Trastorno de estrés postraumático: entrevista con Chaim F. Shatan

Publicado en la revista nº009

Autor: Orengo, Francisco; Sabbah, Dominique

Agradecemos a “Sociedad Española de Psicotraumatología y estrés traumático” (S.E.P.E.T.), y especialmente a Francisco Orengo García y a Dominique Sabbah Bensimón, la posibilidad de publicar la entrevista que la S.E.P.E.T. realizó al Dr. SHATAN en junio del 2000.



    Chaim F. Shatan es un reconocido estudioso de las neurosis de guerra y de las víctimas de desastres producidos por el hombre. Ha dado ponencias en todo el mundo sobre falsos conceptos de hombría y honor, enemigos, neurosis de combate, trastorno de estrés postraumático, duelo en soldados, sexualización del combate, adicción a la guerra y al genocidio. Más recientemente se centra en 1) la necesidad de enemigos en los conflictos sociales, y 2) los procesos por los cuales la percepción de un enemigo odiado se arraiga en las estructuras psicosociales. Considera lo primero como una relación patológica entre individuos, instituciones sociales y naciones, y lo segundo como una condición previa para los conflictos armados, la violencia etnopolítica y el genocidio. Formaliza propuestas para deshacer esta necesidad de enemigos.

    Posee formación en psiquiatría, psicoanálisis, terapia de grupo, historia contemporánea, psicología social, Shakespeare, antropología aplicada, etc. Es director y supervisor clínico del programa de Psicoanálisis del Posdoctorado de la Universidad de Nueva York. Es Director Fundador de la International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS), y de la International Society of Political Psychology; es miembro de la American Historical Society, de la Psychological and Anthropological Associations, de las American y Canadian Psychiatric Ass, etc.

    Ha estudiado las neurosis de guerra de la IIª Guerra Mundial. Su artículo publicado en el New York Times (El síndrome post-Vietnam: el duelo de los soldados) ha dado impulso al movimiento de autoayuda de los veteranos de la guerra para el que organizó en su día terapeutas voluntarios. Inició la 1ª Conferencia sobre Necesidades Emocionales en Veteranos del Vietnam (1973). De 1975-1980 creó el “Vietnam Veterans Working Group” (VVWG) para delimitar el síndrome de estrés postraumático para el DSM-III, primer reconocimiento oficial del impacto de desastre hecho por el hombre. Designado para la operación Outreach para Veteranos del Vietnam de la Administración de los Estados Unidos, ha recibido numerosos premios y reconocimientos así como muchas invitaciones para conferencias y cursos.



Dr. F. Orengo:  Ante todo, deseo agradecer a todos los presentes la oportunidad de poder compartir este primer acto, este acto de apertura, por así decirlo, de la Sociedad Española de Psicotraumatología y Estrés Traumático, S.E.P.E.T. Se trata, como ya saben todos, de una sociedad abierta a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, pedagogos y, en general, profesionales interesados en el campo de la psicotraumatología y del estrés traumático. Bajo el concepto de psicotraumatología, se abarcan todas aquellas manifestaciones derivadas de un trauma real, catástrofes naturales, guerras, maltrato doméstico, abuso sexual o cualquier otro tipo de violencia. La Sociedad carece de ánimo de lucro y tiene como finalidad instruir a sus miembros en todo lo que pueda proceder de la literatura internacional o de producciones propias, así como establecer mecanismos de formación para los profesionales que deseen dedicarse a esta especialidad.


Dicho esto, me complazco mucho en presentar al Profesor Chaim Shatan de Nueva York, así como a su esposa Norma que le acompaña. Gracias a ambos por estar con nosotros en esta sesión de apertura de la nueva sociedad. Nos congratulamos de tener aquí a una persona que ha sido parte de la historia del estrés postraumático en los Estados Unidos, pero también en el mundo en general, en los últimos 30 años. Daré a continuación una breve semblanza de su currículo: ha sido Vd. Profesor clínico del programa de formación posdoctoral de la Universidad de Nueva York; es Vd. Miembro fundador de la Sociedad Internacional de Estudios del Estrés Traumático y ha sido Vd. Miembro facultativo de la “Operación Outreach” para veteranos del Vietnam de la Veterans’ Administration. Es autor de una gran cantidad de artículos, algunos de los cuales serán mencionados aquí en las preguntas que va a formularle este comité entrevistador.


Prof. Chaim F. Shatan: Algunos de ellos han sido escritos hace tanto tiempo que los he olvidado ya...


Dr. F. Orengo: Son cosas que pasan. Pido a D. Sabbah que abra el fuego...


Prof. Sh: Pediría, antes que lo hiciera, que se me concedieran diez minutos para formular algunas observaciones iniciales.


Dr. F.O: Se lo ruego.


Prof. Sh: Primero, es para mí un gran honor compartir la primera reunión de vuestra Sociedad. Lamento que mi español no sea suficiente para charlar con Vds. en ese idioma.


 Quisiera hacer algunos comentarios sobre el trastorno por estrés desde mi punto de vista y a través de mi propia experiencia. Ante todo quisiera decir que no me gusta la forma actual de diagnosticar los trastornos por estrés en los manuales de enfermedades oficiales que se han hecho muy populares, especialmente el Manual de la Asociación Psiquiátrica Americana, conocido como DSM-IV, pese a haber tenido yo mismo un amplio papel en la parte del mismo que trata del estrés traumático. Tengo dificultades con el manual porque tiende a pensar en los trastornos por estrés puramente en términos médicos como si fueran casi exclusivamente fisiológicos. Es verdad que pone un cierto énfasis en el carácter extraordinario del estrés y que menciona brevemente su importancia; pienso que ello supone un grave error porque prescinde de todo el aspecto interpersonal y social. Tiene las mismas limitaciones que la antigua teoría infecciosa que consideraba sólo el germen infectante y no la persona en su conjunto; no considera la experiencia total de una catástrofe en el entorno humano.


Cuando yo asistía a la facultad, uno de los hechos que me habían parecido más interesantes era que los indios americanos nativos tenían un índice de tuberculosis mucho más elevado que los demás habitantes de Estados Unidos y Canadá. Se descubrió que la causa era que los leucocitos que combaten y fagocitan los gérmenes de la tuberculosis eran mucho más débiles en ellos. Por ello, se estudiaron los leucocitos y se vio que eran débiles porque no tenían suficientes proteínas. Y ¿por qué no las tenían? Porque los indios tenían muy mala nutrición. No era pues un problema de germen, sino un problema social. Hicieron falta años para que esto fuese reconocido pese a ser evidente. Lo mismo ocurre en nuestro campo. Por ejemplo, muchos veteranos de combate hicieron muy poderosamente evocable para mí la experiencia de combate. Me describieron lo que llamaban vivir en una zona de tiempo escindido, como si estuvieran en dos mundos, cuando estaban en Vietnam y eran súbitamente atacados en una emboscada. El ataque por sorpresa típico solía durar sólo quince segundos. Ahora bien, ¿qué ocurría durante aquellos quince segundos? La oscuridad, el silencio, el aislamiento eran instantáneamente destruidos en un espasmo de miedo, fogonazos y explosiones, con sensaciones de alarma, sudores y temblores simultáneos y frío en los huesos. Sentían ruidosas pulsaciones que semejaban tambores; pero no eran tambores, sino el latido de sus propios corazones golpeando.


En experiencias semejantes he intentado llamar la atención sobre lo que llamo la herida básica del estrés catastrófico, que no del estrés traumático. Es un concepto menos médico, que pone el acento en la catástrofe, en la cualidad abrumadora de la experiencia.


 ¿Cuál es el rasgo central, la herida básica del TEPT? Creo que es el que, para adaptarse al estrés abrumador,  los sujetos han de desarrollar una nueva forma de vida que brota de la catástrofe, ya se trate de combate, de violencia doméstica o de tortura. La atmósfera total de un campo de exterminio, el impacto total del combate, la experiencia aniquiladora de la tortura predisponen a cambios básicos en los modos de sentir, pensar y actuar. Otra de las características fundamentales del estrés abrumador es que está provocado por el hombre. Estamos frente a desastres hechos por el hombre y no a desastres naturales o enfermedades. Contrariamente a los llamados actos de Dios, los desastres de origen humano se basan en una relación de crueldad, de crueldad humana, de destructividad colectiva sancionada socialmente, que desgarra el tejido de la confianza humana. Una de las pérdidas más grandes del estrés traumático es la pérdida de la capacidad de confiar en los demás seres humanos. En el caso del estrés de combate, no es sólo la duración, sino la intensidad, totalidad y carácter amenazador de la experiencia lo que cuenta. Las personas se hacen vulnerables a la fragmentación de su yo; y cuando se reintegran, lo hacen a un menor nivel de adaptación. A consecuencia de ello, esta nueva forma de vida adaptativa afectará a muchos miembros de los grupos sociales que rodean a la gente que ha experimentado este tipo de estrés, a familias enteras. Tal forma de vida adaptativa es la base de los síntomas y síndromes, de las sobrecogedoras invasiones del presente por el pasado, invasiones de miedos y ansiedades, del entumecimiento de la conciencia y de la negación, de las reacciones de alerta y de los flash-backs, que son el retorno repentino e intrusivo de los fenómenos disociativos en la consciencia total o parcialmente vigil.


 Por ejemplo, yo comencé a trabajar con el estrés en veteranos de la IIª Guerra Mundial. Uno de mis pacientes era un hombre muy agradable e inteligente, que había sido un muy alto oficial de la Fuerza Aérea Canadiense en África del Norte. Una de sus quejas era que estaba teniendo habitualmente lo que llamaba “alucinaciones”. Lo experimentaba del siguiente modo: veía con vividez un submarino alemán que él y su patrulla aérea habían hundido en el Canal de la Mancha, con los marinos que intentaban salir y se ahogaban. No podía quitárselo de la cabeza; lo llamaba alucinaciones, ya que no habíamos acuñado entonces el término de “flashback”. Ahora bien, ¿qué había sucedido realmente en su experiencia? Es cierto que había hundido un submarino alemán con los seis aviones que mandaba y que los marinos nadaban en el agua. Llamó entonces al cuartel general, pidiendo instrucciones de rescate para los marineros que habían logrado salir del submarino. No sólo recibió órdenes de no salvarlos sino además de volar suficientemente bajo como para impedir cualquier tentativa de rescate. Y no pudo absorberlo; no pudo soportarlo. Esta es una de las experiencias que llamamos actualmente T.E.P.T.


 En pocas palabras, el estrés causado por el hombre y la nueva forma de vida adaptativa que es consecuencia del mismo dan lugar a los modos de reacción y a los cambios de personalidad que hemos denominado síntomas y síndromes del T.E.P.T. Lo único que quisiera añadir es que muchos de los llamados desastres naturales tienen un importante componente de acción humana. Por ejemplo, uno de los mayores desastres de los últimos 25 años en los Estados Unidos fue la inundación, en realidad una avalancha de lodo, en la región de los Apalaches de la cuenca minera del Este de los Estados Unidos, en un lugar llamado Buffalo Creek. Esta avalancha barrió siete pueblos, siete pequeñas ciudades; cientos de personas se ahogaron y miles perdieron sus hogares. Finalmente, después de varios años, los supervivientes formaron una organización que investigó la riada. Esta se produjo al romperse siete diques del río. Estos diques habían sido construidos por las compañías mineras y habían sido inspeccionados antes del desastre, habiéndose mostrado defectuosos. Se había dado orden a las compañías de repararlos y éstas hicieron caso omiso. Al no haberlos reparado, se rompieron bajo el impacto de las aguas. Tras la catástrofe, las compañías mineras se negaron a hacer nada por ayudar a los supervivientes durante años. Así que éstos formaron una organización con los sindicatos mineros, contrataron a un sociólogo y a un psiquiatra y llevaron a las compañías ante los tribunales. En 1976, aquél resultó ser el primer caso de importancia en el que la Corte Suprema de los Estados Unidos consideró a las compañías  mineras responsables del desastre. Estas fueron obligadas a pagar fuertes indemnizaciones a los afectados. En los alegatos presentados al Tribunal Supremo había descripciones muy detalladas, hechas por el sociólogo, el psicólogo y el psiquiatra, de todos los síntomas básicos del T.E.P.T. Y esto es todo; espero que les resulte significativo lo que he relatado.


Dominique Sabbah: Sin duda es así. Es un placer tenerle con nosotros. Ahora, retrocederemos un poco en el tiempo. Mi primera pregunta tiene que ver con las motivaciones que tuvo para empezar a trabajar con trauma y, más adelante, con T.E.P.T.


Prof. Sh: En realidad, asistí a la Facultad de Medicina durante y después de la IIª Guerra Mundial en Canadá. Después de la facultad, estuve durante varios años en un gran hospital de veteranos, donde trabajé con numerosos pacientes que sufrían de diversos síntomas traumáticos. En aquel tiempo, había un manual de diagnóstico en uso, el DSM-I, escrito bajo la influencia de dos hermanos americanos, que eran psiquiatras y también psicoanalistas, los hermanos Menninger, que eran muy famosos, tenían una gran clínica y dirigían un hospital de veteranos. El mencionado manual tenía una sección de cuatro páginas sobre lo que se llamó las Reacciones al Gran Estrés. Todo el mundo lo utilizaba, no  sólo para los veteranos sino también para otras víctimas de la guerra, los refugiados supervivientes de campos de concentración, los prisioneros de guerra, etc. Después, me dediqué a otras áreas de la psiquiatría, pero conservé siempre el interés por la problemática social, ya que los veteranos me causaron una honda impresión. Cuando se produjo la guerra del Vietnam, muchos de nosotros nos opusimos a la misma. Participamos en manifestaciones antibelicistas, pero yo no sentía que fuera suficiente con ser uno más en dichas manifestaciones. Trabajaba entonces en una clínica psicoanalítica de la Universidad de Nueva York y habíamos organizado un encuentro al que invitamos al Profesor Robert Lifton, autor, entre otros, del libro “Supervivientes de Hiroshima”, que acaso conozcan Vds.


 Iba a hablar de investigación en psiquiatría, pero fue entonces cuando se descubrió la masacre por tropas americanas de 500 vietnamitas en Mai Lai y también, justo antes del encuentro, en una manifestación antibelicista en la Universidad de Kent State, en el estado de Ohio, cuatro estudiantes resultaron muertos y nueve heridos por la guardia nacional. Aquello provocó otras huelgas estudiantiles y manifestaciones en todos los Estados Unidos.


 Así pues, Lifton cambió de tema y habló de Mai Lai y de Kent State. Vinieron muchos veteranos al encuentro y se acercaron a nosotros. Nos dijeron que habían empezado a tener sus propias reuniones que llamaban “RAP groups”. Tenían una organización denominada Veteranos Contra la Guerra (VVAW).  Los grupos RAP tenían el objetivo de enfrentar los problemas que tenían como resultado de haber estado en contacto con la muerte y con el “mal”, más allá del alcance de la imaginación. Nos preguntaron si nuestra clínica podía ayudarlos de algún modo, pero, según nos dijeron, con una condición: no nos querían como líderes de sus grupos, sino como pariguales. Habíamos de ir como expertos profesionales pero no para dirigir los grupos. Respondimos que lo intentaríamos.


 Envié pues una carta a 300 psicoanalistas de la ciudad de Nueva York. En cinco días, tenía cuarenta voluntarios para los encuentros con los grupos. Mantuvimos reuniones de 5-6 psicoanalistas con 8-12 veteranos. Los encuentros fueron divulgados y hasta emitidos por televisión. El New York Times me invitó a escribir un artículo acerca de este trabajo. Publiqué, pues, en el número de Mayo 1972 un artículo que ellos titularon “El Síndrome Post Vietnam”, pero que yo había llamado anteriormente “El Duelo del Soldado”. Tras este artículo, nuestro grupo recibió llamadas y cartas de 1.250 grupos de veteranos del Vietnam de los Estados Unidos y Canadá, que querían ponerse en contacto. De este modo, se formó una red que empezó a celebrar conferencias con regularidad. Viajé por todos los Estados Unidos, Canadá, Suiza e Israel y hablé con psiquiatras y psicólogos militares. Otra cosa interesante es que publiqué un artículo, uno de los primeros míos, llamado “Soldados en duelo” acerca del movimiento de autoayuda de los veteranos. Cuando lo publiqué, hube de explicar mis motivaciones al grupo de veteranos. Deseaban saber cuáles eran mis motivos personales para escribir tal artículo, lo que pretendía obtener y lo que significaba para mí. No lo veían como una contribución meramente científica, sino como algo suyo muy personal. Se trataba de sus vidas. Una vez que lo escribí, reflexionaron acerca de su contenido, y una de las cosas que descubrí fue que tenía un especial interés en el estrés y en los veteranos de guerra debido en parte al hecho de que mi padre hubiese servido durante ocho años en el ejército ruso bajo el último Zar; era pues un veterano de las tres guerras rusas y yo crecí con esa vivencia. De hecho, mi padre era también escritor de relatos cortos y muchas de sus historias tenían que ver con su experiencia militar. Estaban escritas en Yiddish y yo las traduje al inglés siendo muy joven. Se trataba de una motivación que se transformó en interés.


D.S: ¿Así que fue ésta su primera motivación para trabajar en este campo?


Prof. Sh: Probablemente.


D.S: Podríamos decir entonces que había dos finalidades. Una de ellas era evaluar los problemas psicológicos de los veteranos y la segunda oponerse a los militares y denunciar las atrocidades de la guerra y, por supuesto, las pesadillas de los veteranos. Existían pues dos posiciones en su trabajo: la oposición a lo militar y a la política de instrucción militar vigente y la evaluación del trauma. Esto es algo que podemos ver en todo su trabajo, en todos sus escritos.


Prof. Sh: Sí, puede decirse sin duda que estoy profundamente comprometido en lo social, y en lo político.


D.S: ¡Eso no es demasiado psicoanalítico!


Prof. Sh: ¿Por qué no? En las Nuevas Conferencias de Introducción al Psicoanálisis que pronunció Freud en la Universidad de Viena para los estudiantes de psicología, y en otros escritos de 1933, una de las cosas que dijo en sus últimas afirmaciones básicas fue la siguiente: “La sociedad odia siempre a los psicoanalistas porque el psicoanálisis desafía los postulados básicos que subyacen a las sociedades. El psicoanálisis saca a la luz cosas que la sociedad desea mantener ocultas y eso no gusta". Dígase lo que se diga, esa es una afirmación completamente política y tiene significado para mí. En el aspecto práctico, en base a nuestro trabajo y en base al hecho de que éramos capaces de establecer que las cuestiones fundamentales tenían que ver con la acción del hombre y eran de origen socio-político, hicimos muchas cosas; testificamos ante el congreso acerca de la naturaleza de la instrucción de combate en el Vietnam, acerca de la naturaleza del enfrentamiento en la jungla, acerca del impacto de la guerra de guerrillas; asistimos a los veteranos en la celebración de debates públicos tales como una conferencia que recibió el nombre de “Soldado de Invierno”. Fue un acto al que asistieron los propios veteranos para hablar acerca de las atrocidades que habían cometido en Vietnam. Hablaron acerca del modo en que se produjeron tales atrocidades, acerca del modo en que este tipo de guerra con personas odiadas o que eran consideradas como inferiores o subhumanas promovían las atrocidades. Estuvimos con ellos en estas conferencias y testificamos acerca del impacto psicológico de sus experiencias. Esta conferencia de “Soldado de Invierno” tuvo lugar en Washington y Detroit y culminó en Washington cuando unos mil veteranos fueron al edificio del congreso de los  Estados Unidos con las medallas recibidas por sus servicios en el Vietnam y las arrojaron sobre la escalera del Congreso. Devolvieron las medallas a quienes se las habían dado porque sentían que no les correspondían por dos razones: la una, por el sufrimiento causado a otras personas y la otra, por la culpa y la vergüenza que sentían por vivir cuando muchos de sus camaradas habían muerto. Nosotros participamos en todo ello.


D.S: En uno de sus artículos, manifiesta Vd. (cito textualmente): “En los años 70 me introduje repetidamente en la atrocidad y el horror”. ¿Cómo pudo Vd. sobrevivir? ¿Qué clase de creencias personales le permitieron sobreponerse a todo ello?


Prof. Sh: Déjeme decirle primero que cuando empecé a trabajar con los veteranos de Vietnam, se suponía que los encuentros debían durar entre una y media y dos horas. Frecuentemente, duraban tres, cuatro e incluso seis horas. Participé en un encuentro en Montreal, me marché a las 6 horas pero el encuentro se prolongó durante 8 horas. Las reuniones con los veteranos, los viajes a través de veinte Estados y de Canadá, fueron posibles de soportar porque sabía que estaba ayudando a víctimas de estrés.


Dr. Raúl Nehama: Dr. Shatan, entre las aportaciones que ha hecho Vd. en el campo de la psicotraumatología, existen algunos conceptos que me parecen especialmente relevantes y de gran actualidad, tales como el concepto de modos de vida adaptativos post-catastróficos  o el de doble herida social y doble herida psíquica. ¿Podría Vd. explicarlos aquí para nosotros? ¿Qué es lo que se entiende por doble herida social y doble herida psíquica?


Prof. Sh: Ya me temía que pudiera preguntarme algo semejante. El motivo de mi temor es que escribí un artículo sobre este tema hace más de trece años para una conferencia en el Instituto Nacional de  Salud Mental de Washington. Dicha conferencia no  se publicó hasta 1998 a causa del impacto social y político de los trastornos por estrés traumático. Eran aún los tiempos del presidente Reagan y el Instituto Nacional de Salud Mental se anduvo con pies de plomo para publicar las actas de la conferencia. Iban a publicar un libro completo y no se atrevieron a hacerlo hasta 1998. Me gustaría devolverle la pregunta. ¿Podría Vd. mismo explicar ese concepto que yo acuñé? No he vuelto a leer mi propio artículo hace trece años.


Dr. R.N: El concepto al que me refiero, el de doble herida psíquica y doble herida social es un concepto fundamental que se retoma en varios artículos. En la doble herida social, un sujeto resulta victimizado en una determinada situación, por ejemplo en combate; sin embargo, más tarde, en su retorno al entorno social habitual, la propia víctima es atacada por la sociedad, mediante actitudes de incomprensión, censura o reprobación. Ello produce una segunda herida. El otro concepto, el de doble herida psíquica, consiste en el choque que se produce entre la percepción de la realidad que tiene la víctima en el momento del trauma, por ejemplo en los momentos de combate, y la realidad con la que se encuentra y con la que tiene que convivir cuando vuelve a su entorno social habitual. Las dos situaciones son contradictorias y se produce un choque entre las mismas.


Prof. Sh: Gracias por la explicación.


Dr. R.N: En su opinión, ¿Cuál es la característica central, la que mejor define la naturaleza profunda del T.E.P.T.? ¿Qué tipo de trastorno es esencialmente el T.E.P.T.?


Prof. Sh: ¿En mi opinión? Ya sabe Vd. que en los E.E.U.U. existe en la actualidad un poderoso movimiento que tiende a biologizar todos los llamados trastornos mentales y que tiende a pensarlos enteramente en términos de fisiología. Se hacen pruebas biológicas, se experimenta con todo tipo de fármacos, se realizan estudios hematológicos que son muy interesantes, pero que soslayan por completo las dimensiones sociales y psicológicas subyacentes. Pues bien, tenemos aquí un punto interesante: después del movimiento que tendió a tratar a los pacientes depresivos exclusivamente con fármacos durante un tiempo de diez años aproximadamente, se produjo un movimiento de reflujo y se empezó a pensar: veamos: nos hemos olvidado de la psicoterapia; intentemos ver cómo funciona la psicoterapia en los pacientes con depresión. De modo que se hicieron estudios en los que, para sorpresa de todos, resultó que una psicoterapia adecuada era tan eficaz como el tratamiento farmacológico en los pacientes depresivos. Esta es una conclusión que sigue siendo combatida por muchas personas, no sólo por las compañías farmacéuticas, sino también por personas que no desean tener en cuenta la dimensión socio-política del problema. Una de las conclusiones principales de este debate fue que el mejor tratamiento consistía en combinar ambas cosas: la psicoterapia y, en caso de necesidad, los fármacos. Pero la cosa va más allá de todo esto: se han realizado estudios fisiológicos y cartografías cerebrales en pacientes deprimidos que han sido tratados sólo con psicoterapia. Y adivinen lo que pasa: se han descubierto los mismos cambios bioquímicos positivos en los pacientes tratados con éxito con psicoterapia que en aquellos tratados con éxito con medicamentos. En otras palabras, y esto no debería sorprendernos, la fisiología de los seres humanos es una psicofisiología. Puede resultar profundamente afectada por experiencias psicológicas y por factores no psicológicos. Pero, desde mi punto de vista, el hecho básico en el T.E.P.T. es que la herida es de origen humano, es decir que ha sido infligida directa o indirectamente por otros seres humanos; y que el resultado sintomático de esta herida es la pérdida de la confianza en las demás personas. La confianza es muy difícil de reconstruir. Sospecho que una de las razones por las que algunas personas quedan decepcionadas por el uso de la psicoterapia en estos pacientes consiste en que no consiguen que éstos les otorguen su confianza. De hecho, una de las razones por las que mi grupo se vio implicado en estas situaciones era que los veteranos del Vietnam no confiaban en el gobierno y, por consiguiente, en los servicios médicos, psiquiátricos y psicológicos proporcionados por el mismo. En realidad, eran incluso reticentes en consultar a psiquiatras que habían sido también veteranos del Vietnam, porque pensaban que debían ser parte del sistema que les había enviado a la guerra. Por ello, crearon su propia organización e insistieron en que acudiéramos como iguales y no como líderes. Así pues, en pocas palabras, el punto más importante es que la herida es obra de personas y que el efecto fundamental es la pérdida de la confianza humana. Esta es la forma en que me lo expuso un veterano de la guerra de Corea al describir los efectos del combate y de la instrucción militar sobre sus compañeros. Me dijo: “Nos volvimos paranoicos. Imagínese a mil hombres con complejo de persecución. No  confiaban en nadie”.


Dr. R.N: ¿Y qué sucede entonces con el T.E.P.T. en el que no hay intervención humana?


Prof. Sh: ¿Se refiere Vd. a los desastres naturales? Pues bien mi experiencia en ellos es menos profunda que la que tengo con el estrés causado por la acción humana. Mi impresión general, procedente de mis conversaciones con personas y colegas con experiencia en ese campo es que el trauma suele ser menos extremo, menos aparatoso que cuando la causa es humana. Uno de los puntos básicos es que en caso de desastre natural, no existe intención humana de dañar y eso resulta fundamental. ¿No piensa Vd. que en caso de violencia doméstica, tortura, combate, campos de exterminio o en cualquier caso en el que exista intención de dañar, el efecto es diferente al que se produce en los desastres naturales?


Dr. R.N: Sólo puedo decirle que el T.E.P.T. existe incluso sin acción humana.


Prof. Sh: Oh, claro; estoy absolutamente seguro de ello.


Dr. R.N: ¿Cuál sería, en tal caso, el factor principal?


Prof. Sh: Tendría que recurrir a la experiencia de personas más conocedoras que yo en este campo. Mi experiencia no es suficientemente amplia. Vd. se refiere a cosas tales como un terremoto. En el ejemplo que yo ofrecí acerca del desastre de Buffalo Creek, la catástrofe tuvo obviamente una causa humana. Un sociólogo escribió un libro entero acerca del tema, cuyo título es “Everything in its path”, en el que se discuten los aspectos sociales y políticos. Acaso alguna persona de las del auditorio tenga alguna experiencia con los desastres naturales y desee decir algo al respecto.


Norma Shatan: De la misma manera que existe una confianza social, la que tenemos hacia otras personas, existe también una confianza en la naturaleza. Sabemos que existen océanos y se supone que seguirán estando donde están y que las montañas permanecerán en su sitio. El que las cosas sean de otra manera también produce una quiebra de la confianza.


Dr. F.O: Tengo una pregunta relacionada con un tema muy antiguo que me ha hecho pensar mucho. Se trata de la cuestión del “duelo congelado”, del problema de las víctimas y de los perpetradores. ¿Por qué las personas victimizadoras, aquellas que exhiben terribles impulsos sádicos, suelen ser víctimas, personas “adictas” al trauma?

¿A qué se debe este ciclo inacabable de sadismo y masoquismo, de perpetradores y víctimas? ¿Por qué se produce el “duelo congelado”? ¿Podría explicárnoslo?


Prof. Sh: Opino que plantea Vd. dos temas. Uno es el “duelo congelado” y el otro es el de los ciclos repetitivos de victimización. Pienso que se trata de dos temas diferentes. ¿Por qué no los tratamos uno por uno?


Dr. F.O: Empecemos por el “duelo congelado”.


Prof. Sh: Desemboqué en el concepto de “duelo congelado”, que he denominado también “duelo impactado” a causa de la forma en que lo experimentan aquellos que lo sufren, y para describir la incapacidad de los supervivientes de traumas catastróficos para expresar sus sentimientos acerca de lo experimentado, particularmente acerca de las pérdidas sufridas. En las  experiencias dramáticas, las pérdidas pueden ser de muchos tipos: existen pérdidas materiales, pérdidas de la propia dignidad personal, pérdidas de la confianza en otras personas, pérdidas de creencias e ideales de toda la vida  y también la pérdida que implica el excesivo sufrimiento personal. Se trata de mucho más que la pérdida de la dignidad; es la pérdida de la integridad del propio Yo, de la propia persona. Es una herida muy profunda que ha sido descrita por Shakespeare. En una de las obras de dicho autor, puede leerse: “¿Quién puede conocer el dolor de una herida?”. Cada herida es una pérdida, numerosas personas entran en un estado de congelación en el que parecen haber experimentado una especie de anestesia emocional. Son capaces de describir las experiencias de pérdida, pero sus descripciones no se acompañan de expresión alguna de tristeza, de lágrimas, de sentimiento de pérdida o de infelicidad. Y el resultado de ello es que repiten la historia de sus experiencias una y otra vez sin cambio alguno. Mi impresión, y creo que la mayoría de mis colegas en este campo estarán de acuerdo conmigo, es que se trata de una especie de defensa contra un dolor extraordinario. Si yo, que no he tenido ninguna experiencia personal de combate, he podido llegar a tener pesadillas con este contenido, que llegaron a ser tan extremas que no pude seguir exponiéndome, ya podrán Vds. imaginar lo que puede suponer para alguien describir con sentimientos incluidos lo vivido en situaciones tan extremas.


 Por todo ello pienso que resulta fundamental, para la curación de la herida del estrés postraumático, el ser capaz de expresar el impacto emocional del mismo. El expresar el duelo hace posible que las personas intenten volver a experimentar el sentimiento de confianza en otras personas y puedan empezar a reconstruir sus vidas más allá de la experiencia maladaptativa del estrés.


Uno de mis colegas, un psiquiatra que fue también veterano del Vietnam me contó que empezó a emerger de su propio duelo cuando pudo llorar por primera vez. Fue incapaz de hacerlo durante catorce años. Siempre sintió como si tuviera las lágrimas congeladas detrás de los ojos, pero sin poder hacer que brotaran. Después de catorce años, abordó un segundo psicoanálisis y, después de un par de años, empezó a llorar. A veces, pasaba horas enteras con su psicoanalista sin hacer otra cosa que llorar. No decía ni una palabra; sólo lloraba.


Dr. R.N: Otra pregunta de tipo conceptual. En el DSM-III, el T.E.P.T. fue incluido entre los trastornos de tipo reactivo. Más adelante, en otra edición, la del DSM-III-R, se cambió al grupo de los trastornos de ansiedad. ¿Qué es lo que opina Vd. de semejante giro conceptual? ¿Está de acuerdo con ello?


Prof. Sh: No. Tengo mucho menos que ver con el DSM-III-R que con el DSM-III. En realidad la mayor parte de las personas que formaban parte de los primeros comités (había comités específicos para cada trastorno) no fueron invitadas a participar en ulteriores revisiones. El concepto de trastornos reactivos tenía en cuenta las emociones y postulaba que estos trastornos se producían siempre como reacción a acontecimientos extremos, acontecimientos de origen socio-político. Además de la biologización de la psiquiatría en los E.E.U.U., hubo también un poderoso movimiento de despolitización. Por ejemplo, incluso antes del  DSM-III y del DSM-II, los trastornos reactivos desaparecieron casi por completo y supimos que uno de los motivos fundamentales para ello era extremadamente simple: la administración había decidido que no quería seguir gastando dinero  en el tratamiento de las reacciones al estrés extremo, como había tenido que hacerlo después de la IIª Guerra Mundial. Habían gastado grandes cantidades de dinero, y, al eliminarla del manual, nadie podía solicitar este tipo de tratamientos ni llevar a la administración ante los tribunales a causa de ellos. Los jueces solían decir: “No está en el manual, por lo que no procede”. De modo que se incluyeron en el grupo de los trastornos de ansiedad, separándolos de su contexto socio-político. He de hacer notar que el editor del DSM-III, etc., aunque posee formación psicoanalítica, es muy antipsicoanalítico.


Dr. F.O: ¿El Dr. Spitzer?


Prof. Sh: Spitzer, sí, muy antipsicoanalítico; por lo que a él respecta, cuanto menor énfasis socio-político y psicoanalítico, tanto mejor.


Dr. R.N: Una última pregunta por mi parte: ¿Considera Vd. a los veteranos de guerra o a los pacientes de trauma como personas enfermas, obsesionadas por sus recuerdos, viviendo en el pasado e incapaces de adaptarse a la realidad actual, como lo hacemos las personas normales? ¿No podría ser acaso que nuestra realidad fuese una falsa realidad o, por lo menos, una realidad incompleta y escotomizada? ¿No podría ser que aquellas personas conocieran realmente el lado oscuro de la vida que nosotros queremos ignorar? ¿No podría ser que fuésemos nosotros los enfermos, utilizando mecanismos tales como la negación para protegernos contra la evidencia de la verdad?


Prof. Sh: No es una pregunta; es una afirmación. Estoy de acuerdo en casi todo, pero no en todo. Sería más apropiado decir que somos una sociedad enferma. No es que el individuo esté necesariamente enfermo, sino que lo está la sociedad. No cabe duda de que tiene Vd. razón al decir que los veteranos y los supervivientes de los campos de concentración y de la tortura han sido expuestos al lado oscuro de la vida en la sociedad contemporánea  y que esto supone un conflicto importante con la vida cotidiana que el resto de la gente elude. Es decir que no  son ellos los que sufren de una maladaptación. La realidad no es una realidad absoluta, sino un constructo social. El constructo social de realidad al que hemos estado expuestos durante seis meses, dos años o cinco años es totalmente diferente de la realidad social de la vida civil cotidiana. Sin embargo se trata del precio que hay que pagar por vivir en este planeta, no sólo en el siglo XX sino también  en épocas pretéritas. Y muchos de nosotros, aunque no todos, encontramos por completo intolerable el estar confrontados con este tipo de personas. Este es el motivo por el que los supervivientes de todo tipo son acallados por la sociedad en su conjunto y por el que su experiencia tiende a ser olvidada y a desaparecer. Son vividos por los demás en la vida cotidiana como tocados por la muerte y, por consiguiente, como peligrosos para el resto de nosotros, como si pudieran infectarnos con lo que han experimentado. Por consiguiente, estoy de acuerdo con Vd. en casi todo, salvo en que se trata de una sociedad enferma y no de individuos enfermos.


Dr. F.O. (Al público) ¿Hay alguna pregunta que deseen hacer?


Prof. Sh: O comentarios, o críticas,...


Dr. Pedro Ortiz: Me gustaría saber si existen diferencias entre las respuestas a catástrofes de origen humano y las respuestas a catástrofes naturales. ¿Acaso en otros países, como por ejemplo en la cultura japonesa existen factores, tales como creencias, tradiciones, rituales u otros elementos culturales que sirvan de protección contra las manifestaciones del estrés traumático?


Prof. Sh: No sé mucho acerca de la cultura japonesa, pero tenemos ciertamente algunos ejemplos trágicos en términos de sociedad enferma y podemos encontrarlos, por supuesto, en el lanzamiento de la bomba atómica sobre Japón. Y puede Vd. emplear el libro de Robert Lifton “Muerte y Vida de los Supervivientes de Hiroshima” para leer acerca de lo experimentado por los japoneses como resultado del increíble y sobrecogedor cataclismo que hubieron de vivir. Ciertamente no había nada en la vida de los supervivientes que pudiera protegerlos contra una experiencia de este tipo, nada. Por otro lado, sé que en la sociedad de los indios norteamericanos, había rituales desarrollados por las distintas tribus, para enfrentar el trauma de la guerra entre los guerreros que volvían. Visiblemente, dichos rituales estaban concebidos con el propósito de ayudar a los guerreros a reintegrarse en la sociedad en su conjunto y volver a formar parte de la misma. Tan es así que, durante algún período en los años 70 y 80, hubo grandes cantidades de veteranos en los E.E.U.U. que se unieron realmente a las tribus indias en alguno de los ceremoniales especiales que habían desarrollado para reintegrar a la gente. Asistieron a ciertos actos especiales en los que pasaron por diversas experiencias grupales que resultaron, según ellos, de gran ayuda. ¿Por qué desapareció este movimiento de participación en ceremoniales indios? Realmente, no lo sé, pero se trata de un buen ejemplo. En el siglo XVI, Francis Bacon, que es un escritor británico muy conocido y que fue, al mismo tiempo, ministro de finanzas de la Reina Isabel I, escribió un ensayo, dirigido a emperadores y jefes de estado, sobre el gobierno de imperios. Una parte de dicho ensayo tenía que ver con la forma de tratar a los guerreros que regresaban. Escribió, a comienzos del siglo XVII, cerca de 1622, que no era suficiente con curar las roturas de miembros, sino que era importante proporcionar a los combatientes asistencia y recompensa, dándoles ocupación y una adecuada bienvenida en vez de hacerlos salir por la puerta trasera. Y advirtió a príncipes y emperadores de la Europa de entonces que fueran cautos y recordaran la historia de la Roma antigua, en la que había una práctica recomendada: la de dar la bienvenida a los guerreros que volvían mediante un tratamiento especial. Estas celebraciones de regreso eran más que rituales: eran recompensas, recompensas personales. Hubo dos emperadores que se negaron a hacerlo. En ambos casos, los veteranos se sublevaron y los asesinaron.


Dr. F.O: Hay otra pregunta del Dr. Cecilio Paniagua, psicoanalista de la Asociación Americana.


Dr. Cecilio Paniagua: Tengo tres preguntas. Permita que empiece por la más sencilla. En la película “Apocalypse Now” se retrata una reacción muy interesante del oficial Kurtz al horror de las actividades bélicas: este personaje se identifica con la agresión, transformándose de pasivo en activo y perpetrando él mismo atrocidades con la finalidad de superar su miedo, su angustia y su culpa. En su opinión ¿Es este tipo de respuesta psicológica relativamente frecuente entre los veteranos?


Segunda, se sabe que sólo del 15 al 30% de los soldados expuestos en situaciones muy peligrosas y sangrientas en Vietnam desarrollaron T.E.P.T., encontrándose con este grupo que era mucho más común una historia de haber padecido situaciones traumáticas en la infancia. ¿Coincide esto con su experiencia?


Y tercera, Anna Freud describió como en su guardería de Londres, durante la IIª Guerra Mundial, los niños bajo su cuidado toleraban relativamente bien el horror de los bombardeos, a pesar del obvio peligro, mientras se sintieran protegidos por sus cuidadores. ¿Podría Vd. comentar este fenómeno?


Prof. Sh: Hubo realmente informes acerca de cierto número de grupos semejantes a los que se describen en la película “Apocalypse Now”. Yo mismo pude hablar personalmente con dos o tres personas que habían estado en tales grupos, compuestos por desertores del ejército americano y algunos de ellos tenían cerca de cinco mil miembros. Entre 1970 y 1972, se refugiaron en las montañas de Camboya, Laos y Vietnam del Sur y luchaban contra cualquiera que se presentara, sin importarles de quién se tratara. Pelearon con los Vietcong, los norvietnamitas, los laosianos, los camboyanos, las tropas norteamericanas y sobrevivieron de este modo a veces durante períodos de seis meses y hasta un año. Eran conocidos por la CIA y fueron evacuados sin escándalo, porque se consideraba demasiado peligroso dar publicidad a hechos semejantes. Del mismo modo, se consideró que era peligroso dar publicidad a las “fraggings”: se trata de una abreviatura que significa granadas de fragmentación, un tipo de granada que explota en partículas diminutas y despedaza a cualquier persona u objeto en un corto radio de alcance. Hubo un tiempo en Vietnam, en particular después de 1970, en que algunos oficiales americanos perdieron la vida porque los soldados ponían este tipo de granadas en las tiendas de sus oficiales. Se había considerado, en la mayoría de los casos, que éstos habían expuesto a sus tropas a un peligro extremo. Por ello, se suprimió rápidamente este tipo de información. No se autorizó el acceso de los periodistas a lugares cercanos. De modo que no está Vd. hablando de fantasías extraídas de la película: es algo que existió. Ahora bien, es cierto que las víctimas pueden transformarse en perpetradores. Se trata, según creo, de un proceso muy complejo y difícil. Indudablemente, para algunas personas, esta transformación supone éxito en términos de capacidad de supervivencia. Por ejemplo, en la experiencia que he descrito acerca del genocidio en Paraguay, de la destrucción de las tribus indias por el gobierno, los autores de dicha destrucción fueron suficientemente perspicaces como para adivinar que podían hacerlo mejor si transformaban a algunas víctimas en perpetradores para utilizarlos en contra de su propio pueblo. Lo hicieron gradualmente, aflojando las restricciones impuestas a algunas personas que les parecían prometedoras, por ser más grandes y más fuertes que las restantes. Se les dio recompensas por su colaboración, se ayudó a sus familias y se les proporcionó mejores casas. Esta gente se adaptó a su cometido, aunque no puedo decirles lo que sucedió con ellos más tarde en la vida. De hecho, sabrán Vds. que, en algún momento de su vida, los perpetradores de atrocidades en Vietnam presentaron síntomas terribles, aún peores que los de aquellos veteranos que no habían participado en atrocidades. Unos y otros eran víctimas del combate: esto es lo único que puedo decir al respecto.


En relación con su segunda pregunta, mis conocimientos alcanzan un poco más lejos. En cuanto al impacto de la experiencia infantil sobre el T.E.P.T., mi experiencia básica, así como la de mis colegas, es que el tipo de estrés extremo, lo que William Nederland (el autor del libro denominado “Estrés Psíquico Masivo”) describe como estrés masivo, estrés abrumador, estrés inimaginable, estrés más allá de la experiencia de los seres humanos normales, arrolla todas las posiciones previas. Parece realmente irrelevante el tipo de experiencia infantil de las víctimas de las atrocidades bélicas. Por otra parte, hay algo válido en lo que describe Vd. ¿Y qué es lo que describe? Describe Vd. sujetos que han experimentado ya situaciones de estrés extremo en anteriores ocasiones de su vida. En este caso, es natural que, salvo que la situación hubiese sido adecuadamente manejada, cosa poco probable, estos sujetos fueran ya más vulnerables que otras personas. Al haber tenido ya una carga de estrés, estarían sensibilizados y necesitarían una menor cantidad de nuevo estrés para experimentar trastornos postraumáticos agudos. La otra cuestión es que hay que estudiar el trastorno por estrés postraumático a lo largo del ciclo vital. Por eso se llama postraumático. Existen actualmente estudios, y yo mismo he escrito uno de ellos aún por publicar, de estrés retardado, que se manifiesta largo tiempo después de la experiencia traumática original y que se produce al volver a exponerse la persona, directa o indirectamente, a un estímulo similar. Hay un gran número de informes que describen fenómenos de este tipo en supervivientes del Vietnam. Por ejemplo, en el momento de la Guerra del Golfo, contra los iraquíes, hubo un súbito aumento de las llamadas telefónicas de los veteranos del Vietnam a los trabajadores de salud mental que trabajaban con los supervivientes de la guerra. Y no sólo hubo un aumento en las llamadas, sino también en la cantidad de personas que vinieron a describir síntomas por primera vez. Otro ejemplo. En Montreal, Canadá, existe una amplia población de supervivientes del Holocausto. En 1980, se produjo un incremento en las visitas de dichos supervivientes a las clínicas psiquiátricas, con quejas de ideas de persecución. Se investigó el origen de este fenómeno y se descubrió lo siguiente: acaso algunos de Vds. sepan que hay un gran movimiento en la provincia de Québec, en Canadá, que reivindica no sólo la autonomía, sino también la soberanía. Pretenden incluso la independencia total de Canadá. Durante un tiempo, sus reivindicaciones fueron acompañadas por actos de terrorismo, como sucede en el País Vasco. No era nada contra los judíos, en absoluto, pero se trataba de un discurso muy nacionalista. Pero sucedía que aquellos supervivientes eran muy sensibles a la propaganda nacionalista, porque sabían que así había empezado Hitler. En su experiencia, era inevitable que la propaganda nacionalista condujera a la persecución. No hablaron nunca de política y ni siquiera fueron capaces de establecer la conexión, pero sufrieron de sentimientos de persecución. Esto fue comunicado al Primer Ministro de la provincia de Québec, que era independentista, es decir que propugnaba la independencia de Québec. Viajó entonces por toda la provincia y habló con dieciséis organizaciones judías, asegurándoles que, aún en caso de que se lograse la independencia de Québec, no tenían motivo alguno para temer. Después de tales aclaraciones, se interrumpieron las visitas psiquiátricas. Pienso que fue un tratamiento sumamente eficaz.


 El tercer ejemplo que voy a exponerles también tiene relación con la Guerra del Golfo. Lo tengo descrito en un artículo denominado “Cuarenta y Siete Años de Retraso en la Aparición de un Trastorno por Estrés Postraumático”. Por casualidad, tuve tres pacientes de origen holandés, que vinieron a verme en 1991 y 1992, después de la Guerra del Golfo, quejándose de lo siguiente: habían visto en T.V. los ataques con misiles, misiles iraquíes, sobre la ciudad de Tel-Aviv y otros lugares de Israel. Y súbitamente, al ver las imágenes de T.V. recordaron por primera vez que cuando eran pequeños, en Holanda en 1944, se habían encontrado en el camino de los primeros misiles que fueron disparados en la guerra. Habían sido lanzados por Hitler contra la ciudad de Londres. Como se trataba de armas poco perfeccionadas, muchos de ellos cayeron en los lugares en los que vivían estas personas cuando tenían de cuatro a ocho años de edad. Publiqué por primera vez este artículo en 1997 en Holanda y vino entonces a verme un psiquiatra israelí. Me contó que cuando era un niño pequeño en Holanda, había vivido aquella experiencia. No la había recordado hasta el momento en que, viviendo en Tel-Aviv, se habían disparado los misiles iraquíes. Y fue justo al escuchar la presentación de mi artículo cuando volvió a recordarlo, se sintió mejor y me pidió que le incluyera en el artículo como el cuarto caso de mis holandeses. De modo que pueden aparecer síntomas por primera vez cuarenta y siete años más tarde, dependiendo del estímulo. Tuve también a otra paciente, una mujer alemana residente en N.Y., que se había marchado de Alemania en 1945. En 1944, había vivido la evacuación, con el avance de los rusos, teniendo cuatro-cinco años de edad. En 1975 vio por T.V. la última evacuación de los americanos y de sus simpatizantes de la Embajada Americana en Saigón. Por primera vez, treinta y un años más tarde, recordó su evacuación, junto con su madre y su hermana mayor, y lo dramática que había sido, ya que su madre se había apeado del tren para conseguir algo de comida y ella había pensado que no volvería jamás. También sucedió, justo después de que empezara a hablarme de estas experiencias, que se produjo una gran nevada en el parque (mi despacho se halla justo delante de Central Park en N.Y.). Ella vio por la ventana una serie de arbustos que se movían con el viento. Estaba convencida de que eran soldados rusos con uniformes de camuflaje invernal. Así fue el impacto sufrido, muchos años después, al ver la evacuación de Saigón en 1975; de modo que hay que estar abiertos a la posibilidad de producción a largo plazo del  T.E.P.T. Hay una expectación traumática, que requiere un tipo peculiar de estímulo para evocar algo del recuerdo original. Dígame: ¿Aún desea Vd. que le responda a la tercera pregunta?


Dr. F.O: Hágalo, por favor.


Prof. Sh: Con mucho gusto. Existen dos cosas que recordar acerca del trabajo de Anna Freud. Una de ellas es que comparó, en uno de sus trabajos, los niños que permanecieron en Londres al lado de sus familias con aquellos  que fueron evacuados a zonas periféricas de Inglaterra. Descubrió que la incidencia de trastornos adaptativos, que ahora llamaríamos trastornos por estrés postraumático, era mucho mayor en los niños evacuados, pese a estar físicamente mucho más seguros que los que habían permanecido en Londres. Su explicación fue más bien simple: estos niños habían permanecido con sus unidades sociales básicas, con sus familias; pese al peligro, no habían sido desarraigados, transplantados o aislados de sus sentimientos primarios de confianza básica. E independientemente de lo bien cuidados que estuvieran los otros niños, sabemos que el aislamiento y el desarraigo constituyen el primer paso para sensibilizar a las personas al estrés traumático. Por lo que respecta al tratamiento, creo también, basándome en mi experiencia y en la de otros autores, que el mejor tratamiento para el tipo más refractario de T.E.P.T. es el tratamiento grupal intensivo. Ello se debe a que el tratamiento grupal intensivo reconstruye las unidades sociales y un corolario de mi descripción de la pérdida de la confianza humana es que las unidades sociales de las que forman parte las personas son destruidas. Es necesario reconstituir dichas unidades para obtener un nuevo desarrollo de la confianza, especialmente si se trata de unidades formadas por personas que han compartido la misma experiencia. Ahí es donde se produce la simpatía, en el especial sentido de la palabra griega de unión con los demás. Por todo ello, considero fundamental la reconstitución de las unidades sociales destruidas. De hecho, me he incorporado recientemente a la Escuela de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Monte Sinaí en N.Y., en un programa especial para el tratamiento de los supervivientes del Holocausto y de sus hijos. Hemos descubierto que el tratamiento más eficaz es el grupal, consistente en lo que llamamos “Grupos de Afinidad de Pares”, de personas que tienen experiencias similares. De modo que juntamos a los supervivientes del Holocausto, a sus hijos y así sucesivamente.


 Volviendo al caso del colega anteriormente mencionado, psiquiatra y veterano, su experiencia psicoanalítica fue sólo una parte de la historia, ya que se involucró intensamente en el movimiento de autoayuda de los veteranos del Vietnam. De hecho, tan intensamente se involucró que terminó por trabajar para el gobierno. Cuando los veteranos convencieron al gobierno, bajo la administración del presidente Carter de fundar centros de tratamiento para excombatientes, él llegó a ser psiquiatra-jefe del programa entero. Llegó a decirme que ésta había sido una de sus únicas contribuciones a su propia curación, a su propio tratamiento. Es un buen amigo mío. Pero cuando le hicieron psiquiatra-jefe del programa, se hallaba aún a un nivel muy personal, muy paranoide y muy fácilmente afectado por sentimientos de persecución y grandes dificultades para confiar en los demás. Aquello cambió. Otro tema relacionado, que se aplica también a los veteranos del Vietnam e incluso a otros grupos, es que tuvimos que transformar a antiguos enemigos en colegas, humanizarlos. Uno de nuestros grupos tuvo que volver a aquel lugar, desde hace ocho años, dos veces al año, desde California del Norte, para ayudar a reconstruir clínicas, hospitales, orfanatos y otros daños causados por los bombardeos norteamericanos. Otro grupo creó una clínica en Alabama, en el sur de los E.E.U.U., en un lugar donde los porcentajes de muertes de madres y recién nacidos era tan alto como en ciertas áreas de Vietnam. Estos veteranos del Vietnam, que eran enfermeras y médicos, crearon una clínica, una clínica gratuita, llamada más tarde Clínica Martin  Luther King, para el tratamiento de estas personas. Otra organización de veteranos, denominada Vietnam Veterans  of America se ha implicado principalmente en las campañas contra las minas antipersonales. Los veteranos californianos me dijeron que nada, en toda su experiencia, había sido más curativo para ellos que volver al Vietnam para trabajar con los vietnamitas en la reconstrucción de su país. Y su siguiente  proyecto es el de intentar establecer centros en Vietnam para que los veteranos americanos y vietnamitas trabajen juntos en su curación recíproca.


Dr. F.O: Muchas gracias por su respuesta. Hay otra pregunta de Victoria Noguerol, que es una psicóloga que trabaja con abuso sexual infantil.


Pr Sh: Este es un tema en el que mis conocimientos son mucho menores.


Victoria Noguerol: De acuerdo con las últimas invetigaciones realizadas en Estados Unidos, se está descubriendo que existe también T.E.P.T. en agresores. De acuerdo con esta hipótesis, el estrés traumático podría ser explicado porque estos agresores eran ya anteriormente víctimas. Se daría un ciclo, un mantenimiento de los síntomas y una permanencia del T.E.P.T. Pienso en un niño de diez años de nuestra clínica que fue violado por su padre por lo menos duante cinco años y que tenía un trastorno  por estrés postraumático, e intentó abusar de niños más pequeños.


Prof. Sh: ¿Qué ocurrió durante esos cinco años?


V.N: Pues bien, la madre lo ignoraba todo. En otro caso reciente, dos hermanas de diecisiete y diecinueve años vieron como el padre apuñalaba a la madre. Cinco días más tarde, las hermanas vinieron a nuestro centro. ¿Tendría alguna sugerencia acerca del tratamiento?


Prof. Sh: Tengo muy poca experiencia en ese campo. Me parece que en el segundo caso, por cruel que pueda parecer, esta joven mujer necesitaría una reexposición repetida en su clínica, es decir que necesitaría encontrar una atmósfera en la que le fuera posible recordar los detalles más extremos, una gran cantidad de detalles, cada uno de los aspectos de su experiencia. Porque, como lo mencioné cuando describía la experiencia de una emboscada, se trata sólo de quince segundos. Puede tomar quince segundos matar a alguien, no más. Pero para un observador, para alguien que se vea forzado a presenciarlo, esos quince segundos contienen una cantidad tan extraordinaria de experiencia, que no puede ser digerida ni asimilada en ese período de tiempo. Es una tremenda inundación, un tremendo exceso, una tremenda sobreestimulación y una tremenda excitación interna, y precisamente basándome en casos como los de los veteranos y otros que mencionaré dentro de un momento, deduzco que es necesario volver a repasar la experiencia una y otra vez. En el caso de los veteranos, empiezan frecuentemente por no querer volver a sumergirse en los horrores que están a punto de describir, por la frase: “no quiero volver a contar la misma historia”. Pero cada vez que la cuentan es un poco diferente; hay nuevos detalles, nuevos sentimientos, lágrimas frescas. Lo mismo sucede, creo yo con esta joven paciente. Tengo una paciente, se trata de una médica de 65 que tuvo un accidente de tráfico en el que la atropelló un camión. Vino a mí varios meses después, por sugerencia de unos amigos, porque estaba teniendo problemas al salir de casa. Tenía miedo de cruzar las calles y pesadillas relacionadas con su accidente, del que me dijo que había durado apenas quince segundos. Sin embargo, cada vez que me lo contaba, había un nuevo detalle. Por supuesto, nuestras conversaciones incluían su experiencia después del accidente, cómo había sido tratada por el personal de emergencias y lo que sucedió en el hospital en el que ingresó. De todo ello surgían en cada sesión nuevos detalles, y al no haber pasado mucho tiempo después del trauma (unos tres meses), empezó a recuperarse rápidamente. Durante un tiempo, le fue difícil hacer su trabajo de médico, aunque volvió a trabajar. Se sentía distante, emocionalmente entumecida, de modo que tuvimos que hablar acerca de este aspecto de su experiencia en relación con su propio accidente. Estaba trabajando con pacientes, viendo a gente que había sufrido algún tipo de herida física, de enfermedad, o de accidente como el que ella había tenido, y ello la hacía retornar a su propia experiencia. De noche, solía tener pesadillas relacionadas con sus pacientes. Tenía incluso dificultad en hacer cosas tales como quitar puntos de las heridas y hubo de relatarme su propia experiencia cuando le retiraron los puntos. Resultó que el médico le había dicho que no iba a dolerle y, sin embargo, le resultó extremadamente doloroso. Ello rompió su confianza en sus propios colegas. Hemos ido pasando revista a todas estas experiencias una después de la otra. Ahora, tiene muchas menos pesadillas, se siente mejor en su trabajo, está empezando a cruzar las calles, muy poco a poco, pero cruzándolas. Una de las otras razones por las que la recuperación está siendo suficientemente rápida es que, aunque no se trata de un desastre natural, no existe intención de dañar por parte de nadie. Pienso que estos mismos principios de revisar cada detalle, incluyendo todos los sentimientos hacia el padre, deben aplicarse a este caso una y otra vez, punto por punto. Durará largo tiempo en el caso del chico.


 Lo que Vd. dice acerca del abuso sexual al que él mismo somete a otros niños forma parte de la defensa que Anna Freud describe como identificación con el agresor, uno de los mecanismos de defensa contra el impacto emocional de las experiencias intolerables. La expresión popular es la siguiente: “Si no puedes vencerles, únete a ellos”. ¿Comprende Vd.? Para ser uno con el agresor y, con ello mismo, no sentirse en situación de indefensión. Se hace a los demás lo que los demás le han hecho a uno. Esto es lo que ocurre con un niño como ese: se ha identificado con el agresor y hace a otros lo que le han hecho a él. Eso lo hace más soportable. Ha asimilado la personalidad de su padre y yo sospecharía que antes de estas experiencias no tenía una personalidad antisocial. La personalidad antisocial es una defensa caracterial que, por supuesto, resulta mucho más difícil de tratar que las defensas sintomáticas.


Dr. F.O: Es ya la hora de terminar. Muchas gracias por su charla y le reitero, como le dije en un principio, que estamos extremadamente complacidos de tenerle con nosotros. Gracias a todos por su participación en este primer acto de nuestra Sociedad.


Prof. Sh: Muchas gracias a Vds. quisiera agradecerles su confianza, esa confianza básica que tuvieron en que yo pudiera aportar algunos elementos interesants a su reunión inaugural. Les deseo un gran éxito. Algunos de mis trabajos están aquí a su disposición, y, si alguno de Vds. desea ponerse en contacto comigo, aquí está mi dirección en N.Y., así como mi dirección electrónica.

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Algunas direcciones electrónicas interesantes: