aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 042 2012

Los trastornos graves de la personalidad desde la perspectiva del enfoque modular-transformacional

Autor: Ingelmo Fernández, Joaquín; Méndez Ruiz, José Antonio; de Iceta Ibáñez de Gauna, Mariano

Palabras clave

Psicoterapia especifica, Trastorno limite de la personalidad, Enfoque modular transformacional, Acoplamiento de experiencias, Funcion reflexiva, Specific psychotherapy, Borderline personality disorder, Modular-transformational approach, Coupling of experi.


 

Resumen: En la primera parte del trabajo se revisan las posiciones teóricas y técnicas sobre los trastornos graves de la personalidad especialmente el trastorno límite de la personalidad, tradicionalmente opuestos y mutuamente excluyentes; destacando bien los aspectos intrapsíquicos bien los interpersonales.

En la segunda, coincidiendo con otros autores actuales que propugnan una integración de estos abordajes, se propone el enfoque modular transformacional para el manejo de los trastornos graves de la personalidad. Dicho abordaje enfatiza la necesidad de una psicoterapia específica: ajustada a la configuración psicopatológica de cada paciente, con cada terapeuta, en cada uno de los momentos del proceso terapéutico. Se detalla el método diagnóstico dentro de este abordaje incluyendo las angustias en el sistema motivacional hetero-autoconservativo, consideradas específicas en estos trastornos.

Finalmente, se muestran principios generales de la psicoterapia de estos pacientes y en mayor detalle el uso del acoplamiento de experiencias y estrategias para desarrollar la función reflexiva. 

Palabras clave: Psicoterapia específica; Trastorno límite de la personalidad; enfoque modular transformacional; acoplamiento de experiencias; función reflexiva.

Abstract: The first part of the article reviews ethiopatological and therapeutic principles of different approaches to severe personality disorders, specially borderline personality disorder. Traditionally, these approaches han been opposed and mutually exclusive, highlighting either intrapsychic aspects (more classical approach), or interpersonal ones.

The second part, proposes the modular transformational approach for severe personality disorders management. This approach enfatizes the need for specific psychotherapy: adjusted to the psychopathological configuration of a given patient, with a given therapist, in each moment of the therapeutic process. The diagnostic method in this approach is detailled including the main anxieties in the hetero-autoconservative motivational system, considered specific for these disorders.

Finally, general principles of the psychotherapy for these patients are presented, and in more detail, the use of coupling of experiences and strategies to develop reflective functioning.  

Keywords: Specific psychotherapy; borderline personality disorder; modular-transformational approach; coupling of experiences; reflective functioning.

Introducción: las relaciones con los demás en la psicopatológia y en el tratamiento de los trastornos graves de la personalidad[1]

En los últimos años, numerosos autores y desde perspectivas teóricas diferentes (Gunderson, 1996; Fonagy, 1998, 1999, 2000, 2001; Bleichmar, 2000 y 2001; Gabbard, 2000; Gunderson y Gabbard, 2000; Koenigsberg, Kernberg, Stone y cols., 2000; Fonagy y Target, 2002; Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2002; Bateman y Fonagy, 2004, entre otros) han recurrido al enfoque psicoanalítico relacional (Greenberg y Mitchell, 1983; Mitchell, 1988; Stolorow y Atwood, 1992; Mitchell, 2000; Stolorow, Atwood y Orange, 2002; Velasco, 2009; Riera, 2011) para estudiar, desde una perspectiva psicodinámica, los trastornos graves de la personalidad, y especialmente el trastorno límite de la personalidad, que, en cierto modo, como señala Gabbard (2000), puede considerarse como el prototipo de todos ellos y suele servir de punto de referencia para el resto.

En términos generales, estos estudios, y en particular los de Fonagy (1998, 1999, 2000 y 2001; Fonagy y Target, 2002), ponen de manifiesto que, tanto a la hora de establecer hipótesis etiopatogénicas como para abordar el tratamiento psicoterapéutico de estos pacientes es imprescindible poner en primer plano los factores relacionales e intersubjetivos por la importancia radical de las relaciones tempranas: las alteraciones sufridas en los procesos tempranos de relación con sus objetos significativos, causan las graves distorsiones que muestran en sus relaciones consigo mismos y con los demás[2], incluyendo al terapeuta encargado de su psicoterapia y al resto de los profesionales que generalmente los atienden. No es suficiente limitarse a tener en cuenta los factores intrapsíquicos, como defendían las teorías más clásicas[3] sobre la condición borderline (por ejemplo, Kernberg, 1975, 1984 y 1992; Masterson, 1976; Adler, 1985[4]).

En cuanto al tratamiento de estos trastornos, dicha comprensión resulta esencial en el abordaje multidisciplinar[5] con que suelen tratarse este tipo de casos, sobre todo en contextos asistenciales públicos: los equipos de Salud Mental, de la Unidad de Hospitalización, del Hospital del Día, de la Unidad de rehabilitación Psicosocial, o profesionales de los Servicios de Urgencias, etc.

Bowlby (1988) señaló la necesidad de que el terapeuta proporcione al paciente una “base segura”. Es decir, que el terapeuta debería actuar como una persona de confianza con la que el paciente pudiera explorar, por un lado, sus representaciones self-objeto (es decir, sus modelos representacionales de sí mismo y de los otros) y, por otro, la influencia que esos modelos tienen en las nuevas experiencias relacionales que pueda tener. Obviamente, los diversos profesionales/equipos que atienden al paciente también deberían ser una “base segura” para éste.

Esto explica la necesidad de que exista un profesional responsable del caso, persona de referencia para el paciente y el que decidirá, de acuerdo con éste, qué intervenciones terapéuticas es necesario realizar, sobre todo en situaciones de riesgo (intentos de suicidio, automutilaciones, consumo de sustancias, promiscuidad sexual, conductas de riesgo, etc.), y que será también el encargado de mantener la comunicación entre los diferentes profesionales que trabajan en el caso.

En resumen, podríamos decir que para los pacientes con trastornos graves de la personalidad el enfoque relacional, dota a los profesionales de unas herramientas conceptuales nuevas que hacen posible una comprensión más acabada de la psicopatología y, un abordaje terapéutico más adaptado a las diferentes dimensiones que están en juego en estos pacientes.

Desde el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997, 1999a, 1999b, 2000, 2001, entre otros) es necesario articular convenientemente estas aportaciones del enfoque relacional con las referidas a lo intrapsíquico provenientes de las teorías psicoanalíticas más clásicas. Tanto desde el punto de vista del diagnóstico dimensional como desde la perspectiva de un abordaje terapéutico específico, ha de considerarse el doble registro de lo intrapsíquico y de lo relacional, entendiéndolos como elementos articulados en una estructura modular[6]. Esta articulación permite:

- ampliar la compresión psicopatológica de los pacientes, al posibilitar en el diagnóstico situarnos desde el lado del sujeto, y a la par desde el lado del objeto, y

- aumentar las expectativas terapéuticas, al clarificar el papel que el terapeuta debe jugar en el curso del proceso terapéutico, así como la importancia de la relación entre ambos miembros de la diada terapéutica.

El diagnóstico de los trastornos graves de la personalidad: el enfoque modular transformacional

Las teorías psicoanalíticas más clásicas sobre los trastornos graves de la personalidad no han sabido dar cuenta de la complejidad de esta forma de patología mental, elaborando sus hipótesis etiopatogénicas desde los supuestos del “principio de homogeneidad” (Bleichmar, 1997 y 1999a): esto es, desde la consideración de que una única causa fundamental explicaría la totalidad del cuadro clínico y la totalidad de la organización psicopatológica subyacente al mismo. Lógicamente, proponen un abordaje terapéutico coherente con esas concepciones etiopatogénicas homogéneas.

Por ejemplo, la teoría de Kernberg (1967, 1975 y 1984), que describe magníficamente los síntomas y las características estructurales de los pacientes borderline, hace derivar la totalidad de la problemática de un exceso constitucional de agresividad oral[7], la cual, vía identificación proyectiva, es atribuida a los objetos significativos. Esto provocaría las alteraciones relacionales que estos pacientes presentan, tanto a nivel intrapsíquico como a nivel interpersonal. Pura teoría del conflicto en torno a la agresividad, en la que las características de los objetos externos (y, por tanto, las angustias persecutorias) dependen de la proyección en ellos de la agresividad del propio sujeto y no de las particularidades o de la patología de los objetos externos.

En total coherencia con esta teoría etiopatogénica, propone un abordaje terapéutico que privilegia, por la vía del “contrato terapéutico” (Koenigsberg, Kernberg, Stone y cols., 2000), la creación de un sólido contexto que permita contener y “enfriar” la agresividad constitucional del paciente y, obviamente, modificarla terapéuticamente a través de la interpretación transferencial precoz (Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2002).

Por su parte, Masterson (1976), aunque se centra más en los factores ambientales, también hace derivar las características de la organización borderline de una única condición: el comportamiento de la madre durante la subfase de acercamiento del proceso de separación-individuación de Mahler, que daría lugar a un conflicto de dependencia/independencia. A nivel terapéutico esto le lleva a privilegiar la interpretación del conflicto entre sentirse dependiente (es decir, sentirse apegado a la madre y sentirse bien, aunque el precio sea el no crecer) y sentirse independiente (es decir, sentirse abandonado por la madre y sentirse mal, pero con la posibilidad de crecer).

Por último, Adler (1985), bajo la influencia de la psicología del self, consideró que la organización borderline era consecuencia de un fracaso del paciente en construir un objeto interno “sostenedor-tranquilizador”, debido a que la madre no cumplió con las funciones propias de los objetos del self (básicamente, con la especularización en su vertiente más relacionada con la regulación psicobiológica que con el narcisismo). Así, centra el tratamiento en la creación de un ambiente “sostenedor” (Modell, 1976), que facilite el establecimiento de un objeto “sostenedor-tranquilizador”, como condición previa a la utilización de intervenciones interpretativas.

Frente a estos enfoques teóricos han aparecido numerosos estudios en las últimas dos décadas que consideran que las disfunciones familiares (y, por tanto, las relaciones con los otros significativos) tienen una importancia fundamental en la etiopatogenia y el tratamiento de los trastornos graves de la personalidad (Links y cols., 1990, entre otros).

¿Cuáles son las consecuencias, para la organización del psiquismo, de las experiencias infantiles, que la investigación empírica ha relacionado con los trastornos graves de la personalidad y, más especialmente, con la patología borderline? Los datos procedentes de la investigación empírica sugieren (Zanarini y Frankenburg, 1997; Zanarini y cols., 1997; Johson y cols., 1999; Gunderson y Lyons-Ruth, 2008, entre otros), que las experiencias de abandono (ya sea por pérdida, separación, patología mental del cuidador, negligencia del cuidador, apego desorganizado, etc.) y las experiencias de abuso (ya sea sexual, físico o verbal por parte del cuidador) se encuentran en un porcentaje alto de pacientes con el diagnóstico de trastorno grave de la personalidad, especialmente borderline[8].

Es decir, ¿qué representaciones del self y del objeto, junto con los vínculos y los afectos que los unen, se establecen en los sujetos que sufrieron esas experiencias, básicamente de abandono y abuso? En otras palabras, ¿cómo se ven a sí mismos, cómo ven a los demás, cómo se relacionan consigo mismos, cómo se relacionan con los demás, qué tipo de sentimientos tienen estos sujetos que han sufrido experiencias de abandono y abuso en la infancia?

Pero además de estas preguntas, para el diagnóstico de un paciente con un trastorno grave de la personalidad desde el Enfoque Modular-Transformacional, habría que plantearse cómo estas experiencias, provocadas por los objetos externos[9], actuaron sobre los diferentes sistemas motivacionales del sujeto: el sensual-sexual, el narcisista, el hetero-autoconservativo, el del apego, el de la regulación psicobiológica, el explorativo/asertivo, etc. (Bowlby, 1969; Lichtenberg, 1989, Bleichmar, 1997 y 1999a). Son éstos, los sistemas motivacionales, los que dotan de un contenido temático específico al self, al objeto, a los vínculos y a los afectos. De acuerdo con Bleichmar (1999a, 1999b, 2000), cada sistema motivacional tiene no sólo sus deseos y necesidades específicas; también tiene sus configuraciones específicas del self, del objeto, de los vínculos y de los afectos. Por tanto, desde esta perspectiva, las preguntas a formularse en el momento del diagnóstico serían del tipo de las siguientes: ¿qué sistemas motivacionales están afectados, preferentemente, como consecuencia de las experiencias de abandono y abuso de la infancia?, ¿cuáles son las representaciones del self, del objeto, junto con las interacciones y los afectos, que están preferentemente afectadas?, ¿cómo se afectan dichas representaciones?, ¿cómo se articula el sistema motivacional preferentemente afectado con el resto de los sistemas motivacionales?, etc.

El proceso diagnóstico no debe detenerse aquí. Cada uno de los sistemas motivacionales no sólo está constituido por los elementos que acabamos de señalar (self, objeto, vínculos y afectos), sino que también presentan una serie de dimensiones psíquicas que, así mismo, son específicas para cada sistema motivacional dado: por ejemplo, el sistema de norma e ideales que guía la realización de los deseos y necesidades; el sistema de recursos yoicos para satisfacerlos; el sentimiento de potencia/capacidad para realizarlos; el sentimiento de eficacia en la realización de dichos deseos y necesidades; el sistema de alarma (es decir, la angustia específica del sistema motivacional); el sistema de defensas; las condiciones que activan la agresividad dentro del mismo; la función reflexiva; los sistemas de significación[10], ya sean éstos explícitos o implícitos, etc.

Obviamente, todas estas dimensiones han podido alterarse como consecuencia de las experiencias infantiles de abandono y abuso. Por ejemplo, los trabajos de Fonagy (1998, 1999 y 2000) muestran como las experiencias de abuso en la infancia pueden producir alteraciones en la denominada por este autor “función reflexiva” o “capacidad de mentalización”. Así mismo, los trabajos de Ferenczi (1932 y 1933), de Fairbairn (1943), de Balint (1968), de Shengold (1979) y de Frankel (2002), muestran las alteraciones del sentido del self que se producen como consecuencia de experiencias infantiles de carácter traumático.

Con toda probabilidad, en cada caso habrá un sistema motivacional preferentemente alterado como consecuencia del impacto de las experiencias infantiles de abandono y abuso, que será el sistema motivacional jerárquicamente más importante en la producción de la psicopatología presentada por el paciente. Ahora bien, desde la perspectiva del enfoque modular-transformacional, la clínica y la organización de la personalidad de estos pacientes son resultado de una articulación de componentes: esto es, el resultado de la articulación del sistema motivacional más alterado con el resto de los sistemas motivacionales, que pueden estar o no alterados de forma directa por la experiencia infantil, pero que al articularse con el sistema motivacional jerárquicamente más afectado desde el punto de vista etiopatogénico se modificaran y se alteraran recíprocamente. Un ejemplo paradigmático de esta situación sería la sexualidad en los pacientes borderline. En estos pacientes, la sexualidad, además de por el deseo erótico, suele estar guiada, y de forma preferente, por otros deseos y necesidades (por ejemplo, el apego, la hetero-autoconservación, la regulación psicobiológica, etc.), lo que lleva a estos pacientes en muchos casos a confundir intimidad con promiscuidad (Westen, 1997; Bleichmar, 1999c, Silverman, 2001). Del mismo modo, la agresividad, que suele activarse ante temores autoconservativos, unas veces se pone al servicio del narcisismo (soy agresivo y, por tanto, soy poderoso y grandioso) y otras al servicio de la propia autoconservación (soy agresivo y, por tanto, soy poderoso y no corro peligro). Tampoco es infrecuente que en algunos pacientes límites se produzca una activación de un self grandioso al servicio de negar los temores más profundos del paciente.

Con carácter general, el sistema motivacional más directamente afectado[11] es el denominado por Bleichmar (1997 y 1999a) sistema de la hetero-autoconservación[12]; un sistema de motivos cuya función es preservar nuestra integridad corporal y mental. La denominación hetero-autoconservativo, alude a que no sólo lo que consideramos amenazante para nuestra integridad, sino también la forma que tenemos de protegernos (es decir, los mecanismos de que forma automática ponemos en marcha cuando nos sentimos en peligro) están determinados por lo que nuestros cuidadores consideraron peligroso y por la forma en que nos cuidaron y protegieron cuando nos sentíamos en peligro. Desde esta perspectiva se considera que la necesidad de hetero-autoconservación es, por una parte, biológica (los trabajos de LeDoux sobre el miedo condicionado muestran las vías corticales y subcorticales de este sistema motivacional) y, por otra, sujeta a aprendizajes específicos en función de los avatares biográficos, como cualquier otra motivación humana. De esta manera, una propensión innata (el miedo ante el peligro: angustias de autoconservación, según los términos de Bleichmar) interactúa con los objetos externos reales y esta interacción, de acuerdo con las experiencias habidas en las relaciones tempranas, determina la construcción de estructuras motivacionales hetero-autoconservativas específicas.

Las experiencias habidas en las relaciones tempranas quedan inscritas en el cerebro, modificando ciertas moléculas del cerebro, que a su vez crean nuevas conexiones sinápticas (Kandel, 2006). De este modo el cerebro queda modificado tras la inscripción de las experiencias infantiles, tanto a nivel de la memoria declarativa o explícita como a nivel de la memoria procedimental o implícita.

Las estructuras motivacionales hetero-autoconservativas, están compuestas por diversos elementos, como cualquier otra estructura motivacional (Westen, 1997). En primer lugar, por la representación de un estado deseado (compuesto por los siguientes elementos: el self como protegido, el objeto como protector, el vínculo como protegiendo y un afecto placentero por la satisfacción del deseo de ser protegido) y de un estado temido (compuesto por los siguientes elementos: el self como desprotegido, como estando en peligro, el objeto como no protector o como peligroso, el vínculo como peligroso y un afecto displacentero por la insatisfacción del deseo de ser protegido). En segundo lugar, por la representación del estado actual del deseo o del temor: es decir, la representación del estado actual que indica si se está alcanzando el estado deseado o el estado temido en la relación que se está teniendo en ese momento con un objeto. Y, por último, por la aparición de un estado afectivo, consecuencia de la discrepancia o de la convergencia entre el estado relacional percibido en la actualidad y el estado relacional deseado o temido. El afecto, a su vez, determina, en el contexto de la relación que se mantiene, la activación de comportamientos concretos (por ejemplo, conductas de apego, de sometimiento y complacencia, agresivas, autoeróticas, de seducción, impulsivas, etc.) y la activación de procesos mentales también concretos (por ejemplo, represión del afecto, escisión del afecto, identificación proyectiva del afecto, etc.). Finalmente, si ese comportamiento o ese proceso mental consiguen establecer un estado placentero o, al menos, mitigar el sufrimiento, quedarán establecidos, vía aprendizaje asociativo, como procedimientos útiles que serán activados en situaciones similares.

De todas formas, e incluso en condiciones ideales de crianza, las cosas suelen ser algo más complicadas. Muchas veces la misma representación del objeto externo se asocia simultáneamente al deseo y al temor (es decir, el mismo objeto es, al mismo tiempo, protector y persecutorio y el self, al mismo tiempo, se siente protegido y en peligro frente al mismo objeto), y de esta manera el sujeto puede verse, de forma simultánea, compelido, por tener al mismo tiempo afectos opuestos, a establecer relaciones de aproximación y relaciones de alejamiento, lo que lleva a la aparición de formaciones de compromiso en el vínculo con el objeto: por ejemplo, estableciendo escisiones en el vínculo, lo que puede determinar que el sujeto busque el contacto físico y, al mismo tiempo, evite el contacto mental, comportamiento, por otra parte, característico de algunos pacientes con organización borderline de la personalidad. Obviamente, en condiciones normales de crianza, lo deseado y lo temido a nivel hetero-autoconservativo, tanto en lo referente al self como al objeto, se va articulando en una configuración más abarcativa de uno mismo y del otro, que, siguiendo a Bleichmar (1997), podríamos denominar “identidad funcional” hetero-autoconservativa.

En los pacientes borderline fracasa precisamente esta articulación entre lo deseado y lo temido, lo que se manifiesta mediante el “síndrome de difusión de la identidad” (Kernberg, 1984).

¿Cómo están organizadas en los pacientes borderline que han sufrido experiencias de abandono y abuso las estructuras motivacionales hetero-autoconservativas? ¿Qué características específicas tienen en estos pacientes los estados deseados y los estados temidos? ¿Cuáles son los afectos que surgen por la discrepancia entre lo deseado y lo percibido y cuáles son los afectos que surgen por la convergencia entre lo temido y lo percibido, por más que en ambos casos el sujeto codifique lo externo en función de su mundo interno?

Los trabajos de, entre otros, Ferenczi (1932 y 1933), Fairbairn (1943), Balint (1968), Kernberg (1975, 1984), Shengold (1979), Killingmo (1989), Bleichmar (1997), Fonagy (1998, 1999 y 2000) y Frankel (2002) nos ponen sobre la pista de la organización, en el ámbito de la hetero-autoconservación, de los estados deseados y los estados temidos, así como cuáles son los afectos que se activan al percatarse estos pacientes de las discrepancias o convergencias entre esos estados y los estados percibidos.

El estado deseado suele estar distorsionado, tanto en lo que se refiere al self como en lo que se refiere al objeto. El self deseado (es decir, el self que no se siente en peligro, el self que se siente protegido y amado por el objeto, reconocido en su existencia por el objeto) no deriva de la experiencia de ser reconocido en su singularidad por el objeto, sino de la “identificación con el agresor” de Ferenczi (1932, 1933): es decir, como respuesta al trauma, el paciente hace desaparecer, por la vía de la escisión (disociación), su propio self (incluyendo, obviamente, el miedo y la rabia que siente: en última instancia, disocia la experiencia que está teniendo) y se transforma, mediante la identificación, en lo que considera que el agresor espera de él. En este sentido, podría decirse que el self deseado de la hetero-autoconservación en los pacientes que fueron abusados en su infancia es, parafraseando a Winnicott (1965), un “falso self”, construido a imagen y semejanza de lo que el paciente considera que el objeto quiere de él.

En estos casos de experiencias traumáticas, hay también otros mecanismos que contribuyen a la distorsión del self: el paciente puede introyectar al agresor, introyectar al objeto malo en el sentido de Fairbairn (1943), para así intentar controlarlo, estableciéndose otra vía de identificación con el objeto en la construcción del self: la identificación con el agresor en el sentido de Anna Freud (1936).

Por su parte, el objeto deseado (es decir, el objeto que no resulta peligroso, el objeto que protege, ama y reconoce la singularidad del self) suele ser el resultado de una profunda distorsión del objeto real, ya que el paciente necesita verlo como bueno porque es el único objeto que tiene. Al ser el cuidador, al mismo tiempo, la figura que abusa y/o abandona y la figura a la que acudir para buscar alivio, el paciente se ve forzado a romper con lo que ha experimentado y no sólo idealizar defensivamente al objeto (Kernberg, 1975 y 1984), sino también captarlo “delirantemente como bueno” (Shengold, 1979). Más aún, y también con la finalidad de preservar el vínculo con el objeto, la idealización defensiva y la distorsión delirante del objeto, el paciente puede echarse a sí mismo la culpa del abuso, en un intento de mantener la esperanza de que existen padres protectores y amorosos. Retomando planteamientos de Fairbairn (1943), Killingmo (1989) la denomina “culpa por intencionalidad secundaria”, que interviene no sólo preservando el vínculo y reforzando las defensas, sino también distorsionando el self, aunque, probablemente, manteniendo el narcisismo de forma ilusoria.

En relación con el estado temido, la representación básica del self es la de un self en peligro, la de un self vulnerable y frágil. En otras palabras, la de un self en estado de indefensión frente a un objeto que realmente ataca o la de un self en estado de impotencia/desvalimiento, como diría Freud (1926). Por su parte, la representación básica del objeto es la de un objeto que ataca, la de un objeto que persigue y provoca sufrimiento o la de un objeto que abandona, rechaza y deja solo, librado uno a sus propias fuerzas.

¿Qué afectos surgen en estos pacientes cuando se percatan que hay una divergencia entre lo deseado y lo percibido o cuando se percatan que hay una convergencia entre lo temido y lo percibido, por más que el propio mundo interno determine lo que se percibe? Siguiendo a Bleichmar (1997), diríamos que surgen las angustias de la hetero-autoconservación, cuya característica común es la sensación de hallarse en peligro, de hallarse amenazado, el miedo a la destrucción, pero que pueden adoptar diversas formas, como por ejemplo:

-          angustia persecutoria (en la que se siente que el objeto, real o imaginariamente, ataca);

-          angustia ante el abandono (en la que el paciente siente que el objeto, real o imaginariamente, lo ha dejado solo y librado a sí mismo, pero en la que también se puede sentir que la soledad produce una sensación de desvitalización y de falta de entusiasmo), etc.

A partir de esta situación de sufrimiento se ponen en marcha, en un intento de contrarrestarla, las defensas que caracterizan la condición borderline: tanto conductas (gestos suicidas, automutilaciones, inestabilidad emocional, inestabilidad del self, impulsividad, agresividad, etc.) como procesos mentales defensivos (escisión, identificación proyectiva, etc.).

En este apartado de las defensas es donde el esquema de Kernberg nos parece insuficiente, ya que las describe sólo desde la perspectiva intrapsíquica. Estas defensas intrapsíquicas, incluyen las que intentan mantener apartados del conocimiento consciente los pensamientos, los deseos y los estados afectivos displacenteros (defensas de ocultamiento: por ejemplo, negación, etc.); así como las que buscan producir fantasías o estados emocionales que contrarresten los estados displacenteros (defensas de transformación: por ejemplo, asunción defensiva de determinadas identidades, activación de la agresividad, etc.). Como Bleichmar (1997) plantea el campo defensivo en los pacientes con trastornos graves de la personalidad es más amplio incluyendo además las defensas interpersonales: esto es, aquellas defensas que se ponen en marcha para provocar determinados efectos en el otro (por ejemplo, identificación proyectiva en su vertiente intersubjetiva) o aquellas que provocan que el otro desempeñe determinadas funciones que sirven para apuntalar el equilibrio del sujeto (por ejemplo, defensa simbiótica inconsciente)[13]. Las defensas interpersonales pueden ponerse al servicio de la hetero-autoconservación, ya que el miedo hetero-autoconservativo, el miedo a la destrucción, sólo se mantiene a raya si el paciente une, a sus movimientos intrapsíquicos (escisión, abolición del sentir y del pensar, negación, etc.), un permanente intento de inocular en el otro los estados afectivos y las identidades que el paciente precisa para contrarrestar sus angustias (la identificación proyectiva sería paradigmática de este movimiento).

Otro elemento clave para entender la psicopatología de los pacientes borderline y su posterior abordaje terapéutico es la alteración de la función reflexiva o capacidad de mentalización[14] (Fonagy, 1998, 199 y 2000), Fonagy (2000) y Fonagy y Target (2002) sugiere que la función reflexiva o capacidad de mentalización es la consecuencia de la internalización, por parte del niño, de la representación que el progenitor tiene de él como ser intencional. Es decir, el progenitor, que a su vez tiene función reflexiva, sintoniza, como planteó Winnicott (1965), con el estado mental subjetivo del niño y, a partir de esa identificación con los estados mentales del niño, construye en su propia mente una representación del niño dotada de pensamientos y sentimientos y, al final de todo el proceso, el niño se encuentra en la mente del progenitor con una representación de sí mismo como ser intencional, representación con la cual se identifica y a partir de la cual se establece el sentido del self.

La ausencia de la función reflexiva es en estos pacientes el resultado de una articulación entre un conflicto y un déficit (Fonagy, 1999): Desde la perspectiva del conflicto pareciera que los pacientes tienden a inhibir la función reflexiva como una forma de enfrentar la situación traumática: para no entrar en conflicto con el agresor y no tener que pensar que éste quiere hacerles daño, no se representan las intenciones del agresor. Esta inhibición defensiva de la función reflexiva, lógicamente, determina que las representaciones del objeto temido[15] tengan una característica específica: es un objeto que hace daño sin intención de dañar. ¿Cuál es el conflicto del que se defiende el paciente inhibiendo defensivamente la atribución de intencionalidad agresiva? En nuestra opinión, se trata de un intento de preservar el propio narcisismo: si reconociera el odio en su progenitor se vería forzado a considerarse a sí mismo como carente de valor o como no digno de ser querido. Una función similar, aparte de la ya señalada, podría tener la culpa secundaria.

Desde la perspectiva del déficit, podría decirse que el paciente borderline no ha podido identificarse con una representación de sí mismo como ser intencional, porque no encontró esa representación en la mente de su progenitor. Su progenitor, posiblemente por una alteración de su propia función reflexiva, fue incapaz de construir una representación del paciente con esas características intencionales[16]. Esto determina una importante alteración del sentido del self: esto es, a una alteración del self en el sentido de ser el centro de la intencionalidad primaria o agencia personal (Stern, 1985).

El tratamiento de los trastornos graves de la personalidad: la especificidad de las intervenciones

El tratamiento de los trastornos graves de la personalidad es sumamente complejo, ya que hay que articular numerosos abordajes terapéuticos (farmacología, psicoterapia individual y psicoterapia grupo, grupos psicoeducativos, rehabilitación psicosocial, internaciones breves, grupos de pacientes en crisis, etc.), por lo que es necesario que exista un profesional responsable del caso, el gestor de caso (Ingelmo y cols, 2004), que será la persona de referencia para el paciente y el encargado de discutir con él las intervenciones que sean necesarias, y de establecer la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, cuestión, por otra parte, nada fácil.

Nos ceñiremos, en lo que sigue, al abordaje psicoterapéutico individual. Y, a este nivel, las cuestiones son también complejas. Desde que Ferenczi y Rank, en vida de Freud, publicaron en 1924 su trabajo sobre técnica psicoanalítica, Perspectivas del psicoanálisis, la polémica ha acompañado, y sigue acompañando, al enfoque terapéutico de los pacientes graves. Tanto a la eficacia de la misma, hoy día demostrada por numerosos trabajos empíricos, sino también, y sobre todo, en cuanto a la técnica concreta a emplear con estos pacientes. Interpretación (por ejemplo, Kernberg, 1984, 1992 y 2000) versus relación (Modell, 1976; Adler, 1985), intervenciones interpretativas versus intervenciones afirmativas (Killingmo, 1989), psicoterapia expresiva o psicoterapia de insight (Kernberg, 1984; Kernberg y cols., 1989) versus psicoterapia de apoyo (Modell, 1975; Adler, 1985) son algunos de los términos en los que está planteada la polémica.

La experiencia clínica nos muestra que los distintos abordajes aparentemente excluyentes son útiles para algunos pacientes en algunos momentos del tratamiento, dependiendo de la problemática que esté en juego en cada momento del tratamiento (Gabbard, 2000). Debido a ello, en los últimos tiempos parece haber surgido una tendencia integradora de ambas posiciones: por ejemplo, Adler y Rhine (1998), plantean un abordaje terapéutico basado en la integración del concepto de identificación proyectiva de la teoría de Kernberg con el concepto de objetos del self de la psicología del self de Kohut.

Realmente, desde la perspectiva del enfoque modular-transformacional, la organización de la personalidad de estos pacientes es el resultado de la articulación de múltiples componentes que en cada paciente concreto adquirirá unos matices específicos. Por ello, el abordaje psicoterapéutico deberá ser también específico, adaptado a cada paciente y a su particular organización psicopatológica en cada momento del proceso terapéutico: una psicoterapia específica en función de la organización psicopatológica presentada por el paciente.

De todas formas, aunque el tratamiento debería variar en función de las características de cada paciente, hay algunos principios técnicos que se pueden aplicar a la mayoría de los pacientes con trastornos graves de la personalidad. Son necesarios:

-          Un terapeuta flexible, oscilando, según las necesidades del paciente en el momento a momento de la sesión, entre posturas más cercanas a la interpretación y posturas más cercanas a la afirmación. En este sentido, el enfoque modular-transformacional supone una garantía a la hora de acercarse a este tipo de pacientes, ya que, por definición, propugna, precisamente, la existencia de múltiples dimensiones articuladas, que requieren respuestas diferenciadas por parte del terapeuta.

-          Establecer un encuadre claro, firme y sólido, en el que se plantee, de entrada, que el terapeuta podrá, cuando sea necesario, indicar la hospitalización, indicar la necesidad de medicación o el acudir a asociaciones de ayuda a drogodependientes, etc. Kernberg y cols. (1989) han defendido la necesidad de un “contrato” con el paciente, en el que se especifique que puede esperar y que no puede esperar el paciente del terapeuta. Aunque el contrato resulta muy útil para que el terapeuta comunique sus limitaciones al paciente, también puede interferir en el establecimiento de una relación estable con el terapeuta, sobre todo cuando el paciente considere que las condiciones del contrato son imposibles para él. En nuestra opinión, debe establecerse de entrada el grado de disponibilidad del terapeuta, señalando en qué casos de emergencia queremos que contacte con nosotros. De esta manera, pensamos, el paciente puede sentirse “sostenido” en el sentido winnicottiano.

-          Manejar la escisión entre la psicoterapia y la farmacoterapia, dado que la mayoría de los trastornos graves de la personalidad reciben en la actualidad una terapia combinada:

o   Por obvias razones en un modelo bipersonal de abordaje (es decir, que un profesional se encargue de la psicoterapia y otro de la farmacología),

o   Pero también cuando es el mismo terapeuta quien realiza la psicoterapia y administra los fármacos, estableciendo de forma clara y firme cuáles son los espacios dedicados a hablar de la medicación y cuáles los dedicados a la psicoterapia.

-          Afrontar los intensos sentimientos contratransferenciales que suelen provocar, sean cuales sean. Por ejemplo, en algunos terapeutas estos pacientes, despiertan intensos sentimientos de rabia; en otros, de querer salvarlos. En otros casos, por su parte, se trata de que el terapeuta pueda reconocer cuáles son sus límites personales en lo relativo a la cantidad de agresión que puede tolerar. Generalmente, los pacientes borderline temen sus propias explosiones de agresividad, tanto como las teme el terapeuta. Debido a ello, no es conveniente demostrar que uno como terapeuta tiene miedo al descontrol del paciente, ya que este miedo del terapeuta aumentará el miedo del paciente a su propio descontrol. Una forma de salir de esta situación de temor es volviéndose agresivo. Dos posibilidades a la hora de abordar esta situación:

o   Que el terapeuta no demuestre su miedo e intente trabajar con él. Cabría la posibilidad de que el terapeuta fomentara la necesidad de que el paciente hablara de su agresividad de manera tan detallada como fuera posible: es decir, intentar que ponga en palabras sus sentimientos agresivos antes de que los actúe de forma violenta, como forma de trabajar sobre la agresividad. Se trata de evitar que el paciente actúe de acuerdo a sus sentimientos agresivos de ese momento y que pueda hablar de esos sentimientos agresivos que está sintiendo en ese momento. En estos pacientes, las limitaciones en la capacidad de mentalización están determinadas por la persistencia de modos primitivos de experimentar la realidad psíquica (Fonagy y Target, 2002): en concreto, la persistencia de lo que estos autores han llamado “equivalencia psíquica”. Es decir, un modo de experimentar la realidad psíquica en el que los acontecimientos mentales (los deseos agresivos en el caso que estamos tratando) son equivalentes en términos de potencia, causalidad e implicaciones a los acontecimientos acaecidos en el mundo físico. Si les damos la posibilidad de poner en palabras sus sentimientos agresivos y podemos discutir con ellos sobre esos sentimientos posibilitaríamos el desarrollo de su capacidad de mentalización.

o   También sería posible, bajo ciertas condiciones, la opción contraria: que el terapeuta demuestre el miedo claramente. Podría plantearse que el terapeuta le diga al paciente que le tiene miedo y que él, el paciente, también tiene miedo de sus propias explosiones de agresividad. Dado que el miedo de los dos puede dar al traste con las sesiones, el terapeuta va a establecer unas condiciones de seguridad para ambos que hagan posible la realización de las mismas (medicar al paciente, estar acompañado, estar conectado con seguridad, etc.).

-          Abordar las conductas impulsivas: Lo que más llama la atención en los pacientes borderline, junto con la inestabilidad en diversas áreas (relaciones interpersonales, identidad y afectividad), es, precisamente, la aparición de una serie de conductas impulsivas (gestos suicidas, automutilaciones, agresividad hacia los demás, consumo de tóxicos, promiscuidad sexual, conductas de riesgo, atracones de comida, etc.). Estas conductas están conectadas, por una parte, con los dramáticos estados emocionales que sufren estos pacientes (básicamente, desde la perspectiva del enfoque modular-transformacional, angustias de la hetero-autoconservación y angustias de la regulación psicobiológica) y, por otra, con las serias dificultades que tienen estos pacientes para reconocer, contener, derivar y hacer una síntesis adaptativa de tales estados emocionales (básicamente, alteración de la función reflexiva o mentalización en la terminología de Fonagy o alteración de la función continente en la terminología de Bion). Conductas impulsivas que en ocasiones representan experiencias de satisfacción compensatorias (Bleichmar, 1997): es decir, frente a situaciones inconscientes de sufrimiento el paciente pone en marcha una serie de conductas que en alguna medida le proporcionan un placer inmediato; placer inmediato que sirve, en alguna medida, para contrarrestar el sufrimiento y hacerles sentir que están vivos y que ellos pueden hacer algo, por más desadaptado que sea, para conseguir paliar sus temores más profundos. Así mismo, estas conductas hacen posible la adopción de identidades que contrarrestan las identidades que más les hacen sufrir: por ejemplo, si soy agresivo soy poderoso y no estoy en peligro.
Lógicamente, estas conductas no tienen sólo una vertiente intrapsíquica, sino que también tienen una vertiente interpersonal por los estados emocionales que inoculan en el otro y por las identidades que fuerzan en el otro.

Podríamos seguir planteando elementos técnicos comunes, pero vamos a detenernos aquí, ya que todos los principios técnicos van encaminados, básicamente, a enmarcar adecuadamente el proceso terapéutico de estos pacientes: es decir, intentan crear un espacio terapéutico[17] en el que las conductas impulsivas y la agresividad del paciente puedan ser abordadas. Para la mayoría de los autores que se han ocupado del tratamiento de estos pacientes esta problemática constituye el núcleo central a la hora del tratamiento (Kernberg y cols., 1989, Kernberg, 1992; Gunderson y Gabbard, 2000; Koenigsberg y cols., 2000; etc.).

¿Cómo trabajar con estos pacientes y ayudarlos? ¿Cómo conseguir modificar los dramáticos estados afectivos que están en la base de sus conductas impulsivas? ¿Cómo conseguir que estos pacientes puedan reconocer, nombrar, contener y derivar en conductas no impulsivas, en conductas más adaptadas, esos estados emocionales de terror hetero-autoconservativo? Las propuestas han sido múltiples. Por ejemplo, Koenigsberg y cols. plantean la necesidad de establecer un encuadre firme, sólido y claro, por la vía de un contrato con el paciente, que permita contener esos sentimientos y, de esa manera, poder trabajarlos interpretativamente en la transferencia, prestando mucha atención a los aspectos no-verbales de la relación entre paciente y terapeuta. Se trata de la psicoterapia focalizada en la transferencia propugnada por Kernberg y su grupo, que se centra en la interpretación de las maniobras defensivas del paciente que surgen en el vínculo con el terapeuta.

Modell (1976), Adler (1985) y Adler y Rhine (1998), por su parte, proponen, bajo la influencia de la psicología del self, la creación, por la vía de la relación, de un ambiente “sostenedor”, en el sentido de Winnicott, que permita la internalización de un objeto “sostenedor-tranquilizador” como prerrequisito para el trabajo interpretativo. En otras palabras, y aunque no aluden a ello directamente, proponen que la relación con el terapeuta, totalmente diferente a la mantenida con sus objetos de la infancia, actúa como una experiencia emocional correctora en el sentido de Alexander, que hace posible el posterior trabajo interpretativo.

De nuevo, es necesario combinar ambas aproximaciones. La interpretación de la identificación proyectiva, sobre todo en su vertiente de defensa interpersonal, tanto dentro como fuera de la sesión, es absolutamente necesaria en el trabajo con estos pacientes. Así mismo fundamental, el trabajo interpretativo con el resto de las defensas que estos pacientes ponen en juego en relación con sus conductas impulsivas. También es importante el trabajo en torno a desarrollar la empatía con respecto al otro: es decir, potenciar la heteroconservación, entendida como preocupación por el otro, por más que las intervenciones de este tipo puedan ser culpabilizantes. Pero al plantear la interpretación hemos de atender a cuál es el momento para realizarla, cuáles son las condiciones de seguridad psicológica que se deben cumplir en el vínculo para poder hacerlo. Las intervenciones interpretativas son intervenciones de “alto riesgo, alto beneficio” (Gabbard, 2000), responsables de la mayoría de los abandonos de la terapia. Deben ir precedidas de intervenciones afirmativas en el sentido de Killingmo (1989): es decir, es necesario reconocer la experiencia interna del paciente, darle valor de existencia; reconocer, por ejemplo, la realidad de trauma temprano, ya sea éste el abuso o el abandono, previamente a la interpretación del conflicto o del mecanismo defensivo que vayamos a abordar.

Para concluir el trabajo abordaremos en mayor detalle dos cuestiones técnicas concretas:

-          Cómo modificar los intensos y dramáticos sentimientos hetero-autoconservaticos que tienen estos pacientes, por medio del “acoplamiento de experiencias” (Bleichmar, 2001), y  

-          Cómo conseguir que el paciente pueda reconocerlos, nombrarlos, contenerlos y darles una salida que no pase por las conductas impulsivas, a partir del trabajo sobre la función reflexiva o mentalización.

El acoplamiento de experiencias se basa en los conceptos de “memoria en estado lábil” y de “memoria afectivamente dependiente”, propios de la neurociencia con importantes consecuencias para la psicoterapia (Bleichmar, 2001 y 2004). Consiste en conectar vivencialmente dos experiencias de signo opuesto: por una parte, las experiencias del pasado que se recuerdan en el tratamiento y, por otra, la experiencia que se está teniendo, tal vez por primera, en la relación con el terapeuta dentro del proceso terapéutico, para modificar la primera. Al ponerse en contacto las experiencias de terror hetero-autoconservativo, que están en estado de memoria lábil en el momento que se recuerdan en el tratamiento, con la experiencia de signo contrario que se está viviendo en el tratamiento[18], las experiencias de terror del pasado se reinscriben en la memoria de una manera nueva: es decir, la experiencia actual con el terapeuta reestructura la experiencia del pasado y la dota de un significado que antes no tenía.

Para que haya una modificación del pasado, por la vía de la reconsolidación de la memoria, es necesario que la experiencia pasada y la experiencia nueva estén juntas en la memoria. Como condición el paciente tiene que revivir en la sesión las experiencias concretas del pasado, no es suficiente con que las relate. En ese aspecto la creatividad del paciente y del terapeuta, para encontrar el medio más adecuado para revivir la experiencia, se pone a prueba. Citando textualmente a Bleichmar (2001): “se trata de recrear el recuerdo con intensidad vivencial, momento en que estará en estado de memoria lábil, para que quede insertado en una nueva estructura vivencial de significación al acoplarse con otros recuerdos del pasado de signo diferente o con experiencias del presente, de dentro o fuera de la terapia, que lo reestructuren”.

El trabajo sobre la función reflexiva o mentalización (Fonagy 2000 y 2001; Fonagy y Target, 2002, Bateman y Fonagy, 2004; Lanza, 2009, 2010)), es previo a trabajar las conductas impulsivas y la agresividad mediante la interpretación de sus motivaciones o de sus consecuencias. Desde una perspectiva muy general, una forma de potenciar la función reflexiva es que el terapeuta realice la mayoría de sus intervenciones, incluidas las intervenciones interpretativas, en forma de preguntas, ya que de esa manera se fuerza al paciente a que reflexione sobre sí mismo y sobre los otros. En otros términos, se trata de evitar al máximo intervenciones que suenen a declaración de hechos[19].

Otra forma de potenciar la función reflexiva es ayudar al paciente a reconocer el estado emocional que pudo determinar alguna conducta impulsiva. Generalmente, el paciente suele decir que no sabe lo que ha podido desencadenar una determinada conducta impulsiva. Inicialmente, el terapeuta debe decirle al paciente –de forma concisa y clara- que no acepta ese no saber y debe presionarlo suavemente para que recuerde, lo más vivencialmente[20] posible, que era lo que le estaba ocurriendo en su mente, y lo que estaba ocurriendo en su entorno, en los momentos previos a la conducta impulsiva. De esta manera, es posible, que el paciente recuerde lo que estaba pasando y pueda reconocer y nombrar los sentimientos que tenía en esos momentos previos a la conducta impulsiva, con lo que ésta aparece ya, ante sus ojos, como una conducta motivada.

Así mismo, suele ser útil para potenciar la función reflexiva que el terapeuta observe, y le comunique el paciente, los cambios que en sus sentimientos contratransferenciales se están produciendo en el momento-a-momento de la sesión, ya que así podrá internalizar las observaciones del terapeuta sobre sus estados internos.

También ayuda estimular la reflexión del paciente en torno al estado interno del terapeuta: por ejemplo, con preguntas directas acerca de cómo cree él que pudo sentirse el terapeuta ante cualquier eventualidad del tratamiento (ausencia de las sesiones, gestos suicidas, llamadas fuera de hora, etc.). Por ejemplo, después de una sesión a la que el paciente no acudió y no avisó, el terapeuta puede preguntar directamente ¿cómo piensa usted que me sentí cuando usted no acudió a la sesión y no me avisó?

El trabajo sobre la función reflexiva no se limita a que el paciente pueda reconocer, nombrar y derivar de forma adaptativa los sentimientos que siente y que están en la base de sus conductas impulsivas. Pretende que el paciente pueda además contener estos sentimientos sin entrar en pánico. En este sentido, es fundamental que el terapeuta aporte, ya sea con sus palabras y/o con su actitud, la idea (y la experiencia en el vínculo) de que puede con los sentimientos del paciente, que no se asusta ante ellos y que dispone de medios suficientes para cortar algunas de las escaladas emocionales. Nos enfrentamos, por tanto, aquí no sólo con la importancia de las intervenciones del terapeuta, sino de la relación que se ha establecido entre el paciente y terapeuta, y que, como siempre, es un elemento fundamental en el cambio terapéutico.

Por último, es básico, si consideramos la problemática del déficit en torno a la función reflexiva, que el paciente encuentre en la mente del terapeuta una imagen de él mismo como sujeto intencional, como sujeto que tiene una conducta motivada. A partir de esta imagen podrá comenzar a construir un nuevo sentido para su self. Nuevamente la relación paciente-terapeuta aparece como fundamental en el tratamiento de los trastornos mentales graves, porque en la nueva relación terapéutica se dan las condiciones intersubjetivas que permiten la modificación de las alteraciones que se produjeron en el contexto intersubjetivo vital.

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[1] Siguiendo los planteamientos del DSM-IV-TR incluimos dentro de la categoría de trastornos graves de la personalidad a los siguientes: a los trastornos del grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico) y a los trastornos del grupo B (límite, narcisista, antisocial, histriónico). Los trastornos del grupo C (obsesivo-compulsivo, evitativo y por dependencia) no entrarían dentro de esta categoría de trastornos graves de la personalidad, a no ser algún trastorno obsesivo-compulsivo particularmente grave.

[2] Asimismo, son de gran interés los clásicos trabajos de Bowlby (1969, 1973 y 1980), que, en cierto modo, suponen el inicio del estudio de la importancia de las relaciones tempranas y sus repercusiones actuales a través del concepto de “modelos operativos internos”. Las investigaciones realizadas desde la teoría del apego son fundamentales para la compresión psicopatológica de los trastornos graves de la personalidad. También, desde otras posiciones teóricas, pero centradas en el estudio de las relaciones tempranas, se han hecho importantes aportaciones para la compresión psicopatológica y el abordaje terapéutico de los trastornos graves de la personalidad. En este sentido, nos parecen sumamente importantes los trabajos de, entre otros, el Grupo de Boston para el estudio del cambio psíquico(por ejemplo, Stern y cols. 1998) y de Fonagy y Target (2002).

[3] Aunque a su vez estas teorías ampliaron, en su momento, y de manera evidente, los límites establecidos por la teoría psicoanalítica más tradicional (por ejemplo, Reich, 1933)

[4] Adler, en cierto modo, sería una excepción en cuanto a su consideración de lo relacional.

[5] En los momentos actuales, el tratamiento combinado (fármacos y psicoterapia) se ha convertido en la estrategia terapéutica habitual en los trastornos graves de la personalidad, aunque también suele ser frecuente que a esta combinación se le sumen otras técnicas de abordaje de orientación más psicosocial: por ejemplo, hospitalizaciones breves, psicoeducación personal y familiar, rehabilitación psicosocial, psicoterapia de grupo, grupos de crisis, etc. Desde el punto de vista de las investigaciones en neurociencias la justificación de utilizar fármacos y diferentes abordajes psicoterapéuticos es clara: los trastornos graves de la personalidad, como otros trastornos psiquiátricos graves (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos delirantes, etc.), son el resultado de la interacción entre las alteraciones neurobiológicas condicionadas genéticamente y los estresores ambientales, que suelen vehicularse a través de las relaciones con los demás, incluidas, lógicamente, las relaciones tempranas (Gunderson y Lyons-Ruth, 2008).

[6] Desde el Enfoque Modular-transformacional, la diferencia entre los intrapsíquico y lo relacional no es tajante: lo intrapsíquico se construye en el proceso intersubjetivo vital y sólo puede modificarse, en cierta medida, en el contexto intersubjetivo que provee el tratamiento. Así mismo, lo relacional al quedar inscrito, y debido al impacto emocional que suele suponer, modifica el cerebro,(Kandel, 2006), tanto a nivel de la memoria declarativa o explícita como a nivel de la memoria procedimental o implícita. De ahí, lógicamente, la necesidad de realizar un trabajo psicoterapéutico en el plano mismo de la relación, que modifique también la memoria procedimental o implícita (Bleichmar, 2004), como ya apuntaron en los años veinte del siglo pasado Sandor Ferenczi y Otto Rank (Ferenczi, 1932; Ferenczi y Rank, 1924).

[7] Al menos en sus momentos iniciales. Al iniciarse el siglo XXI han ido introduciendo la problemática de las relaciones con los demás.

[8] En nuestra opinión, estos datos, centrados en experiencias concretas y puntuales, indican, según los entendemos, una problemática más amplia: la existencia de una dinámica familiar alterada y, por tanto, de una crianza también alterada en un sentido general, lo que confirma la importancia de las relaciones tempranas en la etiopatogenia de los trastornos graves de la personalidad (especialmente, borderline) y, más en concreto, la importancia etiopatogénica de ciertas experiencias específicas.

[9] Constituiría lo que Bleichmar (1999a) denomina objeto perturbador u objeto traumatizante, que sería aquel que desequilibra funciones de uno o varios sistemas motivacionales y que adquiere especificidad según el sistema motivacional que desequilibre. A nivel técnico, esto implica la necesidad de deconstruir al objeto externo. Es decir, el cuidador/a como persona real no es un único objeto sino que es múltiples objetos coexistiendo, en relación a las funciones que puede cumplir o alterar: objeto del deseo sexual, objeto de la organización del psiquismo, objeto de la regulación psíquica de las funciones biológicas, objeto del apego y de la autoconservación, objeto narcisista de la imagen especular, etc. Por lo tanto, el objeto externo puede satisfacer ciertos módulos y desregular otros.

[10] Con el término sistemas de significación o códigos de significación (Bleichmar, 1997) queremos hacer referencia a la perspectiva, específica para cada uno de los sistemas motivacionales, desde la cual se organiza la captación del significado de cualquier actividad, pensamiento, sentimiento, deseo o tipo de vínculo. Es decir, el modo en que el sujeto se interpreta a sí mismo e interpreta a los demás. Tradicionalmente, el psicoanálisis se ha centrado en el estudio de los sistemas de significación explícitos organizados a partir del intercambio verbal con el otro, ya sean éstos sistemas conscientes o inconscientes, e íntimamente relacionados con la denominada memoria declarativa o memoria explícita. Pero, en todo caso, estos sistemas de significación podrían ser recuperados en los tratamientos psicoanalíticos y relatados de modo discursivo. Pero, en los últimos tiempos (por ejemplo, Stern y cols., 1998, entre otros) se habla también de sistemas de significación implícitos (conocimiento relacional implícito lo denomina Stern y cols y representación relacional actuada la denomina Lyons-Ruth), que se manifiestan por medio de la acción en el seno de las relaciones con los demás y que no son conscientes ni inconscientes en el sentido de reprimidos.

[11] No todos los pacientes con un trastorno grave de la personalidad puedan ser entendidos desde la perspectiva de la patología por trauma. En algunos el problema es que el objeto externo, por su propia patología, no aportó lo esencial para la constitución de algunas funciones del psiquismo: por ejemplo, la capacidad de autoapaciguamiento de la angustia (en cierto modo, Adler, 1985). En otros puede ser el resultado de la identificación del sujeto con una patología similar en alguno de sus progenitores (en alguna medida, Masterson, 1976). También puede derivarse de una articulación de todos estos mecanismos: trauma, déficit del objeto externo e identificación originaria.

[12] Según la evidencia clínica, pareciera que en las situaciones infantiles de abuso y maltrato el sistema motivacional más afectado sería, como acabamos de decir, el sistema hetero-autoconservativo. Sin embargo, en situaciones infantiles de abandono y de negligencia parental pareciera que el sistema motivacional más afectado es el de la regulación psicobiológica. De todas formas, estos son los dos sistemas motivacionales que con más frecuencia se encuentran afectados directamente en la patología borderline, sin olvidad que otros sistemas motivacionales también pueden estar afectados.

[13] La defensa simbiótica inconsciente alude a que el paciente puede utilizar al otro (y, obviamente, al terapeuta), sin tener conocimiento de ello, para que éste le proporcione un sentimiento de seguridad, para que éste le calme el sufrimiento, para que le aporte un sentimiento de vitalidad, para que le otorgue un significado a la experiencia, etc. Lógicamente, cuando esta defensa no se puede poner en marcha el paciente se siente en pánico, desorganizado psíquicamente y es entonces cuando puede poner en marcha las experiencias de satisfacción compensatoria (drogas, alcohol, sexo, comida, gestos suicidas, etc.), tanto en un intento de forzar el establecimiento de la defensa como en un intento de sentirse vivo. La experiencia de satisfacción sustitutiva o compensatoria alude a que el displacer inconsciente activa patrones de conducta que producen un placer inmediato, con lo que se contrarresta el sufrimiento.

[14] Se define como la capacidad para comprender que la conducta, tanto la propia como la de los otros, está motivada, sobre todo, por los afectos, aunque también, obviamente, por los pensamientos.

[15] Ver más arriba.

[16] La psicoterapia de grupo de orientación grupoanalítica con pacientes con trastornos graves de la personalidad confirma, en cierta medida, esta hipótesis del déficit de la función reflexiva. Sistemáticamente, cuando se trabaja con esta orientación en grupos multifamiliares, lo que se encuentra es la incapacidad de los padres para ver a sus hijos como seres intencionales, su incapacidad para darse cuenta que la conducta de sus hijos (los gestos suicidas y las automutilaciones, por señalar aquello que más preocupa a los familiares) es consecuencia de los sentimientos y de los pensamientos que éstos tienen. Prácticamente, la totalidad del trabajo en estos grupos está encaminada a desarrollar la función reflexiva de los padres.

[17] Marco, encuadre (setting en inglés)

.[18] U otras experiencias del pasado también de signo contrario.

[19] Aunque cuando se trata de nombrar sentimientos o acontecimientos no reconocidos por el paciente, en el momento-a-momento de la sesión, sí pueden resultar útiles las intervenciones afirmativas. Aquí posiblemente el terapeuta deba mostrarse directo, conciso y claro y dando carta de validez a aquello que no está significado.

[20] Este llevar al paciente a que recuerde de forma vivencial lo que estaba aconteciendo antes de la conducta impulsiva tiene mucho que ver con los planteamientos de Bleichmar (2001) en torno al acoplamiento experiencial.