aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 028 2008 Revista Internacional de Psicoanálisis en Internet

Equipo interdisciplinario y clínica psicoanalítica de niños. Abordajes interdisciplinarios y análisis de un caso clínico

Autor: Ponce de León, Ema

Palabras clave

Clinica infantil psicoanalitica, Equipo interdisciplinario, Interdisciplina, Psicoanalisis interdisciplinar.

PRIMERA PARTE: Equipo interdisciplinario y clínica psicoanalítica de niños[1] (Ema Ponce de León[2])

RESUMEN

Este trabajo pretende ir más allá de la discusión acerca de las posibilidades de intersección teórica del psicoanálisis con otras disciplinas y reivindicar la fecunda experiencia que se puede extraer de la práctica interdisciplinaria efectiva y de los múltiples efectos que ello tiene en la clínica.

Para ello la autora se basa en su experiencia como psicoanalista en un equipo interdisciplinario para la atención del niño y el adolescente y busca conceptualizar dicha experiencia. Se desarrollan las características de funcionamiento del equipo interdisciplinario y sus aportes específicos, entendiendo que el equipo produce un modelo de abordaje clínico con cualidades propias.

Por último reflexiona sobre el lugar del psicoanálisis en el equipo interdisciplinario, subrayando su papel como referente teórico y ético. Así como el trabajo del psicoanalista es transformador, también es transformado por el equipo.  En este sentido, se destacan la revalorización de la acción, una mayor inclusión de la realidad externa y de nuevas dimensiones de lo transferencial. 

La vigencia del psicoanálisis debe ser evaluada hoy por la medida en que se halla presente no sólo en la práctica de los psicoanalistas, sino en la cultura y en el seno de otras disciplinas y  el trabajo clínico interdisciplinario es un valioso camino para lograrlo.

Finalmente, se desarrollará la situación clínica de un niño a fin de mostrar el proceso diagnóstico y la implementación de las estrategias terapéuticas por parte del equipo interdisciplinario.  Se destacarán las zonas comunes y heterogéneas del dispositivo interdisciplinario y de los diferentes tratamientos y su interjuego, así como la trama vincular y transferencial compleja entre la familia que consulta y los integrantes del equipo tratante.

 

Introducción

Intentaré trasmitir algunas reflexiones derivadas de la experiencia como coordinadora de un equipo interdisciplinario[3] para la atención del niño y el adolescente desde el año 1991. El trabajo en equipo me ha permitido procesar una forma personal de ser analista en un peculiar marco grupal y ha constituido un aprendizaje permanente, tanto por el aporte de  los demás integrantes desde sus disciplinas como por la creación del campo interdisciplinario común.  Este aprendizaje, que ha sido una de las experiencias más enriquecedoras y gratificantes de mi práctica profesional, ha sido plasmado en varios trabajos realizados con otros integrantes del equipo. Hoy trataré dar una nueva vuelta de espiral sobre algunos mojones establecidos previamente.

El equipo, integrado por médicos, psicoanalistas, psicólogos, pedagogos, psicomotricistas, fonoaudiólogos, ha estado abocado a intervenir como tal, en aquellos casos donde es fundamental  la realización de un diagnóstico interdisciplinario para decidir las estrategias terapéuticas más adecuadas. Estos son los casos que consultan por dificultades de aprendizaje, trastornos del desarrollo de variada entidad, enfermedades psicosomáticas, etc.

La interdisciplina: una respuesta compleja frente a una realidad compleja

En el ámbito del psicoanálisis el tema de “la interdisciplina” se ha ido introduciendo como una necesidad a nivel del discurrir teórico. Los psicoanalistas han  incursionado, desde el propio Freud, en todas aquellas disciplinas que aportan elementos para dar cuenta del inconmensurable territorio de lo psíquico y la intersubjetividad. Al decir de S. Acevedo de Mendilaharsu (1998) “es imprescindible la concurrencia de múltiples saberes para interrogar problemas complejos” y pese a la necesidad de sostener las diferencias necesarias.... “el encuentro con otros modelos ha proporcionado herramientas de valor al psicoanálisis”.

 Los modelos teóricos utilizados por Freud en los inicios muestran cómo el más revolucionario de los descubrimientos necesita apoyarse inicialmente en una disciplina establecida. Desde entonces el quehacer analítico busca desprenderse de la medicina, pero no ha dejado de ser un campo contiguo.

Desde los momentos fundacionales, el psicoanálisis ha acumulado un valioso caudal de conocimiento, tanto teórico como clínico, pero hoy se ve enfrentado, como toda disciplina en su madurez, a la necesidad de evolucionar en aquellas zonas donde sus límites se ponen de manifiesto. Límites impuestos por la complejidad de su objeto, por  el propio paradigma del cual ha surgido,  por los cambios en la sociedad y la cultura. Creemos que es en esas zonas-límite de cada disciplina (en el sentido de tope y de frontera), donde se pueden producir nuevos fenómenos a partir de la interrelación  e interpenetración de campos de experiencia y de conocimiento diferentes. Estos fenómenos nuevos tienen que ver con una nueva forma de accionar, de intervenir en el campo clínico, que a su vez va configurando nuevos modelos de pensamiento.  Si bien las diferentes disciplinas, por ser contemporáneas, pueden participar de un mismo paradigma, siempre hay corrimientos originados en sus diferentes objetos y métodos, lo que hace a su heterogeneidad.  La creación de un campo interdisciplinario no apunta a lograr una totalidad abarcativa sino a la emergencia de nuevos planos de conocimiento, partiendo de la diversidad. Es importante señalar que la interdisciplina no es un estado permanente, es alcanzada en los momentos de producción, tal como sucede durante un proceso de análisis.

En un trabajo previo (Ponce de León, Queirolo, Ungo 1998) habíamos señalado que los desarrollos de Edgar Morin acerca del “pensamiento complejo” parecen muy apropiados para contextuar la interdisciplina.  Para Morin (1976-1988) “la complejidad es a primera vista un fenómeno cuantitativo: allí donde hay un enmarañamiento de acciones, de interacciones, de retroacciones.  Pero comprende también lo aleatorio, las incertidumbres e indeterminaciones, ya sea en los límites de nuestro entendimiento, ya sea inscrita en los fenómenos. Desde el paradigma de la complejidad los fenómenos humanos se conciben como multifacéticos y en continua transformación a través de los procesos de interacción con el entorno”.  El entorno de nuestra época está signado por los cambios vertiginosos que imprimen la tecnología y la ciencia, así como por sucesos impredecibles en lo social, lo político y lo económico.  Ello ha dado lugar a transformaciones en la cultura, los modos de vida, la constitución subjetiva y la intersubjetividad, así como en los modos de pensar y de construir la realidad, siendo a su vez estos nuevos modelos, agentes transformadores de la realidad.

Creemos que frente a esta creciente complejidad de los fenómenos sociales y culturales  y de los fenómenos  clínicos emergentes de dicha realidad, nuestra respuesta debe estar a la altura de dicha complejidad para poder incidir, en la mayor medida posible, sobre dichos fenómenos.  La interdisciplina es en sí misma una respuesta compleja.

Es nuestra intención señalar la importancia para el psicoanálisis, y para las otras disciplinas, de ir más allá de la discusión acerca de las posibilidades de intersección teórica[4], y  reivindicar  la fecunda experiencia que se puede extraer de la práctica interdisciplinaria efectiva y de los múltiples efectos que ello tiene en la clínica.

Los efectos derivados del trabajo en equipo interdisciplinario son emergentes que involucran, en diferente medida, a ambos polos de la relación: un polo sería el equipo interdisciplinario y el otro sería el paciente y su familia,  que configuran la situación clínica.

El equipo interdisiciplinario

En el año 1994 (Ponce de León, Ravera, Queirolo, Bonnevaux) hacíamos una primera definición de algunos puntos fundamentales para comprender el trabajo en equipo interdisciplinario.

·        La conformación del equipo es un momento fundante y no debe ser librada al azar. Se requiere la elección recíproca de sus integrantes, partiendo de un proyecto común. Este incluye ciertas características individuales, como la personalidad y capacitación personal, y la participación en un marco referencial afín, que incluye la formación teórica y aspectos ideológicos y éticos en cuanto a la praxis profesional.

·        Creación de un esquema referencial común, que surgirá de la experiencia compartida en reuniones semanales de todo el equipo y que se traducirá en un modo de accionar, un estilo, elaborado por todos y la vez internalizado por cada uno.  Este aspecto fundamental define la pertenencia y la cohesión, a la vez que se traduce en la eficacia de sus acciones.  Sin embargo, deberá ser suficientemente plástico y abierto a un constante cuestionamiento por parte de la realidad clínica, tal cual se va presentando.

·        Producción de una visión global y al mismo tiempo caleidoscópica, donde las distintas perspectivas confluyan en una lectura verdaderamente interdisiciplinaria.

·        Capacidad de descentramiento de cada uno de los integrantes, aceptando otros puntos de vista, la conciencia de los límites de la propia disciplina y también del propio equipo

·         Reflexión acerca del propio funcionamiento, para evitar los riesgos de idealización, de caer en ilusiones grupales de completud y en estereotipias que paralicen la creatividad.

·        Mantenimiento de la especificidad de cada disciplina, así como el rol de cada una de ellas en el equipo.

En una elaboración posterior (Ponce de León, Queirolo, Ungo, 1998) reflexionamos acerca de los efectos terapéuticos del trabajo intra-grupal del equipo:

·        La creación de una cadena asociativa grupal en torno al material clínico supone una imaginarización que se potencia en la trama vincular del equipo con efectos de simbolización. La jerarquización de la puesta en palabras, de la reflexión compartida, es también parte de un modelo de procesamiento del conflicto que se ofrece a los pacientes.  .

·         El armado de una historia compartida con el equipo  permitirá una reformulación desde lo actual y la incorporación de  nuevos  modelos de funcionamiento.  Creemos que el ayudar a historizar, a significar un devenir temporal, se torna un objetivo relevante en momentos en que se tiende a vivir en un eterno presente, en un inmediatismo que atenta contra la necesaria vivencia de continuidad en la identidad de los sujetos.

El modelo de abordaje clínico del equipo interdisciplinario

El equipo recibe a los pacientes a través de sus diferentes integrantes, adaptándose en principio a su demanda.  El profesional que recibe al paciente es aquel que es solicitado, de acuerdo a la derivación o el motivo de consulta manifiesto que traen los padres. Éste podrá llevar a la reunión del equipo sus dudas en aquellos casos que requieran repensar la situación.  Ello puede conducir a indicar una consulta en otra área, y trabajar con los padres los motivos de esta indicación.  Cuando se consulta por dificultades de aprendizaje, el abordaje en equipo es explicitado de entrada, ya que generalmente es necesario realizar, en la fase diagnóstica, una evaluación cuidadosa desde diferentes disciplinas.  El referente del equipo estará siempre presente en la consulta que cualquiera de sus integrantes realiza, aunque no todos los casos requieren la participación interdisciplinaria.  En aquellos que sí lo requieran, se produce una discusión en profundidad, de la cual surgirá la estrategia terapéutica que se considere mas adecuada en ese momento, previendo cambios que se irán ajustando a lo largo del proceso.

Como vemos, en el nivel de la experiencia nos encontramos con situaciones clínicas complejas.  El equipo, enfrentado a ellas crea su propio modelo de funcionamiento, complejo en sí mismo.  Al decir de J. Calabrese (1997) “los modelos, que emergen de la fuerza creativa originaria y se esparcen en el territorio virgen de las cosas todavía no pensadas, son como bisagras operativas que vinculan las teorías con los hechos”.

En el nivel de la teoría, sentimos la necesidad de nuevas conceptualizaciones que den cuenta de la extensión del psicoanálisis en el campo de la clínica.  La inserción de psicoanalistas en el equipo establece una fuerte impronta teórica y clínica, pero también se introducen otros modelos que suponen transformaciones respecto del modelo de trabajo de un psicoanalista que recibe al paciente en su consultorio.

Nuevos emergentes del trabajo en equipo

·        Adecuación a la complejidad. El equipo está en condiciones más favorables para detectar los diferentes procesos involucrados en la situación clínica y decidir los niveles en los que será necesario intervenir, y el momento en que se hará.  El accionar, muchas veces simultáneo, de diferentes intervenciones terapéuticas, es capaz de crear una sinergia altamente transformadora, al incidir en diferentes niveles al mismo tiempo.

·        Creación de un dispositivo más amplio para la escucha e interpretación de nuevas realidades. Dado que los hechos, por su extrema complejidad, son susceptibles de interpretaciones y lecturas diversas, creemos que se requiere una postura que dé cabida a todos los emergentes, sin determinar a priori cuáles son o no pertinentes a nuestro ámbito, intentando una comprensión abarcativa de la situación en su conjunto.

·        Elaboración de estrategias terapéuticas.      El equipo semeja una amplia red donde se elabora una estrategia para cada situación singular. Morin (1994) define la estrategia como “un escenario de acción que puede modificarse en función de las informaciones, los acontecimientos, los azares que sobrevengan en el curso de la acción.... la estrategia es el arte de trabajar con la incertidumbre, se impone siempre que sobreviene lo inesperado.”

·        Creación de una certeza operativa.  La estrategia construida es un recorte entre otros posibles y tiene un carácter relativo y sujeto a cuestionamientos y modificaciones, pero es esencial que ésta tenga credibilidad para el propio equipo y frente a los pacientes, de modo que pueda ser sostenida con coherencia.  Esta credibilidad se ve favorecida por estar basada en un saber compartido, forjada en un esquema referencial y en una experiencia en común.  En el equipo se pone en juego la “capacidad humana de acordar, objetivar en el seno de un colectivo, construyendo una determinada versión de la realidad” (Najmanovich, 1998) y una operatoria posible sobre la misma, lo que da un carácter de certidumbre relativa a su accionar. Consideramos esencial este nivel de certeza operativa, en un momento en que todas las certidumbres han quedado socavadas desde lo sociocultural.

·        Ampliación de la oferta terapéutica. El equipo ofrece una mayor disponibilidad de recursos terapéuticos,  en conexión con una actitud más abierta frente a  las necesidades actuales de los pacientes, reduciendo el espectro de pacientes no accesibles a un abordaje psicoterapéutico. Supone una mayor adecuación a la demanda y  tener presente en la indicación las posibilidades y limitaciones que ofrece cada situación en cuanto a su potencial de transformación.  Si desde la psicoterapia se abren nuevas ofertas (tratamientos vinculares, grupales, etc.), un número aún mayor de posibilidades terapéuticas son posibles en el marco de un equipo interdisciplinario.

En este marco han surgido algunos encuadres novedosos, que dada su eficacia se han convertido en indicaciones sistematizadas frente a determinados cuadros clínicos.  Entre ellos se encuentran determinados tratamientos interdisciplinarios combinados (Bonnevaux, Ponce de León, Ravera, 1999) donde participan desde espacios terapéuticos diferenciados pero simultáneos - fonoaudióloga, psicomotricista y psicoanalista- y la creación de una forma de abordaje terapéutico en el que intervienen conjuntamente psicoanalista y psicomotricista, lo que configura un campo terapéutico interdisciplinario.

Lugar del psicoanalista en el equipo interdisciplinario

El psicoanálisis ha tenido un papel central en lo que denominé “esquema referencial” del equipo.  Éste no se reduce a su utilización como teoría explicativa y como instrumento para la comprensión de la clínica,  sino que también implica un posicionamiento ético  e inevitablemente ciertos aspectos ideológicos. Sin embargo, como previamente mencionaba, el trabajo del psicoanalista en el marco de un equipo interdisciplinario, supone transformaciones desde su postura inicial, cuando se enfrenta a una situación clínica. Dichas transformaciones resultarán más familiares a los psicoanalistas de niños, aun cuando no trabajen insertos en un equipo.  Señalaremos algunos aspectos, que en mi experiencia como analista han requerido un trabajo interno para sostener la adecuada tensión  entre el posicionamiento analítico  y  los requerimientos del trabajo en equipo, que crea  escenarios más móviles y con demandas concretas que no podemos desestimar. Se requiere una permanente readecuación de nuestra postura entre el rigor y la flexibilidad, como la que ocurre por ejemplo, en el trabajo con pacientes adultos graves.

Esto da lugar a lo que llamaría un descentramiento de una mirada exclusivamente psicoanalítica hacia otras perspectivas.  Según ya he expresado (Ponce de León, 1998), el psicoanalista de niños debe, además, tener una mirada sobre el desarrollo del niño en una perspectiva genética o evolutiva.  Esta mirada toma en cuenta los tiempos cronológicos del desarrollo, los criterios de normalidad y de patología, lo esperable a una edad dada. 

En el niño es importante prestar atención al síntoma en la indicación terapéutica,  sobre todo si éste se manifiesta en el terreno de las funciones instrumentales, como el lenguaje, la motricidad o lo cognitivo.  Estos trastornos se encuentran imbricados en estructuras psicopatológicas diversas, de índole neurótica o psicótica, y es muy importante un diagnóstico cuidadoso. Cuando aparecen en el marco de una perturbación global de la personalidad nos encontramos con las disarmonías evolutivas (según la Clasificación Francesa de Misès y otros) o cuadros graves como las psicosis precoces del desarrollo. En la primera infancia, esto lleva a jerarquizar los tratamientos del lenguaje y psicomotriz, ya que las adquisiciones instrumentales deben acercarse lo más posible a los tiempos del desarrollo normal. No olvidemos que los elementos faltantes, cuando son tan decisivos, van dando lugar más que a un simple retraso a una perturbación en el conjunto. En esta etapa, estos tratamientos, integrados en la escucha psicoanalítica del equipo, se centran en el vínculo y tienen mucho de maternaje, cumpliendo una función psicoterapéutica. Por lo cual, ya sea con posterioridad o paralelamente, el niño podrá iniciar un análisis que le permita elaborar en profundidad los aspectos de su conflictiva no alcanzados por estos tratamientos. Cuando, en el marco de la estrategia global, surge la indicación de psicoanálisis,  se configurará ese campo específico con las características que le son peculiares en cuanto a la técnica y al encuadre interno.

Lo que queremos subrayar es que cuando el analista se encuentra inserto en un equipo donde el niño recibe al mismo tiempo o previamente otros tratamientos, se producen efectos derivados del encuadre propio del equipo que incidirán en la situación transferencial. El analista ha formado parte en la elaboración y la indicación de la estrategia terapéutica, a veces ha permanecido como referencia para los padres del niño y ha coordinado los otros tratamientos, incidiendo en algunas decisiones atinentes a los mismos.  Otras veces el niño inicia el análisis junto con otro tratamiento. Aun siendo espacios netamente diferenciados, que puedan correr destinos diferentes en cuanto a sus resultados y continuidad, al surgir ambas indicaciones de una reflexión del equipo, estos tratamientos tendrán una mayor interdependencia que si surgieran en contextos y tiempos diferentes.

Ello implica un modelo donde el síntoma es significado como teniendo distintos niveles que podrán ser trabajados en diferentes encuadres.  Por ejemplo, un niño que presenta un trastorno del lenguaje con una especificidad (vertiente orgánica) pero que, al mismo tiempo, tiene una significación y un entramado que hacen a la constitución subjetiva. Entendemos que la polémica, muchas veces inevitable, en cuanto a cuál es el trastorno primario y cuál el secundario no conduce muy lejos y no aporta mejores resultados. En nuestra experiencia resulta más rica la postura que admite que los diferentes niveles del síntoma sean abordados al mismo tiempo pero de diferente manera por el terapeuta del lenguaje y por el analista. Estas nuevas formas de abordaje del síntoma, donde el analista no queda ubicado como el único receptor y procesador de la demanda, producen efectos que les son propios y que merecerían una reflexión posterior.    Uno de ellos sería, justamente, la ruptura que se produce a priori al establecer estos dos encuadres diferentes del lugar obturante  que muchas veces ocupa el síntoma en el inicio del análisis, permitiendo de entrada un mayor descentramiento con respecto del síntoma.

Otros aspectos que, a nuestro entender, se plantean de una manera diferente en relación al abordaje psicoanalítico clásico son la revalorización de la acción, la inclusión de la realidad externa y de nuevas dimensiones de lo transferencial.

En cuanto a la acción, creemos que en este modelo tiene un lugar significativo y supone un cambio en el posicionamiento del analista implicado en el trabajo del equipo. El equipo se convierte en un ámbito de procesamiento y elaboración de estrategias terapéuticas, que suponen decisiones y luego acciones concretas referidas al encuadre (por ejemplo la inclusión de un nuevo tratamiento o la finalización de otro) o bien intervenciones en ámbitos del mundo externo (referidas a la escuela o contactos con profesionales ajenos al equipo). En el encuadre propio del psicoanálisis, salvo con pacientes graves, el actuar del analista se halla reducido a su mínima expresión.  El psicoanálisis ha privilegiado la interpretación y la palabra  frente a  otras acciones posibles dentro del campo analítico. El momento de reflexión que supone la sesión o bien la regla de abstinencia, requiere que la acción sea pospuesta.  El énfasis en la continuidad del encuadre y la evitación de cambios en el mismo busca, entre otras cosas, reducir los efectos que supone toda acción. Sin embargo, no debemos olvidar que no realizar una acción también tiene efectos no hay que subestimar. Dado que cualquier decisión dentro de un proceso terapéutico debe ser cuidadosamente pensada,  el equipo resulta un excelente marco para procesar estas decisiones-acciones.  Además, en este marco los cambios suponen siempre un fondo de continuidad al seguir siendo el equipo la referencia  para el paciente.

Varios autores psicoanalíticos (Naishtat y otros, 1999) señalan una omisión teórica en el tema de la acción. Es importante diferenciar la acción, o el actuar, de los términos “actuación”, “acting”, etc. Dice  R. Avenburg (1999) que la inclusión del término acting-out como forma de resistencia tendió un manto de desvalorización a la acción en general. Por mi parte, creo que el concepto de acción específica, que implica una modificación  adecuada del  mundo exterior para la resolución de la tensión creada por la necesidad, pueda guiarnos en el rescate de la acción como parte fundamental de la función terapéutica. Con ello quiero destacar que en el seno del equipo el psicoanalista se ve llevado a tomar parte en procesos donde se requiere una intervención activa, sin por ello dejar de lado un posicionamiento analítico en su forma de pensar el problema. En este contexto llamamos “posicionamiento analítico” a ubicarse en un lugar tercero y de escucha de lo transferencial. Asimismo, las acciones pueden tomar el valor de acto analítico, pero para ello deben sustentarse en una conceptualización de lo que pasó en el campo clínico. La reflexión sobre este punto aspira a una restitución conceptual, en contraposición al facilismo que supone catalogar de no analítico aquello que no encaja en los modelos conocidos.  Tampoco creemos que la forma de valorizar ciertas intervenciones terapéuticas sea darles un estatuto analítico, muchas de ellas no pretenden tenerlo y no dejan de ser muy valiosas.

En cuanto a la inclusión de la realidad externa, entendemos que la realidad como tal incluye todos los contextos en los que se origina y se despliega la situación clínica mencionada: la familia, la institución educativa, el equipo interdisciplinario, etc.  La inclusión de la realidad supone que la acción o las acciones del equipo o de sus integrantes se darán en todos los ámbitos implicados de acuerdo al papel que ocupen en relación a la sintomatología del paciente, no se restringen al ámbito exclusivo de los tratamientos. Ello supone que, cuando se entiende necesario, se intensifican las interacciones del analista externas al ámbito del análisis del niño, y se requiere un esfuerzo suplementario para incluir todas esas variables en el trabajo transferencial.  De este modo, se ve jaqueado cierto ideal referido a trabajar con el mundo interno o en base a la experiencia intersubjetiva paciente-analista, tratando de preservar el espacio analítico de interferencias.

Las nuevas dimensiones de lo transferencial incluyen las múltiples transferencias que se generan cuando interviene un equipo: de los integrantes de la familia hacia los distintos profesionales del equipo, hacia el equipo en su conjunto  y, asimismo, las que se juegan de los profesionales hacia los pacientes y entre éstos.

El establecimiento de una red vincular constituida por el equipo brinda mayor solidez y sostén,  favoreciendo el establecimiento de lazos con el conjunto y a la vez con los diversos técnicos. Por otra parte, un equipo que revisa constantemente su labor, que analiza a su vez los procesos contratransferenciales, brinda continencia y favorece procesos de discriminación respecto de las transferencias masivas que se observan en las familias de los pacientes más frágiles.

En este dispositivo altamente complejo, la participación del analista, sin olvidar que queda inmerso en los fenómenos grupales que tienen lugar, facilita un trabajo de análisis y reflexión grupal, permite comprender en profundidad los movimientos transferenciales. La reflexión conjunta  evita actuaciones y posibilita la elaboración progresiva de situaciones de transferencia positiva o negativa, o bien de idealización y persecución que son depositadas en los diferentes profesionales que atienden a un paciente. El trabajo dentro del equipo facilita el rescate de lo dual en situaciones que pueden involucrar a los profesionales que trabajan con un paciente y su familia.  Se produce una mayor contención del equipo en sí mismo, que es percibida como contención por los pacientes.

La concepción derivada del psicoanálisis,  que privilegia el vínculo como catalizador de posibles transformaciones, y donde se jugará el fragor de lo transferencial, tiene un peso central en toda forma de intervención del equipo. Este es el aspecto donde se plantea con más fuerza el aporte del psicoanálisis en la comprensión y en la intervención clínica. Es en este terreno donde el analista se siente mas instrumentado para aportar al trabajo interdisciplinario.

A través del accionar del equipo, también se brinda a los pacientes una transmisión de la dimensión de la complejidad con que debe ser abordado todo lo humano, la idea de diferentes caminos posibles en la búsqueda de soluciones y de la necesidad del intercambio y la reflexión con otros para comprender mejor la infinidad de facetas de cualquier realidad. Creemos que ello forma parte de la dimensión social de nuestra tarea, en un mundo que necesita, cada vez más, seres humanos pensantes y flexibles que puedan lograr la adaptación necesaria para la vida sin por ello someterse a visiones unívocas y sin renunciar a su subjetividad.

Finalmente, creemos que la presencia de psicoanalistas con una actitud abierta, en diferentes ámbitos de la salud y la cultura, es lo que da lugar a una transmisión fructífera del psicoanálisis.  Su vigencia debe ser evaluada hoy, no sólo desde la práctica de los psicoanalistas sino por la medida en que se halla presente en la cultura y en el seno de otras disciplinas.


SEGUNDA PARTE: Abordajes interdisciplinarios. Análisis de un caso clínico[5] (Sandra Queirolo[6] y Gabriela Gómez Platero[7]. Coordinación y supervisión del equipo tratante: Ema Ponce de León)

Introducción  

De la diversidad clínica tomaremos la situación de un escolar con un trastorno afectivo de entidad, que afecta seriamente su integración y su rendimiento, a fin de mostrar el proceso diagnóstico y la implementación de la estrategia terapéutica por parte del equipo interdisciplinario, así como las modificaciones que se fueron introduciendo.[8]

 En el caso que analizaremos, la apuesta fue llevar a cabo múltiples tratamientos simultáneos, con un lugar central de la psicoterapia desde el inicio. Se destacarán las zonas comunes y heterogéneas del dispositivo interdisciplinario.

Como se expresó en la conceptualización teórica de la primera parte, el equipo interviene en los diversos ámbitos de pertenencia del paciente, en este caso expondremos el trabajo realizado con los padres y  con el ámbito escolar.  Al mismo tiempo, el trabajo en equipo apunta a favorecer redes comunicacionales pero discriminando qué información resulta pertinente en cada ámbito del dispositivo terapéutico. [9]

Mostraremos aspectos de la trama vincular y transferencial compleja entre la familia que consulta y los integrantes del equipo tratante, así como el intenso trabajo intragrupal del equipo para sostener y trabajar terapéuticamente los procesos que se desencadenan en una situación clínica de esta índole.

TOMÁS

Esquema cronológico de la situación clínica de Tomás

·        Solicitud de estudio psicológico a los 7 años, durante el último trimestre  de 1er. año escolar.

Indicación de estrategia terapéutica inicial por parte del equipo:

1.      Psicoterapia y entrevistas frecuentes con los padres. Inicio inmediato.

2.      Coordinación de estrategias con el colegio.

3.      Consulta con Psiquiatra Infantil, que se realiza 6 meses después.

·        Mediados de 2º año escolar: los padres retiran a Tomás del colegio al cual concurría.

Nuevas estrategias implementadas:

1.      Inicio de tratamiento psicopedagógico

2.      Ingreso de Tomás a nueva institución educativa con asesoramiento del equipo.

3.      Finales del 2º año escolar: estudio psicomotriz e inicio de tratamiento psicomotriz.

·        Al final del 3º año los padres suspenden la psicoterapia y el tratamiento psicomotriz, con el desacuerdo del equipo y del colegio.

·        Durante el 4º año reinicia la psicoterapia por pedido de Tomás y solicitud del colegio y es dado de alta a finales del 5º año, cuando Tomás tiene 11 años.

1.  La consulta inicial

Tomás tiene 7 años y es el menor, luego de dos hermanos de 11 y de 9. Entre sus antecedentes se destacan gran inquietud, dispersión y oposicionismo en el preescolar. Estuvo en atención psiquiátrica desde los 5 años de edad, siendo medicado con metilfenidato (ritalina)  y recibiendo orientación los padres, sin que se observaran cambios. Recientemente consultan con un neuoropediatra que retira la medicación y solicita un estudio psicológico, siendo derivado al equipo interdisiciplinario de Clínica del Niño – Centro del Adolescente.

En el momento de la consulta estaba finalizando 1º año, si por eso entendemos estar inscripto en la institución escolar y concurrir diariamente a ella. Casi no permanece en el salón de clase, del cual es retirado por el grado de descontrol (correr, tirar mochilas, romper útiles) y por sus actitudes payasescas muy marcadas que impiden la continuidad de la tarea grupal. A menudo es él quien se escapa corriendo. Se sube con gran  agilidad a lugares muy altos, con el consiguiente riesgo para su integridad física, y desde allí se exhibe como un monito, lo que se ha convertido en un espectáculo divertido para sus compañeros, que muchas veces lo alientan a estas conductas. Otros ratos va a visitar a miembros del personal no docente (como la cocinera) con los que tiene una cálida relación afectiva. Los trastornos de conducta se venían dando desde el Preescolar, pero se agravan mucho ante  la mayor exigencia, sobre todo de adaptación social, del ingreso a primaria. Tomás era famoso pero no tenía amigos, sus compañeros le temían y a la vez quedaban fascinados  ante sus conductas. A pesar de lo poco que permanecía en clase, dado su  alto nivel intelectual,  había logrado sorprendentemente elementos básicos de los aprendizajes esperables, aunque por supuesto con muchos “baches”, estando desfasado.  A la vez que impactaban sus momentos de  desborde, su deambular como un “loquito”, era sorprendente  e inquietante su capacidad de manipulación, la elaboración de sus verbalizaciones, la agudeza de su observación de situaciones sociales, en un niño de tan corta edad. 

Los padres llegan muy preocupados, hasta podría decirse desesperados, se muestran muy receptivos y colaboradores. Aparece la angustia por las dificultades del hijo  y por el padecimiento que captan en él. Traen una visión idealizada de la propia familia (unidos, afectuosos, divertidos) que no coincide con la gravedad de la problemática del niño.

La madre parece por momentos una niña, culpabilizada, pidiendo recetas, se muestra excesivamente crédula ante determinadas justificaciones que daba Tomás sobre sus transgresiones. El padre se muestra más calmo y más dispuesto a la puesta de límites. No obstante algo suena  “agrandado” en su modo de presentarse como el hombre fuerte y protector frente a su esposa frágil y su hijo en problemas.

En cuanto a lo relatado respecto a las primeras etapas de desarrollo y vínculo temprano, se destacan: hijo menor no deseado, hiperexcitabilidad desde el inicio,  trastornos del sueño el primer año de vida  y vivencia de la madre de sentirse desbordada y agotada por un bebe “difícil” al que costaba calmar,  teniendo además otros dos hijos pequeños que cuidar. 

Tomás ocupaba un lugar estereotipado de niño problemático en su familia, sintiéndose muy celoso y costándole encontrar un lugar en el grupo de hermanos que no fuera a través de  sus trastornos de conducta y actitudes de “payaso”.

2.  Estudio psicológico de Tomás

Del estudio psicológico, el cual se realiza en base a entrevistas con los padres, padres y niño, entrevistas de juego, tests proyectivos gráficos y narración de historias (CAT), surgen los siguientes aspectos, que serán una guía para el trabajo terapéutico con el niño y sus padres y con el colegio.

·        Vulnerabilidad narcisista: se muestra frágil, inseguro, con sentimientos de autodesvalorización. En las relaciones interpersonales, especialmente en el grupo de pares, es sumamente susceptible, temiendo la burla y costándole afirmar su lugar. Ello se relaciona con su rivalidad fraterna. Como  modo de compensar estas vivencias busca llamar la atención a través de actitudes “graciosas” o desafiantes.

·        Dificultades serias de control de los impulsos, así como una problemática importante en torno a la aceptación de normas y  con  las figuras de autoridad. 

·        Círculo vicioso: sentimientos de culpa, de no ser querido por malo, refuerzan su inseguridad afectiva, su desvalorización y aumentan los trastornos de conducta y búsqueda de castigo.

·        Funcionamientos sumamente discordantes por mecanismos de clivaje. En su producción durante el estudio: a nivel verbal denotaba un pensamiento bien organizado y buen contacto con la realidad,  mientras que algunas de sus  producciones gráficas tenían elementos bizarros, reflejaban trastornos importantes de la imagen corporal y  fallas en los límites yo-otro.

·        Episodios de pasaje al acto con pérdida de la posibilidad de mentalizar. La descripción de los episodios de descontrol en el colegio hacía pensar en la invasión de ansiedades persecutorias y confusionales, con momentos de distorsión del contacto con la realidad. En esos casos era fundamental contar con la presencia de un adulto confiable.

·        Indicadores de buen pronóstico para una psicoterapia: su muy buen nivel intelectual, sus posibilidades de lograr un buen vínculo en un contexto personalizado, la conciencia de sus dificultades y el deseo de ser ayudado y, por último, sus capacidades de simbolización a través del juego y del lenguaje.

·        Síntesis diagnóstica: Tomás muestra por momentos el logro de un funcionamiento neurótico con posibilidades de simbolización y,  al mismo tiempo, zonas de su psiquismo cuya estructuración es precaria, con predominio de angustias y defensas arcaicas que se corresponden con los trastornos de tipo narcisístico-identitarios.

En este caso no se planteó realizar un estudio específico de otras áreas implicadas -desfases en el rendimiento y trastornos de la expresión gráfica - dada la entidad de la problemática afectiva, que era lo esencial y urgente de abordar. Por otra parte se consideró que las dificultades emocionales estaban afectando las demás áreas de manera significativa. Se evaluó también que ni los padres ni el niño estaban en condiciones de sostener otros estudios o posibles tratamientos. En aquel momento, se contaba en el colegio con la posibilidad de un apoyo pedagógico personal que no era posible implementar dado los mencionados trastornos de conducta.

3.  La psicoterapia del niño

Tomás realiza rápidamente una alianza terapéutica, siendo  conmovedor su deseo de ser ayudado. Traía a las sesiones sus problemáticas, o más bien cierto nivel de ellas, a través del juego y de un buen uso del lenguaje. Este se tornaba por momentos algo “adultoide”, mostrando una tendencia a intelectualizar, pero sin impedir igualmente una fuerte circulación de los afectos. No manifestaba actuaciones ni transgresiones al encuadre, si bien traía claramente estos contenidos en el material lúdico (“trampas”, descontrol, agresividad, fantasías de “reventar” a otros y a sí mismo, etc). Se trabaja sobre las vivencias de la inserción escolar, que son dramatizadas lúdicamente.  En general se mostraba receptivo a las interpretaciones.

La psicoterapeuta inventa un personaje llamado Manuelito con el que  escenifica los lados más “locos”  de Tomás, éste lo toma como propio y lo integra a sus juegos como parte del proceso de elaboración terapéutica. La psicoterapeuta buscaba aportar palabras para nombrar el estado de confusión  y desorganización que vivía Tomas en sus episodios de descontrol, así como propiciaba su puesta en escena en juegos, favoreciendo su simbolización.

Fuera de sesión, sobre todo en el ámbito escolar, sus trastornos de conducta justamente provocaban lo tan temido (“fracaso” en su rendimiento y rechazo de los demás), y esto exacerbaba los estallidos y las transgresiones. Tomás necesitaba logros para ir de a poco tolerando ser miembro del grupo, como uno más entre los otros y aceptar aprender. Todos estos aspectos eran intensamente trabajados en la psicoterapia, pero esto no era suficiente.  Para cumplir con estos objetivos será muy útil la integración de otros tratamientos que se da a posteriori (pedagógico y psicomotriz), lo que ayudará a trabajar desde otros enfoques su dificultad de afrontar el no saber, las normas, la integración con pares, etc.    

Esta idea de integrar otras áreas de trabajo se va instalando en la terapeuta, que considera oportuno esperar a consolidar el proceso terapéutico con el niño y el trabajo con los padres, antes de plantear alguna modificación de la estrategia inicial.

4.  El tratamiento psiquiátrico

Se consideró fundamental la intervención de la psiquiatra infantil del equipo, pensando que podría ser muy beneficiosa  la ayuda de medicación para disminuir el descontrol así como contar con la mirada psiquiátrica.

Esta indicación generó inicialmente importantes resistencias  en los padres, que fueron trabajadas por la psicoterapeuta, vinculadas a fantasías de locura.  Una vez que se logra su intervención, la psiquiatra infantil será  una figura que los padres relacionarán con un rol más directivo, normativo, viviéndola como referencia importante, con una mayor distancia respecto al trabajo más cotidiano de los otros profesionales tratantes.  Logró - por lo menos en parte- lidiar con momentos transgresores de los padres que ocurrieron en las últimas etapas.

Primeramente lo medicó con neurolépticos sedativos y, posteriormente, con otros sedantes fuertes. La medicación resultó beneficiosa apuntalando la posibilidad creciente de permanecer en clase, pero requirió un delicado seguimiento ya  que Tomás tenía respuestas lábiles y en ocasiones paradojales a los fármacos. En este aspecto fue importante la contención y el estímulo de los demás miembros del equipo para calmar la ansiedad de los padres, y favorecer que mantuvieran la medicación e informaran a la psiquiatra, así como su propia coordinación constante con la misma.

Desde un punto de vista psiquiátrico psicodinámico, el cuadro clínico de Tomás ofrecía dificultades diagnósticas, si bien sus características lo aproximaban a un estado fronterizo, lo cual era compartido por la impresión clínica de la psicoterapeuta. 

Otro aspecto importante es que el seguimiento psiquiátrico se mantuvo ininterrumpidamente  hasta el final, lo que representó para Tomás  una continuidad del marco brindado por el equipo más  allá de la interrupción de diversos tratamientos provocada por los padres. En el período de impasse del tratamiento psicológico la psiquiatra  nombra a la psicoterapeuta, Tomás le dice que piensa todos los días en ella Se le brinda entonces  la posibilidad de hablar de esa figura investida transferencialmente; modelo alternativo de manejar las separaciones y ausencias, con respecto al corte sin procesamiento que imponían los padres.

 5.   Las “actuaciones” de los padres

En medio de los cursos del 2º año escolar, los padres deciden  abruptamente sacarlo del colegio y avisan a la terapeuta a posteriori de efectivizarlo. Fue un acto muy impulsivo ante la gran angustia frente a la situación que transitaba el hijo y que se estaba volviendo insostenible para el colegio al que concurría. No obstante no pudieron operar anticipatoriamente y esperar a que otro colegio lo recibiese. Tomás quedó temporalmente sin una institución educativa de pertenencia. Se acentuó su vivencia de quedar por fuera de los circuitos sociales, de sentirse un “monstruo”, un “extraterrestre”. Cuando informaron a la terapeuta, los padres ya estaban lanzados a una búsqueda frenética de un colegio para Tomás, sin pausa, sin procesamiento, sometiéndolo en unos días a varias pruebas y fracasos.  Esto muestra sus dificultades para la empatía con su hijo y cómo los funcionamientos impulsivos de Tomás surgen de la dinámica familiar.

La terapeuta “detiene” a los padres y propone un compás  de espera para realizar una búsqueda de un lugar adecuado con el asesoramiento del equipo, para luego poder hacer un trabajo previo con dicha institución y acompañar el ingreso de Tomás a la misma.

6.  Nueva estrategia: inicio de tratamientos psicopedagógico y psicomotriz

Es una postura del equipo la de evaluar cuidadosamente la posible sobrecarga del niño  cuando se hace necesaria la implementación de varios tratamientos por lo que, a pesar de ser indicaciones claras, muchas veces se opta por hacerlos en sucesivas etapas. No obstante el operar simultáneo de los tratamientos tiene un efecto potenciador de lo terapéutico.

En este caso, creemos que la creación de esta red asistencial brindada por el equipo fue cobrando un “espesor” que daba sostén en momentos en que la inserción a lo escolar  se había quebrado y  su reinicio era sumamente frágil, amenazada permanentemente por retrocesos. La línica ofició de ámbito de pertenencia y referencia, desde lo locativo, los horarios de trabajo, la trama  de vínculos generada (incluyendo  la  figura de la secretaria, con quien se relacionaba en la sala de espera). Este marco que estaba investido transferencialmente, funcionaba como organizador para Tomás, y también como espacio intermediador entre lo familiar y lo social, como puente que facilitaba la integración al medio escolar, tan dificultada.

Los funcionamientos dispares, dentro de cada tratamiento y entre los tratamientos, hablan de fuertes clivajes,  el trabajo del equipo tiende a la integración a la vez que a mantener la necesaria discriminación. 

El tratamiento psicopedagógico, si bien estaba siendo considerado implementarlo dadas las dificultades en el rendimiento escolar, se impuso cuando Tomás deja de ir al colegio.

Se plantea como objetivo  principal atenuar el desfase entre su rendimiento real y el esperado por el colegio, el cual repercutía en el niño generando autodesvalorización, repitiendo el círculo angustia-frustración-acentuación de trastornos de conducta y evasión.  Se le apoya en todas las áreas pedagógicas, tratando de despertar su deseo e interés por el aprendizaje y así disminuir su labilidad atencional.  Dadas sus características, se hace necesario un abordaje individual, ya que su inserción en un grupo de pares no era aún posible.  Tomás va logrando aprender, en la medida que tiene logros mejora su interés y concentración, aunque con muchos altibajos.  Se apuntaba a cambiar su actitud muy distorsionada ante el aprendizaje, enmarcada en la experiencia escolar negativa, que generaba  estallidos y conductas de “fuga” del salón.

En el trabajo con la psicopedagoga se le aportaban códigos socialmente compartidos. Tomás vivía los referentes externos brindados por el aprendizaje con gran susceptibilidad y oposicionismo, como algo impuesto y por lo tanto rechazado. Por ejemplo, le decía  a la psicoterapeuta, entre desconcertado e indignado, que no entendía por qué tenía que escribir una palabra con determinada letra y no con otra que a él se le ocurriera; en ocasiones pretendía en el tratamiento psicopedagógico escribir poniéndose de espalda a la hoja.

El tratamiento psicopedagógico ayudaba al procesamiento de datos de la realidad, a tolerar la necesaria acomodación para aprender (Piaget), buscando caminos que tuvieran en cuenta su deseo y lo ayudaran a investir el aprendizaje, como por ejemplo el hecho de cantar durante las clases, que tanto le gustaba, y de tomar en cuenta la historia de su familia durante la II Guerra Mundial para motivarlo en el estudio de la Historia.

El tratamiento psicopedagógico ofrece un marco diferente de la psicoterapia, y al mismo tiempo complementario: mayores límites en la expresión de la fantasía,  muestra errores y plasma logros (privilegiadamente en el cuaderno), y representa lo normativo del medio sociocultural.  Todo ello lo ayudó en su contacto con la realidad, a ordenar sus lados más caóticos, limitando su omnipotencia al tiempo que aumentando su autovaloración y seguridad en sí mismo.  Contribuyó a instaurar mejor la mentalización, los procesos de simbolización, a organizar su pensamiento,  pero al ir acompañado de un proceso psicoterapéutico se trabajó promoviendo una integración auténtica y evitando su tendencia a la sobreadaptación e intelectualización.

Cabe agregar la importancia de la coordinación con el ámbito educativo, más especialmente con las maestras, en cuanto a puesta en común de objetivos pedagógicos, plan de trabajo, etc.

El tratamiento psicomotriz es propuesto como otra vertiente  para abordar su problemática, que se expresaba fuertemente a nivel de su cuerpo, y, además, utilizar un marco grupal que lo ayudara a procesar de un modo nuevo la relación con los pares y sus conductas transgresoras.

Tomás expresaba un gran monto de ansiedad y angustia a través de la inquietud, la impulsividad, aumento de tono muscular, tics esporádicos, suspiros profundos, cambios en el color de la piel e importantes dificultades en actividades grafomotrices, que se manifestaban en la escritura entorpeciendo su aprendizaje.

Este abordaje contribuiría a una mejor integración personal, favoreciendo la cohesión de su imagen corporal. En ocasiones aparecían gestualidades y voces raras, como si se fuera transfigurando, siendo muy impactante un período en el que se “compenetró” con  el personaje de la película “La máscara”.

En el caso de Tomás, los objetivos del  proyecto terapéutico psicomotriz estuvieron dirigidos a equilibrar sus oscilaciones entre “hipercontrol-hipertono” e  “impulsividad-descontrol”,  desde un abordaje corporal en un grupo de pares, transitando el camino del juego hacia el trabajo.[10] En este caso, la posibilidad de relajarse sin desbordarse, contenido por la psicomotricista y por el grupo, disminuiría su posible sensación de un cuerpo que se disgrega.

En el amplio espacio de la sala de psicomotricidad y jugando con otros niños se desplegaba la impulsividad  e inquietud en forma más evidente que en los demás tratamientos. Partiendo de estas descargas motoras se fue acotando el desborde de Tomás  gracias a: las “leyes de la sala”, la existencia de otros-pares, la anticipación en forma grupal de las sucesivas fases por las que pasaría a grandes rasgos la sesión (juego en la sala, construcciones, relajación,  mesa, por ejemplo), etc.

En la sala de psicomotricidad,  las angustias primarias  aparecían de un modo mucho más crudo, directamente “jugadas” en su propio cuerpo.  En la psicoterapia,  aparecían pero a nivel de juego y dibujos para su elaboración en la sesión a través de juguetes, de personajes, no tan crudamente expresadas corporalmente. Tanto la psicomotricidad como la psicoterapia trabajan los aspectos problemáticos inicialmente mencionados -a partir de un espacio que habilita el juego y la autoexpresión-  sin embargo son trabajados de un modo bien diferente.

El tratamiento psicomotriz es interrumpido por los padres luego de 10 meses. Si bien hubo progresos,  persistían signos de ansiedad a nivel corporal y un inadecuado manejo de la agresividad ya que, a diferencia de lo que sucede en el colegio,  se muestra excesivamente complaciente con sus pares y elude la competencia.  Sus dificultades grafomotrices persisten. 

7.   La coordinación con la institución educativa 

Con importante esfuerzo y una cuota de suerte se encuentra un colegio que acepta el ingreso de Tomás en conocimiento de la gravedad de la problemática. Se establece desde lo previo y durante  todo el primer período un estrecho contacto con el colegio, ayudando a decodificar las conductas del niño para discriminar las manipulaciones, de momentos de desborde y desorganización por invasión de ansiedades primitivas. También para apuntalarlo en sus lados más sanos y evolucionados; evaluar cuándo ser muy firme, cuándo contener  afectivamente, cuándo poder conversar con él ayudándolo a pensar y contactando afectivamente con un niño muy sensible en este aspecto. Su personalidad era como un  mosaico en el que  alternaban modos diversos de funcionamiento, tornando sus conductas desconcertantes. Tomás quedaba muy asustado y confundido cuando los adultos no sabían qué hacer con él y “claudicaban”, a la vez que se sentía triunfante por su poder para desajustarlos y burlarlos; ambas cosas tendían a fijar sus síntomas.

El apoyo al colegio como lugar exogámico, normativo,  siempre importante,  en este caso, resultaba central ante fallas en el niño y en la familia en estos aspectos.  El relacionamiento con el colegio fue trabajado en sesión con el niño y en las entrevistas con los padres. En esta línea de trabajo estaban embarcados todos los profesionales tratantes.

El primer objetivo fue organizar lo espacio-temporal: horarios de estadía en la escuela y calendario de actividades, permanencia en el salón, o los períodos que no podía estar en él, la propuesta de  actividades planificadas y bajo supervisión personalizada, apuntalaron la organización yoica ante núcleos caóticos de su personalidad. Otro objetivo fue ayudarlo activamente a que las relaciones con sus pares se fueran haciendo viables.

El colegio apuntaló, a su vez,  los tratamientos de una manera fundamental. Toda una serie de decisiones, que eran de la órbita del colegio, como la cantidad de horas que permanecía Tomás (se comienza con una hora, y se va aumentando), sanciones, etc.,  se discutían con el equipo desde lugares y funciones diferenciadas.

8.  El trabajo con los padres

En los primeros dos años de tratamientos, la actitud de los padres fue muy colaboradora, realizándose entrevistas psicológicas frecuentes  y periódicas con el equipo. Tomás evoluciona de manera favorable y sostenida, aunque con altibajos y momentos críticos.

Mientras Tomás cursa 3º año  comienza a cambiar la actitud de los padres, presentando mayores resistencias y finalmente suspenden, con el desacuerdo del equipo y del colegio, los tratamientos psicomotriz y psicoterapia. Al tercer mes de iniciado el 4º año escolar,  recomienza el tratamiento psicológico por pedido de Tomás y  solicitud del colegio, debido a retrocesos y momentos de descontrol marcados.  Es un período de manipulaciones, de ataques al encuadre por parte de los padres; actitud reticente que dificulta el trabajo psicológico con ellos, sustitución de tratamiento pedagógico por una maestra que les recomendaron.

La impronta inicial de una situación de emergencia que recepciona la psicoterapeuta, al realizar el estudio psicológico, la deja en un lugar central en el relacionamiento con los padres.  Aunque las decisiones son discutidas con el equipo, durante  un período muy crítico es la única profesional que asiste a Tomás y la que, paso a paso, va trabajando  la inclusión de un equipo tratante, siendo la portavoz de las indicaciones que van conformando la estrategia terapéutica.[11] Por las características de la situación, era necesario un rol de sostén fuerte de los padres. Fueron necesarias frecuentes intervenciones para  detener la acción rápida e irreflexiva de éstos en determinados momentos, ayudando a pensar y sostener la esperanza de una evolución favorable de la problemática que presentaba Tomás. Este rol dio lugar a  cierta idealización de la terapeuta, mecanismo propio del funcionamiento de esta familia. Esta modalidad transferencial, si bien favoreció el proceso al inicio, también obturó otros niveles de trabajo con los padres y, en un momento dado, apareció la contracara persecutoria manifestada en actitudes de boicot.

El coto a esta idealización y lugar de “poder” pasaba por la referencia constante a la opinión del equipo, como terceridad y como reconocimiento de límites de un no saber.

Para la psicoterapeuta era muy importante la contención del equipo ante la incertidumbre y angustia que le generaba esta situación clínica, sobre todo en la primera etapa  tan crítica en la que trabajaba sola.

Por mucho tiempo, lo que surgía desde los padres, desde la dinámica familiar,  no alcanzaba para entender la gravedad de los trastornos de conducta de este hijo, aunque pudiéramos pensar como parte de la hipótesis etiopatogénica, una cierta predisposición constitucional en lo que refiere a la inquietud e impulsividad, además de dificultades en el vínculo en cuanto a las funciones de holding y rèverie.

Tenemos la hipótesis de que hay aspectos del funcionamiento familiar que quedaron escindidos, modalidades de los vínculos que no llegaron a ser analizadas ni elucidadas plenamente. A la vez, nos parece que nos acercamos a conocerlas –padeciéndolas- en los momentos más transgresores de los padres hacia el encuadre, a través de actuaciones de “cortes” abruptos como sacarlo del colegio y de los tratamientos.

Lo que se hizo evidente desde el comienzo eran las dificultades para poder “mirar” los aspectos más enfermos de Tomás, oscilando entre momentos de percepción muy angustiosa de que “algo pasaba” y otros de intensa negación. Esto ocurría en ambos padres, pero se mostraba en ocasiones casi  caricaturescamente en la madre, entrando en una suerte de  diálogo de sordos con su hijo. A pesar de que esto apareció en alguna entrevista conjunta muy gráficamente, provocando momentos de gran desorganización en el niño, se hacía inviable trabajarlo con los padres por su falta de receptividad. Este “desconocimiento” del hijo, posiblemente denotaba un trastocamiento de los  fenómenos de “espejo” y diferenciación que son parte de funciones parentales básicas para la estructuración psíquica, lo que contribuiría a los trastornos de identidad de Tomás. Todos los profesionales del equipo desde distintas perspectivas intentaban acercar a los padres a una imagen más “realista” del hijo,  integrativa de sus dificultades pero  también de sus potencialidades.

9.  Alcances y límites del trabajo interdisciplinario

Los padres interrumpen la psicoterapia luego de dos años. Aducen que  “ya está bien y tiene que probarse solo”. Tomás toma prestado este discurso parental pero se lo nota ansioso y maníaco en las sesiones previas a la interrupción. A los 6 meses, vuelven a consultar por episodios de fuerte descontrol en el colegio y porque Tomás pide retomar su psicoterapia.

En esta época comienzan a darse reiteradas actitudes de  desautorización del equipo: interrupciones de los tratamientos,  sustitución de la psicopedagoga por una maestra que les recomiendan,  problemas con el pago y manipulaciones respecto a lo económico, ya que el niño cuenta, denotando sentimientos de culpa, que los padres le habían prohibido mencionar las mejoras económicas familiares.

Esto era discordante con lo sumamente correctos y colaboradores que habían sido en otros momentos.    Apareció también  cierta actitud de rivalidad y desafío por parte del padre hacia las profesionales tratantes, posiblemente un desplazamiento de una problemática en relación a su propia esposa, profesional, mientras que él era un hombre de negocios, de “acción”.

Pensamos que, en parte, este viraje de actitudes respondió a una abrupta caída del “poderío” adjudicado a los profesionales tratantes, con mecanismos propios de un funcionamiento narcisista que pasa de la idealización a la descalificación extremas.   Se  trata de movimientos transferenciales masivos que involucran a todo el equipo.[12]

 Creemos también que se trataba de un intento –fallido y distorsionado- de producir un corte, una toma de distancia, de lograr independencia  -de ellos como padres y de Tomás- respecto  al equipo que había jugado un papel  tan preponderante. Quizás trataban de “recuperar” a su hijo y lugar de padres,  lugar vivido como muy precario y que ahora parecían sentir amenazado por la intervención del equipo. La psicoterapeuta, más específicamente, y todo el equipo tratante, habían trabajado mucho en la habilitación y sostén de las funciones parentales, conteniendo la angustia y culpa de la madre, reasegurándola para que pudiera operar mas “eficazmente”; apoyando al padre en momentos muy adecuados de puesta de límites. A la luz del último período, creemos que se pudo trabajar con estos padres del mejor modo posible en épocas de “emergencia”, quedando dudas acerca de la internalización de los procesos de reflexión emprendidos. Cuando el hijo mejora, se torna muy dificultoso aceptar la necesidad de ayuda extrafamiliar; los profesionales tratantes cobran por momentos el cariz de extraños, de perseguidores que se  empeñan en mostrar fallas intolerables  para su frágil narcisismo. 

Sin embargo recurren “utilitariamente” al equipo cuando hay problemas con el colegio y en este período tienden a depositar culpas en el ámbito escolar -que anteriormente era estupendo para ellos- respecto a las dificultades de su hijo: los maestros son muy rígidos, los compañeros son elitistas.

Otra característica que se fue instalando en esta etapa es la creencia, difícil de remover, de que “en realidad” Tomás era un niño superdotado, dadas sus marcadas dotes artísticas desarrolladas los últimos años.   Decían “si hubiera escuelas para artistas  Tomás sería feliz, no tendría problemas”  Dicho talento era auténtico pero el problema es que los padres lo interpretaban como confirmación de ideales propios grandiosos, y posiblemente veían en  su tendencia transgresora un signo de  una excepcional inteligencia.

En este análisis a posteriori, nos parece que la intervención más importante en este período último fue el sostenimiento del encuadre como marco organizativo y normativo, de una línea de trabajo reflexionada y coherente por la que el equipo continuaba apostando.  Frente a cada amenaza de interrupción se logró que hubiera un tiempo mínimo de finalización o, por lo menos, que Tomás viniera a despedirse, dando cierta posibilidad de procesamiento. Tomás se mostraba afectuoso, sintiendo la pérdida del vínculo y por momentos, aunque no lo verbalizase, se lo notaba avergonzado ante determinadas actitudes de los padres.

Nos parece interesante cómo, sobre el final, se diferencian netamente las actitudes de Tomás y las de los padres en relación a los tratamientos y al equipo. Mientras la actitud de Tomás daba cuenta de  su evolución afectiva favorable, nos preguntábamos de qué manera lo afectaría sentirse “tironeado” entre sus padres y los profesionales que lo habían ayudado.

Este difícil período implicó un intenso trabajo intragrupal de los profesionales que asistían a Tomás con frecuentes interconsultas con el resto del equipo, continente y referencia fundamental. Esto ayudó a no quedar entrampados y aturdidos ante la sucesión de actings y comunicaciones distorsionadas, a mantener una capacidad de rèverie, sin devolver enojos sino mensajes y procedimientos clarificadores. Fue muy importante compartir las dificultades pero también los logros que los demás compañeros ayudaban a rescatar; el sostén del equipo apuntalaba la confianza en la operatividad de los recursos implementados y en la posibilidad de una evolución favorable.

10Evolución de  Tomás y pronóstico

A nivel de su ubicación en la familia Tomás logró salir de su lugar de “loco”, de payaso. A nivel escolar, logró permanecer en clase y seguir las actividades, pudiendo pasar de año cada vez con menos desfases de rendimiento. Disminuyó el aislamiento y la agresión hacia los compañeros, mejorando la integración social.  Esta mejoría se fue afirmando y manteniendo, siempre con  altibajos y momentos más críticos. 

Al finalizar la psicoterapia, a los 11 años, a pesar de su evolución muy favorable respecto a la situación inicial, quedan inquietudes respecto al pronóstico, en especial con el ingreso a la adolescencia. La existencia de una problemática familiar de entidad, que no pudo ser suficientemente trabajada agrega un importante componente de riesgo.

 

 

PALABRAS CLAVE:  Interdisciplina – Equipo interdisciplinario – Clínica infantil psicoanalítica–   Psicoanálisis e interdisciplina

 

BIBLIOGRAFIA

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Este artículo fue parcialmente publicado en la Revista Uruguaya de Psicoanálisis Nro.100, 2005.[1]

Psicoanalista (Miembro Asociado de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay), emaponce@adinet.com.uy[2]

[4] P.Dogan (1977) nos dice que en las ciencias sociales (por oposición a las naturales) no hay paradigmas porque tampoco hay en el interior de cada disciplina, una comunicación y contrastación suficientes. El paradigma se da si una sola teoría verificable domina a todas las demás y es aceptada por el conjunto de la comunidad científica. El progreso se obtendría más bien mediante procesos acumulativos que mediante revoluciones paradigmáticas. “Para que haya paradigma es necesaria una condición: las teorías deben referirse a aspectos esenciales de la realidad social.  En las ciencias sociales no se hacen descubrimientos fundamentales, como ocurre de vez en cuando en las ciencias naturales, más bien se construyen teorías no verificables, en parte porque la propia realidad social cambia”(subrayado mío).

[5] Este material clínico ha sido presentado en Jornadas “Más allá del Consultorio”, AUDEPP, Montevideo, 2006

Psicoterapeuta psicoanalítica, queirolo@montevideo.com [6]

Psicoterapeuta psicoanalítica, gabgomez@adinet.com.uy [7]

Una de nosotras refiriéndose a los abordajes vinculares con niños afirma en un trabajo previo: “La estrategia en los tratamientos se construye tomando en cuenta una constelación de factores, entre ellos: la conflictiva intrapsíquica, modalidades vinculares, aspectos transferenciales, características de la demanda, momento evolutivo.”, así como la ecuación personal del terapeuta y su marco referencial en este caso, atravesado por el enfoque vincular en psicoanálisis. (Queirolo, S. “En busca de un espacio para el trabajo analítico víncular”, Revista Tramas, AUPCV, Tomo II, No II, Montevideo, 1996,  y  Chabalgoity A., García M. Queirolo S., “Reflexiones sobre los abordajes vinculares en psicoterapia de niños” Anales del Congreso de FLAPAG, Montevideo, 1998.)   Consideramos, retomando las ideas de la primera parte, que este planteamiento se complejiza al tratarse de un enfoque interdisciplinario, donde se conjugan diversas posturas y modalidades y se conforma  un marco referencial común en el cual la indicación emerge de procesamientos grupales.[8]

Un planteo coincidente denomina Clínica de las Redes” a una modalidad “que permite la circulación  por diferentes encuadres pertinentes a cada consulta, con la posibilidad de construir redes intra e interdisciplinarias”… y “no restringidas de modo exclusivo al ámbito familiar sino extensivos a otros posibles círculos sociales de pertenencia”. Dichas practicas, se corresponden con “perspectivas teóricas centradas en el anudamiento de diferentes dimensiones de lo humano: subjetiva, vincular y social”  (Matus.S, Rojas, M.C. “Clínica de las Redes. Otra perspectiva en el psicoanálisis de los vínculos”, Anales de la Jornada F.A.P.C.. Bs. As. 2000).  .[9]

[10] El recorrido a lo largo de la sesión de psicomotricidad,  consiste en ir desde el placer sensoriomotor hacia el juego y finalizar en el trabajo grafomotriz, atravesando los conflictos enriquecedores propios del funcionamiento de todo grupo.  Los aspectos tónico emocionales que se movilizan en la primera instancia van siendo de algún modo mentalizados. La instancia de relajación representa un mojón clave en la evolución de cada sesión, momento de pausa donde reflexionar sobre sus sensaciones corporales, efectos del movimiento.

[11]  Según S. Matus y C. Rojas (2000) en algunas patologías graves, y también para nosotros en determinadas situaciones críticas, “es necesario que el analista pueda sostener por sí solo, durante un tiempo en general limitado, la alternancia o simultaneidad de distintas situaciones clínicas individuales o vinculares, en tanto se hace necesario instrumentar una suerte de economía transferencial”…“Economía transferencial supone entonces un monto de energía desligada, que de modo inicialmente precario, quizás luego con masividad, logra fijarse en un determinado objeto analista que sólo puede actuar como único. Una de las transformaciones posibles ligadas al devenir de la cura es la apertura y diversificación de los procesos de investidura y por ende, de la disposición a transferir”

A diferencia de lo que ocurre en este caso,  en que todo el equipo es idealizado y luego descalificado, en otros casos con disfunciones vinculares de entidad suele darse al mismo tiempo una idealización de un profesional del equipo y descalificación de otros, a veces en forma fija o rotativa. El trabajo intragrupal del equipo permite sostener estos funcionamientos y manejarlos, de modo que no impidan la marcha de los tratamientos y lleven a su eventual interrupción. [12]

 

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