimento de lo intrapsíquico, me han inspirado respeto hacia él. En su último libro Relationality: From Attachment to Intersubjectivity (2000) muestra el potencial de su pensamiento y lo mucho que se podría haber esperado de una persona cuya vida se truncó por una muerte a edad temprana.


Hacia un modelo propio de la psicopatología: el enfoque modular-transformacional


La obra de Noam Chomsky, con las sucesivas modificaciones que introdujo en su gramática generativa a partir  de  Syntactic Structures (1957), ofreció un paradigma nuevo no sólo en lingüística sino también en heurística, puesto que constituyó una herramienta que podía producir conocimiento particular. Chomsky planteó que en la producción de cualquier frase se articulan tres componentes: el semántico que provee el significado; el sintáctico que posibilita que los elementos de la frase –sujeto, artículo, verbo, conjunciones, etc.- se combinen de acuerdo a ciertas reglas formales; y el fonológico que permite que una frase sea verbalizada. Lo importante para mí fue que cada uno de sus sistemas tenía condiciones de origen diferenes  y sus propias reglas de producción. Es la articulación de los tres sistemas lo que posibilita que una frase pueda llegar a existir. Chomsky se interesó en la capacidad del sujeto hablante para producir el lenguaje, por ello no se limitó a la lingüística sino que también le ocupó por tratar de entender cómo el psiquismo produce el lenguaje, consecuencia de la articulación de diferentes módulos. En su libro Modular Approaches to  the Study of the Mind [Enfoques Modulares para el Estudio de la Mente] (Chomsky, 1984) planteaba, entre muchos otros temas, que no se puede explicar a un sistema complejo como basado en un solo principio único.  Criticaba así las concepciones reduccionistas que se basan en el principio de homogeneidad: un elemento único explica a los demás, siendo su causa.


Me pareció que su concepción podía ser retomada para ser aplicada al psicoanálisis y a la psicopatología. Sabía de los riesgos de tratar de importar de un campo del conocimiento a otro campo, de las limitaciones de intentar usar  la lingüística como instrumento concreto para estudiar una sesión analítica.  Para mí quedaba claro  que no iba a trasladar los hallazgos específicos de Chomsky sobre la estructura del lenguaje o sus instrumentos lingüísticos específicos al análisis de la afectividad, de los deseos, los las angustias de una persona. Pero también tenía claro que podía usar el epistema más general que aportaba Chomsky, es decir, la noción de que componentes que se articulan en una entidad mayor crean un producto específico de acuerdo a cómo se combinen. Frente a una psicopatología de entidades estancas, aisladas, se abría la posibilidad de pensar en componentes que se iban articulando para generar un cierto cuadro psicopatológico. Una vez que un epistema, un modelo de pensamiento, se apodera de uno, ello provoca desarrollos. Empecé a ver los trastornos depresivos como productos finales de una serie de factores y procesos que se iban desencadenando. Las imágenes de los árboles lingüísticos de Chomsky se unieron en mi mente –como me di cuenta mucho más tarde- a los diagramas de bioquímica que tratan de describir los procesos enzimáticos que permiten que se vayan combinando moléculas, a través de múltiples pasos,  hasta dar origen a otra molécula, y cómo ésta sale de la célula e interviene en otra célula para iniciar un nuevo árbol generativo de pasos sucesivos. ¿No podría esto ser aplicado al estudio psicoanalítico de las depresiones, de los trastornos narcisistas, o de otros cuadros? ¿No podrían ser estos trastornos  nodos dentro de una de red -parecida a una red ferroviaria-  que sufre continuas transformaciones? Habría, entonces, una doble tarea: 1) por un lado, intentar establecer cuál sería el núcleo común de ciertos cuadros psicopatológico; y 2) describir los esquemas de transformaciones por los cuales distintos componentes conducen a este núcleo. Entendí a los trastornos depresivos como teniendo un elemento compartido: el sentimiento de impotencia y desesperanza presente en  la realización de deseos significativos para cada persona, y la fijación a esos deseos. En este trabajo me inspiraron Edward Bibring (1953)  y los estudios de Martin Seligman sobre la impotencia como condición importante en los trastornos depresivos. El concepto de depresión anaclítica de  Spitz también apoyaba esa idea, junto con la concepción de Joseph Sandler y W.G. Joffe (1965) sobre la depresión como la pérdida de un estado ideal. Mucho antes Freud había considerado a la depresión como una reacción a la pérdida de objeto, en Mourning and Melancholia (1917), y más tarde subrayó la insatisfacible añoranza [o, más literalmente, “la elevada e incumplible investidura de añoranza del objeto” (citado en la edición de Amorrortu, vol. XX p. 161)] distintiva en la reacción a la pérdida del objeto (1926, p. 172). Se trataba de entonces de intentar describir algunos caminos por los cuales una persona llegaría a ese estado de impotencia/desesperanza y de ver si esos caminos, a su vez, podían influenciarse los unos a los otros; es decir, si se pudieran describir subtipos en cuanto al origen y mantenimiento del estado depresivo. Por ejemplo, alguien puede deprimirse por haberse identificado con padres depresivos que le transmitieron  representaciones de sí  mismo y del hijo como impotentes, del mundo como frustrante de los deseos. Padres que no sólo proveen estas representaciones, sino que también reaccionan  afectiva y cognitivamente con desesperanza frente a las contingencias adversas de la vida. Pero también es posible que  alguien pueda deprimirse por situaciones traumáticas pasadas o presentes que lo hacen sentir impotente: abuso físico o emocional, enfermedades graves, pérdidas significativas, o incluso angustias persecutorias que crean inhibiciones fóbicas severas que impiden la satisfacción y el logro de aquello que se desea. La agresividad puede conducir a la depresión por múltiples caminos (Bleichmar 1996).


No me detendré en describir esos subtipos ni en los tipos de intervenciones específicas para cada uno de ellos. Lo que sí deseo es destacar cómo pueden ir influenciándose entre sí y producir una reacción en cadena. Por ejemplo: las angustias persecutorias pueden dar lugar a agresividad defensiva, que, a su vez, puede generar un trastorno narcisista por las respuestas del entorno. Este trastorno narcisista hace que la persona se vuelva más agresiva para defenderse de su sufrimiento lo que, debido a la respuesta del entorno, incrementa las angustias persecutorias.


En mi artículo “Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic treatment” [Algunos subtipos de depresión y sus implicaciones para el tratamiento psicoanalítico] (Bleichmar, 1996) describí esas interacciones y presenté un modelo psicodinámico de interacciones entre componentes. Este artículo contiene sólo uno de los diagramas que muestran los caminos de la agresividad hacia las depresiones ya sea de tipo narcisista o por culpa. Aquí reproduzco el otro diagrama (omitido en aquel artículo), que indica las interacciones entre diferentes sectores que conducen a la depresión (ver Figura 1). Esos subtipos permiten reconocer los aportes de Freud, Klein y Kohut –entre otros- en un modelo integrado que pretende ser conceptualmente amplio.


 


En este modelo también hay importantes implicaciones clínicas. Puesto que si hay subtipos de trastornos depresivos que, a su vez, se desarrollan en estructuras de personalidad diferentes, ¿podemos aplicar a todos ellos los mismos tipos de intervenciones terapéuticas?  ¿No resulta necesario superar la noción de que uno puede aplicar la misma técnica a no importa cuál sea el cuadro psicopatológico y la estructura de personalidad?


Los sistemas motivacionales y sus transformaciones


La psicopatología no puede desvincularse de las concepciones que se tengan sobre el funcionamiento del psiquismo, sobre las motivaciones que impulsan las necesidades, los deseos y las angustias. En este sentido, el libro de Lichtenberg (1989) Psychoanalysis and Motivation [Psicoanálisis y Motivación] tuvo gran influencia sobre mí. Aprecié sus conceptualizaciones derivadas de la investigación sobre la infancia, y de la  situación psicoanalítica. Me pareció que sus concepciones eran concordantes con la idea de Chomsky sobre módulos y con los aportes de la neurociencia sobre la organización modular del cerebro,  pero, en su caso, centrándose en la organización del psiquismo. A la conceptualización de Lichtenberg incorporé un sistema motivacional narcisista (Bleichmar, 1997) y otro que llamé heteroconservación, es decir, cuidado y preservación del otro (Bleichmar, 2004). De la heteroconservación derivan  los sentimientos de culpa que no están necesariamente asociados con la agresividad. Heteroconservación tiene su base  en una tendencia marcada por la evolución a cuidar a la cría aún a costa de la propia vida. Pero esta tendencia biológica depende de acontecimientos psicológicos específicos, tales como el cuidado parental, los valores culturales, el interjuego entre los miedos sobre la autoconservación, las necesidades narcisistas y los procesos defensivos.


Los sistemas motivacionales tienen origen propio, con sus propios procesos reguladores, pero al mismo tiempo se relacionan los unos con los otros y, en este sentido, dan lugar a transformaciones. Así, por ejemplo, la sexualidad como motivación es modificada por una motivación narcisista: se puede anular si genera malestar narcisista, o se puede incrementar porque brinda una cierta imagen de sí – como es el caso de Casanova. La sexualidad también puede servir a fines autorreguladores (disminución de la ansiedad) o como una herramienta al servicio del apego al otro –idea anticipada por Fairbairn (1943). Por otra parte, el apego puede estar al servicio de la autoconservación, para sentirse seguro, pero, también puede renunciarse a él cuando el otro es sentido como peligroso o que desregula psicobiológicamente. Existen, por tanto, múltiples articulaciones y transformaciones posibles entre los sistemas motivacionales de la autoconservación y la heteroconservación, del apego, de la sexualidad, del narcisismo, y de la regulación emocional. Puesto que estos módulos y transformaciones organizan y dirigen al psiquismo, me pareció adecuado denominar a esta conceptualización enfoque modular-transformational. Tenía muy claro que el concepto más general de módulos en transformación y la articulación de componentes era aplicable al estudio de estructuras complejas. En realidad, el campo psicoanalítico es complejo, las cosas no pueden ser vistas desde una sola perspectiva. Las preguntas en torno a qué entendemos por realidad, neutralidad, análisis, espontaneidad, posición del analista, objetivos de la terapia, etc., requieren exámenes detallados y sofisticados. Un buen ejemplo de detalle y sofisticación lo encontramos, por ejemplo, en The Anatomy of Psychotherapy de Lawrence Friedman (1988), en que se estudia con enorme sutileza la tensión dialéctica entre las propuestas de diversas perspectivas para cada uno de estos temas.


Un área que despertó mi interés fue el estudio del sentimiento de intimidad, el sentimiento de dos personas de estar en el mismo espacio psicológico. Esto es diferente de las necesidades de apego para asegurar la autoconservación, o el narcisismo, o la regulación emocional, o el placer sexual. La persona que satisface esas necesidades puede ofrecer todo eso y puede estar presente, y sin embargo uno puede sentir el dolor del desencuentro, es decir “tú no sientes lo que siento yo”.


Durante muchos años quedó flotando en mi recuerdo un viejo test de Laing, Phillipson,  & Lee, Interpersonal Perception (1966) en el que se hacían a las parejas preguntas tales como “¿qué piensa Ud. que él/ella piensa de lo que Ud. piensa sobre qué piensa él de Ud?”. El propósito era mostrar a los miembros de la pareja las múltiples perspectivas bajo las cuales se miraban  el uno al otro. Este test me hizo pensar en la necesidad de especificar bajo qué formas concretas una pareja puede alcanzar un sentimiento de intimidad, de habitar el mismo espacio mental. Hay quienes logran este estado de intimidad cuando comparten un estado afectivo, otros cuando comparten una ideología, otros cuando hacen algo juntos como escuchar una música que les gusta a ambos. Pensé que se podía especificar más la idea kohutiana de gemelaridad y, más aún, que la forma preferida por el analista para lograr esta intimidad podía ser diferente de la del paciente. Pensé en la angustia que resulta del desencuentro mutuo entre una pareja analista-analizando en que uno busca comprensión y el otro afectividad. Esto dio lugar a la pregunta que todo analista se debe formular: ¿mi forma de encontrar intimidad se corresponde con la del paciente? ¿Mi escuela de pertenencia privilegia un modo determinado de buscar la intimidad?


Me interesé en el hecho de que para algunas personas el sentimiento de intimidad se alcanza a través de compartir sufrimiento, lo que puede plantear una amenaza al tratamiento puesto que refuerza la tendencia del paciente a sentirse próximo al analista mediante el dolor, especialmente cuando el analista que malentiende la empatía no capta que su supuesta actitud empática representa una puesta en acto que refuerza la patología del paciente. Éste fue el tipo de cuestiones que examiné en Attachment and Intimacy in Adult Relations (Bleichmar, 2003).


Objetos de los distintos sistemas motivacionales


Si las necesidades que despliega un paciente en el tratamiento son múltiples –autoconservación, heteroconservación, apego, narcisismo, regulación psicobiológica, sensualidad y sexualidad-, el analista representa entonces múltiples objetos para el paciente. Habrá encuentros y desencuentros entre los sistemas motivacionales de ambos participantes de la relación analítica. Un analista podrá ser una figura de apego relativamente segura –estar presente, ser regular, no abandonar-, e incluso podrá ser un objeto que satisfaga las necesidades narcisistas del paciente, pero su ritmo puede ser demasiado excitado y por tanto podrá desregular psicobiológicamente al paciente. Es factible pensar en esto como una tabla con distintas combinaciones posibles, incluido lo que el paciente representa dentro de los propios sistemas motivacionales del analista.


Aplicación del concepto de sistemas motivacionales a los subtipos de duelo patológico


Es posible describir las distintas formas que adquiere el duelo si se se aplica al estudio del duelo patológico en los estados depresivos el papel que el objeto perdido solía desempeñar para los sistemas motivacionales del paciente (Bleichmar, 2010). Por ejemplo, si una persona pierde una figura  que actuaba como objeto de la autoconservación, al perder la protección que ofrecía esa figura (fuera real o imaginada), a la tristeza por la pérdida se le agregará el miedo y las angustias persecutorias. Incluso, si la persona tiene una predisposición a preocupaciones hipocondríacas el duelo puede tener a la hipocondría como componente visible. Por otra parte, si el otro sostenía el narcisismo, su pérdida puede traducirse en sentimientos de vacío, de modo que se entra en una depresión narcisista. O si la figura perdida actuaba como regulador emocional, entonces la persona puede padecer desregulación y confusión cognitiva.


Apliqué también mi noción de perfiles psicopatológicos como resultado de la articulación de componentes al interjuego de condiciones que producen subtipos de trastornos de pánico (Bleichmar, 1999) y de trastornos narcisistas (Bleichmar, 2000).  Esto permite pensar la psicopatología no en términos de categorías diagnósticas, sino como una articulación de dimensiones. Esto es concordante con los esfuerzos que desde hace 20 años una serie de investigadores están haciendo para tratar de modificar las categorías diagnósticas del DSM y basar los diagnósticos en configuraciones de dimensiones.


Por qué la interpretación y la relación producen cambios


En la controversia entre los que defienden que la interpretación es el instrumento para el cambio terapéutico y aquellos que ven a la relación como el factor esencial –por ejemplo el Boston Group- la solución al problema no consiste en sostener que ambas son necesarias –esa es mi posición- sino en ser capaz de explicar por qué es así. Esta es la cuestión que examiné en “Making conscious the unconscious in order to modify unconscious procesing: Some mechanisms of therapeutic change” (Bleichmar, 2004) [Hacer consciente lo inconsciente para modificar los procesamientos inconscientes. Algunos mecanismos del cambio terapéutico. Traducido en Aperturas Psicoanalíticas, 22]. Este artículo se centraba en una idea básica: si lo que dice el terapeuta es aceptado en un nivel profundo y promueve cambios no es tanto porque describa el funcionamiento del paciente –deseos, angustias, defensas- sino porque  moviliza ciertos sistemas motivacionales –sea el del apego, el de las necesidades narcisistas, o el de la regulación psicobiológica. Lo mismo sucede con la relación terapéutica. El punto compartido entre el cambio mediante la relación y el cambio mediante la interpretación –dejo de lado las enormes diferencias entre uno y otro para destacar lo que tienen de común- es que son capaces de vencer las resistencias conscientes e inconscientes debido a que el  equilibrio entre el/los sistemas motivacionales en que se basa el cambio y aquellos que se le oponen se inclina a favor de los  primeros. La intervención terapéutica puede entrar en sincronía o en contradicción con las necesidades de los sistemas motivacionales del paciente. Citando el artículo que he mencionado:


¿La intervención se apoya, por ejemplo, en el sistema motivacional del apego pero entra en contradicción con el narcisista, hace sentir a la persona inferior o humillada, provocando por ello una aceptación formal para mantener el apego pero siendo rechazada profundamente por lesionar al narcisismo? O, por el contrario, ¿apuntala al narcisismo al promover, por ejemplo, un sentimiento de autonomía del sujeto, haciéndole sentir que puede seguir un camino independiente respecto a personajes a los que hasta ese momento se sometía, pero le crea angustias de apego, de separación, de pérdida de las figuras significativas, con lo cual generará resistencias profundas? Todo lo cual indica que el peso motivacional de una intervención terapéutica es un peso ponderado: es el balance resultante de su entrada en un sistema dinámico en que el poder de los distintos componentes –sistemas motivacionales- suman, restan, interactúan para dar una dirección determinada al procesamiento psíquico de las fantasías, los sentimientos y las tendencias a la acción (p. 1386).


Por ello plantee la necesidad de evaluar el  peso motivacional de la intervención terapéutica tanto para la interpretación como para la relación terapéutica, en los múltiples niveles en que aquéllas actúan (memoria procedimental). Ello significa colocar la intervención terapéutica en un campo dinámico de sistemas motivacionales en que la intervención no vale por sí misma sino por el peso que tiene en el encuentro con la actividad de los sistemas motivacionales del paciente en el momento preciso en que ocurre.


No podemos recorrer y discutir la amplia literatura sobre verdad narrativa y la verdad histórica o sobre memoria explícita y procedimental (Lyons-Ruth, 1999),  pero sí queremos destacar que en la relación terapéutica es posible encarar la “memoria encarnada” (memoria en el cuerpo, reacción corporal como memoria de un acontecimiento) como lo muestra clínicamente Leuzinger-Bohleber (2008).


Psicoanálisis y neurociencia


Resulta evidente para todos los psicoanalistas que el conocimiento del funcionamiento psíquico a un nivel profundo -es decir las motivaciones y fantasías que mueven el psiquismo, las ansiedades provocadas, el modo en que uno se defiende de ellas, el modo en que uno se relaciona con los otros- encuentra su marco indispensable para la investigación en la situación analítica, en el encuentro entre paciente y analista. La neurociencia no puede explicar los rasgos psicológicos particulares de un individuo, tales como sus identificaciones y preferencias. Sin embargo, el formidable progreso de la neurociencia cognitiva y afectiva respecto a los distintos tipos de memoria, centros neuronales, etc., obliga a los psicoanalistas a preguntarse de qué modo específico y concreto dichos descubrimientos contribuyen a desarrollar, confirmar, o modificar la teoría y la técnica. Si digo de qué modo específico y concreto es porque considero indispensable que los psicoanalistas vayan más allá de lo general y se pregunten en cada ocasión qué implicaciones podría tener este hallazgo de la neurociencia y cómo podría aplicarse al psicoanálisis y la psicoterapia. Para ofrecer un ejemplo que refleja la orientación que he descrito, es decir buscar aplicaciones particulares derivadas de la neurociencia, podríamos considerar los estudios sobre activación neurovegetativa, su papel en la fijación de la memoria y sus implicaciones para el tratamiento y la elaboración. El estudio de pionero de Cahill y colaboradores (O’Carroll y col., 1999) con sujetos a quienes se les mostraban escenas con gran valencia afectiva, hallaron que aquellos que recibían la yohimbina estimulante, que activa el sistema adrenérgico, recordaba y reconocían el material afectivamente importante más que aquellos a quienes se suministró metoprolol, que bloquea este sistema. El grupo de McGaugh (Roozendaal y col., 2006) mostró que dosis bajas de glucocorticoides, que actúan a través del sistema noradernérgico, aumentaban la consolidación de la memoria a largo plazo, pero la perturbaban a grandes dosis. Existe abundante literatura que confirma estas investigaciones. También podemos recordar la ley de Yerkes-Dodson en psicología relacionada con la correlación entre niveles de activación (arousal) y rendimiento, que establece que la eficacia al llevar a cabo una tarea, especialmente una compleja como lo es la elaboración analítica, sigue una curva de U invertida, lo que significa que la eficacia es baja cuando los niveles de activación (arousal) son bajos, aumenta cuando aumenta la activación, alcanza un punto óptimo y, si el estado de activación aumenta más aún, la eficacia disminuye progresivamente.


Los hallazgos de la neurociencia demuestran que el estado neurovegetativo/hormonal de arousal/activación en el momento en que el sujeto experimenta un cierto acontecimiento marca la memoria y la reconsolidación y el mantenimiento del recuerdo de material con carga afectiva. Esto es interesante para el tratamiento analítico porque la cuestión que se plantea es si una intervención psicoanalítica, o algo que se ha sentido en la transferencia/contratransferencia, tiene el mismo valor para ser elaborado cuando el paciente tiene un nivel bajo de activación que cuando éste es alto. Uno también podría preguntarse: ¿cuál es el nivel óptimo de activación de modo que lo que se está desarrollando en el tratamiento sea registrado e incorporado al psiquismo? En cualquier caso, está claro que el uso de la afectividad y el nivel de activación neurovegetativa del analista como componentes de la técnica terapéutica son temas importantes que precisan ser explorados y que requieren investigación clínica y conceptual (Jiménez, 2007; Leuzinger-Bohleber y Fischman, 2006).


Los psicoanalistas estamos ahora en mejores condiciones de estudiar los procesos conscientes e inconscientes, la relación entre ambos, los fenómenos intersubjetivos, y de tener modelos más amplios que expliquen la influencia recíproca entre la mente y el cuerpo. Lo que transcurre en el cuerpo activa ciertas representaciones y crea estados afectivos. Esto es evidente, por ejemplo, en el efecto que los antidepresivos tienen sobre la cognición y afectividad, o en cómo la activación eléctrica de cierta zona del cerebro es capaz de provocar una depresión aguda transitoria, con todas las características cognitivas de una depresión mayor (es decir, pesimismo extremo, ideación suicida, etc.), que cesa cuando termina la estimulación eléctrica (Bejjani y colaboradores, 1999), o en como la administración de oxitocina puede estimular el apego.


Por otra parte, lo contrario (lo psicológico modificando la reacción biológica del cuerpo) también es cierto. Los estudios recientes sobre el efecto placebo evidencian que la sugestión no es un simple problema representacional. Eippert y colaboradores (2009) ha podido demostrar que la disminución del dolor que el placebo produce frente a estímulos dolorosos es debida a la inhibición fisiológica del asta o cuerno posterior de la médula espinal -el asta sensitiva- del mismo lado en que se aplica el estímulo doloroso. La secuencia es la siguiente: el cerebro anticipa una disminución del dolor debido a la sugestión que produce el placebo; desde ahí se desactiva el asta posterior de la médula espinal, y ésta transmite entonces menor sensación dolorosa al cerebro. Además del efecto placebo, también se ha demostrado que, mediante condicionamiento clásico es posible que un estímulo que produce un determinado efecto se asocie a otro estímulo de modo que este último, aunque no capaz de producir ese efecto por sí mismo, pueda hacerlo debido a la asociación. Por ejemplo, se ha demostrado que personas que recibieron el inmunosupresor ciclosporina  junto con una bebida que no contenía la medicación, al cabo de pocos días se producía  inmunosupresión tomando solo la bebida sin medicación (Goebel, 2002). También, personas con rinitis alérgicas recibieron antihistamínicos asociados a una bebida. Tras unos días, tomaban solo la bebida sin medicación y esta bebida tenía el mismo efecto que los antihistamínicos (Goebel y colaboradores, 2008).


Soy consciente de que hay posiciones en psicoanálisis que piensan que la neurociencia tiene poco que ofrecer al psicoanálisis, que se debe preservar la especificidad de nuestro campo. Respecto a esto último, mi posición, como queda claro en lo que escribí en el primer párrafo de esta sección, es que el psicoanálisis tiene una especificidad que no permite ser absorbido por otras disciplinas. Pero, aunque los psicoanalistas deban profundizar en su teoría y en los supuestos de nuestra técnica terapéutica, no pueden ignorar que los fenómenos mentales, la estructura del carácter y la psicopatología requieren de modelos a los que ellos puedan contribuir, pero que también deben permanecer abiertos a las contribuciones de otros campos tales como la neurociencia, la psicología cognitiva, las teorías del aprendizaje, la epistemología constructivista y otras. Vivir en la interfase no significa estar por fuera sino moverse continuamente entre los campos, entrar y salir de cada uno de ellos, dejándose influenciar por ellos.


Epílogo


Si después de este recorrido tuviera que intentar tomar distancia con respecto al enfoque modular-transformacional y a sus aplicaciones téorico-clínicas,  tal como propuesto en este trabajo, no me atrevería a decir que refleje ni mucho menos la complejidad de la mente humana, ni querría caer en el tipo de dogmatismo contra el que he advertido en el apartado anterior. Pero sí creo que está en el camino de la búsqueda de modelos  que describan al psiquismo mediante articulaciones de múltiples factores, niveles y procesos, sabiendo que no se pueden reducir los unos a los otros. Se trata también de un modelo que apunta a una psicoterapia con diferentes tipos de intervenciones con mayor grado de especificidad en función de subtipos de patologías y de estructuras de personalidad. En este sentido, lo psicológico puede articularse con lo biológico, lo intrapsíquico con lo intersubjetivo, y el encuentro entre la subjetividad del analista y del analizando puede crear configuraciones en continua transformación por las influencias recíprocas. Más que las soluciones propuestas, lo que vale es que esta concepción participa de ese movimiento de psicoanalistas, cognitivistas, psicólogos sociales, neurocientifícos, etc., que están dispuestos a ver las limitaciones de sus propios descubrimientos y están abiertos al diálogo interdisciplinar, y con las diversas corrientes de sus propias disciplinas.


Figura 1. Diferentes caminos a la depresión.



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