aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Último Número 058 2018 Monográfico. El psicoanálisis en los últimos veinte años I: la teoría

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¿Quo vadis? El futuro del psicoanálisis

Quo vadis? The future of psychoanalysis

Autor: Cortina, Mauricio

Para citar este artículo

Cortina, M. (junio, 2018). ¿Quo vadis? El futuro del psicoanálisis. Aperturas Psicoanalíticas, 58. Recuperado de: http://aperturas.org/articulo.php?articulo=0001021#contenido

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Resumen

Aunque el psicoanálisis contemporáneo está dividido en diferentes escuelas y tradiciones, en las últimas décadas se ha ido acumulando evidencia científica proveniente de múltiples campos que apoyan algunos conceptos básicos del pensamiento psicoanalítico contemporáneo. A saber: 1) que historias de cuidado insensible, intrusivo, aterrador o vergonzantes pueden dejar huellas importantes en el personalidad 2) que los remanentes de esas experiencias relacionales adversas se expresan como expectativas inconscientes y atribuciones que hacemos a los otros (transferencia y contratransferencia); 3) que procesos defensivos y su desregulación emocional basados en condiciones adversas durante la niñez crean patrones de relación conflictivos y maladaptativos. Los campos de investigación más importantes que brindan apoyo a estos conceptos psicoanalíticos básicos son la teoría del apego, la investigación sobre infancia y la comunicación intersubjetiva temprana, estudios sobre el desarrollo normal, psicopatológico y de la regulación emocional, modelos multimotivacionales, la neurociencia, y el descubrimiento de los sistemas de memoria implícitos y explícitos. Este ensayo es una exhortación a incorporar esta ciencia nueva en la enseñanza de la psicoterapia psicoanalítica. Esta incorporación tiene el potencial de crear un diálogo fructífero entre diferentes tradiciones relacionales e intersubjetivas psicoanalíticas mediante una visión integradora multidisciplinaria.

 

Abstract

Although contemporary psychoanalysis is split into different schools and traditions, there is growing support for some of the main tenets of contemporary psychodynamic thinking from attachment theory, infant research, developmental psychopathology, new models of motivation, the neuroscience of emotions and emotional regulation, and the discovery of different implicit and memory systems. These tenets, which psychodynamic clinicians of all stripes ener in their daily work with clients, are the following: (1) that large footprints are left over from infancy and childhood which involved insensitive, intrusive, frightening, or shaming care; (2) the carryover of these relational experiences into adulthood are expressed as unconscious expectations and attributions we make of others (transference and ertransference; (3) defensive processes and emotional regulation and deregulatory patterns develop to cope with these unhealthy relations. Many findings from infant research, attachment theory, and new models of motivation and neuroscience have developed alongside the intersubjective and relational turn in psychoanalysis in the last sixty years. To different degrees this new developmental science has been incorporated into the relational field. This essay is a plea to incorporate this new science in the teaching of psychodynamic psychotherapy in order to a dialogue among different relational and intersubjective traditions in psychoanalysis that could reduce the splintering and support efforts toward integration.


Palabras clave

Pensamiento psicoanalitico, Psicoanalisis.

Keywords

Psychoanalytic thought, Psychoanalysis.


 

[Este artículo fue escrito como respuesta a series de investigaciones sobre el estatus actual del psicoanálisis que pidió la revista italiana Psychoterapia e Science Umane (www.psicoterapiaecienzeumane.it), para publicarse en un número especial por su 50 aniversario. Agradezco a los editores de la revista su permiso para publicar el artículo aquí en su versión en castellano. Gracias a Barbara Lenkerd por editar el artículo y por los útiles comentarios de Lewis Aron, Joseph Lichtenberg, Michael Marcoby y Alan Sroufe. Esta es una versión modificada de las versiones anteriores que aparecieron en inglés e italiano, pero los cambios no son sustanciales ni cambian su sentido. El ensayo fue escrito por invitación para reflejar la filosofía y manera de pensar de los autores invitados. Por ello no pretende ser imparcial, pero si tuve cuidado en proveer evidencia sobre la cual se basan mis opiniones.]

 

Es importante distinguir entre lo que Guntrip (1971) una vez llamó ciencia psicodinámica y psicoanálisis tal como este existe en los institutos de formación psicoanalítica. Aunque siento optimismo y entusiasmo hacia la primera, me siento pesimista y desanimado sobre lo último. La razón de mi pesimismo es que la mayor parte de los institutos psicoanalíticos permanecen centrados en enseñar su marca particular de psicoanálisis. Con pocas excepciones, no están interesados en desarrollar un diálogo con otras escuelas de pensamiento o encontrar una base conceptual común con ayuda de la investigación científica. Esto requeriría un espíritu abierto a una ciencia nueva que voy a describir brevemente. Lamentablemente muchos institutos y tradiciones psicoanalíticas operan como sistemas cerrados, con su enseñanza centrada en una serie de autores favoritos identificados con miembros renovados de un club o. No piensan que sea necesario salir de sus escuelas de pensamiento e incorporar conceptos nuevos. Esto no solo es mi opinión sino que ha sido bien documentado por Paul Stepansky (2009), que fue el editor de Analytic Press en su época de apogeo en su libro Psychoanalysis at the margins (ver también Kernberg, 2000, 2012, para una crítica similar).

Aunque hay mucho que aprender de las diferentes escuelas y su sabiduría clínica acumulada, hay también algo que aprender sobre los mecanismos del cambio identificados por la investigación en psicoterapia. No importa lo atractiva que pueda ser una técnica particular, necesitamos saber cómo y por qué funciona y con quién. Hay un esfuerzo internacional creciente de un grupo de investigadores psicoanalíticos que están mirando más allá de los estudios de resultados que comparan la psicoterapia dinámica con otras modalidades, como las terapias cognitivo-conductuales, o las técnicas conductual-dialécticas. Los líderes en este movimiento reconocen que el reto real y la cuestión científica interesante es comprender los factores del cambio que hacen que la terapia funcione con diferentes pacientes, independientemente de la “marca” que se esté usando (ver por ejemplo, Hoffmann y Weinberger, 2007; Levy y Ablon, 2009; McKay, 2011). Esto es diferente de limitar la práctica basada en la evidencia a aquellas apoyadas por resultados de estudios aleatorios controlados, considerados con frecuencia el estándar de oro en el campo, y establecer una especie de carrera de caballos entre diferentes enfoques de psicoterapia. Para asegurar la uniformidad, los tratamientos estos estudios manualizados excluyen casos complicados, que son el pan de cada día en la clínica. Los resultados con frecuencia son banales, mostrando que los tratamientos limitados a esas condiciones prístinas son equivalentes en su efectividad. Además, éstos no dicen nada sobre los mecanismos del cambio (Schedler, 2010, 2011).

Ciencia psicodinámica

Por ciencia psicodinámica me refiero a una ciencia multidisciplinaria que ilumina, informa y amplía nuestra comprensión de las dimensiones nucleares de una aproximación psicoanalítica:

  • Procesos del desarrollo 
  • Procesos inconscientes.
  • Motivaciones y emociones.
  • Procesos defensivos.
  • Interacciones del aquí y ahora que no se limitan a las reacciones transferenciales y contratransferenciales.

A pesar de que el prestigio del psicoanalisis ha sufrido una declinación marcada en las últimas décadas en comunidades científicas y en el público, irónicamente nunca ha habido tanto apoyo a conceptos básicos del psicoanalisis como lo vemos hoy en día (Cortina, 2010). Estos descubrimientos nos están ayudando aclarar que es lo esencial y tiene poder de permanencia, y que es lo que es pasajero y necesita ser descartado. Desde mi punto de vista, estos son algunos de los nuevos descubrimientos más importantes:

  • Una comprensión nueva de los procesos inconscientes. Los procesos inconscientes no se limitan al inconsciente dinámico de Freud. La visión actual inconsciente as más amplio e incluye procesos no-conscientes adaptativos básicos que son reprimidos. Estos procesos inconscientes son implícitos y se activan automáticamente cuando se necesitan. Dado su naturaleza sub-simbólica, no pueden ser examinados mediante la introspección (Cortina y Liotti, 2007; Gladwell, 2005; Stern, 2004; Wilson, 2002). Esta experiencia es codificada (representada en forma no simbólica) en un sistema de memoria subsimbólica, implícita y no declarativa (Bucci, 2005). Esta forma pre-reflexiva de adaptación ha evolucionado durante millones de años, basada en capacidades perceptuales y emocionales que centran su atención en experiencias significativas con el medio ambiente que son necesarios para sobrevivir (Damasio, 1999).
  • Una nueva ciencia de la conciencia. Muchos procesos adaptativos son no-conscientes, y están acompañados por una mente sintiente—una consciencia primaria que compartimos con muchas otras especies (Edelman, 1989; Solm y Pankseep, 2012; Stern, 2004). La enorme expansión del neocortex durante los últimos 500.000 años produjo una forma de conciencia secundaria que es auto-reflexiva y simbólica. Esta conciencia secundaria coincide con la enorme expansión neocortical y emerge de la necesidad de poder asimilar conocimientos culturales que se ha ido acumulando a través de miles de generaciones. La conciencia auto-reflexiva ha permitido que nuestra especie pueda hacer cambios adaptativos en cuestión de días o años, no de miles de años requeridos con la conciencia pre-reflexiva, y está basada en capacidades simbólicas, lenguaje y una memoria autobiográfica que nos permite vivir en el presente, reflexionar sobre el pasado, anticipar el futuro e imaginar mundos que no existen (Damasio, 1999; Markowitsch y Welzer 2010; Suddendorf y Corballis, 1997). Las formas reflexivas de adaptación no reemplazan a las formas pre-reflexivas o subsimbólicas de adaptación que son codificadas (representadas) en una memoria que evolucionaron en el transcurso de millones de años. Ambas permanecen presentes a lo largo de la vida (Bucci, 2005). El modelo de mente de Bucci es consistente con otros modelos implícitos y explícitos de memoria y de la mente (Mandler, 1986; Meares, 2000; Nelson, 2005; Schacter, Wagner y Buchner, 2000; Squire, 1992; Suddendorf y Corballis, 1997; Tulving, 1983).
  • Nuevos modelos de motivación. Algunos de estos modelos están basados en la investigación de la infancia y en la experiencia clínica (Lichtenberg, Lachmann y Fosshage, 1992, 2011), algunos están inspirados por el apego y el pensamiento evolucionista (Cortina y Liotti, 2014), y algunos se han desarrollado como una integración de diferentes visiones psicoanalíticas de la motivación (Bleichmar, 1997).
  • Una nueva ciencia de las emociones.(Damasio, 1994; Ekman, 1972, 2003; Emde, 1991; Panksepp, 1998; Schore, 2003; Sroufe, 1996; Tomkins, 1962).
  • Una comprensión de los patrones relacionales tempranos y su impacto en el desarrollo.(Ainsworth, Blehar, Waters, y Wall, 1978; Sroufe, Egeland, y Carlson, 1999; Sroufe, Egeland, Carlson y Collins, 2005). Modelos del desarrollo nuevo también se han generado de modelos de desarrollo que estudian en forma conjunta el desarrollo normal y la psicopatología. Estos modelos conciben la resiliencia, la normalidad y la psicopatología como caminos y rutas de desarrollo y no coma fases fijas como en los modelos de Freud, Klein o Mahler. Algunos caminos crean resiliencia y adaptaciones más saludables. Otros caminos crean vulnerabilidades que se pueden manifestar posteriormente en psicopatología, y resultan a en adaptaciones menos saludables (Cicchetti, 1993; Sroufe, 1997, 2009; Sroufe et al., 2005; Sroufe y Rutter, 1984). En estos modelos, el mismo camino evolutivo puede llevar a múltiples resultados, y el mismo resultado puede alcanzarse a través de múltiples caminos.Algunos caminos tienen una clara continuidad y otros son discontinuos (Cicchetti, 1993; Sroufe, 1997, 2009; Sroufe et al., 2005; Sroufe y Rutter,1984). Un buen ejemplo de esta manera de ver el desarrollo es el trabajo de Blatt (2008) y sus colaboradores. Blatt identifica dos polos o dimensiones de experiencia que tienen que ver con la autodefinición (el yo mismo) y otro con las relaciones interpersonales. Blatt he demostrado que estas dos dimensiones de la experiencia definen diferentes vías de desarrollo tanto normal como patológico.
  • Una nueva comprensión de la infancia y el desarrollo.Los infantes vienen equipados con un sentido de agencia que se manifiesta desde muy temprano, y la habilidad de diferenciar el self de los otros y capacidades innatas para responder a los otros. La habilidad de comunicarse con los cuidadores se puede observar a partir de los tres o cuatro meses de edad en encantadoras “protoconversaciones” y con el uso de técnicas microanalíticas (Beebe, 2014; Hobson, 2004; Reddy, 2008; Stern, 1985, 2004; Trevarthen, 1977; Trevarthen y Aitken, 2001; Tronick, 2007).

Nuevos modelos de la mente

Esta ciencia nueva está cambiando radicalmente algunos de los principios básicos del psicoanálisis tal como fueron entendidos por Freud y sus seguidores inmediatos. Si Freud viviera hoy, pienso que él estaría entusiasmando con esta ciencia nueva, aunque le costara reconocer al psicoanálisis en su nueva vestimenta actual. Quizás el principal problema en reconocer esta afinidad sería que el psicoanálisis ha cambiado desde un modelo de la mente mecanicista del siglo diecinueve a modelos de la mente que son probabilísticos y no deterministas y que postulan una mente dirigida por la necesidad de dar una respuesta organizada y coherente al entorno. Este modelo organizador de la mente ha surgido de los teóricos del apego y del desarrollo (Sroufe, 1990; Sroufe et al. 2005) y de algunos psicoanalistas. Por ejemplo, Fosshage estudia la función organizadora de los sueños (2007) y de las reacciones transferenciales (1994), y Stolorow y Atwood (1992) proponen la visión de que la mente está estructurada alrededor de principios organizadores inconscientes invariantes que se desarrollan en la niñez y que organizan la experiencia. Esto no significa que los “principios invariantes” del desarrollo sean inmu, sino como lo pensó Freud, que los primeros años de la niñez dejan una huella amplia en el desarrollo de la personalidad.

Algunos otros modelos psicoanalíticos y neurobiológicos han adoptado diferentes modelos organizados vertical y horizontalmente. Ejemplos como la teoría de los múltiples códigos de Wilma Bucci (2005), el inconsciente bipersonal de Karen Lyons-Ruth (1999), y el modelo de múltiples-niveles de Rusell Meares (2012b) basado en el trabajo de Hughlings Jackson, William James y Pierre Janet. Los neurobiólogos Mark Solms y Jack Pankseep (2012) han desarrollado un modelo de la mente de múltiples-niveles en el cual el cerebro límbico emocional se comunica con el cerebro cortical prefrontal que es la base de las funciones ejecutivas y la cognición avanzada. Arnold Modell (2003) ha presentado otro modelo de mente que no ha recibido la atención que merece; éste pone la capacidad de imaginación y el pensamiento metafórico en pleno centro de nuestro potencial creativo y nuestra necesidad de crear significado. En estos modelos, emociones básicas, cogniciones, motivaciones y capacidades subsimbólicas y simbólicas están incrustadas en una matriz relacional e intersubjetiva que es flexible y adaptada a la familia y el entorno cultural. Estos modelos son consistentes con los principios metapsicológicos de los sistemas dinámicos no-lineales y los principios auto-organizadores de la teoría de la complejidad (Lichtemberg, Lachmann y Fossage, 2002; Piers, 2005; Piers, Muller y Brent, 2007).

Estos modelos de la mente están muy lejos de la trágica visión de Freud de la mente dividida por la razón (el Yo) y el Ello, y asiento de los instintos libidinales, autopreservativos y destructivos. De acuerdo con Freud, aunque el Yo es débil en comparación con la fuerza de las pasiones instintivas, es la única fuerza que sostiene las tendencias civilizatorias (“donde fue el Ello, será el Yo”). Estos nuevos modelos ponen de cabeza el modelo de Freud. El Ello (motivaciones y emociones) está basado en procesos sensibles subcorticales que son adaptativos y proveen al Yo (córtex prefrontal) de la base para tomar decisiones racionales (Damasio, 1994). Como lo mencionan Solms y Panksepp (2012), el Ello sabe más de lo que el Yo admite (p.147).

Contribuciones importantes en el psicoanálisis en los pasados sesenta años

La siguiente revisión no incluye escuelas de psicoanálisis lacanianas y neokleinianas que tienen numerosos seguidores en Europa y Latinoamérica porque trabajan desde asunciones básicas muy diferentes a las articuladas en este artículo.

El giro relacional e intersubjetivo en el psicoanálisis

De acuerdo con Steven Mitchell y sus colegas el giro relacional del psicoanalisis se originó de ambos lados del Atlántico (Aron, 1996; Greenberg y Mitchell, 1983; Mitchell, 1988; Mitchell y Aron, 1999). Desde Europa y desde el Reino Unido vinieron las contribuciones de Sandor Ferenczi, Ian Sutie, W. Ronald Fairbairn, Harry Guntrip, D.W. Winnicott, y John Bowlby. Desde los Estados Unidos Harry Stack Sullivan es la figura central y fundador de la psicología interpersonal Pero se le unieron a él los inmies europeos Erich Fromm y Karen Horney. Viniendo de ambos del Atlántico, estos fueron los pioneros del psicoanálisis relacional, tal como lo entendemos hoy.

Steven Mitchell es la figura central en unir estas dos vertientes del psicoanálisis relacional. Su base institucional se origina en el programa psicoanalítico Postdoctoral de la Universidad de New York. La facultad original incluía a Steven Mitchell, Emmanuel Ghent, Bernie Friedland, Philip Bromberg, y James Fosshage, pero pronto se unieron muchos otros, incluyendo a Lew Aron, Jessica Benjamin, Adrienne Harris, Beatriz Beebe, y Neil Altman (Aron 1996, cap.2). La tradición relacional creció rápidamente y fue incorporando a muchos otros por todo el país como Irwin Hoffman, Owen Renik, Judy Messler Davies, Melvin Slavin, y Thomas Ogden.

  • La amplia carpa del giro relacional e intersubjetivo en psicoanálisis también incluye:Un grupo de psicoanalistas asociados con el sociopsicoanálisis de Fromm y la aproximación interpersonal de Sullivan tales como Donnel Stern, Edgar Levinson, Sandra Bruechler y Roger Frie.
  • Un grupo de psicólogos del self inspirados por el trabajo de Heinz Kohut (1971, 1977, 1979), que incluye la aproximación intersubjetiva de George Atwood, Robert Stolorow, y Bernard Brandchaft, y otros tales como Joseph Lichtenberg, Frank Lachmann, John Gedo, Donna Orange, Paul y Anna Ornstein, y Judith Teicholtz.

Estos diferentes grupos están entremezclados, con sus miembros perteneciendo a más de un grupo. No son de ninguna manera homogéneos en su pensamiento y tienen diferencias significativas entre ellos. Lo que tienen en común es ver tanto procesos de desarrollo y el psicoanálisis mismo como inmersos en una matriz relacional e intersubjetiva.

Teoría del apego

La teoría del apego trajo al giro relacional en psicoanálisis contribuciones originales basadas en un paradigma nuevo evolucionista y del desarrollo (Bowlby, 1969, 1973, 1980, 1988).Los elementos clave de este paradigma son los siguientes:

Una perspectiva evolucionista. Muchos animales sociales buscan protección ante el peligro de sus madres en momentos de peligro. A su vez, las figuras de apego protegerán a sus crías, incluso con el sacrificio de sus propias vidas. Los humanos compartimos con muchas especies de mamíferos y algunas especies de pájaros este sistema de seguridad. Infantes, niños y adultos usan sus figuras de apego como un refugio seguro y una base de seguridad para explorar el mundo. El fenómeno de base segura es un concepto central de la teoría del apego y se ha mostrado que es universal en todas las culturas humanas que han sido estudiadas (Posada, Carbonell, Alzate y Plata, 2004; Posada et al., 1995).
Una perspectiva de sistemas. El apego es mejor concebido como un sistema motivacional que tiene cuatro componentes:

  • Una función. El aportar protección y cuidado.
  • Un objetivo. La proximidad física a las figuras de apego en momentos de peligro percibido o estrés. Más tarde en el desarrollo el objetivo se mantiene por la proximidad emocional, la cual puede o no puede siempre requerir proximidad física.
  • Condiciones precisas que activan y desactivan el sistema. El sistema de apego es activado y traído a la atención y la conciencia por una amenaza o un estresor (real o percibido), o como resultado de sentirse vulnerable (como estar enfermo). Una vez que el peligro y estrés deja de existir, o es atendido como resultado de la intervención protectora y consoladora de la figura de apego, el sistema de apego pasa a un segundo plano en condición de standby
  • Una regulación emocional. Individuos con una historia de apego seguro tienen un modo directo y seguro de regular sus emociones. Basados en incon experiencias con figuras de apego que son sensibles a sus necesidades y comunicaciones, tienen “expectativas buenas”. Es decir, confían que las figuras de apego responderán con sensibilidad cuando lo necesitan (Soufre et al., 2005). Esta experiencia se vuelve generalizada posteriormente con otras figuras de apego en relaciones románticas íntimas. Hay otros efectos positivos de una historia de apego seguro que tiene que ver con uno mismo. Personas con historia de apego seguro se perciben como merecedores de cuidado en relaciones íntimas. Tienden a ser más tolerantes y tienen mayor aceptación a ellos o ellas mismas, sobre todo en momentos de vulnerabilidad. Los individuos con una historia de apego evitativo tienen padres que generalmente ignoran sus señales de estrés y se sienten incómodos o son incapaces de calmarlos o consolarlos. Más tarde en el desarrollo, esos niños tienden a minimizar y/o desdeñar sus necesidades de protección y cuidado, viendo sus necesidades como una debilidad. Los individuos con una historia de apego ambivalente tienen una historia de figuras de apego que ha sido inconsistente y/o intrusiva en su cuidado. Esta inconsistencia e impredecibilidad les lleva a mantener en un estado de vigilancia o hipervigilancia; un estado de alerta perpetua, ansiosos frente a la disponibilidad e impredecibilidad de sus figuras de apego. Esta estrategia se puede caracterizar como amplificadora del sistema de apego.
  • Esta perspectiva de sistemas es la base para comprensión del interjuego entre diferentes sistemas motivacionales. Un refugio seguro y una base segura basado en padres que cuidan y protegen a sus infantes (el sistema de cuidado), permite a los infantes explorar el mundo material con confianza (el sistema de competencia/exploratorio). También les permite explorar el mundo interpersonal activando el sistema de enlace y cooperación social intersubjetivo (Cortina y Liotti, 2010).
Stern (2004), Lyons-Ruth (1999) y Cortina y Liotti (2010) señalan que la relacionalidad intersubjetiva es un sistema motivacional básico que es independiente de los sistemas de apego y de cuidado. Su relación con el apego funciona del mismo modo que la exploración. Cuando no hay peligro o estrés, el sistema de apego pasa a un segundo plano, y el deseo de compartir experiencias o comunicarse con los demás pasa a un primer plano. Los sistemas motivacionales básicos pueden también interactuar y ser cooptados con propósitos defensivos. Por ejemplo, la exploración puede ser usada para enfocar la atención lejos de los cuidadores que han ignorado o rechazado las necesidades de protección de los infantes, como se ve en la Situación Extraña de Ainsworth. La sexualidad promiscua puede ser usada para evitar la exposición a las vulnerabilidades del apego. Lo que Cortina y Liotti han llamado (2010, 2014) sistema competitivo(control sobre los otros, motivos de poder) puede usarse defensivamente para establecer control sobre los otros para evitar exponerse a los efectos desorganizadores del trauma relacionado con el apego.
  • Una perspectiva relacional. Todos los infantes desarrollaran un apego a sus madres o figuras de apego, incluso si son abusados, tratados con negligencia o asustados por ellas. Lo que importa no es el la fuerza del apego, sino su cualidad. La cualidad del apego es una propiedad de la relación, no del infante. Esto se puede mostrar de muchas maneras, pero muy claramente en el hecho de que los infantes pueden desarrollar diferentes relaciones de apego con diferentes cuidadores (Grossman, Grosmman y Waters, 2005; Main, 1995; Sroufe et al., 2005).
  • Una perspectiva del trauma y los trastornos disociativos. El descubrimiento del apego desorganizado (Main y Cassidy, 1988; Main y Solomon, 1986) ha creado amplio de investigación. Algunos de los hallazgos más importantes es haber demostrado que una historia de apego desorganizado en conjunción con condiciones familiares disfuncionales tiene una relación estadísticamente muy significativa con condiciones psicopatológicas serias, como son los trastornos disociativos (Liotti, 1995; Lyons-Ruth, 2003; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson, y Egeland, 1997) y trastornos límite de personalidad (Lyons-Ruth, 1999; Lyons-Ruth, Yellin, Melnick, y Atwood, 2005).
  • El desarrollo de instrumentos que capturan los estados mentales adultos en relación con el apego. La Entrevista de Apego Adulto (EAA) nos ha ayudado a entender cómo los patrones de apego y el trauma se transmiten de una generación a la siguiente (Fonagy, Steele, Steele y Higgit, 1991; Main, 1995). Los estados mentales correspondientes a los recuerdos relacionados con el apego de padres en la EAA predicen cómo se comportarán los infantes con ellos a los doce meses en el procedimiento de la Situación Extraña de Mary Ainsworth (Fonagy, Steele, Moran, Steele y Huiggit, 1991; Main y Cassidy, 1988). Este es un hallazgo extraordinario. Cómo las personas describen y relatan sus experticias de apegoen el EAA predice cómo sus hijos se van a comportar con ellos a los doce meses en la Situación Extraña. La EAA es un buen instrumento para “sorprender al inconsciente”, mostrando cómo las narrativas incoherentes en la EAA se relacionan con estados mentales preocupados, que minimizan el deseo de ser consolados. Main también descubrió que el monitoreo de la función metacognitiva se colapsa en algunos individuos cuando se activa una pérdida o trauma significativo en la EAA (Main, 1991). Fonagy (Fonagy, Steele, Moran et al, 1991) amplió estos descubrimientos, mostrando un funcionamiento reflexivo en las madres en la EAA y ampliando el constructo de función reflexiva para incluir la comprensión de la mente de los otros (“mentalización”). Hay una literatura creciente sobre mentalización que incluye sus orígenes en el desarrollo (Fonagy, 2006) y su uso en la práctica clínica (Allen, 2006; Fonagy y Target, 2008; Jurist, 2008). Además de la Situación Extraña y la EAA, hay ahora muchos instrumentos para estudiar el apego (Solomon y George, 2008). Han aparecido muchos libros y artículos sobre la aplicación de la teoría del apego en la práctica clínica (Allen, 2013; Cortina, 2013; Eagle, 2013; Holmes, 2001; Liotti, 1995, 2011, 2014; Marrone, 1998; Renn, 2012; Wallin, 2007)[1]. No hay casi ningún aspecto del giro relacional en psicoanálisis que la teoría del apego no haya tocado de un modo u otro.

Investigación del infante y la comunicación intersubjetiva

La investigación del infante ha tenido un impacto muy amplio sobre las aproximaciones relacional e intersubjetiva en psicoanálisis. El libro de Daniel Stern (1985) El mundo interpersonal del infante produjo un cambio de paradigma en cómo vemos y entendemos a los infantes. Consistente con la teoría del apego, él vio el mundo interpersonal de los infantes como construido mutuamente por padres e infantes no, como Mahler y muchos psicoanalistas creyeron, como desarrollado desde un vínculo simbiótico indiferenciado con las madres (Mahler, Pine y Bergman, 1975). Stern ve a los infantes como desarrollando expectativas generalizadas de los otros basadas en su experiencia con cuidadores primarios-representaciones de interacciones que se vuelven generalizadas. Stern mostró que los infantes desarrollaban un sentido emergente de self y agencia capaz de diferenciar el self de los otros desde muy temprano en el desarrollo. También mostró que los infantes son mucho más competentes de lo que la mayoría de las teorías psicoanalíticas pensaron posible. Lo más impresionante es una capacidad de percepción intermodal integrada (visual, táctil, auditiva) que permite a los infantes tener una respuesta coherente a su entorno. Lichtenberg y sus colegas han enfatizado al infante como un “hacedor-haciendo” en el mundo: “Yo hago, yo empiezo, yo creo, y ahora que se repite, yo lo recreo” (Lichtenberg, Lachmann y Fosshage, 2002, p.12). Esto es el núcleo de la iniciativa y la agencia a través de la vida. Stern condujo investigaciones mostrando que había modos de hacerles “preguntas” a los infantes con técnicas como el tiempo de mirada. Esta técnica está basada en el hecho de que los infantes mirarán a un estímulo o evento que viola sus expectativas durante más tiempo, que a estímulos que se han vuelto rutinarios o no interesantes, y no captan su atención. Estas y otras formas no verbales de explorar la mente de los infantes abrieron un conjunto de nuevas líneas de investigación que habrían sido impensables cincuenta años atrás.

Daniel Stern, Colwyn Trevarthen, Edward Tronick, Vasudevi Reedy y Beatriz Beebe son algunos de los principales investigadores de comunicaciones intersubjetivas madre-infante. Las películas de esas investigaciones y el uso de tecnología “microanalítica” de fracción de segundo revela detalles fascinantes, que de otro modo se perderían en observaciones (Beebe, 2014). Estas comunicaciones están presentes pocos meses después del nacimiento y tienen todas las características de una conversación “real”, excepto que los infantes no pueden hablar. Cuando los infantes están en estado de alerta se turnan en responder a las señales y vocalizaciones verbales y no verbales de sus madres, y estas responden a sus intenciones, gestos y vocalizaciones. Estos intercambios asemejan un baile bien sincronizado. Tronick demostró que cuando se instruía a las madres para permanecer sin responder a las señales y comunicaciones de sus infantes durante algunos momentos, los infantes intentaban usando todo su reportorio comunicativo de reconectarse con sus madres. Cuando esos esfuerzos fracasan, se estresan tanto que se colapsan en un estado de apatía (Tronick, Als, Adamson, Wise y Brazelton, 1978). Robert Emde (1988, 1991) también hizo importantes contribuciones a la investigación del infante. Contrariamente a las visiones psicoanalíticas prevalentes, mostró, que las emociones positivas durante la infancia juegan un papel muy importante en el desarrollo socio-emocional del niño, creando el andamiaje para los intentos de comunicación y de juego.

El rol de la vergüenza

Una de las contribuciones más importantes al campo de la psicoterapia fue descubrir la importancia de la vergüenza en el desarrollo de la personalidad y su rol en la psicoterapia. Helen Block Lewis fue una pionera en estos esfuerzos, mostrando que la vergüenza, no reconocida como tal, se transforma en síntomas ansiosos y depresivos, o en enojo y rabia y trastornos narcisistas y de autoestima (Block, 1981). La vergüenza patológica es con frecuencia el resultado de una fisura entre un self idealizado y un self actual, en el cual el self actual se percibe inadecuado e impotente e incapaz dar la talla del self idealizado. La exploración de este desfase puede llevar a una aceptación de uno mismo más compasiva y realista. La misma naturaleza de la vergüenza hace difícil esta exploración, ya que la reacción instintiva ante la vergüenza es ocultarse. Hay contribuciones muy valiosas que siguieron al trabajo de Helen Block Lewis tales como los libros de Morrison (1989), Nathanson (1992) y Broucek (1991). Broucek señala que la vergüenza puede tener un valor positivo para los individuos y la sociedad cuando funciona para sostener una brújula moral. Debemos sentirnos avergonzados cuando violamos valores que son la mejor expresión de nosotros mismos -lo que Erich Fromm llamó la conciencia humanista (Fromm, 1947). Sentir vergüenza en esas circunstancias es una reacción madura. No es vergüenza patológica, o la carencia de vergüenza de los individuos que carecen de brújula moral o son psicópatas. La vergüenza probablemente juega un importante papel durante el curso de la evolución humana cuando llegamos a ser criaturas culturales (Cortina, 2015a, 2015b).

Trauma con orígenes en desarrollo de la niñez

El trauma tiene una larga historia, con Pierre Janet y Sigmund Freud estableciendo su conexión con los trastornos disociativos (Janet) y los síntomas de conversión somática (Freud). Como Herman (1992) señaló, la historia de los efectos del trauma es “una activa investigación y periodos de olvido” (p.7). Las pasadas décadas han visto un resurgir del interés en el trauma del desarrollo y su conexión con el Trastorno de estrés postraumático (TEPT). Cuando el TEPT tiene orígenes en la niñez puede ser el resultado de una historia de apego desorganizado aunando a condiciones muy desfavorables o traumáticas (Liotti, 1999, 2000, 2004). El TEPT ha encontrado una integración con la neurociencia, con la literatura sobre los trastornos de regulación emocional, y con el rol del sistema nervioso autónomo y respuestas de lucha, huida o congelamiento (Porges, 2011). Todo ello ha confirmado los descubrimientos de Janet de hace más de un siglo sobre los estados alterados de conciencia. Estos estados alterados o disociativos tienen su origen en una pérdida de coherencia del yo mismo (self) y suelen estar acompañados de desregulación emocional severa, y de un colapso de las funciones metacognitiva y auto-reflexiva. Hay muchos artículos y libros sobre el desarrollo del trauma y el TEPT. Algunos ejemplos son el libro editado de Solomon y Siegel (2003); el trabajo de Liotti (1999, 2000, 2004, 2014; Liotti,Cortina, y Farina, 2008); el libro de Van der Kolk (2014) The Body Keeps the Score; el de Van der Hart, Nijenhuis, and Steele (2006) The Haunted Self; y el de Richard Chefetz (2015) Intensive Psychotherapy for Persistent Dissociative Processes.

Dimensiones socioculturales e históricas

Un aspecto que se ha perdido del psicoanálisis contemporáneo es la dimensión que Erich Fromm y Erik Erikson aportaron en entender la relación entre cultura, su base económica de la sociedad, y desarrollo de la personalidad. La teoría de Fromm del carácter social fue el intento más sofisticado en esta dirección[2]. Su idea básica es que los individuos internalizan valores y prácticas culturales compartidos que se adaptan a las condiciones socioeconómicas prevalentes de su sociedad. El resultado es que “la gente querrá hacer lo que tiene que hacer” para adaptarse a esas condiciones. La sociedad no es monolítica, y los individuos que crecen dentro de condiciones socioeconómicas diferentes tendrán diferentes rasgos de carácter compartidos (su carácter social). La teoría del carácter social no es simplemente deiva, tiene un valor predictivo. Fromm y Maccoby (1970) mostraron esto en su estudio antropológico-psicoanalítico de un pueblo mexicano. Los campesinos que eran descendientes de las condiciones de semi-esclavitud de las haciendas coloniales, no eran capaces de aprovechar las tierras que se les entregó después de la revolución mexicana. Vendían su tierra o trabajaban para algún otro, eran más violentos dentro de sus familias y tenían altos índices de alcoholismo. Los campesinos que habían escapado del trabajo en haciendas porque vivían en tierras menos fértiles, mantenían sus tierras, eran más emprendedores, tenían mejores matrimonios, eran menos violentos y tenían índices de alcoholismo más bajos.

¿Cómo es relevante esto para los terapeutas? Aparte del valor intrínseco de aplicar una lente psicoanalítica crítica a la sociedad, es importante entender el carácter social de los pacientes interesados en tratamientos psicoanalíticos. Los pacientes que buscan hoy tratamientos en prácticas privadas tiene un carácter social muy diferente al de los pacientes que buscaban terapia hace una o dos generaciones. En los Estados Unidos y en muchos países del mundo postindustrial, muchos de ellos trabajan para compañías que compiten en una economía global y tienen una actitud cosmopolita. Sus lugares de trabajo son menos burocráticos y jerárquicos que hace una generación. Con frecuencia trabajan en equipos que valoran la innovación y la cooperación. Maccoby (1988) describe su nuevo carácter social como “el carácter social interactivo”. Estos pacientes se sentirán más cómodos trabajando con terapeutas que entienden las demandas y oportunidades de trabajar en una economía global y están más dispuestos a ser flexibles. Son ingeniosos y saben cómo buscar la información que necesitan. No se dejan impresionar por los expertos y quieren ser respetados como iguales. Valorarán las aproximaciones contemporáneas que enfatizan la mutualidad y el espíritu de exploración cooperativa (Aron, 1996).

Una nueva sensibilidad clínica y terapéutica

El giro relacional-intersubjetivo en psicoanálisis trajo un soplo de aire fresco al rol del analista clásico como interprete objetivo que mantenía una posición neutral y desapegada para no contaminar la transferencia. Menciono sólo algunos de los autores y aproximaciones que más me han influido, reconociendo que esta lista es muy personal, no aspira a ser imparcial, y deja fuera muchas contribuciones importantes.

Principles of Intensive Psychoterapy de Frieda Fromm-Reichmann (1950) tuvo un gran impacto cuando yo era residente de psiquiatría en Menninger Clinic aprendiendo las bases para llegar a ser psicoterapeuta. He mencionado ya los libros sobre la vergüenza. Estos libros fueron para mí de gran ayuda personalmente y en mi trabajo con los pacientes. Descubrir la teoría del apego tuvo un gran impacto en mi trabajo. Aunque Bowlby no escribió mucho sobre cómo influye la teoría del apego en la práctica de la psicoterapia, tiene dos capítulos muy útiles en su libro, A secure base (Bowlby, 1988). El capítulo 8 “Attachment Communication and the Therapeutic Process” estableció cinco tareas importantes para los terapeutas que participan de la teoría del apego, incluyendo la necesidad de crear una base segura con el paciente para explorar los muchos temas que lo llevan a buscar ayuda. Yo frecuentemente recomiendo el capítulo 6, “Saber lo que se supone que no debes saber y sentir lo que se supone que no debes sentir”, el cual considero que mejor refleja el espíritu de investigación y la humanidad de la aproximación de Bowlby al trabajo clínico. Hay otro aspecto sobre la teoría del apego que tiene muchas implicaciones significativas para la práctica de la psicoterapia y no ha recibido la atención que merece. Me refiero a la importancia de la respuesta sensible, la cual Mary Ainsworth (Ainsworth et al., 1978) descubrió como característica esencial de las madres que son capaces de desarrollar un apego seguro en sus infantes. Ainsworth y otros investigadores del apego han señalado que los padres que tienen una respuesta sensible a las intenciones, comunicaciones no verbales y signos de estrés de sus infantes, tienden a ser sensibles y son capaces de adaptarse a infantes con diferentes temperamentos y características. La misma flexibilidad y respuesta sensible es esencial para los terapeutas que trabajan con pacientes que traen con ellos diferentes temperamentos, personalidades y vulnerabilidades. Lo que puede ser una respuesta sensible para un paciente puede ser aversiva o parecer insensible para otro. Descubrir lo que los pacientes necesitan de nosotros y cómo responder con sensibilidad, es en buena parte en lo que consiste el arte de la psicoterapia. Es también lo que nos permite desarrollar confianza y un refugio seguro y base segura desde la cual explorar con nuestros pacientes la miríada de problemas que los traen a terapia.

He encontrado muchos psicoterapeutas y psicoanalistas que comparten una sensibilidad y una actitud clínica con las cuales me identifico. Quizá no sorprendentemente, muchos de ellos han sido influidos en mayor o menor grado por Heinz Kohut y su aproximación clínica basada en una inmersión empática en las vidas de los pacientes como medio para comprenderlos y como factor terapéutico en sí mismo. También he sido influido por la perspectiva la intersubjetiva de Atwood y Stolorow (1984) y la de Bernard Brandchaft. Brandchaft, unas de las voces más elocuentes en una aproximación clínica que busca descubrir con cada paciente lo que requiere de nosotros (Brandchaft, Doctorrs y Sorter, 2010). En líneas similares, Howard Bacal (1985, 2006) ha defendido una sensibilidad óptima centrada en la especificidad de las necesidades y vulnerabilidades de los pacientes. Joseph Lichtenberg y sus colegas Frank Lachman y James Fosshage han reunido una valiosa lista de técnicas que son “fáciles de usar” (user friendly) y llenas de sabiduría clínica (Lichtenberg, Lachman y Fosshage, 1996; Lichtenberg et al., 2002). Ellos abogan por rastrear cuidadosamente las intenciones, emociones y estados de ánimo del paciente como vía para entrar en sus mundos internos.

Hay otros libros que atesoro pero no pertenecen a ninguna escuela en particular de psicoterapia. Entre ellos está el de Emanuel Peterfreund (1983) The Process of Therapy Psychoanalytic: Models and Strategies. Peterfreund ofrece uno de los fundamentos más claros de los peligros de calzar a los pacientes en camisas de fuerza clínicas. Peterfreund nos muestra cómo usar estrategias de investigación heurísticas para entender el punto de vista de los pacientes y engancharlos en terapia. El libro de Patrick Cassement (1985) está repleto de ejemplos de sabiduría clínica y escucha sensible. Psichoanalytic Psychotherapy de Nancy McWilliams (2004) es uno de los mejores libros en que puedo pensar para los estudiantes principiantes, pero del que también los clínicos con experiencia pueden aprender y sacar provecho. Los libros de Sandra Buechler Making a difference in patients’ lives (2008) y Clinical values. Emotions that guide psychoanalytic treatments (2004) son una maravillosa combinación de teoría y sensibilidad clínica. Buechler ha puesto valores humanos y clínicos en el primer plano de nuestro trabajo clínico. Sintonizo con el Modelo Conversacional de psicoterapia de Russell Meares (2012a), que es a la vez profundo y humilde. También ha sido propuesto un modelo de comunicación similar por Lichtenberg y sus colegas (2002). Hay muchos más autores que yo he leído y tengo el privilegio de conocer como colegas y con los cuales siento una profunda afinidad. Ellos tienden a desarrollar una relación humana y profunda con sus pacientes y se aproximan al trabajo clínico con exploraciones tentativas que necesitan ser confirmadas por las reacciones de sus pacientes y corregidas para incorporar sus experiencias y visiones. Nombrar a todos estos autores y colegas excedería los límites de este ensayo. Me disculpo por no darles el crédito que se merecen.

Conclusión

Me gustaría hacer una súplica a los programas de formación en psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis para que incorporen en su programa de estudios la ciencia psicodinámica a la que se refería Guntrip en su versión actual Como he subrayado en este artículo, esta ciencia incluiría las mejores contribuciones en la investigación de la infancia, la teoría del apego, y otras investigaciones sobre el desarrollo norma y patológico, la neurociencia, y los modelos contemporáneos de la mente que han intentado integrar emoción, motivación, cognición, imaginación, memoria y procesos conscientes e inconscientes. Los estudiantes accederían también a las investigaciones que estudian qué hace efectiva la psicoterapia y lo que conocemos sobre los ingredientes ce cambio que son transformadores en la psicoterapia.

Creo que este programa de formación atraería las mentes más brillantes de una nueva generación de aspirantes a psicoterapeutas que están acostumbrados a vivir en un mundo interactivo del internet global en que se pueden consultar con expertos de todo el mundo sin necesidad de estar sometidos a un sistema jerárquico. Esta generación resiente organizaciones burocráticas y profesores autoritarios (Maccoby, 2007). Los estudiantes serían desafiados intelectualmente al aprender una ciencia que está en estado de efervescencia. Serian desafiados emocionalmente al aprender a llegar a ser psicoterapeutas dentro de una tradición humanista en la cual la empatía y el respeto por la dignidad humana son valores nucleares y las bases de toda buena intervención psicoterapéutica. Uno de los impactos de esos cambios sería reducir el encasillamiento de las escuelas psicoanalíticas y apoyar esfuerzos hacia una mayor integración del psicoanálisis.

 


[1]Esta lista de libros y artículos clínicos no incluye una media docena de prometedoras intervenciones basadas en la teoría del apego que tienen evidencia de efectividad con niños pequeños y padres. Para una revisión, ver Berlin, Zeanah y Lieberman, 2008.
[2] Ha habido unos esfuerzos psicoanalíticos para tomar seriamente en consideración las condiciones culturales e históricas, tales como el trabajo de Cushman (1995) y Altman (2010). Ninguna de esas contribuciones, sin embargo, integra su análisis con la síntesis Freud-Marx de Fromm (el carácter social) ni con la visión de Erikson (1950) de las tareas del desarrollo influidas y modeladas por la cultura y la sociedad. 

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