aperturas psicoanalíticas

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revista internacional de psicoanálisis

Número 034 2010 Revista de Psicoanálisis en Internet

Un análisis narrativo de la impotencia en la depresión

Autor: Vanheule, Stijn, Hauser, Stuart T.

Palabras clave

Depresion, Impotencia.


Traducción: Marta González Baz
Revisión: Raquel Morató

A narrative analysis of helplessness in depression" fue publicado originariamente en Journal of American Psychoanaltic Association, 56 (4), 2008: 1309-1330

Las transcripciones de entrevistas clínicas semiestructuradas con 40 adolescentes en hospitalización psiquiátrica fueron sometidas a un análisis narrativo en un esfuerzo por reflejar la lógica de sus explicaciones cuando hablaban espontáneamente de experiencias de impotencia y por determinar cómo la impotencia está incrustada en argumentos más amplios. Se discernieron tres tipos de composición narrativa, y se discuten mediante extractos de las entrevistas. En un primer, y predominante, tipo de narrativa es crucial una confrontación perturbadora con otra persona: las intenciones del otro son oscuras; esto aterroriza al narrador, que no sabe qué hacer. La impotencia surge como resultado directo de no saber cómo manejar el "insoportable enigma" de las intenciones del otro. En el segundo tipo de narrativa, más marginal, la impotencia está incrustada en una explicación de vacío y aburrimiento. El protagonista cuenta experiencias duraderas de vacío debidas a la pérdida y al sufrimiento consiguiente. En el tercer tipo de narrativa, también más marginal, la impotencia está enmarcada en un contexto de fracaso; el protagonista se adhiere a estándares estrictos, siente que no cumple sus expectativas y concluye que es un fracaso. Sólo el primer tipo de narrativa está significativamente relacionado con los diagnósticos psiquiátricos de trastorno del estado de ánimo y depresión mayor.
 
La idea de que la impotencia está vinculada con la depresión está bien asentada en el pensamiento psiquiátrico y psicológico. La impotencia y la desesperanza son generalmente consideradas síntomas cognitivos de la depresión (DSM-IV; Clark y Beck, 1999). Aunque fue un psicoanalista (Bibring, 1953) el primero en conectar estos conceptos, ahora son principalmente estudiados dentro del paradigma de impotencia aprendida, que proviene de la psicología conductual. Seligman (1972) observó que los animales que experimentan acontecimientos ineludibles en su entorno, como electroshocks que no pueden controlar, desarrollan síntomas dramáticos de impotencia (pasividad y desesperación). El concepto de impotencia aprendida ha servido desde entonces como modelo para estudiar la depresión humana.
Los psicólogos cognitivos han elaborado este modelo, cambiando el foco hacia el estilo atribucional de las personas en relación con acontecimientos vitales negativos (Alloy y col., 1999). Un estilo cognitivo depresógeno, en el que los acontecimientos negativos son interpretados en términos internos, estables y globales, se consideró por tanto una variable mediadora esencial para el desarrollo de la depresión, especialmente para la experiencia de impotencia asociada con ésta. Dentro de esta experiencia cognitiva, la cuestión de si la impotencia y la desesperanza son rasgos estables, en oposición a estados más mutables, sigue siendo controvertida (Henkel y col., 2002).
Menos conocido es el hecho de que los psicoanalistas, desde Freud, han estudiado la impotencia en el funcionamiento psíquico mucho antes de que fuera formulado el modelo cognitivo. Pueden hallarse tres definiciones clínicas y teóricas en la literatura psicoanalítica temprana. Freud discutió primero la impotencia como un término clínico para describir los estados mentales de los pacientes (Breuer y Freud, 1895). Más adelante dio un uso metapsicológico al constructo de la impotencia, refiriéndose a la ineficacia fundamental del bebé en relación con las excitaciones producidas por las necesidades internas y su control incompleto de las funciones corporales. Desde esta perspectiva, la impotencia da lugar a una reacción automática de ansiedad (Freud, 1926), haciendo al niño dependiente de una agencia externa; el bebé necesita ayudar a los otros a responder a su propia desorganización (Freud, 1900, 1923). Una vez que el bebé se da cuenta de que un objeto externo puede aliviar la tensión interna, la ansiedad es parcialmente desplazada a la idea aterradora de la pérdida del objeto, que entonces se convierte en la situación temida (Freud, 1926). Finalmente, dentro de la teoría de la segunda tópica de Freud, la impotencia es definida como una cualidad del yo, que se vuelve sobresaliente en relación con las reivindicaciones del ello y el superyó (Freud, 19239) o, más generalmente, en relación con la tensión excesiva que el yo no consigue manejar (Freud, 1926).
En contaste con las perspectivas presentadas por Freud, quien fundamentalmente vinculó la impotencia con la ansiedad, los psicoanalistas posteriores (p. ej. Bibring, 1953; Bleichmar, 1996; Luborsky, 2001; Maltsberger, 2004; Rosenfeld, 1959) asociaron predominantemente este constructo con la depresión. Bibring, como se apuntaba más arriba, fue el primero en conectar la impotencia con la depresión. En su opinión, la impotencia es el mecanismo psicodinámico que subyace a la depresión, no una manifestación de la misma, como las cogniciones o síntomas esperados. Más aún, Bibring describe la impotencia como un problema a nivel del yo, no como resultado de los conflictos entre yo, ello y superyó. En su opinión, la impotencia apunta a: a) la representación de la persona de sí misma como incapaz de cumplir sus deseos; y b) una fuerte fijación a deseos concretos. La depresión se ve como una "reacción básica a situaciones de frustración narcisista cuya previsión parece exceder la capacidad del yo" (Bibring, 1953, p. 40). Esta reacción básica define el núcleo psicodinámico de la depresión, "independientemente de lo que pueda haber provocado la ruptura de los mecanismos que establecieron su autoestima" (p. 24); el afecto depresivo y la inhibición son aspectos importantes de esta reacción.
Bleichmar (1996) elaboró aun más estas ideas, sugiriendo que un sentimiento de indefensión con respecto al cumplimiento de los deseos constituye el núcleo común de todo estado depresivo. También examinó múltiples vías que podían dar lugar al mismo sentimiento de impotencia (pp. 938-950). Las vías que delinea, conceptual y clínicamente, van de la agresión, culpa, narcisismo patológico, ansiedad persecutoria, identificación y déficits del yo a acontecimientos externos traumáticos. La fuerza de los modelos teóricos tanto de Bibring como de Bleichmar es su foco en las diversas vías, las variaciones en la impotencia individual, que pueden dar lugar a la depresión manifiesta. La investigación empírica, basada en los métodos CCRT de Luborsky (Luborsky y Crits-Christoph, 1998) ha apoyado la idea de que en la depresión, la impotencia está relacionada dinámicamente con los deseos insatisfechos, y que las personas deprimidas, típicamente encuentran obstáculos interpersonales (Deserno y col., 1998; Vanheule y col., 2006 a, b). Sin embargo, aún no hemos hallado estudios detallados de las diversas vías que pueden conducir a la impotencia.
Vías hacia la impotencia y la depresión
En este artículo profundizamos conceptual y empíricamente en los modelos clínicos y teóricos revisados más arriba, sosteniendo que la percepción propia de la impotencia es esencial para la depresión. De acuerdo con Bibring (1953) y Bleichmar (1996), esperamos que la experiencia de impotencia de los individuos deprimidos ejerza una influencia crucial en su presentación clínica. Usando los análisis narrativos, estudiamos las vías que los individuos perciben para sentir impotencia.
El análisis narrativo es una línea de investigación en psicología, psicoanálisis, medicina y sociología que rastrea los diversos modos en que la gente usa el lenguaje y el discurso verbal a la hora de crear y elaborar la realidad que experimentan (ver p. ej. Bruner, 1990; Hauser, Golden y Allen, 2006; Main, 1993; Mattingly y Garro, 2000; Mishler, 1995; Schafer, 1992; Spence, 1990). Un principio central de este trabajo es que los individuos construyen representaciones del mundo mediante el habla. La investigación narrativa supone que el lenguaje es la herramienta utilizada para las construcciones mentales de lo que está sucediendo en lo "real". Por medio del discurso, los humanos estructuran sus mundos subjetivos, construyendo esquemas que organizan su comprensión de la realidad. El análisis narrativo considera la lógica interna de cómo las personas describen la realidad e intenta reflejar cómo organizan los pensamientos y experiencias tal como son percibidos e interpretados desde la perspectiva del sujeto.
Una implicación importante es que la medida en que las narrativas representan adecuada o certeramente una "realidad objetiva" exterior no es el objetivo de estos análisis. En la práctica, se han estudiado muchos temas clínicamente relevantes mediante estos análisis, incluyendo el apego (Main, 1993), la resiliencia en trayectorias evolutivas a lo largo de la vida (Hauser, 1999; Hauser y Allen, 2006; Hauser, Allen y Golden, 2006; Hauser, Golden y Allen, 2006), las relaciones paciente-médico y la experiencia de enfermedad (Verghese, 2001), la formación de identidad (Mishler, 1995) y el burnout profesional (Vanheule y Verhaeghe, 2004, 2005). Hasta donde sabemos, los análisis narrativos aún no han sido aplicados a la depresión adolescente ni adulta.
Nuestros hallazgos se basan en narrativas de impotencia incrustadas en las entrevistas de 40 adolescentes con hospitalización psiquiátrica. Analizamos las transcripciones de estas entrevistas clínicas semiestructuradas, siguiendo los patrones de experiencias de impotencia en las explicaciones de los adolescentes. Luego intentamos determinar si, dentro de estas narrativas, los adolescentes transmitían explicaciones de diversas vías hacia la impotencia que sentían. Finalmente, nos fijamos en la cuestión de las narrativas y la psiquiatría descriptiva, explorando posibles asociaciones entre las explicaciones de impotencia y diagnósticos psiquiátricos independientemente determinados de trastornos del estado de ánimo.
Método
40 sujetos, seleccionados de una muestra de 70 adolescentes con hospitalización psiquiátrica involucrados en un proyecto  de investigación longitudinal más amplio a lo largo de su vida (Hauser, 1991; Hauser, Allen y Golden, 2006; Hauser y col., 1984), ofrecieron la base de datos de entrevistas de investigación clínica. Los adolescentes fueron ingresados en el hospital por intentos suicidas, fracaso escolar, conducta destructiva y violenta incontrolable, y/o dificultades crónicas y crecientes dentro de sus familias.
Los adolescentes hospitalizados, originalmente diagnosticados de acuerdo con el DSM-II, fueron rediagnosticados para un estudio anterior (Allen, Hauser y Borman-Spurell, 1996) de acuerdo con el DSM-II-R a partir de una revisión de todo el seguimiento, incluyendo todos los síntomas y diagnósticos previos.
Los adolescentes seleccionados para este estudio se clasificaron en dos subgrupos. El primero consistía en todos aquellos (n= 16; ocho chicos y ocho chicas) que tenían un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo según el DSM-II-R (12 depresión mayor, 3 trastorno bipolar, 1 distimia). La media de edad en el momento de la entrevista era de 14,7 años (de 12,2 a 16,3). El segundo grupo comprendía 24 adolescentes sin trastorno del estado de ánimo (14 con trastorno de conducta; 5 con trastorno de personalidad; 2 con trastorno de ansiedad; 1 adicción; 2 diagnósticos de adolescentes no pudieron especificarse). Este grupo, al igual que el primero, tenía un número igual de chicos que de chicas; la media de edad era de 14,5 años (de 12,5 a 15,9). Este segundo grupo, aquellos sin diagnósticos de trastornos del estado de ánimo según el DSM, fueron aleatoriamente elegidos del grupo más amplio de 54 que no tenían ese diagnóstico, manteniendo un equilibrio de género para esta muestra de comparación. Si bien hubiera sido preferible excluir a adolescentes  sin síntomas depresivos subclínicos, no era posible, puesto que las mediciones de síntomas no se habían obtenido en la línea basal en 1978.
Se informó a todos los participantes de los propósitos globales del proyecto y firmaron el consentimiento informado; el proyecto fue aprobado por el JBCC Institutional Review Board (IRB).
Todas las entrevistas semiestructuradas originales grabadas en audio (de una a dos horas) fueron dirigidas por entrevistadores con formación clínica dentro del hospital. Los entrevistadores era psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y estudiantes avanzados de psicología clínica, todos especialmente formados (y con supervisión continua) por uno de los autores (SH) para dirigir esta entrevista de investigación. Los entrevistadores preguntaban sobre la familia y la historia individual de los adolescentes (incluyendo las vías que llevaron a su hospitalización), experiencia actual de pares y de familia, vida escolar, modos de manejar los sentimientos problemáticos, y visiones del futuro. Nuestros análisis empiezan a partir de estas transcripciones. Puesto que las entrevistas no estaban guiadas por un foco en las experiencias de impotencia, podemos suponer que estábamos estudiando explicaciones espontáneamente expresadas de impotencia cuando surgen en la entrevista.
Toda la codificación final de la entrevista fue completada por el primer autor (SV), quien no tenía acceso a los diagnósticos de los adolescentes. El segundo autor (SH) supervisó el proceso, y ambos autores discutieron los aspectos formativos del estudio. El autor que codificó analizó sólo las 40 entrevistas seleccionadas para este sub-estudio, aunque el equipo de investigadores en torno al segundo autor continuó codificando estas entrevistas y contrastándolas con las entrevistas de adolescentes no pacientes en relación a otros muchos temas, incluyendo resiliencia, desarrollo del yo, curiosidad y reflexión (ver, p. ej. Hauser, 1991; Hauser y Allen, 2006; Barkai y Hauser, 2007; Hauser, Allen y Golden, 2006; Hauser, Golden y Allen, 2006; Hauser y col., 1984).
Antes de analizar las entrevistas, los autores consideraron cómo podía definirse específicamente la impotencia para este estudio. Estuvieron de acuerdo en que a la hora de identificar la impotencia dentro de la narrativa se tendrían en cuenta dos componentes: que el protagonista, el "yo" de la narrativa: 1) se presente como estando o habiendo estado en una situación en la que no captase lo que estaba sucediendo, o no supiera cómo manejar la situación; y 2) hable de afectos abrumadores y negativos ofreciendo evidencias de desesperación y/o vergüenza de medios a severos. Ambos componentes de esta definición (uno cognitivo, otro afectivo) se discernieron primero mediante una búsqueda sistemática del significado atribuido a este concepto en la literatura relevante (Alloy y col., 1999; Bibring, 1953; Bleichmar, 1996; Freud, 1926; Luborsky, 2001; Maltsberger, 2004; Rosenfeld, 1959; Seligman, 1972). En nuestro siguiente paso revisamos sistemáticamente la base de datos de la entrevista de Vanheule y col. (2006a, b) en la cual la impotencia había sido codificada utilizando el sistema codificador CCRT (Luborsky y Crits-Christoph, 1998) y examinaron todos los ejemplos en los que pacientes de salud mental manifestaron impotencia. Al examinar estos ejemplos desde la perspectiva de los componentes discernidos en la literatura, desarrollamos nuestra definición operacional, centrándonos en (1) la importancia de la definición para captar aspectos importantes de la experiencia y (2) que ambos autores están de acuerdo en la relevancia de esta definición para los adolescentes estudiados.
Al analizar los datos, el primer autor lee inicialmente las transcripciones, identificando todas las explicaciones específicas en que aparecían componentes tanto cognitivos como afectivos de la impotencia, sin conocer los diagnósticos psiquiátricos de los adolescentes ni tener más información de ellos que las entrevistas. También se destacó la línea de pensamiento directa utilizada en los episodios para vincular esos dos componentes. Por ejemplo, Billy, como lo llamaremos, dice "Lo estaba pasando mal… no podía soportarlo más (componente 2). No sabía cuáles eran mis problemas… no sabía realmente qué era lo que me molestaba" (componente 1).
En la segunda etapa del análisis, estudiamos minuciosamente estas explicaciones, junto con los episodios más amplios en que estaban incrustadas. De un modo reminiscente de la tesis de Freud (1900) de que los significados latentes de los elementos manifiestos de los sueños dependían estrictamente de las asociaciones del que sueña con ese sueño, y también del método de contexto de síntomas de Luborsk (2001), supusimos que los significados relacionados con la explicación de impotencia de cada adolescente dependían de las narrativas tejidas en torno a la experiencia. Para ubicar, delinear y examinar los episodios más amplios, nos guiamos por seis cuestiones: (1) ¿qué acontecimiento o experiencia está, en la explicación del narrador, relacionado con la experiencia de impotencia?; (2) ¿Qué se describe como subjetivamente insoportable o que perturba la experiencia del adolescente?; (3) ¿Podemos discernir pasos en la composición de la narrativa?; (4) ¿Cómo se describe el narrador a sí mismo/a en el acontecimiento/experiencia?; (5) ¿Cuáles son las características formales/discursivas del episodio de impotencia que se relata con respecto al vocabulario, la cantidad de explicación, la productividad del discurso, y la coherencia temática de la explicación?; (6) ¿En qué sentido difiere el acontecimiento/experiencia vinculado a la impotencia de las explicaciones de este y otros adolescentes de experiencias/acontecimientos estresantes similares? Documentamos todas las explicaciones de impotencia y respondimos a estas seis preguntas para cada una de ellas. Las respuestas dieron lugar a información detallada sobre las explicaciones de impotencia y los episodios en que se hallaban. Utilizamos las mismas seis preguntas para examinar explicaciones con una forma semejante a aquellas que identificamos para la impotencia, pero que no estaban codificadas como "impotencia" debido a una ausencia de evidencias de uno o dos componentes de nuestra definición.
A continuación examinamos si se podían encontrar patrones repetitivos en las explicaciones documentadas de impotencia, así como en las notas tomadas sobre los episodios más amplios en que estaba contenida cada una de las explicaciones. Las estrategias utilizadas fueron aquellas descritas por Miles y Huberman (1994, pp. 245-262). Los temas o patrones recurrentes que aparecieron en las explicaciones de impotencia fueron anotados en cada entrevista. Se reflejaron los temas detectados en distintas entrevistas en un archivo "en común". Basándonos en el examen reiterado de todos los episodios más amplios de impotencia, discernimos tres tipos de impotencia: en relación con el otro; en relación con el vacío y el aburrimiento; y en relación con el fracaso. Los episodios de las transcripciones en que estaban presentes tales tipos de composición narrativa se destacaron y se examinaron en el contexto en el que aparecían. Finalmente, aplicamos tests t para determinar si existían relaciones entre la presencia de impotencia y los diagnósticos psiquiátricos de los adolescentes (trastorno del estado de ánimo o no; depresión mayor o no).
Resultados
En las cuarenta entrevistas, detectamos 26 explicaciones de impotencia en las historias ofrecidas por 12 adolescentes. Cuando estudiamos los episodios más amplios en los que estaban incrustados estas explicaciones, discernimos los tres tipos de composición narrativa mencionados más arriba. Lo que estos tienen en común es la experiencia de un elemento que es subjetivamente insoportable (Tabla 1). El primero tipo de composición narrativa era el más prevalente, apareciendo en las transcripciones de 11 participantes, y hallado un total de 20 veces.
Tabla 1. Visión general de los tipos de composición narrativa y su prevalencia
 
1. El insoportable enigma del otro. En el primer tipo de composición narrativa, el protagonista vincula la experiencia de impotencia con encuentros perturbadores con el otro. Se discernió una secuencia narrativa de cuatro pasos en las explicaciones de los adolescentes (Tabla 2). Primero, tiene lugar una interacción con alguien que el protagonista considera una figura significativa, alguien en quien confiaba y creía. En segundo lugar, el otro significativo se involucra en una acción inesperada. Es como si hubiera un cortocircuito en la relación entre el otro y el protagonista, que provoca tensión en este último. En un tercer paso, se hace un esfuerzo por comprender la acción del otro. Sin embargo, la acción no encaja en absoluto con la idea del protagonista de cómo debería ser el otro, y así da lugar a que se sienta indignado. El protagonista saca la conclusión de que se ha transgredido una ley no verbalizada o de que no se puede atribuir a la conducta del otro ninguna ley estable. En el cuarto paso, y final, el protagonista expresa ideas sobre la naturaleza del otro. El protagonista se siente confrontado a un enigma o misterio en cuanto a las intenciones del otro. Ya no es obvio que el otro tenga buenas intenciones. Ahora parece amenazante.
Tabla 2. Pasos subsiguientes implicados en el primer tipo de composición narrativa
construida en torno a explicaciones de impotencia
 
Podemos encontrar una ilustración de este tipo de composición narrativa en la entrevista con Billy, un adolescente preocupado por el divorcio de sus padres (paso 1): "Mi madre y mi padre se divorciaron y yo estaba en medio". Lo que él define como perturbador no es el divorcio como tal, sino el modo concreto en que sus padres lo involucraron en sus problemas: "Mi madre o mi padre… me dicen algo, de lo que está pasando y todo" (paso 2). El modo en que compartían detalles de su conflicto es doloroso e intolerable para él (paso 3) como muestra el siguiente comentario: "Era duro para mí… no quiero que me cuenten lo que está pasando una y otra vez, sé… que divorciándose no se llevan bien, pero no… digamos que si mi madre llama no quiero que mi padre diga, bueno, está quejándose por esto o por aquello, o que mi madre se queje si mi padre llama, o cosas así". El chico dice que estaba particularmente disgustado por la idea de que se supone que tenía que decidir sobre temas sobre los que sus padres no podían decidir, pero que en realidad, esto era responsabilidad de ellos (paso 3). "Se suponía que tenía que elegir entre vivir con mi madre o con mi padre… No podía". Conectado con la intolerable responsabilidad con la que dice que se le ha cargado, el chico describe a su padre como intrusivo (paso 4): "Me parecía que estaba siempre mirando por encima de mi hombro… pensé que era como tomarla conmigo".
Esta cuádruple estructura de la explicación narrativa implícita en la explicación de impotencia de Billy podía discernirse en las explicaciones de 11 participantes. En total la observamos 14 veces en su versión completa, y 6 veces en una versión abreviada. En el caso de una versión abreviada, la última secuencia narrativa de nuestra estructura cuádruple no estaba explícitamente presente. En el lugar de los padres, los otros actores principales involucrados en los argumentos eran pares y profesores. Algunos de los argumentos estaban relacionados con un acontecimiento vital (divorcio parental, suicidio de familiares), pero en la mayoría de episodios no era ese el caso.
En contraste con las versiones abreviadas, también hallamos cuatro argumentos en los cuales el cuarto paso tenía una presencia primordial. Esto sucedía, por ejemplo, en la explicación de impotencia de un chico, Chris, en el que el cuarto paso fue relacionado de forma adicional con su episodio de acción destructiva. En esta narrativa, la confrontación del protagonista con las acciones perturbadoras de otra persona parece destruir su propia consistencia subjetiva. Esto es insoportable y, por tanto, requiere un contrarresto. El contrarresto narrado consiste en agresividad dirigida hacia el otro y hacia él mismo. El contexto tiene que ver con una historia de traición por parte de alguien a quien consideraba un amigo (paso 1): "Había esta fiesta que yo estaba haciendo en casa y dos chicos… quedaban sólo estos dos chicos y empezaron a pegarme una paliza". Con respecto a su, así llamado amigo Chris, dice: "Este chico no hizo nada por ayudarme, simplemente se fue a trabajar" (pasos 2 y 3). Para él fue especialmente perturbador que su amigo no interviniese para ayudarlo en la pelea: "el chico no hizo nada por ayudarme [pasos 2 y 3] y yo pensaba que era el último amigo que tenía" (paso 1). Como resultado, se ha violado una regla no verbalizada con respecto al compañerismo y la protección mutua: "Supe que ya no era mi amigo. Me sentí utilizado y como si fuera un objeto". La última parte de la frase apunta a la idea del otro como una figura amenazante e impredecible (paso 4).
Al elaborar más esta historia, el chico vincula su explicación a un episodio de violencia dirigido al antiguo amigo ("Me peleé con este chico, le rompí el codo por tres sitios con un bate de beisbol y… bueno, logré que me persiguieran") y más extensamente a vivir en un clima de suspicacia: "Sigo llevando un cuchillo encima de vez en cuando. Sabe, sólo porque sí. Sabe, si hace falta limpiar una taza o algo. Pero no lo llevo pensando que necesito protección. Sentía que realmente la gente venía detrás de mí. Me daba la vuelta, miraba a mi alrededor dondequiera que fuera, sabe". En este episodio narrativo el otro parece ser una criatura persecutoria, alguien que se aprovecha del protagonista de un modo inaceptable (paso 4). Dentro de esta lógica, la agresividad funciona para mantener a distancia al otro intrusivo, o para contrarrestar la intrusión.
La mayoría de los entrevistados vinculan el primer tipo de composición narrativa con problemas para comunicarse con los demás. Es como si la figura de otro se hubiera contaminado tanto que para el participante fuera un problema compartir sus experiencias con los otros mediante el lenguaje. Indican que es desagradable hablar de modo que la perturbación sea expresada: al emisor no le gusta el acto de abordar al receptor. A este respecto es especialmente ilustrativa la explicación de Jeffrey: "Creo que desde que era pequeño, nunca me he expresado en absoluto, nunca, cuando estaba disgustado o enfadado con mi hermana, nunca decía realmente mucho al respecto… es como doloroso hablar con alguien, bueno, no es activo, no es agradable". Es reseñable que precisamente la capacidad de narrar está enmarcada como efecto de encontrar un terapeuta: "Tuve que darme cuenta cuando me disgustaba de que entonces necesitaba hablar".
Mediante las entrevistas descubrimos explicaciones en las que estaban presentes los dos primeros episodios de nuestra lógica de cuatro pasos pero no estaban vinculados a ejemplos de impotencia, y en las que faltaban los dos últimos episodios de la lógica. Basándonos en nuestras observaciones de este patrón, sugerimos que el tercer paso de la composición narrativa –"el protagonista intenta comprender la acción del otro y saca la conclusión de que se ha transgredido una ley no hablada /no se puede atribuir al otro una ley estable" (Tabla 2)- es el punto crucial en el que emerge la impotencia. En los episodios de no impotencia de dos fases, notamos típicamente uno de estos dos tipos de secuencia: (1) un protagonista activo; o (2) un protagonista que inmediatamente reaccionó con agresión.
En el primer tipo, el protagonista aparece como un agente activo que enmarca mentalmente las acciones de los otros en un contexto explicativo y toma decisiones. En este caso, el entrevistado estructura explícitamente su percepción del mundo social, establece una estructura de este mundo y actúa en función de la misma. Es ilustrativa de esto la narración de Jimmy, quien habló de su relación con una chica del hospital (paso 1) que había terminado hacía poco. Ella se comportó con él de un modo muy ambivalente (paso 2) manteniendo simultáneamente una relación con otra persona. Jimmy ya no pudo soportar más la relación con ella. Él evita ser perturbado por esta ambivalencia considerando a la chica "rara" y decidiendo romper con ella: "Estaba actuando realmente de forma rara, sabes, me puse serio. Y entonces empieza a decirme todo esto… me llamó por teléfono llorando, diciendo ¿qué pasa si cortas conmigo? Durante unos días no pudo hablarme. Unos pocos días después, la llamé, y sólo le dije adiós". El hecho de que Jimmy se decida y tome una decisión parece evitarle ser perturbado por la conducta estrafalaria de la chica.
En el segundo tipo, el protagonista trata con el contrario pasando inmediatamente a ser agresivo. Se minimiza totalmente la posibilidad de que el otro pueda tener un efecto perturbador o inductor de impotencia. Mientras que en los incidentes relacionados con la impotencia la confusión con respecto al otro ocupa un primer plano, en este tipo de reacción es prominente la inmediata desaprobación del otro. La agresividad se describe como una reacción de tipo reflejo que sigue a la "mala" conducta del otro. El protagonista no ofrece una explicación de por qué ni cómo el otro viola un cierto límite actuando como lo hace, sino que pasa directamente a la acción. Pensamos que la eficacia de esta estrategia para prevenir la impotencia reside en el hecho de que se contrarresta inmediata y directamente la amenaza de ser un sujeto pasivo sometido a otro impredecible. Sin embargo, el precio que se paga por ello es perder cualquier posibilidad de construir una representación del funcionamiento del otro ("¿Qué quiere?") o del funcionamiento mental de uno mismo. Por ejemplo, en la entrevista con Ron, describe la siguiente reacción: "Si alguien me traiciona o me hace una putada o algo, quiero golpearlo… una vez le rompí la nariz a un chico porque me puso furioso". Los intentos del entrevistador de obtener información sobre las emociones que acompañan a la agresividad de este entrevistado obtienen siempre un tipo de respuesta similar: "simplemente lo hice, eso es todo"; "no sentí nada por lo que hice, lo hice, eso es todo".
Mientras que al estudiar las transcripciones también encontramos entrevistas en las que el narrador no describía a los otros como figuras significativas (paso 1, Tabla 2). En esas entrevistas no aparecía el primer paso que presentamos en nuestra estructura cuádruple de la impotencia. En aquellas entrevistas observamos una tendencia típica del narrador a cerrarse a los otros, y no se podían discernir explicaciones de impotencia. Más en general, faltaban en estas entrevistas verdaderas narrativas (es decir, historias contadas a otra persona), en su mayor parte porque el entrevistador, también, era alguien con quien resultaba problemático compartir ideas. Algunos entrevistados afirmaron esto abiertamente; por ejemplo, Lisa dijo: "Nunca me conocerás, nadie me conocerá… Siempre soy así, no soy muy personal con nadie". Las explicaciones que se dan acerca de otros en el contexto de estas entrevistas indican típicamente un vínculo mínimo con el otro. Consecuentemente, la interacción de la entrevista era a menudo problemática.
2. El insoportable vacío del ser. En el segundo tipo de composición narrativa, destaca una explicación de vacío, aburrimiento y nulidad de la propia existencia. El protagonista relata experiencias de vacío duraderas debidas a la pérdida y al sufrimiento subsiguiente a ella. En estas entrevistas, observamos que los entrevistados explicaron el vacío provocador de la impotencia mediante dos tipos de determinante (Tabla 3). Siempre que observamos este segundo tipo de composición narrativa, también hallamos el primer tipo de composición (el insoportable enigma del otro) en la misma entrevista. Lo observamos un total de cuatro veces.
Tabla 3. Determinantes narrados de vacío provocador de impotencia
La preocupación por el aislamiento relacional con carencia de actividades sociales era uno de los principales factores vinculados a este tipo de impotencia. Chris, a quien describimos arriba, habla sobre este tipo de aislamiento, que le sobrevino tras finalizar la relación con su buen amigo, y con el grupo de pares al que ambos pertenecían. Un segundo factor de vacío observado por este grupo de pacientes adolescentes como causa de su impotencia es la pérdida de una capacidad que solía estar subjetivamente disponible. Por ejemplo, Chris se queja con dolor de su pérdida de energía vital.
Aunque observamos explicaciones de pérdida, aburrimiento y aislamiento en las entrevistas que no contienen narrativa de impotencia, estas explicaciones no estaban conectadas con un intenso vacío subjetivo. La principal diferencia, comparada con las entrevistas que contienen episodios de impotencia, es que las explicaciones de pérdida y aislamiento o bien (1) tenían claras afirmaciones sobre la responsabilidad del otro –en este caso el aburrimiento y el vacío están presentes como evidencia contra otras personas: alguien ha causado el aburrimiento y el vacío; o bien (2) describían incidentes precedentes que implican actos agresivos por parte del protagonista, enmarcados como reacción lógica a la situación.
3. La insoportable experiencia de fracaso. En el tercer tipo de composición narrativa, la explicación de impotencia está enmarcada en un contexto de fracaso (Tabla 4). En la lógica del narrador, el primer argumento es que uno se adhiere a estándares estrictos, y se ofrece una autodescripción de perfeccionismo (paso 1). En segundo lugar, el protagonista observa que se queda corto en relación con estos estándares (paso 2a) y consiguientemente concluye que es un fracaso total (paso 2b). Concomitante con este argumento de autoacusación, el protagonista cuenta cómo los otros se quedan cortos, tanto en relación con los estándares expresados como en entender qué pasa en la mente del protagonista (paso 3a). La crítica en relación con los otros no se expresa mediante confrontación interpersonal; por el contrario, el entrevistado describe cómo crea distancia entre él y el otro (paso 3b). Este tipo de composición narrativa se observó sólo dos veces, y sólo en la entrevista con Alice, quien sitúa su impotencia en torno a la adhesión a elevados estándares en el colegio.
Tabla 4. Pasos subsiguientes implicados en el tercer tipo de composición narrativa
construida en torno a explicaciones de la insoportable experiencia de fracaso
Un test estadístico
En un paso final, consideramos si existía una relación significativa entre el diagnóstico psiquiátrico de los adolescentes (trastorno del estado de ánimo o no; depresión mayor o no) y las explicaciones de impotencia que codificamos. Veintidós de las 26 explicaciones de impotencia fueron ofrecidas por adolescentes con un trastorno del estado de ánimo, y 9 de los 12 adolescentes que ofrecieron estas explicaciones de impotencia tenían un trastorno del estado de ánimo. Los adolescentes con un trastorno del estado de ánimo ofrecían significativamente más explicaciones de impotencia (t= -3.90, df= 38, p<.01) y esto se aplicaba especialmente al primer tipo de composición narrativa (t= -3.34, df= 38, p<.01) pero no al segundo (t= -1.81, df= 38, p=.08) ni al tercero (t= -1.23, df= 38, p=.23). Los adolescentes con un diagnóstico de depresión mayor en concreto tienen más explicaciones de impotencia (t= -2.66, df= 38, p=.01), lo que significa más explicaciones del primer tipo (t= -2.52, df= 38, p=.02) pero no del segundo (t= -0.72, df= 38, p=.48) ni del tercero (t= -1.66, df= 38, p=.11).
Discusión
Usando análisis narrativos de base empírica, hemos estudiado la impotencia en la depresión. Con ello estábamos explorando lo que Bibring (1953), basándose en consideraciones teóricas y en la experiencia clínica, conceptualizó como mecanismo clave subyacente a la depresión; la representación de uno mismo como incapaz de satisfacer deseos junto con una fuerte fijación a esos deseos. Bleichmar (1996) sugería que diversos problemas y trayectorias pueden provocar impotencia, y esto es exactamente lo que hemos reflejado empíricamente estudiando la composición de las narrativas vinculadas a las explicaciones de impotencia e identificando diversas narrativas significativas de experiencias asociadas con esas explicaciones. Este tipo de análisis se conecta con la investigación que estudia el síndrome depresivo como sensible al entorno, y que vincula distintos tipos de síntomas con distintos tipos de acontecimientos vitales adversos (Keller, Neale y Kendler 2007). Si bien nuestro método debería ser validado –con definiciones operacionales aún más explícitas- en muestras amplias y cuidadosamente diagnosticadas, creemos que nuestra investigación se suma al campo por su foco en las trayectorias subjetivas internamente construidas.
Los análisis narrativos dieron lugar a que delineásemos la estructura de las experiencias de impotencia de los adolescentes espontáneamente contadas, y cómo ellos entendían subjetivamente estas experiencias. Discernimos tres patrones de impotencia. En el primero, es crucial una confrontación perturbadora con un otro significativo: las intenciones del otro son oscuras; el protagonista está asustado; pero no sabe qué hacer. La impotencia del protagonista surge como resultado directo de no saber cómo manejar el "insoportable enigma" de las intenciones del otro. En el segundo patrón, la impotencia está incrustada en una explicación de vacío y aburrimiento. En el tercer patrón narrativo, la impotencia está enmarcada en un contexto de fracaso. El primer tipo de composición narrativa se observó en un número sustancial de participantes y estaba claramente vinculado con el diagnóstico de depresión mayor y con la categoría de trastornos del estado de ánimo. El segundo y tercer tipo podían discernirse en las explicaciones de sólo unos pocos adolescentes y no estaban significativamente vinculados con el diagnóstico de depresión mayor ni con la categoría de trastornos del estado de ánimo. Pensamos que esta información puede ser útil para los profesionales, alertando a aquellos que están tratando adolescentes deprimidos –y subclínicamente deprimidos- de las diversas representaciones subjetivas de la impotencia para estos pacientes. Ahora pueden verse la complejidad y las variantes específicas de impotencia donde antes nos las teníamos que ver con categorías genéricas de impotencia, menos definidas.
Como se ha apuntado, el primer tipo de composición narrativa en torno a la impotencia era el tipo más frecuentemente observado en nuestra muestra de adolescentes. Nos preguntamos en qué medida la asociación que observamos es típica de adolescentes en general. Se sabe que los conflictos entre proximidad/dependencia y distanciamiento/emancipación a menudo surgen durante el desarrollo adolescente (Erikson, 1968; Hauser, 1991; Hauser, Allen y Golden, 2006). Este tema central en el desarrollo adolescente puede ser una razón subyacente a la relevancia de la narrativa del conflicto interpersonal. Sin embargo, dado que los estudios CCRT de depresión adulta (Deserno y col., 1998; Vanheule y col., 2006a, b) vinculan la impotencia con la dificultad interpersonal también en esa población, puede ser que la misma composición narrativa se aplique también a la depresión adulta, si bien con diferente contenido. A la luz de la distinción de Blatt (2004) entre depresión anaclítica e introyectiva, no es sorprendente que el problema de la impotencia estuviera conectado predominantemente a problemas interpersonales. Para Blatt, la impotencia es un sentimiento primario de la depresión anaclítica, donde las experiencias depresivas son típicamente desencadenadas por situaciones que activan un sentimiento de "no ser amado, querido, ser descuidado y abandonado" (Blatt, 2004, p. 47), es decir, por situaciones que provocan problemas y miedo interpersonales. Lo que podemos añadir a esta línea de razonamiento es que la experiencia del otro como impredecible ha demostrado particularmente provocar impotencia.
En el segundo tipo de composición narrativa, la experiencia de pérdida es prominente. La pérdida de objeto es otro tema que Blatt acentúa en la depresión anaclítica. En el tercer subtipo, el perfeccionismo y la crítica a uno mismo y a los otros son el contexto de la experiencia de impotencia, un patrón comparable a la dinámica que Blatt describe para la depresión introyectiva. Las conclusiones que podemos sacar de nuestros datos respecto al segundo y tercer tipo de composición narrativa son limitadas. Una estrategia de investigación cualitativa clásica para analizar los datos de la entrevista es que los análisis deberían continuar hasta que se alcance un "punto de saturación" en el cual no se obtengan más insights (Miles y Huberman, 1994). Creemos que este punto de saturación ha sido ya alcanzado para el primer tipo de composición narrativa, pero no para el segundo y el tercer tipos. Puesto que encontramos sólo unos pocos casos de éstos, no los discutiremos más en profundidad.
En términos de la formulación psicodinámica de Bibring, el deseo clave en el primer tipo de composición concierne a la confianza en un otro significativo. El protagonista anhela estabilidad y cohesión interpersonales, pero este deseo es contrarrestado por un otro impredecible que viola brutalmente el deseo. La impotencia surge si el protagonista no reacciona contra esta violación. Sugerimos que esta falta de reacción contra el otro impredecible y vulnerador indica posicionarse o representarse uno mismo como incapaz (Bibring, 1953). Al contrario que los adolescentes, que afrontan problemas similares pero no sienten impotencia, el protagonista impotente no puede decidirse, no reacciona con violencia a la perturbación. Por otra parte, las reacciones de los adolescentes que afrontan problemas similares pero sin impotencia, indican una creencia en el cumplimiento de los deseos, o una tendencia a prevenir y compensar la frustración. El protagonista impotente, por el contrario, se queda congelado en la escena, sufriendo pasivamente  las acciones del otro vulnerador hasta que la rigidez subjetiva se torna finalmente en desesperación.
En el esquema de Bleichmar, los deseos que discerníamos pueden verse como deseos de apego (p. ej. de estados emocionales compartidos) y deseos narcisistas (p. ej. de tener control omnipotente sobre uno mismo o los otros). Es notable que en las narrativas de algunos de nuestros sujetos adolescentes que no sintieron el primer tipo de impotencia, parecía ausente un deseo interpersonal clave como es la capacidad para la relación de objeto. Esta parece ser un prerrequisito para el primer tipo de impotencia. Basándonos en las múltiples categorías que Bleichmar (1996) define como factores que desencadenan o mantienen la depresión, sugerimos que en nuestro estudio encontramos mayormente lo que él denomina una "realidad externa traumática" (p. 947), puesto que en nuestros datos se observaba la experiencia del mundo como abrumador. Probablemente, los que él llama "déficits del yo" (p. 946) –por ej. déficits en las capacidades cognitivas, expresivas o relacionales- también se hallan presente en la muestra. Sin embargo, la evaluación de estas dimensiones no estaba incluida en nuestro análisis.
Formulamos la hipótesis de que los acontecimientos personales rastreados en este estudio pueden tener el tipo de impacto que describimos sólo si existe una identificación concomitante con la posición pasiva en relación a un otro cruel, y/o si las capacidades de mentalización están restringidas, lo cual explicaremos. Vinculamos la primera idea al trabajo de Lacan sobre el deseo y la jouissance, como se define más abajo, y la segunda a la investigación teórica y clínica emergente sobre el funcionamiento reflexivo (Fonagy y col., 1998, 2002). En varios lugares, Lacan (1991, 1994, 2004) señala que una incertidumbre fundamental con respecto a las intenciones del otro (la cuestión de "qué quiere el otro de mí") tiene un efecto devastador sobre un sujeto. En términos de Lacan, la situación tiende a dejar al sujeto como presa en relación con el otro como cruel depredador –una figura de Medusa (1994, p. 195) o bestia monstruosa (1991, p. 192; 2004, p. 14)- o como un objeto de jouissance. Esto último significa que en relación con un otro profundamente inconsistente, el sujeto ya no sabe qué objeto es, y esto amenaza todos los sentimientos de consistencia de una persona. Esta lógica aparece en nuestro primer tipo de construcción narrativa, donde sobresale la actitud aquiescente y pasiva del protagonista impotente como presa de otra persona. Siguiendo la línea de razonamiento lacaniana, sugerimos que esta situación se dará si no hay una tercera parte que libere al sujeto de las garras del otro. Por ejemplo, si no están disponibles figuras de identificación que sean activas en cierto modo hacia los otros que vulneran el tipo de deseo que uno anhela, y especialmente si las figuras de identificación son pasivas, es de esperar impotencia. La impotencia depresiva abrumadora requerirá entonces un cuestionamiento tanto de la aquiescencia como de las identificaciones que refuerzan la sumisión. El que no intervenga una tercera parte también podría significar que un sujeto no tiene introyectado un esquema de normas y leyes simbólicas, que podría ser la base para juzgar y actuar ante las acciones vulneradoras del otro.
Desde la perspectiva de Fonagy y sus colegas, la dificultad del otro impredecible con sus efectos vulneradores puede interpretarse como un problema a nivel de mentalización y funcionamiento reflexivo. Fonagy define el funcionamiento reflexivo como la capacidad por la que las personas "leen" y comprenden las mentes de los otros, en tanto sus acciones pueden enmarcarse como significativas y predecibles (Fonagy y col., 1998, 2002; ver también Bram y Gabbard, 2001). El funcionamiento reflexivo elaborado permite a las personas reaccionar a las acciones de los otros de modos flexibles y adaptativos. Les da la capacidad de explicar las acciones inmediatamente observables de los otros en términos de constructos de estado mental (p. ej. en términos de deseos o creencias). En nuestro primer tipo de composición narrativa el protagonista impotente parece experimentar un lapso en el funcionamiento reflexivo, causado posiblemente por la opacidad de las acciones del otro. El protagonista no aplica una teoría de la mente para tratar con el otro, lo cual aumenta su experiencia de impredecibilidad, y desestabiliza aún más la distinción entre apariencia y realidad; de ahí la experiencia de horror y terror. Dada nuestra observación de que los adolescentes impotentes tienen la capacidad de relacionarse con los objetos –el deseo nuclear está situado en este nivel- su relación con un terapeuta podría ser utilizada como medio en el que se estimule el funcionamiento reflexivo.
Los resultados de nuestro estudio deben ser entendidos a la luz de ciertas limitaciones. Primero, estudiamos la impotencia sólo cuando surgía espontáneamente en las entrevistas. Por tanto, no sabemos si la impotencia era un problema para aquellos adolescentes que no la abordaban en ausencia de preguntas explícitas del entrevistador. Suponemos que abordar el tema concreto de la impotencia en la entrevista, sin provocación directa por parte del entrevistador, apunta a una experiencia consciente y central para el adolescente. Por otra parte, hemos podido pasar por alto importantes temas de impotencia y patrones asociados que, por tanto, no habríamos podido examinar. La fuerza de nuestro enfoque es que evitamos imponer ninguna característica de demanda (Orne, 1962) a la situación de la entrevista, reduciendo así el riesgo de sesgo de deseabilidad social. Una segunda limitación es que los diagnósticos originales estaban basados en el DSM-II, en el cual no se hacía diferenciación sistemática entre lo que ahora denominamos trastornos del Eje I y Eje II. Debido a este hecho histórico, no pudieron estudiarse las sutilezas diagnósticas (p. ej. la posibilidad de que el primer tipo de composición narrativa sea coherente con trastornos de personalidad concretos). En tercer lugar, la submuestra de pacientes con trastornos del estado de ánimo consistía en pacientes con depresión mayor (n= 12), trastorno bipolar (n= 3) y distimia (n= 1), pero para estas dos últimas categorías, el número de sujetos es demasiado limitado como para que podamos realizar inferencias sólidas. Sólo para la subcategoría de depresión mayor podríamos sacar conclusiones significativas. Es más, en el panel de evaluaciones adolescentes, no se utilizaron las mediciones indicadoras de la gravedad de la depresión. Dichos datos hubieran sido útiles a la hora de permitirnos excluir a los que tenían depresión o estratificar nuestros análisis para subgrupos heterogéneos dentro del grupo de comparación del paciente. Una cuarta limitación es que en este estudio aceptamos la suposición de Bibring respecto a la impotencia como mecanismo subyacente a la depresión y luego avanzamos para refinar esta idea. No hemos estudiado si la impotencia, como la definió Bibring (1953), es un rasgo dominante más que un fenómeno de un estado, si el tratamiento (psicoanalítico o farmacológico) cambia fundamentalmente esta impotencia, o si este mecanismo es la causa de la depresión más que un correlato de la misma. Si bien estas cuestiones exceden el alcance de nuestro artículo, podrían ser abordadas por investigación longitudinal y estudios de efectividad.
Para concluir, sugerimos que el análisis narrativo de los datos textuales es una rama de la investigación de gran importancia para el psicoanálisis. Puesto que su acento está en los procedimientos sistemáticos, la investigación narrativa tiene el potencial de tender puentes entre la práctica clínica, la investigación académica y la teoría psicoanalítica. Los datos centrados en la investigación narrativa están estrechamente relacionados con los materiales con los que trabaja un clínico psicoanalítico. El discurso hablado es su objeto común, facilitando el diálogo entre profesionales e investigadores. Si bien su foco se halla en los patrones en el lenguaje de las personas que son generalizables entre los distintos casos –no cuestiones ideográficas y específicas de un caso como el material inconsciente típico para una persona determinada. Los modos en que los investigadores narrativos analizan el discurso hablado guardan muchas semejanzas con el pensamiento clínico. Por ejemplo, existe un foco compartido en comprender los síntomas del sufrimiento en el contexto que rodea al discurso del que sufre. Si estamos de acuerdo en que nuestras teorías son narrativas que generalizamos en los diversos casos (Schafer, 1992; Spence, 1990), los métodos de investigación narrativa son apropiados para examinar y refinar estas teorías en un diálogo con el discurso hablado, nuestro campo empírico.
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