aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 018 2004 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Psicoterapia cognitivo-analítica. Un modelo integrado de intervención

Autor: Mirapeix, Carlos

Palabras clave

Auto-registros, Carta de despedida, Contenidos cognitivos-emocionales, Cuestionarios, Eclectica, Emocional, Focal, Insight, Modelo integrativo, Practica programada, Psicoterapia breve, Reformulaciones, Terapia de accion..


 Índice:

1. Definición

2. Cuestiones generales en la integración en psicoterapia

3. Antecedentes históricos de la integración entre psicoanálisis y modelos conductuales.

4. Soporte empírico del modelo

5. Aspectos teóricos de la psicoterapia cognitivo-analítica

6. De la teoría a la técnica

7. Los procedimientos de evaluación.

8. La reformulación como elemento nuclear

9. La fase de cambio: cuestiones técnicas

10. La terminación en PCA

11. Un caso clínico

12. Modelos complejos de tratamiento

13. Desarrollos futuros.

14. Bibliografía

1.- DEFINICIÓN

La Psicoterapia Cognitivo-analítica es un modelo de psicoterapia breve integrada, limitada a 16 sesiones, desarrollada en la década de los 80 en Inglaterra por Anthony Ryle (1987, 1991, 1995, 1997, 2002) e introducida en España a principio de la década de los 90 por el autor de este articulo (Mirapeix  1994, 1996, 1998, 1999, 2000, 2003, 2004). Establece inicialmente un límite de sesiones (16 sesiones en el modelo clásico), que puede ser modificado en cuadros graves, alargando la duración o acortándola, según el caso (duelos, problemas de elección, consejo de crisis. etc.). Es una psicoterapia focal en la que terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar en la terapia. Esto permite establecer uno o más procedimientos patológicos utilizados por el sujeto, para los que se podrán utilizar un amplio rango de métodos terapéuticos. También es una terapia aplicable en múltiples settings y formatos, pudiendo ser utilizada por profesionales procedentes de diferentes entrenamientos como: psiquiatras, psicólogos, médicos, ATS y trabajadores sociales.

Voy a desarrollar con más detenimiento lo que este modelo de terapia tiene de integrador, cognitivo, analítico y centrado en la acción. Para ello introduciré la diferencia entre el nivel teórico y técnico en cada uno de los apartados:

Que tiene de integrador este modelo: epistemológica y teóricamente se encuadra dentro de lo que hoy se denominan modelos integradores de psicoterapia, de tal forma que utiliza elementos tanto teóricos como técnicos, procedentes de diferentes escuelas, realizándolo de una manera flexible, no se adscribe a una escuela clásica, sino que se reconoce a sí mismo como un modelo diferente con una identidad específicamente integradora. Desde un punto de vista más teórico, integra procesamiento cognitivo y emocional, conocimiento declarativo y procedimental, y procesamiento lineal/secuencial y múltiple/en paralelo. Desde el punto de vista técnico, está doblemente orientado hacia el insigth y la acción, hacia la eliminación de síntomas y al autoconocimiento, favorece la adaptación y la crítica, es una psicoterapia auténticamente Bio Psico Social, se sitúa en la intersección de la integración longitudinal (intersistema) y la transversal (intrasistema).

Es una terapia cognitiva: desde el punto de vista conceptual, entendemos al ser humano como un “informavoro” que despliega una conducta motivada y finalista, organizada según una jerarquía fundamentada en los modelos de procesamiento de información. Para ello se utiliza una secuencia jerárquica lineal, pero ésta tiene siempre interferencias derivadas de las influencias de los contenidos emocionales, explícitos o subyacentes, introduciendo un “ruido” en el procesamiento lineal y siendo sólo posible entender este fenómeno desde una concepción basada en el procesamiento en paralelo. Desde un punto de vista mas técnico, tiene de cognitiva que hace una utilización plena de la capacidad del paciente para pensar acerca de sí mismo, fenómeno común a todas las terapias (Horowitz 2002), de sus rutinas cognitivas disfuncionales, de sus estrategias cognitivas de afrontamiento, de sus esquemas básicos (estructuras centrales de significación). Por otro lado es una terapia que utiliza sistemáticamente los autorregistros y las tareas para casa, y muchas de las técnicas utilizadas son tomadas de los enfoques cognitivo-conductuales (Caro 97, 03).

Es una terapia analítica: toma en cuenta la presencia de motivaciones y contenidos cognitivo-emocionales que son desconocidos para el sujeto, ideas que están en un nivel inconsciente, deseos y registros de memoria que no son accesibles a la capacidad de autoobservación del sujeto sin una ayuda especifica para ello. Las experiencias tempranas se entienden como fundamentales, de tal forma que la personalidad se conforma en base a los procesos de relación interpersonal referidos en última instancia a la relación con la madre como relación estructurante de dichos patrones de relación interpersonal, incorporando los desarrollos teóricos derivados de la teoría del apego de Bowlby en sus versiones más actuales. Desde un punto de vista técnico, entendemos que la carga afectiva de las experiencias es la que les confiere una auténtica importancia individual y que toda intervención, para ser efectiva, ha de estar mediada emocionalmente. Para ello, la relación terapéutica es el mejor laboratorio experimental de los procesos de relación interpersonal, de tal forma que los modelos actuales de relación son una reedición de patrones antiguos y éstos se evidencian y se pueden modificar en el  aquí y ahora de la relación terapéutica. De ahí la importancia que se le da a la dialéctica transferencia-contratransferencia y a la necesidad de una formación exigente que incluye una terapia personal y supervisión de los terapeutas en entrenamiento.

Es una terapia de acción: como señalaba más arriba, la diferenciación clara y contundente entre conocimiento declarativo y procedimental hace que concedamos importancia tanto al insigth como a la acción. La interrelación entre cogniciones, afectos y acción se enfatizan desde la evaluación inicial hasta la finalización de la terapia. Una concepción proactiva y retroactiva de los procesos ayuda definitivamente a comprender la interrelación entre los niveles indicados. El insigth es una parte de los mecanismos de cambio pero no basta en sí mismo, es necesario el paso al nivel de la acción, al cambio de conducta. Por lo tanto la práctica programada y el ensayo conductual son básicos, los autorregistros son un buen método y el ensayo a través role-playing en el aquí y ahora de la sesión es muy potente. Todo lo hablado en la sesión ha de ser trasferido a la acción, si no la terapia se quedaría en una reedición de una terapia dinámica breve.

Este modelo, de sólo 20 años de edad, esta en plena adolescencia y es una terapia sujeta a investigación, evaluación y desarrollo. Ha sido objeto de investigación y los resultados que se van obteniendo son alentadores (ver más adelante). Creemos que hay datos suficientes para empezar a afirmar que es una primera terapia apropiada y segura para muchos de los trastornos neuróticos y de personalidad que se ven en la práctica cotidiana (Ryle 91, Mirapeix 98).

Podemos decir que está visión integradora cognitivo-analítica ejemplifica la dialéctica hegeliana, en la cual los dos polos “aparentemente” antitéticos son sintetizados en un modelo integrador en los diferentes niveles de ejecución de la terapia, como vemos a continuación.

En la evaluación, la utilización de cuestionarios estructurados junto con la utilización de las reacciones emocionales del terapeuta, sintetizan la estructuración y objetivización en el proceso evaluativo, junto con la compresión empática y emocional de dicho proceso. La reformulación del caso, un elemento fundamental de la terapia cognitivo-analítica, sirve de guía para la selección terapéutica diferencial a nivel estratégico y la prescripción técnica lo hace a nivel práctico; ésta, la reformulación, es a su vez una descripción racional con un alto contenido afectivo, que actúa como primera piedra sobre la que sustentar el edificio del cambio en psicoterapia. La selección de objetivos en psicoterapia cognitivo-analítica va dirigida tanto a las conductas observables como a la modificación de los procesos internos de regulación cognitivo-emocional y sus repercusiones en las relaciones interpersonales y en el automanejo del self. La actitud del terapeuta varía desde una directividad pedagógica a una pasividad evocadora y provocadora de reacciones emocionales en el paciente. Los niveles de intervención oscilan desde la focalización en los síntomas hasta las intervenciones dirigidas a la verbalización, actuación y resolución de los conflictos; tanto en actividades que se realizan intrasesión a través de intervenciones transferenciales, role playings o utilización de tecnología propia, como las representaciones secuenciales diagramáticas, así como a la utilización de técnicas directivas a modo de tareas para casa, especialmente focalizadas en tareas de índole interpersonal que se realizan en los periodos entre sesiones. Por lo tanto, los niveles de intervención son tanto racionales, focales y sobre conductas observables, como sobre niveles emocionales, simbólicos y de modificación de la cualidad de las relaciones interpersonales. Una técnica utilizada en psicoterapia cognitivo-analítica, como es la carta de despedida, claramente tiene un componente relacional en la descripción de los logros conseguidos en la terapia, así como una descripción de aquellos aspectos que aún quedan por trabajar, pero se pretende que dicha carta de despedida tenga un alto contenido afectivo y que ambos elementos, tanto el racional como el emocional, puedan ser utilizados como instrumentos para el seguimiento del paciente.

Como vemos, la síntesis dialéctica entre elementos racionales y emocionales es una constante en la psicoterapia cognitivo-analítica a lo largo de cada uno de los subprocesos de la terapia.

2.- CUESTIONES GENERALES EN LA INTEGRACIÓN EN PSICOTERAPIA

El desarrollo histórico de la psicoterapia se puede narrar como una sucesión de propuestas de enfoques teóricos que comportan visiones distintas de los problemas humanos y de la forma de abordarlos psicológicamente (Feixas y Miró, 1993). Si atendemos al contenido de la mayoría de estos enfoques podríamos llegar a creer que cada uno es único, marcadamente diferenciado de los demás y supuestamente mejor. De hecho, cada uno ha desarrollado una terminología propia, de forma que el diálogo entre ellos resulta confuso. El problema va incluso más allá de la cuestión terminológica, dado que también las diferencias epistemológicas y de visión del mundo constituyen una barrera potencial para la comunicación entre escuelas.

La crítica  epistemología a los intentos de integración ha sido una  constante y a su vez ha sido reconocida como uno de los obstáculos fundamentales para el desarrollo de estos modelos (Norcross, 1992). Es por esto que resulta fundamental el realizar una reflexión sobre lo que supone la fundamentación epistemológica y los requerimientos de la misma para poder establecer los principios filosóficos básicos que den coherencia al desarrollo teórico posterior, y es por ello que nos vamos a detener en este asunto.

Branco (1998), plantea que los terapeutas que hacen una utilización amplia de diferentes estilos epistémicos, son a su vez más flexibles en términos de estilos terapéuticos. El autor denomina a esta capacidad de hacer uso de diferentes estilos epistémicos "complementariedad paradigmática". Esta complementariedad paradigmática, implica la asunción de algunas características constitutivas del pensamiento post-formal (Alexander y Langer, 1990), las cuales tienen los siguientes atributos:

1.- Relativismo: significando con esto la percepción y la toma de conciencia de que todos los tipos de conocimiento son esencialmente relativistas y no son absolutos en su naturaleza, de tal forma que las creencias  personales constituyen  una entre las posibles formas de construir la realidad.

2.- Contradicción: significa con esto la toma de conciencia de que las contradicciones y complejidades son partes inherentes del conocimiento y de la realidad. Uno consigue mayor tolerancia a través del reconocimiento de la relación dialéctica entre los opuestos.

3.- Integración: Una síntesis de un nivel alto de abstracción, que constituye una integración global de un sistema particular compuesto de opuestos.

La posición que defiendo es muy similar a la defendida por Opazo (1994) y Branco (1998). El primero denomina constructivismo relativo a su posición epistemológica, el segundo la denomina complementariedad paradigmática, y yo denomino mi posición epistemología ecléctica (Mirapeix, 1994). Creo que a cualquier lector le es fácil encontrar el común denominador a esas tres denominaciones, que es precisamente la posibilidad de ser no ya sólo un teórico o técnico integrador, sino que por ende la argumentación se haría extensiva al campo de la epistemología ¿Por qué habría que elegir entre un modelo racionalista o un modelo metafórico? ¿Por qué habría que  elegir entre una concepción  de la realidad empirista o constructivista? A mi juicio, y a juicio de los autores mencionados, realidad y construcción son siempre aspectos dialécticos de cómo el ser humano se enfrenta al mundo que lo rodea y tanto hay de cierto en que los objetos tienen un aspecto de realidad pesable y medible, como que lo realmente válido es la construcción que nosotros hagamos de ello. Pero ni un polo ni otro expresan con profundidad ni amplitud la complejidad de la realidad. Es por esto que, desde el punto de vista epistemológico, considero que la única alternativa viable sería posicionarse en ese campo intermedio de eclecticismo epistémico, en el cual reconozcamos como válida la posibilidad de utilizar datos con clara verificación empírica así como utilizar como válidas aquellas construcciones de lo real que guarden una coherencia interna y/o externa.

Lo que propongo pues, es un modelo de Psicoterapia que sepa moverse en lo complejo, en lo inestable, en lo multideterminado, en lo relativo, que sepa tomar en cuenta las circularidades causales y, en definitiva, que sepa moverse no sólo entre diferentes modelos conceptuales y técnicos, sino que no le suponga problema el utilizar modelos aparentemente dispares, en la medida que se sustentan en paradigmas antagónicos. No considero necesaria la asunción de un nuevo paradigma constructivista como la clave de la integración como plantea Feixas (1992) entre otros, ni considero necesaria la obligatoriedad de la síntesis metateórica que plantea Neimeyer, R (1992). Lo auténticamente integrador es el ser capaces de moverse con flexibilidad entre paradigmas distantes, no antagónicos, pues, a mi juicio, todos son complementarios en la medida en que aportan su parte de verdad.

Hace ya unos años (Mirapeix, 1997) decía que el modelo bio-psico-social descrito por Engel (1977) y refinado recientemente por Sperry (1992), nos sirve como marco teórico de referencia desde el cual poder comprender el complejo entramado de factores bio-psico-sociales que están implicados como predisponentes, precipitantes y mantenedores de las enfermedades mentales, pudiendo así articular la compleja realidad clínica desde una perspectiva de multicausalidad. A estas alturas, en nuestra práctica clínica cotidiana es obligado prestar atención a esta multiplicidad de factores que, de manera simultánea y/o secuencial, se encuentran presentes en un trastorno mental concreto. Este planteamiento conlleva poner en práctica estrategias de tratamiento integrado que intervengan en cada uno de los subsistemas implicados.

Esta misma actitud de búsqueda de nuevos niveles explicativos y de intervención, es la que nos hace a muchos psicoterapeutas plantearnos y acercarnos a la psicoterapia de otra forma, según la cual, con una visión integradora pretendemos mirar más allá de los confines de una escuela simple y singular, con la intención de ver qué es lo que podemos aprender y utilizar de otras escuelas (Mirapeix, 1993). La integración en psicoterapia implica la síntesis de “los mejores y más brillantes” conceptos y métodos en nuevas teorías y modelos prácticos de tratamiento (Gold, 1996). La evidencia empírica de efectividad, el respaldo académico y la congruencia con lo socialmente reconocido como valido, son los criterios de validación de los nuevos conceptos psicoterapéuticos que, entre otros, proponía Strenger (1992) para no caer en el sincretismo y la anarquía teórico/técnica.

Las intervenciones multinivel bio-psico-sociales estarían dentro de lo que denomino modelos de intervención integrada intersistema (longitudinal); es decir, intervenciones dirigidas a la modificación de factores biológicos, psicológicos y sociales que pretenden favorecer la recuperación y la evolución adecuada del trastorno. Un paso mas allá de esta práctica clínica integradora biopsicosocial y de esta estrategia de intervención integrada intersistema (longitudinal), se encuentran los modelos de intervención integrada  intrasistema (transversales, dentro del subsistema psicológico), y me refiero concretamente a las intervenciones psicoterapéuticas integradas que toman en consideración elementos teóricos procedentes de diferentes escuelas psicoterapéuticas, que se marcan objetivos terapéuticos que pudieran ser suscritos por otros modelos de psicoterapia clásicamente antagónicos y cuyas estrategias de intervención van a utilizar técnicas procedentes de diferentes abordajes psicoterapéuticos. Sólo una concepción de circularidad causal y de complementariedad entre los factores implicados permite el diseño de intervenciones integradas en un nivel de integración intrasistema (transversal). Sólo desde aquí podremos trascender la  escisión entre los tres componentes básicos del comportamiento (en el subsistema psicológico), cognición afecto y conducta, para así podernos acercar a una comprensión más global de los mecanismos íntimos de funcionamiento del sujeto (Mirapeix, 1997).

3.- ANTEDECENTES HISTÓRICOS DE LA INTEGRACIÓN COGNITIVO-ANALITICA

Este apartado forma parte de un artículo más extenso pendiente de publicación (Mirapeix y González de Rivera, en prensa). En él, planteamos que trascender a los enfoques singulares es lo característico de los planteamientos integradores. La historia de la Psicoterapia  es la historia  de campos y paradigmas que se desarrollan de manera desconectada sin tenerse en cuenta unos a otros, viniendo su desarrollo marcado por las escisiones, las divergencias, los enfrentamientos y las rivalidades, así como por las descalificaciones tanto teóricas como técnicas e incluso en muchas ocasiones  personales. Esto que es así dentro  de los diferentes  modelos psicoterapéuticos, resulta especialmente significativo en el psicoanálisis, cuya evolución viene marcada por las escisiones que se han producido en su seno (Fine, R 1982). Pero esto no deja de ser una visión un tanto maniquea. Las cosas, como siempre, son más complejas y plantearemos que a lo largo de estos casi 100 años los intentos de integración han sido también una constante.

De hecho, al propio Freud cabría considerarlo como un terapeuta con un espíritu integrador (Frances 1988), en el que su continuada búsqueda de técnicas más resolutivas, la evolución constante de sus desarrollos teóricos, y la multiplicidad de fuentes teóricas de las que bebió, hacen de él un paradigma de espíritu integrador, de cómo uno debe acercarse a la psicoterapia. En cierta forma y de manera sutil, uno de los pioneros de la integración fue el propio Freud. En su artículo de 1909 sobre el tratamiento de las neurosis obsesivas hizo explícita referencia a la importancia de impulsar al paciente fóbico a que se enfrente de manera activa al objeto que le produce dicha fobia ("considerándose ésta una primera variante de la desensibilización en vivo"), experimentando asimismo con los límites temporales del setting terapéutico con vistas a promocionar el conflicto en el paciente y ganar acceso a material inconsciente (Gold 1996).

El libro más reciente sobre la historia de la psicoterapia (Freedheim 1992), dedica un capítulo entero a la historia de la integración en psicoterapia (Arkowitz 1992), lo que da una idea de la importancia que desde el punto de vista histórico se le concede a este movimiento.

El primer texto que intenta ser auténticamente integrador es el de Ischolondski, 1930 (citado por Garfield, S 1983), quien por primera vez intenta encontrar una síntesis entre la teoría psicoanalítica y los desarrollos conductuales de la época. En esta tradición, el primer texto publicado en inglés y procedente del campo psicoanalítico es el de French,  (1933). En esa época French estaba preocupado con la correspondencia entre los constructos paulovianos de inhibición, diferenciación y condicionamiento, y con los conceptos psicoanalíticos de represión, elección de objeto e insight. Un año más tarde, otro autor, Kubie (1934), expandió las ideas de French, llevando sus preocupaciones a considerar la posibilidad de que fenómenos como el condicionamiento y la desinhibición jugaban un papel importante en la relación terapéutica entre analista y analizado.

Se podría decir, sin temor a equivocarse, que la historia de la integración teórica en psicoterapia, es la historia del intento de combinar los enfoques psicoanalíticos y conductuales.

Herzberg, 1945 (no citado posteriormente en el trabajo de Dollard y Miller), describía cómo la prescripción sistemática de trabajo para casa podía ser usada en el contexto de una terapia psicodinámica, llegando a proponer el mismo autor que la utilización de tareas graduales, particularmente en aquellos casos de pacientes con conductas evitativas, iba a ser especialmente útil. Recomendaciones similares, de enfrentamiento a las situaciones fóbicas para los pacientes, vienen recogidas como intervenciones técnicas realizadas por el propio Freud  (1909) con lo cual podríamos incluso decir que el propio Freud, creador del psicoanálisis, llevó a cabo un trabajo integrador entre intervenciones interpretativas dirigidas a conflictos inconscientes e intervenciones activas promotoras de actitudes de afrontamiento claramente directivas dentro de la terapia.

Situamos la fecha de 1950 como hito de la protohistoria que describimos por hacerlo coincidir con el trabajo más influyente publicado en ese año, el libro de Dollard y Miller. El fin último de este libro es el de combinar la vitalidad del psicoanálisis, el rigor del  laboratorio científico natural y los hechos relacionados con la cultura, expresando esto, indudablemente, el espíritu integrador que se va a respirar a lo largo de todo el texto.  Desde el prefacio, los autores intentan clarificar que la psicoterapia debiera de dotarse de unos principios generales, que si estos fuesen razonables y de una extensión apropiada,  debieran de poder ser aplicados a todos los tipos de terapia. De tal forma que la comprensión de estos principios debiera de ayudar al estudiante de psicoterapia o a quien profesionalmente la practica, a que resulte más fácil el adaptar sus técnicas a los problemas infinitamente variables y complejos de la terapia.

En este período, la influencia del trabajo de Dollard y Miller fue relativa y la evolución del movimiento integrador durante estas tres décadas es relativamente torpe durante las dos décadas iniciales. Durante las décadas de los 50 y 60 hay, como decimos, cierto estancamiento produciéndose un auténtico incremento de publicaciones a partir de los años 70. Iremos analizando todo esto detalladamente. Durante los primeros años de estas décadas, los terapeutas conductuales estaban envueltos activamente en definir y expandir la terapia de conducta. Éste aún no era el momento adecuado para que los terapeutas conductuales considerasen las posibilidades de  integración de su enfoque.

Sin embargo, desde la parte psicoanalítica Alexander (1963) menciona que ningún médico que trate a pacientes con el mismo método terapéutico aprendido hace 50 años será considerado como un médico que haga una terapia actualizada, sino que se considerará que realiza un tratamiento obsoleto. Como contraste a esto y durante el mismo período, el tratamiento psicoanalítico estándar se mantuvo  prácticamente sin modificación desde sus inicios a principios de siglo, y es que durante mucho tiempo se consideró que el ser un reformador en el tratamiento psicoanalítico no era un rol popular.  Una de las aportaciones fundamentales que Alexander realizaba en el artículo del año 1963, consistía en la crítica que realizó refiriéndose a que el entendimiento del pasado  debe estar subordinado siempre a los problemas del presente. La terapia no debe considerarse pues, como una investigación genética pura. Indudablemente, esta crítica realizada por Alexander sirve para establecer un primer nexo de unión entre la búsqueda en el pasado  y la repercusión que trabajo psicoterapéutico debe buscar en la vida actual del sujeto, promoviendo conductas más adaptativas que le permitan vivir y relacionarse con menos sufrimiento que el traído a consulta por el paciente.  Esta síntesis que permite el planteamiento de Alexander en la búsqueda en la biografía del sujeto para promover una mayor adaptación al entorno es la base que sustenta la posibilidad de trabajar con dos orientaciones simultáneas; una dirigida a la elaboración del conflicto y otra a la resolución del síntoma favorecedor de una mayor capacidad adaptativa del sujeto.

Por otro lado, escribió el propio Alexander, mucho de lo que sucede en psicoterapia puede ser entendido mejor en términos de la teoría del  aprendizaje, de esta forma el proceso terapéutico se podría describir  de manera adecuada en términos de dicha teoría. Tal y como señala el autor, el problema específico de la terapia consiste en encontrar una relación interpersonal adecuada entre el terapeuta y el paciente. Inicialmente, cuando el paciente acude a consulta, esta relación está distorsionada porque el paciente aplica a la misma sentimientos y patrones de respuesta conductual que fueron aprendidos y formados a lo largo de su historia pasada y que no se aplican de manera adecuada a su situación terapéutica actual o a su vida real. Durante el tratamiento, el paciente desaprende los antiguos patrones de comportamiento y aprende patrones nuevos. Este proceso complejo de reaprendizaje sigue los mismos principios que los procesos más simples de reaprendizaje estudiados por los psicólogos experimentales. En psicoterapia, pues, el refuerzo consistiría en una relación interpersonal más armoniosa, menos conflictiva, a la que el paciente mediante una buena relación con el terapeuta y  posteriormente con su entorno y, eventualmente, con su propio yo ideal, menciona Alexander. Volvemos a ver cómo del  planteamiento que realiza Alexander se deriva una reconceptualización en términos cognitivo-conductuales de la relación transferencial,  lo que a nuestro juicio vuelve a resultar otro pilar importante en la síntesis teórica de los dos modelos clásicos.

A lo largo de la década de los 70, se observó un  interés creciente en la integración  de los enfoques conductuales y psicoanalíticos. Resulta altamente significativo que ya en el volumen número uno, el mismo año de la inauguración de la revista " Behavior Therapy" se publique en la página 522 un artículo de Birk (1970) titulado " Behavior therapy: Integration with Dynamic Psychiatry”. Indudablemente, esto ponía de manifiesto cómo dentro del propio movimiento conductual comenzaban a tener cierto eco y a desarrollarse intereses específicos por la integración de estos dos enfoques. De tal forma que Birk señala en su trabajo que resulta útil y posible combinar la amplitud de miras de la psicoterapia dinámica con las técnicas operativas de la modificación de conducta. Las técnicas conductuales pueden ser utilizadas en el contexto de la  terapia interpersonal para  eliminar o reducir síntomas  recalcitrantes o para intentar mejorar su eficacia. Las técnicas conductuales son también útiles para forzar al terapeuta a estrechar su pensamiento acerca de los mecanismos de formación de síntomas en el paciente. Finalmente, la viabilidad de la utilización de estas técnicas capaces de eliminar síntomas y que pueden servir para actuar como catalizadores en la psicoterapia, bien para abrir al paciente a nuevas experiencias, o bien para clarificar las resistencias que pudieran de otra forma mantenerse encubiertas. Termina diciendo Birk que la noción de que la psicoterapia dinámica y la  terapia conductual son incompatibles probablemente está sustentada en el hecho de que muy poca gente está bien entrenada en ambas técnicas. Ambos artículos fueron importantes  a la hora de ilustrar la  posibilidad clínica de la integración de las técnicas conductuales y psicoanalíticas. Autores tan puramente psicoanalíticos como Silverman (1974) sugieren, aunque de forma un tanto cuidadosa, la utilización de las técnicas conductuales en los tratamientos analíticos y focalizar al mismo tiempo las interpretaciones sobre las percepciones que el paciente tiene, así como  sobre el tipo de impacto que producen estas técnicas conductuales en la relación transferencial.

En un artículo del mismo año (1970 a,b),  Feather, Rhoads y  Durham describen con detalle cómo utilizan una técnica en la que, mediante la realización de un ejercicio  de fantasía dirigido a la selección de los conflictos subyacentes y escenas temidas, las conductas fóbicas o los componentes obsesivos o compulsivos que tienen lugar en el paciente, se lleva a cabo una terapia sintética de elementos conductuales y psicoanalíticos, señalando los autores que los casos de depresión favorable en los casos descritos sugieren que cuando la psicoterapia conductual es aplicada a los conflictos centrales subyacentes a los síntomas que presenta el paciente, la generalización de los efectos terapéuticos ocurre con mayor facilidad. Estos autores recogen en la bibliografía de su artículo muchos artículos de Ferenczi, señalándolo como uno de los iniciadores de una mayor actividad en la terapia psicoanalítica. A nuestro juicio, el papel de Ferenczi como espíritu integrador y modificador  de la terapia psicoanalítica en pos de una mayor efectividad, brevedad, utilizando estrategias más activas en tratamiento psicoanalítico, no ha sido reconocido adecuadamente en la historia realizada hasta la fecha de la integración en psicoterapia.

Uno de los trabajos mas significativos de este período es el de  Wachtel (1977), discípulo de Dollard y Miller (el propio Dollard fue uno de sus primeros supervisores en psicoterapia). Wachtel argumenta que el psicoanálisis freudiano ortodoxo y las terapias conductuales radicales son probablemente muy incompatibles, de tal forma que la integración entre ambas es bastante difícil. En contraste, el mismo Wachtel persigue una integración que incorpore a la terapia conductual aspectos de los desarrollos psicoanalíticos  relacionados con los enfoques interpersonales (los de Erikson, Horney y Sullivan) que enfatizan el contexto interpersonal del individuo y favorecen una  mayor actividad  por parte del terapeuta, en comparación con otras escuelas psicoanalíticas.

Es clásico el planteamiento de Wachtel en el que las intervenciones conductuales activas pueden servir como una fuente para nuevos insight, así como los insight pueden ser promotores de cambios en la conducta, con antecedentes en algunos de los trabajos ya mencionados. La concepción de la psicodinamia cíclica de Wacthel está recogida brillantemente en un texto publicado, en castellano, en 1988.

En esta década, Helen Singer Kaplan presenta un modelo de  psicoterapia sexual que es una combinación de técnicas conductuales y psicodinámicas.  Desde el punto de vista de la terapia familiar, también Gurman examinó las posibles convergencias entre la terapia conductual y la psicoanalítica  y la teoría de sistemas en el enfoque de la terapia marital.

A finales de la década de los 70, aparecen por primera vez los trabajos iniciales de Anthony Ryle en Inglaterra, intentando establecer un nexo de unión entre la psicología y las psicoterapias cognitivas y el psicoanálisis, buscando un lenguaje común de la psicoterapia a través de la reformulación en términos cognitivos de la teoría de las relaciones objetales de Fairbain. Estas aportaciones iniciales de Ryle a la síntesis de los modelos cognitivos y psicoanalíticos no ha sido recogida con la importancia que a nuestro juicio tiene en la literatura americana de integración en psicoterapia.

Durante estos últimos años, la integración teórica ha sufrido cambios radicales: el giro teórico, técnico e incluso personal dado por Mahoney (1991); la aportaciones de  Guidano y Liotti (1983); el énfasis que actualmente se está dando a la importancia de la afectividad (Greeberg y Safran, 1987); el valor de la relación interpersonal en la terapia cognitiva (Safran y Segal 1991), el auge de la visión constructivista de la psicoterapia (Feixas y Villegas 1991), y la concepción narrativa de la psicoterapia cognitiva (Gonsalvez 1994), están suponiendo una auténtica revolución dentro del campo de la terapia cognitiva. De tal forma que los modelos de psicoterapia que se están desarrollando actualmente son psicoterapias cognitivas mixtas con una gran infiltración de elementos psicodinámicos (en muchas ocasiones sin ser reconocidos explícitamente). Ese campo de las terapias cognitivas post-racionalistas (Mahoney 1992, Feixas 1992) y los desarrollos psicoanalíticos que se acercan a planteamientos cognitivos como los de la teoría de los esquemas personales de Mardi Horowitz  (1988, 1991, 1999) son los que van a permitir una integración fructífera de estas dos escuelas clásicamente enfrentadas y que actualmente están llegando a puntos de encuentro fundamentales. Esto augura que la confluencia de las terapias va a tener lugar a través de los desarrollos cognitivos y analíticos, como muy bien ha sabido sintetizar desde finales de los años 70 y principios de los 80  Tony Ryle con el modelo cognitivo-analítico que, a juicio de Glass (1993), es uno de los modelos terapéuticos más potentes, estructurados y sofisticados en el campo de la integración en psicoterapia.

4.- SOPORTE EMPÍRICO DEL MODELO

Investigaciones principales

Voy a presentar un resumen de las investigaciones relacionadas con la Psicoterapia Cognitivo-analítica dividiéndolas en diferentes periodos a lo largo de los últimos 25 años.

En la década de los 70 se desarrollan investigaciones relacionadas con los fundamentos teóricos que dieron lugar al desarrollo del modelo cognitivo-analítico y que he mencionado anteriormente. Los trabajos de Anthony Ryle con la técnica de la rejilla y su aplicación a la investigación del cambio terapéutico de pacientes sometidos a psicoterapia analítica, fueron estudios seminales de evaluación de esta técnica para ser utilizada como instrumento de evaluación del cambio en los pacientes tratados en psicoterapia.

Un segundo periodo es el que se desarrolla a lo largo de la década de los 80, en el que hay algunos estudios, algunos de ellos muy importantes, que evalúan la eficacia de la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, comparándola con la psicoterapia limitada en el tiempo como es el modelo de Mann (Brockman 1987). Durante todo este periodo el modelo está en su apogeo de desarrollo teórico y técnico.

En la década de los 90 se publica un número monográfico del International Journal of Short Term Psychotherapy que incluye numerosos trabajos relacionados con modificaciones técnicas en la aplicación del modelo y en el que autores significativos dentro del modelo cognitivo-analítico realizan aportaciones seminales sobre modificaciones técnicas generales y aplicaciones específicas en poblaciones clínicas concretas (Leiman, Ryle, Dunn, Cowmeadow, Duignan, Marlowe, 1994). En esta década se publica también el único estudio randomizado (Fosbury, 1997) ampliando el perfil de pacientes tratados en psicoterapia cognitivo-analítica, comparando un enfoque psicoeducativo con la psicoterapia cognitivo-analítica en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1. Los resultados fueron alentadores, de tal forma que esto ha propiciado la aplicación del modelo cognitivo-analítico a otro tipo de poblaciones con patología somática, como veremos más adelante.

En esta década se pone en funcionamiento el proyecto de tratamiento de pacientes con patología borderline y se desarrolla un modelo conceptual específico sobre la patología borderline así como estrategias terapéuticas para el tratamiento de los mismos (Ryle, 1997).

Recientemente, se ha publicado en el número de Junio de 2000 del British Journal of Medical Psychology una revisión de los estudios de efectividad de la psicoterapia cognitivo-analítica y la aplicación de dicho modelo en diferentes settings. Los estudios de Walsh (2000) sobre la aplicación de la psicoterapia cognitivo-analítica en los pacientes asmáticos; el trabajo de Clark (2000) sobre los hombres que han sobrevivido al maltrato sexual en la infancia; Sheard (2000) describe un modelo ultracorto, de 3 sesiones, para el tratamiento de pacientes con conductas autoagresivas; y por último el trabajo de Anthony Ryle y Katia Bolinka (2000) sobre la efectividad de la psicoterapia cognitivo-analítica en los pacientes borderline y en el que se especifican algunos factores asociados con el resultado. El tratamiento de la personalidad borderline sigue siendo un foco de atención específico y recientemente se analizó el efecto de la psicoterapia cognitivo-analítica en la fragmentación y disociación de la personalidad de dichos pacientes (Wildgoose 2001). Dare (2001) publica un estudio randomizado comparando la psicoterapia cognitivo-analítica con otras terapias en el tratamiento de pacientes anoréxicas.

La validez y replicabilidad de las reformulaciones en PCA fue abordada por Bennet (2002) así como ha sido recientemente publicada la metodología de evaluación de la competencia de los terapeutas en la aplicación de la psicoterapia cognitivo-analítica (Bennet 2004)

El hecho de que esta psicoterapia no haya pasado por los rigores de los estudios clínicos randomizados se debió a que en la época de su desarrollo teórico y práctico gozó de una gran aceptación por parte de los clínicos del sistema nacional de salud británico por su rapidez y efectividad y fue evaluado subjetivamente por los clínicos que aplicaban dicho modelo (Marguison, 2000). Tan es así que, como señaló David Shapiro en la Conferencia Inaugural del Congreso de la Society for Psychotherapy Research en 1994, ya en aquella época se consideraba a la psicoterapia cognitivo-analítica como uno de los modelos de psicoterapia breve de mayor desarrollo e implantación en el sistema británico de salud.

Principales campos de aplicación

Actualmente, es en el sistema nacional británico de salud donde la psicoterapia cognitivo-analítica tiene mayor implantación, está siendo aplicada en diferentes settings, formatos y dirigido a distintas poblaciones clínicas.

Con respecto a las indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia cognitivo-analítica, se la considera como un primer modelo de intervención tanto en la atención primaria como especializada. En un estudio que se realizó sobre un total de 304 pacientes, a 120, es decir un 39% de la muestra total que acudió a la primera cita, se les indicó la participación  en un programa de psicoterapia cognitivo-analítica como terapia de primera elección  (Watson, 1992).

Este modelo de psicoterapia fue desarrollado específicamente para ser aplicado en contextos públicos, y su estructuración y brevedad resultan idóneas para resolver la mayor parte de problemas atendidos en estos primeros niveles asistenciales. Por lo tanto cualquier tipo de queja psicológica puede considerarse como indicada para ser tratada con este modelo de psicoterapia, a excepción de trastornos psicóticos, trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores con síntomas psicóticos, utilización activa de drogas, sintomatología secundaria a patología orgánica, conductas abiertamente psicopáticas y faltas de colaboración, que son las contraindicaciones formales.

La psicoterapia cognitivo-analítica está siendo aplicada actualmente en diferentes settings: en unidades de agudos para tratar a patologías autoagresivas, habiéndose descrito recientemente un modelo ultrabreve de psicoterapia cognitivo-analítica, limitada a 3 sesiones, para aplicar en estos contextos protegidos:

- Para el tratamiento de pacientes con patología autodestructiva (Sheard, 2000)

- En el tratamiento de los trastornos alimentarios (Dennmán, 1995; Daré, 2001)

- Patología médica específica como el asma (Walsh, 2000) y la diabetes tipo I (Fosbury, 1997) y su reciente aplicación a pacientes con patología renal (Thorne, 2004)

- En psiquiatría forense para el tratamiento de pacientes graves que han sufrido abusos sexuales (Clarke, 2000), adultos supervivientes de abusos sexuales (Pollock, 2001) y en la tercera edad (Hepple, 2004)

- Un área especialmente relevante es la aplicación del modelo para el tratamiento de los trastornos de personalidad (Ryle, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004; Mirapeix 1999, 2001, 2003, 2004).

Por otro lado la psicoterapia cognitiva analítica también esta ampliando sus indicaciones más allá de su formato individual y está siendo utilizada en formatos de pareja (Ryle, 1991) así como en psicoterapia grupal (Maple, 1995). Ambos protocolos de intervención (de pareja y grupal) están siendo ensayados en el Instituto de Estudios Psicoterapéuticos de Santander.

5.- ASPECTOS TEÓRICOS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-ANALITICA

Los orígenes de la psicoterapia cognitivo-analítica se remontan a la aplicación de la técnica de la rejilla (versión española en Feixas, 1996) al estudio de las características psicológicas y del sistema de constructos que tenían los pacientes que seguían un tratamiento psicoterapéutico de características psicoanalíticas (Ryle, 1975). La necesidad de desarrollar un lenguaje común para posibilitar el entendimiento entre las diferentes escuelas psicoterapéuticas fue una aportación importante de una época en la que Ryle (1978) abogaba por una utilización de terminología cognitiva que sustituyese el lenguaje psicoanalítico por términos mucho más cercanos al paciente.

En esa misma época, Ryle tipifica una serie de patrones cognitivos disfuncionales observados de manera sistemática en los pacientes neuróticos investigados que estaban siguiendo tratamiento psicoterapéutico. Estos son los que denominó: trampas, dilemas y pegas (Ryle 1979). Años después,  desarrolló un Cuestionario de Psicoterapia dirigido a la detección de estas distorsiones cognitivas en las primeras sesiones de psicoterapia (ver más adelante).

Las trampas son formas fijas de ver las cosas, que actúan como profecías auto cumplidas pudiendo ser representadas como bucles circulares que se autorefuerzan, de tal forma que están fundamentadas en una cognición - asunción negativa, que implica un patrón de actuación negativo que refuerza de manera automática la primera de las asunciones. Hay diferentes tipos de trampas que vienen recogidos en el cuestionario de psicoterapia del que hablaremos en la parte práctica y que está disponible on-line, pero todas ellas pueden ser representadas de manera diagramática de la siguiente forma:

Los dilemas son elecciones dicotómicas falsas que se plantean de manera polar y que harían coincidir esta descripción de disfunción cognitiva tanto con el pensamiento dicotómico de Beck como con los mecanismos de escisión descritos por los modelos psicoanalíticos clásicos (la relación entre ambos es compleja). En el caso de los dilemas ambos polos de la meta deseada no se pueden conseguir por sus connotaciones negativas. Estas elecciones dicotómicas pueden ser sobre uno mismo o sobre la relación con otro y hay diferentes tipos de dilemas que pueden ser referidos a uno mismo o a la relación con el otro. Estas polaridades dicotómicas se pueden describir en pares que luego van  a poder ser representados diagramáticamente con dicotomías del estilo ó/ó: represión-expresión, seguridad-peligro, gratificación-punición, perfeccionismo-dejación, obediencia-oposicionismo, sumisión-dominación, narcisización-autocrítica, caprichoso-frustración, etc. Todos los anteriores son ejemplos de dilemas relacionados con el manejo del sí mismo; a continuación ofrezco algunos ejemplos de dilemas relacionados con el self y el otro: compromiso-aislamiento, asertividad-inhibición, desconfianza-confianza, sadismo-masoquismo, implicación-distanciamiento, agresor-agredido, despectivo-despreciado, admirado-detestado, cuidador-cuidado.

Las polaridades dicotómicas están siempre referenciadas a esquemas personales y sus roles recíprocos implícitos (ver más adelante). Estos dilemas y los componentes relacionales implícitos están relacionados con distancia y/o peligro, en las que el sujeto o bien se siente solo y en riesgo o la cercanía emocional provoca miedo a la pérdida y/o al daño del self. Dilemas referidos a conflictos con la dependencia, en los que el sujeto se plantea una dicotomía relacionada con el ser fuerte y tener capacidad de dar, o ser  débil y poder sólo recibir. Dilemas relacionados la sumisión, en los que las imposiciones se responden con una obediencia o bien con un sabotaje o dilemas relacionados con el control, en los que el sujeto controla sus sentimientos o teme que se produzca un caos. Por último, hay dilemas referenciados a esquemas instrumentales expresivos relativos a conflictos en el manejo de los  sentimientos derivados del rol sexual. La representación diagramática de los dilemas es como sigue:

Por último, las pegas son conceptualizadas como prohibiciones ante el éxito, es lo que llamamos “síndrome del sí pero”; su origen puede ser externo por el temor a la respuesta de los demás o bien interno por culpa, envidia o prohibición del placer. La representación de las pegas es como sigue:

Las trampas, dilemas y pegas precisaban de un referente teórico que permitiese articular estos constructos para que tuviesen una aplicabilidad clínica, lo cual dio lugar al desarrollo de lo que se consideró la piedra fundamental en la que se sustenta la P.C.A.: el Modelo del Procedimiento Secuenciado (Procedural Sequence Model, P.S.M., Ryle 1991). El PSM (Modelo de procedimiento secuenciado). Se denomina así porque la unidad de estudio es la secuenciación de un procedimiento o el análisis del procedimiento en si.  Un procedimiento describe la forma en que se despliega una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a la consecución de un fin determinado. Esta secuencia cognitiva implica procesos mentales, acción, así como sucesos y consecuencias ambientales. La secuencia  que se sigue en estos procedimientos  encaminados a la  acción podría considerarse como bucles cognitivos repetitivos y realizados por secuencias de operaciones más simples subordinadas a la consecución de objetivos más complejos.

Según este modelo, la secuencia básica de un procedimiento se puede describir en las siete etapas siguientes (Ryle, 1991):

1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un suceso del entorno.

2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este contexto. Esto implica tanto un "procesamiento afectivo" inconsciente que indica los significados personales implicados, como procesos cognitivos que tienen relación con la memoria y con la  evaluación de la congruencia del objetivo con otros  objetivos y valores.

3. Predicción de  a) la propia capacidad para conseguir el objetivo y  b) las consecuencias probables  de su logro.

4. Estudio de los medios posibles (subprocedimientos).

5. Actuación.

6. Valoración de la efectividad de la acción y consideración de las consecuencias.

7. Mantenimiento del objetivo, o, por el contrario, modificación o abandono del mismo y confirmación o revisión de los medios.     

Este esquema de 7 pasos desarrollado por Ryle y conceptualizado como el PSM, se representa de manera gráfica en el siguiente dibujo, que nos va a permitir comprender mejor cuál sería la estructura operativa gráficamente representada de los pasos que hemos señalado anteriormente.

A todo acto de percepción, bien sea interno o externo, el individuo le atribuye un significado, el sujeto valora sus propias capacidades con respecto a dicha situación y anticipa las consecuencias que se pueden derivar de sus actos. Toda esta secuencia lineal viene mediada emocionalmente y condicionada por el o los esquemas activados en ese momento.

Como se representa en el dibujo 1,  cada uno de  los  pasos de la  secuencia  hunde a  través  de las flechas radiales sus raíces en  las  estructuras centrales de significación o configuración específica e individual de esquemas personales (unidades ocultas de procesamiento en terminología de procesamiento distribuido en paralelo). La psicoterapia  se ocupa pues de ambos niveles: de la alteración en la secuencia del procedimiento (procesamiento lineal) y de las alteraciones producidas en los subniveles de la secuencia (unidades ocultas de procesamiento), derivados de los sesgos producidos por las emociones implicadas, incorporadas a la estructura de esquemas subyacente y a los roles recíprocos implícitos. La relación dialéctica de ambos tipos de procesamiento, es lo que da un auténtico sentido individual a las subrutinas cognitivas disfuncionales tipificadas como trampas, dilemas y pegas, y a cualquier configuración conductual derivada de un procesamiento de información, mediado por los componentes emocionales individuales (Mirapeix, 2000).

Nuestra concepción del funcionamiento psíquico es también modular, pero referida fundamentalmente a los subniveles de procesamiento de información que son los que contribuyen a codificar la información percibida, tanto externa como interna. Los niveles perceptivos, atribucionales y ejecutivos están relacionados íntimamente con los esquemas personales y con el emergente intermedio de los estados mentales (Ryle, 2002) o del modelo de trabajo tal y como lo plantea Horowitz (1999). La modularidad, desde nuestro punto de vista, está sintetizada en los esquemas personales que hunden sus raíces en alguna de las motivaciones descritas por Hugo Bleichmar (1999), pero que están representadas en las cualidades de los esquemas personales referidos a patrones de relación interpersonal en las que se encuentran subsumidas emociones básicas relativas a la envidia, agresividad, colaboración, rivalidad, atracción, búsqueda de protección, dependencia, humillación, etc., de tal forma que las díadas relacionales que constituyen la esencia de los roles recíprocos están asentadas implícitamente en emociones nucleares cuya referencia pueden ser en cierto sentido los módulos motivacionales descritos por Bleichmar.

La concepción que presentamos basada en un complejo modelo de procesamiento de la información, lineal y en paralelo, ayuda a comprender situaciones clínicas en las que la transferencia dominante en un momento dado viene determinada por el estado mental activado que se encuentra vinculado al esquema interpersonal  subyacente y al patrón de relación interpersonal subsumido en los roles recíprocos y asentado en una emoción nuclear básica que articula los patrones de relación y por ende el modelo de relación transferencial, que en un momento determinado puede estar activándose con el terapeuta. Las transferencias pueden ser múltiples en la medida en que las diferentes temáticas abordadas a lo largo de la sesión puedan estar activando uno u otro de los esquemas interpersonales que tenga el paciente, de tal forma que los estados mentales que se activan  a lo largo de la sesión contribuyen a explicar los modelos de transferencia múltiple que secuencialmente se actúan en la relación interpersonal puesta en juego en la terapia y que es comprendida como referida a los roles recíprocos e implícitos en el esquema interpersonal del sujeto y actualizados secuencialmente en los patrones transferenciales actuados en la psicoterapia. La labor del terapeuta consiste en identificar estos diferentes estados mentales y sus referentes relacionales implícitos en los roles recíprocos y en las emociones subyacentes, de tal manera que la identificación, descripción, reformulación y modificación de dichos patrones de relación, contribuya a la reestructuración de los significados y a la modificación de los patrones de funcionamiento del sujeto. Como veremos en la parte técnica, esto no está solo basado en el insight sino en intervenciones que también están dirigidas a la acción.

A medida que la psicoterapia cognitivo-analítica se fue aplicando a casos más complejos se hizo necesaria una ampliación del marco teórico, desarrollando el modelo de los múltiples estados del self. Este fue una evolución en respuesta a las dificultades prácticas encontradas en la comprensión y reformulación del tratamiento de los pacientes con trastornos de personalidad severos. A medida que fue haciéndose patente la utilidad de representar los diferentes roles recíprocos y sus patrones de rol relacional en estados del self separados, se hizo cada vez más necesario desarrollar una conceptualización teórica que describiese la evolución de la estructura que se estaba utilizando (Ryle 1997).

Desde el punto de vista clínico, hay pacientes que se presentan de manera muy diferente de una sesión a otra, por ejemplo marchándose de una de las sesiones de manera cercana y con un estado de ánimo aliviado, mientras que vienen a la próxima resentidos y suspicaces. Éstos pueden ser indicadores de la existencia de estados mentales diferenciados. De manera mucho más directa, hay pacientes que generan confusión en el terapeuta por cambios en su estado mental durante la sesión. En muchas ocasiones esto ocurre sin que exista una evidente provocación y en otras debido a algo que ha dicho el terapeuta o relacionado con el tópico que se está discutiendo en ese momento en la sesión.

La referencia a los desarrollos derivados de la teoría del apego es común en muchas de las terapias actuales. Desde nuestro punto de vista las relaciones de apego están sustentadas en un patrón de relación interpersonal que configura un aprendizaje significativo desde el punto de vista emocional y que es incorporado al repertorio de conductas del individuo en lo referente a las relaciones que establece con el otro. Este patrón tiene una estructura bipolar, dicotómica, basada en la relación yo/otro que se sustenta en una relación dinámica introyectada y estructurada en base a la complementariedad de roles desplegados en la díada relacional original. Los roles complementarios incorporados en este proceso de aprendizaje interpersonal son lo que denominamos roles recíprocos. Estos y su correspondiente carga emocional implícita, sirven de atractor a los componentes del esquema interpersonal que se activa en determinadas situaciones ambientales y que provoca el despliegue de los patrones intrapsíquicos archivados en  los registros de memoria proposicional y procedimental del sujeto. Ambos polos de los roles recíprocos son repertorios conductuales aprendidos, uno por reacción directa vivencial y otro de forma vicaria por identificación. Es decir, cuando un niño es maltratado por su progenitor, la pareja de roles introyectados incorpora los dos patrones conductuales, el patrón de maltratador y la vivencia de maltratado, con lo cual la díada maltratador/maltratado se incorpora al repertorio conductual del sujeto, pudiendo éste comportarse de una u otra forma, en función de cual de los polos del rol recíproco se active en función del contexto y de la relación con otros esquemas interpersonales con los que pueda estar concatenada su activación. De tal forma que podemos decir que el sujeto puede desplegar conductas derivadas de la activación de uno u otro polo de esta díada relacional y esto lo hará de forma voluntaria o automática, y en muchas ocasiones desplegando conductas que están más allá del control consciente, especialmente cuando éstas se refieren a patrones comportamentales vinculados a los registros de memoria procedimental.

En la siguiente tabla vemos las díadas que pueden servir de referencia y guía terminológica para la descripción de los roles recíprocos básicos.

ROLES PATERNALES

ROLES FILIALES

Cuidador

Cuidado

Protector

Protegido

Contenedor

Contenido

Reforzador

Autónomo y seguro

Sobreprotector

Dependencia fusional

Sobreimplicado

Angustiado

Maltratador

Maltratado

Despectivo

Rechazado

Abusador

Abusado

Destructivo

Aplastado

Controlador

Controlado

Idealizado

Despreciado

Activo

Pasivo

Critico

Devaluado

Incompetente

Necesitado

Dependiente

Maduro forzado

Explotador

Sumiso/cabreado

 

Estos roles recíprocos, sirven de atractor a los diferentes componentes de los esquemas interpersonales. Estos esquemas interpersonales están compuestos por: afecto, representación icónica, representación proposicional, contexto en el que se desarrolló la escena/acción, patrón de relación experienciado (roles recíprocos internalizados), registro mnésico vinculado a las acciones ejecutadas y componentes vinculados a las estructuras motivacionales y de significado atribuido. La activación de estos esquemas interpersonales junto con los roles recíprocos subsumidos en ellos tiene influencias decisivas sobre los patrones de procesamiento de información de tal forma que configuran la percepción, sesgan el procesamiento cognitivo, contribuyen a configurar los patrones de relación interpersonal, determinan los elementos de autoevaluación del sujeto, intervienen en la planificación ejecutiva y se encuentran en permanente desarrollo, modificación y adaptación en función de las experiencias que el sujeto tiene al desarrollar su conducta y reorganizar sus patrones de comportamiento en función del feed-back recibido.

La rigidificación  y persistencia de patrones de funcionamiento nocivos y generadores de malestar intrapsíquico e interpersonal están en la base de cualquier comprensión interpersonal de la psicopatología. Por lo tanto una concepción basada en la teoría de esquemas contribuye a una comprensión de la psicopatología con un modelo conceptual unitario, de tal forma que este modelo basado en los roles recíprocos subsumidos en los esquemas interpersonales, debe explicar tanto la conducta normal como la patológica. Esto queda pendiente de un desarrollo futuro, aunque se están dando algunos pasos en lo referido a los trastornos de personalidad y concretamente al trastorno borderline como luego tendremos ocasión de ver.

Los cambios de estado mental están acompañados de alteraciones en el tono de voz y en la postura y pueden venir acompañados de síntomas disociativos. En este sentido pueden ser similares a los fenómenos descritos en los trastornos de personalidad múltiple que revisó Putnan (1996). Cuando se sospechan estados del self separados, los pacientes han de ser entrevistados preguntándoles sobre la posibilidad de reconocerlos y caracterizarlos; muchos pacientes no tienen dificultades en pensar acerca de sí mismos en la forma sugerida, pero puede resultar de ayuda dar al paciente instrucciones y herramientas para poder llevarlo a cabo.

El cambio de los estados mentales es perfectamente detectable en la terapia, de tal forma que en la relación interpersonal con el paciente el terapeuta puede percibir sutiles cambios en el tono emocional, en la conducta verbal y en la no verbal y correlacionado todo ello con reacciones contratransferenciales en el terapeuta, que se resienten ante el tono emocional vinculado al estado mental activado en un momento concreto. Así, los estados mentales activados corresponden a patrones interpersonales que llevan subsumidos los roles recíprocos que activan complejos esquemas interpersonales o asociaciones de los mismos y que vienen asociados con componentes proposicionales y de significado que intentamos tipificar en terapia, como voces intrapsíquicas vinculadas a personajes  y patrones y escenas vividos por el sujeto, y que contribuyen a conformar los mensajes tanto verbales como no verbales de un estado mental concreto. Es necesario diferenciar entre la morfología de los cambios de estado normales y patológicos. Cualquiera puede sufrir cambios en sus estados mentales, pero éstos suelen ser amplios, tolerables, con una transición suave, vinculados al contexto y flexibles en términos generales. Por el contrario, los cambios de estado patológicos son estrechos en cuanto a el número de estados en los que puede fluctuar el sujeto, vinculados a intensas reacciones emocionales, con transiciones bruscas, contextuales en ocasiones  y en otras fruto de fantasmas que se activan a veces de forma poco explicable, y generalmente rígidos e inflexibles.

Desde punto de vista clínico, explorar los cambios en los estados mentales requiere un patrón de entrevista que debe seguir una secuencia en la que se pregunte una serie de cuestiones que pasamos a listar a continuación:

A) Cómo te sientes hacia los otros cuando te encuentras en este estado.

B) Cómo te sientes dentro de ti.

C) Cómo crees que otros se sienten acerca de ti.

D) Cómo juzgas o evalúas o te evalúas a ti mismo en esta situación, en este estado.

E) Qué sensaciones corporales acompañan a este estado.

F) Qué es lo que generalmente tiendes a hacer en este estado

G) Qué es lo que generalmente intentas evitar cuando estás en este estado.

H) Qué es lo que te reconforta en este estado.

I) Cómo consigues salir de este estado

Estos diferentes estados mentales, detectados no sólo clínicamente, sino a través de metodologías de exploración especificas (PSQ-personality structure questionaire y SDP-state description procedure), permiten utilizar unos instrumentos para la detección y descripción de los estados mentales. La utilización de un diagrama secuencial para describir los estados del self separados permite caracterizar cada uno de ellos por su patrón de rol recíproco dominante. Describir las transiciones entre los estados del self tiene la misma función que los diagramas secuenciales básicos en los pacientes menos perturbados, facilita a ambos (al terapeuta y al paciente) reconocer donde están ambos en términos del mapa. Adicionalmente capacita a su vez, a ambos, a mantenerse alerta y conscientes de los aspectos disociados que pudieran estar presentes en el momento actual. En este sentido, ayuda al paciente a ganar control sobre los cambios bruscos y dañinos y es una herramienta crucial en el trabajo dirigido a la integración de los self disociados.

Este modelo y forma de trabajo es muy práctico como base para la autoobservación y el registro de los estados del self, colorear los estados del self y los bucles procedimentales generados desde ellos puede ser útil en muchos casos. Los estados del self más que los procedimientos individuales, pasan a ser el foco de los autorregistros.

La terapia cognitivo-analítica pretende movilizar las capacidades del paciente para su capacidad de autorreflexión y control. El reto principal que nos plantean los pacientes borderline es su tendencia a destruir aquello que necesitan, así como la utilización de su hostilidad para conseguir o defenderse de la vulnerabilidad y la persistencia de su disociación. Las metas terapéuticas sólo se pueden conseguir combinando una relación correctiva (esto es, que no sea colusiva) junto con la dotación al paciente de herramientas conceptuales a través de las cuales incremente su capacidad de autoobservación y comprensión. La co-construcción de sencillos diagramas secuenciales que permitan describir la estructura de los múltiples estados del self del paciente, que hagan tener sentido a sus experiencias disociativas y que permitan describir conexiones entre estos estados del self contradictorios, es un primer paso en el proceso de integración terapéutica y desde el principio le da al paciente una herramienta de mucha ayuda para superar la sistemática disociación con la que funciona (Ryle 1997).

6.- DE LA TEORIA A LA TECNICA:

De la teoría a la práctica

Desde un punto de vista de aplicación práctica del modelo, la estructuración de la terapia, la actividad del terapeuta, los auto-registros, las tareas para casa y la evaluación sistemática de los resultados, son influencias claramente cognitivas (Beck 1979). Si bien el trabajo sistemático con los patrones de relación que el sujeto despliega en la relación terapéutica, el trabajo con la dialéctica transferencia contratransferencia, y la clarificación sistemática de las interacciones en términos de procedimientos de rol, son elementos psicodinámicos relacionales incuestionables, todo esto quedaría en una terapia descriptiva y analítica si no diese la importancia que da a la acción. Entendemos que los problemas no se resuelven si no cambia el comportamiento. Si bien es cierto que la introspección y la capacidad del sujeto de auto-observarse y de ser consciente de sus problemas es una parte importante de los mecanismos de cambio, la objetivación del cambio de conducta y la generalización de este cambio a la vida cotidiana, es un elemento sin el cual no se puede considerar que la psicoterapia haya tenido éxito. Es, por lo tanto, una terapia dirigida a la eliminación  de síntomas y al autoconocimiento, es una psicoterapia auténticamente bio-psico-social y puede ser concebida desde una perspectiva de la teoría de esquemas, donde interseccionan la integración longitudinal y transversal (Mirapeix, 1997).

Un modelo teórico de clara inspiración interpersonal, basado en esquemas y en focalizar en las conductas problema y en los patrones de relación interpersonal aprendidos, debe realizar una evaluación de cada uno de los niveles mencionados y diseñar técnicas de intervención estratégicamente acopladas que modifiquen los focos señalados.

Para ello, la psicoterapia cognitivo-analítica se ha dotado de una metodología de evaluación propia, que permite obtener datos muy profundos y precisos en un breve espacio de tiempo. La presión de la psicoterapia breve no es tal sólo para el paciente, sino también para el terapeuta, cada sesión que pasa es una sesión menos para ambos. En esta línea, ganar tiempo en la determinación de los focos donde intervenir requiere de una tecnología de evaluación muy específica en la cual profundizaremos en este apartado.

A veces puede dar la impresión de que la estructuración del modelo lo hace excesivamente cognitivo, pero la realidad es más compleja. La importancia de los componentes relacionales está presente desde el inicio, de tal forma y manera que los 5 primeros minutos de la primera sesión son claves, en ellos, si el terapeuta esta entrenado, se detectan los patrones relacionales específicos e individuales de cada paciente que se reproducen sistemáticamente en la relación terapéutica. En el proceso dialógico de estos primeros compases de la comunicación terapeuta-paciente están contenidos alguno de los repertorios de rol que va a desplegar el paciente a lo largo de la terapia (Leiman 1997). La detección precoz de los patrones relacionales contribuye a cumplir una primera ley de las psicoterapias basadas en la relación: “no dejarse meter en el rol recíproco inducido”.

 Macroestructura de la terapia

Se trata de una terapia prefijada en el tiempo a 16 sesiones, aunque esto pueda modificarse en función de una serie de factores como son: la motivación, la noción de conflicto, la disposición a la acción, la calidad de la relación terapéutica, la complejidad del caso, la rigidez de los mecanismos de control cognitivo-emocional, y los condicionantes externos socio-familiares y laborales. Pero el modelo que aplicamos y que estoy describiendo es el modelo clásico prefijado a  16 sesiones como figura en la tabla que se incluye a continuación

 

FASES

 

Sesiones

 

Historia

 

Cuestionarios

Específicos

 

Reformulación

 

Autorregistros

 

Intervenciones

Transferenciales

 

Otras

Técnicas

 

Terminación

 

Compromiso

 

 

1

 

 

X

 

 

 

 

X

 

 

 

Patrón

 

 

2

 

X

 

X

 

 

 

X

 

 

X

 

 

 

3

 

X

 

X

 

 

 

X

 

 

X

 

 

 

4

 

 

 

X

 

 

 

X

 

 

X

 

Cambio

 

 

5 a 14

 

 

 

 

X

 

X

 

X

 

X

 

Terminación

 

 

15 a 16

 

 

 

 

X

 

X

 

X

 

X

La actividad  que desarrolla el terapeuta a lo largo de las sesiones, evaluación, establecimiento del contrato terapéutico, entrega y discusión de los cuestionarios de evaluación cualitativa, proceso de reformulación, establecimiento de objetivos y planificación terapéutica, fase activa del tratamiento y finalización, está preconfigurada tal y como viene reflejado en la tabla a la que hago referencia.

Microestructura de la sesión

La brevedad del tratamiento condiciona la estructura de la propia sesión de psicoterapia, de tal forma que al inicio de cada una de las sesiones se le indica al paciente que está en el número de sesión X y que le quedan Y número de sesiones. Después de dar la bienvenida al paciente se le pregunta por algo relevante que haya sucedido por dejar abierta la posibilidad de que el paciente comente algo que le ha preocupado o que ha sucedido a lo largo de la semana.  Pasamos a revisar las tareas para casa, a analizar los resultados, dificultades y manifestaciones que vinculen la reformulación que se ha realizado con la situación general del paciente y los síntomas. Siempre estamos muy atentos a las manifestaciones transferenciales y establecemos un proceso sistemático de vinculación entre las conductas problema, los procedimientos de control cognitivo emocional utilizados por el paciente, la situación real de la vida cotidiana, sus relaciones interpersonales y la activación en la relación terapéutica de los patrones específicos de relación con el terapeuta que ejemplifiquen los patrones de relación del paciente con su entorno. Incorporamos aquellos nuevos datos que aparezcan en la reformulación para el trabajo terapéutico, señalamos las nuevas tareas y elaboramos de manera conjunta nuevos autorregistros que focalicen el funcionamiento interpersonal del paciente y la relación de éste con los síntomas que presenta. Antes de cerrar la sesión volvemos a indicar de nuevo el número de sesiones que quedan por delante.

Iré desgranando a continuación cuestiones prácticas de la aplicación del modelo de intervención.

Fase de indicación y psicopedagogía

Una vez realizada la indicación de psicoterapia y antes de que comience ésta formalmente, se le entrega al paciente una Guía de la Psicoterapia Cognitivo-analítica (desarrollada en el IEP) con vistas a preparar al paciente para la psicoterapia. Las dudas que tenga sobre la terapia las comentará con su terapeuta en la primera sesión. Otros modelos similares utilizan también guías informativas previas al comienzo propiamente dicho de la psicoterapia (Young 1999, Dryden 1995)

Una vez que la indicación de psicoterapia ha sido aceptada por el paciente, se le remite a un terapeuta específico para su primera sesión (en nuestro Instituto, el equipo de evaluación es diferente de los que realizan las psicoterapias cognitivo-analíticas). Para entonces, el terapeuta que se va a hacer responsable del caso, antes de ver al paciente dispone de los siguientes datos: historia clínica general, datos psicométricos y el informe de derivación a psicoterapia.

7.- LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION.

1ª sesión

En ella, como he señalado, el terapeuta dispone de datos clínicos del primer nivel de evaluación. En esta sesión se le entregan al paciente los cuestionarios específicos de evaluación cualitativa, el Cuestionario Biográfico Autoaplicado (CBA) y el Cuestionario de Psicoterapia (CP), se le pide que los cumplimente y que se los haga llegar al terapeuta en un sobre cerrado antes de la segunda sesión.

En esta primera sesión los objetivos fundamentalmente son: fomentar una alianza terapéutica positiva, aclarar las dudas respecto a la psicoterapia cognitivo-analítica en cuanto a la estructura de la misma, a las técnicas que se van a utilizar y al papel que se espera que jueguen tanto el paciente como el terapeuta.  La identificación de los emergentes transferenciales en esta primera sesión son claves y todos los datos de que dispone el terapeuta junto con las reacciones contratransferenciales contribuyen a la acumulación de datos para un diagnóstico estructural adecuado y de piezas para la reformulación del caso. El replanteamiento del motivo de la demanda es crucial; la teoría del terapeuta, su foco en los roles recíprocos, en las distorsiones cognitivas, en los emergentes emocionales, jamás deben de apartar al terapeuta de cual fue el motivo de la demanda del paciente.

Trabajo intersesión

Esto supone un trabajo en privado y muy exigente para el terapeuta, el cual debe realizar un diseño del primer croquis de reformulación del caso, previo a la segunda sesión. Antes de la segunda sesión el paciente debe haber entregado al terapeuta los dos cuestionarios cumplimentados, de tal forma que el terapeuta pueda realizar un estudio previo antes de volver a ver al paciente en una segunda sesión. Para entonces debe tener un croquis (borrador de reformulación), sobre lo que le sucede al paciente. Esto es lo que le servirá de guía para profundizar en las dos siguientes sesiones e ir co-construyendo junto con el paciente la reformulación del caso.

2ª y 3ª sesiones

Preguntar por lo importante para el paciente durante esa semana y continuar con lo aportado si es relevante para él, teniendo en mente que hay que continuar con la evaluación cualitativa de los cuestionarios. Recomendamos comenzar con el CBA, análisis de la forma y contenidos de las secciones, seguir con el CP y profundizar en el CBA. Proponer microhipótesis de reformulación y negociarlas e ir señalando y negociando posibles objetivos.

4ª sesión

Desde nuestra perspectiva teórica, en la que tanta importancia damos a la reformulación del caso y al establecimiento de objetivos claros y medibles, la evaluación está sistemáticamente orientada a la reformulación. Por lo tanto, esto condiciona el contenido y la metodología del proceso evaluativo de las tres primeras sesiones. Todo lo que sucede a lo largo de las tres primeras sesiones debe ser material utilizado por el terapeuta dirigido a ayudarle a él y al paciente a reformular el motivo de la demanda inicial. La limitación temporal está presente desde el inicio y condiciona la presión de trabajo y debe manejarse para convertirla en un estímulo para el trabajo conjunto.

Debido a la importancia que en nuestro modelo tiene la reformulación, voy a explicar con mayor detalle el proceso de construcción de la misma.

8.- LA REFORMULACIÓN COMO ELEMENTO NUCLEAR

¿Qué es?

La reformulación es la creación conjunta entre paciente y terapeuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas que trajeron al paciente  a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación, o bien verbalmente, pero siempre especificando por escrito como mínimo los objetivos de la terapia. Lo específico pues de la reformulación en psicoterapia cognitivo-analítica es la vinculación que, sustentada en  una metateoría específica, se realiza entre los síntomas y aquellas experiencias afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha vinculación se articula a través de los procedimientos cognitivos (trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su vida. Éste, con su  aceptación o no de lo propuesto por el terapeuta, contribuye a la co-construcción  de dicha reformulación.

Una buena reformulación debe establecer una adecuada vinculación entre el pasado y el presente, siendo capaz de establecer un hilo rojo conductor de lo que se podría considerar el sufrimiento central del paciente (“core pain”), de tal forma que se dé un sentido lleno de coherencia emocional y racional a la experiencia biográfica pasada y a su unión con la situación presente del paciente.

¿Que componentes tiene?:

Toda reformulación debe:

a) Incluir las dificultades por las que consulta el paciente.

b) Mencionar los hitos biográficos significativos para el sujeto (experiencias nucleares de una alta carga afectiva que conforman las estructuras centrales de significación, los esquemas personales).

c) Establecer puentes de unión entre esas experiencias pasadas y los problemas actuales.

d) Establecer las que se consideraran conductas problema.

e) Indicar cuáles son los precipitantes y consecuentes actuales referidos por el paciente.

f) Describir los procedimientos desadaptativos y reiterativos que utiliza el paciente para manejar su vida (conviene incluir también los procedimientos adaptativos y sanos que utiliza).

g) Describir las metas de la terapia, repitiendo a modo de resumen al final de la carta los procedimientos problemáticos.

h) Trasladar de manera abreviada las conductas problema y los procedimientos problemáticos, a las hojas de autorregistro para el trabajo psicoterapéutico posterior.

i) Debe incluir cuales son los obstáculos que se prevén en el tratamiento a la luz de la reformulación.

j) Los datos presentes en la reformulación deben permitir comprender cual es el modelo de relación que se va a establecer entre el paciente y el terapeuta.

¿Como se genera?

En primer lugar, el elemento que nos debe servir para establecer las primeras hipótesis que nos conduzcan a la reformulación debe ser el motivo de la demanda del paciente y lo que nosotros entendemos como conductas problema del mismo. Sin utilizar otros datos, es decir sin consultar el cuestionario biográfico ni el cuestionario de psicoterapia, debemos de tener en mente la siguiente pregunta: ¿Qué tienen en común todos estos problemas que nos presenta el paciente? Antes de comenzar a trabajar con los cuestionarios, debemos establecer una primera hipótesis que nos permita explicar de manera global la psicopatología que presenta el paciente a nivel vivencial. Para ello, y situándonos en la piel del paciente, debemos preguntarnos: ¿qué piensa y siente una persona que se está comportando de esta manera?

La consulta a los cuestionarios nos aporta datos sobre las experiencias significativas a nivel biográfico (CBA), así como las distorsiones cognitivas tipificadas como trampas, dilemas y pegas (CP). Introduciremos nuevos matices en nuestra primera hipótesis y comenzaremos a establecer nexos de unión que a modo de micro-hipótesis chequearemos con el paciente, vinculando los procedimientos cognitivo-afectivos distorsionados con las experiencias biográficas y los síntomas. Poco a poco, iremos clarificando aquellos elementos que vamos a incluir en la reformulación. Los antecedentes y consecuentes de la conducta desplegada por el paciente, analizada en términos de análisis funcional de la conducta, deben de ser incluidos de forma contextualizada en la reformulación.

Pero hay elementos relacionales fundamentales que contribuyan a clarificar el contenido de la reformulación. Este otro tipo de cuestiones son: ¿qué sentimientos tiene presentes el paciente en el aquí y en el ahora de la sesión?, ¿qué patrón de relación despliega conmigo?, ¿que sentimientos evoca en mi?, ¿este patrón de relación es similar a otros que el paciente desplegó a lo largo de su biografía? Estas preguntas nos sirven para aclarar cuáles son los modelos relacionales del paciente para poder incluirlos en la reformulación. En ésta, el terapeuta debe hacer un esfuerzo por utilizar las palabras del paciente, sus propias metáforas, las imágenes que él usa, los giros lingüísticos propios de él y en general el colorido de su forma de relatar sus experiencias.

Ha de ser útil

La reformulación ha sido el corazón de la P.C.A. desde sus comienzos (Leiman 1994) y representa la descripción de los problemas del paciente en la forma que resulte más útil a la labor terapéutica. "Más útil" significa que esta descripción se centra en los procedimientos que subyacen a los problemas del paciente, entendiéndose que la modificación de dichos procedimientos resolverá los problemas del paciente. Por otro lado, “más útil” implica  una visión pragmática de la  reformulación. Esto no es un ejercicio teórico que tenga la finalidad de confirmar una  metateoría, sino que la reformulación debe ser siempre una guía para la fase activa de tratamiento. De tal forma que el criterio de pragmatismo va a ser siempre la guía que debe dirigir el proceso de  co-construcción de la reformulación pues, de no ser útil, ésta se quedaría en un mero ejercicio teórico carente de sentido. En definitiva, la cuestión de los criterios epistemológicos de validación del conocimiento, verdad  vs.  utilidad se reproduce y representa en el tema que nos ocupa de la reformulación en psicoterapia. Esta ha de ser verdadera para el paciente y ha de vivirla como tal, pero para que esto sea así tiene que ser fundamentalmente útil. De nada serviría, pues, que el paciente dijese: “…Qué cierto es lo que hemos planteado conjuntamente usted y yo, pero llevamos tres meses dándole vueltas a lo mismo y sigo igual que cuando vine...”    

¿Cómo podemos testar lo adecuado de la reformulación?:

La reformulación seria un artículo dogmático en caso de que tanto terapeuta como paciente no estuviesen prestos a testarlo a lo largo del tratamiento. Voy a sugerir algunos elementos que pueden ser útiles para testar las hipótesis sobre las que el terapeuta elabora cuáles considera él que son los mecanismos subyacentes que justifican la conducta del paciente, siguiendo para esto las 5 pruebas test (sugeridas por Persons, 1989)

Primer test:

Cómo la hipótesis generada permite explicar los síntomas, conductas problemas y procedimientos problemáticos. El terapeuta deberá revisar cada conducta problema y en función de la hipótesis explicativa que él considere apropiada, debe intentar elaborar una historia según la cual esta hipótesis explicativa dé cuenta y explique cada una de las conductas y problemas detectados por el terapeuta.

Segundo test:

Los precipitantes y consecuentes en términos de análisis funcional de la conducta tienen que encajar y poder ser incluidos y explicados por la reformulación y la hipótesis explicativa general que sustenta dicha reformulación.

Tercer test:

La hipótesis explicativa incluida en la reformulación tiene que servir para predecir la conducta del paciente. El escaso poder predictivo de dicha hipótesis explicativa cuestiona su validez.

Cuarto test:

Cómo reacciona el paciente a la hipótesis explicativa recogida en la reformulación. Amén de distintas distorsiones transferenciales en función de modelos de relación patológicos del paciente, podríamos decir que una reacción negativa del paciente a la reformulación debe hacer que el terapeuta reconsidere, al menos en primera instancia, su validez.

Quinto test:

Un mal resultado del tratamiento puede estar basado en una hipótesis explicativa y en una mala reformulación del caso.

9.- LA FASE DE CAMBIO: CUESTIONES TECNICAS

Como hemos visto, la estructura, tanto en duración como en el contenido específico en cada una de las fases, está bastante organizada, de tal forma que el terapeuta sabe en cada momento lo que se espera que haga. Asimismo, el paciente está informado de cuál es el proceso de la terapia. Voy a presentar alguna de las técnicas específicas tal y como se utilizan en el modelo, siguiendo para ello la secuencia de la propia terapia.

A mi juicio, esta fase activa es la más creativa en este y en otros muchos modelos de psicoterapia, por no decir en todos. El caso es que, específicamente en los modelos integradores, considero que se debe ser especialmente cuidadoso en esta fase, con vistas a evitar el riesgo del eclecticismo de fin de semana o sincretismo (Villegas 1990). Por lo tanto, además de tener un buen marco teórico de referencia que soporte la implementación técnica y una reformulación que sirva sistemáticamente de guía, hay una serie de preguntas que aconsejo a los terapeutas noveles tengan siempre en la cabeza ante cualquier cambio de estrategia, técnica o setting en la terapia, y son: ¿por qué se hace?, ¿qué se pretende?, ¿de quién es la necesidad?, ¿cómo lo vive el paciente?, ¿qué repercusión tiene (en el proceso, la relación terapéutica y en los objetivos marcados)?, ¿a quién ha beneficiado (al paciente, al terapeuta, a un tercero, a la institución)?

Aportaciones técnicas especificas de la psicoterapia cognitivo-analítica:

- La guía de psicoterapia y la psicopedagogía del modelo, como se esta llevando a cabo en otros modelos similares: la terapia centrada en esquemas  (Young, 1999), o la terapia racional emotiva (Dryden, 1995).

- Los Cuestionarios de evaluación cualitativa y la rapidez que permiten en la obtención de información relevante para comprender en profundidad el caso e incorporar ese material a la reformulación.

- Los autorregistros iniciales y de la fase activa. Ambos, a diferencia de los autorregistros cognitivos clásicos, establecen sistemáticamente un doble foco: en las conductas problema y en los patrones de la relación interpersonal disfuncionales.

- La focalización en las conductas problema, disfunciones de los procesos de regulación cognitivo emocional y repeticiones sistemáticas de roles recíprocos disfuncionales, constituyen un área sistemática de revisión, reformulación y remodelación.

- La reformulación es el núcleo de la terapia y sirve de guía, siendo sistemáticamente usada para referenciar el material a lo contenido en ella, a ampliarlo, pero siempre contextualizado a la limitación temporal pactada.

- Las representaciones secuenciales diagramáticas, muy utilizadas en PCA (Ryle 2002), son representaciones a través de diagramas de flujo escritas sobre papel o realizadas en la pantalla del ordenador, en las que se representan los vínculos entre las conductas problema, los patrones cognitivos disfuncionales, las emociones implicadas y los comportamientos observados.

Los desarrollos personales realizados en torno a las reformulaciones diagramáticas utilizadas en el modelo clásico descrito por Ryle amplían y estructuran la elaboración de diagramas, que en el modelo clásico de Ryle son dejados a la creatividad del terapeuta y desde mi punto de vista creo que hay que utilizar los conocimientos basados en la evidencia de años de psicoterapia, que nos aportan conocimiento para la construcción de diagramas de flujo que expresen la problemática del sujeto. Divido este tipo de diagramas en flujogramas tipo 1, tipo 2 e integradores.

Tipo I:

- Flujogramas basados en las descripciones cognitivas de la patología de eje I.

- Son relativos a situaciones a las que el sujeto se ha de enfrentar.

- Se superponen con las descripciones que denominamos trampas.

Tipo II:

- Descripción de la estructura subyacente, y se vinculan a patología de eje II

- Se refieren a conflictos de la historia del individuo, vinculado con el “core pain”.

- Dilemas, pegas, mecanismos de control y esquemas pertenecen a este registro.

Integradores:

- Vinculación a través de un elemento común, generalmente una cognición distorsionada de los diagramas tipo 1 y 2.

- Es un emergente derivado del “core pain”.

- Vinculan lo contextual con lo biográfico, el eje I con el eje II.

Ejemplo 1:

Ejemplo 2:

- La cualidad de las tareas para casa, además de la especificidad de los autorregistros, las tareas para casa tienen un claro componente de experimentación de nuevos patrones de relación interpersonal que se van valorando como salidas posibles al estancamiento que previamente tenía el paciente. La vinculación sistemática entre las conductas problema y procedimientos problemáticos, con los roles recíprocos actuados en la vida cotidiana del paciente y en la relación terapéutica, son foco de atención del trabajo intercesión.

- La forma de vincular el material es una manifestación explícita de la teoría subyacente. Cualquier material susceptible de ser trabajado en la terapia lo es en base a tres principios básicos: a) debe estar referenciado a la reformulación, b) la centralidad ocupada por los esquemas y su carga emocional deben de formar parte del trabajo que se haga con ese material, y c) ha de ser un proceso de co-construcción con el paciente de una nueva explicación  a lo que le sucede.

- La carta de despedida, utilizada en todos los casos y una aportación invalorable de Ryle. Más abajo se describirán alguna de sus características.

Eclecticismo asimilativo

Este área no esta muy desarrollada en el modelo de Ryle y a mi juicio es necesario desarrollar una conceptualización teórica que dé soporte al uso de técnicas procedentes de otros modelos. Cualquier intervención debe mantener una coherencia con la reformulación, que es la que sirve de guía con vista a la selección estratégica y técnica. Pero además debe servir como referente también para la asimilación de técnicas de otros modelos diferentes, que siempre vienen contextualizadas desde el marco teórico explicativo propio; se trata de un autentico proceso asimilativo (Messer 2001) guiado teóricamente.

Desde mi punto de vista, hoy son incuestionables algunos de los avances producidos desde la psicoterapia prescriptiva (Beutler 2000) y el reto esta en seguir esos algoritmos de decisión, contextualizándolos con el contenido de la reformulación y el proceso general de la psicoterapia, y no dejarlos en una aplicación meramente ecléctica.

Valga como recordatorio el breve resumen de técnicas que presento:

- Técnicas de activación emocional e incremento de la percepción sensorial del paciente:

Focalización en los estados sensoriales, toma de conciencia de los sentimientos, utilización de la técnica de dos sillas, utilización de la técnica de los asuntos no terminados con técnicas gestálticas, imaginería estructurada, técnicas de trabajo con los sueños, la técnica de la búsqueda del self oculto, la búsqueda de los polos opuestos emocionales, asociación libre, expresividad psicocorporal, y ejercicios de relajación con imaginería asociada.

- Procedimientos para el desarrollo del insigth (introspección) acerca de los problemas que tiene el sujeto, entre los que nos encontramos:

Asociaciones libres, interpretación de sueños, estimulación de las proyecciones transferenciales, interpretación de las resistencias y las defensas, análisis de los motivos ocultos a través de los errores en el lenguaje de la vida cotidiana, exploración libre de la fantasía del sujeto, discusión de los recuerdos tempranos, la construcción y análisis de genogramas, el trabajo con la técnica de las dos sillas utilizadas específicamente en conflictos interpersonales.

- Técnicas para la reducción del malestar inmediato que puede estar sintiendo un paciente en un momento concreto de la sesión (técnicas de control sintomático):

Catarsis, reaseguramiento, relajación, distracción, reflexión y racionalización, consejo y psicopedagogía, técnicas pseudohipnóticas ayudadas por imágenes placenteras, control de la respiración, focalización en las sensación agradables.

- Técnicas dirigidas a la acción y al cambio de conducta:

Role playing, modelado, tareas para casa, asignación graduada de objetivos, ensayo conductual, control de los estímulos, contratos de contingencias, entrenamiento en asertividad, resolución de problemas.

Los terapeutas pueden utilizar un amplio abanico de métodos terapéuticos específicos, pero hay que tomarse muy en serio la secuenciación técnica, en la que unas estrategias han de abrir paso a otras; la falta de estructuración estratégica y técnica, puede producir efectos confusionales en el paciente (Fiorini, 1984). Una de las formas de verificar la articulación adecuada de las intervenciones psicoterapéuticas, es tomando en cuenta la coherencia que éstas tengan en orden a cubrir los objetivos que se han marcado. Las técnicas que se utilicen, la actitud del terapeuta, la secuencia en que se realice, han de mantener una coherencia interna, de tal forma que haya un esquema explicativo a nivel teórico que dé sentido a lo que se está haciendo y eso sin duda en este modelo viene determinado por el mapa de intervención que se diseña en la reformulación del caso. Así, la psicoterapia no se convertirá en una utilización arbitraria de técnicas en la que la selección de las mismas siga más las preferencias del terapeuta en vez de intentar ajustar éstas a las necesidades del paciente, a los focos conflictivos que se detectaron y a los objetivos que se señalaron.

Bleichmar (1999) presta una atención elogiable a las técnicas que intervienen en los registros de memoria procedimental, está sugiriendo claras intervenciones dirigidas a la acción, que manifiestamente están estructuradas en la psicoterapia cognitivo-analítica tanto teórica como instrumentalmente en la intervención.            En el articulo mencionado del autor, éste no plantea con claridad la utilización de intervenciones directivas dirigidas a la acción, dirigidas a modificar los comportamientos, estructurando y utilizando técnicas activas tipo role playing en la sesión de psicoterapia, la prescripción de tareas para casa, o ambas. Por nuestra parte es básica la utilización de este tipo de intervenciones dirigidas a modificar los registros mnésicos procedimentales y su feed-back a los registros proposicionales, cerrando así en psicoterapia cognitivo-analítica el bucle proposicional/procedimental mediado emocionalmente y sustentado en una concepción de esquemas, de roles recíprocos y de procesamiento complejo de la información.

10.- LA TERMINACION EN PCA

Está presente desde el principio del tratamiento y condiciona la presión que la finalización predeterminada tiene sobre el trabajo psicoterapéutico.

La carta de despedida

En ésta, el paciente hace un repaso y recoge por escrito los logros de la terapia así como lo que le queda por conseguir, sirviendo esto como recordatorio de lo realizado y a la vez como un buen instrumento para la fase de seguimiento. Es muy útil por varios motivos: a) es el paciente quien dice que es lo que le ha sido útil (y por cierto con suma frecuencia tiene poco que ver con lo que cree el terapeuta); b) es un material de inestimable valor clínico, formativo y de investigación; c) es un documento que tiene gran utilidad una vez terminada la terapia, como recordatorio para el paciente y como documento para ser utilizado en el seguimiento.

11.- UN CASO CLINICO

La paciente A es una mujer de 36 años, que acude a consulta a  finales de Mayo de 1998, presentando síntomas depresivos y ansiosos. La paciente comenta “...lucho denodadamente por combatirlos, eliminarlos y por volver a ser la que yo era antes...”.

La paciente empezó a desarrollar la sintomatología depresiva que presenta durante el embarazo, apareciendo en primer lugar síntomas ansioso-depresivos, consistentes en mareos y decaimiento y coincidiendo todo ello con el fallecimiento de su padre, cuando ella estaba embarazada  de tres meses. Después del embarazo tuvo dificultades para dormir debido a que el niño lloraba mucho por la noche. Progresivamente fue encontrándose más cansada, más tensa y fue desarrollando una sintomatología depresiva más intensa, por la que acude a consulta cuatro meses después de haber tenido su parto.

Rasgos de personalidad previa

La  paciente se describe como una persona perfeccionista, exigente, se carga mucho de responsabilidades, es una persona controladora, bloqueo emocional.

Antecedentes personales

Es la hermana mayor de una familia de cuatro hermanos, crecida en un ambiente rural con un padre violento que maltrataba a la madre y posteriormente a los hijos. Hermana portadora de VIH, desde hace años. No refiere enfermedades psiquiátricas previas.

Desde el punto de vista somático desarrolló una diabetes gestacional en el embarazo, actualmente en remisión, habiendo sido evaluada somáticamente hace dos meses sin encontrarse ningún tipo de patología orgánica subyacente

No describe utilización de tóxicos ni de ningún otro tipo de droga.

La paciente actualmente vive con su marido y dos hijos, y no refiere antecedentes familiares psiquiátricos de ninguna índole, a excepción del alcoholismo de su padre.

Exploración psicopatológica

Durante la exploración, la paciente se muestra abordable y colaboradora, manifestando una clara ansiedad, un ánimo subdepresivo con un profundo deseo de curarse, centrando en primer lugar todas sus demandas en la eliminación de los síntomas que padece, demostrando en las primeras entrevistas un bajo grado de psicologización. No se observa psicopatología psicótica y sus FIS están conservadas.

Impresión diagnóstica

Depresión moderada. Rasgos de personalidad obsesiva

Plan terapéutico

Inicialmente se comienza el tratamiento con psicofármacos esperando eliminar los síntomas que presenta la paciente e ir ganando motivación por parte de la misma para participar en un tratamiento de características psicoterapéuticas.

Se prescribe Paroxetina 20 mgr/dia y Lorazepam 2 mgr/dia. En sucesivas revisiones no se observa la mejoría esperada. La paciente evoluciona con altibajos y de manera progresiva se la va induciendo a aceptar la conveniencia de realizar un tratamiento de psicoterapia lo cual acepta, inicialmente motivada, con fecha de enero de 1999.

Fase de indicación y psicopedagogía

Este caso es muy común a otros que se presentan en la práctica cotidiana, antes de entrar de lleno en la práctica de la psicoterapia hay una frase previa que es la de indicación y psicopedagogía que nos parece que tiene un interés específico, no sólo en este modelo de psicoterapia sino en cualquier otro. Nos encontramos muchos casos en los que la aceptación de la psicoterapia pasa por una fase previa de identificación del estadío de cambio del paciente (Prochaska 1992), en el que la noción de conflicto psicológico y de motivación al cambio son variables intrapsíquicas y disposicionales que condicionan que la psicoterapia se pueda iniciar en un momento adecuado, previniendo los drop outs prematuros.

La paciente consultó cinco meses antes de la aceptación de la realización de un tratamiento psicoterapéutico. Durante los primeros meses se la trató, por deseo de la propia paciente, con psicofármacos dirigidos al control sintomatológico. Durante este periodo de tiempo y tras diversos avatares se trabajaron con la paciente aspectos vinculados a la noción de conflicto psicológico y a la motivación para el cambio. Sólo fue tras este periodo de tiempo que la paciente aceptó iniciar un tratamiento de psicoterapia. Bien es cierto que las entrevistas fueron poco frecuentes, quincenales inicialmente y mensuales posteriormente, en función de la evolución clínica, lo cual motivó que el trabajo sobre estos aspectos psicológicos fuese lento y consumiese más tiempo del que hubiese sido deseable.

Sólo después de tres meses de tratamiento la paciente sufrió una recaída en su sintomatología y las atribuciones iniciales acerca de su enfermedad somática (los mareos), la diabetes gestacional o los síntomas como objetivo único a ser tratado, fueron pasando a un segundo lugar, dándose cuenta que alguno de los datos que posteriormente reseñaré en la biografía parecían tener cierta conexión con su malestar. El hecho visto con claridad con el paso de los meses, de que su malestar depresivo se había agravado durante su embarazo fundamentalmente coincidiendo con la muerte del padre, fue algo que le hizo tomar conciencia de que había componentes psicológicos vinculados a la muerte del padre que tenían que ver con los síntomas depresivos por los que consultó y que quizá pararse a reflexionar sobre esto podría ser algo que le fuese de utilidad.

Obviamente, las dificultades de la paciente para iniciar la psicoterapia expresaban a su vez no sólo una dificultad en tener noción de conflicto y una escasa motivación, sino que a su vez eso era estructural en la paciente. Sus dificultades para tomar conciencia de lo que le pasaba, sus dificultades en verbalizar sus problemas, la aparente dificultad metacognitiva de establecer conexiones con su sufrimiento, tenían que ver con aspectos estructurales de la paciente. Éste microanálisis del motivo de consulta y de la dificultad de conseguir que la paciente iniciase psicoterapia, actúa a modo de micro-reformulación que ayuda a comprender alguna de las dificultades iniciales en el tratamiento.

Una vez que la paciente acepta la indicación de la psicoterapia y con la particularidad vinculada a este caso de que quien evaluó a la paciente y posteriormente la trató fue la misma persona, se le entregaron los cuestionarios de psicoterapia para que los trajera antes de la sesión siguiente en que habíamos quedado para comenzar la psicoterapia. Por lo tanto, el evaluador y posterior terapeuta disponía de los datos completos desde el inicio y conocía a la paciente tanto de la evaluación inicial como del tratamiento farmacológico implementado, las consultas de revisión, las exploraciones psicométricas, historia general e impresión relacional.

El terapeuta, a lo largo del tiempo que viene tratando a esta paciente, siente que la paciente es muy racionalizadora, que focaliza en sus síntomas somáticos y en el deseo de eliminarlo, con una gran dificultad en expresar sus emociones y encontrar factores psicológicos que puedan estar relacionados con lo que le sucede. A priori y antes de comenzar la psicoterapia el evaluador, después de haber trabajado la motivación de la paciente y la noción de conflicto, consigue que la paciente comience psicoterapia, pero la sensación subjetiva del evaluador es de que va a ser un tratamiento difícil por las dificultades de la paciente en acceder a su mundo inconsciente, a sus formas individuales de procesar información, a sus esquemas mentales, y a trabajar con cierto detalle los diferentes mecanismos de regulación que presenta.

Los cuestionarios de evaluación

Los cuestionarios CBA y CP (disponibles on-line) son extensos pero paso a recoger la respuesta que la paciente da alguno de los ítems de los mismos.

Cuestionario Biográfico Autoaplicado (CBA):

Responde a la pregunta 14 “Describa brevemente la personalidad de su padre”: “en mi infancia le recuerdo como muy severo, poco cariñoso, muy exigente con nosotros para la edad que teníamos, mi hermano y yo que nos llevamos un año y medio, le temíamos, pegaba a mi madre cuando se cabreaba y también a nosotros. Con el transcurso de los años se convirtió en un alcohólico, yo sentía pena por él, pero por más que le insistíamos el no dejó de beber.”

A la pregunta 18 “Comente qué relación mantiene o mantenía con su padre” contesta: “una relación distante, nada cariñosa, a pesar de que sentía pena por él, porque veía que poco a  poco se iba destruyendo, no me salía del corazón darle cariño porque tampoco podía olvidar lo que sufrí a cuenta de él.”

A la pregunta 16, “Describa brevemente la relación con su madre” contesta: “mi madre ha sufrido mucho a cuenta de mi padre, luego la situación económica en casa nunca fue muy buena, pero es una mujer muy dura a la que admiro profundamente, por la vida que le ha tocado vivir y siempre ha tirado para adelante como ha podido. Nunca se dejó abatir, luego tuvo el problema de mi hermana que fue toxicómana durante 4 años y ahora mismo es una mujer inagotable, nos ayuda a todos en todo lo que puede, está siempre de buen humor y creo que es feliz por fin.”

La pregunta 19, “Comente la relación que mantenía con su madre” contesta: “mantengo una relación buenísima de mucha comunicación tal vez ahora más que nunca, la quiero con locura, la necesito muchísimo, me encantaría que viviera conmigo porque transmite felicidad y que me cuidara y mimara como cuando era una niña.”

A la pregunta 20, “Cómo fue la educación que recibió” contesta: “la educación que recibí en casa, teniendo en cuenta el ambiente familiar, fue muy poca, no había diálogo, siempre estaba presente el miedo al padre, nos hacía ir más rectos que una vela.”

A la pregunta 21, “Cómo cree que influyó en su personalidad” contesta: “creo que esto me convirtió en la mujer introvertida, a veces solitaria, que soy. Sin que me moleste mucho esta soledad, quiero decir, que me encontraba a gusto con esta situación.”

En el apartado correspondiente a los sucesos vitales significativos durante el último año, la paciente comenta que en su familia “sucedió el fallecimiento de mi padre hace un año y medio y los problemas que tiene mi hermano con su hijo a cuenta de su separación”. La paciente señala que, por motivos de salud, su embarazo ha sido bastante malo, tuvo una diabetes gestacional, durante los nueve meses ha estado muy mareada, muy sensible a todo lo que le decían.

A la pregunta 57, relativa a los tres primeros recuerdos de su infancia, los recuerdos son los siguientes:

- El primer recuerdo que tengo de mi infancia es que mi padre vino de viaje y me regaló una muñeca y a mi hermano un tren eléctrico, estábamos felices o tal vez éramos tan pequeños, que aún no nos habíamos dado cuenta de que las cosas entre mi madre y mi padre no iban bien.

- El segundo recuerdo que tengo es cuando mi padre pegaba a mi madre delante nuestro y nosotros sufríamos.

- El tercer recuerdo que tengo es cuando mi padre nos pegaba a nosotros sin motivo y mi madre sufría.

En la pregunta 58, relativa a algún sueño que recuerde de forma especial, dice que: “cuando era niña, con tres o cuatro años me enamoré de un chico y soñé con él, y soñé que me besaba como si fuera algo real.”

El Cuestionario de Psicoterapia

Las respuestas que voy a recoger, lo son a una de las primeras versiones del cuestionario de psicoterapia que utilizamos y no se corresponde exactamente con la versión más actual del año 2003 que está disponible on-line.

En este cuestionario la paciente puntúa el máximo en la trampa del temor a herir a otro, la del pensamiento deprimido y la de la evitación. En los dilemas de automanejo del self puntúa al máximo en tres dilemas: el del intento de ser perfecto, la culpabilidad cuando no consigue lo que quiere y el dilema “o mantengo mis sentimientos en perfecto orden y bajo control o temo que se produzca un tremendo lío”. En cuanto a los dilemas de relación del self con los otros puntúa al máximo en los siguientes dilemas: “o desprecio a otra gente o siento que ellos me desprecian a mí”; “si me importa alguien a quien yo cuido entonces me tengo que entregar a él o ellos y ellos se han de entregar a mí”; “si me importa alguien de quien dependo entonces yo me tengo que entregar y ellos se tienen que entregar a mí”. Con respecto a las pegas que le puede resultar difícil cambiar por dificultades y limitaciones dentro de ella. En relación a los estados de mente inestables y difíciles de controlar, sólo puntúa con puntuaciones máximas en dos estados mentales inestables lo que, junto con los datos clínicos disponibles hasta la fecha, hace pensar que no hay criterios para pensar que se trate de una paciente con estructura límite de personalidad.

Trabajo intersesión, croquis de reformulación

El terapeuta se muestra sorprendido ante la sinceridad y contenidos altamente emocionales vertidos en los cuestionarios, especialmente en el CBA. Con lo que conocía a la paciente, lo focalizada que estaba en eliminar sus síntomas, la tendencia al bloqueo emocional y a la racionalización (confirmada en el CP), era llamativa la intensidad emocional vertida en los cuestionarios. Quizás había evolucionado en los 5 meses de tratamiento farmacológico y se dio cuenta de que la química no solucionaría lo que le pasaba. Quizás el escribir las cosas le desconecta de ellas y le es más fácil que ponerlas en palabras. Un acto de obediencia y sumisión que le hace responder con sinceridad e intensidad a todo lo que se le pregunta, alumna aplicada e hija sumisa y maltratada.

Cada vez va viéndose con más nitidez la relación tan conflictiva con el padre y el hecho de que éste falleciera durante su embarazo aparece cada vez más claramente como factor desencadenante con una carga afectiva y simbólica de gran magnitud. La paciente se relaciona con el terapeuta de manera educada pero distante y fría. Cuesta empatizar con ella y muestra una actitud de obediencia y deseo de cumplir con lo que se le sugiere. Parece que los malos tratos del padre y su actitud hacia él empiezan a dibujarse tenuemente en la relación con la paciente. Por otro lado, hay un recuerdo, el primero, que parece o bien salvar al padre como figura contenedora y dadora de afecto o bien es una idealización de algo que no ha tenido.

Los roles que parecen dibujarse con estos datos son de unas díadas diferentes con padre y madre: padre maltratador y ella maltratada; madre fuerte, resolutiva y ella protegida. Si bien el potencial conflicto con la desprotección que sienten las victimas de malos tratos por el abandono sufrido por la madre no parece ser foco prioritario en este caso. La necesidad de focalizar hace necesario elegir cuál de los posibles focos es el que mantiene más conexiones emocionales con toda la clínica y permite establecer una línea de construcción de una narrativa cargada emocionalmente y que resignifique la historia vivida vinculándola con los síntomas actuales y dificultades interpersonales observadas. Ese foco parece apuntar hacia el padre.

El cuestionario de psicoterapia aporta datos relativos a trampas de evitación de hacer daño a otros implícitamente, necesitada de ser buena y ser aceptada tras los malos tratos sufridos, estructurado en base a: puedo ser dañina (identificación proyectiva con el padre), he de cuidar mi comportamiento, evitar dañar y eso se automantiene por el afecto conseguido a expensas de abandonar sus deseos y aplacar al otro (también debió de hacer algo así con el padre y lo hace conmigo al obedecerme).

Los dilemas de control emocional y de vinculación dependiente y simbiótica con el otro, explican la aparente frialdad y racionalizacion y la necesidad de garantizar un objeto bueno protector que le reasegure ante una imagen agresiva que vivió del padre y un deseo jamás satisfecho de un padre que le quería y le regalaba cosas y que termino por darle pena al verle terminar alcohólico.

Con todo esto y más que Vds., lectores, pueden co-construir con el material aportado, continuaremos con el diálogo paciente-terapeuta de la siguiente sesión.

Transcripción de fragmentos de la primera sesión

El caso que presento esta grabado en video en su totalidad, de la primera a la última sesión.

Terapeuta: Pedimos autorización a todos los pacientes para grabar las sesiones, la utilización es exclusivamente científica, siempre es de uso interno y el vídeo está siempre a tu disposición, si en algún momento de la sesión hay algún tema que por el motivo que sea prefieras hablarlo de manera muy privada y quieres que se apague, el vídeo se apaga.

Paciente: uh

T: El vídeo es de uso interno nada más, al principio es un armatoste….., sin embargo…

P: Nos olvidamos de él

T: Te olvidas de él sí, es una cosa que está aquí, es como si tuviese una cinta magnetofónica.

P: Me imagino que no está y ya está.

T: Bien, ¿qué tal la tarea de rellenar los cuestionarios?

P: Me ha costado muchísimo, en especial uno de los cuestionarios.

T: ¿Cuál de ellos?

P: El de puntuar, no se entendía muy bien.

T: Cierto, es complejo y aún estamos adaptándolo, de todas formas hace pensar mucho, dar vueltas acerca de cosas. Algún tema de los que hayas visto en los cuestionarios que te haya resultado especialmente conflictivo o algún tema que te resulte emocionante o que te haya alterado, ¿recuerdas algo?

P: Que me hizo llorar, cuando hablaba de mi madre.

T: Ah-ha, ¿qué recuerdas de eso?

P: (hace una pausa). No sé, recuerdo que cuando yo tenía que contestar, qué había  influido mi madre en mi vida, no, o qué había adquirido yo de mi madre.

T: Sí, ¿qué rasgos de tu madre influyeron más en ti?

P: En todo, no sé por qué, me dio por llorar, ha sido en el único momento de rellenar todo el cuestionario en el que he llorado, no sé.

T: ¿Podrías intentar recordar con mayor claridad que es lo que te hizo llorar o pensar en la figura de tu madre?

P: No sé, es que la quiero como demasiado, igual pienso que tal vez el día que me falte lo voy a pasar mal y hasta ahora nunca me había pasado.

T: ¿Te sientes muy unida a ella?

P: Desde que estoy  así, sí, anteriormente no, o estaba unida pero yo no me daba cuenta.

T: ¿Cuál crees que es el vínculo que te hace sentirte tan unida a ella?

P: Pues ahora, necesito como protección.

T: ¿Y ella te la da?

P: Pues lo que puede sí

T: Ah-ha.

P: (sonríe la paciente). No sé.

En este primer pasaje de la primera sesión el terapeuta se ve confrontado con la aparición de un material que previamente no estaba en el croquis inicial y que tiene que ver con la figura de la madre. A pesar de que los afectos de la paciente se movilizan en relación a la figura de la madre, hay otros mecanismos que también han operado en los primeros cinco minutos de la conversación terapéutica en esta primera sesión. El evidente mecanismo de negación de la presencia del video y cuando dice, "me imagino que no está y ya está", hace referencia a un mecanismo de funcionamiento que es estructural en la paciente. Por otro lado, llama la atención el temor a la perdida de la madre y que sin embargo, no haga ninguna referencia a la muerte del padre. Además, en un momento de alta carga emocional, la paciente sonríe, dice: no se, y súbitamente cambia de estado mental  y corta la activación emocional. Todo esto hace desconfiar en centrar el foco de la sesión en el tema de la madre, de todas formas, por no dejarse llevar el terapeuta de un croquis preconfigurado sin prestar atención a los elementos señalados por la paciente a nivel emocional, continua explorando algunos aspectos vinculados a la figura de la madre.

T: Eso que estábamos hablando antes de la imagen de tu madre como una mujer sufriente, como una mujer que ha tenido que soportar una vida dura, ¿sientes alguna identificación con esa figura?

P: Yo también he tenido que soportar….

T: Ha sido una vida también dura, difícil…me hago cargo…

P: Pues, hombre, en mi infancia yo sufrí, pero por lo demás luego ya no.

T: Deja correr la emoción, no te cortes en manifestar tu emoción, ¿qué quieres decir que en tu infancia tú sufriste?, ¿por qué te has emocionado?, ¿qué imagen ha venido a tu cabeza?

P: Pues en mi infancia sufrí por lo que he explicado en el cuestionario, por la relación que había en casa con mi padre. En aquel momento lo soportaba, pero ahora cuando pienso en ello me causa tristeza.

T: ¿Fue una relación en la que tú no te sentiste querida por tu padre?

P: Yo creo que no he echado de menos el cariño.

T: ¿Qué es lo que te hacía sufrir entonces?

P: Pues el hecho de que las cosas no fueran bien, o que mi padre pegara a mi madre o que nos pegara a nosotros pero yo no necesitaba, creo que no necesitaba su cariño, o igual realmente sí.

T: Parece llamativo, serías la primera persona que escucho que no necesitaba el cariño de sus padres, y de su padre concretamente, es una buena forma de negarte a ti misma la necesidad del cariño…

P: Te digo lo que estoy sintiendo ahora mismo o sea ya han pasado muchos años y yo no recuerdo que me faltara el cariño, no echaba yo de menos el cariño.

T: ¿No me estás diciendo que había tensión?

P: Sí había tensión…

T: ¿Agresiones?

P: Ya, pero bueno, yo en ese momento, no lo sé.

T: ¿Cómo podemos entender esta contradicción entre una de las cosas que dices y la otra?

P: Igual es que no me lo he planteado nunca si necesitaba cariño o no, pero…, yo no lo echaba en falta. No sé si me estoy explicando bien o mal, creo que no, yo no echaba en falta el cariño que me pudiera dar mi padre, yo simplemente lo que quería era, pues que no hubiera follones en casa y nada más y que todos estuviéramos tranquilos. Tal vez me daba mi madre cariño por eso yo no…, o mis hermanos o mi abuela, de todas formas…

T: ¿De qué forma crees que influyó todo esto sobre ti?, es decir, te influyó porque claramente expresas en tu biografía el dolor que todo eso supuso e indudablemente el daño que eso supuso a nivel personal, ¿cómo te ha influido en tu vida posterior?

P: Pues me ha influido yo creo pues haciéndome introvertida, por ejemplo, poco comunicativa, yo creo que me cortó por ahí, que mientras que pienso que igual todo hubiera ido pues como va ahora mi casa por ejemplo, no, si todo hubiera ido normal pues yo hubiera sido pues más alegre, no por eso soy una persona triste, pero bueno no sé.

T: Pero, ¿ayuda a comprender la tristeza que tienes ahora?

P: Puede ser, yo no lo había pensado que podía ser por eso

(Se hace un silencio durante unos segundos)

En este caso el terapeuta comienza a confirmar el croquis inicial en el cual la figura del padre, las escenas de maltrato, tienen que ver con la represión de los afectos y con lo que ella misma señalaba  respecto a cómo esto la había convertido en la persona introvertida que es, con esas dificultades para comentar los contenidos emocionales y los problemas que había sufrido a lo largo de su vida. Es por esto que el terapeuta decide profundizar más en todo este material por considerar que mantiene una línea roja que sirve de hilo conductor entre las experiencias traumáticas, el daño sufrido, la vinculación con la figura del padre, el duelo enmascarado a raíz de la muerte del padre coincidiendo con su embarazo y la clínica depresiva.

T: Pero algún sentido tiene que tener.

P: No, desde luego, si me hace llorar.

T: ¿Acude alguna imagen a tu cabeza, algún pensamiento, alguna escena?

(Se produce un silencio de nuevo)

P: Pues sí.

T: ¿Qué es?

P: Seguimos hablando del mismo tema.

T: ¿Hay algún otro que haya venido a tu cabeza?

P: No, pues bueno, pues las escenas que se podían formar en casa.

T: ¿Se te ha venido alguna a tu cabeza?

P: … Sí.

T: ¿Podrías contármela?

P: Pues mi madre, perdón, mi padre pegando a mi madre, nosotros éramos pequeños…

T: ¿Qué años tendrías tú?

P: Cuatro, cinco, seis, yo creo que sí

T: ¿Dónde se producían esta escena?

P: En el pasillo de mi casa.

T: ¿Qué mas recuerdas?

(Hay un silencio)

P : bueno, por ejemplo, también que cuando mi padre, por ejemplo, trabajó en el campo de fútbol, mi madre lavaba la ropa de los jugadores y les limpiaba las botas había que limpiárselas recuerdo y mi padre nos castigaba a mi hermano y a mí a limpiarlas, hasta que no acabéis no salís de ahí porque bueno, y aquello lo tengo grabado lo de las botas de fútbol, que era así como muy por encima o hasta que no acabéis con ellas no os acostáis o algo así.

La paciente expresa otro recuerdo en el que su padre también les maltrataba psicológicamente, el de las botas de fútbol, pero parecía mucho más cargado emocionalmente el recuerdo de la agresión del padre a la madre, es por esto que el terapeuta hace un movimiento empático pero rescata la primera de las escenas vinculadas al episodio de agresividad que relataba la paciente en el pasillo y vinculado a la díada de roles agresor/agredida.

T: Imagino que todo ello fue duro… Pero la escena esa de la agresión en el pasillo, ¿cómo era?

P: Mi padre pegando a mi madre.

T: ¿La pegaba fuerte?

P: Pues sí.

T: ¿La insultaba?

P: Pues también.

T: ¿Recuerdas lo que le decía?

P: Pues no lo sé, igual hija de puta o algo así.

T: Tú estabas en la esquina del pasillo.

P: Estábamos, sí, allí estábamos…

T: ¿Quiénes estabais?

P: Estaba mi hermano, mi padre, mi madre, mi abuela y yo, porque los otros no habían nacido todavía.

T: ¿Qué pensabas?, ¿Qué sentía una niña de cinco añitos viendo esa escena?

(La paciente sonríe)

P: Me he reído otra vez.

T: Terror.

P: Sí.

T: ¿Qué más?

P: No sé, rabia, impotencia.

En este momento, el terapeuta siente fundamentalmente en su contratransferencia una emoción de rabia, de agresividad, pero a la paciente le cuesta tomar contacto con estas emociones y son recogidas por el terapeuta para poder trabajar con ellas posteriormente, empatizando nada más con la sensación de impotencia y de terror que vivió en aquel momento. Esto sucede cinco o diez minutos antes de terminar la sesión y la siguiente parte de la sesión tiene que ver con una síntesis de lo realizado hasta ahora en dicha sesión, en que la paciente recapitula a cerca de lo importante de la misma, de tal forma que en el registro libre, no programado, a modo de diario que se le pide a la paciente de sus conductas interpersonales y comunicación con personas cercanas, después de la primera sesión, la paciente trae una hoja en la que resume de la siguiente forma la primera sesión: “en la primera sesión tratamos de mi vida (sobre todo de mi infancia), lloré intensamente, amargamente por aquella infancia tan triste  que me había tocado vivir y que ha marcado tanto mi vida, mi carácter. El hablar de todo aquello me vino muy bien pues por fin le contaba a alguien lo que yo había pasado, de regreso a casa también se lo conté a mi marido, el no sabía nada de esto, porque yo me lo reservaba sólo para mí como una etapa mala de mi vida que yo tenía ahí en algún lugar de mi cabeza y no lo tocaba para nada, esta sesión me vino bien por haber tratado ese tema, para mí hasta ese momento tabú y que ahora no me importa hablar de él con mi marido incluso creo que voy a poder hablarlo con mi madre aunque todavía no me atrevo.

En las dos siguientes sesiones se profundiza en el conflicto relacionado con el padre y sus dificultades de haber hablado de esto con nadie, se refuerza el hecho de haber podido hablar de esto con el marido y se señala como tarea a recoger con qué personas de su entorno habla de este tema. Si bien las tareas para casa suelen ser utilizadas después de que la reformulación se ha realizado y el plan terapéutico está estructurado, parecía claro en este caso que las dificultades de comunicación interpersonal y acceso a contenidos emocionales y verbalización de conflictos intrapsiquícos y experiencias traumáticas sufridas habían sido la tónica general a lo largo de la vida de esta paciente y que cuanto antes pudiera hablar de todo esto con las personas cercanas de su entorno, concretamente su marido y su madre, mucho más beneficioso podría ser para ella.

En estas sesiones siguientes se aborda con claridad el tema del dolor por la muerte de su padre, la paciente se emociona al hablar de la figura del padre y queda pendiente como trabajo a realizar posteriormente aspectos vinculadas a qué es lo que ella le podría haber dicho al padre, pues nunca se atrevió a hablar con él como luego podremos ver en una escena de sesiones posteriores a la reformulación.

Reformulación de los problemas de A.

Con los datos que tenemos hasta la fecha se realizó una reformulación verbal con la paciente, señalándose una serie de áreas problemáticas y objetivos que parecían ser coherentes con todo lo observado con la paciente. La reformulación escrita podría haber sido de este estilo:

“Acudí por encontrarme triste y con mareos, mi embarazo fue muy duro, tuve problemas físicos que en parte justificaron lo mal que me encontraba, pero la muerte de mi padre cuando estaba de 3 meses agravó mi situación.

Inicialmente no me di cuenta de esto, algo habitual en mí, que suelo bloquear mis emociones o darles la vuelta y transformarlas en sonrisas para no sufrir y caer bien.

Mi necesidad de afecto, aunque creo que me lo he negado muchas veces, es muy grande. Fue mucho el dolor que pasé con los malos tratos que vi en mi casa, un padre que pegaba a mi madre y a nosotros

Aprendí a callar, a ser yo quien cuidaba de mis dos hermanos menores, eso me hizo muy responsable y seria, pero también aprendí a no hablar de los problemas. De hecho creo que este fue el motivo por el que me costó empezar la terapia. No quería abrir la caja de los truenos que yo sabía que estaba ahí.

Así, con la forma que he tenido de enfrentarme a mis problemas, no me ha ido muy bien. Tal es así, que tuve que pedir ayuda por lo mal que me encontraba. Pero me he dado cuenta que el problema no sólo es que estuviese deprimida, sino que mi bloqueo emocional, mi tendencia a callarme las cosas son problemas que ahora también me doy cuenta que he de resolver.”

Por lo tanto se señalan como objetivos para la terapia:

1. Alivio de la depresión.

2. Desbloqueo de sus emociones

3. Disminución del excesivo perfeccionismo y autoexigencia

4. Mejora de la comunicación emocional con personas cercanas

Fase activa de tratamiento

Durante la fase activa de tratamiento, se produjeron dos áreas de intervención que resultaron fundamentales para la evolución favorable del caso: el desarrollo de una mayor capacidad de comunicación emocional con personas cercanas y la expresión de sus emociones. Estas áreas se vieron combinadas con dos hechos muy significativos: el primero se produjo ya después de la primera sesión, el segundo tardó un poco más pero fue muy significativo para la paciente, el ser capaz de recuperar otro patrón de rol encubierto, un patrón saludable de relación con la madre en el que la madre cuidadora la hace sentirse cuidada y esa diada sana es capaz de activar un rol inhibido que no pudo expresarse por el ambiente de violencia que se vivía en la familia. La situación que resultó altamente terapéutica para la paciente fue la decisión por parte de ella de sentarse a hablar con su madre de las vivencias que tuvieron que sufrir con su padre y poner en común cómo se sintieron ambas, el sufrimiento compartido y cómo esto resultó no sólo terapéutico para la hija sino también para la madre.

Por otro lado, el foco del tratamiento que hemos señalado a lo largo de toda la presentación de este caso giraba en torno a la figura del padre. Se producen dos escenas muy relevantes a lo largo de las siguientes sesiones que hacen que el tratamiento evolucione favorablemente y que contribuyen a resolver la sintomatología depresiva por la que consultó.

En cuanto a la primera de ellas, en una de las sesiones la paciente comenta que cuando se cruzaba con su padre en el pueblo donde vivían y lo veía venir borracho, la paciente se cruzaba de acera para no tener que enfrentarse a él y así evitar el bochorno y la situación conflictiva que anticipaba se iba a producir. En una paciente con dificultades para expresar las emociones, el terapeuta decidió utilizar alguna de las técnicas incluidas dentro del eclecticismo prescriptito, dirigidas  al incremento de la activación emocional y utilizó una técnica de fantasía dirigida en la cual le pidió a la paciente que le volviera a relatar la escena tal y como se la había relatado, pero en este caso el terapeuta le sugirió a la paciente cuando ésta comentó que había visto a su padre y decidía cruzarse de acera, que continuara contando la historia, pero en ese caso en el aquí y en el ahora de la sesión, sin cruzarse de acera y que fuera viviendo paso a paso como veía acercarse a su padre, que es lo que le llamaba la atención de él, cómo esto la hacía sentirse a ella, deteniendo la escena en los momentos álgidos y congelándola de tal forma que esto permitió que la paciente en esa fantasía dirigida, acompañada por el terapeuta en esta representación imaginaria y exposición, fuese acercándose al padre hasta situarse delante de él y establecer un diálogo que nunca tuvo, pudiéndole decir cosas que nunca le dijo del estilo del rencor que le guardaba por los malos tratos, el odio por haber tratado mal a su madre, la vergüenza que sentía por verlo borracho por la calle, la vivencia de abandono, pero también llegó a verbalizar el dolor por haber perdido a aquel padre que le regaló muñecas cuando era muy niña. Esta escena, altamente cargada de  emociones, resultó muy terapéutica para la paciente pues pudo poner en palabras sentimientos que jamás había sido capaz de decir, con el efecto no sólo abreactivo, sino de reestructuración de significados y aperturas de nuevas alternativas en su estructura de comportamiento que le permitían expresar emociones displacenteras ante figuras  de autoridad en la figura del terapeuta (más madre contenedora en este caso), reforzando de esta manera circuitos y procedimientos vinculados a los registros procedimentales que contribuyen a un auténtico cambio de la conducta.

La otra escena que fue tremendamente útil trabajar con la paciente, fue la siguiente: una vez que se abrió la posibilidad de que expresara sentimientos vinculados a la muerte del padre, fue posible abordar la temática del duelo, la pérdida del padre, el abandono, la pérdida de una imagen idealizada nunca tenida desde la más tierna infancia y la necesidad de ser ella la que satisficiese su vida desde el punto vista de sentirse querida y de generar un entorno familiar gratificante, sano que no reprodujese el ambiente en el que ella creció.

La terminación

La separación, el abandono, la pérdida tocan puntos dolorosos de la paciente y se podrían vincular con diferentes niveles de complejidad y profundidad, con influencias a diferentes niveles en la jerarquía de procesamiento de información y en la superposición de esquemas que resuenan en función de las representaciones asociadas, escenas y experiencias interpersonales que configuran los esquemas subyacentes a las emociones mencionadas al inicio del párrafo. La focalización se deja ver desde el inicio y gravita sobre la terminación. De las diferentes resonancias posibles, se selecciona aquella que es pertinente con el foco que articula la reformulación y que es el atractor sobre el que gira la terapia y los cambios que se pretenden en ella. En este sentido, la pérdida es nuclear en relación al duelo por la muerte del padre y los niveles de profundidad y trabajo con el material han de tener una superposición relacionada con su origen y con el uso que se vaya a hacer de ello. Cumpliríamos con aquel aforismo de “abre sólo lo que puedas cerrar” y la focalización y la limitación temporal condicionan los límites del trabajo y la obligatoriedad de cerrar lo que se abrió.

La carta de despedida es una síntesis de todo el proceso de la terapia y con la paciente. La paciente escribió lo siguiente:

“A raíz de comenzar la terapia, la psicoterapia,  ya desde la primera sesión empecé a darme cuenta de que habían sucedido en mi vida hechos que habían sido profundamente impactantes y que me habían marcado como persona influyendo en todo el desarrollo posterior de mi personalidad. Aquella primera sesión en la que tuve una gran reacción emocional al final de la sesión, me hizo tomar contacto con el dolor que tuve que soportar a lo largo de mi infancia y que nunca, o prácticamente nunca, se lo había comentado a nadie. La experiencia de poder hablar de ello, de poder comunicarme con una persona, con un terapeuta, y posteriormente la experiencia de poder comunicarme con mi marido y otras personas cercanas a mi y poder hablar de esas  experiencias dolorosas, ha sido uno de los primeros logros de la terapia, que me han hecho descubrir lo bloqueada que yo estaba en el terreno de la comunicación afectiva, en el terreno de las relaciones personales.

A lo largo de la terapia, me he ido dando cuenta que mi excesivo perfeccionismo, mi gran exigencia, el bloqueo de mis emociones y la falta de comunicación con personas cercanas hacían que me mostrase como una persona fría, distante, detrás de todo lo cual se encontraba un profundo sentimiento de inferioridad e inseguridad, derivado de escenas que habían provocado que yo de niña me sintiera profundamente diferente a las demás. Tuve que crecer con ese sentimiento de desigualdad, con un sentimiento de vergüenza hacía lo que me había tocado vivir, y con una rabia contenida por haber tenido que sufrir todo lo que yo sufrí, producidas por situaciones que me han sido difíciles de vivir a lo largo de mi experiencia vital que han estado dormidas y guardadas no tomando contacto directa con ellas y siendo muy difícil aceptarlo.

La muerte de mi padre, justo durante el embarazo de mi hijo, es un suma y sigue de las muchas cosas que he sufrido y que ahora no me extraña que terminase deprimida. Nunca pensé que las cosas que me pasaron en mi vida, afectasen a mi vida diaria. Ahora todo parece tener más sentido, no sólo estoy mejor de ánimo, sino que además me siento más ligera, es como si me hubiese quitado un peso. Descubrir la posibilidad de hablar de tabúes con mi marido y con mi madre ha sido un regalo de esta terapia. Sé que me queda mucho por hacer, especialmente no ser tan perfeccionista y meticulosa en el trabajo, pero todo se andará.”

El tratamiento tuvo una duración estándar de 16 sesiones, la paciente fue seguida a los 6 y 12 meses con un mantenimiento de la mejoría conseguida.

12.- MODELOS COMPLEJOS DE TRATAMIENTO

En nuestro Instituto, y concretamente en la Unidad de Trastornos de la Personalidad, estamos desarrollando un modelo complejo de intervención, por lo multidisciplinario, por los diferentes formatos utilizados y por la complejidad de la patología que tratamos (70% Borderlines N total de pacientes en la UTP a fecha actual 127)

El programa multicomponente de la UTP ha sido presentado en otros lugares (Mirapeix, 2003, Mirapeix y Landin, 2003) y publicado recientemente en Inglaterra (Mirapeix et al., 2003). Sólo quiero presentar un breve resumen, pues esta disponible on-line un articulo más detallado (Mirapeix 2004).

 - Evaluación clínica y psicométrica.

- Psicopedagogía individual y familiar:

- Psicoterapia individual: de orientación cognitivo-analítica y con una metodología específica de evaluación (SDP state description procedure y PSQ personality structure questionaire) y un protocolo estructurado de actuación, inmersa en un permanente proceso de reformulación y planificación terapéutica que se vincula con los demás subprogramas, énfasis de la figura del terapeuta individual como el “case manager“.

Psicoterapia grupal específica:

Grupo relacional: de orientación cognitivo-analítica, se basa en el reconocimiento -en el grupo y con el grupo- de los esquemas de relación interpersonal de los pacientes y en la revisión y modificación de aquellos patrones disfuncionales.

Grupo operativo: de orientación dialéctica-conductual, adapta los módulos de tratamiento de Lineham para pacientes con trastornos graves de personalidad a las necesidades de nuestro programa.

- Grupos multifamiliares

- Psicoterapia familiar y de pareja si se precisa

- Tratamiento psicofarmacológico

- Socioterapia

La identificación de los múltiples estados del self a través de los cuestionarios (SDP y PSQ), no sólo son útiles para la integración de los mismos por parte del paciente, sino que son utilizados de manera sinérgica por los diferentes terapeutas que participan en los distintos formatos terapéuticos y sirven como elemento conceptual común, como lenguaje descriptivo compartido por parte del equipo terapéutico.

13.- DESARROLLOS FUTUROS

La teoría de esquemas debe pasar a ser considerada el núcleo teórico central de la psicoterapia cognitivo-analítica (Mirapeix, 1997). Considero los esquemas personales como el lugar de intersección en la integración intersistema e intrasistema (Mirapeix, 1997). La teoría de esquemas como puente de unión entre las conceptualizaciones cognitivas y psicoanalíticas, entre lo racional y lo emocional, entre lo social  y lo biológico, entre el procesamiento lineal y en paralelo, como núcleo central sobre el que se articula una comprensión auténticamente integrada bio-psico-social de la psicoterapia y del funcionamiento del individuo.

Los datos actuales de la investigación neurobiológica, de imaginería cerebral, nos llevan a un nuevo planteamiento acerca de los fundamentos neurobiológicos de la psicoterapia y a tomar en consideración el papel del cerebro en el soporte de psiquismo y en los procesos de cambio en psicoterapia. Hace ya 50 años, según la propia Liggan (1999), fue Ramón y Cajal quien descubrió muy tempranamente que la información puede ser almacenada modificando las conexiones entre los nervios que comunican las células con la intención de formar asociaciones. Las modificaciones sinápticas en los procesos perceptivos, así como la investigación posterior han arrojado luz y convertido en evidencia que la actividad de la memoria y los cambios a corto y largo plazo están relacionados con el fortalecimiento o debilitación de las conexiones sinópticas. De tal forma que podríamos llegar a decir que los mapas cortacallos son constructos dinámicos que son remodelados en detalle a través de experiencias conductuales importantes a lo largo de la vida.

En el artículo que estamos mencionando (Ligan, 1999) la autora examina un modelo de memoria aplicable a la psicoterapia entendiendo ésta como una actividad basada en la plasticidad cerebral como prerrequisito de los cambios duraderos en la conducta, en la cognición y en la emoción, de tal forma que llega a plantear que estos cambios basados en la plasticidad cerebral son los que sustentan cualquier tipo de efecto psicoterapéutico observable. Mas allá de estas disquisiciones en torno al papel de la plasticidad neuronal en la memoria y el aprendizaje hoy en día tenemos una confirmación empírica a través de distintos marcadores de cómo la psicoterapia puede estimular las células del cerebro, las sinapsis y alterar algunos ejes neuroendocrinos.

Por otro lado, la aplicación de la psicoterapia cognitivo-analítica se está extendiendo para ser utilizada en diferentes formatos más allá de lo individual. Se están realizando intentos de aplicar el modelo de psicoterapia cognitivo-analítica a la psicoterapia de pareja, grupal y familiar. Diferentes trastornos, no sólo psiquiátricos sino también médicos, están siendo objeto de la aplicación de este modelo de psicoterapia tal como se refleja en el apartado correspondiente de este artículo, como en el caso del asma y la diabetes.

Un aspecto relevante, como señala de forma autocrítica el propio Anthony Ryle (1995) es que tenemos que preguntarnos hasta qué punto vamos a  poder seguir tratando trastornos del Eje I con sintomatología focal, atendiendo exclusivamente a los procedimientos problemáticos subyacentes a los síntomas sin prestar atención directamente a esa sintomatología aguda que presenta el paciente. Tan es así que actualmente se está utilizando la psicoterapia cognitivo-analítica como segunda fase de tratamiento de trastornos de Eje I con síntomas focales en los que modelos de tipo Cognitivo Conductual se han convertido en terapias de elección como es el caso de la Anorexia en su primer estadio de tratamiento, las adicciones, o el trastorno obsesivo compulsivo o fobias específicas.  Después de resolver con técnicas eficaces descritas a nivel internacional y en las guías al uso para el tratamiento de dichos trastornos la sintomatología por la cual el paciente consulta, se hace necesario con mucha frecuencia desvelar los procedimientos de relación interpersonal anómalos que hacen que el paciente se mantenga permanentemente en situaciones de estrés o en relaciones interpersonales insatisfactorias y generadoras de estrés, con lo cual estamos agravando la evolución de la enfermedad favoreciendo las recaídas y, en definitiva, no ayudando a que ese paciente pueda vivir con mayor felicidad, más allá de haber eliminado los síntomas completos por los que consultó (Fava, 2002).

No puede faltar una reflexión en torno a la necesidad de mejorar los programas de formación y, a nuestro juicio y tal y como estamos organizando el entrenamiento en este modelo de psicoterapia en nuestro Instituto (Instituto de Estudios Psicoterapéuticos, Santander, España. http://www.iepsi.org), la formación en este modelo de psicoterapia exige una formación previa en principios básicos de manejo psicoterapéutico adhiriéndonos en nuestro programa de entrenamiento al modelo de factores comunes descritos por Beitman (2004), así como un entrenamiento personal con una terapia didáctica breve, y una supervisión altamente cargada de contenidos emocionales del terapeuta en entrenamiento. El conocimiento de nuestros propios patrones disfuncionales de relación interpersonal es una exigencia cuando está en juego la intervención activa en la relación terapéutica.

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FASES

 

Sesiones

 

Historia

 

Cuestionarios

Específicos

 

Reformulación

 

Autorregistros

 

Intervenciones

Transferenciales

 

Otras

Técnicas

 

Terminación

 

Compromiso

 

 

1

 

 

X

 

 

 

 

X

 

 

 

Patrón

 

 

2

 

X

 

X

 

 

 

X

 

 

X

 

 

 

3

 

X

 

X

 

 

 

X

 

 

X

 

 

 

4

 

 

 

X

 

 

 

X

 

 

X

 

Cambio

 

 

5 a 14

 

 

 

 

X

 

X

 

X

 

X

 

Terminación

 

 

15 a 16

 

 

 

 

X

 

X

 

X

 

X

 

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