Afectos, autonomía y auto-regulación: teoría de la complejidad en el tratamiento de niños con ansiedad y trastornos de conducta disruptiva

Publicado en la revista nº021

Autor: Tyson, Phyllis

“Affects, agency, and self-regulation: Complexity Theory in the treatment of children with anxiety and disruptive behaviour disorders" fue publicado originariamente en Journal of the American Psychoanalytic Association, vol. 53, No. 1, p. 159-187, 2005. Copyright 2005, American Psychoanalytic Association. Traducido y publicado con autorización de la revista.



Traducción: Mª de los Angeles Sancho

Revisión:
Raquel Morató de Neme




En un mundo cada vez más convulso y violento, con abultadas cifras de niños que sufren abusos, abandono o descuido, emocional si no físico, y en medio de una población en aumento de preescolares agresivos con ansiedad y trastornos de conducta disruptivas que no pueden ser contenidos por las medidas habituales, los psicoanalistas pueden aportar una contribución. La intervención precoz es esencial. Las nuevas memorias procedimentales de interacción con los demás y para regular los afectos se forman mucho más fácilmente a edades muy tempranas de una forma que no se vuelve a tener nunca más. La intervención debe dirigirse a ayudar al niño a desarrollar un sentimiento de autonomía, estableciendo estándares morales, el sentido de la propia responsabilidad, y de poder regular sus emociones. Como demuestran los cinco casos de niños que se presentan aquí, los principios de los sistemas dinámicos complejos nos informan de estrategias de tratamiento psicoanalítico.


¿Es la violencia parte de la condición humana tal como afirma Freud (1932)? Ciertamente, la violencia es parte del entorno que nos rodea. Es patente en todo el mundo, con ataques terroristas, guerras entre naciones y dentro de ellas, y entre grupos étnicos y religiosos así como en nuestras calles, e incluso en nuestros hogares, donde es frecuente el abuso a niños, mujeres, y también el asesinato de miembros de la familia. Aún así, nos alarma el aumento de crímenes capitales perpetrados por niños -niños que no necesariamente pertenecen a los guetos de grandes ciudades, ni a hogares deshechos, ni a familias de bajo poder adquisitivo. También son niños procedentes de barrios de clase media y más jóvenes que nunca. Cuando la respuesta de un niño de trece años de edad a una frustración o a un desaire es llevarse al colegio una pistola y asesinar a sus compañeros de clase, debemos preguntarnos a nosotros mismos por qué. ¿Por qué un niño elige un camino tan drástico para resolver sus sentimientos? ¿Qué ha fallado durante su desarrollo para que no sea capaz de encontrar otra solución mejor? ¿Qué es lo que no funciona en nuestra sociedad que pone en tales situaciones a niños tan jóvenes? Y, sobre todo, ¿qué podemos hacer para corregir esta terrible corriente?


Hace más de medio siglo que los analistas observaron que los adolescentes violentos que infringen la ley tienen un historial traumático, de negligencia, abandono, abuso, o un ambiente caótico cuando eran bebes y en la temprana infancia (Aichhorn, 1925; Levy, 1937; Bowlby, 1944, 1958, 1960, 1969, 1973; Greenacre, 1945; Bender, 1947; Friedlander, 1945, 1949; Winnicott, 1946, 1956). Por ejemplo, Bowlby (1944) y Winnicott (1946, 1956), sugerían que el crimen del adolescente violento estaba asociado a un abandono del niño a edades tempranas. Anna Freud (1949) vinculaba la violencia depredadora carente de moralidad o remordimiento por la falta de vínculo emocional con los objetos. Greenacre (1941) pensaba que la raíz de la violencia se encontraba en la ansiedad. Se preguntaba si las interacciones patológicas padres-niño, la sobre-estimulación sexual o los sufrimientos no liberados del organismo podrían debilitar las funciones auto-reguladoras. Anticipándose a su tiempo, sugirió que podrían verse afectados los patrones neurofisiológicos, dejando al individuo con un sistema regulador de emociones vulnerable, que se sobrecarga con facilidad y le predispone a dar inmediatas respuestas de ataque/fuga ante la percepción de peligro.


La investigación contemporánea está corroborando muchas de estas hipótesis tempranas. Tal y como predijeron Bowlby (1944) y Winnicott (1946, 1956), existe una alta correlación entre los comportamientos furiosos y destructivos desmesurados de niños en edad preescolar y factores tales como las interacciones patológicas entre padres y niños, trastornos del apego, ambientes imprevisibles y de tensión, abuso emocional y físico, negligencia, abandono y desplazamiento del hogar. Existe también una gran correlación entre los comportamientos agresivos destructivos de preescolares y trastornos de conducta o de personalidad antisocial y la predisposición a la violencia en adolescentes y adultos (ver resumen de la investigación a este respecto de Meloy, 2001).


Hay también un grupo de niños, aunque es pequeño, que se ajusta a la descripción de los perpetradores de violencia depredadora de Anna Freud. Estos niños no presentan ansiedad, no establecen lazos con los demás, carecen de lazos emocionales para encariñarse con objetos y realmente se pueden describir como malvados. Es difícil enfrentarse a ellos y son difíciles de tratar. Aún no se ha determinado si su patología se puede atribuir o en qué medida a trastornos en el apego y o a fallas en el desarrollo, y es por lo tanto plástica, o si es debida a características temperamentales con base biológica y probablemente heredada (ver Melouy, 1988, 2001).


La anticipación de Greenacre acerca del papel que juegan los sistemas reguladores de las emociones en el comportamiento violento también se ha visto confirmada. Trabajos recientes de investigación en neurociencias y sobre el apego, confirman que los ambientes cargados de tensión a edades tempranas, los sistemas desorganizados de apego y los traumas tempranos tienen un impacto en el desarrollo del cerebro y en el modelado de los sistemas neurofisiológicos de regulación de las emociones, con consecuencias para toda la vida (ver LeDoux, 1996, 2002; Lyons-Ruth, 2003; Meloy, 1988, 1992, 2001; Perry, 1997; Schore, 1994, 2001; Siegel, 1999, 2001).


Friend (1976) se preguntaba por el beneficio que tendría la aplicación de los nuevos hallazgos (en desarrollo) psicoanalíticos sobre el desarrollo en la prevención de la salud mental. Él ha señalado que “nuestro instrumento de análisis no es más que un pequeño destello de luz en medio de la oscuridad de la civilización” (p. 373). El abultado número de niños que sufren abusos, abandono y negligencia (emocional y también física) así como el aumento de los crímenes violentos que cometen nos desafía a emplear esta luz, sin importar lo pequeña que pueda ser, en un intento vital de identificar, entender y contener las fuerzas que los provocan.


Una forma de contribución de los psicoanalistas es ofreciendo modelos de desarrollo de la regulación de los afectos. Estos modelos pueden ser útiles en la prevención y ofrecer unas guías de tratamiento de niños enojados y destructivos. Para prevenir la violencia posterior, debemos hacer hincapié en la necesidad de intervenir cuando son infantes y en la temprana infancia (y lo más temprano posible en la juventud), a la primera señal de alteración, cuando el cerebro es más plástico y los modelos de disfunción son más susceptibles de cambios que en etapas posteriores de desarrollo. Para construir estos modelos de regulación de los afectos, yo sugiero que los principios de la teoría de los sistemas dinámicos no lineales pueden ser de particular ayuda. Para que sirva de preparación en la elaboración de un modelo de este tipo, voy a presentar las viñetas clínicas de cinco preescolares enojados, ansiosos y destructivos. Tras revisar de forma breve los principios de la teoría de los sistemas dinámicos no lineales que considero de más utilidad, pasaré a examinar la psicopatología de estos niños empleando este marco como modelo. Testaré su utilidad clínica mediante la exploración de estrategias de intervención que he empleado basadas en este marco referencial. Finalmente, discutiré algunos aspectos del tratamiento de estos niños para ilustrar de qué forma estas estrategias me fueron de utilidad tratando, o supervisando a otros que trataban, a niños difíciles de abordar como éstos.





Viñetas clínicas


Susie


Susie, de tres años y medio de edad, se enfadó porque su madre no le dejó tomarse un helado antes de comenzar su sesión temprana de la mañana. Nada más entrar en mi consulta, cogió unas tijeras y arremetió con ellas contra mí con gran furia, gritando, “¡No te acerques a mí, monstruo malo horrible!” Al inclinarme para quitarle las tijeras que agarraba fuertemente con su puño, comenzó a llorar de rabia, se metió debajo de una silla y comenzó a gemir. Se lamentaba porque se odiaba a sí misma y deseaba estar muerta, porque no le gustaba a nadie. Había cierta parte de verdad en eso. Susie era manipuladora y provocadora, mala con otros niños, e incluso cruel en algunas ocasiones. En casa no mostraba ninguna consideración hacia las directrices de su madre peleándose -pellizcando, mordiendo y dando golpes- por todo. Envidiaba todas sus cosas, le quitaba el maquillaje y las alhajas, y explotaba enseguida con ataques de furia ante lo que percibía una injusticia. Aún así, al llegar a la guardería se aferraba a ella y no soltaba.


La recién divorciada madre de Susie estaba deseando ser una madre cariñosa y capaz de consolar a Susie. Los momentos que más disfrutaba era cuando Susie estaba de buen humor y se acurrucaba a su lado. Susie detestaba dormir sola en su habitación y, como a su madre le pasaba lo mismo, y le daba pena, se la llevaba con gusto a dormir con ella. No se le daba muy bien la disciplina. Intentaba ignorar las provocaciones de Susie apartándose, a menudo cediendo, y muchas veces sin intervenir hasta que la situación se le iba de las manos. Entonces se enfurecía y era capaz de imponerle castigos severos. Al darse cuenta de su falta de coherencia y de lo rápidamente que se abrumaba por la ansiedad y la ira, se sentía tremendamente culpable por los sentimientos de odio hacia su hija. Se daba cuenta de que su enfado arruinaba las posibilidades de acercamiento a Susie, pero le faltaba paciencia, y reconocía que algunas veces cometía abusos físicos con su hija.


Colin


Cuando Colin tenía 12 meses de edad, hospitalizaron a su madre por depresión. Durante casi seis meses se hicieron cargo de él unos padres de acogida. Después le devolvieron a su familia, pero su madre aún se encontraba en condiciones precarias y encerrada en sí misma y su padre se hizo cargo casi por completo de su cuidado. Al cumplir cuatro años, Colin se había vuelto un niño ansioso y enojado. Contaba con una larga lista de temores –fantasmas, monstruos, a la oscuridad, a los ladrones- y sufría pesadillas. También tenía unas pataletas incontrolables y podía atacar físicamente a sus hermanos y decir a gritos que quería que tanto ellos como sus padres estuvieran muertos. Estaba obsesionado con la idea de matar y ser matado, y se mostraba bastante incontrolable tanto en casa como en el jardín de infancia. De hecho, en tres jardines de infancia le habían suspendido por su comportamiento impulsivo peligroso -en una ocasión intentó tirar al suelo a un hombre que estaba subido a una escalera. Colin también tenía fantasías de suicidio activas. Decía que se quería morir y que pondría vidrios en su barriguita para matarse y hacer sufrir a su mamá. Y, aún así, nunca iba en busca del cariño o de los cuidados de su madre y parecía que tampoco lo esperaba de ella. Cuando pasaba frío, se culpaba por no haberse acordado de coger el jersey; si necesitaba una tirita, él se la ponía de forma automática y le sorprendía que alguien se prestara a ofrecerle ayuda.


Rosa


Con cinco años Rosa fue expulsada de nuevo de una cantidad de colegios porque el profesor no era capaz de controlar sus arrebatos de genio y comportamiento destructivo. Le daban rabietas cada vez que no conseguía lo que quería y su madre siempre cedía. El padrastro de Rosa, que se había trasladado a su casa cuando ella tenía dos años de edad, había abusado en forma brutal de Rosa y de su madre y había violado a la hermana mayor de Rosa y a su prima. Aunque sobre él pesaba una condena de prisión de dieciséis años por abusos y agresiones sexuales, para Rosa seguía formando parte de su mundo interno. Su insegura madre estaba cada vez más cansada de su hija y decía que Rosa se estaba comportando de la misma forma que su marido abusador. Seguía sintiendo el abuso y el terror, pero ahora de Rosa.


Trevor


Cuando Trevor tenía treinta meses de edad un vecino presentó una demanda de maltrato al menor, alegando que el novio de su madre había abusado físicamente de él, encerrándole en un armario, y que le había echado agua helada en los genitales por hacerse pis. Más adelante ese mismo año la madre y el novio fueron acusados de abusos físico y sexual, y Trevor pasó a formar parte de un programa de acogida. Al alcanzar la edad de tres años y tres meses a su madre le retiraron de forma permanente la potestad.


A los cinco años, Trevor ya había experimentado la acogida en tres ocasiones, y debido a problemas serios de comportamiento los padres acogedores actuales pedían una evaluación de su salud mental. Se masturbaba de forma compulsiva en privado y en público, a veces durante casi toda la noche. Robaba comida y la escondía, si no se le daba lo que pedía le daban pataletas que duraban horas, y raramente establecía contacto con los ojos. En alguna ocasión, se mostró como aturdido y disociado, y sin provocación aparente atacaba a su madre adoptiva o a la hermanastra de dos años de edad (asignada a esa misma casa). Trevor tenía también propensión al llanto sin causa aparente y estar sólo le producía tanto terror que dormía en un pequeño sofá en la habitación de los padres adoptivos.


William


A los cuatro años de edad, William ya había matado dos cachorritos poniéndolos en el horno. Seis meses después mató a otros dos, ahogándolos. La madre de William trabajaba desde muy temprano por la mañana hasta pasada la hora de la cena y la mayor parte del tiempo se hacían cargo de él sus abuelos que, al parecer, cuidaban al mismo tiempo varios otros niños (entre cinco y doce), miembros todos de una amplia y desorganizada familia. No se sabe realmente si les vigilaban mucho o no. En el momento de la evaluación, William no establecía contacto con los ojos ni con su madre ni con el terapeuta. Rápidamente se enfrascó de una forma frenética, caótica y desorganizada en un juego en el que animales de juguete se mataban unos a los otros.


Sistemas dinámicos complejos no lineales


Aunque podríamos tratar de entender a estos niños por vías tradicionales, considerando sus patrones defensivos, fortaleza del yo, desarrollo del superrío y similares, los principios de los sistemas dinámicos no lineales ofrecen una vía alternativa. Este marco lo que trata de captar es la complejidad y la fluidez de los procesos clínicos y de desarrollo (ver Coates, 2004; Schlesinger, 2003; Tyson, 2002). Sander (1962) y Bowlby (1958) fueron los primeros en introducir estos principios en la investigación del desarrollo. Los dos habían coincidido en que la complejidad de la interacción madre-infante no se podía reducir a las teorías de etapas lineales; la teoría de sistemas, pensaban, podría ofrecer un vocabulario para describir el proceso, el cambio y la complejidad de las interacciones infante-cuidador así como para comprender cómo surge la mente del infante a partir de estas interacciones.


Lo que resulta paradójico de los procesos de desarrollo es que, aunque varios sistemas componentes se despliegan en incrementos modulares, el proceso en general es fluido ya que los sistemas pasan de la simplicidad a la complejidad. Aunque resulta útil entender la secuenciación del desarrollo modular en varios sistemas componentes, es la interacción entre los elementos de los diversos sistemas y con el entorno lo que produce impacto en el desarrollo. Esto es así porque cuando varios sistemas que están interaccionando entre sí logran unirse en un momento dado en el tiempo, su organización crea un modelo particular; éste es el modelo que experimentamos de forma consciente o inconscientemente, ya que crea un estado mental o conciencia del self (1). Nuevos estados evolucionan permanentemente ya que nunca somos los mismos en un momento dado de lo que fuimos en el pasado. Y aunque el estado del momento no se puede nunca predecir o duplicarse, algunos aspectos de estos estados vuelven e influyen en el nuevo estado emergente. De este modo, varios estados están cada vez más integrados. Estos estados cada vez más integrados del self, seamos o no conscientes de ellos, tienen un sentido de continuidad en el tiempo, como también un sentido de conexión interna (Emde, 1983).


Sander (1962, 1980, 1983, 2000, 2002) observó una paradoja en la organización estructural de los sistemas vivos; oscilan entre el desorden y el orden, la inestabilidad y los procesos de auto-regulación que reestablecen la estabilidad. El equilibrio de todo el sistema en general se puede ver interrumpido por un paso hacia delante en el desarrollo de uno u otro de los componentes, ya que esto fuerza la reorganización entre los sistemas. El equilibrio también puede verse alterado por el conflicto, tanto entre sistemas de componentes, estados del self, o como entre el sistema y el entorno. Nosotros experimentamos este desequilibrio a través de diversos estados afectivos, tales como aflicción, ansiedad y culpa. Estos estados nos inducen a encontrar medidas defensivas, realizar compromisos internos, tratar de manipular el ambiente de alguna manera, o encontrar algún compromiso entre el self y el entorno como una forma para conseguir la auto-corrección y reorganización. La auto-corrección y reorganización restablece el equilibrio y salvaguarda la auto-regulación.


Entre los principios de los sistemas vivos descritos originalmente por Von Bertanlaffy (1968), Sander (2000) considera que la actividad primaria y la organización es lo más importante. La actividad primaria se refiere a la iniciativa endógena de auto-corrección, auto-organización y auto-regulación. De esta auto-corrección, auto-organización y auto-regulación nace un sentido de autonomía, ya que uno mismo está asumiendo la responsabilidad de “jefe ejecutivo” del sistema. La organización se refiere a la coherencia dentro del sistema y a su capacidad de auto-corrección y auto-regulación. Para funcionar con eficiente autonomía y competencia de jefe ejecutivo, uno debe experimentar el sentido del self debe incluir la experiencia de una organización interna, cohesión y estabilidad en el tiempo así como una capacidad de auto-regulación.


Autonomía


William James (citado en Fonagy y col., 2002) aseguraba que el conocimiento de uno mismo tiene dos aspectos importantes: mí y yo. El Psicoanálisis ha dedicado atención considerable a la parte “mí” de este conocimiento de sí mismo, el self categórico o representacional del “mundo representacional” (Sander y Rosenblatt, 1962: p. 128).


El “yo” del concepto de self se refiere al sentido de uno mismo como agente activo. El self “yo”, es el diseñador intencional, creador, iniciador, organizador, actor, regulador y el que tiene el control de todas las actividades. El self “yo”, como agente, constituía para Schafer un punto central en su intento de introducir un “lenguaje de acción” al psicoanálisis (1976), como lo es para las teorías de los sistemas complejos no lineales, aún a pesar de que hasta hace muy poco ha sido relativamente ignorado en el discurso psicoanalítico (ver Meissner, 1993, 2000; Fonagy y col., 2002; Tyson, 2002).


Resumiendo la literatura de la ciencia cognitiva, Fonagy y col. (2002) señalan que al nivel más básico la autonomía requiere: (1) ser consciente de que el self posee una fuerza que puede provocar acción; (2) tener conciencia de que el self es el instrumento de esa acción; y (3) tener conciencia de que las acciones que el self realiza pueden provocar cambios. En base a trabajos previos (Fonagy y Target, 1996ab, 1998), Fonagy y sus colaboradores (2002) añaden un cuarto punto a estos procesos cognitivos: el self como ser mental intencional. Un ser mental intencional es consciente de que los pensamientos y los sentimientos se alojan internamente, en la mente; de que uno puede pensar y reflexionar acerca de sus propios pensamientos y sentimientos; y que uno puede darse cuenta de que los demás también tienen pensamientos y sentimientos, creencias y deseos, un proceso al que Fonagy llama mentalización o función reflexiva (2). Un ser con mente intencional reconoce que las acciones son deliberadas; que se ejecutan con la intención de realizar un cambio, con un objetivo en particular. Como ser con intencionalidad, llega un momento en el que el niño comprende no sólo que las acciones son deliberadas, sino que entre las acciones y los sentimientos existen conexiones, que las distintas formas de sentirse pueden ser consecuencia de acciones específicas, y que uno puede experimentar deseos e intenciones sin realizar ninguna acción al respecto.


Yo añadiría a estos cuatro elementos un quinto: el sentido de la responsabilidad. Una vez que se reconoce al self “yo” como a un agente separado, individualizado e intencional, el que manda y ejecuta todos los pensamientos, sentimientos, deseos y acciones, este self “yo” se convierte en el que responde a todos los pensamientos, sentimientos, deseos y acciones. Ser responsable supone “ser dueño de tus propias necesidades e impulsos” (Loewald, 1979: p. 392). E implica el funcionamiento de un superrío. Significa admitir la culpa; reconocer que se tienen sentimientos de enfado, odio, envidia, celos, competitivos, vengativos, destructivos, codiciosos y asesinos; y no culpar a otros por ello.


Ser responsable también implica dominio. Los sentimientos de enfado en sus distintas formas, así como el amplio espectro de emociones, están en todos lados; son parte de la condición humana. Los conflictos, en cualquier etapa de desarrollo, tanto si son interpersonales como intrapsíquicos, nunca pueden “resolverse” del todo porque los desafíos emocionales que acompañan a estos sentimientos son parte también de la condición humana y, por tanto, no se pueden rehuir. Por lo tanto, lo que se busca durante el desarrollo no es resolución; es dominio –ser poseedor de estos sentimientos, deseos e impulsos, irlos controlando para después expresarlos de la forma más adecuada. Anna Freud (comunicación personal) dijo en una ocasión que el niño debe aprender en su temprana infancia a controlar las pulsiones y que no sean las pulsiones las que controlan al niño; yo diría lo mismo del apego.


Al incluir el sentido de la responsabilidad como una faceta del sentido de la autonomía se hace patente que algún concepto de la autonomía se ha incluido en el discurso de psicoanalítico desde que Freud considerara los sufrimientos internos y el dolor que conllevan las exigencias de la civilización. La inclusión del sentido de la responsabilidad también nos permite considerar estados mentales inconscientes, la influencia de motivaciones sexuales, agresivas y otras, el funcionamiento y desarrollo del superrío y la naturaleza de la defensa y el conflicto intrapsíquico. El concepto de la autonomía en sí mismo de pronto se vuelve más dinámico y más complicado y el proceso de desarrollo para lograrlo asume una nueva complejidad psicoanalítica.


En el caso de los niños que estoy discutiendo aquí existe una falta de sentido de la autonomía. No han tenido el suficiente diálogo recíproco afectivo en el marco de seguridad que da el apego estable y que les proporcionase las herramientas básicas para pensar, etiquetar y reflexionar acerca de sus emociones e intenciones. No han disfrutado tampoco de interacciones emocionales bajo reglas coherentes, en las que fueran respetados expectativas y estándares morales. En ausencia de estos intercambios emocionales recíprocos estos niños han desarrollado patrones alterados de apego, y el sentido que tienen de sí mismos está desorganizado y empobrecido. Con estas relaciones de objeto alteradas, tienen pocos deseos de agradar al otro siguiendo las reglas e identificándose con los patrones morales de sus padres. El resultado es que no se consigue la internalización, la identificación con reglas internalizadas ni el sentido de la responsabilidad que forma parte de un superrío normal; en su lugar, estos niños se sienten con el derecho a recibir gratificaciones narcisistas (Tyson y Tyson, 1984). Aunque puede que se reconozcan a sí mismos como agentes activos de ciertas acciones físicas, parece que no entienden que sus acciones son intencionadas y deliberadas y que tienen opciones de elección: no todos los sentimientos, impulsos y deseos se pueden —o se deberían— ejecutar. Siendo incapaces de ver que sus acciones son el resultado deliberado de sus propias emociones, intenciones, y elecciones, no son capaces de reflexionar sobre sus acciones. Así es que no comprenden los vínculos que unen sus emociones, acciones y consecuencias de sus acciones, tales como el castigo o estados afectivos dolorosos—y no se hacen responsables de sus acciones. En lugar de eso, sus acciones son reflexivas y las viven como impulsos reactivos a las provocaciones del entorno.


Organización y autoregulación


La clave para desenvolverse como agente eficaz y jefe ejecutivo competente se encuentra en la organización y grado de cohesión del sistema así como en la capacidad de auto-corrección y auto-regulación. La auto-regulación exige auto-reflexión, el dominio de sentimientos, deseos e impulsos y capacidad para responder de forma flexible. El hacerse cargo y desarrollar el dominio sobre los sentimientos, deseos e impulsos requiere habilidad para contenerlos dentro de límites manejables de forma que no desorganicen ni abrumen las funciones de auto-regulación. Así pues, la auto-regulación se basa en la capacidad para hacer uso de la función de señalización del afecto (3).


Que las emociones puedan servir a la función de señalización es un concepto bastante antiguo; para encontrar el gérmen de esta idea hay que remontarse al Proyecto de Freud de 1895. La función de señalización de un afecto permite emplear las emociones no sólo como parte de un sistema de señales entre las personas, sino como una señal para el self. Si un individuo puede reconocer y reflexionar acerca de una emoción antes de ésta desorganice y abrume funciones autorreguladoras, el individuo puede poner en marcha un plan adecuado. Es así como la respuesta emocional se transforma en una respuesta adaptativa de proporciones limitadas y controlables. La función de señalización también depende de la competencia de otras áreas determinadas del funcionamiento de la mente. Por un lado, el niño ha de ser capaz de identificar, etiquetar y reflexionar acerca de los sentimientos desde el mismo momento en que comienzan a surgir. El niño también debe tener la suficiente capacidad de tolerancia a la frustración como para poder retrasar respuestas reflejas automáticas y en cambio ejercitar el control de ejecución de los sistemas de respuesta emocional. El control de ejecución implica abarcar todos los aspectos de una situación presente trayendo al mismo tiempo a la memoria situaciones pasadas similares. Asimismo, implica imaginar las posibles consecuencias de acciones alternativas y reflexionar acerca de los posibles estados afectivos asociados a estas alternativas. La mente debe entonces integrar esta información, revisar y reflexionar sobre un número de planes posibles, decidir cuál sería el más adecuado a las circunstancias y ejecutar de forma efectiva el plan elegido. Por supuesto, todo este proceso puede tener lugar inconscientemente y de forma instantánea cuando se ha alcanzado un óptimo desarrollo. Esta forma de procesar los afectos dota a la mente de capacidad para evitar la desorganización y la tensión resultante de un arrebato emocional intenso y desbordante. El self que es capaz de utilizar la función de señal de los afectos puede actuar como un agente regulador.


Los niños que he descrito no han desarrollado la capacidad de emplear sus emociones como sistema de alarma. Tienen una capacidad limitada para demorar, también de auto-control y de auto-regulación. En su mundo interior reina el caos. Son incapaces de etiquetar y de pensar en sus emociones y no reconocen las conexiones entre acciones, consecuencias y sentimientos. Por tanto, tienen muy poco control ejecutivo de los sistemas de respuesta emocional. El único camino que encuentran para regular sus afectos es tratando de controlar a los demás. Cuando no lo consiguen, irrumpen en su equilibrio afectivo respuestas con una perentoria reflexión tales como furia, ansiedad, miedo y pánico.


Perry (1997) ha observado que los niños pequeños que crecen en ambientes de estrés crónico, con problemas de apego y en ausencia de diálogos verbales recíprocos que impulsan la capacidad de reflexión con frecuencia desarrollan aparatos de respuesta al estrés excesivamente activos y reactivos. Al carecer de la capacidad de integración de sus estados mentales, estos niños se vuelven hipervigilantes de las indicaciones del entorno, particularmente de las no verbales -movimientos del cuerpo, gesticulación, el tono de la voz- e hipersensibles a la ansiedad fisiológica. Entonces desarrollan procedimientos emocionales defectuosamente adaptados que les predisponen a reaccionar de forma impulsiva y perentoria a los estímulos emocionales. No se dan cuenta de su intensa excitación emocional ni siquiera después de que se vuelve desorganizadora.


Las conductas de ansiedad, de enfado y destructivas en niños pequeños pueden estar relacionadas con problemas de apego y de mala adaptación en la interacción padres-niños en diferentes aspectos. Los patrones de interacción se forman tempranamente, son duraderos y transgeneraciones (Emde, 1983; Main, 2000). Los padres con un historial de patrones de interacción alterados puede que tengan escasa capacidad de auto-reflexión y de reconocimiento de los afectos que puede interferir con su capacidad de respuesta a sus infantes o niños pequeños. El desarrollo del empleo de las emociones como señales comienza en el contexto de repetidas interacciones emocionales de colaboración con un cuidador sensible y en sintonía con las señales emocionales del infante, capaz de extraer el significado de las mismas y de intervenir a su debido tiempo para que el infante pueda pasar de un estado de sufrimiento a otro más confortable, sin padecimiento. Una vez que este diálogo afectivo ha quedado bien establecido, el infante que vivencia una situación casi libre de sufrimiento comienza a participar en las interacciones reguladoras y desarrolla ciertas capacidades auto-reguladoras, algunas de las cuales ya se pueden observar con tan sólo cuatro meses de edad (Stern, 1974, 1984, 1985; Tyson, 1996b; Fonagy y col., 2002). Las formas características del infante de percibir, sentir y actuar en respuesta a los estímulos emocionales se organiza entonces en forma de memorias procedimentales implícitas (Clyman, 1991) (4). Una madre retraída, un poco temerosa, frágil y, con frecuencia, deprimida (como la madre de Colin), puede ser incapaz de responder adecuadamente a las necesidades de afecto del niño, o puede que no consiga calmar a un niño que pide socorro. Una madre así puede no ser capaz de regular eficazmente las excitaciones emocionales del niño. La aflicción no regulada en la infancia acaba minando las incipientes capacidades auto-reguladoras (Stern, 1974; Lyons-Ruth, 2003), dejando al niño propenso a la ansiedad y vulnerable a los abrumadores efectos del miedo. Algunos de estos niños —por ejemplo, Trevor— desarrollan alteraciones disociativas; otros, como hacía Colin, en un intento de dominar la ansiedad y el miedo, desarrollan comportamientos agresivos. Para que el niño desarrolle la capacidad de regulación emocional, no sólo requiere la regulación emocional que le asegura el cuidador sino que necesita disciplina—que le enseñen a distinguir lo que está bien de lo que está mal, que le ofrezcan expectativas e instrucciones claras y precisas. Cuando las instrucciones son claras y obligan al niño de una forma consecuente, el niño sabe qué esperar, se siente seguro y puede construir una estructura interna que se identifica con la estructura parental.


La disciplina no es un castigo. La disciplina fija expectativas de acuerdo a las capacidades del niño, manteniéndolas y alabando los esfuerzos y logros del niño. La tolerancia a la frustración, el respeto por las reglas y expectativas, y un sentido de moralidad aparecen en la medida que las reglas y los valores morales del cuidador, gradualmente se convierten en los del niño. La auto-disciplina y la autoestima se ven reforzadas ya que los pilares que las sostienen son el éxito y la recompensa, no el castigo. Los castigos y las demandas excesivas que dejan en el niño una sensación de abandono, confusión, o de desesperanza porque nunca será capaz de satisfacer al padre o al profesor privan al niño de la motivación emocional de aprender de los errores.


Por supuesto, las reglas y las expectativas están en conflicto con los deseos del niño, y son de esperar los sentimientos odiosos de protesta y rabia, que a menudo colorean la percepción del cuidador. En esos momentos, al cuidador le resulta difícil mantener la seguridad y una actitud predecible, pero debe resistir la tentación de responder de la misma forma o de ceder arrastrado por las protestas y el enfado. Si los cuidadores son capaces de mantener una distinción entre sus propias emociones y las del niño, podrán contener, etiquetar y reflexionar acerca de los sentimientos del niño, manteniéndose al mismo tiempo firmes y consecuentes con las demandas y expectativas.


En un momento así, el juego simbólico puede ser particularmente útil. Ese juego que ofrece una vía importante por medio de la cual el niño repite y domina las experiencias traumáticas fue observado hace largo tiempo por Freud (1920, p. 14). Los trabajos de investigación de Fonagy y sus colaboradores (2002, p. 257) indican que aunque los niños de tres o cuatro años pueden realizar distinciones cognitivas entre el mundo interior de la realidad psíquica y lo que sucede fuera, viven en el mundo interior de las emociones. Sus percepciones y los significados que les asignan las sienten como réplicas directas de la realidad y por lo tanto, verdaderas (ellos son responsables de que sus padres se divorcien). Pero los niños pequeños también emplean un modo de “fingir” mediante el cual la idea y lo que simboliza se pueden distinguir y manipular. Winnicott (1971) señaló que el juego tiene lugar en un “espacio potencial”, un espacio que se situa entre el niño y el cuidador. El juego pone en contraste la realidad psíquica interna del niño y el mundo externo, y pueden caer dentro del espacio de juego elementos de cada uno. El proceso de la simbolización, etiquetado y verbalización de los pensamientos y las emociones a través del juego de fingir permite al niño elaborar el mundo interno de deseos, miedos, sensaciones y fantasías, así como el mundo externo de reglas y expectativas, y poseer algún control y dominio de los sentimientos asociados. Si el cuidador puede ayudar al niño a crear este “espacio de juego” y demostrarle que se puede dotar de sentido a las emociones y conducirlas, y darles nombre y reflejar las experiencias y los estados emocionales del niño, el niño comenzará a usar al cuidador (Winnicott, 1969), irá en su busca para que le ayude a encontrar vías flexibles y adaptadas para expresar y controlar la rabia y otros afectos penosos, y formas de compromiso y de resolución de conflictos. Al usar al cuidador de esta forma, de modo gradual, el niño desarrolla procedimientos efectivos de control y regulación de afectos intensos.


La madre que no es capaz de confrontar las conductas agresivas del niño no puede transmitir seguridad; más bien, al mostrar que siente miedo del niño le está enviando el mensaje de que las emociones de rabia, odio y enfado son peligrosas y de que no se pueden controlar. Sin la estructura y el equilibrio regulador del cuidador, el niño se queda sólo para manejar la rabia, la frustración y la ansiedad. Estando sólo, el niño se crea la dual convicción de que es malo y de que se encuentra abandonado frente al miedo, la rabia y la frustración. Un niño así se vuelve hipervigilante a las señales del entorno e hipersensible a la ansiedad fisiológica (LeDoux, 2002; Perry, 1997).


Algunos padres interaccionan con los niños con una mezcla de comportamientos contradictorios. A veces estos padres muestran una actitud hostil, de rechazo, e infunden miedo, y otras veces, son afectuosos y cariñosos, casi como si buscaran en el niño confirmación de que son dignos de ser queridos. Esta impredecible actitud causa confusión y desorganización en la mente del niño. Una madre como la de Susie, que afirma saber exactamente cómo se siente su niña, a menudo confunde sus propias emociones con las de su niña. Los padres que son así, en lugar de mitigar el trauma y la ansiedad, pueden agravarlos. Por ejemplo, la madre de Susie aceptaba de buen grado por la noche el deseo infantil de la niña de estar cerca, de apretarse en la cama junto a ella, pero reaccionaba de forma muy distinta ante cualquier tentativa de independencia y control. La reacción de los padres a los esfuerzos de independencia y ataques de genio de los niños refleja el éxito o el fracaso de los padres a la hora de resolver conflictos similares. Si no están claros los asuntos relacionados con el poder y con el control, resulta fácil que los enfados del niño provoquen a los padres y éstos le vean como un monstruo, una “oveja negra”. El padre se puede sentir identificado con la proyección del niño, confundiendo entonces las barreras que les separan, y llegar a abusar verbal o físicamente del niño; esos intercambios sucedían a menudo entre Susie y su madre. Interacciones de esta clase también dan lugar a una actitud hipervigilante e hipersensible por parte del niño. La cólera proyectada por el niño, unida a la facilidad para provocar el enfado de su padres, tiene un doble impacto. A semejanza de la experiencia del niño, le puede causar una tremenda ansiedad. En lugar de ofrecer la seguridad propia de un “ambiente sostenedor”, la persona de la que el niño espera seguridad se convierte en una fuente de temor. Además, como el niño se va generando una imagen interna del padre, la presencia íntima, atemorizadora, persecutora crea en su interior una fuente continua de ansiedad (Ritvo, 1981). Entonces, la imagen de un padre enfurecido, persecutor, que se externaliza fácilmente, interfiere con el “descubrimiento” que el niño hace de las distintas cualidades del padre real o del cuidador que lo sustituye que bien podría ofrecerle seguridad y bienestar. En un ambiente de escasa seguridad, bienestar, o diálogo afectivo recíproco, el niño tampoco puede desarrollar la capacidad de mentalización. Lo que proporciona al niño pocas herramientas para reconocer la relación entre intenciones y acciones, y entre acciones, consecuencias, y los consiguientes estados emocionales. Rara vez pueden estos niños y realizar cambios internos y compromisos, o hacerse responsables de sus actos. En lugar de desarrollar un sentido de ser organizadores competentes y responsables de dirigir sus acciones, ellos mismos se ven como víctimas pasivas de fuerzas externas poderosas. Sin una intervención, son vulnerables a continuas alteraciones caracterizadas por conductas de enfado, destructivas y cada vez más violentas.


Consideraciones sobre el tratamiento


El insight y la resolución del conflicto inconsciente han sido destacados como objetivos principales del psicoanálisis y de las terapias psicodinámicas a lo largo de la historia del psicoanálisis. Sin embargo, son muy distintos los objetivos apropiados para tratar a niños encolerizados, destructivos y con frecuencia traumatizados, que tienen un sentido de sí mismos poco organizado, una capacidad limitada para distinguir la realidad interna y externa, pocas habilidades de auto-regulación y poca capacidad de aplazamiento (Fraiberg, 1951). Lo primero que debemos intentar conseguir con este tipo de niños es facilitar el establecimiento de una organización del sentido del self, sentido de autonomía, capacidad de aplazamiento y capacidad para modular y regular la respuesta emocional. Fonagy y Target (1998) sugieren que nos concentremos en reforzar la capacidad de reconocer los estados mentales de estos pacientes y encontrar el significado de sus propias conductas y de las de los demás. Ayudando a estos niños a saber identificar sus sentimientos, a darse cuenta de los vínculos existentes entre los sentimientos y las acciones y a saber reconocer las diferencias entre su mundo interior con frecuentes representaciones de persecución y miedo y el mundo de la experiencia “real”, procuramos ayudarles a reconocer las emociones antes de que causen desorganización. Esto les proporciona las herramientas que necesitan para regular los afectos y el auto-control y para crearse un sentido de autonomía. Dado que los niños traumatizados a menudo poseen poco sentido de su propio presente y pasado, creando un diálogo mediante el cual pueden encontrar las herramientas que les permita identificar y etiquetar sus sentimientos y sus estados mentales se les ayuda también a construir una historia coherente de su vida. Con una historia más coherente, puede integrar mejor un sentido del self y desarrollar un sentido de su propia autonomía.


Para proporcionarles las herramientas que necesitan, he encontrado de ayuda basar las intervenciones técnicas en los principios de desarrollo que he descrito. Brevemente, estos principios son: (1) alimentar un sentido de seguridad y de apego sólido; (2) respuesta a tiempo a las señales afectivas del niño; (3) estableciendo diálogos emocionales recíprocos en los que resulta central verbalizar y reflejar los sentimientos y los estados mentales; (4) creando un “espacio de juego”, y (5) estableciendo límites y proporcionando una estructura predecible y consecuente.


Creando un ambiente en el que niños encolerizados y desorganizados se pueden sentir seguros y formar un vínculo con el terapeuta puede requerir crear algún tipo de orden en su caos mental. A menudo uno siente como si estos niños inundaran la habitación con su caos, arremetiendo contra las paredes y pasando de una actividad a otra de forma abrupta. Son niños de acción, no de palabras, y si las dicen, se trata mas bien de asociaciones del lenguaje de bandas de la calle o formulaciones simbólicas rudimentarias que de expresión de pensamientos lógicos. Tenemos que adivinar el posible significado de sus palabras o de sus conductas. A menudo, sus verbalizaciones reflejan un continuo estado de miedo o de un persistente estado de ”ataque o fuga”, que les hace manternerse hipervigilantes del entorno y de las indicaciones no verbales –gesticulación, tono de voz, movimientos del cuerpo. Estas señales no verbales constituyen la información que el niño está procesando, no las palabras que les acompañan, porque es en estas señales no verbales que salen a la luz memorias procedimentales inconscientes de experiencias pasadas de situaciones impredecibles, amenazas, dolor y ataque violento (Perry, 1997; Perry y col., 1995). Con frecuencia, la rabia y los ataques físicos representan la mejor forma que tiene el niño de mostrarnos, a través de memorias procedimentales inconscientes, sus experiencias pasadas o actuales. Trevor constituye un ejemplo de este tipo de comunicación.


Trevor, de seis años de edad con una historia de abuso y múltiples acogidas, no poseía palabras para sentimientos y pocas memorias de experiencias pasadas y se pasó los primeros meses de tratamiento psicoanalítico jugando al balonmano. Gradualmente, el analista le puso nombres a sus lanzamientos: “Esa pelota parece que está loca (o feliz, o tramposa, etc.)”, diría. Durante una sesión Trevor pidió agua. Cuando el analista le dió una taza, él derramó un poco sin querer. Se quedó helado, comenzó a temblar, parecía aterrorizado y cayó en un estado disociativo. En medio del desconcierto, el analista se acordó del informe acerca de uno de los novios de su madre había derramado agua helada a Trevor en los genitales como “castigo” por haberse mojado. Derramar el agua disparó automáticamente una respuesta de temor. A pesar de que el niño no recordaba la temprana experiencia, le había producido un impacto neurofisiológico. Esta vez, una vez que la analista consiguió recuperar su atención le aseguro que no pasaba nada por derramar el agua, que el agua puede secarse. Ella le dio un nombre a su reacción de temor, y dijo que ella pensaba que se había asustado tanto porque una vez él había tenido una mala experiencia al derramar algo. Durante el primer año de análisis, cuando el analista consiguió que tuviera una sensación estable de seguridad estando en la habitación y que dejara su actitud amenazante, empleando palabras en lugar de acciones y dando nombres y significado a los sucesos y emociones, dio lugar a lo que Gabbard y Westen (2003, p. 828) describen como un cambio asociativo -un debilitamiento de los vínculos asociativos entre afectos y representaciones y una creación de nuevos vínculos asociativos. Con estos nuevos vínculos, los episodios disociativos de Trevor disminuyeron en número. Lentamente empezó a dar signos de un sentido más integrado del self. Así parecía cuando ocasionalmente hablaba de los “malos tiempos”, los tiempos en que era incapaz de controlar sus arranques de genio en el colegio. Reconocer y admitir los sentimientos como suyos propios es también una señal de progreso en la creación más coherente de una historia de su vida y un mayor sentido de autonomía. Su futuro poco a poco era más prometedor aunque todavía su regulación emocional era vulnerable y su tratamiento cargado de obstáculos que vencer.


Con anterioridad he podido valorar la importancia de la creación de un diálogo interactivo emocional con niños afligidos, que han sufrido abuso, traumatizados o abandonados. Dado que nunca han experimentado un diálogo recíproco de ninguna clase, carecen de las herramientas básicas de la mentalización. Sin palabras, se acrecienta la tendencia a respuestas automáticas subcorticales de temor (Ledoux, 1996, 2002; Perry et al., 1995) como demuestra la disociación de Trevor al derramarse el agua.


La necesidad de responder a tiempo, con una respuesta relevante y consecuente, supone otro reto importante en el tratamiento porque los ataques encolerizados de estos niños pueden desembocar en reacciones emocionales intensas. Para trabajar de forma satisfactoria con estos niños debemos reconocer y tolerar nuestra propia ambivalencia, reconocer y dominar los sentimientos de rabia, temor y desvalimiento que estos niños provocan a veces. Esta capacidad de contención es imperativa, pues es esencial la respuesta empática, firme y en su justo momento al sufrimiento del niño para crear el ambiente de seguridad y fomentar el apego.


El día que Susie arremetió contra mí con las tijeras, llamándome monstruo, le quité las tijeras con firmeza, aunque tuve que arrancárselas de las manos. Le dije que sentía que estuviera tan enfadada conmigo pero que no iba a consentir que me hiciera daño. Aunque estaba confundida respecto a qué había provocado esa proyección y ataque, yo no la ataqué ni la castigué, como ella esperaba. En lugar de eso, intenté crear una atmósfera de seguridad con comentarios de empatía sobre lo mal y asustada que debía sentirse. Entonces ella intentó pellizcarme, y cuando eso no funcionó, me escupió. A mis comentaios anteriores añadí que ella parecía estar intentando enfadarme a pesar de que esperaba que le sucedieran cosas muy malas si se ponía furiosa conmigo. Con esto, se arrastró a gatas hasta meterse debajo de una silla grande entre sollozos. Estuvo llorando muchos minutos y, en un momento dado, aceptó mi oferta de leerle una historia que, finalmente, calmó su dolor.


Un ejemplo del tratamiento de Colin demuestra dos principios: la importancia de responder a tiempo a señales afectivas o de aflicción y la necesidad de crear un espacio de juego. Las sesiones se destacaron por el nivel de destrucción y desorden y los frecuentes arrebatos con agresiones físicas y verbales. Bastante al comienzo del tratamiento descubrimos que gran parte de la conducta de Colin estaba causada por el terror y el abandono; él dijo que como era tan pequeño tenía miedo de ser olvidado. Su personaje favorito era Bambi, porque Bambi fue abandonado en el bosque pero le crecieron cuernos para matar al lobo. En una ocasión tuve que cancelar una sesión. Aunque se lo había notificado a su padre con bastante tiempo, su padre se olvidó y le dejó en mi oficina, sin esperarle ni asegurarse de que yo estaba allí. Colin, con cuatro años, esperó solo durante una hora entera. Al día siguiente me dio la bienvenida con toda serie de blasfemias y me atacó. Cuando finalmente pude recomponer las piezas de lo que había pasado, dije que entendía lo furioso que se sentía conmigo. Él me había dicho lo asustado que estaba de que se olvidaran de él por ser tan pequeño y, ayer, se había sentido olvidado. Yo añadí que pensé que estaba intentando mostrarme sus sentimientos de “Bambi con cuernos”, atacándome para dejar de sentirse atemorizado. Con ese comentario fue capaz de parar sus ataques físicos de cólera y, con mi ayuda, elaboró el tema de “Bambi con cuernos” a través del juego simbólico de fingir utilizando los animales de juguete.


No podía deshacer el desafortunado malentendido de mi ausencia, pero supe tomarme en serio los sentimientos de Colin y responder con empatía a su sufrimiento, lo que le ayudó a sentirse a salvo. Mi intento por poner en palabras las emociones que había experimentado sirvió tanto para asumir su realidad como para ayudarle a organizar los sentimientos asociados y que fueran menos atemorizantes y más manejables. Mi comentario sobre los sentimientos de “Bambi con cuernos” creó un “espacio de juego” y consiguió establecer un diálogo por medio del cual se podían integrar y poner nombre a sus experiencias, pensamientos y emociones. Yo empleé un símbolo que el propio niño había introducido y creé una metáfora que ligaba sus sentimientos de desvalimiento a sus intentos agresivos por superar esos sentimientos. Mi utilización de esta particular metáfora le permitió reflexionar acerca de sus sentimientos y de su conducta y también constituía una forma de especularización. Esto es, que al mismo tiempo que reflejaba el sentimiento del niño, también le proporcionaba la sensación de que las emociones podían modularse y dominarse. Fue así como, empleando la metáfora, Colin fue capaz de elaborar estados emocionales mediante un juego simbólico.


El trabajo terapéutico con niños pequeños nos recuerda una y otra vez lo fluidas que son las fronteras que en ellos separan los mundos de la realidad psíquica y el pensamiento lógico. En particular, en situaciones de trauma o de conflicto, las formas distorsionadas y egocéntricas que tienen de explicarse a sí mismos acontecimientos o situaciones que les pasan –deben ser malos, ¿cómo si no su madre les pegaría o les abandonaría? –pueden quedar amuralladas o tapiadas en su mente. Allí permanecen inalterables y, de esta forma, se viven como algo real. Al crear un espacio de juego, analista y paciente pueden jugar con estas explicaciones y con los sentimientos relacionados, alcanzando un grado de comprensión más adaptado a la realidad de la experiencia. Otro ejemplo del tratamiento de Colin ilustra esta fluidez.


Conforme crecía el cariño de Colin hacia mí, las vacaciones se tornaban cada vez más difíciles, ya que se sentía rechazado y abandonado. Un día, tras una corta separación, oyó a unos niños que jugaban fuera y se imaginó que yo había estado jugando con esos niños en lugar de verle a él. Llegó a la conclusión de que yo les prefería a ellos y los celos le inundaron rápidamente. Al tiempo que masticaba una muñequita de plástico, argüía que deseaba “matar a todos los niños del mundo”. Se puso a blasfemar a gritos y a lanzar amenazas de muerte a los niños de fuera y, al aumentar su ansiedad, su realidad externa y psíquica así como sus sentimientos y percepción de mí se nublaban cada vez más. Cogió una espada de juguete y arremetió contra mí, gritando “¡Monstruo!” y “¡Te mataré a tí también!” Rápidamente, le quité la espada y le aseguré que era yo quien estaba al mando. Que no le haría ningún daño como tampoco permitiría que él me hiciera daño a mí; le controlaría hasta que pudiera controlarse. Más tarde, cuando se calmó, dije que algunas veces sus sentimientos de rabia son tan grandes que para él es muy difícil gobernarlos. Y que cuando se hacen tan grandes él se olvida de quién está enfadado con quién y parece que todo el mundo está lleno de monstruos que asustan. Calladamente, se puso a llorar y dijo que se quería caer de la ventana y morirse. Para hacerle ver mi sentimiento de verdadera congoja de que se encontrase tan mal, dije que yo pensaba que me estaba contando la batalla que se libraba en su interior –con sus buenos sentimientos pero también con sentimientos malos. “Hay veces que es difícil gobernar a los malos sentimientos y uno piensa que los malos sentimientos ganan la guerra. Como ahora”, aclaré, “Yo creo que te enfadaste conmigo por dejar que te sintieras sólo y abandonado. Pero,” proseguí, “cuando los sentimientos de enfado ganan esa guerra interna, te sientes no querido y sólo.” Apretándose a mí, solemnemente dijo, “Soy tan malo por dentro que nadie me va a querer nunca.” Suplicó, “¡Por favor, llévate mis horribles preocupaciones!”


La reflexión analítica va un paso mas allá que la terapia de juego. Aunque el juego proporciona un medio para poder representar simbólicamente un hecho traumático o el estado interno de un niño, la reflexión analítica debe elevar la puesta en acto del juego simbólico a un nivel de organización verbal en el que se puede entender el estado interno del niño. Un ejemplo consiste en mi verbalización de que la conducta de Colin trasmitía su dolor por mi ausencia; de que fue su rabia seguida del temor la que originó una visión deformada de mí como un mosntruo; y que la aflicción por su ataque de genio ocasionó la respuesta que tuvo de auto-desaprobación. La reflexión analítica a partir de aquí debe ofrecer la posibilidad del cambio. El analista debe ofrecer su punto de vista conforme a lo que sucede en el mundo interior del niño pero diferente, una re-representación verbal de la realidad psíquica del niño (yo representé su estallido como “guerra interna”). De la forma que lo expresa Fonagy, “El analista debe comenzar por reconocer la realidad que impone la experiencia del niño, entrar en el mundo fingido y mostrarle, sólo de una forma gradual, entrando en contacto con su experiencia mental, que se trata de una serie de representaciones que puede compartir, que puede jugar con ellas y cambiarlas” (Fonagy y col., 2002, p. 289). Aparte, pensé que la angustiosa petición de ayuda de Colin era una buena señal puesto que reconoció sus sentimientos e impulsos como suyos propios; se responsabilizó de ellos y de su incapacidad para controlarlos.


Aunque estoy subrayando aquí la función organizadora de las palabras, también es importante resaltar el papel esencial que tienen las intervenciones no verbales en nuestro trabajo. Debemos tener presente que un niño ansioso o atemorizado se encuentra en una situación primordialmente mediada por sistemas automáticos de respuesta emocional. Consecuentemente, el niño será más reactivo y reflexivo. Nuestra tarea en estas situciones es tranmitir seguridad al niño y será a través de gestos, movimientos corporales, tonos de voz y expresiones faciales, como cuando no permití que Colin me hiciera daño, ni tomé represalias por su comportamiento hacia mí. Manteniendo la seguridad, queremos proporcionar modelos de resolución de conflictos basados en la experiencia que promuevan el desarrollo de un conjunto de nuevas memorias procedimentales alternativas a las basadas en las experiencias traumáticas tempranas del niño.


El comportamiento de William era desorganizado y violento, y su forma inadecuada de apego se mostraba perturbadoramente obvio en su falta de empatía hacia las indefensas mascotas así como en su aparente falta de remordimiento después de matarlas. Aunque su agresión predadora es alarmante, William nos proporciona otro claro ejemplo del valor del establecimiento de un diálogo en el cual las experiencias, pensamientos y emociones, pueden etiquetarse e integrarse. Él se pasó las primeras sesiones con su terapeuta y su madre (ella afirmaba que él no podía separarse de ella) jugando frenéticamente con lobeznos y cahorros de perro, atacando y siendo él atacado. Me pidieron más tarde que me uniera a ellos como participante-consultor y observé el mismo comportamiento. Su madre y el terapeuta participaban sosteniendo a los cachorros, pero ellos simplemente miraban pasivamente o hacían comentarios como “No me gusta que hagas eso, dejaré de ser tu amigo”, y así. Estas observaciones no sirvieron de nada y su conducta simplemente se intensificó. Finalmente, intervine y le dije a William que pensaba que nos estaba mostrando su gran lucha contra sus sentimientos de enfado y de pelea y lo difícil que era para él gobernar estos sentimientos. Interrumpió en seco el frenético juego y me miró con los ojos como platos y, luego, continuó el juego. Hice un comentario similar mas tarde y, de nuevo, me miró, pero en esta ocasión fingió que me metía en la cárcel e intentó ignorarme mientras que continuaba su juego con los cachorros. Dije que me preguntaba si tenía miedo de que le metieran en la cárcel por lo que pasaba cuando no podía gobernar sus sentimientos de enfado. Me mandó callar, a lo que respondí que estaba seguro de que él deseaba encerrar sus tremendos sentimientos en la cárcel y obligarles a estar callados. Con esto conseguí por fin ganármelo. Habiendo creado un espacio de juego donde poder representar y jugar con sus sentimientos, interrumpió la lucha y fijó su atención en el juego simbólico sobre la cárcel.


Con los niños encolerizados y manipuladores, a veces resulta muy difícil establecer límites y crear una estructura porque reaccionan con rabia a cualquier tipo de límites y son unos maestros de la provocación. Es un desafío evitar identificarse con sus proyecciones y caer en sus provocativas manipulaciones. Con todo, nuestro papel es proporcionar seguridad. Tenemos que ayudarle a distinguir entre el mundo interior de fantasías aterradoras y la realidad del encuentro terapéutico. Por otro lado, debemos ayudarles a comprender que la furia de los impulsos asesinos se puede contener; la seguridad prevalece a pesar de la tormenta afectiva del niño. Con estos niños, como lo demuestra el tratamiento de Rosa, dar a tiempo una respuesta a su aflicción y establecer unos límites firmes pueden constituir precedentes del apego.


La terapeuta de Rosa era insegura e inexperta y encontraba dificultades estableciendo límites. Para apaciguar a Rosa y evitar que se enojara había cedido a todas sus demandas, la más reciente, dejar que se uniera la hermana de Rosa a las sesiones; entonces el juego de las niñas excluía a la terapeuta. Yo señalé su contratransferencia -de que al no establecer límites, les transmitía su temor. Tenía miedo de esta niña, lo que confirmaba las proyecciones de Rosa de que su furia y pensamientos asesinos podían asustar, herir, matar, o provocar un ataque. Igual que su casa, la niña tenía el mando de la situación; se trajo a su hermana como única vía de calmar su ansiedad. Con mi estímulo, la terapeuta comenzá a fijar límites, limitando en primer lugar la participación de su hermana. Rosa se puso furiosa. Le dio una pataleta en medio del pasillo, soltando obscenidades y diciendo a gritos que odiaba a la terapeuta. Ella no se lo tomó personalmente (yo le había advertido que respondería de esa manera y la preparé para la situación) y fue capaz de verbalizar el enojo de Rosa, admitiendo que sí, que Rosa estaba enfadada por que la terapeuta y no Rosa gobernaba la sesión. Esta fue una sesión capital. Aunque las pataletas se repitieron durante parte de las siguientes sesiones, Rosa no volvió a pasar miedo en el consultorio. Comenzó a establecer un vínculo estable con la terapeuta y a depender de la estructura dentro de la cual se encontraba segura. Cuando Rosa experimentaba esta estructura a pesar de sus tormentas emocionales, dio un salto de gigante hacia delante –comenzó su juego simbólico de fantasía. Entonces, entre juegos y palabras, poco a poco fue capaz de distinguir su realidad presente de los pensamientos internos de confusión y miedo derivados de sus abusos en el pasado.


El siguiente objetivo terapéutico es ayudar al niño a desarrollar una conciencia de los sentimientos y emociones antes de que se desorganicen. De esa manera los sentimientos pueden adoptar una función de señal, una respuesta defensiva adecuada puede salvaguardar la autoregulación. Esto es, procuramos convertir el procedimiento emocional inadecuado y automático en un procedimiento controlado y adecuado que en algún momento se vuelva automático (Clyman, 1991). Esto implica que el analista debe responder con coherencia, poner nombre y reflejar los sentimientos del niño.


La rebeldía desafiante de Susie y su conducta controladora fueron a menudo un desafío en nuestro trabajo juntas; a veces ponía duramente a prueba mi dominio de los sentimientos de enfado y pude comprobar lo fácil que era para ella enfadar a los demás. Pero descubrimos que cuando estaba enfadada y en un estado de consternación, que le leyera historias resultaba ser un modo efectivo de ayudarla a pasar a un estado mayor de calma. Las historias trajeron estructura y organización a su vida interior y ella empezó a representar sus historias favoritas, cambiando detalles para poder ilustrar sus propias crisis y ansiedades. A través de las historias pude dar nombre y reflexionar sobre los posibles sentimientos del personaje y, a traves de su identificación con los personajes de las historias, conseguimos abrir una ventana a su mundo interior. En ocasiones conseguí poner en palabras sus propios sentimientos y estados mentales sin que se sintiera vulnerable o atacada. Con el progreso del tratamiento, a medida que ella se iba dando cuenta de que yo respondía a su sufrimiento antes de que éste la abrumara por completo pero también como consecuencia de mi respuesta hacia ella (a pesar de sus numerosos intentos de gobernarme, manipularme y provocarme), cada vez fue más capaz de escuchar al vincular su incapacidad para controlar sus respuestas de malhumor y temor a la represalia, a su necesidad de tener controlado el entorno. Lentamente, comenzó a reconocer sus sentimientos antes de que se hicieran abrumadores y entonces fue capaz de darle un mejor sentido a su comportamiento y al de los demás. Su madre dijo que Susie (supongo que identificándose conmigo), le estaba enseñando a ella a ser madre, diciéndole, por ejemplo, “Mami, tú no me miras a los ojos cuando me hablas.” Susie también le enseñó a leerle cuentos, no sólo como un ritual para irse a la cama, sino como un medio de transición afectiva en medio de una pelea. Más adelante, cuando estaba más calmada, Susie y su madre pudieron resolver los conflictos y llegar a un acuerdo.


Conclusión


En un mundo cada vez más convulso y violento, con abultadas cifras de niños que sufren abusos, abandono o descuido, emocional si no físico, y en medio de una población en aumento de preescolares agresivos que no pueden ser contenidos por las medidas habituales, quizás Freud estaba en lo cierto al afirmar que la violencia forma parte de la condición humana. Si bien continúa diciendo que “las alteraciones psíquicas sobrevenidas con el proceso cultural son llamativas e indubitables. Consisten en un progresivo desplazamiento de las metas pulsionales y en una limitación de las mociones pulsionales” (Freud 1932, p.197). La civilización comienza en el contexto del sistema de apego cariñoso madre-hijo. Yo he sostenido que los psicoanalistas pueden contribuir a la disminución de la violencia en nuestra sociedad subrayando en primer lugar la importancia de la prevención, ya que las raíces de la violencia hay que buscarlas en modelos de interacción patológicos tempranos desarrollados en ambientes emocionales que interfieren el desarrollo de un sentimiento maduro de autonomía del niño así como el establecimiento de estándares de moral, sentido de la propia responsabilidad y regulación emocional. La manera en que podemos contribuir a las medidas de prevención es a través de modelos de desarrollo que promuevan estas características. Siguiendo los principios de los sistemas dinámicos complejos, he sugerido uno de estos modelos, un modelo que pone énfasis en el desarrollo de un sentido de la autonomía y capacidad de auto-regulación que mantenga una organización interna cohesiva. He sostenido que ciertos principios son fundamentales en este modelo: (1) alimentar un sentido de seguridad y de apego estable; (2) responder a tiempo a las señales afectivas del niño; (3) establecer diálogos emocionales recíprocos donde la verbalización y el reflejo de los estados mentales y los sentimientos resulte fundamental; (4) creando un “espacio para el juego”; y (5) fijando límites y proporcionando una estructura previsible y congruente.




Cuando la prevención no es posible, es esencial intervenir lo antes posible. En la infancia temprana el cerebro es aún plástico y las nuevas memorias procedimentales de interacción con los demás y de regulación de los afectos se forman mucho más fácilmente y de una forma que no se vuelve a tener nunca más -si acaso, existe la oportunidad de repetidas interacciones emocionales con un terapeuta capaz de sintonizar sus emociones, de dotarlas de significado y controlarlas. En este sentido, he descrito a algunos niños muy pequeños y, al mismo tiempo, muy encolerizados, ansiosos, destructivos y potencialmente violentos. Las estrategias que hay detrás de mis intervenciones psicoanalíticas con estos niños se basan en los principios de desarrollo antes mencionados. Espero que estas estrategias y los ejemplos ilustrados aquí puedan contribuir al desarrollo de modelos psicoanalíticos que permitan abordar a niños difíciles de tratar.  


NOTAS


(1) Cuando el "self" se puede definir, como sugiere Sroufe (1995), como una organización interna de actitudes, creencias y valores (p. 218). Desde una perspectiva neurobiológica, un estado mental se puede definir como un modelo de activación de los sistemas neurológicos responsables del sesgo perceptivo, de la regulación y tono emocional, de los procesos de memoria, representaciones mentales y modelos de respuesta de comportamiento (Siegel, 1999, p. 299). El grado de autoconciencia también contribuye al estado mental o sentido del self.


(2) Las aclaraciones de Fonagy y col. sobre el funcionamiento reflexivo y la mentalización resultan de gran ayuda para resaltar un elemento crucial, pero a menudo ausente, de las interacciones padres-hijo y también para delinear los pasos implicados en la formación de un sentido de la autonomía y en el desarrollo de una “teoría de la mente.” También tienen importantes implicaciones clínicas. Sin embargo, aunque el nombre y el uso extendido puede ser nuevo, el concepto no lo es; ya en 1961 Katan sugería que la capacidad de un niño para etiquetar y verbalizar los sentimientos ayuda al niño a controlar y modular el afecto. Por otra parte, el énfasis puesto por Fonagy en los aspectos intersubjetivos, cognitivos y conscientes del funcionamiento de la mente no deja mucho espacio para prestarrles atención a los estados mentales inconscientes o a los conflictos intrapsíquicos. Aún así, los estados inconscientes de la mente y los conflictos intrapsíquicos son intrínsecos al psicoanálisis y la aparente inclinación de Fonagy de echar por la borda estos conceptos tiene su costo. Si examinara las conexiones entre los conceptos de las ciencias cognitivas y del desarrollo y los del psicoanálisis, nos sería más fácil evaluar e integrar lo que es útil manteniéndonos fieles a los verdaderos principios del psicoanálisis. Así también podríamos establecer conexiones entre el pasado y el presente del psicoanálisis, con la oportunidad de reconsiderar el pasado a la luz del presente guardando lo que tiene valor y revisando lo que requiere cambios. A la vez que se facilita un progreso teórico la continuidad estaría garantizada.


(3) Según Emde (2000), las funciones de señalización son “funciones anticipatorias orientadas hacia el futuro [que] operan de forma consciente y no-consciente” (p.70). Aunque me he pronunciado en el pasado acerca de la función de señallización (Tusson, 1996ab, 2002; Tyson y Tyson, 1990; ver también Yorke y Wiseberg, 1976), creo que sigue siendo uno de los conceptos psicoanalíticos de mayor uso e inadecuadamente empleados. Para empezar, debemos referirnos a “función señal” y no a “afecto señal”. La capacidad para identificar y usar conscientemente parte de un afecto impidiendo que se vuelva intenso y nos abrume se consigue con el desarrollo; no se trata de una cualidad automática del afecto, y algunos pacientes, como los que llamamos borderline, no adquieren nunca esta capacidad. Además, se trata de una función vulnerable, ya que nunca estamos a salvo del trauma o de sus efectos.


(4) Las memorias procedimentales son un “cómo hacer”; no tienen códigos simbólicos o semánticos, sino que se manifiestan en patrones de acción, patrones de comportamiento, patrones de reacción emocional, patrones de relación con los demás, etc. La experiencias mas tempranas con cuidadores quedan grabadas en forma de memorias procedimentales y, aunque no son concientes, pueden influir a lo largo de toda la vida.


 


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