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aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 008 2001 Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas 8

III Simposium SAP (IPA). El caso Enrique. Consideraciones sobre la multideterminación de la impulsividad

Autor: Zukerfeld, Rubén

Palabras clave

Diagnostico del caso, Funcionamiento narcisista, Impulsividad, Indicadores de cambios sintomaticos/transferenciales (ics/ict), Metapsicologia..


Still the same old story
the fight for love and glory 
as time goes by


Según pasan los años. Tema del film Casablanca.

Introducción

Según pasan los años la existencia de una psicopatología psicoanalítica y su actualización constituye un tema importante desde el momento que sus categorías tienden a ser sostenidas procustianamente o por el contrario han desaparecido de la nosología actual. Es sabido además que la misma noción psicopatológica tiene a veces un sentido para el psicoanálisis (y sus diversas corrientes) y otro para la psiquiatría actual con todo el conocido riesgo de babelización.

            La historia de Enrique, el joven “muy atractivo y seductor” que se siente loco de celos  y en algún momento hace sentir acorralada a su analista, constituye  -a mi modo de ver – una interesante muestra de complejidad psicopatológica y de desafío terapéutico, muy útil para hablar de actualización en psicopatología psicoanalítica.

            En esta breve presentación realizaré primero algunas consideraciones sobre aspectos diagnósticos y metapsicológicos; luego sobre la modalidad de abordaje, los objetivos terapéuticos y los indicadores de cambio. Desde ya en esta enunciación se podrá percibir que pienso que es tan importante el diagnóstico como la reflexión metapsicológica, y que existen distintos objetivos, distintas formas de abordaje y distintos indicadores que dependen justamente de aquella impresión diagnóstica y su teorización subyacente.

Consideraciones sobre diagnósticos psicopatológicos y metapsicología

            De acuerdo a lo que surge del material  presentado, Enrique padeció de enuresis hasta los diez años, masturbación compulsiva desde los trece años, celotipia permanente  y durante su proceso terapéutico, y  un trastorno de pánico en el segundo período de tratamiento. A partir de su forma de presentarse y de su historia cumple con los requisitos para que su padecer sea incluido dentro de la noción clínica genérica de “impulsividad”  a la que se suma cierta difusión de la identidad. Los algoritmos psiquiátricos podrían incluirlo en el cluster B del DSM IV donde conviven el trastorno histriónico y especialmente el limítrofe, pero lo importante es el hecho de que no se trata de un “buen neurótico” pero sí de un sujeto donde  funcionan también mecanismos neuróticos.

            Desde el punto de vista de la historia personal se conoce y se puede valorar la eficacia traumática de la quiebra paterna coincidiendo con su pubertad, a la cual llega después de una infancia perturbada por las consecuencias psicosociales de la enuresis, en un contexto donde puede haber quedado unido incestuosamente a una madre idealizada. Es probable que su déficit de autoestima sumado a sus modelos identificatorios haya cristalizado en la constitución de vínculos donde Enrique necesita reafirmarse en la seducción constante y padecer a su vez el desengaño permanente. La modalidad más radical de este funcionamiento consistiría en el control absoluto del otro negándole así su condición de diferente. En ese sentido el predominio de las manifestaciones del narcisismo herido y/o precariamente constituido, parece dominar el padecimiento y su demanda.

            Uno de los interrogantes se plantea en relación con lo que  se puede inferir alrededor de la patogenia de la enuresis, en el sentido de magnitudes de excitación que no pueden ser tramitadas y eclosionan como descarga corporal: ¿cuál sería el ambiente parental y fraternal de la primera infancia de Enrique?. En esta línea de pensamiento jerarquizo el hecho de que gran parte de la magnitud excitatoria haya quedado escindida , es decir  por afuera de las reglas de la complejización fantasmática propias de la represión. Así es que la masturbación compulsiva pareciera ser la continuidad psicopatológica de lo recién expresado. Esto quiere decir que ciertas condiciones del objeto favorecen que con las fantasías propias de la configuración edípica –cuya expresión teórica son los síntomas neuróticos- coexistan trastornos de bajo a inexistente contenido representacional, manifestados en toda la historia sintomática. En este sentido una actualización en psicopatología tiene que rejerarquizar el trauma como acción u omisión del objeto que genera “esclavos de la cantidad” en el decir de Michel M’Uzan.

            Se trata entonces de descontrol, es decir de impulsividades en el cuerpo y en el comportamiento que pienso florecen a partir de la acción de un objeto que se torna excitante cuando debiera ser calmante, por lo que deviene traumático y necesita ser borrado en sus efectos. Enrique por un lado se prueba con las mujeres en el sentido de rivalidad edípica, pero más bien descarga en ellas –el “tiro al blanco” que interpreta su analista- e intenta anular su existencia como objeto independiente. Por ello la manera de comprender la celotipia, que constituye la cristalización predominante, debe ser estudiada –como lo hace la analista- más desde la perspectiva del funcionamiento narcisista que por el de la conflictiva edípica.

            Esto pareciera confirmarse porque luego del abandono también impulsivo del tratamiento los mecanismos de la descarga y el descontrol se manifiestan ahora en toda la sintomatología angustiosa desbordante que motiva su nueva consulta. Creo que el pánico es a los 30 años lo que enuresis fue a los 10 años: un descontrol más allá de la representación que involucra cuerpo y comportamiento.

            En términos generales creo entonces que los cuatro conjuntos nosológicos –enuresis prolongada, masturbación compulsiva, celotipia y pánico- expresan en el campo de la psicopatología lo que metapsicológicamente entendemos como predominio de lo escindido en forma de descargas en cuerpo, comportamiento y objeto. Estas descargas corresponden a un narcisismo nirvánico patrimonio del Yo ideal que eclipsa las construcciones subjetivas propias del conflicto edípico. Así es que a los procesos que se dan en el campo del conflicto se le sobreimprimen los del campo de la descarga, que a mi modo de ver sostienen la prolongación de la enuresis, la compulsividad de la masturbación, la fijeza de la celotipia y el derrumbe panicoso.

            La primera hipótesis es entonces: la noción genérica de impulsividad que abarca a todas las formas del padecimiento del paciente, expresa la coexistencia y confluencia de dos modos de funcionamiento psíquico sesgados por la acción de objetos que no alcanzan a cumplir una función estructurante.

            Se trataría de un sujeto donde han cristalizado las manifestaciones predominantes de un funcionamiento narcisista y nirvánico con todo lo que eso implica en la constitución de su subjetividad marcada entonces por el predominio de la descarga, la desmentida y la duplicación.

Consideraciones sobre abordaje, objetivos terapéuticos e indicadores de cambio

            El caso Enrique es una interesante demostración de las distintas maneras que en la clínica podemos trabajar con la relación entre acto y pensamiento. Un ejemplo inicial de esto es el dato del tratamiento anterior: allí una intervención del analista procurando cierta reflexión en lugar de la satisfacción de una demanda de Enrique (sacar un cuadro que le impedía concentrarse) implica que el paciente considere que había llegado el momento para dejar ese tratamiento. Esa intervención y su resultado plantea uno de los problemas centrales del abordaje de la impulsividad,  ya que a mi modo de ver, en estas condiciones la construcción de pensamiento no es por frustración sino por calma. Es decir o sacar el cuadro o explicar que no se puede sacar el cuadro y recién después preguntar  sobre por qué Enrique no gustaba de ese cuadro En este sentido la respuesta de la analista actual frente a la demanda de diagnóstico es un ejemplo de lo propuesto, ya que ella resuelve satisfactoriamente la inquisitoria paranoide del paciente quien a su vez se autodiagnostica de diversas maneras.

            Cuando Enrique inicia el vínculo con ella genera con su aspecto, actitud y preguntas un intenso impacto contratransferencial. Y remarco por su valor en el abordaje los tres componentes citados –cuerpo, comportamiento y discurso- como parte de una semiología imprescindible pero a veces descuidada por privilegio solo de este último.

            Independientemente de los contenidos específicos de las sesiones puede estudiarse la secuencia de lo que el paciente trae a las mismas y lo que la analista hace al respecto. A los cuatro meses el casette con la conversación con la novia genera impacto y es sentido como exhibición en la cual brinda información tanto lo que muestra como lo que oculta (la conversación con la madre). Aquí se plantea otro problema de abordaje: la analista plantea la hipótesis –que comparto- de la fuerte necesidad de Enrique de recibir reconocimiento narcisista pero a la vez parece sentir que esa exhibición cumple un propósito resistencial. Así es que en la interpretación del sueño de los cinco meses interpreta primero el intento de inhibirle el pensamiento y luego , en el contenido, la repetición en el sentido de generar nuevamente engaño. La respuesta del paciente es resistencial porque creo que si en primer lugar jerarquizamos las intervenciones que calman, en segundo lugar estarían –a mi modo de ver- las intervenciones que sean sentidas como reconocimiento, condición necesaria para el trabajo elaborativo del contenido.

            Obsérvese que ya a los siete meses el material es distinto: Enrique se siente extraño y perdido y es el momento en el cual a través del valor metáforico de una lectura expresa pensamientos que son reconocidos por su analista y es a partir de allí que comienza el análisis de la impulsividad desde distintos puntos de vista:

    a) desde una concepción en la que está implícita una de las múltiples formas de expresarse el conflicto edípico : todas las mujeres engañan a los hombres.
    b) desde otra concepción en la que es imprescindible una descarga de tensión más allá de las características del objeto lo que es sinónimo de desconsiderarlo.

           La construcción defensiva del personaje que repite y descarga empieza a modificarse y permite que Enrique se muestre, que en realidad significa que se relaje y que recuerde. Esto permite plantear la segunda hipótesis que formularíamos así: en la impulsividad la magnitud del fenómeno evacuativo es inversa en igual proporción a la construcción de pensamiento y a la representación consistente de sí mismo.
 


 Figura 2. CASO ENRIQUE. HIPÓTESIS GENERALES SOBRE EL ABORDAJE DE LA IMPULSIVIDAD

     



            De aquí se infieren las modalidades técnicas que procuran que el vínculo sea calmante y reconocedor para que disminuya la eficacia recursiva del acto en detrimento de la regulación de la autoestima y de la estructuración del pensamiento.

            Existen indicadores de este proceso si seguimos la evolución casette-sueño-relato metáforico-recuerdo de vivencia traumática correlativos a lo que entiendo como cambio contratransferencial y del estilo de intervenciones de la analista.

            También se infiere que la forma en que Enrique abandona el tratamiento a los diez meses pone en evidencia la persistencia de la modalidad impulsiva; pero creo que lo importante es en realidad su retorno: Enrique parece volver a la analista por “unas palabras tuyas que me quedaron grabadas”. Creo que a pesar de la manifestación sintomática hay una evolución que formularía como pasaje de exhibirle a la analista sus palabras grabadas, a tener grabadas las palabras de la analista como parte de su subjetividad.. De hecho –como indicador- no importaría que palabras, sino la constitución de un objeto interiorizado calmante y estructurante. Sobre este punto es importante hacer entonces algunas precisiones : a) al retorno del paciente de Europa la lectura del material en el sentido sintomático lo muestra psiquiátricamente peor, con mayores limitaciones yoicas y con una historia de repetición (mujeres “diosas”, relaciones “alucinantes”, convivencias espasmódicas, celos y escándalos). b) pero la lectura del vínculo analítico muestra a un paciente que entiendo mejor por la disminución de la seducción, la toma de distancia yoica frente a su propio impulso y el reconocimiento de la dificultad de cambiar.

            ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en un caso como el de Enrique?. Creo que podrían agruparse en dos conjuntos que son necesariamente correlativos : a) que el paciente pueda instalarse en un vínculo confiable cuya finalidad es generar un espacio facilitador para la conciencia reflexiva b) que pueda desarrollar recursos yoicos para el control de sus impulsos en la medida que incremente su autoestima o inclusive en el orden inverso.

            Es por ello que creo que es conveniente diferenciar dos grupos de indicadores que no son necesariamente sincrónicos: los indicadores de cambio sintomático (ICS) y los indicadores de cambio transferencial (ICT). Los primeros son aquellos donde es posible dar cuenta de algunos parámetros de evolución con métodos más o menos objetivos que deben incluir la percepción subjetiva de mejoría del paciente: así es que podríamos llegar a decir que los celos o la angustia desbordante han disminuido en magnitud hecho que se debe corresponder con un paciente que se siente mejor. Los ICS –con ciertas limitaciones- son interdisciplinables, contrastables con las intervenciones realizadas y con valor casuístico y epidemiológico. Los ICT en cambio se refieren a las modificaciones en el vínculo analítico -esa relación asimétrica y hermética- donde distintas corrientes privilegian distintos aspectos que en su extremo resultan intransmisibles por su singularidad. Elijo aquí las líneas teóricas que toman como indicadores el hecho que se haya constituido o no una alianza de trabajo y se genere la condición de posibilidad de desvelamiento de enigmas. En este sentido la disminución de resistencias que incluyen tanto a la transferencia hostil y erótica  como la transformación del vínculo en masa artificial, son indicadores centrales y definitorios del proceso. De todos modos los ICT son menos interdisciplinables y contrastables salvo cuando son estudiados con modelos de investigación empírico-sistemática especialmente diseñados.

Figura 3. CASO ENRIQUE. HIPÓTESIS SOBRE INDICADORES DE CAMBIO




Indicadores de Cambio Sintomático :     ICS ______
Indicadores de Cambio Transferencial :  ICT - - - - - -

            En el caso de Enrique entiendo que en general hay más cambio medible por ICT que por ICS pero es importante señalar al menos la siguiente cuestión: en la primera etapa hay ICT desde el relato de la lectura pero lo que es significativo es el ICT que se infiere por el hecho que el paciente después de un lapso prolongado regresa a buscar a su analista que es quien “le puede arreglar su cabeza” y frente a quien pude reconocer sus “cagadas” y su condición de “maricón para enfrentar una pelea”. Se trata nada menos que de haber interiorizado un objeto referente y protector –que es en sí un cambio- y que permite formular lo que pienso como hipótesis optimista para la psicoterapia psicoanalítica: mientras hayan cambios significativos en el campo analítico, existen siempre posibilidades que haya real mejoría sintomática.

            Pero también debo señalar aquí que ambos conjuntos de indicadores están expuestos a deformaciones que se caracterizan por subestimar lo sintomático o sobreestimar la concepción del análisis que tenga el analista. Así es que en el caso Enrique es loable que se hayan evitado lo que entiendo como  dos grandes “versos” de la clínica psicoanalítica. Los presentaré –con redundancia- con la estructura justamente de  versos  : 1. “el análisis está encaminado pero el paciente está empeorado”: aquí se le quita valor al empeoramiento porque se supone que lo único importante es el cambio en el vínculo analítico, que de acuerdo a la última hipótesis es probable que no exista  2. “ el paciente se ha curado pero el análisis no ha empezado”: aquí –por el contrario- se le quita valor a la mejoría como si toda ella fuera resistencia o fuga en la salud jerarquizando que no habrían cambios a partir del vínculo analítico, lo cual probablemente tampoco sea cierto.

            Ninguna de estas caricaturas se ha dado en el proceso con Enrique.

Conclusiones

            Creo que el proceso de la analista con Enrique es un muy buen ejemplo de trabajo con la contratransferencia y de compromiso terapéutico que posibilita ayudar a un paciente difícil dentro de un campo expuesto a las vicisitudes del acto.

            Lo que clínicamente y en sentido amplio conocemos como impulsividad y su relación con la noción teórica de narcisismo es un aspecto central de la psicopatología actual que necesita abandonar la perspectiva psiconeurocéntrica por el riesgo de abrumarse con un borde tan sobrecargado de manifestaciones que ya se ha convertido en un centro.

            Por otra parte una psicopatología psicoanalítica requiere –a mi modo de ver- jerarquizar la complejidad que implica articular sus descubrimientos propios y específicos  -que entiendo como las formas en las que cristalizan Narciso y Edipo- en relación con la acción de otro auxiliar, modelo, objeto y rival. ¿Cuánto del cuerpo y del trauma se ha ligado y es procesable en una dramática subjetiva? ¿ Cuánto del cuerpo y del trauma se ha desligado o nunca se ha ligado y es parte de magnitudes que insisten?

            Es por eso que se puede decir volviendo al inicio de esta presentación, que según pasan los años así es siempre la historia: se necesita percibir la gloria del reconocimiento de otro, para poder establecer vínculos de amor objetal, que al darse, y aún en su conflicto, hacen innecesaria tanta lucha por aquella gloria.

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