Los contextos del ser. Las bases intersubjetivas de la vida psíquica [Stolorow, R.D. y Atwood, G.E., 2004]

Publicado en la revista nº018

Autor: Castaño del Blanco, Ángeles

Libro: LOS CONTEXTOS DEL SER. Las bases intersubjetivas de la vida psíquica. Autores: Robert D. Stolorow (*) y George E. Atwood (**). Traducción de: Àngels Córcoles, M. Josep Estruch, Maite Jordan, Marta Lleonart, Núria Mata, Teresa Mas, Ramon Riera y Montse Ventura. Editorial: Herder. Barcelona; (2004); 229 páginas.




El libro consta de dos partes: una primera parte titulada “Fundamentos Teóricos” y una segunda parte, “Aplicaciones Clínicas”. Tenemos al principio unas páginas introductorias escritas por Ramon Riera acerca de la edición española. Aquí nos informa de que ésta es la primera traducción al castellano de Atwood y Stolorow. En su opinión, este es el libro más idóneo para que el lector de habla hispana se haga una idea global de la perspectiva intersubjetiva de los autores.


¿Cómo definen los autores la teoría intersubjetiva? “Es una teoría de campos o una teoría de sistemas en la que se busca la comprensión de los fenómenos psicológicos no como productos de mecanismos intrapsíquicos aislados sino como emergentes de la interacción recíproca de las subjetividades en relación” (p. 27). Es decir, que los fenómenos psicológicos “no pueden ser entendidos independientemente del contexto en el que toman forma” (p. 27). Por tanto, el área de la investigación psicoanalítica no es la mente aislada individual, sino el sistema más amplio creado por el interjuego mutuo entre los mundos del paciente y su analista y el del niño y sus cuidadores. De la misma forma la psicopatología no se debe a mecanismos intrapsíquicos sino que cristaliza en los contextos intersubjetivos.


Teniendo en cuenta esta perspectiva intersubjetiva los autores creen necesaria una revisión de los conceptos psicoanalíticos. En este libro revisan los pilares fundacionales del psicoanálisis como son: el inconsciente, la relación entre mente y cuerpo, el trauma y la fantasía.



Capítulo 1. EL MITO DE LA MENTE AISLADA


En contraste con el punto de vista de que el hombre moderno carece de mitos, los autores sostienen que hay un mito central que impregna la cultura occidental contemporánea y también el psicoanálisis: es el mito de la mente individual aislada. Este mito atribuye al hombre un modo de ser en el cual el individuo existe separadamente del mundo de la naturaleza física y también de la vinculación con otros.


¿Cómo aparece este mito en los autores psicoanalíticos?


En Freud aparece en su descripción de la mente como un “aparato mental”, una máquina que canaliza energías pulsionales que surgen desde dentro del organismo. La organización de la experiencia depende de las vicisitudes de estas energías pulsionales y el entorno contribuye únicamente en la medida en que afecta a les vicisitudes de estas pulsiones. El mito de la mente aislada aparece en esta imagen de una máquina impersonal y en la idea de que la organización de la experiencia es producto de fuerzas internas.


Psicología del yo. Hartman (1939), conceptualizó el desarrollo del yo como un proceso en el que primero se cuenta con la regulación del entorno para, posteriormente, pasar a la autorregulación, es decir, que habría un punto final de desarrollo óptimo. Otro autor de la psicología del yo es Jacobson (1964), quien sostiene que el niño, antes de la formación del superyó, depende en un grado muy elevado de las experiencias que vive en su entorno para mantener su autoestima; después de la formación del superyó, la autoestima se vuelve estable y relativamente independiente de las relaciones con los otros. En esta idealización de la autonomía aparece reflejado el mito de la mente aislada. Para los autores, la experiencia emocional y, por tanto, la autoestima siempre se regula y constituye en un contexto intersubjetivo. Una implicación clínica de lo anterior es que, desde la psicología del yo, se considera que un análisis ha sido exitoso si ha logrado la disolución de la transferencia, es decir, que el paciente renuncia a la vinculación emocional con el analista y si quedan sentimientos transferenciales residuales se ven como un elemento infantil que dificulta el progreso del paciente hacía la independencia. En la teoría intersubjetiva estos vínculos residuales del paciente con el analista son vistos como una fuente potencial de sustento emocional para el futuro.


Schafer (1976). Este autor propone un nuevo lenguaje-acción para el psicoanálisis, en lugar de los conceptos metapsicológicos como “estructuras psíquicas”, “fuerzas” y “energías” que tratan los estados subjetivos como si fueran entidades con propiedades como sustancia, cantidad, extensión, fuerza impulsora y localización. Schafer propone un nuevo lenguaje que elimine estas reificaciones mecánicas y se centre en la persona-como-agente, es decir, en la persona que es agente de sus acciones. Para los autores es muy valiosa la crítica de Schafer a la metapsicología freudiana, pero consideran que acaba dando otra variante de la mente aislada: la imagen reificada de un agente omnipotente que crea por sí mismo sus propias experiencias.


Teoría kleiniana. En opinión de los autores es en esta teoría donde la omnipotencia de la mente aislada alcanza su cumbre, especialmente, en el concepto de identificación proyectiva. A través de este mecanismo se supone que una persona desplaza partes de sí misma hacia el interior del psiquismo y del cuerpo de otra. Ejemplifican esto con un comentario sobre una película de Bergman, Persona, hecho por Kernberg (1975). En esta película, una enfermera básicamente normal, que cuida a una mujer muy enferma psicológicamente, y que es explotada por ésta, acaba desarrollando un intenso odio hacia la enferma. Kernberg lo explica así: “Es como si todo el odio que existía dentro de la mujer enferma hubiera sido transferido a la que le ayuda y la destruyera desde su propio interior” (p.245). De esta forma se describe un sístema de influencia unidireccional, donde el sujeto crea no sólo sus propias experiencias sino, incluso, las experiencias de los demás.


Kohut con la psicología del self se aleja mucho del mito de la mente aislada. Su concepto de “función de selfobject” enfatiza que la organización de la experiencia de uno mismo está siempre codeterminada por la respuesta que sentimos en los otros. Los autores destacan como una de las contribuciones más importantes de Kohut al psicoanálisis, la atención que presta al impacto del analista/investigador en el campo que éste investiga.


A pesar de todos estos cambios fundamentales que introduce Kohut, los autores ven vestigios del mito de la mente aislada en sus teorías, especialmente en la idea de que el self posee un programa nuclear innato que espera de un medio responsivo que le ayude a desplegarse. Contrariamente los autores piensan que “la experiencia de uno mismo es determinada en cada momento del desarrollo por el sistema intersubjetivo en el cual cristaliza” (p.50).


Basch (1988). Este autor busca desarrollar la teoría psicoanalítica a partir de las neurociencias y propone un marco conceptual para superar “la grieta levantada desde hace mucho tiempo entre psicología y biología”. Para los autores, el modo en que intenta Basch esta unificación retorna al “Proyecto de psicología para neurólogos” de Freud (1895), es decir, “la reducción del funcionamiento psicológico a procesos mecánicos que ocurren en el sistema nervioso humano” (p.51).


Para Basch la principal motivación psicológica es la búsqueda de competencia, que él define como “la capacidad del cerebro para establecer orden en los diversos estímulos que continuamente bombardean los sentidos”. En un nivel introspectivo la competencia se convierte en la experiencia de autoestima. “La verdadera autoestima (...) es el resultado de la experiencia de competencia, la experiencia de funcionar apropiadamente (...) nadie puede dar a otro la experiencia de competencia: uno debe lograrla por sí mismo” (p.26). Aquí aparece el mito de la mente aislada que atribuye las experiencias de competencia y autoestima a patrones internos. Contrariamente, para los autores, estas experiencias se derivan de transacciones interpersonales.


Psicoanálisis interpersonal. Sullivan (1953). Este autor pone el énfasis en la interacción social y en este punto Atwood y Stolorow coinciden con él. Por el contrario, no están de acuerdo en que en una interacción el observador pueda mantenerse fuera de la transacción y hacer observaciones objetivas. Sería otra variante del mito de la mente aislada, una mente separada de una realidad “objetiva” que o bien aprehende exactamente, o bien distorsiona. Esta teoría objetivista contrasta con la intersubjetiva en la que se supone que “la realidad personal de uno mismo está siempre codeterminada por rasgos del ambiente y por los particulares significados a los que estos son asimilados” (p.55).


Mitchell (1988), dentro del psicoanálisis relacional contemporáneo desarrolla un “modelo relacional” integrado por los trabajos de Sullivan y de los teóricos de las relaciones de objeto británicos, especialmente, Fairbairn (1952). Este modelo relacional es muy próximo al intersubjetivo. Mitchell considera que “la unidad básica de estudio no es el individuo como una entidad separada cuyos deseos chocan contra una realidad externa, sino un campo interaccional”. Considera que la experiencia se estructura a través de las interacciones.


Los autores, a pesar de una gran concordancia con Mitchell, encuentran restos del mito de la mente aislada en la aplicación clínica de sus ideas, cuando ve al paciente como alguien que quiere llevar al analista hacia viejos patrones de relación y al analista como un “coactor” que pone en acto los viejos escenarios del paciente y que inexorablemente cae en las “categorías predeterminadas del paciente”.


Se preguntan los autores por qué este mito es tan difícil de exorcizar incluso para aquellos que se han dedicado justamente a esta tarea. En su opinión, este mito bajo todas sus formas, sirve para negar la gran vulnerabilidad inherente a la toma de conciencia de la “continua interpenetrabilidad de la experiencia humana en un contexto intersubjetivo constitutivo” (p.57).


La ontogénesis de la experiencia personal


Para los autores “el desarrollo de la experiencia personal siempre tiene lugar en un sistema intersubjetivo continuado” (p.57). Resumen así la perspectiva intersubjetiva del desarrollo psicológico:


El desarrollo psicológico y la patogénesis son ambos [...] conceptualizados en términos de contextos intersubjetivos específicos que conforman el proceso de desarrollo y facilitan u obstruyen la negociación del niño de las tareas indispensables para la evolución y el paso exitoso a través de fases del desarrollo. El foco de observación es el terreno psicológico en desarrollo constituido por la interacción de las subjetividades, organizadas de manera diferente, del niño y de sus cuidadores (p.58).


Actualmente hay un impresionante cuerpo de datos de investigación que documentan que la organización en evolución de la experiencia del niño debe verse como una propiedad del sistema de regulación mutua niño-cuidadores. Describen brevemente los trabajos de Sander (1985,1991), Stern (1985), Beebe y Lachmann (1988), Lichtenberg (1989) y Emde (1988). Trabajos, todos ellos, que con diferentes lenguajes y por diferentes vías vienen a describir cómo los intercambios intersubjetivos que tienen lugar en el sistema de desarrollo niño-cuidador dan como resultado el establecimiento de patrones invariantes inconscientes que organizan las subsiguientes experiencias del niño. A esta área del inconsciente le llaman el “inconsciente prerreflexivo” (prereflective unconscious). Estos principios ordenadores, que cristalizan en el sistema niño-cuidador, son los que forman las piezas esenciales en la construcción de la personalidad.


Por un lado tenemos unos patrones preestablecidos que organizan las experiencias subsiguientes; por otro, la idea de que la experiencia siempre se da en un contexto intersubjetivo. Estas dos ideas, aparentemente contradictorias, no lo son si tenemos en cuenta que toda persona lleva a una relación sus propios principios organizadores pero es el contexto el que determina cuáles de esos principios organizarán la experiencia. Por tanto, la organización de la experiencia está codeterminada por los principios preexistentes y por el contexto que favorece a uno u otro de ellos.


Esta codeterminación la podemos ver en el tratamiento psicoanalítico en lo que los autores llaman dimensión de selfobject y dimensión repetitiva de la transferencia. En la dimensión de selfobject el paciente busca recibir del analista experiencias de selfobject que no pudo recibir o las recibió de forma insuficiente durante los años de su desarrollo. En la dimensión repetitiva, que es fuente de conflicto y resistencia, el paciente espera y teme que el analista vuelva a repetir con él experiencias tempranas que fueron perjudiciales para su desarrollo. Estas dos dimensiones oscilan continuamente, pasando a primer plano una u otra según el paciente perciba que el analista está o no en sintonía con sus estados emocionales. Por ejemplo, cuando se vivencia que el analista está mal sintonizado y, por tanto, se teme una repetición traumática, la dimensión conflictiva y resistencial pasa a primer plano y las necesidades de selfobject pasan a ser ocultadas. Cuando el analista sintoniza con la experiencia afectiva del paciente, la dimensión de selfobject queda restaurada y la dimensión conflictiva/resistencial pasa al fondo. Por tanto, las transferencias repetitivas están codeterminadas (en grados variables) por ambas partes: por los principios organizadores del paciente, y también por aspectos de la actitud del analista. Desde la perspectiva intersubjetiva, el cambio en el análisis no se consigue alterando o eliminando los patrones organizadores del paciente. Se consigue a través de nuevas experiencias de relación con el analista que facilitan el establecimiento de principios organizadores alternativos.


Como consecuencia de los estudios del desarrollo del niño está surgiendo una nueva teoría psicoanalítica de la motivación. La idea de la motivación en términos de un aparato mental que procesa energías instintivas ya no es adecuada. En cambio, se tiende a aceptar cada vez más el punto de vista de Lichtenberg (1989), que sostiene que “las motivaciones solamente surgen de la experiencia vivida” (p.62) y que la vitalidad de la experiencia motivacional dependerá de la manera en que se desplieguen los intercambios afectivos entre los niños y sus cuidadores. Para los autores, lo más importante de este cambio es que la pulsión deja de ser considerada como constructo motivacional central en psicoanálisis y que este lugar pasa a ocuparlo el afecto. La afectividad deja de entenderse como un producto de mecanismos intrapsíquicos aislados para pasar a entenderse como una propiedad del sistema de mutua regulación niño-cuidador. Desde esta perspectiva los traumas tempranos del desarrollo dejan de ser vistos como una mala organización de las pulsiones, para pasar a ser vistos como una falla de sintonía afectiva en el sistema niño-cuidador que lleva a una dificultad para regular el afecto y, por tanto, a un estado del self desorganizado o desintegrado. Este cambio de la pulsión al afecto lleva a una visión intersubjetiva de la formación del conflicto psíquico y de lo que tradicionalmente conocemos por “inconsciente dinámico”.


La génesis del sentido de la realidad (the real)


Se trata del proceso por el cual el niño adquiere una experiencia del mundo y de sí mismo como real. El término “realidad”, aquí se usa como algo subjetivo, algo que se experimenta como sensación o sentimiento, más que como algo externo e independiente del sujeto. La teoría freudiana clásica describe la realidad de esta última manera y el desarrollo psicológico como un ir contactando de forma gradual con las condiciones y restricciones de esta realidad. Para Freud, un punto clave para el proceso de establecer contacto con la realidad serían las experiencias de frustración y decepción. Por el contrario, los autores proponen que el desarrollo del sentido de la realidad en el niño se produce principalmente, no como resultado de la frustración y la decepción, sino más bien a través de la sintonía emocional validante por parte del entorno. Esta sintonía emocional la denominan función de selfobject que delinea-al-self (the self-delineating selfobject function) y la describen a lo largo de un continuum del desarrollo, que va desde las formas de validación sensomotoras tempranas que se producen en los intercambios preverbales entre el niño y el cuidador, hasta la validación que se da cada vez más a través de la comunicación simbólica que implica que el niño va tomando conciencia de los otros como sujetos separados.


Se pueden dar graves trastornos en este proceso de adquisición del sentido de realidad en cualquier fase, si el niño no cuenta con una buena sintonía afectiva del cuidador que valide sus experiencias. Cuando esto ocurre, el niño se ve obligado a acomodar la organización de su experiencia a la del cuidador para mantener unos lazos que son vitales para su supervivencia. Más tarde, esta acomodación puede dar lugar a un mundo subjetivo constituido, en parte, por una realidad ajena impuesta desde fuera.


En los siguientes capítulos se exponen diversos desenlaces patológicos en el desarrollo del sentido de la realidad.



Capítulo 2. LAS TRES FORMAS DE INCONSCIENTE


Stolorow y Atwood distinguen: el inconsciente prerreflexivo, el inconsciente dinámico y el inconsciente invalidado.


El inconsciente prerreflexivo se refiere a la formación de la experiencia a través de unos principios organizadores que son en sí mismos inconscientes y que cristalizan en la interacción entre el mundo subjetivo del niño y el de sus cuidadores. Un ejemplo de estos principios organizadores sería el superyó que derivaría de la percepción que tiene el niño de qué es lo que se espera de él para poder seguir manteniendo los vínculos con sus cuidadores.


El inconsciente dinámico estaría formado por estados afectivos que el niño no pudo integrar porque no fueron validados por sus cuidadores y que pasan a ser sentidos como peligrosos para uno mismo o para los otros. Desde esta perspectiva, el inconsciente dinámico no está formado por derivados pulsionales sino por estados afectivos que se originaron en la relación niño-cuidador y que, al no recibir validación por parte del cuidador fueron disociados defensivamente. Esta disociación, que intenta proteger de la retraumatización, es la principal fuente de resistencia en el tratamiento psicoanalítico y también de la necesidad de disfrazar estos estados afectivos cuando aparecen en los sueños.


Si entendemos el inconsciente dinámico como constituido en el sistema de influencia mutua niño-cuidador, se hace evidente que la frontera entre consciente e inconsciente es el producto de un contexto intersubjetivo específico. De aquí se derivan dos formas parecidas de contenidos inconscientes que se dan cuando falta la respuesta validatoria en el entorno. Una forma sería, cuando las experiencias infantiles no son respondidas o son activamente rechazadas, entonces el niño percibe que hay aspectos de él que no son bienvenidos o son peligrosos para el cuidador, por tanto estos aspectos los ha de reprimir para salvar la relación que es necesaria para la supervivencia. Como ya hemos dicho, éste es el origen del inconsciente dinámico. La otra forma sería cuando aspectos de la experiencia del niño permanecen inconscientes, no porque hayan sido reprimidos, sino porque al no haber recibido validación por parte del cuidador, el niño no los ha podido hacer suyos y, por tanto, no puede disponer de ellos. Esta forma correspondería al inconsciente invalidado. Desde la perspectiva intersubjetiva, el límite entre consciente e inconsciente es flexible, va cambiando en función de la sensibilidad del entorno hacia diferentes aspectos de la experiencia relacional. La idea de un límite flexible contrasta con la noción tradicional de barrera represiva como una estructura intrapsíquica rígida que separa los contenidos conscientes e inconscientes.


Para resumir, podemos distinguir tres formas interrelacionadas de inconsciente: (1) el inconsciente prerreflexivo –los principios organizadores que dan forma a las experiencias de una persona; (2) el inconsciente dinámico –experiencias que han quedado disociadas porque fueron percibidas como amenazas para las relaciones que son vitales; y (3) el inconsciente invalidado –experiencias que no han podido ser articuladas porque nunca evocaron respuesta del entorno. Estas tres formas de inconsciente derivan de contextos intersubjetivos específicos. Esta conceptualización del inconsciente deja de lado los conceptos metapsicológicos para hacer una formulación en términos cercanos a la experiencia.


El tipo de acción terapéutica del tratamiento psicoanalítico difiere en cada una de las tres áreas del inconsciente. El inconsciente prerreflexivo se aborda investigando cómo el paciente organiza la relación con el analista en base a sus principios organizadores. Este análisis se hace siempre desde la subjetividad del paciente y siempre teniendo en cuenta la contribución del analista. Esto facilita la reflexión del paciente sobre sí mismo y propicia que establezca modos alternativos de relación.


El inconsciente dinámico se trasforma a través del análisis de las resistencias, es decir, a través de la investigación de la expectativas y miedos del paciente a ser retraumatizado nuevamente, como lo fue en su infancia, si comunica al analista sus estados afectivos y sus necesidades. El analista tiene muy en cuenta aquello que el paciente percibe en él que hace que anticipe una posible retraumatización. Este tipo de análisis va proveyendo de experiencias de seguridad, de manera que los estados afectivos que habían quedado disociados pueden ser integrados.


Inconsciente invalidado. El análisis de esta área del inconsciente es especialmente importante en pacientes que presentan estados de fragmentación, de desorganización o psicosomáticos. Son pacientes que vivieron una infancia en la que muchas de sus experiencias no consiguieron evocar una sintonía validadora por parte de sus cuidadores, en consecuencia, sus percepciones han quedado poco definidas y son difíciles de sostener, fácilmente quedan anuladas por los juicios de los demás y, tienden a sentir los afectos más como estados corporales difusos que como sentimientos elaborados simbólicamente. La investigación y sintonía del analista con la experiencia interna del paciente, siempre desde la perspectiva del paciente, sirve para reforzar la confianza del paciente en la validez de su experiencia y, por tanto, es vital para la consolidación del sentimiento de sí.



Capítulo 3. CUERPO Y MENTE


El foco principal de este capítulo es la relación entre la mente y el cuerpo. El psicoanálisis clásico ha adoptado una posición materialista al dar prioridad al cuerpo y sus “pulsiones” y al interpretar la organización de la experiencia como una expresión secundaria de las vicisitudes de estas pulsiones. Los autores centran la atención en el cuerpo y la mente como polos o elementos de la vivencia que tenemos de nosotros mismos (self-experience), y en las distintas formas de conciencia que podemos tener de la relación mente-cuerpo. Describen las principales maneras de vivir subjetivamente la relación entre la mente y el cuerpo y también el contexto intersubjetivo específico que se asocia con cada una de ellas.


La experiencia del afecto


La tesis de los autores es que la experiencia subjetiva de los límites entre mente y cuerpo es consecuencia de contextos intersubjetivos específicos. En la experiencia afectiva, la frontera que separa mente cuerpo se origina en contextos intersubjetivos muy similares a los que conforman la división entre consciente e inconsciente. Citan a Kristal (1988) que sugiere que un aspecto decisivo del desarrollo afectivo es la evolución de los afectos desde su forma inicial, cuando se experimentan como sensaciones corporales, hasta los estados subjetivos que se pueden expresar verbalmente. Este autor señala el papel importante que juega en este proceso la habilidad del cuidador para identificar correctamente y para verbalizar los afectos tempranos del niño. Las respuestas de sintonía empática propician que sensaciones que en un principio son corporales, pasen a codificarse simbólicamente y después cristalicen en los distintos sentimientos. Por tanto, el grado en que una persona puede llegar a experimentar los afectos como mente (es decir, como sentimientos) en lugar de únicamente como cuerpo, dependerá de la presencia de un contexto intersubjetivo facilitador. Cuando esto falta, es fácil que los afectos continúen experimentándose como estados corporales. En estos casos, la división entre mente y cuerpo se hace de forma que el campo de experiencia vivido como corporal es comparativamente muy grande e incluye estados afectivos que ordinariamente se viven como mentales. Los problemas psicosomáticos en los adultos se entienden, desde esta perspectiva, como la consecuencia de la detención del desarrollo afectivo.


La concretización de la experiencia


Hace referencia a la encapsulación de configuraciones de la experiencia subjetiva en símbolos concretos de tipo sensorio motor. La función principal de esta concretización es mantener la organización del mundo subjetivo. Es un proceso fundamental en la vida humana y puede tomar varias formas dependiendo del modo de expresión, que puede ser a través de fantasías, de sueños o a través de la acción.


La concretización puede intervenir en la relación cuerpo-mente de varias formas distintas. Una de ellas sería en los comportamientos sexuales, en los que se buscan intensas experiencias corporales para restaurar o sostener una organización psicológica precaria con tendencia a la fragmentación. Los autores entienden que las experiencias sensuales y las fantasías que ocurren en el curso del desarrollo temprano son organizadores psíquicos que contribuyen a la estructuración del sentimiento de sí (sense of self). Las experiencias psicosexuales proveen al niño de una serie de símbolos anatómicos que concretizan las fases del desarrollo de su mundo subjetivo. Cuando este desarrollo se ve impedido, se da una deficiencia estructural y la persona adulta continuará utilizando los símbolos psicosexuales para mantener la organización de su vida subjetiva. Contrariamente al planteamiento de Freud de que la experiencia erótica infantil puede quedar fijada y luego revivirse regresivamente, los autores sostienen que el niño no queda fijado en una experiencia erótica por el placer que proporciona, sino porque esa experiencia tenía la función de mantener la cohesión y estabilidad de un sentimiento de sí amenazado por la fragmentación. En el análisis es fundamental investigar las formas particulares en que por un lado se encapsula el peligro que amenaza el self, y por el otro se concretiza el intento de restaurar el self.


En las puestas en acto (enactments) sexuales y físicas, el cuerpo se usa al servicio de la mente. En los síntomas de conversión, la simbolización crea un substituto corporal de una experiencia conflictiva modificando el límite entre cuerpo y mente de forma similar a lo que ocurre en los estados psicosomáticos. Se agranda la experiencia corporal a expensas de la mente. Se originan en situaciones intersubjetivas en las que no ha sido posible la articulación verbal de una experiencia afectiva porque podría amenazar un vínculo que es necesario para la supervivencia. A diferencia de los estados psicosomáticos, que utilizan una forma pre-simbólica para la expresión de los afectos, en los síntomas de conversión interviene el proceso simbólico. “Los síntomas de conversión expresan a través de símbolos anatómicos concretos lo que uno cree que no debe ser dicho u oído” (p.89). En el análisis será fundamental la investigación de estas creencias.


En los síntomas conversivos y psicosomáticos normalmente hay una alteración de las funciones corporales, esto no suele ocurrir en los estados hipocondríacos. En la hipocondría, la concretización es el resultado de fantasías muy angustiantes acerca del cuerpo cuyas partes son vividas como enfermas o deterioradas. Se utilizan estos símbolos anatómicos concretos para dramatizar y llamar la atención sobre el peligro de desintegración del self.


En el cuerpo, fuera del cuerpo


La experiencia subjetiva de estar en el cuerpo, a lo que Winnicott se refiere como “indwelling” (habitar en lo interno), hace que la piel se convierta en la frontera subjetiva entre el self y el no-self y que se vivencie a la psique residiendo en el soma. Esta unidad entre mente y cuerpo se consigue a través de estímulos, sensuales y de otro tipo, de la superficie corporal del niño que se dan en la interacción temprana entre niño y cuidador, lo que Winnicott describe como “handling” (manipulación) y “holding” (sustentación).


Las respuestas del cuidador a los estados afectivos del niño, que tempranamente son más sensaciones físicas que no sentimientos elaborados, juegan un papel capital en la consecución de la cohesión mente-cuerpo. La sintonía afectiva del cuidador con estos estados se comunica principalmente a través de contactos sensoriomotores con el cuerpo del niño (como el “holding”, o el “tener en brazos”). Los déficits en esta sintonía comportarán diferentes deformaciones del self corporal del niño o un desarrollo incompleto del sentido de indweling (habitar el propio cuerpo). La unidad de mente y cuerpo queda así vinculada a un entorno de selfobjetos sustentadores.


En los estados extremos de desconexión mente-cuerpo suele haber fallos importantes en la sintonía afectiva temprana, intrusiones físicas que dañan, privación de necesidades de contacto y sentimientos de amenaza a la supervivencia física. Se distinguen dos tipos de experiencias que pueden generar una separación radical entre mente y cuerpo:


1.- las que reflejan un fracaso inicial en lograr un sentimiento de que la psique mora en el cuerpo, este fracaso deja a la persona vulnerable a los estados de despersonalización y desintegración entre mente y cuerpo. Se daría en contextos intersubjetivos caracterizados por déficits en la sintonía afectiva temprana junto con intrusiones destructivas.


2.- Las que hacen que uno no se sienta identificado con el propio cuerpo y que tienen como objetivo protegerse de los peligros que comportaría el sentimiento de existir dentro del cuerpo. Se darían en contextos intersubjetivos que incluyen amenazas inmediatas al self físico, experiencias traumáticas de estar cerca de la muerte y peligros provenientes de otras personas que son percibidas como amenazas a la supervivencia psicológica del self.


Habría otras formas intermedias de trastornos en la cohesión mente-cuerpo. Por ejemplo, en casos de abuso sexual infantil, se da el sentimiento de que la mente es algo que flota fuera o por encima del cuerpo. En otros casos la persona experimenta que la mente está localizada en su cabeza y separada del resto del cuerpo. Esta división suele surgir defensivamente cuando la expresión de necesidades y deseos corporales (como la necesidad de ternura, de contacto sexual, etc.) es rechazada por el entorno, con lo cual el cuerpo y sus necesidades pasan a experimentarse como algo defectuoso y repugnante para los otros.


Un tercer grupo de experiencias que ejemplifican este nivel intermedio de desunión cuerpo-mente lo vemos en la identificación de la persona con algo externo, normalmente un punto de vista crítico hacia el propio self. En este caso, en el pasado no había amenazas a la integridad del self, sino que el niño, para mantener lazos seguros con sus cuidadores, había de ser muy hábil en poder satisfacer las expectativas estrictas que se le imponían desde fuera. Para preservar los lazos con el cuidador el niño abandona su propia experiencia (no reconocida especularmente desde fuera) y en su lugar abraza una perspectiva externa. Esta acomodación puede dar lugar a un sentimiento de existir fuera del propio cuerpo; el cuerpo se convierte en el foco de un escrutinio crítico que da lugar a una autoconciencia muy vergonzante.


Conclusiones


Para el abordaje psicoanalítico de los diferentes tipos de relación entre mente y cuerpo debe tenerse muy en cuenta los contextos intersubjetivos en que éstas cristalizan. En el análisis de los trastornos psicosomáticos o de síntomas de conversión que se originaron en situaciones tempranas, el foco principal de la investigación y la interpretación estará puesto en las expectativas y temores del paciente de que los sentimientos que experimenta van a provocar en el analista el mismo tipo de respuesta patogénica que dieron los cuidadores en su infancia. Un aspecto importante de esta investigación va a ser identificar que aspectos de la manera de hacer del analista son vividos por el paciente como una señal de rechazo de sus estados afectivos.


En el análisis de las acciones sexuales, de las fantasías hipocondríacas y de los estados de profunda desintegración cuerpo-mente, el analista investigará las heridas psicológicas provocadas por la ruptura de vínculos pasados y presentes que han puesto en peligro la cohesión de la vivencia del self del paciente. En las situaciones de desidentificación con el cuerpo como forma de protección, la investigación psicoanalítica se centrará en el sentimiento del paciente de estar en peligro en la transferencia al anticipar una respuesta traumática por parte del analista si le muestra sus aspectos más vulnerables que hasta ese momento había mantenido escindidos.



Capítulo 4. TRAUMA Y PATOGÉNESIS


El concepto de trauma es fundamental en el pensamiento psicoanalítico desde los primeros estudios de Freud sobre el origen de la histeria. Freud concedió un papel central al trauma en la patogénesis, pero el abandono de “la teoría de la seducción” para pasar a conceptualizar el trauma como producto de la fantasía del paciente, marca un cambio decisivo, al pasar del trauma causado por acontecimientos externos hacía el trauma producido por fuerzas internas.


Los autores, de acuerdo con Kristal (1988) opinan que la esencia del trauma es la experiencia de un afecto insoportable. Lo que hace que un afecto se vuelva insoportable no es la intensidad de los sentimientos dolorosos que un acontecimiento puede generar. El afecto doloroso se vuelve traumático cuando no se da por parte del entorno la respuesta empática que el niño necesita como ayuda para ser capaz de tolerar, contener y aliviar el impacto doloroso.


Subrayan que las experiencias infantiles dañinas –pérdidas, por ejemplo- no son por sí mismas necesariamente traumáticas (o al menos no de forma duradera) o patogénicas, siempre que haya un medio con capacidad de respuesta empática. Es la ausencia de sintonía y de respuesta adecuada a las emociones dolorosas del niño lo que las hace insoportables y por tanto traumáticas. Aquí se incluyen tanto los acontecimientos traumáticos aparatosos y claros como los más sutiles, por ejemplo, los traumas acumulativos que tienen lugar de forma continuada a lo largo de la niñez y que a menudo provienen de una patología de carácter específica de los padres, los cuales utilizan al niño de forma narcisista en lugar de brindarle reconocimiento y aceptación.


A falta de un contexto intersubjetivo integrador y afectuoso, el niño traumatizado disocia el sentimiento doloroso de las experiencias que está viviendo, esto da a menudo como resultado estados psicosomáticos o el replegamiento para evitar posibles heridas en los vínculos con otras personas. El niño traumatizado no logrará desarrollar la capacidad de tolerar los afectos ni la capacidad de utilizar los mismos como señales que proporcionan información.


Puede decirse que “el efecto duradero de los traumas sobre el desarrollo se deriva del establecimiento permanente de principios organizadores invariantes e inexorables que permanecen fuera de la (...) influencia de la autoconciencia reflexiva o de las experiencias posteriores” (Brandchaft y Stolorow, 1990, p.108). El niño traumatizado puede desarrollar el principio organizador de que sus necesidades insatisfechas y su dolor emocional son expresiones de defectos vergonzosos de su self y por tanto deben permanecer fuera de su experiencia consciente y además puede sentir que estos “defectos” son los causantes de las experiencias traumáticas que los produjeron.


Para los autores, es en la conceptualización del trauma donde la doctrina de la mente aislada es más perjudicial. Ferenczi (1933) intentó contrarrestar el descuido del psicoanálisis a la hora de valorar la importancia del abuso –particularmente del abuso sexual, en la patogénesis de las neurosis- pero sólo recientemente el abuso sexual y otros abusos físicos frecuentes de los niños han sido considerados de forma sistemática por los psicoanalistas. Las explicaciones que atribuyen, por ejemplo, el retraimiento esquizoide de pacientes que sufrieron abusos infantiles a “fantasías” equivalen a culpar a la víctima y, actuando así, se reproducen los rasgos del trauma original.


Tanto Winnicott (1963) como Kohut (1959) remarcaron la importancia terapéutica del reconocimiento por parte del analista de la validez, desde la perspectiva del paciente, de estar reexperimentando en la relación transferencial el trauma original.


La reacción ante el fallo actual (del analista) (...) tiene sentido en la medida en que el fallo actual es, desde el punto de vista del niño, el fallo del entorno original (Winnicott, 1963).


[Para el paciente gravemente traumatizado] el analista no es la pantalla que sirve para proyectar la estructura interna (...) sino la continuación directa de una realidad temprana que fue demasiado distante, demasiado rechazante, o poco merecedora de confianza (...) El analista es el antiguo objeto con el que el analizando trata de mantener contacto (Kohut, 1959).


La intensidad emocional de la relación analítica es tierra fértil para potenciales retraumatizaciones del paciente. El temor de una posible retraumatización por parte del psicoanalista es una fuente importante de la resistencia. Los autores ponen énfasis a señalar que la resistencia del paciente está siempre suscitada por percepciones de cualidades o actividades del analista que, en sí mismas, conducen al temor por parte del paciente de la posible repetición de un trauma infantil. Resulta esencial para el análisis de la resistencia que esto sea reconocido, investigado e interpretado por el analista.



Capítulo 5. LA FORMACIÓN DE LAS FANTASÍAS


Resaltan la función específica de la fantasía en las situaciones intersubjetivas en las que experiencias afectivas importantes no consiguen evocar respuestas de validación adecuadas del entorno. En estos casos, las imágenes concretas de la fantasía dramatizan la experiencia emocional de la persona dándole un sentido de validación.


Entre los muchos ejemplos posibles de esta concepción de la fantasía, consideran las fantasías arcaicas grandiosas-exhibicionistas de Kohut, quien creía que estas fantasías de grandiosidad en que el niño se muestra ante los padres como diciendo “aquí estoy, mirad lo que hago”, eran inherentes al desarrollo temprano del self. Los autores, por el contrario, consideran que estas fantasías surgen de forma reactiva, cuando los logros que va alcanzando el niño no despiertan en los padres sentimientos de satisfacción y orgullo. Es entonces que el niño tiene una gran necesidad de exhibir sus logros para ver si consigue la respuesta de aprobación que necesita y que no le dan.


Otro tipo de fantasías que pueden surgir como consecuencia de la experiencia de invalidación implica imaginarse al que invalida como alguien que, de alguna manera, ha sido introducido en la propia mente. Este tipo de fantasías en la teoría de las relaciones objetales se conoce como introyección y dramatiza la dificultad del niño para mantener su integridad ante el poder usurpador del que invalida. Se preguntan si las introyecciones positivas también son ejemplo del proceso por el cual regiones invalidadas de la experiencia de una persona se llenan con percepciones y juicios de otra. Aunque la sustitución se haga con aspectos positivos del objeto, puede continuar siendo una usurpación de la subjetividad del niño ya que él puede sentir que se le exige que incorpore esas cualidades para poder mantener los lazos que necesita con el objeto. En otras ocasiones, la fantasía de poseer un buen objeto dentro de la propia mente no concretiza una invalidación, sino que expresa un esfuerzo para apoyar una cualidad inestable de autovalidación. Hay una sustitución pero la realidad psíquica del otro que entra en la experiencia del niño tiene como característica esencial la función de empatía que valida. Estas fantasías son frecuentes en el curso de la terapia psicoanalítica.


Las fantasías, como cualquier otro contenido de la experiencia, pueden ser reprimidas cuando se perciben como si pusieran en peligro una unión necesaria para la supervivencia psicológica. Sin embargo, el concepto de fantasía inconsciente abarca mucho más que la noción de Freud de un sueño diurno reprimido o dinámicamente inconsciente. Describe el funcionamiento de “esquemas” inconscientes preformados durante el desarrollo –es decir, estructuras psicológicas- en los cuales la persona asimila sus experiencias actuales. El término “fantasía inconsciente” hace referencia a “los principios organizadores inconscientes formados en la matriz intersubjetiva del sistema niño-cuidador y que están en la base tanto de los conjuntos mentales que organizan la percepción, como cuando se concretizan en síntomas, representaciones y fantasías” (p.115).


Los autores presentan a continuación un caso clínico que describen detalladamente y que ejemplifica cómo la experiencia de vivir con unos cuidadores que reiteradamente invalidan las vivencias del niño y a la vez ejercen presión para que éste sea imagen y semejanza de lo que ellos desean, deja al niño en un estado de profunda inseguridad y de total falta de diferenciación. Es el caso de una paciente que primero sintió que sus vivencias de niña no eran reconocidas y que ella tenía que amoldarse a los deseos de su madre para poder preservar la escasa relación que había entre las dos. Más tarde, cuando la paciente tenía 12 años y muere un hermano adolescente, la paciente igualmente sufre la presión a dejar de ser ella y ocupar el lugar de su hermano muerto. Es muy viva la descripción que hacen los autores de cómo todas estas vivencias toman forma en la trasferencia y cómo el analista va ayudando a la paciente a permitirse ser ella misma. Es un caso que vale la pena leer en detalle por todas las sugerencias de intervención clínica que aporta.



Capítulo 6. VARIEDADES DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA


Con este capítulo entramos en la segunda parte: Aplicaciones clínicas.


En él, los autores examinan la concepción de la alianza terapéutica desde la psicología del yo y desde la teoría kleiniana. Aunque estas dos perspectivas divergen en muchos puntos, coinciden en la formulación de que existe una “realidad objetiva” que es conocida por el analista y que es distorsionada por el paciente. Los autores sostienen que “la única realidad relevante y accesible a la investigación psicoanalítica (es decir a la empatía y a la introspección) es la realidad subjetiva (la del paciente, la del analista y la del campo psicológico que se crea a través del interjuego de las dos)” (p.154).


La idea de que existe una realidad objetiva que es conocida por el analista y distorsionada por el paciente, ha llevado a estas dos escuelas a explicar la patología en términos de procesos y mecanismos que se dan únicamente en el paciente. Esta visión impide al clínico tener en cuenta y observar las maneras en que el analista mismo y sus teorías influyen en los fenómenos que observa y que intenta tratar. Además, esta visión coloca al paciente ante dos opciones: o se identifica con los conceptos del analista o se opone a los mismos. Si se opone puede ser interpretado como resistencia, cuando muy bien podría ser un intento del paciente de autodiferenciarse. Si el analista persiste en la idea de que si el paciente no acepta su visión es debido a sus resistencias, tenemos el campo idóneo para que surja lo que denominamos reacción terapéutica negativa.


Desde la perspectiva intersubjetiva ¿qué es lo que constituye la esencia de la alianza terapéutica? “Es el compromiso por parte del analista de buscar de forma continuada el sentido de las expresiones del paciente, sus estados afectivos y, sobre todo, el impacto del analista en él” (p.156). Denominan este posicionamiento con el nombre de “investigación empática continuada”. Este posicionamiento permite entender las rupturas del vínculo analítico que surgen de la frustración, la decepción y de la mala sintonía, como la consecuencia inevitable de la relación de dos identidades subjetivas que están organizadas de forma diferente, en lugar de ser entendidas como errores en la percepción de la realidad “objetiva”. 


Remarcan que la aceptación por parte del analista de las percepciones del paciente es de una gran importancia para el establecimiento de la alianza terapéutica. Contrariamente, cuando el analista insiste en que la percepción del paciente está distorsionada por sus conflictos, lo que genera son situaciones de impasse. Muchos pacientes ya tienen una sensación de inseguridad en relación a la realidad de su experiencia interna y es vital para ellos el reconocimiento de estados afectivos que habían sido sentidos sólo de forma vaga. Los fallos del analista en el reconocimiento de verdades subjetivas del paciente pueden tener un efecto muy nocivo.


“Un medio en el que la realidad perceptiva del paciente no resulte amenazada es profundamente estimulante para el desarrollo y la expansión de su capacidad de autorreflexión” (p.160). Permite el acceso a patrones de la experiencia arcaicos que necesitan ser transformados.


Comentan un caso clínico publicado por Kernberg (1987). Resumo una parte. La paciente expresa la fantasía de que el analista podía estar intentando excitarla sexualmente par obtener una gratificación sexual de ella. Kernberg escribe:


Ella pensaba que yo tenía una actitud particularmente seductora hacia las mujeres que trabajaban en la zona en la que yo la atendía. Todo esto, según ella, justificaba sus miedos. Expresó su fantasía de que yo la miraba de una manera peculiar cuando llegaba a las sesiones y que probablemente trataba de adivinar la forma de su cuerpo bajo la ropa cuando estaba tumbada en el diván (p.802).


El analista, después de reflexionar sobre sus propias reacciones emocionales y sus fantasías a propósito de ella, se da cuenta de que no contenían ningún elemento erótico y concluye “que ella estaba atribuyéndome sus propias fantasías y deseos sexuales reprimidos” y que “este típico ejemplo de transferencia neurótica ilustra la operación de la proyección (...)” (p.802). El analista emplea sus propias reflexiones como datos primarios y objetivos y, por tanto, consideró que la experiencia de la paciente era el resultado de un proceso de distorsión. Una realidad, la del analista, es aparentemente real y objetiva, mientras que la otra, la del paciente, es falsa. El trabajo terapéutico consiste en explicar la “distorsión”. Esta visión impide al analista investigar los elementos de la experiencia de la paciente desde dentro del marco subjetivo de ella. Si el analista hubiera aceptado la validez de la percepción de la paciente podría haber investigado los significados que para ella tenían la seducción y la humillación, y a los que asimilaba algunas señales del analista.



Capítulo 7. MODALIDADES DE “IMPASSE” TERAPÉUTICO


Stolorow y Atwood proponen la tesis de que el impasse en la terapia analítica, cuando es investigado desde el punto de vista de los principios que organizan inconscientemente las experiencias del paciente y del terapeuta, proporciona “la vía regia” para la comprensión psicoanalítica.


De la interacción entre paciente y terapeuta surgen dos situaciones básicas: la “conjunción intersubjetiva” y la “disyunción intersubjetiva”. La primera se da cuando los principios que estructuran las experiencias del paciente son muy parecidos a los del terapeuta. La disyunción ocurre cuando el terapeuta entiende el material expresado por el paciente de manera que altera el significado originario que tenía para él. La repetición de estas dos formas es inevitable en el proceso terapéutico y refleja la interacción de mundos subjetivos organizados de forma distinta.


El que estas situaciones intersubjetivas faciliten u obstruyan el progreso de la terapia dependerá de la capacidad del terapeuta para darse cuenta de los principios organizadores de su propio mundo subjetivo. En el caso de que esto no se dé, tanto las conjunciones como las disyunciones pueden impedir el progreso de la terapia. Por ejemplo, una conjunción intersubjetiva en que las descripciones que hace el paciente de su vida concuerdan con la visión personal del mundo del terapeuta, tenderán a ser vistas como reflejo de la realidad objetiva más que como manifestaciones de la personalidad del paciente. Esa área de correspondencia intersubjetiva que queda fuera de la exploración psicoanalítica refleja una solución defensiva compartida por el paciente y el terapeuta y puede interferir en el curso del tratamiento.


Ejemplifican con una viñeta clínica una situación de conjunción intersubjetiva en la que el paciente se quejaba de forma repetida de la mecanización de la vida americana que le dificultaba el dar un significado y sentido a su vida. El terapeuta, que estaba de acuerdo con esta visión, no investigó esta concepción del paciente y dejó de lado las dificultades que el paciente tenía (y también el terapeuta) relativas a la intimidad y a la vinculación.


Reacciones terapéuticas negativas


El concepto de “reacción terapéutica negativa” fue introducido en psicoanálisis para explicar las situaciones en las que las interpretaciones, que presumiblemente eran correctas, empeoraban a los pacientes en lugar de mejorarlos. Esas reacciones adversas eran atribuidas exclusivamente a mecanismos intrapsíquicos del paciente, como culpa inconsciente, necesidad de castigo, masoquismo, rechazo de la posición depresiva mediante control omnipotente, envidia inconsciente, compulsión a dañar el trabajo analítico, etc. Los autores sostienen, por el contrario, que los impasses terapéuticos no pueden ser comprendidos sin tener en cuenta los contextos intersubjetivos en los que se producen. Sostienen que “las reacciones terapéuticas negativas” están, “la mayor parte de las veces, producidas por reiteradas y no reconocidas disyunciones intersubjetivas en las que las necesidades emocionales del paciente son sistemáticamente malentendidas y desconsideradamente rechazadas por el terapeuta” (p.175).


Lo ejemplifican con una viñeta clínica de una paciente muy necesitada de recibir reafirmación especular y que hacía insistentes demandas al terapeuta en este sentido. El terapeuta, por su historia personal, consideraba estas demandas como intentos de control y dominio y respondía con silencio o con alguna breve interpretación para señalarle esta necesidad de dominio. Así se creó un círculo vicioso, en el que la distancia entre paciente y terapeuta era cada vez más grande. El tratamiento continuó de esta forma durante 18 meses, hasta que fue interrumpido cuando la paciente intento suicidarse.


El impasse: la vía regia


Para explicar este apartado lo hacen a través de dos casos clínicos bastante extensos. En ambos se da una situación de impasse que amenaza la continuidad del análisis. Fue básico en los dos tratamientos que el terapeuta investigara su propia participación en el impasse; que esclareciera los principios inconscientes que estaban organizando las experiencias del paciente y también los principios inconscientes del propio terapeuta que estaban contribuyendo al impasse. Vemos que cuando esto se da, se alcanza una mayor comprensión y mejora así el proceso terapéutico. Los dos terapeutas de estos casos, a diferencia de los dos de las viñetas anteriores, tenían un buen nivel de autocomprensión que les permitió reconocer las conjunciones y disyunciones que habían producido el impasse. Hubo una diferencia importante en la manera en que los impasses fueron resueltos. El terapeuta del primer caso reveló al paciente aspectos de su propio mundo psicológico que habían contribuido al impasse. Esto demostró ser de gran ayuda para la paciente. El terapeuta del segundo caso, por el contrario, se abstuvo de revelarle a ella lo que había descubierto acerca de sí mismo. “Lo que el terapeuta puede o no puede revelar sobre su propia contribución a un impasse debería estar guiado por su comprensión de lo que tales revelaciones pueden significar para cada paciente en particular” (p.197).


Los autores subrayan que la postura analítica se caracteriza por una actitud sostenida de investigación empática. Añaden que esta investigación debe incluir la continua reflexión sobre la participación de la propia subjetividad del terapeuta en la marcha del proceso terapéutico.



COMENTARIO PERSONAL


Este libro me sugiere la imagen de una ráfaga de aire fresco en un ambiente, el psicoanalítico, cargado de conceptos difíciles de aplicar en la relación emocional entre paciente y terapeuta. Leer un libro de psicoanálisis donde no aparezcan términos como “instintos de vida y muerte”, “angustia de castración”, “envidia destructiva”, etc., es de por sí refrescante.


A parte de esto, el libro aporta ideas muy sugerentes. Quizás la más importante, como es lógico desde una teoría intersubjetiva, es que saca el foco de la investigación psicoanalítica del mundo interno del paciente, para dirigirlo a la relación que se da entre paciente-analista. El analista deja de ser alguien neutral, una pantalla en blanco en quien el paciente proyecta su mundo interno y pasa a ser alguien que influye en lo que está tratando de estudiar. Esta visión nos lleva a la necesidad de estar muy atentos a nuestros propios estados emocionales y a nuestra contribución a lo que está pasando en el proceso terapéutico.


Otra idea importante es la de que el psicoanalista no es alguien que tenga el conocimiento de los contenidos que hay en la mente del paciente y que le tenga que ayudar a éste a concienciarlos para que deje de tener síntomas. El analista pasa a ser alguien muy comprometido en indagar, junto con el paciente, las experiencias de su vida, sus emociones y sentimientos y lo que está viviendo en la relación con el analista. Esta visión nos coloca en una posición mucho más modesta y nos lleva a tener que reconocer que, la mayoría de las veces que hay desencuentros entre paciente y terapeuta, no es porque el paciente se resista a aceptar la comprensión que nosotros le damos, sino que lo que ocurre es que esa comprensión no es correcta. Esta visión tiene la ventaja de situarnos delante del paciente de una manera más abierta, sin ideas preconcebidas y, por tanto, sin pretender encajar al paciente en nuestras teorías. Sería similar a la idea de Bion cuando propone que el analista vaya a la sesión “sin memoria ni deseo”.


Otra idea sugerente es la conceptualización de las tres formas de inconsciente. Los contenidos del inconsciente dejan de ser derivados pulsionales y pasan a ser estados afectivos (como necesidad de cariño, de contacto, de ternura, etc.) que se generan en la relación niño-cuidador y que al no ser bien aceptados, o ser rechazados, por el cuidador el niño los siente como peligrosos para la relación y, por tanto, tenderá a disociarlos y a mantenerlos apartados de la conciencia. Con esta idea de inconsciente, seguramente, nos situamos más cerca de la experiencia del paciente que si tenemos la idea de un inconsciente poblado de pulsiones, deseos incestuosos etc. Claramente dejamos de trabajar con pulsiones para pasar a trabajar con afectos.


Otra propuesta, muy a tener en cuenta, es la importancia que dan a que el terapeuta reconozca la validez, desde la perspectiva del paciente, de lo que éste está sintiendo. Las aportaciones de los autores a la comprensión de la alianza terapéutica y a las rupturas de esta alianza como el impasse o la reacción terapéutica negativa, colocan al analista en la posición de tener que revisar muy a fondo su propia contribución a esas rupturas.


Una aportación muy importante del libro son los casos clínicos. Aparte de varias viñetas, contiene tres casos clínicos explicados detalladamente, en los cuales se observa el estilo de estar con el paciente cuando el terapeuta está guiado por una comprensión intersubjetiva. Queda muy bien reflejada la cercanía emocional entre paciente y terapeuta y se aprecia cómo las intervenciones del terapeuta tienen esa cualidad de empatía que hace que las sintamos cercanas a la experiencia del paciente. Resulta muy interesante la descripción paso a paso de una situación de impasse que se da en dos de los casos y cómo el terapeuta busca entender lo que está pasando, no sólo por parte del paciente sino también la manera en que él está contribuyendo a lo que está ocurriendo.


Creo que debemos felicitarnos de que este libro se haya traducido y publicado en castellano. Felicitar también a la editorial Herder y al grupo de traducción y animarlos a seguir en la línea de traducir otros libros de los autores y de la teoría intersubjetiva y relacional.


Acabaré con una cita del epílogo del libro:


Deseamos subrayar que no estamos animando a los analistas a abstenerse de utilizar teorías que guíen y ordenen los datos clínicos. En lugar de eso, reclamamos que los analistas puedan reconocer el impacto de sus sistemas teóricos en el tipo de captación del mundo subjetivo de sus pacientes y en la co-determinación del curso del proceso analítico. Este impacto debe ser, por sí mismo, un objetivo de investigación psicoanalítica (p.200).


 


(*) Robert D. Stolorow, es miembro fundador, didacta y supervisor del Instituto de Psicoanálisis Contemporáneo de Los Ángeles. También es miembro fundador del Instituto para el Estudio Psicoanalítico de la Subjetividad de Nueva York, y profesor de Psiquiatría clínica en la Facultad de Medicina de UCLA. Es coautor de diversos libros, de entre los cuales los más recientes son: Worlds of Experience:Interweaving Philosophical and Clinical Dimensions in Psychoanalysis (2002, con Donna M. Orange y George E. Atwood); Working Intersubjectively: Contextualism in Psychoanalytic Practice (1997, con George W. Atwood), Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach (1987). En 1995 recibió el Distinguished Scientific Award de la División de Psicoanálisis de la American Psychological Association.


(**) George E. Atwood, es miembro fundador del Instituto para el Estudio Psicoanalítico de la Subjetividad de Nueva York y es también profesor de Psicología en Rutgers University. Es coautor, junto con Robert D. Stolorow, de Faces in a Cloud (1979,1993), Structures of Subjectivity (1984) y Psychoanalytic Treatment (TAP, 1987).

 

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