Del saber al descubrimiento: algunas sugerencias para trabajar con pacientes anoréxicas

Publicado en la revista nº055

Autor: Higueras Esteban, Carola

Yael Kadish Ph.D. (2016) From Knowing to Discovering: Some Suggestions for Work with Anorexic Patients, Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15:4, 298-308, DOI: 10.1080/15289168.2016.1235406

Introducción

La anorexia es un trastorno con bases heterogéneas, pudiendo derivarse de dificultades en la fase preedipica, expresándose en una relación patológica madre-hija que queda inscrita en la psique del bebé y marcará su posterior desarrollo. En estos casos, la madre es experimentada como una figura intrusiva y abrumadora, lo que dificulta el establecimiento de unos límites internos adecuados. Se observa una relación confusa en la que al mismo tiempo que existe un deseo de la hija de fusión con su madre, también aparece el terror de sentirse invadida y aniquilada por ésta.

Esta falla en el vínculo madre-hija dificulta que se alcance una adecuada capacidad de separación-individuación, lo que implica que una vez que la paciente ingrese en el complejo anoréxico experimentará que su cuerpo puede ser peligrosamente penetrado, por lo que el sentido de su lucha tiene que ver, en gran medida, con un intento por defenderse contra las intrusiones de su propio ser.

Cabe señalar que es frecuente que la figura paterna de las pacientes no represente la función de un tercero adecuado que ayude a transitar y elaborar de una forma saludable la etapa edípica, pudiendo caracterizarse por haber estado emocionalmente separado, débil y/o haber tenido un comportamiento seductor dentro de las relaciones familiares.

Las consecuencias de no haber logrado una adecuada salida de la situación edípica colocan a la paciente en una posición donde aparece una negación defensiva de las realidades que implicarían una buena resolución del Edipo, esto es, la aceptación de la vida y la muerte, la diferenciación de los sexos y la internalización de la pareja parental original. El autor cita a Chasseguet- Smirgel, quien describió en 1988 que es necesario que estos hechos de la vida sean tolerados y elaborados para un óptimo desarrollo  psicológico en el adulto.

Muchos autores han observado que aunque no es la norma, un porcentaje significativo de anoréxicas han experimentado una intrusión sexual traumática, y señalan que la violación corporal es un componente importante de la enfermedad (Magagna & Goldsmith, 2009).

Es conocido que la anoréxica busca la delgadez a toda costa y le aterroriza la idea de engordar. Por otro lado, tiene la necesidad de tener un control total sobre su cuerpo, lo que representa a nivel simbólico el deseo de rechazar sus necesidades orgánicas básicas y controlar su vida interior.

El autor subraya que toda paciente anoréxica expresa su deseo de no querer crecer, aferrándose a una fantasía de detención del tiempo, una ilusión de la posibilidad de vivir en un estado de espera eterna hasta que se encuentre preparada para continuar con el proceso de maduración. Ligada a esta fantasía de congelar el tiempo aparece, también, la ilusión de inmortalidad, una negación de las necesidades corporales básicas para no sufrir las consecuencias de ser mortal.

El desajuste crónico de la madre y la niña y/o el trauma en el desarrollo afectan a la base de la diferenciación entre el interior y el exterior, yo y no-yo, así como el sentimiento de confusión inconsciente acerca de los órganos corporales y funciones de uno mismo y de los demás (Bick, 1968; Winnicott, 1960).

Consideraciones para el tratamiento

El autor sostiene que las pacientes anoréxicas suelen llegar a terapia ante la preocupación de sus familiares, y no es habitual que comiencen el tratamiento con una fuerte motivación hacia un verdadero cambio. Propone que la frecuencia adecuada para llevar a cabo un tratamiento psicoterápico con este tipo de pacientes sería la de sesiones semanales, pero siempre teniendo muy presente la sensibilidad de la anoréxica ante la idea de la intrusión, tema que deberá ser abordado cuidadosamente en cada ocasión que emerja.

También resalta que en el tratamiento de este trastorno es de vital importancia que el clínico cuente con un profesional sanitario, que se encargue de los signos de daño orgánico que pueden acompañar a este trastorno de la alimentación, con el fin de que terapeuta y paciente puedan centrarse en el trabajo analítico.

El autor propone comenzar el tratamiento estableciendo un marco terapéutico ampliado, una estructura de alianza de trabajo que incorpore el marco psicoanalítico habitual (cuestiones de tiempo, lugar y remuneración) pero que vaya más allá, incluyendo una actitud más activa por parte del terapeuta y complementando el trabajo psicoterápico con psicoeducación. El autor nos recuerda el riesgo que entraña trabajar con una paciente cuya sintomatología implica que no acepta la condición básica de mantener su vida a salvo, existiendo una completa negación del peligro mortal en el que se encuentra y respondiendo a las preocupaciones sobre su salud de una manera despreciativa, negadora y/o altamente defensiva.

Durante la fase temprana (y a veces la más duradera) parece que el cuerpo es experimentado y se relaciona más con una representación abstracta, una imagen en el espejo o en la mente, que con una realidad biológica concreta. Existen serias dificultades con la idea de tener un cuerpo y los procesos, productos y necesidades que están presentes en él. Esta temática será central en el trabajo terapéutico.

La edad promedio de la anorexia se sitúa entre los 15 y 19 años, aunque en un número relativamente significativo de pacientes se presenta a los 10-14 años de edad. El hecho de que este trastorno se presente en menores de edad hace que la participación de la familia sea más fácil de manejar y trabajar durante el tratamiento.

Este autor sugiere que en el caso de tratamientos individuales, las pacientes deben ser vistas con los padres y/o los cuidadores al menos en una sesión para establecer estructuras de apoyo que ayuden a aumentar el éxito del tratamiento. Resalta la importancia de ver a la paciente sola durante una o dos sesiones antes de la reunión familiar, con el objetivo de forjar una relación de confianza a la vez que se evalúa si el trabajo individual puede ser viable. El clínico podría decir algo parecido a: “necesitas estar lo suficientemente bien para que hagamos este trabajo, de lo contrario quizás necesitemos considerar la hospitalización hasta que estés lo suficientemente bien”, lo que permite que se vaya desarrollando una incipiente relación terapéutica antes de la reunión familiar. Dicha reunión puede sentirse como muy impositiva psíquicamente para la paciente, por lo que se intentará trabajar los sentimientos y preocupaciones que esta pueda tener frente a este encuentro familiar.

En la sesión familiar, debe mencionarse la naturaleza y potencia letal de la anorexia, de manera franca (no alarmante), como la razón principal de la necesidad de tener una vigilancia médica. Es comprensible que los familiares en ocasiones se angustien cuando se menciona esto y, a menudo, preguntan qué es lo que pueden hacer. Se debe comunicar que la paciente necesita ayuda con el control médico, pero también necesita ayuda para crear un “espacio mental” que le permita vivir y desarrollar su vida. En este punto puede ser muy útil preguntar a la paciente cómo le gustaría ser ayudada por su familia, qué sería y no sería útil para ella.

El autor recomienda que los padres/cuidadores consulten a su vez a un terapeuta para recibir apoyo, algo que además de darles soporte también puede ayudar a modificar algunas de las dinámicas familiares que pueden estar contribuyendo a la enfermedad de su hija. A menudo sucede que la anorexia aparece en una dinámica familiar donde ciertas cosas “no se ven”, y hay una convivencia con la enfermedad de múltiples maneras subterráneas (Shipton, 2011)

Como ya se explicó anteriormente, la dependencia es experimentada como peligrosa debido a serios conflictos y ambivalencia en torno a la fusión y la intrusión. Por lo tanto, se podría considerar que tolerar la relación terapéutica es a menudo el mayor obstáculo para el trabajo de este tipo de problemáticas.

Es habitual que cuando los intentos de detener o revertir la preocupante pérdida de peso y los rígidos hábitos dietéticos han sido repelidos reiteradamente, las personas cercanas a la paciente comienzan a sentirse extremadamente indefensas e impotentes, y suelen adoptar una actitud temerosa, con miedo a decir o hacer cualquier cosa que pudiera empeorar más aún la situación precaria en la que se encuentra la paciente. El autor advierte de que el terapeuta no puede caer en este patrón relacional, y propone trabajar durante las fases más agudas desde lo que podría denominarse una postura de conocimiento, la cual implica una técnica más activa a la hora de manejar las fantasías y manifestaciones defensivas que impulsan al comportamiento destructivo. Se entiende que a medida que el tratamiento avanza, esta postura de conocimiento se va tornando cada vez más innecesaria y se podría pasar de una postura de conocimiento a una de apertura al descubrimiento.

Aunque no hay dos pacientes anoréxicas iguales en términos de su psicología subyacente más profunda, hay puntos en común en la presentación sintomática de la enfermedad y el autor se centra en ellos para ofrecer una serie de pautas y directrices que puedan ser útiles a los clínicos que trabajen con pacientes con este tipo de trastorno.

Durante el tratamiento se pone de manifiesto que la paciente anoréxica posee una fortaleza yoica suficiente que permite el trabajo terapéutico, una prueba de ello es cómo, a través de un control meticuloso, se mantiene de una manera “estable” en una situación límite.

El autor propone ampliar el conocimiento de la paciente confrontándola con el elemento masoquista que hay en su conducta aliándose con la parte de la paciente que no se quiere morir. Después de trasmitir la comprensión de los elementos sadomasoquistas, y que estos causan efectos en su salud, se podría hacer una intervención del tipo: “Tú y yo debemos trabajar juntos para luchar por tu vida”. Este tipo de intervenciones transmite el mensaje de que el terapeuta sabe lo que la paciente está haciendo (lo que sabe y al mismo tiempo no sabe muy bien), y asimismo, hacerle comprender que otras pacientes antes que ella también han luchado contra la anorexia.

Debe trabajarse también desde una postura de conocimiento la poca permeabilidad que manifiesta a la hora de adoptar una posición más reflexiva en cuanto al riesgo grave para la salud que entraña la restricción severa de alimentos o la compulsión a la purga. Se recomiendan intervenciones donde el terapeuta pueda hacer ver a la paciente que aunque ella se encuentre bien (término relativo en este contexto) no puede conocer el estado interno de sus órganos, pudiendo incluir que en una determinada fase de la enfermedad se pueden producir daños irreversibles, como una atrofia cerebral o un daño cardiaco, aunque no se puede predecir con exactitud el inicio de éstos ni las consecuencias que pueden traer consigo. Se sugiere asimismo la posibilidad de mencionar casos famosos de enfermas que han fallecido tras una recuperación debido a los daños acumulados en su cuerpo a través del tiempo.

El autor también considera útil aplicar los conceptos de organizaciones patológicas y de retiros psíquicos tomados de la obra de Steiner (1987, 1993) como herramientas conceptuales que permiten una visión de la estructura y funcionamiento de las organizaciones defensivas presentes en el complejo anoréxico.

La anorexia puede ser considerada como una manifestación de una estructuración particular de las defensas, cuyo propósito es facilitar a la paciente el alivio psicológico de su sufrimiento interno. Steiner considera a las organizaciones patológicas medidas de emergencia que surgen como defensa contra una ansiedad aniquiladora.

Estos mecanismos de defensa se solidifican en una economía psíquica bien organizada, a menudo con un elenco sadomasoquista. Una vez establecida, esta constelación es mucho más que la suma de sus partes y es a menudo descrita por las pacientes como algo que tiene vida propia (Tierney y Fox, 2010). Un aspecto importante a tener en consideración es la importancia de una intervención temprana (primeros 6 meses) ya que la paciente será mucho más receptiva en este tiempo a las intervenciones terapéuticas. Transcurrido este periodo, la estructura defensiva queda consolidada y desmontarla exige años de trabajo y dedicación.

El autor nos llama la atención respecto a la necesidad de trabajar sobre lo que ha dado en llamar factor de admirabilidad(admirability factor) es decir, la idea que tiene la propia paciente de que su conducta y lo que hace con su vida es algo que podría considerarse especial y/o sobrehumano, algo que la dota de un sentimiento de placer y valía personal.

La noción de retiro psíquico de Steiner (1993) también puede aplicarse a este tipo de enfermedades, ya que a través de la adhesión a una estructura defensiva sadomasoquista, la paciente se siente autorizada en la fantasía a retirarse a un lugar seguro en la mente, una isla de calma donde todas sus ansiedades pueden ser suspendidas. La conciencia se aleja de los conflictos, las frustraciones y las dificultades relacionadas con el objeto. La anorexia canaliza la conciencia lejos de estas áreas de desolación y la orienta a un único objetivo: alcanzar la delgadez. La aparente ventaja de esta búsqueda es que está totalmente autodeterminada y circunscrita, literalmente demarcada por su cuerpo. Sin embargo, la búsqueda implacable exige esfuerzos enormes para satisfacer a una tiranía interna insaciable. Esta configuración de las ansiedades permite evitar las ansiedades asociadas con ser una persona, un ser de carne y hueso, y por lo tanto, mortal.

Para finalizar, el autor expone que en la anorexia hay un sentimiento sadomasoquista del self y hacia los demás, quienes deben mirar cómo se consume la paciente. Y señala que, irónicamente, si este elemento sadomasoquista no tiene una gran presencia, el pronóstico no será bueno, ya que el terapeuta no podría trabajar este aspecto de la paciente a no ser que esté en una situación donde su vida se halle seriamente comprometida.

Comentario personal

Consideramos que este artículo puede ser de interés para aquellos terapeutas formados psicoanalíticamente. Aporta algunas sugerencias técnicas que amplían y complementan el trabajo analítico con pacientes con anorexia en su fase aguda, entendiéndose por aguda a la etapa donde aparece sintomatología relacionada con el hambre y existe un riesgo apreciable para la salud y la vida de la paciente.

El autor expone de una manera clara y práctica los aspectos más relevantes a abordar en el tratamiento de pacientes con anorexia asentándose sobre una base dinámica. Nos ofrece un texto donde no se profundiza demasiado, ni aparece un gran número de conceptos teóricos psicoanalíticos, pero sí resalta lo que a juicio del autor debe considerarse crucial en el tratamiento de este tipo de pacientes.

Presenta una serie de sugerencias y recomendaciones con la intención de poder guiar al clínico que puede sentirse abrumado ante la situación crítica en la que suelen encontrarse este tipo de pacientes, en su gran mayoría mujeres jóvenes o adolescentes.

Referencias

Bick, E. (1968). Experience of the skin in early object relations. International Journal of Psychoanalysis, 49, 484–486.

Chasseguet-Smirgel, J. (1988). From the archaic matrix of the oedipus complex to the fully developed oedipus complex. Theoretical perspective in relation to clinical experience and technique. Psychoanalytic Quarterly, 57, 505–527.

Magagna, J., & Goldsmith, T. P. (2009). Complications in the development of a female sexual identity. Journal of Child Psychotherapy, 35, 62–80. doi:10.1080/00754170902750164

Shipton, G. (2011). Working with eating disorders: A psychoanalytic approach. London, England: Palgrave Macmillan.

Steiner, J. (1987). The interplay between pathological organizations and the paranoid–schizoid and depressive positions. International Journal of Psychoanalysis, 68, 69–80.

                                                     

Steiner, J. (1993). Psychic retreats: Pathological organizations of the personality in psychotic, neurotic and borderline patients. London, England: Routledge. (The New Library of Psychoanalysis).

Tierney, S., & Fox, J. R. E. (2010). Living with the anorexic voice: A thematic analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 83, 243–254. doi:10.1348/147608309X480172

Winnicott, D. W. (1960a). The theory of the infant–parent relationship. International Journal of Psychoanalysis, 41, 585–595.