Anorexia/bulimia. Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-Transformacional

Publicado en la revista nº004

Autor: Dio Bleichmar, Emilce

 













  • Delimitación conceptual

  • Síndrome y espeficidad causal

    • Equilibración del balance narcisista

    • Control de la angustia

    • El factor sexual

    • Trastornos del apego

    • Autonomía/dependencia



  • Correlación entre síntoma y estructura psíquica

  • ¿Relación con la anorexia infantil?

  • Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de género

  • El cuerpo desvestido

  • Fetichización de la delgadez: el cuerpo fragmentado

  • La fantasmática sexual y el sentimiento de vulnerabilidad corporal

  • Histeria y anorexia/bulimia

  • Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio. El superyó narcisista




Introducción


        La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los últimos treinta años y las dificultades para un tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad profesional dedicada a su atención. Tanto psiquiatras como psicoanalistas han redoblado los intentos de comprensión y de intervención a fin de dar una respuesta adecuada  a lo que se considera una epidemia y un tipo de patología característico de la época actual (Lucas, 1991).


        Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones sobre ciertos interrogantes en torno a este trastorno, a partir de los cuales pensamos que es posible trazar un balance del estado de la cuestión y proponer un ordenamiento teórico-clínico.


        ¿Se trata de una enfermedad psicosomática, de un trastorno del comportamiento, de una distorsión de la imagen corporal  o de una desregulación del balance narcisista? ¿El trastorno anorexia/bulimia que alcanza carácter epidémico en la actualidad tiene las mismas causas que aquellos casos que la psiquiatría viene documentando desde hace más de un siglo y que la historia de la psiquiatría remonta al Corpus Hipocraticum? ¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la estructura y dinámica del síntoma?  ¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un período de anorexia infantil? ¿Se trata de un trastorno específico del género femenino? ¿Existe alguna semejanza entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de la actualidad?


        Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento a las concepciones simplificantes que intentan una unificación -ya sea de la psicogénesis temprana, de la relación madre-hija o de un trastorno en la discriminación autoperceptiva de las sensaciones de hambre-  que conduce a la creación de una identidad psicopatológica imaginaria como es "la" anoréxica o "la" bulímica, en singular. La clínica muestra, por el contrario, una diversidad y singularidad de configuraciones subyacentes que tienen sólo en común la profunda vulnerabilidad narcisista  del período de la pubertad y la adolescencia femenina, desbalance que encuentra una ilusión de reequilibración en la fetichización de la delgadezque la cultura le ofrece.


        Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por medio de concepciones reduccionistas como la regresión a etapas preedípicas o la reactivación edípica,  y/o los  procesos de separación/individuación incompletos durante la infancia, sin poner de relieve la complejidad y alcance de la problemática inédita que la adolescencia inaugura, con especial particularidad en la época actual.  Los riesgos para la autoconservación que la puesta en acto de la sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los imperativos de la sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las motivaciones sexuales y las de autoconservación; los riesgos de pérdida precoz y masiva de los vínculos de apego -necesarios de transformación pero imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital- por las motivaciones crecientes de afirmación narcisista en torno a la androginia o masculinización normalizada de la identidad femenina; conflictos  intrasistémicos entre deseos narcisistas de excelencia  en metas y ambiciones del self e imperativos de perfeccionismo de  los ideales de la imagen corporal y la belleza física.


        Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -pérdida de las referencias de apego primarias, retos  de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-,  siempre le es posible a una adolescente mujer apelar al recurso del perfeccionismo corporal  a través de la búsqueda y mantenimieno de la delgadez como  defensa narcisista universal de compensación  ofrecida por  los valores de la cultura actual.


        Al igual que la histeria,  el trastorno anorexia/bulimia  se inscribe en el cuerpo,  pero en este caso no sin materia sino con efectos desestructurantes y destructivos para la personalidad y la vida de la paciente, lo que hace necesario un primer recorrido por los aspectos epidemiológicos y psiquiátricos, para después adentrarnos en el examen de sus componentes estructurales/dinámicos que son aquellos que nos permitirán comprender y encarar formas de tratamiento que tengan especificidad para cada caso.


        Los temas a desarrollar serán los siguientes: delimitación conceptual de la anorexia/bulimia; la epidemia actual; síndrome y especificidad causal; correlación entre el síntoma y la estructura intrapsíquica; valor de los antecedentes de la anorexia infantil; concepciones sobre el papel causal de la madre; la imagen del cuerpo y la pubertad femenina; tratamiento del síntoma de anorexia/bulimia y de la  adolescente mujer.


Delimitación conceptual de la anorexia/bulimia


        Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitación conceptual  del cuadro: enfermedad psicosomática (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en Wilson, 1983; Strauss, 1987), trastorno del comportamiento alimentario (DSM-IV),  patología del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986),  desregulación del balance narcisista (Jeammet, 1991), se refieren a distintos niveles de análisis del cuadro:


        1.- La motivación  que desencadena el trastorno: la configuración motivacional que instituye la búsqueda de la delgadez para la estabilización del balance narcisista del Self, que al constituirse en motivación dominante  sobre los otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce efectos adversos sobre la personalidad.


        2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la pérdida de peso -vómitos autoprovocados, laxantes, diuréticos- que generan una dinámica de autocentramiento, rituales y aislamiento.


        3.- Los síntomas: la pérdida de peso, la alteración del juicio sobre la imagen corporal,  la desnutrición a la que conduce tal pérdida como  responsables de la  afectación corporal y del riesgo de muerte.


        De manera que las diversas caracterizaciones fenoménicas vigentes sobre la anorexia/bulimia aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en el cuadro: un nivel de causación, de procedimientos  y de consecuencias que constituyen el trastorno en sí mismo. Pero si bien se hallan todos comprendidos,  no parece válido,  en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace cargo de la titularidad del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia como una enfermedad psicosomática porque exista  amenorrea o hipotermia. Así como tampoco centrar el tratamiento en modificar los hábitos alimenticios sin tener en cuenta el profundo desbalance nacisista que sostiene a dichos a hábitos. Esto no quiere decir que durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un ingreso hospitalario si hay riesgo de muerte,  o las consecuencias restitutivas del estado de salud física ante la ganancia del peso perdido, pero sí clarificar en el encadenamiento de factores cuáles son las causas y cuáles las consecuencias.

 


¿ Cuál es la causa y cuál es la consecuencia?


 La psique como causa


        Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomática se trata de  algo del orden psíquico que afecta al cuerpo, comprometiendo  algún órgano de manera que se altera su fisiología normal. Pero lo central del concepto de enfermedad psicosomática es que aquello del orden psíquico que está sucediendo es,  o desconocido por el sujeto o tan inespecífico como el estrés o la angustia y que,  a su vez, no se detecta causa orgánica que justifique la dolencia, la cual al considerársela indeterminada,  y en virtud de una comprobación empírica y estadística, se sospecha su relación con lo psíquico. Por otra parte,  quien sufre de úlcera duodenal o hipertensión, acude a la consulta médica buscando soluciones. Nada de esto ocurre en la anorexia/bulimia y en caso de que hagan su aparición la  amenorrea o la  hipotermia  la sujeto en cuestión sabe muy bien que lo que quiere es no engordar y si esas son las consecuencias asociadas no parecen preocuparla.


        De manera  que si bien la nutrición se halla tan afectada,  ésta es una consecuencia directa, clara, de una férrea determinación psíquica que se mantiene durante gran parte del transcurso del trastorno como factor determinante.  Si el lavado compulsivo de manos de un trastorno obsesivo-compulsivo genera una seria afectación dermatológica, o insomnio por la ideación recurrente, estos síntomas físicos no justifican su concepción como dolencia psicosomática.


        Nos parece más pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la anorexia/bulimia como en sus inicios lo hicieron Lasègue (neurosis histérica, 1884) y Gull (anorexia nervosa, 1874), como una enfermedad mental.  Es decir, rescatar la vinculación de la anorexia/bulimia con los trastornos de la feminidad, así como su fuerte estatuto psíquico.


 El cuerpo como causa


        Es habitual en la clínica de estos trastornos la hiperconcentración,  tanto ideativa como del discurso,  en temas vinculados al peso -ganado o perdido-, la excesiva preocupación en las calorías que contienen los alimentos, en el tipo de comida ingerida, en la variación del estado de ánimo en relación a la ingesta, así como la  facilidad para sentirse irritadas y disfóricas. A estas características del cuadro  la literatura psicoanalítica  las ha denominado de diversas maneras:  vacío mental, reducción imaginaria, déficit de la capacidad de fantasmatización, dificultad para asociar, la casi imposibilidad de recordar ( Kestemberg, 1976),  y se le ha atribuido un carácter causal. A mayor pobreza de contenidos mentales,  mayor derivación hacia el cuerpo de los conflictos.


        Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de índole psicosomática estos rasgos no son sino la expresión de un defecto constitucional en la capacidad de formular las fantasías, cuadro denominado alexitimia por Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en pacientes que padeciendo  enfermedades orgánicas presentan dificultades para expresar emociones. Lo consideraron, en principio, un defecto de origen neurológico que ocasionaría dificultades en la simbolización y una mayor tendencia a resolver las situaciones de tensión a través del cuerpo, y así es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de Zukerfeld, 1996).


        Marty y col (1992) también utilizan esta idea como una pieza clave en su concepción sobre las enfermedades psicosomáticas: fallas en la constitución del aparato psíquico, una debilidad del preconsciente que al no proveer el enlace representacional impediría la tramitación del afecto por vía psíquica. El registro de las sensaciones corporales se hallaría alterado por condiciones que pueden variar entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre con una imposibilidad de reconocimiento de los límites corporales propios y ajenos, base de frecuentes expresiones tales como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a través de frases como " estoy vacía, no llego al fondo, no conozco mi límite".


        Hilde Bruch fue la primera en llamar la atención sobre los defectos en la autopercepción y autorregulación de las sensaciones de hambre en los tratornos de la alimentación,  lo que en la actualidad constituye una de las subescalas del Cuestionario de Trastornos de la Alimentación  (EDI, Garner, Olmstead y Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva", que evalúa el grado de confianza para reconocer e identificar  con precisión las propias emociones y las sensaciones de hambre y saciedad.  En su artículo titulado Hunger and Instinct  (1969)  Bruch se esforzó en demostrar que la autopercepción del hambre no es completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y constantemente una secuencia de sucesos: la emisión de señales, su reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensación de alivio final. Remarcaba que lo que no se halla garantizado por el instinto es la regulación postnatal. Se adelantaba unas décadas a las actuales  propuestas  sobre la importancia de las respuestas confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras,  de los componentes innatos por parte de las figuras de apego para el desarrollo adecuado de la  autopercepción y autoefectividad.


        No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la regulación de la capacidad discriminadora del infante entre sensaciones corporales y estados emocionales, pero es necesario tener en cuenta que esta perturbación -en caso que hubiese un defecto en la madre- debiera de afectar a infantes de ambos sexos, como efectivamente se observa en los casos de anorexia infantil, lo cual  crea serias reservas para  sostener su fundamento en las anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969 Bruch incluye la obesidad como trastorno de la alimentación  y,  efectivamente, la continuidad entre la obesidad infantil y la adulta, así como su distribución más pareja en los dos sexos permite tener en cuenta para los defectos de la conciencia intraceptiva un fundamento de indiscriminación temprana. Pero si bien la obesidad se incluye entre los trastornos del comportamiento alimenario, son muchos los factores que los diferencian.


        Ante este impasse en la determinación causal de la obsesión de estas pacientes sobre contenidos mentales en torno a la comida otros autores consideran (Casper y col., 1977; Garfinkel & Kaplan, 1985) que se trata de efectos directos de la hambruna  como ha  quedado demostrado en los estudios de Keys y col. (1950), en la Universidad de Minnesotta con 38 varones normales voluntarios. Durante 3 meses se les observaron sus pautas habituales de comida y en los 6 meses siguientes se redujo la ingesta a la mitad, perdiendo aproximadamente el 25% del peso original. La restricción de la dieta produjo una serie de cambios que reproducían los observados en las anorexias: hablaban sólo de la comida, perdían gran parte del interés por otros asuntos y actividades, estaban inquietos e irritables y era muy difícil mantener un diálogo con ellos. Al finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demoró entre 8 meses a un año en recobrar su vida normal y un 3% continuó con la restricción alimentaria.


        A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen físicamente con buen estado de salud pueden presentar correlatos psicológicos y físicos de la semihambruna, como estados depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas.


        De manera que gran parte de los síntomas psíquicos como -por ejemplo:  la tendencia obsesiva en torno a temas vinculados con la alimentación,  los estados distímicos, la irritabilidad, el aislamiento social  y el vaciamiento mental-  los tenemos que correlacionar muy estrechamente con los efectos de un estado de gran desequilibrio metabólico  que la mente trata de regular. Es decir, que si bien el síntoma es por lo general ego-sintónico, y las pacientes anoréxicas/bulímias son reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos del cuerpo en riesgo despiertan los sistemas de alarma psíquicos  como lo pone en evidencia la experiencia de los varones que no tenían otra motivación para la privación de alimentos que participar en un experimento humano.


 El continuo de la anorexia/bulimia


        Aunque se han adoptado criterios clínicos específicos para el diagnóstico de pacientes con trastornos alimenticios (DSM-IV), los síntomas, frecuentemente, se presentan como un continuo entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la bulimia nervosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre períodos restrictivos y bulímicos en diferentes etapas de su evolución. Y entre el tipo bulímico de anorexia nervosa están las que se purgan o vomitan después de un atracón y las que sólo vomitan o se purgan sin atracón. Preocupación por el peso y una sobrevaloración de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la anorexia, así como en la bulimia, y la mayoría de las pacientes presentan una combinación de comportamientos bulímicos y anoréxicos (Practice Guideline, Am J Psychiatry, 2000).


La anorexia/bulimia y la epidemia actual


        El conocimiento de esta afección es muy antiguo y hay referencias de la anorexia en Hipócrates, Galeno  y de la bulimia en el Talmud, así como también sobre  las prácticas de Teresa de Avila con una rama de olivo para inducirse el vómito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En el siglo pasado,  ya contamos con las publicaciones de Lasègue (1873) Gull en el British Medical Journal  (1874),  y con fotografías de la señorita K.R en Lancet  (Las Notas Clínicas, 1888). Posteriormente, encontramos en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica casos que han sentado las bases de las propuestas explicativas sobre el trastorno,  pero siempre se trataron de casos aislados. Es recién a fines de la década de los 60,  y principalmente, a partir de los 70 que se empieza a dar  un incremento considerable de la incidencia y se comienza a hablar de  epidemia


        ¿Qué observamos como diferencia, además del número,  entre las anorexias/bulimias del pasado y las actuales? Que las adolescentes que presentan una severa patología asociada son las menos, que la mayoría de ellas padecen  el síntoma en forma más o menos aislada y que es sobre esta última población -ya sea las que figuran en alguna estadística por tratarse de consultantes en clínicas u hospitales, o las que forman el grueso de las estadísticas ocultas de las consultas privadas- sobre las que se basa la idea de una epidemia en tiempo presente de anorexia/bulimia.


        El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos psiquiátricos descrito con más detalle y que más comentarios ha merecido. Se trataba de una anoréxica purgativa, con evolución a la bulimia y síntomas de gran aparatosidad que terminó suicidándose; fue diagnosticada como histeria por un primer analista, de simple melancolía por Kraepelin, esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una constitución psicopática de desarrollo progresivo por otro psiquiatra, y algo endógeno endocrino parecido a una psicósis endógena por Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lázaro, 1999).


        Si comparamos el caso de Ellen West  con los datos aportados por un trabajo reciente de Goldner y col. (1999),  de evaluación dimensional de 136 casos -abarcando el abanico completo de trastornos de la alimentación- que describen tres agrupamientos: 18.4% con altos puntajes en rasgos psicopáticos, neuróticos e impulsivos, diagnosticados como trastornos borderlines;  49.3% con algunos rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de personalidades que no se diferencian de otras consideradas como normales por el grupo control. Nos encontramos ante el hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patología severa asociada mantendría la presencia del trastorno anoréxico/bulímico en una proporción aproximada a cómo venía apareciendo hasta el presente. El resto tendría que ver con nuevos factores que agregan aún más interrogantes a un trastorno que continúa catalogándose de enigmático.


        Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos de anorexia/bulimia o que cubren todos los criterios diagnósticos -0.5 a 1%- frente al mayor número de los cuadros parciales o incompletos -3 al 5% - (Walters y Kendler, 1995; Bunnell y col. 1990).


        De manera que el imperativo de la delgadez  puede ser considerado como el factor que diferencia a las anoréxicas/bulímicas actuales de las del pasado, lo que conduce al planteamiento sobre la diversidad de configuraciones motivacionales que pueden desencadenar el síntoma


Síndrome y especificidad causal


         Ante los datos clínicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -neuróticos, psicóticos y borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar presente- son muchos los autores que  consideran la anorexia/bulimia como un síndrome.  Las diversas causas suelen dividirse entre las de órden individual, familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli, 1999). ¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la estructura y de la dinámica del síntoma?


1.- Formas de equilibración del balance narcisista por medio del patrón estético de belleza actual


        Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos casos, que son la mayoría de los que se presentan en la actualidad,  la motivación prevalente es la ganancia narcisista que se espera obtener mejorando la silueta.  El grueso de la literatura actual explica la prevalencia de 10 a 1 de este trastorno en las mujeres a partir de la cultura de la delgadez imperante (Garner y col., 1983)


        Todas buscan un estado de bienestar psíquico por medio del reconocimiento interpersonal de la  belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que parece ser, básicamente, un equivalente. Si bien el objetivo las unifica  la condición psicológica de la cual parten puede variar en un amplio rango.  En la clínica,  encontramos desde la jovencita que imita a sus compañeras en el colegio que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un afán perfeccionista, ya que forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia  de niña modelo, con excelente expediente académico, guapa y sociable, un poco "rellenita";  la adolescente que no sintiéndose muy favorecida físicamente espera que la delgadez le otorgue los atributos necesarios para acceder al otro sexo; hasta las que fracasando en varios ámbitos encuentran en la empresa de la dieta una compensación ilusoria para su malestar general.


        De manera que la motivación que impulsa la conducta restrictiva se desencadena a partir de una neta predominancia del sistema narcisista vinculado a un atributo corporal que funciona tanto como a) un estereotipo de género que garantiza una especularización narcisizante; b) como una cualificación imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acróbatas, escaladores (Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).


2.- Otra forma de control de la angustia


        Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los trastornos obsesivo-compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su alta comorbilidad y prevalencia en el ciclo vital (Fahy, 1993; Kasvikis, 1986; Rubenstein, 1992). Algunos autores como  Noshirvani y col. (1991), sostienen un factor de género divergente que explicaría la alta incidencia de la anorexia/bulimia en mujeres.  Coincidimos con estos autores en la importancia del factor género en la tematización particular que adquieren los mecanismos de control sobre temas gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos sistemas motivacionales que adquiere una temática determinada para cada sujeto en particular la que selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este caso,  el narcisismo reducido a la capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble determinación por tanto: por un lado, una función básica defensiva de disminución de la angustia que es sentida como incontrolable y, por el otro, realización de deseos del sistema motivacional narcisista. En la anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivización del síntoma protege pueden ser múltiples, mientras que el control del peso se convierte en el elemento que le da forma concreta universal en el nivel manifesto a esa diversidad subyacente.


3.- Síntoma producto de un conflicto


a.- Conflictos edípicos

        Que generan pánico y rechazo a la sexualidad

 b.- Abuso sexual

        Las revisiones de la investigación sobre abuso sexual muestran una potencial relación con los cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los síntomas bulímicos (Baldo, 1996; Connors, 1993; Everill, 1995; Eyre, 1991; Martínez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996; Wiederman, 1998). La afectación corporal obedecería a una modalidad de resolución sintomal y defensiva ante el descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que puede significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibición de la sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de desaparecer como objeto del deseo sexual del otro.


4.-Síntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vínculo de apego


        Dificultades en la tramitación adolescente del vínculo de apego, ya sea por el sólo hecho del cambio de situación vital, que correspondería  a un tipo de crisis adolescente (Selvini Palazzoli las incluye en una tipología de personalidad previa dependiente, 1999, p. 196), o por cambios de residencia por motivo de estudio o  trabajo. Estos casos suelen ser de buen pronóstico, con cuadros clínicos parciales o incompletos, a los que se tiende a llamar "reacciones anoréxicas" (O'Kearney, 1996).


5.- Síntoma dentro de una patología mayor


        Estados depresivos se consideran tanto condición predisponente, asociada o consecuencia de un cuadro de anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas Hernández, 1998),  ya que sus manifestaciones son muy similares:  trastornos del sueño, retracción social, disminución del deseo sexual y falta de placer en las actividades, irritabilidad, disminución del apetito. Así también en algunos casos de trastornos de angustia con crisis de pánico severos  se presentan síntomas de restricción alimentaria asociados, como también en trastornos borderline de mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Períodos de restricción alimentaria en cuadros de psicosis esquizofrénica también se hallan descriptos.

 


 Factores de cronicidad


        Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crónica por décadas con recurrentes ingresos hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de importantes factores de mantenimiento del trastorno tanto de orden biológico como psicológico. El cambio de los patrones nutricionales persiste a pesar  de la normalización de la ingesta como quedó comprobado en los trabajos de Keys en 1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez,  aunque la motivación inicial no haya sido narcisista, una vez instalado el cuadro encuentra un soporte de mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad femenina actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de alcanzar y mantener un estado físico que la mayoría de las mujeres aspiran les otorga una autovaloración que sostiene el balance intrapsíquico.


Correlación entre síntoma y estructura intrapsíquica


        ¿Existe entonces  alguna estructura psíquica estable y específica de la anorexia/bulimia o debemos considerar su posición como transnosográfica y transestructural (Jeammet, 1985), o subdividir el cuadro en subtipos  de psicopatología o caracterología subyacente (Johnson&Connors, 1988; Swift&Stern, 1982; Selvini Palazzoli, 1999)?


        Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991)  al considerar que es posible aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las adicciones: "Cualquier estructura mental puede conducir a comportamientos adictivos (visibles o latentes) en ciertas condiciones afectivas o relacionales" (p. 84). Podríamos parafrasear la afirmación sosteniendo que cualquier estado afectivo o relacional puede conducir a una mujer o a un hombre que haga de su apariencia física el soporte privilegiado de su narcisismo a un comportamiento anoréxico/bulimico. De manera que el único núcleo duro o condición indispensable y presente para la producción del síntoma es la dimensión de la experiencia que sostiene el narcisismo del sujeto: si es el cuerpo y su apariencia, la vía  de entrada al trastorno está asegurada.  Los estudios demuestran que los varones que sufren el síntoma de anorexia/bulimia en su mayoría son homosexuales o con problemáticas serias en torno a la identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz Lázaro, 1999), datos con los que coincidimos en nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la provincia de Valencia ( Martínez Benlloch y col.,1999).


       No obstante la simplicidad del planteamiento, éste genera dificultades para su estatuto teórico en el psicoanálisis, ya que se trata entonces de una maniobra defensiva y no un mecanismo de defensa intrapsíquico e inconsciente. Una maniobra que tiene el poder de modificar la identidad ya que la superficie del cuerpo contribuye en  un porcentaje considerable a la organización de la personalidad, sobre todo en las mujeres.


        Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de defensa -ocultamiento a la conciencia- de defensas en el inconsciente, entre un inconsciente depósito de lo rechazado -el contenido de lo reprimido- y un inconsciente productivo, creativo. Cuando se contrarrestra una fantasía persecutoria por medio de la identificación a un personaje heroico omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable, este procedimiento no es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera actitudes, actividades acordes con su nueva identidad, una modificación autoplástica producto de la asunción defensiva de una identidad inconsciente (p. 346).


        El cuerpo delgadamente bello es una oferta fácil al alcance de cualquier chica de nuestra cultura actual para erigirse en una organizacción defensiva compensatoria.  Frente al displacer inconsciente de cualquier tipo de experiencias se pueden activar patrones de conducta que producen placer inmediato.


        Lo más enigmático para un observador exterior es cuál es el placer que encierra someterse a tamaña privación,  y se esgrimen hipótesis de todo tipo: placer masoquista, erotización del hambre,  (Kestemberg, 1976, p. 187); placer fálico en el cuerpo erecto y delgado, orgasmo oral (Kestemberg, 1976, p. 159);  Hogan  sostiene que basta observar a una anoréxica en la mesa para comprobar su sadismo oral:  «Lentamente corta la comida en partículas diminutas, ordenándolas en el plato de mayor a menor. Cada porción es disecada y convertida en hilos, que son aplastados, exprimido, mascados, y finalmente tragados con un gesto de disgusto. Una comida puede tomar una hora, durante la cual cada porción es mutilada. La agresión se enraiza en la oralidad. La anoréxica no ha desarrollado un superyó que le provea una guía para transformar la agresión oral»  (en Wilson, 1983, p. 135).


        Tratándose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el único placer posible,  aunque escondido,  que le atribuyen ciertas corrientes  pareciera  ser el sexual y no un narcisismo vigoroso que las lleva a niveles de ascetismo, renuncia y desactivación de deseos y necesidades rayanos en lo imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se someten a estados de privación, sufrimiento físico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo narcisista poco habituales para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre argumentar que estas conductas son expresión del orgasmo de la nieve.


¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un período de anorexia infantil?


        Existe un número considerable de autores en la literatura psicoanalítica que sostienen el planteamiento de la anorexia infantil como antecedente del trastono que comienza en la adolescencia. Un severo trastorno alimenticio temprano, básicamente por dificultades en la relación con la madre que sentaría las bases para su eclosión en la adolescencia, período de reactivación del conflicto. En síntesis, se trata de una hipótesis sobre la resolución en falso de una etapa evolutiva.


        La fenomenología pediátrica y psiquiátrica sitúa un cuadro de rechazo a la alimentación en los infantes que se  observa a partir de los 6 meses, con un pico alrededor de los 9 meses al año de edad, y que suele extenderse hasta los 3  años o durante la primera infancia. Debe diferenciarse de las serias dificultades de alimentación en bebés que sufren de privación materna temprana como es en el caso de madres deprimidas (Kreisler, 1998).


 Trastorno evolutivo de inicio precoz


        Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atención sobre los aspectos evolutivos y postuló una línea de desarrollo desde el lactante a la alimentación racional. Esta postura se continúa en los trabajos de Chatoor y col.(1984;1985); Chatoor y Egan, (1987); Chatoor, (1989),  autores que explican el trastorno en base a la teoría del proceso de separación-individuación de Mahler.


        Se considera un trastorno evolutivo de una condición intrapsíquica del niño como ha sido entendido el desarrollo de la libido. En este caso,  es la necesidad intrapsíquica del infante de conseguir una creciente diferenciación de sus representanciones fusionadas de las de la madre durante un período anterior, el  período considerado de "simbiosis normal". De manera que se interpretan las conductas maternas de control e imposición sobre la voluntad del niño como maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo éste que recurrir al oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciación.


        ¿Qué podríamos conservar del planteamiento sobre el carácter evolutivo de la anorexia infantil? No los conceptos de la constitución de la subjetividad provenientes de la teoría de Margareth Mahler, tan ampliamente difundida y utilizada, pero crecientemente revisada en la actualidad (Lyons-Ruth, 1991; Beebe, 1986) sino el dato cronológico de su aparición, por lo general, entre los 6 meses y los 3 años, con una frecuencia máxima alrededor de los 9 meses. En esta fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio subjetivo fundamental que es la capacidad que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de sí mismo como seres provistos de subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los indicadores clínicos del Self subjetivo son las múltiples conductas del infante de buscar compartir un foco de atención y de percibir interés y deseo en actividades no nutricias, con la figura de apego. En este período el infante desarrolla una creciente competencia para captar la intencionalidad de los movimientos de la madre, los deseos que la mueven en torno al infante, así como para incrementar su percepción de sus propios deseos. El infante comienza a tener su propia voluntad, a partir del reconocimiento de sus propios deseos. De manera que si en este período la voluntad de ser atendido en sus deseos se desconoce -no existe por parte del adulto un reconocimiento de la diferencia entre su deseo de alimentarlo y el deseo del niño de jugar con su emergente deseo- efectivamente, se produce un desencuentro caracterizado por la afirmación forzada del infante a través de conductas de oposicionismo. En el infante predomina la motivación  en la propia asertividad, en la  afirmación del sí mismo, sobre las de apego o del hambre. Es al infante mismo que le deja indiferente la comida,  le es más importante ser reconocido que alimentarse (Trevarthen y  Hubley, 1978).


        Se ha afirmado que esta dinámica conduce a una indiferenciación somatopsíquica  en el bebé porque la madre al interpretar prevalentemente toda iniciativa del bebé en términos de hambre y convirtiéndose la comida en una batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe diferenciar su hambre de sus necesidades emocionales. Bruch (1969), propuso que gratificando experiencias tempranas por medio de la alimentación se implantaba en la niña un sentido de confianza, tanto sobre la discriminación de sus sensaciones interoceptivas de hambre como de otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendría  que calmar o hacer dormir, la niña desarrollaría una falta de certeza sobre su capacidad para discriminar estados internos y dificultades en el contacto con la madre y en obtener sus cuidados.  Razonamiento que descansa en la concepción sobre la oralidad como la base de toda la evolución, y en el supuesto que el sentimiento de confianza es una dimensión psíquica lineal,  lo que conduce a afirmaciones del tipo "la anoréxica no confía en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32)


        La propuesta de Bruch, así como la teoría de Mahler descansan sobre el paradigma del desarrollo vigente en esa época, la indiferenciacion perceptiva y, por ende, psíquica como una etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos en la actualidad, las constantes perceptivas primarias permiten al bebé y al infante una clara discriminación del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979; Meltzoff, 1981).


¿El niño quiere dominar o, más bien, es un intento de regulación intersubjetiva?


        Más que indicadores de un proceso de confusión o indiferenciación un hallazgo llamativo de los infantes con anorexia infantil  es su férrea voluntad: son persistentes y frecuentemente enérgicos o provocativos al expresar lo que quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres cuidadosamente y anticipar las reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves, mamá".


        Un deseo que se mantiene en  ser reconocido,  en  producir efectos en la figura de apego. " Cuánta voluntad en un ser tan pequeño...todavía lactante negándose a mamar era más fuerte que yo y me derrotaba", " esta admiración va acompañada de irritación y siempre de inquietud y culpabilidad",  agregan Kestemberg y col. (1976, p127). Esta férrea voluntad se ha interpretado como un esfuerzo por mantener el control y la autonomía, y como oposicionismo en los adultos que tienen dificultades para el establecimiento de relaciones recíprocas.


        Si bien la conducta puede parecer fenoménicamente como oposicionista,  se trata más bien  de expresiones del sí mismo; como tampoco se trata de un deseo del niño de separarse de la madre sino de demandas para que  comparta sus deseos de voluntad propia.  El infante se encuentra con una falta de reconocimiento a su self emergente que inaugura el descubrimiento de la subjetividad de los otros y asiste a la experiencia de "ser deseante". A su vez, si la reacción  del adulto es de  irritación y enfado, ¿no se trata entonces de un proceso de especularización de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una circulación de mensajes en los que el niño lee en el rostro de la madre "que se habrá creido éste que se atreve a no querer mi comida", más que de oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el adulto se desencadena tamaña tormenta emocional el bebé puede sentirse rechazado y asustado.


        Si en otros momentos, la madre sintiéndose culpable de la interacción recompensa al infante pero vuelve a ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el momento de la comida, el infante también se condiciona a lo mismo y la ingestión pasa a estar regulada por necesidades emocionales en lugar de estarlo por el hambre. Por otra parte es de conocimiento general que el rechazo es selectivo y si el infante es alimentado por otra persona suele comer.


 Trastorno interactivo en la relación madre/hijo


        Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la díada madre-hijo en 42 niños con anorexia y 30 niños normales poniendo de relieve las características de la disfunción de la relación.


        Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecían claramente de intercambio recíproco comparadas con el grupo de control, parecían más autodirigidas y controladoras, tal como evidenciaba la  desatención a las señales del infante, o  el caso omiso que hacían a dichas señales. Madres e infantes parecían estar descompasados entre sí durante las interacciones,  además, el afecto negativo de enfado, frustración y tristeza por parte de las madres era captado por parte del  infante.  A pesar de la carencia de empatía de capacidades para leer y responder a las claves que les proporcionaban  los infantes, no obstante, eran  madres con deseos de ser buenas madres y con altas expectativas hacia ellas mismas. Muy angustiadas ante el comportamiento oposicionista del infante, se sentían muy inseguras para cambiar estas conductas, incómodas con sus sentimientos negativos, tendiendo  a erigir defensas ante su emergencia directa. Muy pocas admitían tener sentimientos de enfado y frustración intensos que las llevaban  a la pérdida del control y, a veces, hasta a  hacerle daño al bebé. Los sentimientos de culpa posteriores las conducían  a incrementar los esfuerzos por ser "buenas madres" y poner límites a las demandas y conductas provocativas de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las paralizaba,  o las llevaba a alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las sumían en un estado depresivo por ser "muy malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo,  compensando al infante y siendo extremadamente amorosas e indulgentes.  Se convertían  en base a esta dinámica en madres inconsistentes y extremas en sus respuestas,  que terminaban gobernadas por sus propios estados de ánimo y no por las señales que emitían los infantes.


 Incapacidad para negociar la autonomía/dependencia


        Un grupo se mostraba más cómoda con la autonomía del infante durante el juego, pero habían desarrollado "un punto débil" en torno a la alimentación. Inseguras en su rol maternal medían  su nivel de competencia de acuerdo al buen comportamiento durante la alimentación  del infante. La ansiedad les impedía interpretar correctamente las señales.


        Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres,  recordaban sus propias batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de información recibida a través  del relato oral de sus propias madres.  Querían ser mejores madres de lo que habían sido las suyas, pero sus propios conflictos con la autonomía y el control en las relaciones con sus madres se reactivaban cuando sus infantes entraban en el período asertivo.


        La mayoría de las madres informaban acerca de un período dichoso en la relación con sus infantes en los primeros 6 meses de vida, cuando éstos eran más dependientes, sumisos y pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y  mayores competencias motrices que permitían a los infantes  tener deseos y voluntades propias, las madres no parecían preparadas para negociar una mayor autonomía con sus infantes. No querían ser las madres ásperas, punitivas que ellas habían sentido que habían sido  las suyas, pero carecían de la experiencia emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la cuchara, el plato, o la comida con la mano, ellas tenían que alimentarles y llevarles la comida a la boca, asumiendo que  eran más efectivas para alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la boca, o lloraba,  o arqueaba la espalda en señal de protesta, se sentían rechazadas y frustradas y redoblaban la ofensiva en lograr que se alimentaran.  Los padres, o bien se encontraban envueltos en la misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las dificultades de alimentación al niño, o,  en la mayoría de los casos estaban física y emocionalmente ausentes de la situación.


        ¿Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la adolescente? ¿Cómo entender el componente oral?


        ¿Por qué si el conflicto alrededor de la alimentación del lactante lo tienen las madres con los varones y las  niñas, la anorexia en la adolescencia es más frecuente en las mujeres?  La propuesta del origen temprano de la anorexia nerviosa basado en la  indiferenciación somatopsíquica tropieza con otras serias objeciones: ¿cómo sería posible que las madres tuvieran ese problema sólo con las hijas mujeres y que ésta falta de discriminación no afectara en forma estable y permanente durante toda la infancia y esa frecuencia no se conservara en la adolescencia? Además, la clínica infantil  muestra que muchos infantes varones sufren de anorexia infantil. A su vez, el carácter rebelde, oposicionista y de férrea voluntad del infante anoréxico  está en contradicción con el perfil de niña ejemplar que relatan los padres de las anoréxicas hasta el momento de la aparición del síntoma en la adolescencia. Cuando parecen haber sido niñas con una sensibilidad especial para observar y anticipar las respuestas parentales y una gran capacidad para acomodar su propia conducta en consecuencia.


        Necesitaríamos estudios por sexo para poder establecer si son las niñas las que padecen ya en la temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar fundamento a esta hipótesis tan ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974; Escrivá, 1999).


        Por otra parte la consideración de la anorexia/bulimia como un trastorno oral también merece muchas reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic Concept of Orality,  hacen un claro y consistente planteamiento sobre la  psicopatología incluida en los trastornos psicosomáticos que comprometen la boca o la ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos provienen de la perturbación psicopatológica del erotismo oral, simplemente porque la boca está incluida. En el apartado sobre el erotismo oral y el rol de la boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el  tratamiento del tema parte de la afirmación de Freud sobre el hecho que las actividades de la boca pueden no ser una simple persistencia de la succión o del morder infantil en la sexualidad adulta. En relación al felatio  puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al pene, como  también un desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como consecuencia de ansiedades de contaminación anal o uretral (Freud, 1909).


        En resumen, en el plano de la teoría clásica de la libido, una manifestación erótica manifiestamente oral puede representar un deseo inconsciente de regresar a un relación oral con el objeto de amor, pero también un compromiso entre deseos femeninos de penetración y temores a la contaminación de otra fase. Se da como ejemplo a las personas obesas, en una identificación inconsciente con la madre embarazada y que la modalidad oral es utilizada en forma secundaria más que como una forma de psicopatología primaria. Señalan específicamente que el intento de reducir las características sexuales secundarias en la restricción de la anorexia nervosa puede responder más a  un deseo contrario a los deseos edípicos femeninos que una manifestación de autonegación oral. Remarcan que la  mayoría de la literatura psicoanalítica sobre medicina psicosomática parece basada en un concepto de la oralidad que se halla confundido con la afirmación "dependencia oral". Destacan que los deseos de dependencia no pueden uniformemente ser considerados como originándose en el primer año de vida. Los autores señalan que los conceptos de Bowlby pueden ser útiles para una comprensión  "más sofisticada" de la añoranza por la dependencia. Todo lo que se describe como "oral" tiene que ser considerado en términos de relaciones de objeto o de vínculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido, de ser apoyado, de recibir dinero o consejo.


        «El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un rasgo como oral  no quiere decir desde el punto de vista dinámico que se hallen implicados deseos orales.  Esto es de la mayor relevancia en la comprensión de trastornos neuróticos que se describen como "orales" ( ciertos casos de tartamudeo psicógeno) y también debe de ser así en ciertos trastornos psicosomáticos psicógenos»  (p.215).


Problemática de la autonomía entre madres e hijas


        Por otra parte, si se tratase de una problemática en torno a la autonomía entre madres e hijas la época de la adolescencia es uno de los períodos más críticos para la negociación de este aspecto, pero en dimensiones mucho más amplias -libertad de acción,  descubrimiento de otras relaciones,  contacto con el otro sexo- que el restringido a la alimentación. Déficit en la autonomía y en la iniciativa figuran en forma muy frecuente como motivos de orden causal para la anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson, 1977; Sours, 1980).  Minuchin (1978),  describió cinco características básicas  en  las familias de chicas anoréxicas, todas ellas antitéticas para el desarrollo de la autonomía: a) indiferenciación; b) sobreprotección; c) rigidez; d) evitación del conflicto y cuando el conflicto se desencadena, muy pobre resolución; e) involucración de la chica en los conflictos de la pareja.


La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la madre


        Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con tanta contundencia que pareciera que la especificidad femenina de estos trastornos tuvieran como única responsable a la madre. Lo perfiles maternos considerados patogénicos incluyen:


         Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg, (1976)  describe a las madres como extraordinariamente dadoras, atentas a las necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas en los estrictos estándares de su propio comportamiento, al tiempo que están inhibidas en la expresión directa de sus propias necesidades.  La madre comunica un ideal de lo femenino como desinteresado y no indulgente con sus deseos. No obstante, tras su solicitud hacia los otros, especialmente hacia su marido, siente una  irritabilidad y resentimiento no expresado, ya que expresar sus sentimientos podría ser autoindulgente.


     Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie, (1988); Gianna Williams (1996) basándose en las ideas de Bion sostiene que la madre usa a su hija como continente de sus propias emociones no procesadas (una mezcla de necesidades infantiles y sexuales) y, además, es incapaz de contener las emociones de su hija.


     Madres rígidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978) Bemporad y Ratey (1985); Gordon y col.,1989)   ponen de relieve rasgos psicológicos constantes y comunes entre la chica con anorexia y sus madres: baja autoestima y  rigidez. A menudo está casada con un hombre que es incapaz de darse a sí mismo, al igual que su esposa es incapaz de valorarse a sí misma. El marido, incómodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su desconfianza en ellas, devalúandolas y exigiendo lealtad incuestionable  y cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud de autosacrificio y esfuerzo desmedido.  Las necesidades de ambos padres están entonces ocultas tras un aparente atención a los demás (Gordon y col., 1989).


         Madres narcisistas: hijas que  completan la estructura narcisista de la madre más que como objetos de sustitución edípica:  "Otra madre relacionaba la anorexia precocísima de su hija (desde el nacimiento) con el hecho de que en esta época había renunciado, como ella decía, a su estatuto de mujer para poder entregarse preferentemente a actividades muy específicamente masculinas, y que le proporcionaban una satisfacción muy considerabel. Jamás se había sentido ella tan realizada, pero su hija se hundía a ojos vista. La madre relacionaba de algún modo la vivencia de no-castración que efectuaba mediante sus actividades masculinas, a las que siempre había aspirado, y su hija, que se encontraba derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel momento sera incapaz de satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).


         La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores de tener una hija, aún antes de la concepción de la misma, pues suponían de antemano que tendrían muchas dificultades. Espontáneamente asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difícil ser una niña, que siempre había pensado así y había vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col. 1976; p.132). "Por lo demás, casi todas las madres de anoréxicas relatan con cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso, tener contactos íntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autónomo que les ponga al abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun lamentando no haber conseguido establecer una intimidad cálida, a la que habían aspirado de niñas" (p.134-135).


        Posición depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su propia madre causa profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una posición maternal en relación a la hija (Jeammet, 1971)


Problemas metodológicos: el extravío de situar la especificidad femenina en la oralidad, en la línea materna


         La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del trastorno alimenticio y como sostienen Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los padres de nuestros pacientes precisamente cuando han debido reorganizarse ante la enfermedad de sus hijos" (p. 125). También señalan que en la mayoría de los casos se trata de familias a las que se las podría encuadrar en "la normalidad".


        Los pocos estudios de control  como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las afirmaciones acerca de la peculiar hiperpreocupación de las familias acerca de la dieta y la apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-Palazzoli, 1978, no los corroboran. Por el contrario,  la comparación entre 58 madres de anoréxicas y 204 madres control  (de chicas de secundaria) muestran que la historia familiar de preocupación por el peso y la silueta es tan común en las familias control como en las de pacientes anoréxicas (Hall, 1986, p.75)


¿Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anoréxica/bulímica una cuestión exclusivamente de la madre?


El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia


        Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la niña se ha explicado por la tesis de la mayor vulnerabilidad a la regresión, la que se atribuye,  a su vez, a factores tales como la mayor prolongación del período de apego primario a la madre, orientación hacia "el interior" y tendencias masoquistas (Deutsch,1930; Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin, 1970; Nágera, 1975; Kaplan,1976; Mahler,1981). Acorde con este principio rector, Sours (1980) y Risen (1982) consideran que el inicio de la anorexia/bulimia en la adolescencia temprana se debe a la disminución de la tolerancia a la frustración por la regresión a etapas pregenitales, y esta línea es también acentuada ante la incidencia actual de síntomas de anorexia/bulimia en embarazadas y en el postparto (Woodside, 1990).


         Por nuestra parte, pensamos que habría que tener en cuenta cuál es la articulación que se establece entre la fantasmática procesada en la infancia y el impacto de las consecuencias de una puesta en acto de la sexualidad por parte de la adolescente, así como el descubrimiento de la violencia asociada con la sexualidad. Pensar si esta articulación no remodela la dinámica infantil de manera tal  que el fantasma de escena primaria sádica deja ya de ser sólo una teoría infantil sobre la sexualidad adulta para convertirse en amenaza real y, por lo tanto, en factor traumático. Debiéramos  reflexionar sobre el hecho que la fantasía de escena primaria tiene un formato estable, un guión repetitivo: la victimización de la madre. El sadismo presente en la escena, se considera aportado por el sujeto niño/a dueño del deseo sexual que pone en marcha el fantasma. Indistintamente del sexo, se suele interpretar que este sadismo es producto de los celos y de la situación de tercero/a excluido del niño/a. Ambos se sienten excluidos de la madre por el padre. El padre sería  el agente separador. Pero ¿por qué la madre es atacada, dañada, ensangrentada, tantas veces años después en el fantasma de la adolescente? ¿Por qué en la niña en el perído de la latencia la fantasía de un hombre oscuro que la ataca de noche  se considera su fantasma sexual inconsciente normal? ¿Cuál es la incidencia en los niños/a de los formatos permanentes de violencia doméstica, televisiva, verbal, escrita, que observan sobre el papel femenino en la sexualidad? ¿Se podría pensar en una amalgama de escenarios adultos, impulsos infantiles y el modelo de hombre fuerte y agresivo, formato de género, como elementos básicos en la construcción del fantasma sexual?


          La teoría del desarrollo en Psicoanálisis se halla formulada en términos patomórficos y regresivos, es decir, a partir de un modelo evolutivo en que prevalece el pasado concebido como núcleo patógeno (Stern, 1985).  No obstante, existen autores que han sostenido líneas de investigación diferentes.  Edith Jacobson (1976) y Plaut & Hutchinson (1986) afirman que la pubertad es una época del desarrollo mucho más crítica para la niña que el período del  complejo de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren su resolución durante el período edípico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta llegar a la pubertad. A su vez, no se considera que esta época representa sólo una recapitulación del conflicto edípico, sino que introduce una  nueva  fuente de angustia severa. Jacobson (1976) afirma: «.. el temor a la castración que experimenta el niño tiene su contraparte en el temor que experimenta la niña a sufrir algún daño en los órganos genitales. Este temor a sufrir un daño en los órganos genitales cobra una importancia mayor para la niña durante el período de la menarca y esta angustia es el fundamento de la "ola de represión" a la que Freud hace referencia» (p. 537).


        Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los estudios diferenciales y los trabajos de observación entre varones y chicas que modifican el supuesto consagrado de la envidia al pene como contrapartida femenina de la ansiedad de castración. Por el contrario, la pubertad como lo demuestran no sólo los trabajos de Jacobson (1976), Koff (1981) y Rierdan (1980)  sino la clínica cotidiana genera una serie de ansiedades en la niña sobre la integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfacción del deseo sexual puede conllevar. Una revisión de la literatura psicoanalítica es una prueba de ello ya que muestra como la pubertad es una fase del desarrollo del aparato genital que se ha estudiado básicamente sobre el modelo femenino (Deutsch, 1944; Kestenberg, 1956,1961,1968), mientras que la etapa genital infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El logro de un funcionamiento sexual adulto y la aceptación de una identidad de género definitiva constituyen acontecimientos fisiológicos que tienen lugar más tarde y se presentan de manera más súbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos, 1957, 1970; Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).


        Si bien uno de los pilares diagnósticos de la anorexia/bulimia es la distorsión del esquema corporal,  su importancia como fenómento psicopatológico aparece poco remarcado en los estudios psicoanalíticos. Vandereycken y col. (1987) se preguntaban si el escaso éxito de los programas terapéuticos no radicaría en la desatención puesta en la experiencia de las mujeres con su cuerpo, y en un trabajo muy reciente Probst y Vandereycken (1998) proponen que debemos reemplazar el concepto de imagen corporal por el de  experiencia corporal,  para poder dar cuenta de significados y contenidos múltiples y complejos, tanto en la investigación como en el tratamiento de estos desórdenes.


        Esta inflexión desde la imagen hacia la experiencia corporal  reconectaría la anorexia/bulimia con la histeria, o sea con la problemática de una identidad femenina que debe dar cabida a la experiencia sexual. La importancia de la imagen como imperativo cultural es obvia pero habría que profundizar en los significados de tal imperativo, "ser delgada para ser más aceptada, popular y querida", "ser delgada para ser más sexy", "ser delgada para ser menos sexual o  inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir una posición profesional".  El reto de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el empuje de la pulsión desde su interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva, interior, "secreta" como sucede en el caso del varón, sino que el cuerpo y la imagen femenina se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se le impone a ellos como demanda, ya que en todo momento son objeto de la mirada y del voyeurismo del hombre.  Esta es una especificidad de la sexualidad femenina como hemos desarrollado con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer espectáculo, la mujer en los medios, el cuerpo desnudo son algunos aspectos de la imagen que pueden convertirse en un polo de seducción amenazante y ambivalente. Sumamente engañoso para la misma protagonista de la experiencia porque efectivamente,  lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad corporal tienen un estatuto de desconocimiento y deslegitimación para el narcisismo femenino y,  a pesar de los cambios en la condición femenina, esto se mantiene aún en la actualidad  (Dio Bleichmar, 1999).


        La necesaria e imprescindible revolución sexual -la liberación de la opresión en las relaciones sexuales como la liberación para la actividad sexual, para sentir y ser sexual- llegua a las niñas prepúberes y adolescentes convertida en un imperativo a ser sexualmente activas (Devereux, 1980; Young-Bruehl, 1993) y ya no basta sólo acceder a la sexualidad sino a  toda forma de sexualidad  La frontera entre el erotismo y la pornografía se pierde en la pantalla del televisor  bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida. ¿Qué siente la niña que pueda ser fantaseado cuando parece que todo está dicho y expuesto? ¿Cómo se tramita la rebelión adolescente,  la diferenciación generacional cuando la Lolita de Navokov ya no es un personaje literario sino que se presenta como modelo de existencia real? (Dio Bleichmar, 1999)


        Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible  efecto que hubiera podido tener el venderle pornografía a las mujeres que las estaba conduciendo a la hambruna,  agregando que no debiéramos seguir pensando en el carácter enigmático de la sexualidad para ella misma sino que lo enigmático para las mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina (Stoller, Pornography and Perversion,  p. 499).


        Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en común en términos de manifestaciones que evidencian la disociación entre los comportamientos sexuales - propios de una mujer adulta y madura- y las capacidades psicológicas de su self adolescente para hacerse cargo de la sexualidad. Con el agravante de la dislocación psíquica que sufren, ya que en otras dimensiones de la experiencia y de la identidad son chicas capaces, exitosas (con excelentes expedientes académicos, habilidades deportivas o artísticas, etc) que han gozado de una muy alta estima familiar. Un gran número de anoréxicas se presentan como muy puritanas, normativas, relativamente ascéticas,  y en la investigación clínica parecen rebelarse al mandato de la sexualización, de ser sexualmente activas, tienen una extrema necesidad de ser ellas las únicas que controlan lo que "entra en su cuerpo", como decía una chica en una entrevista.


El enfoque modular-transformacional y el proceso de estructuración de la subjetividad de las adolescentes actuales


        Aplicando un modelo de comprensión de los procesos subjetivos como es el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las adolescentes actuales una complejidad creciente en la estructura de cada sistema motivacional, así como un conflictivo entramado de relaciones entre los distintos sistemas: narcisista, sensual-sexual, de apego, de hetero-autoconservación y de regulación psicobiológica.


         A.- Fuertes deseos de expansión narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y ámbitos tradicionalmente de dominio masculino, es decir una suerte de  masculinización del carácter y del comportamiento junto con deseos de extrema feminización de su apariencia. Por tanto, conflictos intrasistémicos, en la misma configuración narcisista de los ideales y metas a lograr.


        B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los temores a la vulnerabilidad de sus cuerpos. Conflicto entre  motivaciones  sexuales  y de autoconservación,  con negación de las ansiedades de vulnerabilidad física e indefensión


        C.- Inestabilidad o pérdida precoz de las referencias de protección y apego de la infancia, a partir del imperativo de autonomía que lanza a las chicas a la pérdida de la madre. Es decir, una perturbación en el sistema motivacional del apego (Dio Bleichmar, 1999)


 Extrema femininización de la materialidad corporal


 El cuerpo desvestido


        El ideal estético ha cambiado enormemente, especialmente en los últimos treinta años,  hacia formas y medidas cada vez más extremas de delgadez, pero los cánones de belleza actual no se aplican sólo a la ropa que cubre el cuerpo sino, y muy especialmente, al cuerpo mismo; más aún, al cuerpo desnudo. Y este es un hecho nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada por un expectador que la juzga.  La moda considerada parte de las artes plásticas, constituye el reinado de la manipulación del vestido y de la cosmética para realzar la belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginación  Hasta hace poco tiempo este arte se reducía a lo que nos poníamos sobre el cuerpo. Nunca como en la actualidad el cuerpo de las mujeres fue más expuesto al ojo del otro, y a través de ese otro, mirándose a través de él, a la propia autoobservación (Lasa, 1995)


        El cuerpo desvestido, insistiré en este término, pues es el eje de la forma en que la mujer debe ofrecer su cuerpo a la mirada,  la mujer espectáculo y la publicidad actual lo reflejan (Erens,1979; Kaplan, 1998).  Las mujeres ya no pueden sólo manipular lo que adorna el cuerpo,  la apariencia, lo que se dió a llamar La Feminidad como Mascarada  (Riviere, 1929), la apariencia ya toca su propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las últimas décadas se sienten incómodas, no sólo con su peso sino insatisfechas con sus formas, descubren  defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el "estar al desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda posibilidad de intimidad  (Dio Bleichmar, 1997).


          La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta diferencia: nude y  naked.  Nude es  utilizado con la connotación, ya sea de desnudo artístico, y también como la descripción de un estado del sujeto que se supone voluntario, en cambio naked se refiere a una condición de desnudez que entraña algún grado de indefensión: en carnes, desvestido, indigente, descubierto, sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a continuación una companía encargada del espectáculo, la Love Parade,  recibía el 10 de Julio de 1999 a 1.500.000 jóvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofrecía a la generación del final del milenio, lo que denominaba "este maravilloso y desenvuelto hedonismo". ¿Qué hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se cultiva y se decora, se degusta y utiliza mucho más que el lenguaje y el pensamiento". El comentario periodístico añadía:


         «Desde hace meses, comunidades enteras de niñas hacen régimen para que les quede bien el corpiño transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo: adelgazar para Berlín. En los últimos años se les ha grabado en la cabeza: ¡Desnúdate! Menos es más. Los cuerpos semidesnudos se funden en este desfile por la paz y el amor. La celulitis,  la tripa-cerveza no pintan allí nada. Hasta el pueblerino es consciente de su cuerpo. El voyeur berlinés no perdona defectos físicos. Aquí sólo celebramos gente guapa. Lo guapo es sexy.  Bienvenido a Berlín, tecnofanático» (El País, 11-7-99).


         Nos encontramos ante un mandado a desvestirse, lo que internalizado se transforma en ideal narcisista de ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no tener complejos, de animarse a vivir un cuerpo y una  sexualidad diferente a la vivida por sus madres. La desnudez se convierte en el emblema de la rebeldía y de la emancipación de la familia. Será admirada, deseada en la medida que se ofrezca de esta manera.


         La historia del desnudo nos indica la ambigüedad siempre contenida en el mensaje. En la antigüedad el vestido y su suntuosidad eran indicadores de nobleza y honor, el desnudo, de pobreza y esclavitud.  Fueron los griegos quienes hicieron del desnudo una forma de hacer arte, imponiendo la idea de la abstracción de lo carnal para convertirlo en una forma de pensamiento, en un canon, en una proporción. El gran historiador británico de arte Kenneth Clark, en su tratado sobre El Desnudo  (1956), señala que algunos han llegado a sostener que si el desnudo provoca deseos en el espectador, entonces estamos ante un arte falso y una mala moral, a lo que él agrega que si no lo hace -si no provoca deseos sexuales- es que estamos ante un arte malo y una falsa moral. Lo mismo pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una Teoría Sexual (1905) planteaba: "Me parece indudable que el concepto de ¨lo bello¨tiene su raíz en el campo de la excitación sexual y originalmente significó lo que estimula sexualmente. La palabra alemana Reiz significa tanto estímulo como encanto" (p 142).


          En el arte contempóraneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad y alegoría para representar cada vez menos ninguna otra cosa que estímulo sexual puro y duro,  llegando en algunos casos a borrarse y cuestionarse las barreras entre el arte y la pornografía. Las curvas más exageradas, los ángulos más agudos, la profundidad de los orificios  de los genitales hacen su apogeo (Schiele, Balthus, Sherman, Hokusai  pintor este último quien dibuja a un pulpo haciendo el amor a una pescadora, Nead,1992).


El cuerpo fragmentado: la fetichización de la delgadez


         En la técnica pornográfica la fotografía es compuesta de tal modo que  los atributos anatómicos de ladiferencia sexual, es decir, s una partes del cuerpo son  mayormente puestas de relieve: genitales, pechos, culo, orificios. Esto significa que los atributos sexuales expropian al rostro su función de representación de la identidad,  la sujeto mujer se desvanece. La estructura misma de la producción pornográfica -el principio del cuerpo fragmentado, troceado y elevada cada parte como el todo de la experiencia sexual-  guarda estrechas conexiones con la relación  que se les impone a las mujeres en la actualidad con su cuerpo.  Por lo general, casi todas las mujeres tienen una relación con su imagen corporal como un conjunto de partes que deben ser contempladas, examinadas en detalle y sometidas a diversos procedimientos para su debida corrección. A su vez, a estas batallas con su cuerpo se les atribuye el poder de definir sus vidas, y si algo sale mal es el cuerpo, por lo general, lo que las mujeres más se atacan y no se cuidan, como si fuera el culpable de sus desgracias (Fisher,1986).


        Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la modificación de una parte de su cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del cuerpo radica el futuro de su vida amorosa, cada espejo o escaparate convoca compulsivamente el comprobar en la imagen reflejada si se ha conseguido lo perseguido,  o si todavía quedan unos centímetros de más o de menos.  Cuando la vigilancia sobre una parte se convierte en el foco obsesivo de atención indefinida se hace equivalente este tipo de relación con el propio cuerpo a una relación de corte perverso: a)  una parte por el todo; b) una  sobrevaloración de esa parte del cuerpo; c) un  tratamiento sado-masoquista.  En la subjetividad, entonces,  el cuerpo es vivido objetalizado, como "un cuerpo extraño", como algo ajeno o amenazante,  en tanto es fuente permanente de malestar, angustia e insatisfacción. Para hacer frente a la exigencia de trabajo psíquico que la apariencia del cuerpo impone, las mujeres acuden a  todo el arsenal psicológico que poseen.


        Remedios, 27 años, anoréxica crónica de 14 años de evolución tiene una obsesión por sus pies a los que trata como un verdadero fetiche: «Me gustan mis pies, siempre llevo mis uñas pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me gustaría que me las besen. Y también me gustan los zapatos, es lo único que me compro, tengo colecciones hasta de zapatillas  y siempre las llevo impecables,  aunque sean zapatillas....También me gusta esta parte del cuello, pero nada más hacia abajo, luego, sólo los pies».


         ¿Cómo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la autonomía y control de sus vidas estar desnudas en público?  Su narcisismo, dependiente de un superyó conformado por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el miedo,  la indefensión que la exposición del cuerpo ocasiona.  Enmascaran los temores a la indefensión de estar al desnudo -el matiz naked-  pues de otra manera quedan descalificadas por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a las demás, y se dejan llevar seducidas por la promesa de cálido hedonismo que,  supuestamente, encierra la mirada que despiertan (Bleiberg, 1988).  Las adolescentes se hallan sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual: creciente liberalización de la censura  en la normativización de la desnudez -formas externas de libertad- y, simultaneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfección de las formas del cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas.  De manera que los deseos narcisistas de ser admiradas, deseadas  y aceptadas, se oponen dentro del mismo sistema narcisista con la ambición de ser autónomas, y ambos deseos contrapuestos entran en contradicción con el registro de las ansiedades autoconservativas de autoprotección de sus cuerpos.


 Una sexualidad activa


         Las adolescentes actuales se sienten compelidas a  vivir una sexualidad muy activa. Y esto constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que significó la revolución sexual de los sesenta, una de las conquistas más claras en esta segunda mitad del siglo XX:  el mayor acceso y legitimación de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las penalizaciones legales que recaían sobre la vida sexual de las mujeres.  Sin embargo, la mayor actividad sexual sin sanción que gozan las adolescentes en el presente  no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad.  La oposición entre pulsión sexual y narcisismo que caracterizaba la dinámica de la histeria freudiana, -en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia el cuñado, daba un mal paso y  su narcisismo de mujer honorable se veía afectado;   si para el Sr K su mujer no significaba nada, el narcisismo de Dora se sentía herido.  Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el texto El Feminismo Espontáneo de la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha invertido en la actualidad.  Las adolescentes, a partir de los años 60, si tratan de escapar a las exigencias y urgencias de la líbido puberal deben enfrentar, o poseer poderosos recursos para no verse amenazadas en su autoestima,  ya que crecientemente se va imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido denominado "la tiranía de la experimentación sexual". Las chicas que no tienen romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de malestar y microdepresiones. En los años 90 el imperativo no es sólo vivir la experiencia sino que se pasa a lo que Devereux (1980) llama la"promiscuidad compulsiva".


El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su fantasmática sexual.   El narcisismo del cuerpo como defensa ante las angustias persecutorias


         El cuerpo propio, el de la madre,  su interior y sus contenidos - como bien lo puso de relieve Melanie Klein-  es una de las temáticas prevalentes en los fantasmas de niños de edad temprana. Desde esta perspectiva se sostiene que la niña tiene una relación más ambivalente y hostil con el cuerpo materno y que sus sentimientos persecutorios no le van muy por detrás por los temores a la retaliación en que se basan. Estas afirmaciones de Klein y su escuela se fundan en una fenomenología de los temores y  de configuraciones lúdicas de ataque y destrucción que se descubren en la clínica de niñas. Se basan, como lo hemos sostenido con anterioridad (Dio Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y reificadora del fantasma -siempre que las representaciones aludan a destrucción, sangre y muerte se trata efectivamente de deseos de destrucción. Se han confundido las condiciones de representabilidad con las fuentes motivacionales. ¿Cómo pueden hacer los niños para representarse el miedo a que el cuerpo de la madre explote de tan voluminoso y puntiagudo  que lo ven si no es por medio de  alguna explosión imaginada? ¿Cómo hacemos para diferenciar la representación simbólica de un ataque de la de un miedo? Una mujer embarazada de mellizos soñaba, poco antes del parto, que le ponían una cremallera en el vientre y ella lo podía abrir unos centímetros y se aliviaba. ¿Cómo viviría esa desproporción del cuerpo la hija de 3 años que observa el vientre materno?


         La dimensión autoconservativa del cuerpo de las niñas es una asignatura pendiente de las teorías del desarrollo psicoanalíticas. Durante la infancia las niñas enfrentan una serie de temores sobre la integridad de sus cuerpos vinculados a las visicitudes de la salud reproductiva de las mujeres: los partos de la madre, la regla, los abortos, las enfermedades ginecológicas y las eventuales intervenciones quirúrgicas ¿Qué incidencia tienen estas visicitudes sobre su fantasmática corporal?


         La interpretación consagrada sobre  la diferencia sexual conduce a que el significado atribuido al orificio vaginal se ha considerado exclusivamente como una inferioridad -curiosamente en términos interpersonales, es decir en relación al varón- nunca desde la subjetividad de la niña quien vive una puerta de entrada a su interior, algo entonces a controlar como cualquier orificio del cuerpo. Y luego,  cuando asiste al significado sexual de los órganos uretrales y a la fantasía de escena primaria, se encuentra con que el órgano de la micción se introduce en el cuerpo de la madre y que se trata de un acto que interpreta como violento, en el cual las mujeres como decía Freud "padecen"el coito.


         Las niñas privilegiadas de la actualidad en la coeducación y libre convivencia con los varones experimentan, durante la así mal llamada latencia, el conocimiento de la sexualidad adulta por medio de las narrativas obscenas transgresoras - las malas palabras y los chistes y versos obscenos, así como el fácil acceso a las películas X- , expresiones por lo general, humillantes y abusivas con las mujeres. Las niñas se suman a la diversión y al "placer" de reirse de formas denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una disociación natural y obligada sobre su propia identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998).


Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y desestabilizadoras de la seguridad del Self


         Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que se generan durante la infancia y la adolescencia de las mujeres han sufrido un proceso de invisibilización y desconocimiento por la importancia otorgada a la problemática narcisista, reproduciendo  en la teoría lo que sucede en el psiquismo de la mujer. La envidia al pene como temática y conflicto directriz del complejo de Edipo de la niña y la hipótesis sobre la pérdida de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las representaciones de vulnerablidad del cuerpo y las  intensas ansiedades de autoconservación vinculadas al cuidado corporal. Si la angustia de castración se define y entiende como el peligro imaginario al cercenamiento de una parte del cuerpo, la idea que la niña no tiene nada que temer y sí que envidiar,  no ha contribuido a poner de relieve la intensidad de las angustias persecutorias,  vinculadas tanto a la fantasmática como a la experiencia sexual que se hace real.


         Como hemos señalado en el recorrido bibliográfico sobre la niña en la teoría psicoanalítica en el texto La Sexualidad Femenina de la Niña a la Mujer, simultáneamente a los trabajos de Freud de 1924, 1925, 1931 y 1933 que establecen la teoría narcisista de la castración,  se pueden encontrar trabajos contempóraneos a la época de otros psicoanalistas que sí tuvieron en cuenta  contenidos persecutorios habituales de la subjetividad de las niñas.


         En La huida de la condición femenina,  Horney (1925)  señala el temor de las niñas al tamaño y potencia del pene del adulto y al daño imaginado al interior del cuerpo en las relaciones sexuales.  En 1932, en El terror de las mujeres  describe el pánico que existe en muchas culturas y a través de la historia acerca de las mujeres como una forma de los hombres de poner a prueba su masculinidad y en su trabajo La negación de la vagina insiste en los temores al pene del padre que reforzarían  los problemas en torno a la menstruación.  En 1926, en Génesis del superyó femenino,  Müller-Braunschweig remarca como las fantasías sexuales de las niñas adquieren la representación de una violación por el adulto en función de sus temores.  En 1928,  Melanie Klein, en  Etapas tempranas del complejo de Edipo, muestra  material clínico de niñas que se identifican a sus madres y se sienten amenazadas en su integridad física, con temor al daño de su cuerpo y genitales.  En  1929 Sachs sostiene en  Uno de los factores motivacionales de la formación del superyó que las chicas se identifican a los valores e ideales de forma dependiente. En el mismo año que Freud concluye sus trabajos sobre la sexualidad femenina de corte fálico,  Karen Horney publica uno de los pocos trabajos psicoanalíticos existentes sobre la frigidez, Factores psicogénicos de los trastornos funcionales  (1933),   trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la frigidez, los trastornos menstruales y muchos problemas ginecológicos se pueden explicar por conflictos de origen infantil conectados con la ambivalencia hacia los hombres y temores a los genitales masculinos.


         Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la gran cantidad de trabajos de psicoanalistas, que insisten en documentar angustias de las niñas de corte no narcisista sobre su cuerpo y los avatares de la sexualidad femenina.


         Durante la infancia podemos ir delimitando la construcción de la representación de vulnerabilidad del cuerpo femenino a través de distintos momentos constitutivos  que se ven redoblados por la confrontación con la realidad de la violencia sexual que se reencuentra en el escenario de lo real. En la actualidad, asistimos a un proceso de sexualización cada vez más precoz  así como a un incremento y naturalización de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. ¿Será esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la violencia sexual responsable del aplanamiento y vacío imaginario con que se presentan las adolescentes actuales, presas de ansiedad sin nombre y con tendencia a preocuparse por su cuerpo? ¿Podemos pensar que las preocupaciones por la estética del cuerpo encubren ansiedades autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?(Bromberg,1983)


La envidia al pene y la ansiedad de castración femenina en la teoría psicoanalítica


         En la propuesta freudiana la ansiedad de castración indica temor a un daño corporal -si el niño renuncia al deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su miembro. Que éste ya se halle investido de libido narcisista no excluye el cuidado a la integridad del cuerpo que conlleva. En cambio,  la envidia al pene en la mujer, equivalente a la angustia de castración del varón,  sí queda totalmente desprovista de todo componente autoconservativo, es sólo extracto narcisista.


         En la relectura lacaniana de la angustia de castración como ataque a la completitud del yo imaginario y la propuesta sobre la dificultad de la mujer en situarse en tanto objeto de deseo, la dimensión autoconservativa es extraviada por completo.


         A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas,  incluidas las de castración y la envidia al pene,  como productos de desintegración de la personalidad ante las fallas del objeto del Self. Y ya hemos mencionado como Melanie Klein, si bien, es la única que tiene en cuenta los temores y fantasías de destripamiento en las niñas y mujeres,  las interpreta sólo en términos de ataques fantasmáticos hacia la madre.


         De modo que la violencia real y la fantasmática de la violencia sobre el cuerpo femenino aparece como un gran tema reprimido en la teoría sobre la sexualidad femenina. Pensamos que debiéramos explorar si la epidemia creciente de anorexia-bulimia desde fines de los años 60, que comienza a manifestarse en adolescentes de 13-14 años y que afecta en un 95% a mujeres, no se correlaciona con un incremento y naturalización de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos de la alimentación con antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente constituyen un porcentaje no despreciable (Hall y col. 1989), sino a la  violencia captada, percibida por la niña como amenaza potencial. ¿Es registrada esta amenaza y la profunda ansiedad a la indefensión de sus cuerpos erotizantes? ¿O las adolescentes también invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de indefensión corporal y apoyándose en la problemática narcisista terminan ubicando a ésta en el primer plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia, preocupaciones narcisistas sobre la estética del cuerpo, en el incosciente angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).


Los dilemas de la feminidad


 Histeria y anorexia/bulimia


        La histeria de conversión prácticamente ha desaparecido de la clínica pero si hay un equivalente en la actualidad  ese es la anorexia/bulimia. A un primer examen ambas condiciones presentan similitudes que requieren muy poca elaboración: son trastornos que afectan mayoritariamente a mujeres y comienzan en la adolescencia, se caracterizan por la represión, restricción y/o renuncia a deseos y placeres básicos,  grados variables de manipulación interpersonal o se hallan asociados para atraer la atención o preocupar a otros, y tienen un  carácter "contagioso".  Las epidemias de histeria en los colegios de chicas mencionadas por Freud son un calco de la compulsión a la dieta de las niñas de hoy día.  Bemporad y col,. (1988), refieren el inicio de la anorexia en una clase cuando como parte de un tema  de biología estudiaban las calorías de los alimentos y su incidencia en el peso. De 30 chicas de la clase, no menos de 8 perdieron peso en forma significativa al poner atención en la calidad calórica de la comida. Aunque la mayoría recuperó su peso anterior, dos de ellas enfermaron.


        ¿Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los mandatos de género? ¿Continúan siendo los mandatos de género limitantes y deshumanizados a tal punto que las formas idealizadas de feminidad se constituyen en trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida de muchas mujeres? En la época victoriana, el ideal femenino era la envolvente y distante suavidad de la honorable mujer que mantenía la sexualidad bajo control y represión, pero que se caracterizaba por necesitar protección. En el presente, este ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la tecnología, así como en pos del alto rendimiento académico y la autonomía. De modo que tanto la histeria en su época como la anorexia/bulimia en la actualidad podrían ser consideradas como expresiones de profundos conflictos que los imperativos de la feminidad demandan a las mujere Bemporad, 1988).


        Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes académicos, demuestran la presencia de una estructura fuertemente normativa que llega al autosacrificio en muchas futuras anoréxicas (Gordon, 1989).  La  identificación a la imagen de mujer fetichizada, ideal  construido e impuesto culturalmente exige esfuerzo y sacrifico. Llegadas a la adolescencia  aborrecen la grasa porque  podría representar el conjunto de los aspectos de sí misma que consideran débiles, autoindulgentes y voluptuosos. Más que usar el cuerpo como un instrumento de poder, la anoréxica somete su cuerpo en un  esfuerzo por lograr seguridad a través de la abstinencia. Una mujer decía, "sólo me siento segura cuando tengo hambre, pues de ese modo tengo la garantía de tener el cuerpo vigilado. Necesito una señal constante que mi ¨histeria¨está bajo control".


        El aspecto autosacrificial  del  síntoma parece sostener un intento de salvaguardar un sentido del sí misma y un grado de autodeterminación en un contexto que es percibido como ofreciendo una posibilidad de autonomía muy incierta, ya que el patrón de feminidad corporal deseable para ser deseada es más riguroso que nunca.  El ascetismo es una forma de tramitar la situación traumática, de aliviar el dolor psíquico insoportable que es reemplazado por el sacrificio del cuerpo, dolor voluntario, elegido.  Pero también es una forma paradojal de resistencia, de oposición a la extrema atención, significación y valoración que se presta a lo exterior, a la superficie del cuerpo  en detrimento del self, de la persona.  Tal como sucede con el asceta el rechazo a los objetos socialmente designados como deseables funda una actividad de auto-construcción alternativa que le permite escapar ilusoriamente a la pasividad y al sometimiento (Tubert, 1999).


         El  trastorno resulta de una suerte de extrema exageración, podríamos aventurar, de una enfermedad del ideal.  Sólo cuando se pone en riesgo la autoconservación se repara en la patología de la meta perseguida, pero no queda suficientemente clarificado el carácter patogénico del ideal que se impone. Ya que se trata de una imagen despersonalizada que sacrifica la sexualidad y la subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en la medida que la materialidad del cuerpo se hace presente a través de las constantes físicas y fisiológicas, es decir, desde su propio nivel de autonomía biológica, se convierte en necesario redoblar los esfuerzos para separarlo, alienarlo, tratando de controlar el desorden, incluso castigarlo por su falta de perfección y respuesta a los deseos del self. La disociación histérica, la belle indéfference, también consistía en una renuncia para lograr la valoración narcisista, pero resultaba menos peligrosa  para la autoconsevación, ya que sólo se perseguía controlar la sexualidad y no el hambre.


Psicoterapia psicoanalítica y subtipos de anorexia


        Una revisión de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatológica que se considera subyacente al síntoma a partir de la cual se caracteriza a la anorexia/bulimia: dificultades en el proceso de separación-individuación (Friedlander & Siege, 1990); conflictos irresueltos de la etapa de reaproximación (Fisher, 1989); fracaso específico en la relación continente/contenido (Williams, 1997); falso Self (Stern, 1992); patología narcisista (Winnicott, 1974; Geist, 1989;  Mc Dougall, 1991); conflicto edípico, fantasías de embarazo incestuoso, deseo de tener un hijo de su padrastro (Risen, 1982); depresión (Alessi y col., 1989; Walters & Kendler, 1995); trastorno obsesivo-compulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de ansiedad generalizado y crisis de pánico (Walters & Kendler, 1995); alexitimia (Zonis de Zukerfeld (1996).


        Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al síntoma a veces constituyen la condición fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten definir subtipos de anorexia/bulimia. En otros casos son dimensiones que al articularse entre sí generan configuraciones menos estables.  Entendiendo de esta manera a la anorexia/bulimia, se supera la tendencia a considerar la psicopatoloagía a partir de la ilusoria unificación que proporciona el síntoma, desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y simultáneamente, no caer en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al postular una única condición causal. La anorexia/bulimia nos sirve así, una vez más, para afirmar un concepción psicoanalítica que de cuenta del elemento común en lo manifiesto que organiza la categoría gnosológica -en este caso la anorexia/bulimia- y las múltiples condiciones dinámicas y estructurales de la personalidad que subyacen a la unidad en lo fenoménico.


Algunos diagnósticos de la casuística personal (casos tratados y en supervisión)


a) Síntoma producto de conflictos edípicos con la sexualidad


        Raquel (26 años), chica brillante, políglota, periodista  y escritora, comienza a los 11 años con sínotmas de anorexia después de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en esa oportunidad y luego se mantiene en un peso límite para el alta médica. Al separarse los padres, los fantasmas edípicos de Raquel toman vuelo ya que su preferencia por él es manifiesta y la relación es altamente ambivalente,  lo admira y lo desprecia por la forma en que trata a las mujeres -"mi padre es el único que con una palabra me puede hacer llorar". Sufre una verdadera catástrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su padre, mujer de exhuberante belleza.  En la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven esporádicamente, pero no hay sesión que no hable de él. Raquel es una personalidad fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social  durante la infancia y que llegada la pubertad rechaza enérgicamente toda curva de  su cuerpo que la pudiera conectar con su sexualidad.


        " En mi adolescencia quité el espejo del baño, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con ello aún hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los cortaría con un cuchillo. A veces me miro y me los veo bonitos porque son pequeños, no como "una vaca lechera", cuando me hincho pienso en la cirujía. De adolescente iba en plan japonés toda apretada y fajada para que no se me notara. No puedo verme con esas curvas, me  veo Botera, una mujer grotesca". Todavía hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva pareja (los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rígida y se toca sus piernas y las caderas como queriéndoselas escurrir. En su diario escribe: «Desde los 11 años tengo anorexia, nunca me he recuperado totalmente, he hecho atrocidades durante todo este tiempo para mantenerme a raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el espejo así lo quería y yo en mi interior, también. No me veo, probablemetne, como me ven Uds, pero no me importa. Asumo mi ceguera e intento sobrevivir a base de empujones, amigos, antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones  y entrevistas de diseño a medida, barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base de escribir... escribir más que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar no me impide narrar historias, ni recorrer medio mundo, ni estudiar japonés, ni recorrer kilómetros...sobrevivo con poco. No es un buen consejo no le deseo a nadie que viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cáncer y me duele... como ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi misma, contra mi imagen en el cristal. Ojalá las modelos y la ropa de OK o Solana, fueran culpables de mi enfermedad. Ojalá la anorexia fuera una cosa frívola y de fácil arreglo. Ojalá con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la publicidad se erradicara como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia no es así... moda y anorexia no son pareja. En algún caso puede que se rocen... ojalá no dijeran tantas tonterías al respecto... portadas y desplegables..cortometrajes sólo me cabrea.. ojalá la anorexia fuera una moda y no una tragedia».

 Raquel percibe que en su caso la estética del cuerpo no es lo esencial, aún siendo incapaz de detectar que la conflictiva edípica ha incidido en su  enfermedad.


        Beatriz (18 años). Chica sin antecedentes  de psicopatología infantil, al llegar a la adolescencia ante dificultades en la pareja parental  toma partido por su padre de quien se siente más cercana. Considera a su madre una mujer insatisfecha por sus limitaciones que se ha dedicado exclusivamente al hogar y a la  familia, exigiendo retribución por medio de reproches y quejas.  Los conflictos comienzan al iniciar una relación amorosa, viéndose incapaz de aceptar la intimidad corporal que la relación requiere. Duda de la relación, evita todo encuentro a solas y comienza con asco a la comida y vómitos espontáneos perdiendo 10 kilos. Al iniciar el tratamiento su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa junto a la madre, con quien mantiene una relación catastrófica de desvalorización y rechazo a toda forma de cuidado.  Predominan los sentimientos de vergüenza y temor al contacto corporal que son encubiertos en la compulsión por adelgazar. En el análisis se desvela el conflicto edípico como también las dificultades en su búsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la desconfianza en el destino "que una mujer tenga al lado de un hombre como mi padre".


     Manuela  ( 20 años). Comienzo a los 15 años, se propuso bajar a 50 kilos en su primer campamento.  Lleva 4 ingresos, pesa 35 kilos, los médicos la llaman de "profesión anoréxica" . En la sala del hospital anda todo el tiempo en pijamas, nunca se viste, los otros pacienes le gastan bromas y le dicen "a que vas por ahí como las moras, toda tapada".  Ante la pregunta de la psicóloga  dice que se pone muy nerviosa de andar y que se le note "algo". ¿Qué es ese "algo"?, los muslos, las nalgas,  las caderas, los senos. Sospechas de abuso sexual que se van confirmando.


b) Síntoma producto de un intento de reequilibración narcisista


        Sarah (17 años).  Niña que raramente se rebelaba ni presentaba problemas de disciplina, parecía disfrutar de las amistades y de las relaciones familiares. Excelente estudiante, mantenía un riguroso programa de entrenamiento en natación; a los 16 años comienza una dieta por tener unos kilos de sobrepeso. No se preocupó ni por la pérdida de peso ni por la amenorrea, es traída al tratamiento y el síntoma es vivido como una templanza de su voluntad que puede asumir cualquier reto.


     Patricia (20 años). Talentosa y brillante estudiante de ingeniería en telecomunicaciones, que se destaca por su belleza, comienza a perder peso al comenzar la universidad. Lo vive como una forma de sobresalir "ante tantos chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras dificultades en los examenes cae en una depresión narcisista y escribe lo siguiente:


        "Me siento muy mal, sólo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningún sentido. Creo que todo me va mal: mi casa es un desastre porque mi abuela está enferma, mi madre no se ocupa de nada, se enfada con mi padre y yo me siento responsable de todo esto; mi hermana creo que ha elejido la carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y ahora no sabe qué hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el régimen porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy capaz de controlarme, además no me va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy responsable de ésto. Por último con David, no estoy bien, porque yo, con mi afán de responsabilidad apenas salgo de mi casa, él no ha ido a la playa por quedarse conmigo pero ahora me agobia con que está aburrido, que no tiene nada que hacer y que yo no quiero hacer nada.  Todos los que me rodean tienen problemas, y yo también los tengo, pero mi gran problema es que me siento responsable de todos ellos, intento solventarlos pero es imposible, no están a mi alcance y me siento a morir. No sé lo que quiero, pero siento mucha pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cómo soy me odio, no me gusta mi forma de ser, me gustaría ser como la gente normal, ir a lo mío y no intentar ser la madre del mundo o la que siempre tiene que dar las respuestas o decir la verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo creo, que es aún peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que tener problemas, pero que no puedo sorportar: la hipocresía de la gente. Me irrita saber que hay gente que se alegra de que las cosas ahora no nos vayan bien y lo que más me duele es que algunas y algunos dicen ser nuestros amigos".


        Isabel (27 años). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 años comienza una dieta, "no sé en que punto pierdes el control, eso de que no te va bien en nada y luego la gente te ve bien". Tiene una pareja con bulimia con quien convive  pero no tiene relaciones sexuales,  y ella se queja de que él no tiene ganas de nada, ni de ir a una terraza. " Me he pesado, estuve horas sin poder mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos,  ¿quieres ver el ticket? Es que siento tanto placer en adelgazar. Me dió rabia mi novio que adelgazó 3 kilos ¡con lo que come! Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos mayores mantiene la relación transferencial en un constante desafío. Su terror es correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un marido autoritario e impositivo para quien sólo valían los hijos varones de la casa.


c) Síntoma como reacción oposicionista ante rupturas del vínculo de apego


        Carmen (26 años). Anorexia a los 20 años con  sintomatología desde los 16 años, varios ingresos hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y vómitos en la infancia . El relato materno es que cuando el esposo estaba ausente por motivos de trabajo ella se angustiaba mucho y recuerda el momento en que  Carmen viéndola angustiada vomitó por primera vez. También relata que  a los 4 años la escuchó decir: ¡ya me he salido con la mía! Carmen sostiene que siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que más le angustia es sentirse rechazada y excluida de la relación con su madre.  No quería ir al colegio sólo quería  estar con su madre quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " ¡si no fuera por ti hija mía que sería de mí".  A los 11 años la mandaron interna a un colegio: «No estaba acostumbrada a estar separada de mis padres. Mi madre me hacía la comida que yo quería. Yo comía muy mal y en este colegio me obligaban a comer, la echaba de menos, mi madre me hacía la comida que yo quería. En el colegio  tiraba la comida, no comía y vomitaba, y pude con ella»  (se refiere a una monja muy estricta).


d) Síntoma como intento de control imaginario


     María Angeles (19 años). Estudiante de 1º año de ingeniería de caminos, antecedentes de bulimia desde los 15 a los18 años, coincidiendo con un período de noviazgo, pero los padres no se enteran hasta la fecha en que se desencadena un trastorno de pánico con agorafobia. Unica hija, sus padres parecen compartir con ella una estructura ansiosa. Durante el período de agorafobia en que María Angeles abandona los estudios, el padre pide un mes de baja para acompañarla, tratando que no pierda el año, y luego tiene un cuadro de angina de pecho. La madre, deja su trabajo bajo presión de su marido quien la induce a que acepte una jubilación anticipada. En la entrevista con la pareja de padres, él no logra concretar un discurso y la madre llora porque no quería dejar su trabajo. María Angeles presenta una personalidad fóbica y dependiente,  elige una carrera para la cual no está ni preparada ni capacitada y nadie se da cuenta de ello (La elección se hizo porque se enteró que un primo suyo era ingeniero de caminos y esa "imagen le resultó agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un mundo que le resulta imprevisible, el control del peso se convierte en la posiblidad que la reasegura.


Inespecificidad de la psicopatología familiar


        Nuestra experiencia es coincidente en relación tanto a la diversidad de la configuración psicológica de las pacientes como de sus familias que, también, muestran un perfil muy amplio y variado (Halmi.1978; Kog,1985; Dare, 1990). Incluso los autores del enfoque sistémico que tanto habían insistido en caracterizar la familia de las anoréxicas parecen haber abandonado el intento de darles unidad como lo expresan en su último texto Selvini Palazzoli y col., (1999): "No existe la familia de la anoréxica", y se inclinan hacia el tratamiento de "la dimensión individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradición psicoanalítica es la que ha implantado la cura en torno a la configuración singular del mundo interno de cada paciente, y la anorexia/bulimia no constituye una excepción a tal principio sino todo lo contrario, no obstante, pensamos que lo que sí resulta posible es considerar la especificidad del tratamiento del síntoma.


Resistencia al cambio: la ganancia del síntoma


Construcción de la identidad


        Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse su propio modelo de feminidad ya que la línea generacional se quiebra, o se diferencia  notablemente de la anterior por los profundos cambios que se han dado en las últimas décadas en torno a la identidad de las mujeres. La ruptura o cambio con los modelos de feminidad de sus madres redobla la crisis de la adolescencia, de manera que a los conflictos de la relación madre-hija se suman los que provienen de la expansión del género. Debemos tener presente en la relación terapéutica de las pacientes con anorexia y bulimia esta dimensión no regresiva, y que los conflictos con la madre y/o con el otro sexo contienen un reclamo a la falta o carencia de respuestas de los adultos para conflictos nuevos en la genealogía de la feminidad. Es en este punto que el sexo/género del analista en tanto adulto de otra generación puede ser interpelado, no así su capacidad de contención, de empatía y de figura de apego de relevo para acompañar a la paciente en su travesía de construcción de una identidad femenina que contenga una posición de sujeto de deseo, dejando atrás la identidad mórbida e ilusoriamente autónoma de "la anoréxica" (Frankenburg, 1984).


Patología del superyó: los "escrúpulos" de la delgadez


    La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temática sobre la cual el superyó narcisista de estas chicas ejerce todo su rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la estrictez de las formas, y la perfección ya no radica en la virtud del alma sino en las medidas del cuerpo. La intolerancia frente al mínimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida de duras críticas, autodesvalorización, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la autoexigencia redobla la energía para la vigilancia. Si la pobre representación de sí misma generó la búsqueda de reequilibración narcisista por medio del síntoma, la crueldad o severidad de la conciencia crítica que toma como foco la conducta alimentaria convierte la vida en un tormento permanente. El perfeccionismo, la tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se describen, principalmente en las anorexias restrictivas, son expresiones del superyó narcisista que es necesario deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte en una verdadera batalla transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las que si bien la incidencia de los ideales de género juega un papel central, las relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la reequilibración del balance narcisista como el logro de las metas autoimpuestas. Por ello, la condición que precipita la descompensación no suele ser una pérdida amorosa o un conflicto interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para alcanzar una meta, en el sentimiento de autonomía y de poder controlar sus vidas. En este tipo de pacientes sólo el análisis del superyó narcisista y de sus imperativos sacrificiales -superyó supuestamente autónomo pero sometido a los dictámenes de la dictadura de la delgadez- son capaces de introducir una brecha de cambio. Superyó narcisista que debemos diferenciar de la forma más clásica -superyó moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la obligación del cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino con la imposición de metas que conduzcan a la identificación con un self grandioso (Bleichmar, 1997).


Batalla por la autonomía en la transferencia


        De manera que el reto técnico que se presenta es cómo generar una relación terapéutica en que la paciente mantenga algún grado de control sobre la relación -por medio de la distancia u otros recursos- y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de contacto afectivo y de autocomprensión que padece (Herscovici, 1993).


        Es bastante frecuente que la batalla por la autonomía comience por dificultades en torno al encuadre -cambios de horarios y de sesiones- que efectivamente son usados para poner a prueba tal condición de control por su parte (Stern, 1992). La cuestión es cuánto uno se deja usar para esos propósitos sin forzar a la paciente a que repare en la función que como analista se está cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la devaluación implícita de la importancia del analista,  puede inducir sentimientos de desinterés o no compromiso,  similares a los que ha tenido en su experiencia de niña con sus padres o, por el contrario, una batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de control sobre ella.  Teniendo esto en cuenta es posible evitar actuar movido por la contratransferencia en forma complementaria, siendo necesario por el contrario una más vívida apreciación y reconocimiento de la fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para mantener su frágil cohesión del self.


Cuidado a la vulnerabilidad del Self


        Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima, que ésta,  a su vez,  es una dimensión que resulta  necesario descomponer  y saber cuáles de sus elementos  estamos tomando en consideración ya que,  en lo que se refiere a la capacidad de trazarse un objetivo y cumplirlo, parecen tener una gran confianza en sí mismas y desarrollan rasgos marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peñas Lledó, 1999). Poseen, además, recursos para llevarlos a cabo como son las múltiples  estrategias para esconder o deshacerse de la comida y mantener su síntoma en secreto.


        Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al profundo sentimiento de ineficacia y baja autoestima que constatan la mayoría de los autores (Bruch, 1982), sin embargo, se halla presente una dimensión del Self vigorosa y férrea: perseguir un objetivo superior para centrar su identidad. En las anorexias restrictivas se observa esta dimensión en su máxima expresión no obstante las prácticas bulímicas -teniendo en cuenta que las pacientes anoréxicas valoran como" atracones" volumenes  de ingesta muy reducidos- también exigen una capacidad de autodisciplina ante un propósito. A su vez, después del acceso bulímico los autorreproches redoblan el propósito de fortalecer el objetivo.


        Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder el miedo a engordar porque esto las ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura de antagonismo frente a cualquier intento de cambio lo que crea enormes dificultades contratranferenciales ya que para las pacientes el  mundo se divide en "ansiosos rescatadores y enemigos resentidos" (Jessner, 1960). Las anoréxicas, principalmente, han recibido calificativos tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas,  manipuladoras y engañadoras". Quizá estas características conducen a que mucho clínicos eviten y se opongan a la psicoterapia. Si el trabajo psíquico de las pacientes se ha volcado a la autodemostración de su capacidad para sostener un esfuerzo que genera una alta valoración,  y en la necesidad de su reconocimiento por los otros, cualquier desvío puede considerarse fatal y bien vale redoblar los esfuerzos.  Los grupos de anoréxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al comprobar que las chicas lejos de potenciarse unas a otras en su afán de cambio competían por ser aún más capaces de resistir las imposiciones hospitalarias.


        De modo que si bien es necesario en todo plan terapéutico tender a la normalización de la ingesta y proveer información sobre los efectos de la desnutrición, esto deberá manejarse por medio de intervenciones que reconozcan la amenaza a la valoración de sí misma que conllevan, al sentimiento de pérdida de autoestima al someterse a un requerimiento exterior.


Interpretaciones transferenciales


        Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas una suerte de intrusión, control excesivo o humillación. Bruch  fue la primera en poner de manifiesto la dificultad de estas pacientes para cualquier interpretación transferencial, ya que es  sentida  como una forma del terapeuta de tener el control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber constituido un objeto narcisista para sus padres. Bruch modificaba su técnica de trabajo cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la especularización y el entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente hacia la autoexploración y autodefinición. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un manejo no verbal, no interpretativo de la relación transferencial y la interpretación de los conflictos en las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide la alianza terapéutica.


La dificultad para establecer una alianza terapéutica más o menos estable


        Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona todas sus relaciones, especialmente con mujeres, lo que se manifiesta específicamente en la competencia por la delgadez. Esto constituye  el eje de su identidad. Pero la delgadez es un estado muy precario: una vez alcanzada todo la pone en peligro y la comparación con otras chicas,  o con la propia silueta que le devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que se utilizan para valorar la distorsión del esquema) es un método contínuo de evaluar la capacidad en conseguir una meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia.


        La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de acuerdo a este parámero. Se suelen quejar de que los médicos y terapeutas - ya sean hombres o mujeres-  sólo quieren "cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer como "otra mujer" ante la cual la paciente tiene que sentirse más delgada, será reprochada con una rudeza y hostilidad extra. El reproche es en parte una manera de poner  a la analista a distancia de la central y dolorosísima preocupación  que es su autovaloración, que desconoce en su extensión e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria lucha contra el mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la regla y debemos entenderla como la extrema sensibilidad de la paciente para defender el ser la única que pone las reglas para la constitución de esa identidad tan ansiada y tan extraviada que persigue. Tolerar esta distancia y déficit de alianza, así como una infinita paciencia para esperar el momento del encuentro, sin reproches ni culpabilización por nuestra parte, son herramientas terapéuticas imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para sí mismas y una autonomía que les permita darse cuenta de sus estados de ánimo e impulsos.


        Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presión sociocultural respecto a la delgadez es otra situación intersubjetiva que puede crear una barrera para la formación de la alianza, ya que la paciente puede sospechar que no será comprendida y que compartir sus más íntimos secretos y procedimientos sólo encontrarán el eco del ridículo y del rechazo de la/el analista. Es necesario estar muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las reacciones contratransferenciales, si, efectivamente,  está preocupada por su propio peso. Las pacientes observan no sólo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus propias angustias, puede intentar desviar la mirada que la convierte en foco de evaluación.


Bibliografía


. Alessi, N. E., Krahn, D., Brehm, D., Wittekindt, J. (1989). Prepubertal anorexia nervosa and major depressive disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 28 (3), 380-384.


. Beattie, H. J. (1988). Eating disorders and the mother-daughter relationship. International Journal of Eating Disorders, 7 (4), 453-460.


. Beebe, B. (1986). Mother-infant mutual influence and precursors of self and object representations. In: Empirical Studies of Psychoanalytic Theories, Vol. 2, ed. J. Masling. Hillsdale, NJ: The Analytic Press, pp. 27-48.


. Bemporad, J., Ratey, J., O'Driscoll, G., Daelher, M. (1988). Hysteria, anorexia and the culture of self-denial. Psychiatry, 51 , 96-102.


. Bemporad, J. R., Ratey, J. (1985). Intensive psychotherapy of former anorexic individuals. Am. J. of Psychother, 39 , 454-465.


. Bleiberg, E. (1988). Adolescence, sense of self, and narcissistic vulnerability. Bulletin of the Menninger Clinic, 52 , 211-228.


. Bleichmar, H. (1997). Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Madrid: Paidós.


. Blinder, B. (1992). Trastornos de la Alimentación. En: Síntomas gastrointestinales. Interpretación clínica . J. B. y. W. Haubrich (comp.). Barcelona: Ancora.


. Blitzer, J., Rollings, N., Blackwell, A. (1961). Children who starve themselves: anorexia nervosa. Psychosom. Med., 23 , 369.


. Blos, P. (1957). Preoedipal factors in the etiology of female delinquency. The Psychoanalytic Study of the Child, 12 , 229-249.


. Blos, P. (1970). Los comienzos de la adolescencia. Buenos Aires: Amorrotu.


. Brandt, L., Giovacchini, P., comp. (1989). Adolescentes borderline. Buenos Aires: Nueva Visión.


. Bromberg, P. (1983). The mirror and the mask: On narcissism and psychoanalytic growth. Contemporary Psychoanalysis, 19 , 357-359.


. Bruch, H. (1969). Hunger and instinct. The Journal of Nervous and Mental Disease, 149 (2), 91-114.


. Bruch, H. (1971). Family transactions in eating disorders. Comprehensive Psychiatry, 12 (3), 238-248.


. Bruch, H. (1973). Eating Disorders, Obesity and Anorexia Nervosa and the Person Within. New York: Basic Books.


. Bruch, H. (1982). Treatment in anorexia nervosa. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 9 , 303-312.


. Brusset, B. (1991). Psychopathologie et métapsychologie de l'addiction boulimique. Monographies de la "Revue Française de Psychanalyse"., La boulimie , 105-132.


. Bunnell, D., Shenker, I., Nussbaum, M., Jacobson, M., Cooper, P. (1990). Subclinical versus formal eating disorders: differentiating psychological features. Int J Eating Disordes, 9 , 239-252.


. Cabetas Hernández, I. (1998). Anorexia Nervosa: La Melancolía como sustrato psico-patológico de la enfermedad. Tesis Doctoral. Unversidad Complutense. Madrid


. Carlat, D., Camargo, C., Herzog, D. (1997). Eating Disorders in Males: A Report on 135 Patients. Am J Psychiatry, 154 , 1127-1132.


. Casper, R. (1998). Depression and eating disorders. Depress Anxiety, Suppl 1 , 96-104.


. Caspers, R., Davis, J. (1977). On the course of anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry, 134 , 974-978.


. Clark, K. (1956). The Nude. Londres: John Murray.


. Crisp, A. H. (1970). Premorbid factors in adult disorders of weight, with particular reference to primary anorexia nervosa (weight phobia). A literature review. Journal of Psychosomatic Research, 14 , 1-22.


. Chatoor, I. (1989). Infantile anorexia nervosa: A developmental disorder of separation and individuation. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 17 (1), 43-64.


. Chatoor, I., Egan, J., Getson, P., Menvielle, E., O'Donnel, R. (1987). Mother-infant interactions in infantile anorexia nervosa. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 27 (5), 535-540.


. Chinchilla, A. (1994). Revisión histórica de la anorexia y bulimia. En: Anorexia y Bulimia Nerviosa . A. Chinchilla (comp.). Madrid: Ergón.


. Dally, P. (1969). Anorexia Nervosa. New York: Grune & Stratton.


. Dare, C., Eisler, I., Russell, G. F., Szmukler, G. I. (1990). The clinical and theoretical impact of a controlled trial of family therapy in anorexia nervosa. Journal of Marital & Family Therapy, 16 (1), 39-57.


. Deutsch, F. (1940). Anorexa Nervosa: a psychosomatic entity. Psychosom. Med., 2 .


. Deutsch, H. (1930). The significance of masochism in the mental life of women. Int. J. Psychoanal., 11, 48-60.


. Devereux, G. (1980). Female juvenile sex delinquency in a puritanical society. En: Basic problems of ethnopsychiatry . Chicago: University of Chicago Press.


. Dio Bleichmar, E. (1994). La femme provocatrice: une théorie sexuelle infantile (les effets du regard sexuel de l'adulte sur la subjetivité de la petite fille). En: Colloque International de Psychanalyse . Jean Laplanche e. Collaborateurs (comp.). Paris: PUF.


. Dio Bleichmar, E. (1991). El feminismo espontáneo de la histeria. Madrid: Siglo XXI.


. Dio Bleichmar, E. (1997). La sexualidad femenina de la niña a la mujer. Barcelona: Paidós.


. Dio Bleichmar, E. (1998). Las narrativas sexuales infantiles. En: Seminario sobre lenguaje "En femenino y en masculino". Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid.


. Dio Bleichmar, E. (1999) Género, desarrollo psicosexual y trastornos de la imagen: bases para una acción social y educativa. Memoria de investigación. Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid.


. Erens, P. (1979). Sexual stratagems: The world of women in film. Nueva York: Horizon Press.


. Escrivá, A. (1999). La anorexia: feminidad vivida como un enigma amenazante. Conferencia en el Círculo de Bellas Artes. Madrid.


. Eyre, D. (1991). Therapy with a sexually abused woman. International Journal of Psycho-Analysis, 72 , 403-415.


. Fast, I. (1978). Development of gender identity: The original matrix. Int. Rev. Psychoanal., 5 , 265-273.


. Fast, I. (1979). Development in gender identity: gender differentiation in girls. Int. J. Psychoanal., 60 , 441-453.


. Fischer, N. (1989). Anorexia nervosa and unresolved rapprochement conflicts. A case study. Int. J. Psycho-Anal., 70, 41-54.


. Fisher, S. (1986). Development and structure of the body image. Hilsdale, NJ.: Erlbaum.


. Frankenburg, F. C. (1984) Female Therapists in the Management of Anorexia Nervosa. Int. Journal of Eating Disorders, 3, (4) 25-33.


. Freud, A. (1946). The psychoanalytic study of infantile feeding disturbances. Psychoanalytic Study of the Child, 2 , 119-132.


. Freud, S. (1905). Tres ensayos de una teoría sexual. Obras Completas, vol. VII. Buenos Aires: Amorrortu (1976).


. Freud, S. (1925). Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia anatómica entre los sexos. Obras Completas, vol. XIX. Buenos Aires: Amorrortu (1979).


. Freud, S. (1933). La Feminidad. Obras completas, vol. XXII. BuenosAires: Amorrortu (1976).


. Friedlander, M. L., Siegel, S. M. (1990). Separation-individuation difficulties and cognitive-behavioral indicators of eating disorders among college woman. Journal of Counseling Psychology, 37 (1), 74-78.. Garfinkel, P., Kaplan, A. (1985). Starvation based perpetuating mechanisms in anorexia nervosa and bulimia. Int. J. Eating Disord, 4 , 651-655.


. Garner, D., Olmsted, M., Polivy, J. (1983). Development and validation of a multidimensional inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int. J. Eating Disorders, 2 , 15-34.


. Gedo, J. (1979). Beyond Interpretation. New York: International Universities Press.


. Geist, R. A. (1989). Self psychological reflections on the origins of eating disorders. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 17 (1), 5-27.


. Goldner, E., Srikameswaran, S., Schroeder, M., Livesley, W., Birmingham, C. (1999). Dimensional assessment of personality pathology in patients with eating disorders. Psychiatry, 85 , 151-159.


. Gordon, C. (1989). The parents relationship and the child's illness in anorexia nervosa. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 17 (1), 29-42.


. Gull, W. (1874). Anorexia Nervosa (Apepsia hysterica, Anorexia hysterica). Transact. Clin. Soc. London, 7 , 22-28.


. Halmi, K., Strauss, A., Goldberg, S. (1978). An investigation of weight in the parents of anorexia nervosa patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 166 , 358-361.


. Hall, A., Brown, L. B. (1983). A comparison of the attitudes of young anorexia nervosa patients and non-patients with those of their mothers. British Journal of Medical Psychology, 56 , 39-48.


. Hall, A., Leibrich, J., Walkey, F., Welch, G. (1986). Investigation of "weight pathology" of 58 mothers of anorexia nervosa patients and 204 mothers of schoolgirls. Psychological Medicine, 16 , 71-76.


. Hall, R., Tice, L., Beresford, T., Wooley, B., Hall, A. (1989). Sexual abuse in patients with anorexia nervosa and bulimia. Psychosomatics, 30 , 73-79.


. Herscovici, C., Bay, L. (1993). Anorexia nerviosa y bulimia. Amenazas a la autonomía. Buenos Aires: Paidós.


. Horney, K. (1926). The flight from womanhood. Int. J. Psychoanal., 12 , 360-374.


. Horney, K. (1932). The dread of women. Int. J. Psychoanal., 13 , 348-360.


. Horney, K. (1933). The denial of the vagina. Int. J. Psychoanal., 14 , 57-70.


. Horney, K. (1933). Psychogenic factors in functional disorders. En: Feminine Psychology . H. Kelman (comp.). New York: Norton.


. Jacobs, B. W., Isaacs, S. (1986). Pre-pubertal anorexia nervosa: A retrospective controlled study. J. Child. Psychol. Psychiat., 27 , 237-250.


. Jacobson, E. (1976). Ways of female superego formation and female castration conflict. Psychoanalic. Q., 45 , 525-538.


. Jeammet, P. (1991). Dysrégulations narcissiques et objectales dans la boulimie. Monographies de la "Revue Française de Psychanalyse"., La boulimie , 81-104.


. Johnson, C., Connors, M. (1988). The Etiology and Treatment of Bulimia Nervosa: A Biopsychosocial Perspective. New York: Basic Books.


. Kalucy, R. S., Crisp, A. H., Harding, B. (1977). A study of 56 families with anorexia nervosa. Br. J. Med. Psychol., 50 , 381-395.


. Kaplan, A. (1998). Las mujeres y el cine. Madrid: Cátedra.


. Kaplan, E. (1976). Manifestations of aggression in latency and pre-adolescent girls. Psychoanal. Study Child, 31 , 41-50.


. Kestemberg, E., Kestemberg, J., Decobert, S. (1976). El Hambre y el Cuerpo. Madrid: Espasa-Calpe.


. Kestemberg (1968). Outside and inside, male and female. J. Amer. Psychoanal. Assn., 16 , 457-520.


. Kestemberg, J. (1956). Vicissitudes of female sexuality. J. Amer. Psychoanal. Assn, 4 , 453-476.


. Kestemberg, J. (1961). Menarche. En: Adolescents: Psychoanalytic Approach to Problems and Therapy . S. L. a. H. Schneer (comp.). New York: Hoeber Press.


. Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., Taylor, H. (1950). The Biology of Human Starvation. Minneapolis: Univesity of Minnesota Press.


. Klein, M. (1928). Early stages of the Oedipus conflict. 186-198. En: Love, Guilt and Reparation and Other Works: The Writings of Melanie Klein. London: Hogarth Press


. Koff, E., Rierdan, J., Jacobson, S. (1981). The personal and interpersoanl significance of menarche. J. Amer.Acad. Child Psychiatry, 20 , 148-158.


. Kog, E., Vandereycken, W. (1985). Family characteristics of anorexia nervosa and bulimia: A review of the research literature. Clinical Psychology Review, 5 , 159-180.


. Lasa, A. (1995). Los pecados de la carne. En: Jornadas sobre anorexia mental y bulimia, Bilbao. Grupo Psicoterapia Analítica Bilbao .


. Lasègue, C. (1884). De l'anorexie hystérique. Estudes Médicales. Paris: Asselin et Cie. Editeurs.


. Likierman, M. (1997). On rejection: adolescent girls and anorexia. Journal of Child Psychotherapy, 23 , 61-80.


. Lucas, A. R., Beard, C. M., O'Fallon, W. M., Kurland, L. T. (1991). 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn.: A population based study. Am. J. Psychiatry, 148 (7), 917-922.


. Lyons-Ruth, K. (1991). Rapprochment or approchment: Mahler's theory reconsidered from the vantage point of recent research on early attachment relationships. Psychonalytic Psychology, 8 , 1-23.


. Mahler, M. (1981). Aggression in the service of separation individuation. Psychoanal. Q., 50 , 625-638.


. Malina, R. M. (1983). Menarche in athletes: a synthesis and hypothpesis. Annals of Human Biology, 10 (1), 1-24.


. Martínez Benlloch, I., Bonilla Campos, A., Dio Bleichmar, E., Pastor Carballo, R., Santamarina, C., Tubert, S. (1999). Género, desarrollo psicosexual y trastornos de la imagen: bases para una acción social y educativa. Memoria de investigación. Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid.


. Marty, P. (1992). La psicosomática del adulto. Buenos Aires: Amorrortu.


. Mikel Brown, L., Gilligan, C. (1992). Meeting at the crossroads. Women's pschology and girl development. Cambridge, MA: Harvard University Press.


. Minuchin, S. Rosman, B. Baker, I. (1978) Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Harvard University Press


. Nagera, H. (1975). Female Sexuality and the Oedipus Complex. New York: Jason Aronson.


. Nead, L. (1992). The female nude: art, obscenity and sexuality. Londres: Routledge.


. Nudel, D. B., Hassett, I., Gurian, A., Diamant, S., Weinhouse, E., Gootman, N. (1989). Young long distance runners. Clinical Pediatrics, 28 (11), 500-505.


. O´Kearney, R. (1996). Attachment disruption in anorexia nervosa and bulimia nervosa: a review of theory and empirical research. International Journal of Eating Disorders, 20 , 115-127.


. Palazzoli, M. (1974). Self-Starvation. New Jersey: Jason Aronson.


. Plaut, E., Hutchinson, F. (1986). El rol d ela pubertad en el desarrollo psicosexual femenino. Rev. Psycho-Anal, 13 , 143-157.


. Probst, M., Vandereycken, W., Vanderlinden, J., Van Coppenolle, H. (1998). The significance of body size estimation in eating disorders: its relationship with clinical and psychological variables. Int. J. Eat. Disord., 24 , 167-174.


. Psychiatry, T. A. J. o. (2000). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision). Am J Psychiatry, 157 (supplement) .


. Raich, R. M., Deus, J., Muñoz, M. J., Pérez, O., Requena, A. (1991). Evaluación de la preocupación por la figura en una muestra de adolescentes catalanas. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, 18 , 210-220.


. Reda, M. (1997). Anorexia y Santidad en Santa Catalina de Siena. Revista de Psicoterapia, VIII (30/31) , 153-160.


. Rierdan, J., Koff, E. (1980). The psychological impact of menarche. Journal of Youth Adolescence, 9 , 49-58.


. Risen, S. (1982). The psychoanalytic treatment of an adolescent with anorexia nervosa. Psychoanal. St. Child, 37 , 433-439.


. Riviere, J. (1929). La féminité en tant que mascarade. En: La Psychanalyse . S. F. d. Psychanalyse (comp.). Paris: Presses Universitaires de France.


. Rowley, S. (1987). Psychological effects of intensive training in young athletes. J. Child Psychol. Psychiat., 28 (3), 371-377.


. Ruiz Lázaro, P. (1999). Tastornos alimentarios en varones. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, (3/99), 160-166.


. Ruiz Lázaro, P. M. (1999). Historia de los trastornos de la conducta alimentaria. Anales de Psiquiatría, 15 , 361-365.


. Sandler, J., Dare, C. (1970). The psychoanalytic concept of orality. Journal of Psychosomatic Research, 14 (211-222).


. Sarlin, C. (1970). The current status of the concept of genital primacy. J. Amer. Psychoanal. Assn., 18 , 285-299


. Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M., Sorrentino, A. M. (1999). Muchachas anoréxicas y bulímicas. Barcelona: Paidós.


. Sours, J. (1980). Starving to Death in a Sea of Objects. The Anorexia Nervosa Syndrome. New York: Aronson.


. Stern, D. (1987). El mundo interpersonal del lactante. Buenos Aires: Paidós, 1991.


. Stern, S. (1992). The oposing currents technique- For eating disorders and other false self problems 1. Contemp. Psychoanal., 28 , 594-615.


. Stoller, R. (1970). Pornography and perversion. Arch Gen Psychiat, 22 , 490-499.


. Strauss, J., Ryan, R. M. (1987). Autonomy disturbances in subtypes of anorexia nervosa. Journal of Abnormal Psychology, 96 (3), 254-258.


. Swift, W., Stern, S. (1982). The psycodynamic diversity of anorexia nervosa. Int J of Eating Disorders, 2 , 17-35.


. Swift, W. J., Bushnell, N. J., Hanson, P., Logemann, T. (1986). Self-concept in adolescent anorexics. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25 (6), 826-835.


. Thiel, A., Brooks, A., Ohlmeier, M., Jacoby, G., Schübler, G. (1995). Obsessive-Compulsive Disorder Among Patients with Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry, 152 , 72-75.


. Trevarthen, C., Hubley, P. (1978). Secondary intersubjectivity. Confidence, confiders and acts of meaning in the first year. En: Action, Gesture and Symbol . L. A. (comp.). New York: Academic Press.


. Tubert, S. (1999). Género, desarrollo psicosexual y trastornos de la imagen: bases para una acción social y educativa. Memoria de investigación. Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid.


. Vandereycken, W., Depreitere, L., Probst, M. (1987). Body-oriented therapy for anorexia nervosa patients. American Journal of Psychotherapy, XLI (2), 252-505.


. Walters, E., Kendler, K. (1995). Anorexia Nervosa and Anorexic-Like Syndromes in a Population-Based Female Twin Sample. Am J. Pschiatry, 152 , 64-71.


. Wilson, P., Hogan, C., Mintz, I., comp. (1983). Fear of Being Fat. The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. New York/ London: Jason Aronson.


. Williams, G. (1997). Reflections on some dynamics of eating disorders: "no entry" defences and foreign bodies. Int j Psycho-Anal., 78 , 927-941.


. Woodside, D. B., Shekter.Wolfson, L. F. (1990). Parenting by patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 9 (3), 303-309.


. Young-Bruehl, E. (1993). On feminism and psychoanalysis -In the case of anorexia nervosa. Psychoanalytic Psychology, 10 , 317-330.


. Zonis de Zukerfeld, R. (1996). Trastornos de la alimentación: Alexitimia, Imagen corporal y tercera tópica. FUNDAIH, 8 , 21-27.


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** Agradezco a los integrantes de los grupos de estudio cuya participación me ayudó a ir perfilando este trabajo: Ana Abello, Patricia Aisemberg, Henar Alvarez, Elisa Arguijo, Alvaro Baturone, Luis Bonino, Pilar Díaz, Concepción Garriga, Enrique Jovaní, Leonor Lagar, Nora Levinton, Marité Martínez, Isabel Nieto, Mercedes Rodilla, Eduardo Rozemberg, Carmina Serrano, Fernando Urizar y Pilar Vivar.

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