aperturas psicoanalíticas

aperturas psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

Número 048 2014

Psicoterapia focalizada en la transferencia para pacientes con trastornos comórbidos de personalidad narcisista y límite

Autor: Diamond, Diana - Yeomans, Frank E. - Stern, Barry - Levy, Kenneth N. - Hörz, Susanne - Doering, Stephan - Fischer-Kern, Melitta - Delaney, Jill - Clarkin, John F.

Palabras clave

Trastorno narcisista, Trastorno de personalidad, Psicoterapia focalizada en la transferencia, Transferencia.


Transference focused psychotherapy for patients with comorbid narcissistic and borderline personality disorder" fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 33: 527-551, 2013. Traducido y publicado con autorización.

Traducción:  Marta González Baz
Revisión: Mª Dolores J. Díaz-Benjumea 

 

La experiencia clínica que implica el tratamiento de pacientes con trastornos comórbidos de personalidad narcisista y límite sugiere que esta población de pacientes está entre las más difíciles de tratar dentro del espectro del trastorno de personalidad. En este artículo, presentamos mejoras de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT) basándonos en nuestra experiencia clínica  y en la investigación de datos sobre pacientes con trastorno comórbido de personalidad narcisista y de personalidad límite (TNP/TLP). Revisaremos brevemente las formulaciones de relaciones objetales sobre la patología narcisista severa, así como la investigación reciente sobre el apego y el concepto aliado de mentalización, que han ofrecido una nueva lente a través de la cual ver los trastornos narcisistas. Se presentan los hallazgos de la investigación de dos pruebas clínicas distribuidas aleatoriamente que demuestran la eficacia y efectividad  de la PFT. Los datos de las dos pruebas clínicas distribuidas aleatoriamente (PCDA) permitieron el estudio de las características del subgrupo de pacientes con trastorno de personalidad límite que tenían TNP/TLP comórbido. Se presentan los hallazgos sobre comorbilidad, estatus de apego, capacidad de mentalización y nivel de organización de la personalidad de los pacientes límite con TNP/TLP comórbido comparado con pacientes límite sin patología narcisista comórbida (TLP). Se discuten las implicaciones clínicas de las diferencias observadas, con el foco en la mejora en la técnica de PFT. Se presenta material clínico para ilustrar los desafíos específicos planteados por los pacientes narcisistas para llevar a cabo PFT en cada fase del tratamiento.

Clinical experience involving the treatment of patients with comorbid borderline and narcissistic personality disorders suggests that this patient population is among the more difficult to treat within the personality disorder spectrum. In this article, we present refinements of Transference Focused Psychotherapy (TFP) based on our clinical experience with and research data on patients with comorbid narcissistic personality disorder/borderline personality disorder (NPD/BPD). We briefly review object relations formulations of severe narcissistic pathology, as well as recent  research in attachment and the allied concept of mentalization, which have provided a new lens through which to view narcissistic disorders. The research findings from two randomized clinical trials demonstrating the efficacy and effectiveness of TFP are presented. The data from the two Randomized Clinical Trials (RCT) allowed for the study of the characteristics of the subgroup of borderline personality disorder patients who have comorbid NPD/BPD. Findings on comorbidity, attachment status, capacity for mentalization, and level of personality organization of borderline patients with comorbid NPD/BPD, compared with borderline patients without comorbid narcissistic pathology (BPD), are presented. Clinical implications of the observed group differences are discussed, with a focus on refinements in the technique of TFP. Clinical case material is presented to illustrate the specific challenges posed by narcissistic patients to carrying out TFP in each phase of treatment.

 

Durante los últimos 20 años, un grupo de clínicos psicoanalíticos e investigadores clínicos han estado trabajando en el Instituto de Trastornos de la Personalidad (ITP) en el Weill Cornell Medical College para desarrollar una psicoterapia de orientación psicoanalítica, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT), para pacientes con trastornos severos de personalidad. Las tácticas y técnicas de la PFT, junto con sus apuntalamientos teóricos en la teoría contemporánea de relaciones objetales, se han descrito ya sistemáticamente en una serie de manuales de tratamiento (Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2002; Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006; Caligor, Kernberg y Clarkin, 2007). Hay ahora una evidencia sustancial de que la PFT resulta en una mejora clínica importante en la sintomatología (p. ej. síntomas de depresión y ansiedad, tasa de suicidio, utilización de servicios), organización de la personalidad, incluyendo mejoras en la mentalización (es decir, la capacidad de reflexionar sobre la conducta en términos de estados mentales intencionados (Fonagy y col., 2002) y una mayor integración en el concepto del self y de los otros significativos (Clarkin, Foelsch, Levy y col., 2001; Clarkin y col., 2004; Levy, Meechan y col., 2006; Doering y col., 2010; Levy y col., en preparación). Aunque el trabajo previo de nuestro grupo se ha centrado en gran parte en el estudio y el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, los principios básicos de la PFT están diseñados para el tratamiento del amplio rango de trastornos de personalidad organizados en el nivel límite (Yeomans y Diamond, 2010).

Recientemente, hemos dedicado nuestra atención a las aplicaciones de la PFT a pacientes con patología narcisista, especialmente a aquellos con trastornos comórbidos de personalidad narcisista y límite (TNP/TLP). Basándonos en nuestra propia investigación y en investigaciones clínicas en el ITP, hemos hallado que los pacientes con formas más severas de patología narcisista plantean unos desafíos clínicos formidables, y pueden tener un pronóstico más reservado que el resto de trastornos de personalidad que funcionan en el nivel límite (Clarkin y col., 2006; Kernberg, 2007; Diamond, Yeomans  Levy, 2011), un hallazgo que ha sido confirmado por otros muchos investigadores clínicos (Stone, 1989, 1990; Clemence, Perry y Plakun, 2009). Investigaciones anteriores han hallado la concurrencia de trastornos narcisistas y límite de la personalidad con tasas de comorbilidad que iban del 10% (Barone, 2003) al 17% (Clarkin y col., 2007) al 80% (Pfohl, Coryell, Zimmerman y Stangl, 1986; ver Levy, Reynoso, Wasserman y Clarkin, 2007 para una revisión). En el reciente estudio del NIMH, la Encuesta Wave 2 Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Enfermedades Asociadas, en el que se le preguntó a una muestra representativa de 35000 americanos si habían tenido síntomas de TNP en el transcurso de su vida, los investigadores hallaron que la prevalencia del TNP era del 6.2%. Además, el 37% de los individuos con TNP también fue diagnosticado con TLP; el 62,9% de aquellos con TNP fueron diagnosticados con cualquier otro trastorno de la personalidad (Stinson y col., 2008). Así, estudios previos han mostrado un grado elevado de coocurrencia del TNP con otros trastornos del Eje II, especialmente aquellos del Grupo B, es decir trastorno límite, antisocial e histriónico de personalidad (Fossati, Beauchaine, Grazioli, Carretta, Corinovis y Maffei, 2005; Zimmerman, Rothschild y Chelminski, 2005). La coocurrencia de la patología narcisista y límite ha demostrado ser un factor de complicación tanto para el diagnóstico certero y como para la continuación y la terminación de la psicoterapia (Kernberg, 1984; Stone, 1990; Hilsenroth y col., 1998; Diamond y Yeomans, 2008; Diamond y col., 2011). Sin embargo, es sorprendente que haya habido poca investigación empírica sobre las características de personalidad y la presentación clínica de estos pacientes, y cómo estos rasgos pueden plantear desafíos particulares con respecto al transcurso y el resultado del tratamiento.

En este artículo, presentamos primero una breve revisión de la PFT, seguida de nuestro modelo de patología narcisista basado tanto en las relaciones de objeto  como en la teoría del apego. A continuación revisamos las evidencias empíricas que demuestran la eficacia y la efectividad de la PFT para los trastornos severos de personalidad, incluyendo hallazgos recientes sobre comorbilidad y patrones de apego de pacientes con TNP/TLP mediante la presentación de material clínico. Después, revisamos los mecanismos propuestos del cambio en la PFT y cómo estos tienen particular relevancia para los pacientes TNP/TLP. Finalmente, ilustramos las modificaciones de la PFT para los TNP/TLP a través de la presentación de material de caso clínico.

Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)

La PFT es una psicoterapia psicoanalítica de dos sesiones semanales basada en una teoría psicoanalítica de relaciones de objeto sobre la organización estructural de la personalidad (Kernberg, 1984, 2007). La PFT también ha sido cada vez más orientada por la investigación neurocognitiva y del apego con poblaciones con trastornos de personalidad (Levy, Clarkin y col., 2006). El modelo teórico que orienta la PFT propone una interacción dinámica de temperamento (diferencias individuales en la activación y regulación del afecto y en la reactividad motora), factores ambientales tales como el abuso o el abandono, un modelo de trabajo de apego inseguro, déficits en la mentalización, bajo control con esfuerzo y otros déficits neurocognitivos que predisponen a los individuos con TLP a la desregulación afectiva, especialmente en situaciones interpersonales (Bender, Farber y Geller, 2001; Posner y col., 2003; Adolphs, 2003; Depue y Lenzenweger, 2005; Clarkin y col., 2006; Gabbard, Miller y Martinez, 2006; Silbersweig y col., 2007; Fertuck y col., 2009; Bender, Morey y Skodol, 2011; Zaki y Oschner, 2011). Aunque nuestra comprensión de los pacientes con trastornos severos de la personalidad está orientada por estas múltiples perspectivas, nuestra teoría plantea que dichos trastornos, incluyendo el TLP, se caracterizan, en su origen, por la difusión de identidad, es decir, la falta de un sentimiento coherente, integrado, del self y los otros. El trabajo de la PFT es facilitar la reactivación, bajo circunstancias controladas, de las relaciones de objeto internalizadas disociadas en la relación de transferencia para observar la naturaleza de las representaciones internas polarizadas escindidas del paciente y, luego, mediante un proceso interpretativo de múltiples pasos, trabajar para integrarlas en una identidad más plena, más rica y con más matices (Caligor y col., 2009).

La PFT combina elementos de la técnica psicoanalítica estándar (por ej. la atención a los procesos inconscientes, un foco en la transferencia, e interpretación) con un nivel más alto de actividad del terapeuta, un foco dual en el mundo interno del paciente y en la vida externa, y un énfasis en un conjunto de parámetros conductuales mutuamente acordados diseñado para limitar la actuación y promover el despliegue de una experiencia emocional y una vida psíquica plenas del paciente en el marco de tratamiento (es decir, el contrato de tratamiento, discutido a continuación). El objetivo último de la PFT es, por tanto, promover una mayor diferenciación e integración de representaciones escindidas, polarizadas, de uno mismo y de los otros, y, con ello, ayudar al paciente a tolerar afectos negativos (por ej. agresión, angustia, envidia, culpa) que previamente manejaba actuando o con proyección y a mantener compromisos significativos en el trabajo y en las relaciones interpersonales.

Aunque enfatizamos la interpretación de la transferencia como una técnica crucial que conduce al cambio terapéutico, sólo es uno entre muchos elementos del tratamiento. En la PFT, suponemos que el cambio tiene lugar mediante una serie de intervenciones en el tratamiento que comienzan con una fase de establecimiento de contrato, que instaura un marco de tratamiento claramente estructurado dentro del cual paciente y terapeuta puedan abordar y reflexionar sobre cómo contener mejor la gama de afectos intensos y a menudo tormentosos, que conducen a la actuación destructiva y que pueden ser activados en la situación de tratamiento. Una vez que se hayan acordado el manejo de los parámetros conductuales, y otras cuestiones relacionadas con el marco del tratamiento (por ej. frecuencia de las sesiones, pago, asistencia, vacaciones, etc.), da comienzo el tratamiento. Tras fijar el marco de tratamiento, la PFT  pasa por una fase que consiste mayormente en identificar las configuraciones dominantes de relaciones de objeto que emergen para el paciente en particular. Mediante las técnicas de clarificación, confrontación e interpretación, el terapeuta vincula estos patrones de relaciones de objeto con los estados afectivos fluctuantes del paciente, y con las inversiones de rol que tienen lugar en el tratamiento cuando cada polo de la díada self-objeto se vive en la relación de transferencia. En los últimos estadios de la PFT, el terapeuta también interpreta la escisión de los aspectos idealizados y persecutorios del self en distintas díadas, ofreciendo  hipótesis en cuanto a los deseos, temores y motivaciones inconscientes que impulsan este proceso defensivo primitivo.

La PFT, por tanto, implica un proceso interpretativo escalonado modificado para los pacientes con trastornos más severos, proceso que está diseñado para aumentar la capacidad del paciente para representar y contener cognitivamente su experiencia afectiva, lo que, a su vez, da lugar a mejoras en su función reflexiva o mentalización, y en la capacidad de manejar y reflexionar simbólicamente sobre su experiencia en la transferencia (Levy, Meehan y col., 2006; Kernberg, Yeomans y col., 2008; Caligor y col., 2009). Los estadios, tácticas y técnicas específicas del PFT y cómo éstos se han modificado para los pacientes con TNP/TLP se esbozan más detalladamente en el material clínico que sigue a estas líneas.

Modelo de TNP: las contribuciones de las relaciones objetales y la teoría del apego

Hoy día se reconoce generalmente que el narcisismo patológico abarca un espectro de patología con niveles de organización del más alto funcionamiento (neurótico) al más bajo (límite) (Kernberg, 1975, 1997, 2010; Ronningstam, 2010, 2011). Los individuos con patología narcisista, aun en el contexto de la organización límite, inicialmente pueden presentarse como de alto funcionamiento, o pueden ser diagnosticados con trastornos del Eje I, pero el TNP se pasa por alto. De ahí que sea especialmente importante distinguir cómo se manifiesta la patología narcisista en distintos niveles de organización de la personalidad. Aquí nos interesa la patología narcisista organizada a un nivel límite, lo que incluye a individuos que muestran las manifestaciones típicas del trastorno narcisista de personalidad; es decir, una necesidad excesiva de admiración por parte de los otros, actitud de sentirse con derecho y de explotar a los otros, falta de empatía y envidia excesiva. Estos pacientes narcisistas que operan en un nivel manifiestamente límite también presentan un sentido del self inestable y no integrado (es decir, difusión de la identidad), falta de tolerancia a la angustia, escaso control de los impulsos y a menudo drásticas fluctuaciones en la autoestima, todo lo cual resulta en fracasos crónicos en las esferas del amor y el trabajo (Kernberg, 1997, 2007).

Aunque los pacientes con trastornos límite y narcisista de la personalidad comparten rasgos estructurales nucleares, también muestran variantes específicas de dichos rasgos. En primer lugar, aunque que las personalidades límite y narcisista muestran una ruptura entre los aspectos idealizados y devaluados del self, en el caso de los pacientes TLP con TNP comórbido (en adelante nos referiremos a ellos como pacientes TLP/TNP), existe una condensación de aspectos muy idealizados del self y de los otros con aspectos reales del self, una circunstancia que crea tanto un self grandioso patológico como un mundo objetal devaluado en el que residen todos los aspectos proyectados negativos del self, por ej. sentimientos de inferioridad, envidia, vulnerabilidad, agresión e incompetencia. El self grandioso es una estructura compensatoria que, en el caso de los individuos con TNP y TLP comórbidos, es propensa a romperse, de modo que el individuo vacila entre una sobreestimación grandiosa de su valía, a menudo hasta el punto de distorsionar la realidad, y un sentido de falta de valía. Dichas vacilaciones pueden dar lugar a perturbaciones severas en las esferas del trabajo y las relaciones íntimas (Kernberg, 1975, 1984, 2007) y funcionan como una resistencia formidable en el proceso del tratamiento. La devaluación sistemática de los otros, a su vez, interfiere con su internalización, dando lugar a dificultades con la dependencia y limitando la profundidad de la implicación con los otros, incluyendo el terapeuta. En la medida en que el self grandioso patológico protege contra un sentimiento intolerable de inferioridad, puede prestarse a la ilusión de estabilidad para aquellos con TNP, especialmente en el caso de narcisistas manifiestos o de piel dura (insensibles a la crítica) (Rosenfeld, 1964, 1971).

En segundo lugar, los pacientes con TNP y TLP se caracterizan por perturbaciones en el campo de la identidad o difusión de la identidad, lo que implica la falta de integración en el mundo representacional, reflejada en la incapacidad para evaluar en profundidad a los otros importantes y a sí mismos, y la incapacidad de leer las sutilizas de las situaciones interpersonales. En el caso de pacientes con TNP/TLP, las perturbaciones individuales de la identidad también implican una referencia excesiva a los otros para la autodefinición y la regulación de la autoestima (Ronningstam, 2011).

En tercer lugar, aunque la patología severa de las relaciones objetales caracteriza tanto a los pacientes con TNP como TLP, las relaciones objetales de los pacientes TNP a menudo se caracterizan por la conexión superficial con individuos devaluados que, sin embargo, se explotan en aras de la regulación y la admiración que ofrecen al paciente. Alternativamente, puede darse una aparente falta de investimento en las relaciones interpersonales en general, que a menudo enmascara el investimento en objetos internos muy idealizados, poderosos y punitivos. Finalmente, ambos grupos de pacientes muestran un fallo transitorio en el juicio de realidad especialmente bajo estrés, pero para los pacientes TNP/TLP, dichas distorsiones de la realidad pueden ser egosintónicas y severas, si bien menos evidentes y perjudiciales que las de los pacientes TLP sin TNP. Sugerimos que una razón para esto es que para el individuo TNP, la realidad se ve a través del prisma estable, pero distorsionante, del self grandioso, que puede presentarse como una adaptación estable aunque superficial a la realidad, que bloquea un sentido más profundo, más flexible, de la realidad consensuada (Kernberg, 1975, 2007).

A pesar de los perjuicios en todas las dimensiones anteriores, los pacientes narcisistas, incluso aquellos con patología límite comórbida (trastorno límite de personalidad y/o organización límite de la personalidad, cf. Kernberg, 1984), pueden no tener los síntomas agudos de otros trastornos de personalidad –aunque a menudo padecen depresión, ansiedad y tendencias suicidas. Sin embargo, a menudo muestran un declive gradual  hacia la autodestrucción, especialmente en la última parte del ciclo vital, cuando sus expectativas poco realistas sobre el self no se consiguen, y sus relaciones se erosionan con frecuencia por sus actitudes de explotación, de sentirse con derecho y su falta de empatía, lo que da lugar al deterioro en las esferas del amor y el trabajo (Ronningstam y Maltsberger, 1998).

Dicho deterioro es especialmente severo en los individuos caracterizados por el síndrome de narcisismo maligno, una forma más severamente patológica del TNP que se caracteriza por: 1) rasgos narcisistas prominentes; 2) agresividad egosintónica; 3) paranoia intensa; y 4) rasgos antisociales (Kernberg, 1984). Para dichos individuos, el self grandioso no sólo está infiltrado de agresividad sino que también se sostiene mediante la identificación con introyectos punitivos, primitivos y poderosos que ofrecen la ilusión de triunfo sobre el dolor, la muerte, y las limitaciones mediante ataques incesantes al self. Esta forma patológica de narcisismo incluye un nivel particularmente intenso de envidia, que puede llevar a la necesidad de triunfar sobre los otros como principal fuente de gratificación, causando reacciones terapéuticas negativas en las cuales el paciente puede engancharse en acciones autodestructivas, incluso el suicidio, como medio de vencer al terapeuta (Kernberg, 1984).

Nuestra formulación de que un self grandioso compensatorio se halla en el núcleo de la patología narcisista, distinguiéndolo en carácter y severidad de otros trastornos de personalidad, ha recibido respaldo empírico de las investigaciones de Ronningstam y Gunderson (1991) que hallaron que, comparados con los pacientes TLP, en la Entrevista Diagnóstica para el Narcisismo (Ronningstam y Gunderson, 1991) se vio que los pacientes TNP tenían un sentido menos realista de su unicidad y superioridad, estaban más preocupados con fantasías grandiosas, y sostenían más conductas autofocalizadas, autorreferenciales y presuntuosas o pretenciosas. De hecho, la grandiosidad es el criterio que mejor distingue a los pacientes con TNP de aquellos con diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y Trastorno Antisocial de Personalidad (TAP) en los tres estudios previos (Plakun, 1987; Morey, 1988; Ronningstam y Gunderson, 1991). Investigaciones más recientes (Akhtar, 2003; Kernberg, 2007; Ronningstam, 2010, 2011) han apuntado que aunque la grandiosidad es la característica que más distingue al TNP de otros trastornos incluyendo TLP y TAP, el autoensalzamiento del self grandioso puede estar encubierto y existir principalmente en fantasías ocultas de ser especial y único.

Aunque la grandiosidad distinguía el TNP del TLP en un principio, Ronningstam y sus colegas (1995) hallaron que no predecía la estabilidad del trastorno TNP a lo largo del tiempo, sugiriendo que tal vez el self grandioso del paciente TNP es inestable y puede cambiar su presentación de grandioso a vulnerable, especialmente en el transcurso del tratamiento (Cain, Pincus y Ansell, 2008). La variabilidad de la grandiosidad defensiva en el tiempo puede ofrecer una explicación de las presentaciones variables de aquellos con TNP. Las investigaciones psicoanalíticas empíricas y clínicas han identificado subtipos de trastornos narcisistas, incluyendo un tipo grandioso o insensible a la crítica (narcisista de piel gruesa) caracterizado por el autoengrandecimiento y la negación de dependencia, y un tipo vulnerable, susceptible o modesto (narcisista de piel fina), caracterizado por una extrema vulnerabilidad narcisista, que a menudo enmascara fantasías grandiosas (Bursten, 1973; Gabbard, 1986; Rosenfeld, 1987; Gersten, 1991; Wink, 1991; Cooper, 1998; Pincus y Lukowitsky, 2010; ver Cain, Pincus y Ansell, 2008 para una revisión). Curiosamente, otros estudios han mostrado que individuos con niveles tanto grandiosos como vulnerables de narcisismo tienden a caracterizarse por altos niveles de sentimiento de tener derecho y de explotación en mediciones de autoinformes, entrevistas y puntuaciones por parte de otros significativos, sugiriendo que puede haber una patología nuclear que caracterice a ambos tipos de trastornos narcisistas, el grandioso y el vulnerable, y que encuentre distintas manifestaciones (Dickinson y Pincus, 2003).

Las contribuciones de la teoría y la investigación del apego a la comprensión de los Trastornos de Personalidad Narcisistas

Desde un punto de vista del apego, las manifestaciones del narcisismo patológico surgen a partir de modelos operativos internos de apego inseguros, especialmente los estados mentales distantes o evitativos con respecto a las figuras de apego de quienes se sentía que eran consistentemente rechazantes y/o no estaban emocionalmente disponibles (Bowlby, 1988). Bowlby (1988) elaboró la hipótesis de que la teoría y la investigación del apego contribuirían a la comprensión y el tratamiento de los trastornos de personalidad severos. Escribió que aquellos con modelos operativos internos de apego evitativos-distantes podrían “intentar vivir su vida sin el amor y el apoyo de los otros”, y así dichos individuos podrían ser mas tarde diagnosticados como “narcisistas” (Bowlby, 1988, pp. 124-125). De hecho, los trastornos narcisistas se han asociado con un estatus de apego distante-evitativo en investigaciones tanto empíricas como clínicas (Rosenstein y Horowitz, 1996; Levy, Blatt y Shaver, 1998; Westen, Shedler y Bradley, 2006; Westen y Shedler, 2007), usando distintas metodologías incluyendo la Entrevista de Apego para Adultos (EAA; George, Kaplan y Main, 1998), mediciones de autoinformes sobre el apego incluyendo el Cuestionario sobre la Experiencia de Relaciones Íntimas (CERI, Brennan, Clark y Shaver, 1998) y el Cuestionario sobre Relaciones (Bartholomew y Horowitz, 1991), así como clasificaciones clínicas. Los individuos con modelos operativos internos de apego distantess pueden describir a las figuras de apego con un menoscabo despreciativo y/o una idealización frágil que no es sostenida por recuerdos específicos o episódicos de experiencias de la infancia, o, de forma alternativa, pueden mostrar pérdida de memoria de todas las experiencias de la infancia.

Aunque los mecanismos distantes suelen ser primarios para esos pacientes, nuestras investigaciones, junto con investigación previa en poblaciones clínicas (Hamilton, 2000; Bender, Farber y Geller, 2001; Barone, 2003; Levy, Meehan y col., 2006; Diamond y col., 2012, 2013) y no clínicas (Dickinson y Pincus, 2003; Smolewska y Dion, 2005; Otway y Vignoes, 2006) sugieren que los pacientes narcisistas también pueden caracterizarse por un estatus de apego preocupado, en el que el individuo permanece enredado de un modo enojado o pasivo con las figuras de apego (ver Meyers y Pilkonis, 2011, para una revisión).

Las investigaciones sobre la relación entre subtipos de narcisismo y las dimensiones de ansiedad y evitación del apego indican que el narcisismo vulnerable estaba significativamente asociado con la ansiedad de apego (Smolewska y Dion, 2005). Otro estudio indicaba que aquellos con narcisismo vulnerable mostraban altos índices en el autoinforme de apego temeroso-evitativo, mientras que aquellos con narcisismo grandioso presentaban un estilo de apego seguro, o, de forma secundaria, un estilo de apego distante (Dickinson y Pincus, 2003). En nuestra investigación (Diamond y col., 2013), se halló que en su mayoría los individuos con TNP/TLP estaban caracterizados por apego evitativo o apego inclasificable, una categoría de apego desorganizado en la que los individuos oscilan entre distintos estados mentales de apego (por ej., típicamente entre una devaluación evitativa y una preocupación enojada) en la EAA. Así, los individuos con TNP/TLP pueden mostrar múltiples representaciones de apego no integradas, dando lugar a transferencias y defensas contradictorias que hace a esos pacientes particularmente difíciles de tratar.

Déficits de mentalización en TNP/TLP

Los mecanismos de apego inseguro, distante y preocupado, que se asocian con la patología narcisista severa, también pueden truncar la capacidad narcisista del individuo para la mentalización, es decir, la capacidad de dar sentido e interpretar la conducta de sí mismo y los otros en términos de estados mentales intencionados. Coincidimos con Fonagy y sus colegas (Fonagy y col., 2002) en creer que los déficits de mentalización en los pacientes con patología narcisista severa pueden plantear formidables impedimentos para el tratamiento. Inversamente, según indican nuestras investigaciones, las mejoras en la mentalización pueden ser un mecanismo clave de cambio en la psicoterapia psicodinámica con pacientes con trastornos severos de personalidad (Bateman y Fonagy, 2004; Levy, Meehan y col., 2006; Kernberg, Diamond y col., 2008). Fonagy y colaboradores han sugerido que la mentalización está “intrínsecamente vinculada al desarrollo del self, a su organización interna gradualmente elaborada, y a su participación en… una red de relaciones humanas con otros seres que comparten esta capacidad única” (Fonagy y col., 2002, p. 3). Para el paciente con patología narcisista severa, la rígida organización en torno al self grandioso patológico puede distorsionar y borrar la conciencia de su propia mente y de la mente de los otros, e incluso el pensamiento mismo (Bion, 1967), planteando importantes impedimentos para el desarrollo de la mentalización.

En nuestra opinión, los déficits severos en la mentalización observados en los pacientes narcisistas organizados a nivel límite pueden verse como la distorsión de su mundo interno de relaciones objetales, que es el foco de nuestro tratamiento. Creemos que a veces es difícil para ellos entender que el self grandioso es un estado mental entre otros estados mentales que caracterizan al self. Más aún, el self grandioso cumple una función defensiva en términos de proteger al individuo de entender los estados mentales propios y del otro, a quien históricamente han sentido como frío, explotador, vergonzante o exesivamente indulgente en modos que pueden haber comprometido el desarrollo del individuo (Otway y Vignoles, 2006).

Los conceptos de apego por sí mismos no pueden explicar la naturaleza de la identificación y el apego de estos pacientes con introyectos punitivos, primitivos y poderosos. Para ello debemos recurrir a la teoría de relaciones objetales. Como apuntó Sandler (2003), “Podemos hablar de apego entre una persona y un objeto de fantasía al igual que podemos hablar de apego a los objetos externos reales en la vida de la persona” (p. 16). Curiosamente, Kernberg (2007), Rosenfeld (1971, 1987) y otros han observado que existe una mayor destrucción del mundo interno de relaciones objetales y un mayor desmantelamiento de las relaciones interpersonales en pacientes con formas más severas de narcisismo patológico que en aquellos sólo con organización límite de la personalidad. La narrativa consciente del self grandioso permite al individuo un sentimiento de totalidad, pero éste es tan frágil y quebradizo que no tolera el contacto íntimo con la realidad externa, dando lugar a una superficialidad protectora o retirada rígida de las relaciones interpersonales, lo que a menudo enmascara una intensa implicación con introyectos hostiles (Steiner, 1993; Diamond y Yeomans, 2007).

Hallazgos de la investigación

Las tareas de investigación sobre la efectividad de la PFT se han basado en un modelo bien diseñado de desarrollo del tratamiento (Kazdin, 2001). En esta sección, resumimos los hallazgos de 3 estudios: una prueba abierta; una prueba clínica aleatoria (PCA) (la PCA de Cornell-NY) dirigida por los miembros del IPT en Weill Cornell Medical College, y una PCA del grupo Viena-Munich de PFT (PFT V-M), para investigar el impacto de un año de PFT sobre la sintomatología, el estatus de apego, la mentalización, el ajuste social, la utilización de los servicios psiquiátricos y médicos, el funcionamiento neurocognitivo y los mecanismos de cambio en todas estas dimensiones en pacientes con TLP y organización límite de la personalidad. Estos estudios han sido descritos en detalle en publicaciones previas (Clarkin, Foelsch, Levy y col., 2001; Clarkin y col., 2007; Doering y col., 2010). Ofrecemos una visión de conjunto de los estudios y luego describimos más investigaciones comparando el subconjunto de pacientes límite con y sin TNP comórbido. A pesar de los altos índices de comorbilidad de TNP/TLP y de la plétora de teorías sobre su etiología y tratamiento, ha habido pocos estudios empíricos que puedan ayudar a iluminar la etiología, curso y respuesta al tratamiento de los pacientes TNP/TLP. Los datos de las dos PCA (Clarkin y col., 2007; Doering y col., 2010) permitieron la delineación de las características y diferencias clínicas del subgrupo de pacientes con trastornos de personalidad combinados y límite (TNP/TLP), comparados con pacientes TLP sin TNP.

El estudio inicial

En el estudio inicial (Clarkin, Foelsch, Levy y col., 2001), 23 mujeres que cumplían los criterios del DSM-IV para TLP que tuvieron al menos dos incidentes de conducta suicida o de autolesión en el año anterior, se seleccionaron para un año de tratamiento de PFT, y su condición clínica al final del año de PFT se comparó con su condición clínica previa al tratamiento. Debería señalarse que en la evaluación diagnóstica inicial, el 70% de estas pacientes fueron diagnosticadas con TLP y TNP comórbido basado en los criterios basados en el SCID II (DSM-IV).

Tras un año de PFT, hubo cambios significativos en numerosas dimensiones, incluyendo una disminución significativa en el número de pacientes que habían tenido intentos suicidas, en la media del riesgo médico de actos parasuicidas y mejora en la condición física media que siguió a estos actos, y significativamente menos visitas a urgencias, hospitalizaciones y días hospitalizadas (Clarkin, Foelsch, Levy y col., 2001). Además, hubo cambios significativos en el diagnóstico TLP en tanto que tras 12 meses de tratamiento, el 52,9% de los sujetos ya no reunía los criterios para TLP. Finalmente, hubo cambios significativos en los índices de funcionamiento reflexivo (FR, evaluado por la Escala de Medición de Funcionamiento Reflexivo; Fonagy y col., 2998) tras un año de PFT, junto con cambios de formas de apego desorganizadas a otras más organizadas en la mayoría de los sujetos (Diamond y col., 2003; Levy y col., en preparación).

Las Pruebas Clínicas Aleatorias

Para evaluar la mejoría en la PFT, comparada con otros tratamientos manualizados se dirigió una prueba clínica aleatoria en el ITP (la PCA Cornell-NY; Clarkin, Levy y col., 2004; Levy, Meehan y col., 2006; Clarkin, Levy y col., 2007) en la que 90 pacientes (84 mujeres y 6 hombres) que cumplían los criterios del DSM-IV para TLP en el Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (EITP; Loranger, 1999) fueron aleatoriamente asignados a tratamientos externos de duración entre uno y tres años: PFT; Terapia Conductual Dialéctica (TCD; Linehan, 1993), una terapia cognitiva conductual de apoyo empírico; y una terapia psicodinámica de apoyo manualizada que, aunque de base psicodinámica, no utilizaba la interpretación de la transferencia (Appelbaum, 2005). Este estudio combinaba aspectos de estudios sobre efectividad y eficacia en tanto que la evaluación y el reclutamiento del paciente se hacían de modo estandarizado en un marco hospitalario y los terapeutas eran formados y llevaban a cabo tratamientos manualizados; sin embargo, los tratamientos eran llevados a cabo por clínicos de la comunidad y había pocos criterios de exclusión para los terapeutas (Levy, Meehan y col., 2006; Kernberg, Yeomans y col., 2008; Levy, Meehan y Yeomans, 2012).

En términos de mediciones de resultados primarios, la PFT y la TCD estuvieron significativamente asociadas con una mejoría en las tendencias suicidas; la PFT y la terapia psicodinámica de apoyo se asociaron con una mejoría ene elenfado. Aunque la PFT y la terapia de apoyo se asociaron cada una con mejorías en facetas de la impulsividad, sólo la TFP fue significativamente predictiva de cambio en la irritabilidad y el ataque verbal y directo. Con respecto a mediciones de resultados secundarios, los pacientes de los tres grupos de tratamiento mostraron un cambio positivo significativo en depresión, ansiedad, funcionamiento global, y ajuste social (Clarkin, Levy y col., 2007).

Nosotros también elaboramos la hipótesis de que la FR puede ser el mecanismo primario por el cual pacientes con trastornos de personalidad  mejoran, y que debido a la naturaleza del tratamiento, la FR mejoraría en la PFT pero no en la TCD o la psicoterapia de apoyo. Los resultados apoyaron esta perspectiva, pero sólo con pacientes del grupo de PFT que mostraban un cambio en el FR, de un FR bajo, en el que la reflexión sobre los estados mentales del self y el otro era banal, simplista, sobreelaborada o enlatada, con poca capacidad de pensar en la conducta en términos de estados mentales intencionales, a una FR adecuada en la que existe una reflexión explícita sobre los estados mentales y cómo éstos afectan a la conducta (Levy, Meehan y col., 2006). Para pacientes en PFT, pero no en TCD ni terapia de apoyo, también hubo un aumento significativo en la subescala de coherencia narrativa de la EAA, el mejor predictor de seguridad de apego entre las subescalas de la EAA (Waters y col., 2001). Tras 12 meses, también un aumento significativo (el triple) en el número de pacientes clasificados con apego seguro en PFT, pero no en TCD ni en psicoterapia de apoyo (Levy, Meehan y col., 2006).

Debería apuntarse que la seguridad de apego en la EAA se caracteriza por un estilo discursivo bien organizado, no defensivo, en el que las emociones se expresan libremente y por un alto grado de coherencia narrativa, independientemente de lo positiva o negativamente que se retraten las figuras de apego o las experiencias (Main y Goldwin, 1998). El aumento de la capacidad para reflexionar sobre la mente propia y la del otro además del avance hacia la seguridad de apego mostrados por pacientes del grupo de PFT tiene consecuencias clínicas en tanto puede reducir la atribución errónea de intenciones negativas a los otros, típica de los pacientes con TLP. Acontecimientos benignos o positivos se verían con menos probabilidad como malévolos y el paciente sería más capaz de evitar la espiral descendente de malinterpretar y engendrar respuestas negativas.

El tercer estudio, dirigido independientemente por el PCA V-M (S. Doering, P.I.) era una prueba clínica aleatoria de 104 pacientes mujeres que cumplían los criterios del DSM-IV para el TLP en el SCID-II. En este estudio, las pacientes fueron aleatoriamente asignadas a PFT o al  tratamiento por psicoterapeutas de la comunidad con experiencia en el tratamiento de TLP (PEC; Doering y col., 2010). Este estudio halló que la PFT era superior al tratamiento por PEC; las pacientes con PFT mostraban un número de suicidios significativamente menor, mayores índices de remisión del TLP de acuerdo a los criterios del SCIDDII del DSM-IV, mayores mejoras en el funcionamiento psicosocial y la organización de la personalidad, y menos admisiones psiquiátricas en régimen de internamiento. Además, hubo cambios significativos de estados mentales de apego inseguro y desorganizado a seguro y organizado en las pacientes tratadas con PFT pero no en las tratadas con PEC (Buchheim y col., 2012). Así, tanto en la PCA de Nornell-NY como en las PCAs de V.M., se vio que la EAA era un instrumento útil para captar el cambio estructural en pacientes TLP. Curiosamente, sólo los pacientes en PFT de ambas PCAs mostraron un incremento en la integración y coherencia flexibles en representaciones del apego en la EAA.

Comparación de grupos TNP/TLP y grupos TLP en comorbilidad, apego y FR

Los datos de las PCA de Cornell-NY y V-M descritos previamente (Clarkin y col., 2007; Doering y col., 2010) también permitieron el estudio de características y diferencias clínicas del subgrupo de pacientes con trastornos de personalidad narcisista y límite combinados (TNP/TLP), comparadas con pacientes límite sin TNP (TLP). Nuestro objetivo era investigar la naturaleza de la patología comórbida narcisista y límite reexaminando los datos de numerosas dimensiones, incluyendo comorbilidad, estatus de apego y FR. Los dos estudios arrojaron una muestra combinada de 188 pacientes, 25 de las cuales cumplían los criterios para TNP/TLP (13% de la muestra) y 163 cumplían los criterios para TLP. En la PCA Cornell-NY, el 17,9% de las pacientes (N=15) cumplía los criterios para TNP/TLP; en la PCA V-M, el 10% (N=10) cumplía ambos diagnósticos. Las pacientes eran 100% mujeres entre los 18 y los 51 años. En ambos estudios, todas las pacientes cumplían los criterios para TLP como se apuntó, y en la PCA V-M para organización límite de la personalidad. Nótese que todas las pacientes en ambos estudios fueron tratadas un mínimo de un año en consultas privadas por psicoterapeutas expertos con formación postdoctoral o psicoanalítica avanzada, que acudían regularmente a supervisión con terapeutas expertos en PFT.

Con el nuevo subconjunto de muestras conjuntas de pacientes TNP/TLP comparadas con pacientes TLP, examinamos los síntomas del Eje I, los síntomas del Eje II, conductas autolesivas y suicidas, funcionamiento global, estatus de apego, y FR. Las mediciones de estas dimensiones se obtuvieron en el momento de la admisión y tras un año de PFT. Nuestros objetivos son: 1) comparar la comorbilidad del Eje I y el Eje II, el funcionamiento general, la conducta autolesiva y el uso del servicio de salud mental en pacientes TNP/TLP comparados con pacientes TLP como punto de partida; y 2) investigar la clasificación de apego y mentalización (FR) para estos dos grupos de pacientes al principio del tratamiento y después de un año (ver Diamond y col., 2012, 2013 y Hörz y col., 2012, 2013 para una descripción detallada de los procedimientos, mediciones y características de la muestra del estudio).

Nuestros hallazgos indican que, comparado con el grupo TLP, el grupo TNP/TLP tenía significativamente menos trastornos del Eje I, un número mayor de trastornos de personalidad comórbidos del Eje II, y cumplía más criterios para varios trastornos del Eje II. Concretamente, el grupo TNP/TLP cumplía más criterios diagnósticos que el grupo de TLP para TLP y trastornos histriónicos de personalidad (ambos del Grupo B), así como trastornos paranoides de personalidad y trastornos esquizotípicos de personalidad (ambos del Grupo A). Además, un porcentaje significativamente mayor del grupo TNP/TLP (44%) cumplía todos los criterios para el trastorno histriónico de personalidad de lo que era el caso en el grupo TLP (14%). También había una tendencia a la relevancia del trastorno antisocial de personalidad, siendo el grupo TNP/TLP más propenso a cumplir los criterios para trastorno antisocial de personalidad. Y además, había una cantidad significativamente menor de hospitalizaciones y días de hospitalización en el grupo TLP/TLP comparado con el grupo TLP (Hörz y col., 2012, 2013). Aunque el examen de los datos reveló que el grupo TNP/TLP reportó menor conducta autolesiva que el grupo TLP, esta diferencia no era estadísticamente significativa.

En resumen, los mayores niveles de comorbilidad del Eje II en el contexto de de la patología significativamente menor del Eje I notada en el grupo TNP/TLP, junto con el menor número de hospitalizaciones, puede indicar bien los aspectos estabilizantes del self grandioso discutidos previamente (Ronningstam y Gunderson, 1991), y/o la tendencia a experimentar e informar menos síntomas. La rígida organización mental del self grandioso puede proteger en cierto grado a los pacientes TNP/TLP de sentir síntomas manifiestos del Eje I de ansiedad o depresión y de la necesidad de hospitalización (Hörz y col., 2013; Simonsen y Simonsen, 2011). Sin embargo, esta hipótesis es especulativa y necesita ser examinada en un estudio con un N mayor e incluyendo un grupo de comparación sólo de TNP.

Los hallazgos también sugieren que, en el contexto de TLP, el TNP puede coocurrir con rasgos más malignos: paranoia, una tendencia de rasgos de personalidad y conductas más antisociales, y más distorsiones de la realidad o juicio de realidad variable (rasgos esquizotípicos). La tríada de rasgos paranoides y antisociales (tendencia) junto con un juicio de realidad más distorsionado que caracterizaba a nuestros pacientes TNP/TLP ofrece apoyo empírico para la conceptualización de Kernberg del narcisismo maligno como un subgrupo del diagnóstico de TNP (Kernberg, 1984, 1997, 2007; Hörz y col., 2013).

Una muestra combinada de 151 pacientes de las PCA de Cornell-NY y V-M nos permitió comparar el estatus de apego y la FR de los grupos TNP/TLP y TLP. Esta muestra incluía sólo a aquellos pacientes que pasaron la EAA (de ahí la reducción de 188 a 151). La muestra se dividió en dos grupos: uno incluía 129 participantes que cumplían los criterios del DSM-IV para TLP pero no para TNP (TLP) y otro incluía 22 que cumplían los criterios del DSM-IV para TLP y TNP (TNP/TLP). En ambas PCA, se administró la EAA a la entrada en el estudio y tras un año de tratamiento (ver Diamond y col., 2013; Doering y col., 2010; y Levy y col., 2006, para una descripción detallada de los procedimientos, mediciones y características de la muestra del estudio). El examen de los datos reveló que la clasificación mayor en la EAA para los pacientes TNP/TLP fue de distante (32%), sugiriendo que los mecanismos de devaluación, desestimación y/o idealización de las experiencias y relaciones de apego de la infancia representan una estrategia significativa para regular la patología narcisista. Sin embargo, que el 23% de los pacientes TNP/TLP fueran categorizados como imposibles de clasificar, en los que hay oscilación entre estrategias de apego opuestas, y que el 18% se clasificara como preocupado, indica que los mecanismos de apego distante pueden alternarse con los mecanismos de apego preocupado en pacientes TNP/TLP (Diamond y col., 2013). El tamaño reducido de la muestra no permitió el análisis estadístico de las diferencias internas en el grupo en cuanto a estilo de apego.

Esperábamos que comparado con el grupo TLP, fuera significativamente más probable categorizar al grupo TNP/TLP como distante (caracterizados por la idealización/devaluación) o como imposibles de clasificar (por ej. caracterizados por la oscilación entre estrategias de apego opuestas) en la EAA, mientras que era más probable que el grupo TLP fuera clasificado como preocupado o no resuelto bien por pérdida o abuso, de lo que lo fuera el grupo TNP/TLP. La hipótesis sobre la clasificación del grupo TLP/TLP se basaba en la investigación previa e investigaciones clínicas que han vinculado el TNP con estados del self grandiosos en los que los otros son sistemáticamente desestimados y devaluados, así como con estados mentales fluctuantes de grandiosidad y vulnerabilidad que se han vinculado respectivamente con estatus de apego desatento y preocupado (Levy y col., 2007, ver Meyers y Pilkonis, 2011, para una revisión).

Los índices relativos de las clasificaciones de la EAA en estos grupos fueron como se había esperado en la hipótesis (Diamond y col., 2013). Curiosamente, tanto los grupos TNP/TLP como TLP mostraron evidencias de estados mentales desorganizados con respecto al apego. El grupo TNP/TLP tenía más probabilidades de mostrar la oscilación entre estados mentales de apego opuestos, normalmente entre estrategias de apego distante y preocupado en la EAA, algo característico de la categoría imposible de clasificar. Por el contrario, era significativamente más probable que el grupo TLP mostrara una ruptura drástica y focal en la monitorización del razonamiento y el discurso, a menudo implicando la intrusión de estados mentales compartimentados y disociados, en respuesta a cuestiones específicas sobre pérdida y abuso, algo indicativo de la clasificación no resuelta. Estos hallazgos sugieren que el grupo TNP/TLP puede ser más resiliente y/o estar mejor defendido que el grupo TLP en el procesamiento y contención del trauma del apego, aunque esta hipótesis es especulativa y sugiere más investigación. Es importante apuntar que ambos grupos diagnósticos tienen bajos índices de FR, lo que sugiere que ambos tienen déficits en la mentalización con respecto a experiencias y relaciones de apego tempranas.

Así, con las muestras combinadas para ambas PCA, no se notaron diferencias en los niveles de FR y coherencia narrativa entre los dos grupos al comienzo del tratamiento (como se esperaba) y ambos estaban en el nivel bajo (Diamond y col., 2013). El cambio en la FR durante el transcurso de un año de terapia para los dos grupos ha sido examinado sólo para la muestra de la PC de Cornell-NY.  Aunque los análisis estadísticos no fueron posibles dados los N desiguales y el reducido tamaño de la muestra, el examen de los datos para la PCA de Cornell-NY indica que el grupo de pacientes con TNP/TLP comórbido tenía más probabilidades de mostrar una mejoría en la FR sólo en PFT (pero no así el grupo TLP ni en la terapia de apoyo) tras un año de tratamiento (Diamond, Yeomans, Levy y col., 2011). Estos hallazgos preliminares sugieren que existe un cambio en la FR para pacientes TNP/TLP sólo en el grupo de PFT, reflejando los hallazgos del estudio general comentado anteriormente (Levy, Meehan y col., 2006). Sin embargo, los índices de coherencia narrativa cambiaron mínimamente para los pacientes TNP/TLP en los tres grupos de tratamiento (p. ej. PFT, TLP y STP), un hallazgo que no refleja el cambio en la coherencia narrativa de todos los pacientes en PFT al que nos hemos referido anteriormente. Debería enfatizarse que estos cambios implican el examen de patrones de los datos sólo de la muestra Cornell-NY que es demasiado pequeña para el análisis estadístico, y por tanto debemos esperar análisis posteriores de los cambios en la FR y la coherencia en la muestra combinada, que están en proceso.

Puesto que clínicamente hemos apuntado que los pacientes narcisistas tienden a tener dificultades para considerar el self grandioso como un estado mental entre otros muchos, con la dificultad concomitante para ver a los otros con cierta complejidad, la mejora en la FR que vemos en nuestros pacientes TNP/TLP en la muestra de la PCA de Cornell-NY tras un año de PFT es alentadora. Aunque nuestras observaciones clínicas sugieren que puede ser cierto en general en la terapia exploratoria que la FR cambie antes que la coherencia en pacientes TLP, puede ser más relevante para pacientes TNP/TLP cuya narrativa está dominada por el funcionamiento defensivo del self grandioso.

Consideraciones relacionadas con la técnica clínica

Basándonos en los mencionados hallazgos de investigación y en la reflexión sobre los casos narcisistas en nuestro grupo de supervisión, hemos identificado las siguientes modificaciones de la técnica de PFT para tratar a pacientes con TNP/TLP combinados.

Contrato de tratamiento

La esencia de la PFT es crear, mediante el contrato de tratamiento, un marco de tratamiento que permita que las representaciones internas del paciente se desplieguen en la relación con el terapeuta (Clarkin y col., 2006). Con el paciente narcisista, el establecimiento de un contrato es más difícil porque el conjunto de responsabilidades confronta (pone límites) al self grandioso y de aquí que con frecuencia al principio sea rechazado o puesto a prueba de modo que puede amenazar la continuidad del tratamiento. El contrato y el marco son especialmente importantes en casos en los que la grandiosidad del paciente le ha evitado funcionar en el mundo real. Dichos pacientes a menudo reciben del trastorno un beneficio secundario significativo en forma de asistencia de la familia o del sistema de servicios sociales (Diamond, Yeomans y Levy, 2011; Stern y col., 2012).

Antes de cualquier discusión de un contrato, una evaluación minuciosa de las capacidades y circunstancias vitales del paciente ayudará a establecer el grado en que el beneficio secundario amenaza la mejoría terapéutica. Para un paciente, asistir a dos sesiones semanales de terapia sin comprometerse en otra actividad productiva no es terapéutico. El requerimiento de la PFT de que el paciente debe comprometerse con alguna forma de actividad productiva (por ej. trabajo voluntario o remunerado y estudiar) plantea un desafío que sirve al propósito doble de traer a la superficie algunos de los conflictos que el paciente puede evitar mediante el aislamiento, y ofrecer al paciente la oportunidad de discutir en la sesión las angustias evocadas por el compromiso con un mundo más amplio. Ésta es a menudo una cuestión altamente polémica al establecer un contrato de tratamiento con pacientes TNP/TLP, cuya resolución es significativa en cuanto a pronóstico. Por tanto, hemos modificado nuestra táctica con estos pacientes para ofrecer más libertad para la rígida defensa del self grandioso patológico, es decir, un periodo más prolongado de negociación con el paciente para funcionar con cierta capacidad productiva al tiempo que se abordan mediante la interpretación aspectos del self grandioso (por ej. perfeccionismo, etc.) que mantienen al paciente un estado paralizado y/o aislado.

Definir las relaciones de objeto dominantes

La típica díada de relación objetal dominante es la del self grandioso omnipotente en relación con otro devaluado insignificante. Sin embargo, la identificación inicial de las diadas relacionales de objeto para el paciente narcisista es más difícil porque existe una incapacidad de tomar una distancia de observación de la parte de la diada grandiosa devaluadora en el caso del paciente narcisista grandioso, o de la parte de la diada insignificante devaluada en el caso de aquellos con narcisismo vulnerable. De aquí que la aclaración de los afectos dominantes y sus relaciones objetales asociadas, el primer estadio del proceso interpretativo, sea más difícil porque se defienden rígidamente contra los afectos de humillación, envidia y miedo a la dependencia que transmite el self grandioso.  Así, identificar las diadas de relaciones objetales es más gradual y problemático porque el paciente tiene dificultad en descentrarse del self grandioso para explorar otros aspectos del self (por ej. debilidad, humillación, etc.). Alternativamente, el terapeuta puede estar incluido en la grandiosidad del paciente de modo que permanezca rígidamente idealizado.

Para contrarrestar esto, hemos modificado nuestra técnica interpretativa con los pacientes narcisistas para que se base más, especialmente en los primeros estados del desarrollo, en lo que Steiner (1993) llamó interpretaciones focalizadas en el terapeuta. Estas interpretaciones están diseñadas para identificar los afectos predominantes que el paciente está sintiendo en la relación momento a momento con el terapeuta, sin vincularlo a la dinámica del paciente ni a su historia (Steiner, 1993; Caligor y col., 2009; Diamond y col., 2011). En tanto el paciente es fóbico a percibir defectos en sí mismo, un aspecto de la técnica es focalizar más en sentimientos negativos, tales como humillación, debilidad o vergüenza tal como son proyectados en el terapeuta. A la inversa, la grandiosidad del paciente puede ser proyectada en el terapeuta quien, en ocasiones o en algunos casos, es visto como la figura idealizada que puede arreglar mágicamente al paciente. Dichas interpretaciones focalizadas en el objeto –interpretaciones focalizadas en el terapeuta- son especialmente importantes con pacientes narcisistas que inicialmente no pueden tolerar ver defectos en sí mismos, pero que pueden ser capaces de observarlos en el terapeuta y pueden reflexionar así sobre lo que es tener limitaciones. Este es un estadio del proceso interpretativo en el que luchan muchos terapeutas, incapaces tanto dedesenredarse de la idealización del paciente como de sucumbir al control omnipotente del paciente trabajando bajo el miedo, consciente o no, a ser para el paciente un objeto perfecto idealizado. Los terapeutas también tienden en estos puntos bien a volverse abiertamente defensivos o a involucrarse en puestas en acto contratransferenciales, luchando por tolerar la devaluación del paciente y entendiéndola como un aspecto de las representaciones del self y el objeto del mundo interno del paciente y sus afectos asociados.

Trabajando en la transferencia

La interpretación y la inversión de roles en la transferencia, un fenómeno característico de los pacientes TLP sin TNP comórbido, es complicada con los pacientes narcisistas debido a la naturaleza rígidamente defensiva del self grandioso, que en ciertos casos hace menos prevalente la esperada oscilación de los estados grandioso y autodespectivo, aunque uno puede ver la oscilación entre los estados grandioso y autodespectivo en todos los pacientes narcisistas (Roche y col., 2012), especialmente en aquellos con presentación vulnerable. Con los pacientes TLP sin patología narcisista severa, las relaciones objetales dominantes normalmente se activan con facilidad, con el paciente oscilando en rápida sucesión entre la identificación con el polo de la diada del self o del objeto, tanto en la relación transferencial como en la extratransferencial.

El trabajo en la relación de transferencia es especialmente difícil con pacientes TNP/TLP debido a la incapacidad de reconocer o invertir en una relación objetal con el terapeuta. En cambio, la relación terapéutica puede ser eclipsada por el investimento del paciente en el self grandioso, estando el terapeuta a veces incluido en la grandiosidad del paciente y otras veces despiadadamente excluido y devaluado por no ser valioso, especialmente si no se satisfacen las necesidades de admiración y los deseos de un cuidado interminable y perfecto.

Una vez que se ha identificado el patrón relacional dominante entre paciente y analista, la puesta en acto de patrones complementarios puede discernirse en aspectos escindidos de lo que el paciente está diciendo o haciendo. Al rastrear las diadas de self-objeto según emergen en el proceso de tratamiento, el terapeuta también debe ser consciente de cómo las diadas se disponen en capas, es decir, qué diada en la superficie defiende contra otra más profunda. Para el paciente TNP/TLP, dicha disposición en capas suele tomar la forma de una diada de valencia negativa del self grandioso autosuficiente en relación a un objeto devaluado, que defiende contra una diada idealizada más profunda, de valencia positiva, de un self dependiente, perfectamente nutrido, vinculado con el anhelo de un figura parental que lo admire. De forma similar a las diadas persecutorias, de valencia negativa, que a menudo se encuentran en la superficie, las diadas idealizadas contra las que se defienden son igualmente extremas en sus características, e igualmente influyentes en la experiencia distorsionada de la realidad. La reflexión sobre la relación entre estas dos relaciones objetales contradictorias polarizadas allana el camino para una visión más realista e integrada del self y los otros. En la fase final del proceso interpretativo en PFT, el terapeuta explora las hipótesis sobre los significados de la experiencia del paciente en la transferencia, centrándose en particular en las operaciones de escisión y las ansiedades que motivan la disociación y la negación. La interpretación y elaboración de las ansiedades que motivan las defensas primitivas fluye naturalmente dentro de la exploración y la interpretación de aspectos conflictivos de la vida psicológica del paciente que han sido reprimidos.

El siguiente caso clínico indica cómo los rasgos de personalidad concurrentes pueden plantear desafíos clínicos concretos y afectar al curso y el resultado del tratamiento de PFT.

Ilustración de caso

Marta, una mujer latinoamericana soltera, desempleada, fue referida para PFT a la edad de 33 tras muchos años en otros tratamientos. Su estado había empeorado hasta el punto de haber pasado los 6 meses previos a comenzar la PFT aislada en su apartamento, tumbada en la cama con ideación suicida crónica e ingesta compulsiva, y bañándose sólo ocasionalmente. Era la mediana de tres hermanos en una familia de clase media-alta que inmigró a Estados Unidos para que su padre pudiera recibir una formación profesional avanzada. Describió a su madre como extremadamente controladora, “llevándonos al límite”. Se sentía crónicamente rechazada por su madre, que a menudo estaba deprimida, con tendencias suicidas, y era incapaz de cuidar de sus hijos. Sentía que su madre le daba “señales mixtas”, colgándose a veces de ella cuando estaba sola y en estados de depresión, pero en otras ocasiones gritándole, dejándola encerrada sola en un coche en una ocasión y, con frecuencia, mandándola a su habitación castigada. Afirmó que a menudo sentía que no tenía realmente una madre y que “sólo recuerdo ser disciplinada; no recuerdo el consuelo”. Marta describió a su padre como emocionalmente ausente y preocupado por su carrera legal, pero también lo sentía como obsesionado con el rendimiento educativo de sus hijos hasta el punto de abusar de ellos verbal, y a veces físicamente, si no cumplían con sus expectativas. Sentía que “perdía” a su padre cuando no le iba bien en el colegio. Cuando ella se sentía disgustada o angustiada o cuando estaba siendo castigada, se iba a su habitación, donde “jugaba a ser profesora y vivía en su mundo de fantasía”.

La paciente abandonó la universidad, y luego desempeñó una serie de trabajos como secretaria en bufetes de abogados, pero la despedían una y otra vez. Aunque creía que la despedían por prejuicios raciales, la descripción de sus interacciones, así como su conducta en la sesión, sugería que su beligerancia tenía algo que ver. Finalmente, ya no podía encontrar un empleo. Marta no tenía historia de relaciones sexuales, excepto en una ocasión en que un hombre con el que había tenido tres citas comenzó a hacerle el amor. Ella entró en pánico, detuvo la interacción antes del coito, y más tarde lo denunció formalmente por violación. Es reseñable que Marta dijo tener fantasías de promiscuidad sexual. Aunque tenía una historia limitada de autodestructividad manifiesta, cortándose superficialmente en una ocasión, describía deseos persistentes de matarse. Marta había tenido tres hospitalizaciones psiquiátricas, había sido diagnosticada de trastorno afectivo, y se le habían prescrito muchas medicaciones, todas las cuales se interrumpieron durante el primer año de PFT.

En la evaluación de investigación, cumplía los criterios no sólo para TLP, sino también para trastornos de personalidad narcisista y evitativo en el IPDE (Lorange, 1999), y cumplía los criterios del SCID-I (First y col., 1996) para distimia actual. Finalmente, en el Test de Organización de la Personalidad (Clarkin, Foelsch y Kernberg, 2001), un test de autoevaluación diseñado para valorar el nivel de organización de personalidad, puntuó muy alto en difusión de identidad y defensas primitivas, y mostró un juicio de realidad afectado, e índices de agresividad elevados.

En la EAA, mostraba estados mentales contradictorios e inconsistentes con respecto al apego, cambiando caóticamente entre una devaluación distante de las figuras de apego tempranas, y preocupación enfadada con los objetos parentales con quienes estaba emocionalmente enredada, dando lugar a una clasificación de apego de Inclasificable, con estados mentales mixtos Preocupado y Distante (CC/E2/D2).

Desde las primeras sesiones, las interacciones de Marta con su terapeuta se caracterizaron por un monólogo interminable mediante el cual bloqueaba totalmente la participación del terapeuta en la terapia y eliminaba cualquier posibilidad de diálogo o reflexión. La corriente discursiva de Marta consistía principalmente en quejas vociferantes sobre cómo los otros la trataban con agresividad y alta de respeto. Interrumpía a su terapeuta y hablaba sobre él si éste intentaba hablar. Aunque, en un nivel superficial, Marta parecía buscar validación de su narrativa por parte del terapeuta, su tratamiento consistía, de hecho, en arengarlo al tiempo que lo criticaba por no hacer nada por ella. Cuando el terapeuta intentaba llamar su atención sobre esta conducta, Marta se volvía más contundente en sus esfuerzos por controlarlo, siendo cada vez más agresiva, agitada y, a veces, claramente abusiva. Su actitud arrogante, despectiva o encerrada en sí misma parecía vaciar la relación terapéutica de cualquier contacto humano significativo, haciendo que el terapeuta se sintiera en la contratransferencia controlado, excluido, maltratado, indefenso y/o enfurecido.

La respuesta inicial del terapeuta fue tolerar la confusión y la frustración que dicha posición le generaba cuando era silenciado por la grandiosidad, la indiferencia y la arrogancia de Marta. Tras un tiempo, el terapeuta eligió abordar con delicadeza el estilo de comunicación de Marta. Centrándose en la naturaleza de su interacción y la experiencia que ella tenía de él, así como en la que él tenía de ella, señaló que el bombardeo de palabras de Marta y su rechazo a todo lo que él le ofreciera podían tener la función de controlarlo, inmovilizarlo y mantenerlo a distancia. Además, comentó la aparente discrepancia entre esto y el hecho de que Marta acudiese puntual y regularmente a sus sesiones. Con el tiempo, Marta se hizo más consciente de su propia conducta y el terapeuta fue capaz de plantear la cuestión de qué podía motivarla a interactuar de este modo.

En el curso de estas discusiones, la relación objetal subyacente que teñía la experiencia de Marta comenzó a tomar forma en la transferencia. Cuando Marta fue hablando del padre que la controlaba rígidamente, de la discriminación racial que contaba, y de su sentimiento general de rechazo y  crítica por parte de los otros, quedó claro que la diada dominante que se ponía en acto era la de una figura controladora dominante reprimiendo a una figura subordinada atrapada. Esta experiencia tan concreta de sí misma y del terapeuta había sido escindida de su conciencia al principio y Marta se defendía de ella poniendo en acto su posición omnipotente y desentendida. El terapeuta consideraba el que Marta lo inundase de material como un esfuerzo por controlarlo, pero también por establecer contacto. Sin embargo, cada vez que él hacía el intento de discutir esto, ella lo ignoraba o lo ridiculizaba. Esta conducta sugería que la necesidad de estar al control, y ser poderosa y tener razón, enmascaraba la cuestión de sus temáticas de dependencia.

En las sesiones iniciales, la relación objetal omnipotente de la controladora y el controlado apuntaló la autoestima de la paciente, pero a costa de cualquier investimento genuino en el terapeuta que pudiera ser de ayuda, y también funcionó para protegerla de la envidia dirigida hacia el terapeuta, el objeto potencialmente bueno (Rosenfeld, 1964). Su evaluación distante del terapeuta estaba puntuada de ataques envidiosos hacia él. Se refería periódicamente a los logros y las publicaciones del terapeuta, que buscaba en Internet, pero luego soltaba comentarios como “¡Se supone que Vd. es un experto! ¡No hace nada!”. Cuando comenzaron a emerger estas relaciones objetales primitivas, su experiencia de la transferencia era concreta, con una alta carga afectiva, confusa y provocadora de ansiedad para terapeuta y paciente. Además, la paciente acusaba a su terapeuta de estar interesado en ella sólo porque estaba ganando algo para sí mismo –conocimiento científico de una participante en una investigación- y que no existía la posibilidad de una auténtica relación humana basada en la confianza y la reciprocidad.

Los esfuerzos del terapeuta por identificar una relación objetal se sintieron como vergonzantes y humillantes porque evocaban una relación que ella sólo podía imaginar como dañina y explotadora. Sin embargo la interpretación que el terapeuta hizo de la representación de sí misma de la paciente como “una cobaya” y de su terapeuta como un experimentador explotador enfocó el afecto enterrado en esta diada, es decir, la angustia de la niña abandonada, ignorada, que anhela cuidado, con la idea de que los afectos relacionados con esta diada (anhelo, temor a la negligencia, la crítica y abandono) podrían apuntalar la predominancia de la diada controladora/controlado. Centrándose en el modelo operativo interno caracterizado por la negligencia y la explotación que se evidenciaba en su comentario sobre sentirse como una cobaya, el terapeuta dijo:

En este último comentario podemos tener la respuesta de por qué se comporta conmigo como lo hace. Puede que esté convencida de que no estoy interesado en Vd, que no me importa y que tengo una opinión negativa sobre Vd. Siente que siempre está condenada al abandono. Alguien que cree eso puede querer controlar la interacción por miedo a que si no tiene el control, puede ser maltratada por la otra persona o perderla del todo.

Marta estalló en lágrimas y replicó: “Por supuesto que si no lo controlo, lo perderé, como a todo el mundo. Incluso mis padres no estaban interesados en mí, ¿por qué iba a estarlo Vd.?”

El que su terapeuta comprendiera los afectos y angustias que subyacían a sus conductas controladoras grandiosas rompió momentáneamente su convicción de que éste era indiferente, negligente y crítico. Así, en los primeros estadios, el terapeuta hizo uso de esta contratransferencia junto con las comunicaciones verbales y no verbales de Marta para organizar la experiencia de ésta en la transferencia dentro de su propia mente y luego ponerla en palabras. Cuando Marta confirmó que así era, de hecho, cómo lo sentía a él, el terapeuta añadió que verlo así la dejaba comprensiblemente disgustada y enfadada.  Así, en los primeros estadios, uno ve el ejemplo de la interpretación focalizada en el terapeuta (Steiner, 1993), que se centra en elaborar lo que el paciente está sintiendo hacia el terapeuta en el momento, y sólo gradualmente expande la conciencia de eso a una representación objetal que era parte del self del paciente.

Estas interpretaciones focalizadas en el terapeuta ofrecían una contención cognitiva a la experiencia que Marta tenía de la transferencia, ofreciéndole la posibilidad de ser comprendida, y una experiencia de un terapeuta que pudiera empatizar genuinamente con una parte de ella que estaba escindida y que sólo era visible indirectamente. La situación misma, catalizada por el comentario empático del terapeuta, era un desafío a su sistema de creencias y por tanto una invitación a reflexionar; una confrontación en acción.

El terapeuta señaló que Marta no se permitía generalmente la oportunidad de descubrir si él estaba interesado en ella. Controlado la interacción para crear una apariencia de interés, ella sostenía la creencia de que él no estaba realmente interesado en ella. En este proceso, ella lo devaluaba pero no podía evitar sentirse ella misma devaluada. Él sugirió que si bien ella intentaba mantenerlo sujeto, en realidad permanecía distante de él, porque al monopolizar la interacción no le permitía a ella estar presente en la consulta como un otro independiente. Marta pudo reconocer a continuación que ella no permitía a su terapeuta existir independientemente debido a su miedo a que la tratara mal o se marchara si ella lo dejaba a su aire. Quedó claro que esta estrategia la dejaba sola en su relación con los otros, una circunstancia de la que históricamente culpaba a los otros, pero que cumplía la función de mantener desactivado el sistema de apego, como es el caso de aquellos en quienes son dominantes los estados mentales distantes con respecto al apego. Marta entendió poco a poco que su necesidad de controlar de manera omnipotente era un estado mental sobre sí misma y el otro, y se cuestionó poco a poco esta posición fija cuando empezó a ordenar qué sentimientos venían de quién. 

Con una articulación más clara de su experiencia de sí misma y del otro, comenzó a notar ocasionalmente que, aunque se quejaba crónicamente de que los otros la trabajan con dureza y la rechazaban, ella podía tratar a los otros, incluyendo a su terapeuta y a sí misma, de un modo similar, y que esta interacción estaba vinculada a una diada interna que involucraba un sujeto duramente crítico y el objeto de la crítica.  De modo que, en las fases iniciales de la terapia, Marta pudo, en primer lugar, articular cómo veía ella al terapeuta y considerar que éste podía tener un estado mental distinto del que ella le atribuía y, en segundo lugar, reconocer que ella podía comportarse del modo que le había atribuido a él.

El reconocimiento por parte de la paciente de una alternancia entre la identificación con los polos del self y el objeto de una diada determinada imbuida de un afecto particular llevó a la expansión de la capacidad de pensar en términos de estados mentales, en tanto le permitió reconocer que su mente es de naturaleza representacional; es decir, que su experiencia del self y los otros estaba moldeada en parte por una miríada de modelos mentales de sí misma en relación con los otros. La interpretación del intento de Marta de controlar al otro que supuestamente la rechaza dio lugar a una conciencia de elementos rechazantes y críticos en ella misma y de la identificación con ambos polos de la diada, permitiéndole retirar la proyección. Su reconocimiento de este patrón aclaró el camino para que emergiera una experiencia del self en relación con el terapeuta gratificante, más libidinalmente cargada, estableciendo el escenario para la integración de sus experiencias dispares de self y de objeto. Este escenario también plantea desafíos para el paciente con patología narcisista severa en tanto implica el análisis de aspectos del self grandioso incluyendo el self ideal y el otro ideal, desencadenando la conciencia de deseos dependientes hacia el terapeuta y hacia los otros. Inevitablemente, las defensas narcisistas de la envidia y la devaluación se activan para proteger contra la humillación experimentada ante una necesidad genuina del otro y de conexión con él, puesto que el paciente se descentra de la identificación rígida con un introyecto hostil pero estabilizador.

En una sesión que tuvo lugar a los seis meses del primer año de tratamiento, Marta mostró una mayor capacidad para tener una perspectiva observadora desde una identificación rígida con un introyecto hostil punitivo. Podía reflexionar sobre la interacción y considerar otras perspectivas aun cuando, en ocasiones, volvía a su posición hostil y controladora. Marta estaba enfadada y tenía ideas suicidas en anticipación a las vacaciones de su terapeuta. El terapeuta sugirió que podía ser humillante preocuparse tanto por él cuando sentía que él no se preocupaba por ella.

Marta: ¡Le dice lo mismo a todos sus pacientes! ¡Yo no soy como todos ellos!

Terapeuta: Se siente como si estuviera en una cadena de montaje.

Marta: [con un cambio repentino de afecto, de enfadada a triste] No siento que merezca estar aquí… No sé [la paciente se cubre la cara con las manos]. Me siento mal por tener que andar por ahí con otros seres humanos. No siento que...

Terapeuta: Creo que Vd. no quiere que yo la vea con este anhelo que siente. No le importa si la veo enfadada y rechazándome. No quiere que vea el anhelo, porque piensa que lo usaré para humillarla, rechazándola, apartándome de Vd.

Marta: Siento que la tragedia de todo, de todo esto, es que tengo ayuda al alcance de la mano.

En esta sesión, uno ve varios desarrollos importantes en la terapia: en primer lugar, su necesidad de controlar al otro como un medio para controlar una representación crítica y rechazante del objeto –aquí mediante el gesto suicida- se alterna con una relación objetal opuesta de un self que anhela afecto de otro amado. Aquí el terapeuta, yendo hacia los estadíos más avanzados del proceso interpretativo, comienza a vincular las transferencias disociadas positivas y negativas, dando lugar a una integración de los segmentos de experiencia idealizado y perseguidor mutuamente escindidos. Según Marta cambió desde su discusión sobre querer matarse a lo que estaba sintiendo hacia su terapeuta –algo que sólo pudo hacer después de que él nombrara la diada libidinal escindida- se movió desde la diada imbuida de afecto negativo que servía a propósitos defensivos (el duro objeto crítico que rechazaba al self indefenso y poco valioso) a otra imbuida de afecto positivo (el self anhelante y el objeto amoroso). El trabajo terapéutico se centró en aclarar qué parte de su experiencia pertenecía a la otra persona y qué parte a ella misma. Marta se sentía rechazada y humillada por la ausencia programada del terapeuta, al tiempo que se presentaba con una conducta rechazante. Según progresó la sesión, Marta describió una fantasía que había tenido de humillar a su terapeuta en la sala de espera.

El terapeuta señaló que era difícil para ella sentir o revelar el anhelo que sentía, que estaba más cómoda retirándose a sus fantasías de humillarlo para evitar el rechazo y el abandono y el anhelo. Marta continuó, “Creo que hay un anhelo en cierto sentido, ‘porque llegué a tiempo; realmente no quería venir, pero estoy deseando venir aquí, en cierto sentido, creo que sí”.

Este material, muy condensado por necesidades de espacio, también muestra el comienzo de la disolución del self grandioso, que se está transfiriendo a relaciones objetales que estaban internalizadas pero no integradas. La escisión entre las relaciones objetales idealizadas y persecutorias en la transferencia (p. ej. él es la figura de fantasía anhelada pero inalcanzable, y también la persona que es indiferente hacia ella, quien la trata como “una pieza de la cadena de montaje”) funciona como una regresión en el camino hacia la integración (Kernberg, 2007). Dichas microrregresiones paranoides, o incluso tendencias suicidas, en pacientes con patología narcisista severa pueden tener lugar en el contexto de la profundización de la transferencia cuando el paciente empieza a experimentar dependencia real, gratitud y miedo a perder al terapeuta. Estos afectos reemplazan al anterior control omnipotente desvitalizante, al vacío emocional y a la devaluación envidiosa de la relación que corresponden al self grandioso. En esta sesión, el terapeuta notó inversiones en la transferencia, por medio de las cuales la paciente se identificaba con ambos aspectos de la relación: el que abandona o humilla y el abandonado y humillado. Marta pudo reconocer el significado que tenían tales reversiones de roles en la relación terapéutica, yendo más allá de su actitud fija de superioridad grandiosa, que provenía de su identificación con un introyecto hostil y servía como lugar para retirarse de una serie de relaciones objetales, internas y externas.

Las intervenciones del terapeuta en esta sesión ilustran la tercera fase del proceso interpretativo, en la que el paciente se da cuenta de las representaciones escindidas que caracterizan a su experiencia de la transferencia y cómo ciertas relaciones objetales nucleares y disposiciones pulsionales lo defienden de otras.  Se pretende que estas intervenciones fomenten la integración, aun cuando no se centran en las motivaciones subyacentes a esas operaciones defensivas, uniendo los aspectos disociados de la experiencia dispar del paciente. También fomentan la capacidad del o de la paciente para apreciar la naturaleza simbólica o construida de su experiencia en la transferencia y para reflexionar sobre su experiencia a través de distintos estados mentales y a través del tiempo.

Hacia el final del primer año de tratamiento, disminuyeron las quejas de Marta de que los otros la maltrataban. Reportaba menos angustia y más interacciones positivas en el marco de su trabajo voluntario, donde se le había ofrecido un puesto remunerado. Con respecto a las relaciones íntimas y sexuales, emergió de manera intermitente una transferencia erótica durante el primer año de tratamiento, al principio en momentos de postura seductora y sólo raramente verbalizada. Su mención de sentimientos sexuales alternaba entre la vergüenza y un sentimiento de peligro, reafirmando su sentimiento inicial de “estar un poco asustada” por lo sentimientos sexuales hacia su padre cuando era niña y adolescente, que había expresó en la EAA. En el transcurso del tratamiento, progresó en la retirada del enfado y la hostilidad proyectados según se iba dando cuenta de las raíces o las consecuencias de su propia agresividad, y pudo aceptar y también sentir remordimientos por sus ataques agresivos anteriores hacía sí misma y hacia los otros. La disminución en su proyección le permitió percibir a los otros con menos paranoia, fortaleciendo su capacidad de una mayor mutualidad y confianza. En el curso del tratamiento, comenzó una relación con una pareja adecuaday finalmente se casó con él.

Aunque el funcionamiento reflexivo de la paciente aumentó significativamente, como fue puntuado en la EAA tras un año de PFT, el terapeuta informó sobre una variabilidad en su capacidad de mentalizar (de una FR por debajo de la media a una FR media) en las sesiones de terapia. Su impresión era que la paciente era más capaz de reflexionar en situaciones de estabilidad, pero regresaba más rápida y drásticamente que la mayoría al pensamiento irreflexivo bajo la influencia de mecanismos de defensa primitivos en situaciones amenazantes, donde sus propios estados mentales intolerables no podían separarse de los de los otros. La terapia continuó fortaleciendo su integración.

Según el terapeuta interpretaba reiteradamente las ansiedades al rechazo y al rechazo que motivaban el secuestro de su amor desde sus sentimientos de odio, hubo una integración cada vez mayor de estas dos esferas de su experiencia afectiva y con ella una profundización de las ansiedades depresivas en torno a la responsabilidad y la preocupación. El reconocimiento de que el individuo puede tener sentimientos completamente opuestos hacia la misma persona –sentimientos que puede haber atribuido previamente a esa persona- permite al paciente o la paciente experimentar y tolerar un sentimiento de responsabilidad, preocupación y culpa por los sentimientos o estados agresivos o negativos, en lugar de tener que proyectarlos (Klein, 1946, 1957).

Resumen y conclusión

Nuestra investigación y hallazgos clínicos sugieren que los pacientes con TNP funcionando en un nivel límite muestran una configuración específica de comorbilidad de trastorno de personalidad, psicopatología y de estados representacionales con respecto al apego, cuando se comparan con pacientes con TLP sin patología narcisista. Las investigaciones clínicas y empíricas mostradas en este artículo convergen en sugerir el efecto estabilizador del self grandioso, así como la predominancia de defensas egosintónicas distantes/devaluadoras en individuos TNP/TLP, enfatizando la necesidad de centrarse primero en estos aspectos del self y en el funcionamiento interpersonal en el trabajo clínico. Es interesante, sin embargo, que el grupo TNP/TLP, comparado con el grupo TLP, era más propenso a incluir estados mentales de apego imposibles de clasificar, que se caracterizan con más frecuencia por la oscilación entre la devaluación distante y la preocupación enfadada. Es importante apuntar que la EAA, en palabras de Main, está diseñada para “sorprender al inconsciente” (George, Kaplan y Main, 1998, p. 3), revelando toda la panoplia de estados mentales de apego que pueden emerger a capas en la situación clínica. El caso de Marta ilustra cómo la devaluación distante se moviliza como defensa frente a estados mentales preocupados que implican estados mentales dependientes y pasivos, abrumados, conflictivos y enfadados que emergen más adelante en el tratamiento.

El material clínico también ilustra cómo, tras un año de PFT, los pacientes muestran una mejora significativa en su capacidad para la mentalización (como indican los incrementos en puntuación de FR descritos más arriba) y un descenso en las mediciones de agresividad (Levy, Meehan y col., 2006). Nuestra hipótesis es que las mejoras en la complejidad e integración de las puntuaciones en FR son resultado, en parte, del proceso interpretativo descrito aquí, que es exclusivo de la PFT. Para pacientes con trastornos narcisistas severos, este proceso interpretativo da lugar al desmantelamiento gradual del self grandioso en sus componentes de self ideal y representaciones objetales, y a la integración gradual de representaciones del self y el objeto dispares, escindidas, dentro de un concepto abarcador estable del self y los objetos. Proponemos que la consolidación de identidad que tiene lugar con la integración del mundo interno, a su vez, fomenta la mentalización en tanto ofrece un modelo operativo estable y consistente del self y los otros frente al cual pueden evaluarse los estados mentales momentáneos, incluso aquellos que son grandiosos o devaluadores, cargados de afecto o de pulsión. Nuestro caso clínico ilustra los desafíos terapéuticos, así como los cambios en el curso de una PFT con un individuo con patología narcisista funcionando a un nivel límite.

Los estudios futuros necesitan examinar en muestras más amplias las características de esta compleja población de pacientes, estudiar cómo difieren en su presentación clínica, así como las características neurocognitivas de pacientes TLP sin TNP, y probar en diseños longitudinales cómo estos rasgos de personalidad coocurrentes pueden afectar al curso y el resultado del tratamiento, especialmente al cambio en los estados mentales de apego y a la capacidad de mentalización.

Referencias

Adolphs, R. (2003), Cognitive neuroscience of human social behavior. Nature Rev. Neurosci, 4(3):165–178.

Akhtar, S. (2003), New Clinical Realms. Pushing the Envelope of Theory and Technique. Northvale, NJ: Jason Aronson. Appelbaum, A. H. (2005), Supportive psychotherapy. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality

Disorders, eds. J. Oldham, A. Skodol, & D. Bender. Washington, DC: American Psychiatric, pp. 311–326.

Barone, L. (2003), Developmental protective and risk factors in límite personality disorder: A study using the adult attachment interview. Attachment & Human Development, 5:64–77.

Bartholomew, K., & Horowitz, L. (1991), Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. J.

Personality and Social Psych., 61:226–244.

Bateman A., & P. Fonagy. (2004), Psychotherapy for Límite Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment. New York: Oxford University Press.

Bender, D. S., B. S. Farber, & J. D. Geller. (2001), Cluster B personality traits and attachment. Journal of the American

Academy of Psychoanalysis, 29:551–563.

—————, L. C. Morey, & A. E. Skodol. (2011), Towards a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, Part I: A review of theory and methods. J. Personal. Assess., 93:332–346.

Bion, W.R. (1967), Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis. London: Heinemann.

Bowlby, J. (1988), A secure base: Parent–child attachment and healthy human development. New York: Basic Books. Brennan, K. A., C. L. Clark, & P. R. Shaver. (1998), Self-report measurement of adult romantic attachment: An integrative

overview. In Attachment theory and close relationships, eds. J. A. Simpson & W. S. Rholes. New York: Guilford, pp.

46–76.

Buchheim, A., S. Horz, M. Rentrop, S. Doering, & M. Fisher-Kern. (2012), Attachment status before and after one year of transference focused psychotherapy (TFP) versus therapy as usual (TAU) in patients with límite personality disorder. Paper presented at the 2nd International Congress on Límite Personality Disorder and Allied Disorders, September 28, Amsterdam, The Netherlands.

Bursten, B. (1973), Some narcissistic personality types. Internat. J. Psycho-Anal., 54:287–300.

Cain, N. M., A. L. Pincus, & E. B. Ansell. (2008), Narcissism at the crossroads: Phenotypic description of patholog- ical narcissism across clinical theory, social/personality psychology, and psychiatric diagnosis. Clin. Psych. Rev.,

28(4):638–656.

Caligor, E., D. Diamond, F. Yeomans, & O. F. Kernberg. (2009), The interpretive process in the psychoanalytic psychotherapy of límite personality pathology. J. Amer. Psychoanal. Assn., 57:271–301.

Caligor, E., O. F. Kernberg, & J. F. Clarkin. (2007), Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality

Pathology. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Clarkin, J. F., P. A. Foelsch, K. N. Levy, J. W. Hull, J. C., Delaney, & O. F. Kernberg. (2001), The development of a psychodynamic treatment for patients with límite personality disorder: A preliminary study of behavioral change. J. Personal. Disord., 15(6):487–495.

—————, P. Foelsch, & O. F. Kernberg. (2001), The Inventory of Personality Organization. White Plains, NY New

York Hospital—Cornell Medical Center.

—————, O. F. Kernberg, & F. Yeomans, eds. (2006), Psychotherapy for Límite Personality: Focusing on Object

Relations. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

—————, K. N. Levy, M. F. Lenzenweger, & O. F. Kernberg. (2004), The Personality Disorders Institute/Límite Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for límite personality disorder: Rationale, methods, and patient characteristics. J. Personal. Disord., 18(1):52–72.

—————, K. N. Levy, M. F. Lenzenweger, & O. F. Kernberg. (2007), Evaluating three treatments for límite personality disorder: A multiwave study. Amer. J. Psychiatry, 164(6):922–928.

—————., F. Yeomans, & O. Kernberg. (1999), Psychotherapy for Límite Personality. New York: Wiley. Clemence, A., J. Perry, & E. M. Plakun. (2009), Narcissistic and límite personality disorders in a sample of treatment

refractory patients. Psychiatric Annals, 39(4):175–184.

Cooper, A. M. (1998), Further developments in the clinical diagnosis of narcissistic personality disorder. In Disorders of narcissism: Diagnostic, clinical, and empirical implications, ed. E. F. Ronningstam. Washington, DC: American Psychiatric Association, pp. 53–74.

Depue, R. A., & M. F. Lenzenweger. (2005), A neurobehavioral dimensional model of personality disturbance. In Major Theories of Personality Disorder, 2nd edition, eds. M. Lenzenweger & J. F. Clarkin. New York: Guilford, pp. 391–453.

Diamond, D., J. Clarkin, S. Hörz, K. Levy, M. Fisher-Kern, N. Cain, S. Doering, S. Taubner, & A. Buchheim., (2012), Attachment and reflective function in patients with co-morbid NPD/BPD. Paper presented at the 2nd International Congress on Límite Personality Disorder and Allied disorders, Amsterdam, The Netherlands, September 29,

2012.

—————, J. F. Clarkin, K. N. Levy, M. F. Lenzenweger, & O. F. Kernberg, O. F. (2007), Evaluating three treatments for límite personality disorder: A multi-wave study. Amer. J. Psych., 164:922–928.

—————, K. N. Levy, J. Clarkin, M. Fisher-Kern, N. Cain, S. Doering, S. Hörz, & A. Buchheim. (2013), Attachment and Mentalization in Patients with Co-Morbid Narcissistic and Límite Personality Disorder. Manuscript submitted for publication.

—————, C. Stovall-McClough, J. F. Clarkin, & K. N. Levy. (2003), Patient–therapist attachment in the treatment of límite personality disorder. Bull. Menninger Clin. 67(3):227–259.

—————, & F. E. Yeomans. (2007), Attachment to internal objects in patients with severe narcissistic disorders. Paper presented as part of the Confer Seminar Series on The Pain of Narcissism and its Psychotherapeutic Treatment. Tavistock Institute, London, England, November 5.

—————, &  F.  E.  Yeomans. (2008), Psychopathologies narcissiques et  psychotherapie focalisee sur  le  trans- fert. (Narcissism, its disorders and the role of transference-focused psychotherapy). Santé Mentale au Québec,

33:115–139.

—————, F. E. Yeomans, & K. Levy. (2011), Psychodynamic psychotherapy for narcissistic personality disorder. In The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatment, eds. K. Campbell and J. Miller. New York: Wiley, pp. 423–433.

—————, F. Yeomans, K. Levy, K. Meehan, J. Clarkin, & B. Carrasco. (2011), Transference-focused psychotherapy with co-morbid límite and narcissistic patients. Paper presented at the 31st Annual Spring Meeting of the Division of Psychoanalysis of the American Psychological Association, April 14.

Dickinson, K. A., & A. L. Pincus. (2003), Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism. J. Personal.

Disord. 17(3):188–207.

Doering, S., S. Hörz, M. Rentrop, M. Fischer-Kern, P. Schuster, C. Benecke, A. Buchheim, P. Martius, & P. Buchheim. (2010), Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for límite personality disorder: Randomised controlled trial. Brit. J. Psych., 196(5):389–395.

Fertuck, E. A., M. F. Lenzenweger, J. F. Clarkin, S. Hoermann, & B. Stanley. (2006), Executive neurocognition, memory systems, and límite personality disorder. Clin. Psych. Rev., 26(3):346–375.

First, M. B., R. L. Spitzer, M. Gibbon, & J. B. W. Williams. (1996), Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Fonagy, P., G. Gergely, E. L. Jurist, & M. Target. (2002), Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the

Self . New York: Other Press.

—————, M. Steele, H. Steele, & M. Target. (1998), Reflective-Function Manual: Version 5.0 for Application to the

Adult Attachment Interview. Unpublished manual. University College, London.

Fossati, A., T. P. Beauchaine, F. Grazioli, I. Carretta, F. Cortinovis, & C. Maffei. (2005), A latent structure analysis of diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, narcissistic personality disorder criteria. Comprehensive Psychiatry, 46(5):361–367.

Gabbard, G. O. (1989), Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull. Menninger Clin., 53(6):527–532.

—————, Miller, L, & Martinez M. (2006), A neurobiological perspective on mentalizing and internal object rela- tions in traumatized patients with límite personality disorder. In Handbook of Mentalization-Based Treatment. Chichester, eds. J.G. Allen & P. Fonagy. West Sussex: John Wiley & Sons, pp 123–140.

George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1998), The Berkeley Adult Attachment Interview. Unpublished manuscript.

Department of Psychology, University of California, Berkeley.

Gersten, S. P. (1991), Narcissistic personality disorder consists of two distinct subtypes. Psychiatric Times, 8:25–26. Hamilton,  C.  E.  (2000),  Continuity  and  discontinuity  of  attachment  from  infancy  through  adolescence.  Child

Development, 71:690–694.

Hilsenroth, M. J., D. J. Holdwick, F. D. Castlebury, & M. A. Blais. (1998), The effects of DSM-IV cluster B per- sonality disorder symptoms on the termination and continuation of psychotherapy. Psychotherapy, 35, 163–176. doi:10.1037/h0087845.

Hörz, S. D. Diamond, J. Clarkin, K. Levy, M. Fischer-Kern, M. Rentrop, N. Cain, & S. Doering. (2011), Comorbid nar- cissistic personality disorder in patients with límite personality disorder. Paper presented at the 2nd International Congress on Límite Personality Disorder and Allied disorders, Amsterdam, The Netherlands, September 29.

—————, D. Diamond, J. F. Clarkin, K. N. Levy, M. Rentrop, M. Fischer-Kern, N. Cain, & S. Doering. (2013), Co- morbid Narcissistic Personality Disorder in Patients with Límite Personality Disorder. Manuscript in preparation. Kazdin, A. E. (2001), Bridging the enormous gaps of theory with therapy research and practice. J. Clin. Child. Psychol.,

30:59–66.

Kernberg, O. F. (1975), Límite Conditions and Pathological Narcissism, New York: Aronson.

—————. (1984), Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale University Press.

—————. (1997), Pathological narcissism and narcissistic personality disorders: Theoretical background and diag- nostic classification. In Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, ed. E. F. Ronningstam. Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 29–51.

—————. (2007), The almost untreatable narcissistic patient. J. Amer. Psychoanal. Assn., 55:503–539.

—————. (2010), Narcissistic personality disorder. In Psychodynamic psychotherapy for personality disorders: A clinical handbook, eds. J. F. Clarkin, P. Fonagy, G. O. Gabbard, J. F. Clarkin, P. Fonagy, & G. O. Gabbard. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, pp. 257–287.

—————, D. Diamond, F. E. Yeomans, J. F. Clarkin, & K. N. Levy. (2008), Mentalization and attachment in límite patients in transference focused psychotherapy. In Mind to mind: Infant research, neuroscience, and psychoanalysis, eds. E. L. Jurist, A. Slade, S. Bergner, E. L. Jurist, A. Slade, & S. Bergner. New York, NY: Other Press, pp. 167–201.

—————, F. E. Yeomans, J. F. Clarkin, & K. N. Levy. (2008), Transference focused psychotherapy: Overview and update. Internat. J. Psychoanal., 89(3):601–620.

Klein, M. (1946), Notes on some schizoid mechanisms. The International Journal of Psychoanalysis, 27:99–110.

—————. (1957), Envy and Gratitude: A Study of Unconscious Sources. Oxford, UK: Basic Books.

Levy, K. N., S. J. Blatt, & P. R. Shaver. (1998), Attachment styles and parental representations. Journal of Personality and Social Psychology, 74:407–419.

—————, J. F. Clarkin, F. E. Yeomans, L. N. Scott, R. H. Wasserman, & O. F. Kernberg. (2006), The mechanisms of change in the treatment of límite personality disorder with transference focused psychotherapy. J. Clin. Psych.,

62:481450.

—————, D. Diamond, J. F. Clarkin, & O. F. Kernberg, (manuscript in preparation), Changes in attachment, reflective function, and object representation in transference focused psychotherapy for of límite personality disorder.

—————, K. B. Meehan, K. M. Kelly, J. S. Reynoso, M. Weber, J. F. Clarkin, & O. F. Kernberg. (2006), Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for límite personality disorder. J. Consult, Clin, Psych., 74(6):1027–1040.

—————, K. B. Meehan, & F. E. Yeomans. (2012). Psychodynamic psychotherapy for límite personality disorder: An overview and update. In Handbook of evidence based psychodynamic psychology, eds. R. A. Levy & J. S. Ablon. New York: Spring, pp. 401–416.

—————, J. S. Reynoso, R. H. Wasserman, & J. F. Clarkin. (2007), Narcissistic personality disorder. In Personality disorders: Toward the DSM-V , eds. W. T. O’Donohue, K. A. Fowler, & S. O. Lilienfeld. Thousand Oaks, CA: Sage, pp. 233–277.

Linehan, M. M. (1993), Cognitive-behavioral treatment of límite personality disorder. New York: Guilford. Loranger, A. W. (1999), International Personality Disorder Examination (IPDE): DSM-IV and ICD-10 Modules. Odessa,

FL: Psychological Assessment Resources.

Main M., & R. Goldwyn. (1998), Adult attachment scoring and classifications system. Unpublished scoring manual.

Department of Psychology, University of California, Berkeley.

Meyers, B., & P. A. Pilkonis. (2011), Attachment theory and narcissistic personality disorder. In: The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatment, eds. K. Campbell & J. Miller. New York: Wiley, pp. 434–444.

Morey, L. C. (1988), Personality disorders in DSM-III and DSM-III-R: Convergence, coverage, and internal consistency.

Amer. J. Psych., 145(5):573–577.

Otway, L. J., & V. L. Vignoles. (2006), Narcissism and childhood recollections: A quantitative test of psychoanalytic predictions. Personality And Soc. Psych. Bull., 32(1), 104–116.

Pfohl, B., W. Coryell, M. Zimmerman, & D. Stangl. (1986), DSM-III personality disorders: Diagnostic overlap and internal consistency of individual DSM-III criteria. Comprehen. Psych., 27(1):21–34.

Pincus, A., & M. A. Lukowitsky. (2010), Pathological narcissism and narcissistic personality disorder. Annual Review of

Clinical Psychology, 6:421–446.

Posner M., M. Rothbart, N. Vizueta, K. M. Thomas, K. Levy, J. Fossella et al. (2003), An approach to the psychobiology of personality disorders. Development and Psychopathology, 15:1093–1106.

Roche, M. J., A. L. Pincus, D. E. Conroy, A. L. Hyde, & N. Ram. (2012), Pathological Narcissism and Interpersonal

Behavior in Daily Life. Personality Disorders: Theory, Treatment and Research. doi: 10.1037/a030798

Ronningstam, E. F. (2010), Narcissistic personality disorder: A current review. Current Psych. Reports, 12:68–75.

—————. (2011), Narcissistic personality disorder in DSM V—In support of retaining a significant diagnosis. J.

Personal. Dis., 25(2):248–259.

—————, & J. Gunderson. (1991), Differentiating límite personality disorder from narcissistic personality disorder. J. Personal. Dis., 5(3):225–232.

—————., J. Gunderson, & M. Lyons. (1995), Changes in pathological narcissism. Am. J. Psych., 152:253–257.

—————, & J. T. Maltsberger. (1998), Pathological narcissism and sudden suicide-related collapse. Suicide and Life- Threatening Behavior, 28(3):261–271.

Rosenfeld, H. (1964), On the psychopathology of narcissism: A clinical approach. International J. Psycho-Analysis,

45:332–337.

—————. (1971), A clinical approach to the psychoanalytic theory of the life and death instincts: An investigation into the aggressive aspects of narcissism. International J. Psycho-Analysis, 52:169–178.

—————. (1987), Impasse and Interpretation: Therapeutic and Anti-Therapeutic Factors in the Psychoanalytic

Treatment Of Psychotic, Límite, and Neurotic Patients. New York: Tavistock/Routledge.

Rosenstein, D. S., & H. A. Horowitz. (1996), Adolescent attachment and psychopathology. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 64:244–253.

Sandler, J. (2003), On attachment to internal objects. Psychoanal. Inq., 23:12–26.

Silbersweig, D., J. Clarkin, M. Goldstein, O. F. Kernberg, O. Tuescher., K. N. Levy, G. Brendel, H. Pan, M. Beutel, M.

T. Pavony, J. Epstein, & M. F. Lenzenweger. (2007), Failure of frontolimbic inhibitory function in the context of negative emotion in límite personality disorder. Am. J. Psych., 164:1832–1841.

Simonsen, S., & E. Simonsen. (2011), Comorbidity between narcissistic personality disorder and Axis I diagnoses. In: The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatment, eds. K. Campbell & J. Miller. New York: Wiley, pp. 239–247.

Smolewska, K., & K. L. Dion. (2005), Narcissism and adult attachment: A multivariate approach. Self And Identity,

4(1):59–68.

Steiner, J. (1993). Psychic Retreats. London: Routledge.

Stern, B. L., F. Yeomans, D. Diamond, & O. F. Kernberg. (2012), Transference-focused psychotherapy (TFP) for narcis- sistic personality disorder. In: Understanding and Treating Narcissistic Personality Disorder, eds. J. S. Ogrodniczuk. Washington D.C.: American Psychiatric Press, pp. 235–252.

Stinson, F. S., D. A. Dawson, R. B. Goldstein, S. P. Chou, B. Huang, S. Smith, W. J. Ruan,.et al. (2008), Prevalence, correlates, disability and comorbidity of DSM-IV narcissistic personality disorder: Results from Wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin, Psych., 69:1033–1045.

Stone, M. H. (1989), Long-term follow-up of narcissistic/límite patients. Psych, Clinics N. Amer., 12(3):621–641.

—————. (1990), The Fate of Límite Patients: Successful Outcome and Practice. New York: Guilford.

Waters, E., S. Merrick, D. Treboux, J Crowell, & L. Albersheim. (2001), Attachment security in infancy and early adulthood: A 20-year longitudinal study. Child Development, 71:684–689.

Westen, D. & J. Shedler.  (2007), Personality diagnosis with the Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP): Integrating clinical and statistical measurement and prediction. Journal of Abnormal Psychology, 116:810–822.

Weston, D., J. Shedler, & R. Bradley. (2006), A prototype approach to personality disorder diagnosis. Am. J. Psychiatry,

163:846–856.

Wink, P. (1991), Two faces of narcissism. J. Personality And Social Psych., 61(4):590–597.

Yeomans, F. E., J. F. Clarkin, & O. F. Kernberg. (2002), A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the

Límite Patient. Lanham, MD: Jason Aronson.

—————, & D. Diamond. (2010), Treatment of cluster B disorders: TFP and BPD. In: Psychodynamic psychotherapy for personality disorders: A clinical handbook, J. F. Clarkin, P. Fonagy, & G. O. Gabbard. Washington DC: American Psychiatric Publishing, pp. 209–239.

Zaki, J., & K. N. Ochsner. (2011), You, Me, and My Brain: Self and Other Representation in Social Cognitive Neuroscience, in Social Neuroscience: Toward Understanding the Underpinnings of the Social Mind, ed. A. Todorov S. T. Fiske, & D. Prentice. New York: Oxford University Press.

Zimmerman, M., L. Rothschild, & I. Chelminski. (2005), The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Amer. J. Psych., 162(10):1911–1918.