aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 037 2011 Revista Internacional Psicoanálisis on-line

Obesidad: Una aproximación desde la psicología psicoanalítica

Autor: Meza Peña, Cecilia - Moral de la Rubia, José

Palabras clave

Adaptacion, Dolencia psiquica, Obesidad, Psicoanalisis, Sintoma.

Resumen

El propósito del presente trabajo fue explorar la postura de la psicología psicoanalítica en torno al tema de la obesidad. La literatura analizada brinda soporte a un modelo psicoanalítico, el cual posibilita una comprensión de las manifestaciones de la obesidad exógena; en particular de la obesidad del desarrollo y la de tipo reactivo, ubicándola como la manifestación de una dolencia psíquica y en algunos casos como una alternativa para la adaptación a la realidad en que se desenvuelven los individuos, imprimiendo en el cuerpo un mensaje cuyo significado ha de develarse en el análisis de cada historia, en donde el cruce de variables  biológicas, psicológicas y sociales se hacen presentes, configurando este malestar de una forma peculiar. La obesidad resulta así en un problema complejo de salud, al cual se añaden componentes caracterológicos, sociales y culturales. La persona obesa se ve atravesada por las construcciones culturales de la comida, del cuerpo, del deseo y de sí, buscando expresar con su cuerpo su propia definición de sí mismo, la cual debe ser construida dentro de un complejo multifactorial. Como resultado de este análisis, se establece que si bien existen características comunes a las personas obesas, los tratamientos deben atender a las particularidades de la vida de cada persona.

Lo que se presenta en el cuerpo
 como un aumento del tejido adiposo,
 es decir, una alteración somática,
es, en el alma, un drama inconsciente.

(Chiozza, 1995)

Introducción

La obesidad como problema de salud ocupa a la comunidad científica, y el campo de la psicología no ha quedado ajeno a este interés de conocer por conocer sus causas, por lo que se han estudiado sus factores en diferentes dimensiones que rebasan la esfera biológica, considerando las dimensiones sociales y psicológicas de la misma. En el presente trabajo se plantea la obesidad como un problema de salud que requiere de una mayor comprensión, presentando la propuesta de diversos teóricos de la psicología psicoanalítica en torno al tema. Expondremos la obesidad como un síntoma de malestar psíquico y como un esfuerzo adaptativo, reflexionando finalmente en los significados inconscientes asociados con este problema, así como en la necesidad de comprender el desarrollo de este problema dentro de una historia particular de vida.

Obesidad: ¿Un problema de salud?

La obesidad es un problema de salud a nivel nacional que contribuye al desarrollo de enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial (Abbasi, Brown, Lamendola, McLaughlin y Reaven, 2002), osteoartritis y enfermedades coronarias (Abbasi, et al., 2002; Wilson, D’Agostino, Levy, Belanger, Silbershatz y Kannel, 1998). La tercera causa de muerte en México está asociada al sobrepeso y la obesidad, de acuerdo al Programa Nacional de Salud 2007-2012 (Secretaría de Salud, 2007).

Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición-ENSANUT 2006 (Olaiz, Rivera, Shamah, Rojas, Villalpando, Hernández y Sepúlveda, 2006), revelan que la obesidad y el sobrepeso están presentes en el 70% de la población mexicana. Wadden y Stunkard (2004) advierten que la herencia, como factor de de la obesidad, sólo representa el 33% y que por tanto el 66% de la variabilidad de la misma se debe a otro tipo de factores; por lo que la literatura en torno al tema analiza el desarrollo y prevalencia de la obesidad bajo la intervención de factores genéticos, ambientales, culturales, así como de personalidad y conductuales (Ali y Lindström, 2006; Moral, 2002, National Institutes of Health, 1998; Van der Merwe, 2007).

Actualmente se define la obesidad como un exceso de grasa corporal en el organismo. Este exceso de grasa se determina en base a diferentes tipos de estándares y por tanto de diferentes tipos de medidas de los mismos, los cuales varían en cada época y con cada cultura, correspondiéndose más o menos con las variaciones de la definición de lo que es el tamaño del cuerpo ideal.

La obesidad no siempre ha tenido esta connotación de enfermedad tal como se le atribuye actualmente, ya que históricamente ha desempeñado también la labor de protección ante inclemencias climáticas, otras veces de protección ante la hambruna y las carencias, incluso algunas veces como una forma de demostrar el poderío económico y social ante el grupo en donde se encontrase la persona obesa; en otras ocasiones ha representado una forma de atractivo sexual, de fertilidad, fidelidad, etc. (Montero, 2001; Odgen, 2005).

Montero (2001) señala la existencia de una interpretación de la sociedad en donde se atribuye al obeso elegir el placer y no la salud. Además, advierte que el hecho de que actualmente no haya claridad entre los límites de la obesidad como problema estético y la obesidad como factor de riesgo conlleva una postergación en las formas de paliar este problema, lo cual se reflejará en las consecuencias del mismo, que quizá sean más graves y costosas que la obesidad en sí misma.

Además, cuando se habla de una referencia personal de “sentirse gordo” se suele observar una falta de correspondencia con la realidad, lo que implica una percepción que no es real, implicando en la referencia de lo que es ser obeso, un componente psicológico. En este sentido, Bruch (1973) advierte sobre la existencia de personas delgadas con pensamientos de un obeso.

En respuesta a las interrogantes que suscita el tema de la obesidad se han estudiado tanto sus aspectos biológicos, antropológicos como psicológicos. La psicología ha abordado a la obesidad, tratando de caracterizar a la persona obesa desde diferentes posturas y el objeto del presente trabajo será explorar la postura de la psicología psicoanalítica.

Una de las pioneras en tema de trastornos de la conducta alimentaria desde el enfoque psicoanalítico es Hilde Bruch, quien en 1973 propone distinguir entre dos fases de la obesidad: la primera es de tipo activo o dinámico, en donde se observa un incremento de peso progresivo, y la segunda es de tipo estacionario, la cual se da después de haber alcanzado un cierto peso que permanece estable. Esta precisión sobre las fases de la obesidad sirve para determinar el grado de patología que pudiese manifestarse en el obeso. La autora propone la medida de estabilidad o inestabilidad en la curva de peso en un periodo de tiempo extenso como la medida más precisa para determinar la presencia de patología, restando poder al grado de exceso de masa corporal per se.

Von Noorden (1900) apunta a la existencia de dos tipos de obesidad, una de tipo endógeno, en la que se presenta un metabolismo patológicamente disminuido; y otra de tipo exógeno, en donde se presenta un metabolismo normal, resultando aquí la obesidad como resultado de una diferencia entre el gasto energético y la comida ingerida.

De acuerdo con Bruch (1973), este tipo de diferenciaciones entre tipos y fases de obesidad nos debe conducir a observarla como la manifestación de un tipo especial de patrones adaptativos en donde no sólo intervienen factores fisiológicos, sino que se afectan por el desarrollo de la persona en sus diferentes etapas y con sus diferentes experiencias de vida.

Psicología de la obesidad: en busca de una mayor compresión del tema

Las teorías psicológicas en torno a la obesidad surgen desde la distinción de una obesidad de tipo exógeno, en donde no hay alteraciones biológicas que son responsables del exceso de peso corporal, por lo que se busca dar una explicación del problema desde diversos enfoques psicológicos. Stroe (1995) agrupa a las teorías psicológicas en subgrupos, teniendo por un lado al enfoque cognitivo-conductual, por otro las teorías interpersonales y de sistemas y finalmente a las teorías psicoanalíticas. Además, Stroe advierte sobre teorías que integren el aspecto biológico, social y psicológico (Rodin, 1977; Wolman, 1982), buscando explicar la obesidad desde la interacción de estas diferentes variables. No obstante, asumir un enfoque biopsicosocial de la obesidad conlleva la necesidad de posicionarse en torno a una teoría psicológica para abordar este tema.

La teoría psicoanalítica aplicada a la obesidad provee una red compleja de explicaciones hacia el problema. La literatura provee de evidencias empíricas que soportan un modelo psicoanalítico de la obesidad (Bruch, 1973, 2002; Chiozza, 1997; Dolto, 1994; Jones, 1953; Mushatt, 1982; Stunkard, 1976; Winnicott, 1965). Algunas investigaciones en materia de obesidad se han centrado en el análisis de las funciones, fortaleza y desarrollo del yo de las personas obesas (McCall, 1974; Shestowsky, 1983; Stroe, 1995; Wadden, 1980) y otras han explorado el poder predictivo de estas funciones (Cramer, 1999).

Al igual que Stunkard (1959), Bruch en 1973 advierte sobre la imposibilidad de hablar de las dinámicas de un tipo de personalidad básica para todas las personas obesas, así como tampoco se puede asumir que todas las personas obesas presentan algún tipo de desorden emocional o patología de la personalidad.

Bruch formula que para muchos obesos su obesidad puede representar una función positiva, como un mecanismo compensatorio ante una vida frustrante y estresante, en donde podríamos ubicar las funciones del yo, como mecanismo de adaptación a la realidad externa de la persona.

Los esfuerzos de Bruch por dividir a los pacientes obesos por grupos en función de su adaptación psicológica, la llevaron a formular la presencia de tres grupos principales. Uno, de personas competentes que son pesadas, en quienes su exceso de peso no se relaciona con un funcionamiento psicológico anormal. Los siguientes dos grupos de obesos se relacionan con problemas psicológicos; caracterizando al segundo de estos grupos por presentar obesidad del desarrollo, en donde su obesidad se ha presentado junto al desarrollo del individuo y aunado a ello muchos aspectos de la personalidad presentan problemas. El tercer grupo sería representado por una obesidad reactiva, lo que significa que ésta se ha desarrollado como reacción a un evento traumático.

En la obesidad reactiva la sobreingesta y el exceso de grasa parecerían funcionar como un tipo de defensa contra la ansiedad o una reacción depresiva. Éste sería el tipo de patrón más común en personas maduras, quienes tenderían a un mayor consumo de alimentos cuando presentan preocupaciones, tensión emocional, sintiéndose menos competentes para controlar su consumo de comida (Bruch, 1973). No expresan su enojo y se vuelven más bien depresivos.

Un dato interesante que aporta Bruch en relación con los obesos es que tienen una tasa más alta de morbilidad y mortalidad por un amplio rango de enfermedades, con la excepción de la tasa de suicidio que es significativamente más baja (Bruch, 1973, p. 127).

Bruch reporta haber encontrado en las pacientes obesas un rechazo definitivo del embarazo así como de rol maternal maduro, muchas veces aunado al impronunciable deseo de querer seguir siendo una niña. Apunta a que en algunas mujeres obesas prevalece un sentimiento de perder una parte de sí mismas al momento de nacer, lo que genera un sentimiento de vacío que les lleva a comer. Advierte que, en el caso de las mujeres, el dilema cultural que existe entre los dos roles de maternidad y de atracción sexual representa un problema insoluble, llevando a una renuncia y huida del conflicto a través de un cuerpo no atractivo y no maternal.

La obesidad como síntoma

Desde el punto de vista psicoanalítico, la obesidad es un síntoma, el cual se forma como una reacción de compromiso ante un afecto que no es tolerado por el yo consciente de la persona. Esto nos llevaría a formular que la obesidad de tipo exógeno constituye la parte manifiesta de un problema o conflicto psíquico, el cual no pudo ser resuelto ante fallas de los mecanismos de defensa (Van der Merve, 2007). Estas fallas se deberán al desarrollo de un yo débil, carente de recursos adaptativos que resuelva el conflicto. Dado que la configuración de la estructura yoica se desarrolla durante los primeros años de vida de la persona, es importante analizar a la par sus relaciones con el desarrollo psicosexual.

Desde el psicoanálisis clásico, el desarrollo de la obesidad podría estar articulado con experiencias de la etapa oral del desarrollo psicosexual, en donde las actividades de amamantamiento del infante, desde su nacimiento, tienen una función que rebasa lo nutricio, ya que apuntala a la boca como una zona de placer, erógena.

De alguna forma, las sobregratificaciones y las frustraciones dadas en esta primera etapa tienen un impacto en procesos internos de la persona. Estas frustraciones o sobregratificaciones se asocian con las figuras de los padres y con la alimentación. Es por ello que se suele plantear que los adultos con fijaciones orales pueden volcarse hacia la comida de forma compulsiva, en un intento por recuperar el confort y seguridad que experimentaban en la infancia, cuando el pecho de la madre proveía un medio seguro. Esta explicación apunta a la fijación dentro de la etapa oral del desarrollo psicosexual, como el elemento de análisis de esta problemática, cuando tiene un inicio en la temprana infancia; mientras que la obesidad de inicio en la segunda infancia está asociada con problemas serios de personalidad.

Veamos otro ejemplo inverso a la sobreingesta de síntoma con una función primaria. Chiozza (1995) propone, dentro de sus formulaciones, que “el peso puede dejar de ser un signo para convertirse en un síntoma, desplazando y ocultando al síntoma inicial, que ha motivado y sostiene el deseo de adelgazar”. Este deseo de adelgazar lo ubica como un deseo que se inicia frente al espejo, no ante la báscula, cuyo significado es desconocido para la persona que lo manifiesta.

Para Chiozza no se trata de una interpretación de la obesidad desde la oralidad, sino cómo síntoma en donde las fantasías adiposas se vinculan con la meta pulsional. De este modo, propone que el tejido adiposo tendría dos funciones, en relación con las fantasías que genera. La función del tejido adiposo de ser un depósito de grasa de reserva, implicaría esta fantasía primaria, mientras que las funciones de dar forma y de disminuir la pérdida de calor implicarían fantasías adiposas secundarias.

Chiozza señala que la reserva de energía contenida en forma de tejido adiposo sirve como preparativo para la materialización del crecimiento corporal. “Capacita para el crecimiento”. Con esto advierte que esta energía almacenada y reservada supone un tiempo de espera para poder utilizar estos recursos, los cuales se deberían de movilizar en el momento oportuno. Visto así, pareciera que la persona se prepara para un crecimiento físico continuo equivocando en su interpretación de la realidad que la preparación debe ser para un crecimiento emocional. Puntualiza Chiozza que si se piensa que el futuro es algo difícil de prever, entonces es válido considerar que ninguna reserva es excesiva. Además, propone que la reserva de energía adiposa es la más eficaz materialización de la autonomía, ya que conlleva la fantasía de autoabastecimiento.

Otra fantasía adiposa se relaciona con el calor corporal, ya que el tejido adiposo se encarga de dispensar calor al cuerpo en las áreas donde se distribuye. De este modo, para Chiozza un exceso de grasa corporal podría ser visto como la manifestación “de un profundo deseo de obtener afecto, cuidado y protección”, a la vez que permite leer una deprivación afectiva y de protección, en donde el obeso reclama el afecto y cuidado que siente que le faltan.

Acorde con estas postulaciones, la obesidad como trastorno somático quizá expresa un punto de fijación libidinal con un órgano que por su función en un momento ejercía su primacía.

Caparrós y Sanfeliú (1997) advierten que el obeso no sufre de un exceso de apetito, sino de un “ansia” de comer, está aquejado de una forma particular de control sobre sí mismo. Las reflexiones de estos autores en torno al aspecto libidinal, invita a cuestionar si la libido en el caso del obeso se deposita en la grasa (depósitos de grasa acumulada = libido almacenada), porque de ser así sería difícil querer deshacerse de esa grasa, ya que inconscientemente tendría otra significación. Sería como la forma de integrar la sociedad, de integrar al otro, de establecer su identificación.

La propuesta de Chiozza consiste en que la fijación adiposa se daría en el momento de nacer, momento en el cual se debe producir la capacidad energética autónoma como preparativa para el crecimiento de la persona. De este modo, el individuo quedaría atrapado, presa de su cuerpo, ante una realidad que no le corresponde, como una manifestación de su temor a crecer, de la falta de preparativos para diferenciarse del mundo y de la carencia de recursos para afrontarlo.

En este punto, los trabajos de Bruch (2002) la han llevado a proponer que en el caso de la anorexia ésta representa un temor a la adolescencia y no a la adultez. La pregunta que surge entonces es pensar si la obesidad podría representar también este temor a la adolescencia o bien refiere a ese temor a la vida adulta. La diferenciación entre ambos periodos de vida es importante, pero de igual forma, la adolescencia constituye una forma de prepararse para la vida adulta, por lo que quizá estos temores de enfrentar una vida diferente nos hablan de esa imposibilidad de moverse fuera de las fronteras de un cuerpo infantil, un cuerpo en donde hay marcas importantes que no quieren ser abandonadas.

En nuestra vida, la ganancia de peso es algo normal durante el desarrollo, mientras crecemos tendemos a incrementar de peso, lo que posibilita seguir creciendo. ¿En qué punto esta ganancia de peso pasa a ser algo patológico? Es aquí en donde la psicología psicoanalítica no sólo hablaría de un determinado número dado por valores entre talla y peso, sino por las relaciones que se establecen con el propio cuerpo y con la comida, en donde se expresan afectos que no encuentran otra vía para ser manifestados.

Es así que dentro de personas con el problema de obesidad resulta interesante analizar la representación simbólica que tiene la comida. Los estudios sobre los significados simbólicos profundos de la comida ubican a ésta como una forma de dar amor, de completar una falta, de estar en comunión con la madre, asimismo como una forma de afirmación del yo, una cuestión de poder (en el sentido fálico), una vía para manifestar negación, una forma de interacción social o una forma de identidad social y/o religiosa, entre otras (Stroe, 1995; Roth, 1999; Odgen, 2005).

Para Freud la presencia de un síntoma delata la existencia de una laguna del recuerdo, siendo precisamente el síntoma la expresión de eso reprimido. El síntoma constituye el retorno de lo reprimido, es la forma de expresión de un conflicto psíquico de forma desfigurada e irreconocible, de modo que no angustia al yo, al menos no al punto de lograr la escisión psíquica, siendo inmune a sus ataques defensivos (Freud, 1965).

Para Freud la base del síntoma se halla en las vivencias de la infancia, las cuales tienen la fuerza para generar un conflicto. Las vivencias tempranas traumáticas, desde esta postura, serían explicadas por la teoría del desarrollo psicosexual, haciendo referencia a la configuración y estructuración psíquica de la persona. Es en razón de ello que el síntoma surge como una consecuencia de defectos en los procesos adaptativos a la realidad externa, la cual deniega la satisfacción de necesidades internas eróticas (Freud, 1965).

La obesidad como un esfuerzo adaptativo

Después de que Sigmund Freud hablara del yo como la estructura psíquica que busca la adaptación a la realidad externa de la persona, muchos otros se han interesado en estudiar las funciones del yo, desde Hartmann (1958), hasta Anna Freud (1965), Bellak (1949), y otros.

La psicología del yo se ha enfocado más en los esfuerzos conscientes del yo. Para este apartado queremos retomar las formulaciones de Anna Freud y de Heinz Hartmann.

Las funciones del yo se desarrollan, de acuerdo con esta teoría, durante el curso de los primeros años de vida y son las encargadas de mantener la razón y el buen sentido. El yo representa esa parte de la personalidad que se hace evidente a través de conductas que procuran la adaptación al medio ambiente y los procesos internos. En el mejor de los casos, el yo es gobernado por el principio de realidad y es por tanto la instancia que da estructura a nuestras conductas.

La psicología del yo da mayor énfasis a las influencias ambientales, sociales y familiares sobre las funciones del yo. Se enfoca en las interacciones de la persona con el ambiente en el aquí y ahora, particularmente en el grado en cómo la persona maneja sus principales roles y tareas, en las fortalezas y deficiencias yoicas, el cómo su historia de desarrollo impacta hoy día las funciones del yo, así como el grado en el cual el ambiente externo influye en una adaptación exitosa (Hartmann, 1958, 1964).

En la psicología del yo, se parte del supuesto de que las personas nacen con una capacidad innata para funcionar en forma adaptativa. La persona se ve involucrada en un proceso de desarrollo biopsicosocial a lo largo de su vida, en donde el yo funciona como una fuerza activa y dinámica para manejar, adaptarse y modelar el ambiente externo.

El yo es considerado como la estructura de la personalidad que es responsable de negociar entre las necesidades internas del individuo y el mundo externo, teniendo la capacidad para funcionar de manera autónoma, pero es sólo una parte de la personalidad, por lo que debe ser entendida en relación con factores internos y externos. Para Hartmann (1964), el proceso de adaptación realizado por el yo es continuo, reflejándose en los intentos que éste hace para equilibrar las tensiones intra e intersistémicas en las conductas.

El yo contiene las funciones básicas necesarias para que el individuo se adapte de forma exitosa a su ambiente. Estas funciones son innatas y se desarrollan a lo largo de la maduración de la persona y en la interacción con factores biopsicosociales.

El desarrollo del yo se da de forma secuencial como resultado de factores constitucionales, el cubrir las necesidades básicas, la identificación con otros, las relaciones interpersonales, el aprendizaje, el desarrollo y dominio de tareas del desarrollo, la efectiva resolución de problemas y la adaptación. El interés por el análisis de este constructo está en que se considera al yo como la unidad fundamental organizativa y reguladora de las conductas de la persona (Anna Freud, 1965; González-Rivera y De las Cuevas, 1992; Stroe, 2005;).

Desde esta postura, la obesidad sería vista como expresión del desarrollo defectuoso del yo (Mushatt, 1982). El yo como unidad fundamental organizativa y reguladora de las conductas realiza un conjunto de funciones específicas y cuando se presenta un desarrollo defectuoso de esta instancia, las diferentes funciones realizan esfuerzos insuficientes para liberar la carga tensional generada por los deseos internos y la necesidad de adaptarse a la realidad externa, por lo cual se produce el síntoma.

En base a las observaciones empíricas reportadas en la diversa literatura y haciendo un análisis de las funciones yoicas propuestas por Bellack y Goldsmith, podríamos advertir que al menos en cuatro de ellas se tendría que poner especial interés para analizar el fenómeno de la obesidad:

La primera de estas funciones sería el sentido de realidad, del mundo y del sí mismo. Ésta logra expresar la experiencia subjetiva, por lo general preconsciente, de la integridad dinámica única, tanto mental como físicamente de uno, definida por límites establecidos de forma clara entre el yo y las demás personas, es decir, el medio físico y social. Esta función se equipara al sentimiento de autonomía de una persona. En este apartado, las autopercepciones del individuo en relación con su sobrepeso y con las interacciones sociales, han representado un área de interés para investigar (Mendelson y White, 1985; Stunkard y Sobal, 1995; Van der Merve, 2007).

El sentido del sí mismo como parte de las funciones yoicas podríamos articularlo con la integración de una imagen corporal. Para la formación de esta imagen corporal, se hace necesario el movimiento. Cuando el cuerpo está en reposo, no se siente con tanta intensidad como cuando se mueve. Schilder propone que, cuando comemos o bebemos, algo del mundo exterior se agrega a la imagen de nuestro cuerpo. Asimismo, conforme con las teorías psicoanalíticas de la formación de la estructuración psíquica, al igual que nuestra identidad, nuestra imagen corporal es un fenómeno social.

La segunda de estas funciones sería la encargada de la regulación y control de instintos, afectos e impulsos. De esta función dependería la habilidad para tolerar la frustración y la forma en cómo se manifiestan o expresan los impulsos. Braet (2005) reporta que las personas obesas puntúan más alto en cuestionarios de rasgos de impulsividad, además de señalar que, ante estímulos de comida, presentan una respuesta más pronta que ante estímulos neutros, muchas veces ignorando las sensaciones internas de saciedad.

La tercera de nuestras funciones refiere a las relaciones objetales, buscando en ellas observar el tipo y la extensión de las relaciones interpersonales, incluyendo el cómo se percibe a los otros como entidades diferentes y el grado en que los patrones afectivos de relaciones del pasado temprano influyen en las relaciones presentes. En este sentido, son diversos los autores que hablan de la calidad de las relaciones familiares en las personas con obesidad, en donde se suelen observar la falta de límites claros y falta de autonomía entre los miembros de la familia; otras veces se reporta el uso familiar de la comida como un modo para expresar afecto, o para reforzar o mantener conductas en el  seno de la familia (Braet, 2005; Bruch, 1995, Odgen, 2005; Roth, 1999). Otras veces se suele advertir de la falta de apoyo familiar cuando la persona obesa trata de bajar de peso, incluso boicoteándose de forma subrepticia el tratamiento, lo cual es un indicador de las funciones de la obesidad y la sobreingesta de comida en las relaciones establecidas dentro de la familia (McKnight, 2006; Van der Merve, 2007).

La cuarta de las funciones que pensamos que resulta interesante observar en personas obesas se refiere al funcionamiento defensivo, el cual muestra todas las medidas empleadas para enfrentarse a los elementos perturbadores del contenido mental, la ansiedad y el conflicto intrapsíquico. La ansiedad volcada hacia la comida como una forma de paliarla ha sido ampliamente estudiada.

La idea de analizar estas funciones radica en considerar que un déficit yoico en estas áreas puede obstaculizar los esfuerzos de la persona para comprometerse en conductas autoreguladoras, lo cual generaría esa constante dificultad de la persona obesa para controlar su peso y/o sus hábitos de alimentación y de ejercicio (Rand y Stunkard, 1978).

Discusión

Desde el psicoanálisis, uno desea (inconscientemente)
todo lo que le pasa (todo lo que sufre).

¿De dónde viene la obesidad? Obesidad deriva del latín ob?sus, que significa "corpulento, gordo o regordete". ?sus es el participio pasado de edere (comer), con ob (enfrentamiento u oposición), agregado a éste con lo que interpretaríamos ob?sus como “que en su comer se añade una oposición o lucha”. La referencia a ob?sus aparece sólo en el latín clásico en la forma de participio pasado. Esto lleva a plantear que ob?sus refiere al acto de haber comido, sin la precisión del tiempo y sin la precisión de especificidad de la acción, es un tiempo pasivo. Con el participio pasado se expresa un estado adquirido y una acción pasada, anterior a la del verbo principal en una oración, por lo que advierte un aspecto perfectivo. De este modo, la obesidad podríamos traducirla como un estado corporal adquirido en un pasado, como una forma de mejorar la situación de la persona. El tiempo en que se desarrolla no tendría sentido, ya que la presencia del síntoma no necesariamente se corresponde al tiempo en que se desarrolla la acción adaptativa, y se desconoce el porqué de esta forma de adaptación.

Debemos comprender que asumir que los adultos pueden volcarse hacia la comida de forma compulsiva dadas sus fijaciones orales, equivaldría a asumir un intento por recuperar el confort y seguridad que experimentaban en la infancia, cuando el pecho de la madre proveía un medio seguro. Esto lleva a cuestionarse sobre si esta necesidad de recuperar ese confort tendría que ver con una forma de narcisismo primario. Un narcisismo en donde no cabe el mundo externo y entonces no hay una adecuación de las funciones yoicas. En este punto en particular proponemos reflexionar en cuanto a la propuesta de Bellack sobre ciertas funciones del yo aterrizadas a la obesidad, ya que podrían ser indicadores de algún tipo de deterioro en relación con este problema.

Aunado a contemplar a la obesidad como un problema de adaptación y falta de regulación de las conductas dados los influjos del conflicto psíquico, el modelo psicoanalítico apunta a que la obesidad suele entrañar un significado inconsciente.

Hemos advertido que la obesidad como síntoma puede ser comprendida como la forma de resolución de un conflicto psíquico en donde el aumento de la grasa corporal representaría la forma menos angustiante de resolverlo, o simplemente de manifestar a un nivel consciente ese deseo reprimido, deseo que, no obstante, sigue imprimiéndose en el cuerpo y causando reacciones ante él. Entonces, ¿qué escribe el obeso en su cuerpo? No habría forma de saberlo en lo general, pero a observar por el kilaje, podemos ver que el obeso imprime un mensaje enérgico (kilocalorías = energía almacenada); el cual de poderlo expresar, lo gritaría.

Por otro lado, el obeso es una persona con un hambre insaciable, que no llena. Al tratar de saciar el hambre fisiológica, pareciera que lo que quiere saciar es ese deseo insatisfecho ahora corporizado. Podríamos preguntarnos sobre la función del deseo en el obeso y cómo este articula a la obesidad como síntoma de ese malestar psíquico. Las observaciones de la conducta de comer en el obeso nos llevan a ver que éste no satisface el deseo, no con la comida, sino que lo equivoca, lo confunde, lo retaca, lo re-toca, lo ataca.

De esta forma, la obesidad puede ser un signo de un deseo no satisfecho nunca, que nunca da la talla, ya que es un deseo incestuoso. El castigo por desear es esa constante insatisfacción que luego trata de llenar. Sin embrago, el obeso no tiene hambre fisiológica, por ello la comida no llena la falta ni cubre el deseo, por eso no se satisface ni siente su estómago lleno. Su hambre es carnal, es sexual, es incestuosa. Su deseo no se logra reprimir, se corporiza. Con todas las cosas que se come el obeso ante la falta de expresión de sus afectos, debemos preguntarnos si será que con un gran tamaño evita ser devorado por el otro.

Lo que le falta es su aceptación. Su asumirse castrado o asumir la angustia de castración, y que en el caso de las mujeres la obesidad se podría entender desde el complejo de castración. Cualquiera de estas versiones no asumidas conllevaría el no aceptar la ley de la prohibición del incesto. Es aquí que la obesidad sería la forma de evadir dicha ley, corporizando aquello que le genera placer. Sin embargo, las apreciaciones sociales de la persona obesa, no logran más que perpetuar su calidad de la persona sufriente. Hilde Bruch señala que a las mujeres obesas se les devalúa al lugar de las mujeres promiscuas, al referirse a ambas de formas bastante semejantes, considerándolas como personas que no tienen autocontrol ni respeto, son estúpidas, depresivas, están desesperadas, son unas fracasadas.

En su correlato con el deseo, pareciera que el obeso aspira a que el deseo subsista corporizado, por eso la renuncia a dejar de comer, por eso la dificultad para bajar de peso. Si se baja de peso se pierde el deseo. He aquí que el cuerpo es el punto de partida y el punto final de la pulsión, plena dimensión del autoerotismo en juego.

El obeso, al querer ser más, quiere ser él siendo en el otro. Tiene hambre, hambre de deseo, de ser deseado (por la madre o por el padre). Éste es su malentendido con el otro. ¿Por qué no se satisface? Será porque el deseo del otro está insatisfecho y lo descubre incompleto, porque la boca no se satisface con la comida, sino con el placer de la boca. Quizá, como señalan Heiker y Miller (1996), lo conveniente para muchos casos de obesidad exógena sería el buscar descargar a la persona de “cierto peso” mediante la acción de la palabra.

Otro aspecto a destacar de la obesidad es esa necesidad de identificación de la que se hace objeto. El obeso no se reconoce en el espejo, se oculta tras esos cúmulos de grasa, sin embargo, cuando logra desaparecer alguna cuantiosa cantidad de grasa, muchas veces no se reconoce en ese nuevo cuerpo. De este modo, la grasa corporal puede ser vista como una barrera, no es sólo una protección, sino una máscara, un disfraz para expresar ese deseo, de ser un sujeto deseante, deseable, de esa búsqueda de ser reconocido por el otro, para reconocerse a sí mismo. No profundizaremos en lo referente a los problemas que la imagen corporal puede desencadenar ante la obesidad, ya que consideramos que este aspecto se tendría que desarrollar de una forma más amplia para aclarar nuestra postura, quizá perdiendo el objeto de nuestra exposición.

Hemos de considerar además el cómo estas personas se posicionan en relación con los significados culturales de la obesidad, ya que mientras en grupos sociales con un bajo nivel socioeconómico puede ser vista como un signo de salud y bienestar (Rand y Stunkard, 1978), en personas con mayor nivel socioeconómico suele tener una connotación negativa, siendo vista como un mal no deseado, como una enfermedad a combatir. Esto nos pone de manifiesto que ante una persona obesa deben hacerse consideraciones sobre las causas particulares de su obesidad, desde que ésta se empieza a gestar, aunado a la exploración de factores culturales, sociales y biológicos, los cuales no pueden ser apartados de la evaluación psicológica de este problema.

La obesidad no puede ser considerada como un tipo especial de trastorno mental que deba incluirse en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10; OMS, 1992), dado que en su desarrollo inciden diferentes factores como hemos venido advirtiendo. La presencia de factores biológicos y una estabilidad emocional en personas obesas dificultan establecer un parámetro de lo que es característico de la obesidad.

Quizá hablar de un tipo de personalidad en los obesos sea imposible (Bruch, 1973; Stunkard, 1959), dados los múltiples factores que inciden. El lenguaje del inconsciente no es claro y aunque es un mismo síntoma en distintas personas, expresa una dolencia particular en cada una de ellas, cuyo significado sólo puede abstraerse de la historia personal de cada individuo. Por lo tanto, lo adecuado es el tratamiento individual que, aunque pueda considerar componentes caracterológicos comunes (débil control de impulsos, falta de límites del yo en relación con el otro, familias con límites borrosos entre sus miembros), siempre requiere profundizar en los aspectos idiosincrásicos de cada persona (renuncia a la adultez, temor a la sexualidad, corporización del afecto, realización del deseo incestuoso, búsqueda de confort oral, entre otros), que el análisis posibilita observar.

Referencias bibliográficas

Abbasi, F., Brown B., W., Lamendola, C., McLaughlin, T. y Reaven, G. M. (2002). Relationship between obesity, insulin resistance, and coronary heart disease risk. Journal of the American College of Cardiology, 40(5), 937-943.

Ali, S. M. y Lindström, M. (2006) Socioeconomic, psychosocial, behavioural, and psychological determinants of BMI among young women: differing patterns for underweight and overweight/obesity. European Journal of Public Health, 16(3), 324-330.

Baravalle, G., Jorge, C. H. y Vaccarezza, L. E. (1998). Anorexia, teoría y clínica psicoanalítica. Barcelona, España: Paidós

Bellak L. y Hurvich M. (1969). A systematic study of ego functions. The Journal of Nervous and Mental Disease, 148(6), 569-585.

Bellak, L. y Goldsmith, L. A. (1993). Metas amplias para la evaluación de las funciones del yo. México, DF: Manual Moderno.

Braet, C. (2005). Psychological profile to become and to stay obese. International Journal of Obesity, 29(Suppl.), S19-S23.

Bruch H. (1973). Eating disorders. Obesity, anorexia nervosa and the person within. Nueva York, EUA: Basic Books Inc.

Bruch, H. (2002). La jaula dorada. El enigma de la anorexia nerviosa. Madrid, España: Paidós.

Caparrós, N. y Sanfeliú, I. (1997). La anorexia. Una locura del cuerpo. Madrid, España: Biblioteca Nueva.

Chiozza L. (1997). Del afecto a la afección. Obesidad, SIDA, hiper e hipotiroidismo, enfermedades periodontales, caries dental. Buenos Aires, Argentina: Alianza Editorial.

Chiozza, L. (2008). Afectos y afecciones 3. Los afectos ocultos en la enfermedad del cuerpo (1993-1997). En Obras completas (Vol. 12, pp. 355-389). Buenos Aires, Argentina: Zorzal.

Cramer, P. (1999). Ego functions and ego development: defense mechanisms and intelligence as predictors of ego level. Journal of Personality, 67(5), 735-760.

Dolto, F. (1994). La imagen inconsciente del cuerpo. Barcelona, España: Paidós.

Freud, A. (1965). El yo y los mecanismos de defensa. México, DF: Paidós.

González-Rivera, J. L. y De las Cuevas , C. (1992). La evaluación psicodinámica de las funciones del yo. Revista Psiquis. Extraído el 21 de junio de 2008, de http://www.psicoter.es/pdf/92_A101_01.pdf.

Hartmann, H. (1958). Ego psychology and the problem of adaptation. Nueva York, EUA: International Universities Press.

Hartmann, H. (1964). Essays on ego psychology. Nueva York, EUA: International Universities Press.

Heiker, M. y Miller, C. (1996). Anorexia-bulimia: deseo de nada. Buenos Aires, Argentina: Paidós

Jones, E. (1953). The life and work of Freud. Nueva York, EUA: Basic Books.

McCall, R. (1974). Group therapy with obese women of varying MMPI profiles. Journal of Clinical Psychology, 30(4), 466-470.

McKnight, T. (2006). Obesity management in family practice. Nueva York, EUA: Springer.

Mendelson, B. K. y White, D. R. (1985). Development of self-body-esteem in overweight youngsters. Developmental Psychology, 21(1), 90-96.

Montero, J. A. (2001). Obesidad: una visión antropológica. Buenos Aires, Argentina: Departamento de Ciencias Médicas, Instituto y cátedra de Historia de la Medicina.

Moral, J. (2002). Los trastornos de la conducta alimentaria, un complejo fenómeno biopsicosocial. Revista de Salud Pública y Nutrición (RESPYN), 3(3). Extraído el 26 de octubre de 2010, de

www.uanl.mx/publicaciones/respyn/iii/ensayos/trastornos.html

Mushatt, C. (1982/1983). Anorexia nervosa: A psychoanalytic commentary. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 9(1), 257-265.

National Institutes of Health (1998). Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: The evidence report. USA: National Institutes of Health. No. 8, 902-923

Odgen, J. (2005). Psicología de la alimentación. Madrid, España: Morata.

Olaiz-Fernández, G., Rivera-Dommarco, J., Shamah-Levy, T., Rojas, R., Villalpando-Hernández, S., Hernández-Ávila, M. y Sepúlveda-Amor, J. (2007). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT2006). Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública.

Organización Mundial de la Salud [OMS] (1994). CIE-10. Décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, España: Meditor.

Rand C. y Stunkard A. J. (1978). Obesity and psychoanalysis. American Journal of Psychiatry, 135(5), 547-555.

Rodin, J. (1977). Research on eating behavior and obesity: We he does in fit in personality and social psychology. Personality and Social Psychology Bulletin, 3, 333-355.

Roth, G. (1999). Cuando la comida sustituye al amor. Madrid, España: Urano.

Secretaría de Salud (2007).Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud. México, DF: Secretaría de Salud.

Shestowsky, B. (1983). Ego identity development and obesity in adolescents’ girls. Adolescence, 18(71), 551-559.

Shilder, P. (2000). Imagen y apariencia del cuerpo humano. México, DF: Paidós.

Stroe, J. G. (1995). Obesity and ego function. Tesis de doctorado (AT9606693). San Diego, CA: University of California.

Stunkard A. J. (2000). Factores determinantes de la obesidad: opinión actual. La Obesidad en la pobreza: un reto para la salud pública. Publicación Científica (OPS-OMS), 576, 27-32.

Stunkard, A. J. (1988). The salmon lecture. Some perspectives on human obesity: its causes. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 64(8), 902–923.

Stunkard,A.J. (1976). The pain of obesity. Palo Alto, CA Bull Publishing Co.

Stunkard, A. J. (1959). Eating habits and obesity. Psychiatry Quarterly, 33, 284-292.

Stunkard, A. J. y Sobal, J. (1995). Psychological consequences of obesity. En K. D. Brownell y C. G. Fairburn (eds.), Eating disorders and obesity (Vol. 23, pp. 83-88). New York: Guilford Press.

Van der Merve, M-T. (2007). Psychological correlates of obesity in women. International Journal of Obesity, 31(Suppl. 2), S14-S18.

Von Noorden, C. (1900). Die Fettsucht. Wien: Hoelder.

Wadden, T. (1980). MMPI as a predictor of weight loss. Psychology Reports, 46, 984-986.

Wadden, T. y Stunkard, A. J. (2004). Handbook of obesity treatment. Nueva York: Guilford Press.

Wilson, P. W. F., D’Agostino, R. B., Levy D., Belanger, A. M., Silbershatz, H. y Kannel, W. B. (1998). Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation, 97(18), 1837-1847.

Winnicott, D. (1965). The maturational process and the facilitating environment. London: Hogarth Press

Wolman, B. B. (1982). Psychological aspects of obesity: A handbook. Nueva York, EUA: Van Nostrand Reinhold Co.