aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 014 2003 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Comentario a Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y conscecuencias para el tratamiento psicoanalítico

Autor: Gullestad, Siri

Palabras clave

Agencia mental (fonagy), Depresion (impotencia/desesperanza), Diagnostico estructural/diagnostico dimensional, Estilo atributivo, Tener depresion/estar deprimido.


 
Traducción: Marta González Baz
Supervisión: Hugo Bleichmar
Mi discusión del trabajo de Bleichmar consta de cuatro puntos. En primer lugar, subrayaré un punto de convergencia entre la explicación que ofrece Bleichmar sobre el estado depresivo y la que proporciona la psicología académica. En segundo lugar, resumiré lo que considero las principales aportaciones del trabajo de Bleichmar. En tercero, tengo algunos comentarios críticos. Finalmente, discutiré la contribución del psicoanálisis en lo concerniente a la conceptualización de la depresión en la cultura de hoy en día.

1. Convergencias y divergencias
Freud, en su discusión del estado melancólico, se centra en el yo. El melancólico, dice Freud, muestra una “extraordinaria disminución en la consideración de sí mismo, un empobrecimiento de su yo a gran escala” (Freud, 1917, p. 246). En la misma línea que Freud, Bleichmar da prominencia a la representación que el individuo deprimido tiene de sí mismo como incapaz de satisfacer sus deseos y alcanzar sus objetivos. Se subraya el estado de impotencia y desesperanza como un aspecto clave. Debería notarse que Bleichmar, focalizando en el estado afectivo, trae a primera línea la dimensión experiencial contribuyendo así a lo que podría denominarse la fenomenología de la depresión.
 
Es interesante que la “impotencia” constituye también un concepto básico en la explicación que la psicología general da de la depresión. Los estudios indican que los pacientes depresivos no parecen creer que su respuesta en los tests de ejecución de tareas influya en un éxito futuro, incluso cuando esas respuestas influyan realmente. La creencia de que responder es algo fútil también puede inducirse en un marco de laboratorio. En condiciones experimentales de control versus no-control, por ejemplo sobre un ruido elevado, Seligman observó que los individuos sometidos a situaciones en las cuales las reacciones del individuo no afectan al resultado serán pasivos y no receptivos cuando más adelante sean testados en situaciones que son capaces de controlar o evitar. Parecería que estos individuos hubieran aprendido a convertirse en indefensos. Las consecuencias de creer que la acción futura no será efectiva pueden ser dramáticas, y en último lugar pueden causar la muerte en situaciones que pongan en peligro la vida, como se ha demostrado en experimentos con animales (Rosenhan & Seligman, 1984).
Un determinante crucial es la atribución causal –o explicación- que hace el individuo. Un estilo explicativo caracterizado por la atribución del fracaso a uno mismo (p. ej. “soy tonto”), en lugar de focalizar en factores externos (p. ej. “la tarea era difícil”; “tenía un mal día”) predispone al individuo a la depresión. En mi opinión, el estilo atributivo parece un concepto útil, que expresa cómo entiende el individuo la relación entre él/ella y el mundo que lo rodea. Ciertamente, los modos de pensar forman parte de lo que tratamos en el trabajo clínico cotidiano. A este respecto, la contradicción que a menudo se crea ente el dominio “cognitivo” y el “afectivo” es artificial: ¡por supuesto que como psicoanalistas tratamos con la cognición!
Lo que está en juego aquí es la experiencia de lo que Peter Fonagy ha denominado agencia mental (Fonagy y cols., 2002). La experiencia de “yo” como agente, como capaz de afectar a otras personas y a los acontecimientos, de “influir”, se halla en el corazón del ser humano. Así, la depresión no es sólo un trastorno del humor. Es un trastorno de la agencia mental. Para resumir, la psicología general y el psicoanálisis coinciden en focalizar sobre la idea de “impotencia” como un factor clave del estado depresivo.
No obstante, el estilo atributivo no representa una respuesta satisfactoria a la cuestión de “¿por qué la depresión?” Para un psicoanalista, el mismo estilo atributivo necesita explicación. La definición que hace Bleichmar del estado depresivo no se limita a una descripción fenomenológica; también incluye una explicación psicodinámica: se contempla el estado depresivo como una reacción específica a la pérdida de un objeto real o imaginario, caracterizada por un deseo persistente e intenso del objeto perdido. También en la psicología general se contempla la depresión, en un sentido amplio, como una reacción a la pérdida. Sin embargo, la clara contribución del psicoanálisis, comparado con el modelo cognitivo, es enfatizar que los deseos, los conflictos y las creencias son inconscientes. En palabras de Freud, el melancólico “sabe a quién ha perdido pero no lo que ha perdido en él” (Freud, 1917, s. 245). Ayudar a que el paciente entienda qué se ha perdido es un foco específico del psicoanálisis.

2. La contribución de Bleichmar
Vayamos ahora a la contribución de Bleichmar. Bleichmar desarrolla un modelo integrador, incorporando las más importantes contribuciones psicoanalíticas a la comprensión de los estados depresivos. En su recapitulación, también esboza su propia y marcada posición psicoanalítica. En mi discusión, destacaré cuatro características específicas de esta posición.
Primero, analizando el deseo insatisfecho en el estado depresivo, Bleichmar enfatiza un amplio conjunto de deseos, incluyendo los deseos de seguridad y los deseos de relacionarse con el objeto. Al igual que la teoría de relación de objeto, él opera con una amplia gama de deseos en comparación con el psicoanálisis clásico. Se podría discutir, por ejemplo, si el concepto de “deseo” debería aplicarse en una teoría de la motivación tan ampliada. En mi opinión parece más apropiado el concepto de “necesidad evolutiva”, puesto que el concepto de deseo tiene fuertes connotaciones vinculadas a la teoría pulsional.
Lo que Bleichmar no explicita en su análisis de los deseos insatisfechos es la significación de las necesidades que no se representan en palabras. Cuando la pérdida tiene lugar en una fase evolutiva en la cual todavía no se ha establecido la representación mental de un objeto específico, se hace difícil el duelo porque los afectos están cercados en un nivel preverbal y privados de expresión en un nivel semántico-simbólico. El resultado es una modalidad concreta de depresión. André Green habla de un dolor que es blanco –“le deuil blanc”-  caracterizado por le négatif, es decir, ausencia, vacío (Green, 1983). A mí me parece que esos estados afectivos no mentalizados son cruciales para comprender el trastorno en la agencia mental tan característico del estado depresivo.
En segundo lugar, se establece una analogía entre la extendida teoría de la motivación y una teoría etiológica más amplia del trastorno mental, que comprende cualidades interpersonales y factores ambientales. Quiero reconocer el énfasis de Bleichmar en la transmisión transgeneracional de estilos específicos de carácter. Su descripción de la identificación de los niños con la construcción que sus padres/madres hacen de la realidad es impresionante y representa una valiosa contribución.
En tercer lugar, la descripción de diferentes caminos que generan subtipos concretos de depresión socava la idea de la depresión como un grupo uniforme. El concepto de camino se presta a un interjuego de múltiples factores en series complementarias y secuenciales. Por ejemplo, un factor clave determinante como la identificación con un padre/madre depresivo puede producir consecuencias, por ejemplo el retraimiento, que refuercen lo anterior creando un círculo vicioso. Así, la depresión no es una categoría cerrada sino que se considera producto de una cadena de condiciones internas y externas. En un nivel clínico, esta conceptualización proporciona al analista un modo de entender el material mucho más matizado y específico para el individuo.
Ciertamente, la idea de grupos diagnósticos uniformes ya sido criticada antes por los psicoanalistas. No obstante, sigue prevaleciendo en psicoanálisis la presuposición de una relación uno-a-uno entre un trastorno mental concreto y una pauta dinámica específica subyacente. Abriéndose a diferentes dinámicas subyacentes al estado depresivo, Bleichmar desafía implícitamente esta suposición de uniformidad. Esta es una contribución significativa a nivel conceptual.
Finalmente, Bleichmar da un paso bastante radical al declarar: “No podemos suponer que todo estado en periodos posteriores es una simple reactivación de algo que ya ha existido durante la infancia”. Aquí va en contra de la idea de que el trastorno mental siempre se origina en la infancia. Esta idea, que ha dominado en psicoanálisis, implica un énfasis excesivo en la experiencia temprana que, a menudo está en desacuerdo con los datos evolutivos. Reconoceré el mérito de Bleichmar al dar este paso. También es interesante señalar que su posición está a la par con la de la psicología evolutiva moderna (p. ej. Schaffer, 1996).
3. Comentarios críticos
En cuanto a mis comentarios críticos, me gustaría cuestionar la noción de Bleichmar de “subtipos” de depresión. En realidad, Bleichmar subraya que los subtipos pueden combinarse en complejas articulaciones. Pero entonces, ¿por qué aferrarse a la idea de “tipos”? Si los subtipos se combinan, ¿seguimos tratando con “subtipos” en el sentido significativo de la palabra? ¿No estamos tratando más bien con constelaciones dinámicas altamente individualizadas, organizadas en pautas específicas con variados niveles de diferenciación estructural para cada paciente? El siguiente paso lógico sería abandonar todos los “tipos” y dejar que la perspectiva individualizante pase a primer plano como perspectiva principal. Yo sugeriría que diéramos este paso y me gustaría escuchar las reflexiones de Bleichmar sobre este punto.
Hay otro comentario relativo al modo en que concebimos el diagnóstico. Bleichmar propone lo que él denomina diagnóstico dimensional, describiendo la personalidad y la patología como la intersección de muchas dimensiones en lugar de como categorías aisladas. Como ejemplos de tales dimensiones, Bleichmar menciona la libido y la agresión, la sumisión vs. dominación, así como dimensiones organizativas, por ejemplo la capacidad de mentalización, autorregulación, etc. Aunque la idea de dimensiones diferentes de la personalidad es una idea valiosa, yo creo que es crucial distinguir entre las dimensiones referidas al contenido psíquico y las dimensiones referidas a la organización o estructura de las funciones de yo que organizan contenido dinámico como la agresión, la sumisión, etc. La capacidad de mentalización, autorregulación, etc., se refieren a un nivel de diferenciación estructural de funciones del yo que organizan contenido dinámico como la agresión, la sumisión, etc. Así, el contenido y la estructura no son “dimensiones” a un mismo nivel y, consecuentemente, es erróneo concebir una “intersección”. Más bien es una cuestión de organización jerárquica. Para mí, “diagnóstico estructural” es un concepto más apropiado para la evaluación psicoanalítica de la personalidad que “diagnóstico dimensional”. Sin embargo, parece que Bleichmar y yo estamos de acuerdo en un punto muy importante, precisamente en lo que concierne a la evaluación y la planificación del tratamiento. Lo que necesitamos es una evaluación estructural y dinámica de la personalidad del individuo. Por supuesto, en el núcleo del tema de esta conferencia reside la cuestión de lo que es un diagnóstico significativo para el psicoanálisis.
Tengo un tercer comentario relativo a las intervenciones psicoanalíticas. Me gustaría expresar mi reconocimiento al matizado análisis que Bleichmar realiza de las implicaciones clínicas que tiene un modelo integrado para los trastornos depresivos. Al igual que una tendencia creativa en el psicoanálisis contemporáneo, que intenta especificar las implicaciones terapéuticas de la patología del “déficit” (Killingmo, 1989; Strenger, 1990), Bleichmar focaliza en el peligro de interpretar supuestos deseos agresivos cuando de hecho el principal aspecto del estado depresivo del paciente se debe a una representación devaluada de sí mismo, resultante de la falla empática parental. Sin embargo, también enfatiza que el analista que observa el material sólo a través del “déficit” corre el riesgo de pasar por alto las propias intenciones destructivas del paciente –la participación de éste- fortaleciendo por tanto su tendencia a externalizar.
Lo que me gustaría cuestionar, no obstante, es la idea de las “intervenciones psicoanalíticas de las que Bleichmar dice que están “específicamente diseñadas para diferentes subtipos de depresión”. “Al igual que en la medicina, donde incluso medicamentos muy útiles tienen casos claros en los que están contraindicados, ciertos tipos de intervenciones psicoanalíticas deberían considerarse indicadas, contraindicadas o con serios efectos secundarios”. Yo creo el uso de esta “metáfora de drogas” puede ser confuso. Tal como yo lo veo, no tenemos a nuestra disposición intervenciones elaboradas. En la situación clínica, el analista tiene que construir la intervención en el acto, por así decir, encajando con el campo psicológico del cual él/ella forma parte. Las intervenciones terapéuticas derivan de una escucha continua del estado afectivo del paciente, del modo de relacionarse con el analista y del tipo de diálogo en que nos invita a participar, captado mediante nuestra respuesta de rol (Sandler, 1976). Las intervenciones resultan no de una clasificación en subtipos, sino más bien de un intento continuado de comprender un proceso complejo.

4. La contribución específica del psicoanálisis
Ahora voy a mi cuestión final: la contribución del psicoanálisis a la conceptualización de la depresión. El esfuerzo integrador de Bleichmar, comparando diferentes explicaciones psicoanalíticas de la depresión, rechazando los puntos de vista demasiado limitados y revisando y ampliando así nuestro modelo teórico de depresión es uno de los tipos más importantes de investigación conceptual. Tal investigación es un prerrequisito para el progreso en psicoanálisis, que reside no sólo en la expansión de hallazgos empíricos, sino también en la elaboración de nuevos modelos conceptuales.
¿Existe una contribución psicoanalítica concreta a la comprensión de la depresión? Y si es así, ¿en qué consiste esta contribución? Bleichmar no aborda explícitamente esta cuestión. Sin embargo, su cuidadoso análisis de los complejos motivos inconscientes de múltiples niveles que subyacen a los estados depresivos es una excelente ilustración de la contribución psicoanalítica. Hoy en día, la depresión es estudiada desde diferentes ángulos –como un trastorno cerebral y en términos de déficits cognitivos- y con diferentes metodologías de investigación. La suposición del psicoanálisis es que el trastorno mental se estudia con mejores resultados al nivel de causación psicológica. Dentro de un campo de investigaciones diversas, la comprensión psicoanalítica de los estados depresivos en términos de interpretación inconsciente y significado de la experiencia representa una contribución definida.
Para mí, el psicoanálisis tiene aún otra contribución que hacer en lo relativo a la depresión. Ésta tiene que ver con la compresión –y la diagnosis- de la depresión en nuestra cultura de hoy en día. Hoy, la depresión es el trastorno psicológico más extendido –se ha denominado el “resfriado común” de la enfermedad mental-. La depresión parece ir en fuerte aumento –si Vd. nació después de 1970, nos dice el libro de texto, tiene 10 veces más posibilidades de deprimirse que sus abuelos (Rosenhan & Seligman, 1984). El índice de prescripción de drogas para condiciones depresivas está aumentando dramáticamente. En este contexto cultural, existe una necesidad urgente de ser claros acerca de nuestra conceptualización de la depresión. ¿Estamos seguros de saber lo que decimos cuando afirmamos que “la depresión está en fuerte aumento”? ¿A qué nos referimos por “depresión”?
Recientemente, se publicó en Noruega un nuevo libro sobre depresión (Berge & Repal, 2002) obra de dos de los psicólogos más importantes del campo cognitivo. El libro se titula Ladrones de Felicidad (el concepto es extrañotambién en noruego). A mí me parece un libro interesante, porque creo que expresa un cierto Zeitgeist. La primera frase del libro dice: “La depresión es como un ladrón que roba tu alegría”. Aquí hay implicadas varias cuestiones de principio. En primer lugar, notamos que la depresión se considera como una entidad externa al sujeto, algo ajeno. Esto es equivalente al modelo médico que considera la depresión como una “enfermedad” que el individuo “contrae”, por la que es “atacado” o de la que “padece”. El punto de vista psicoanalítico está en claro contraste, considerando la depresión en términos de intenciones inconscientes del sujeto como una reacción específica pero significativa ante la pérdida.
Ciertamente, el modo en que hablamos sobre un fenómeno da forma al modo en que lo entendemos. A este respecto, merece reflejarse el uso de “depresión” como un sustantivo (ver Schafer, 1976). Aunque probablemente no podemos pasar sin nombres y categorías en nuestra teoría, no debemos pasar por alto los efectos reificantes de expresiones como “tener una depresión”. Hablar así nos ubica en un universo médico. Por el contrario, la forma verbal “estar deprimido” nos mantiene en contacto con el individuo que siente y actúa consciente e inconscientemente, lo cual constituye la marca distintiva del psicoanálisis.
Una segunda implicación de caracterizar a la depresión como un “ladrón de felicidad” es que parece darse por hecho que el estado normal de las cosas es una línea de dicha y felicidad. Por supuesto que nadie negará que la pérdida, la tristeza y el duelo forman parte de toda vida humana y, en realidad, los libros de texto de la psicología general están en la línea de la distinción freudiana fundamental entre el duelo como reacción normal a la pérdida y la depresión como un proceso de duelo que ha fracasado. No obstante, yo creo que es precisamente esta distinción la que corre el riesgo de perderse en nuestra cultura de hoy en día, con el ideal dominante de la “vida feliz”. El incremento de las condiciones depresivas en nuestra sociedad, ¿se debe, al menos en parte, a una inclinación cada vez mayor a ver la tristeza, la pérdida de iniciativa, etc., no como reacciones normales de duelo sino como una especie de fenómeno anormal? La cuestión es importante. Un paciente acudió a verme después de haber estado tomando antidepresivos durante medio año. La medicación había dado como resultado un sentimiento general de apatía; había perdido sus “subidas y bajadas” pero no tenía sentimiento de vitalidad ni experimentaba placer sexual. Inicialmente había acudido a su médico porque se sentía totalmente desdichado y abatido después de que su mujer le dijera que quería divorciarse. Tras hacerle muchas preguntas acerca de sus síntomas (si tenía problemas para levantarse por la mañana, etc.) su médico había llegado a la conclusión de que padecía una depresión, y le había prescrito antidepresivos. Cuando hablé con él, le pregunté qué le pareció hablar con su médico sobre la crisis con su mujer. Respondió “no me preguntó sobre eso”. Este caso ilustra claramente las implicaciones normativas del diagnóstico: las reacciones afectivas a los acontecimientos vitales no se tratan como tales sino que se consideran como un conjunto de síntomas que indican una “enfermedad” que debe tratarse con medicación. Ciertamente es una medicalización de los problemas de la vida humana.
La teoría psicoanalítica subraya que existe una línea borrosa entre la normalidad y la denominada anormalidad. En consecuencia, desde una perspectiva psicoanalítica no existe un punto divisorio claro entre los estados depresivos normales y lo que podría llamarse un trastorno depresivo clínicamente significativo. El psicoanálisis también enfatiza los procesos de pérdida y duelo como parte del desarrollo normal. Conceptos como “desilusión” y “posición depresiva” dan testimonio de esto. En realidad, en el psicoanálisis consideramos la capacidad para contener el dolor, la tristeza y los estados melancólicos como una expresión de madurez emocional. Desde esta perspectiva, la contención del afecto disfórico tiene una significación adaptativa. También los procesos de duelo pueden ser una precondición para la creatividad, como han mostrado estudios biográficos de figuras creativas. Desde esta perspectiva, el objetivo del tratamiento psicoanalítico de la depresión se muestra radicalmente diferente del de la terapia cognitiva. Mientras que ésta aspira a modos de pensamiento correctores, el tratamiento psicoanalítico aspira a una mayor tolerancia de los estados afectivos propios.


Bibliografía

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Oslo: Aschehoug.

 

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