Efecto placebo: la expectativa modifica la fisiología y la neuroquímica y no sólo las representaciones del sujeto

Publicado en la revista nº037

Autor: Bleichmar, Hugo

La relación entre la mente y el cuerpo ha sido una constante preocupación en psiquiatría y psicoanálisis; lo atestigua el papel que se le dio como campo de investigación a los fenómenos que quedaron englobados bajo la denominación de histeria de conversión. Sin embargo, los exactos mecanismos que intervienen para que lo mental, lo representacional, produzca efectos en lo biológico, permanecieron como enigmas elusivos que dieron lugar a intentos de explicación básicamente especulativos. Afortunadamente, estamos entrando en un período en que las afirmaciones ideológicas, seductoras por su capacidad de captar el imaginario colectivo, van dando lugar a estudios concretos desde los cuales se puede ir avanzando sobre bases más seguras. El psicoanálisis necesita imperiosamente de este diálogo con investigaciones específicas que lo saque de la especulación para colocarlo en la senda de las comprobaciones científicas, de un conocimiento que circule continuamente, en un trayecto de ida y vuelta, entre la teoría y los datos que la clínica y la investigación experimental van proveyendo. Hay momentos en que la investigación conceptual ilumina el camino e indica qué investigar; en otros, es la investigación empírica la que abre las puertas a la teorización.



Los trabajos que se presentan a continuación son un aporte para ir adentrándonos en el conocimiento de los procesos específicos que permiten esbozar no una teoría general de lo psicosomático –los riesgos de las grandes generalizaciones-, sino que aclaran áreas delimitadas de la influencia de la mente sobre el cuerpo y de éste sobre la mente.



El efecto placebo no es sólo un problema representacional



Hasta hace poco se pensaba que los placebos que disminuían el dolor actuaban modificando la percepción del mismo: bajo los efectos de la sugestión, el dolor producido por un estímulo interno o externo sería percibido como de menor intensidad; o sea, una modificación en la subjetividd del dolor. Sin embargo, gracias a avances en las técnicas de neuroimagen -tomografía de emisión de electrones (PET) y resonancia magnética funcional-, y técnicas de potenciales evocados, se ha comprobado que los circuitos del dolor y la secreción de opioides internos se modifican ante la expectativa creada por el placebo. La expectativa produce cambios neurobiológicos sobre la generación del dolor y no únicamente sobre su percepción/ representación. Veamos los datos.



La administración de un placebo que, supuestamente, actuaría en contra del dolor aumenta la secreción de opioides endógenos y la unión de éstos a sus receptores correspondientes en distintas zonas del cerebro. Además, favorece la integración de zonas que intervienen en la regulación del dolor y activa las vías neuronales que producen inhibición de la médula espinal en la transmisión ascendente del dolor. (Wager et. al, 2007, 2009)[1].



Goffaux y col. (2005) han mostrado cómo el placebo actúa desde el cerebro sobre la médula espinal haciendo que en ésta se modifique la transmisión neuronal del dolor. También comprobaron que la expectativa de que sí habrá dolor anula el efecto de fármacos analgésicos al disminuir la actividad de las vías inhibidoras desde el tálamo hasta la médula. La consecuencia es que, la actividad de las neuronas que transmiten el dolor lo hace entonces sin inhibición.



Eiffer y colaboradores (2009) lograron demostrar que la disminución del dolor que el placebo produce frente a estímulos dolorosos, experimentalmente producidos en humanos, es debido a la inhibición del asta o cuerno posterior de la médula espinal (el asta sensitiva) del mismo lado en que se aplica el estímulo doloroso. Es en esta zona donde llega el estímulo doloroso conducido desde la superficie del cuerpo, que en el trabajo de Eiffert era producido por calor intenso aplicado al antebrazo. El trabajo mostró de manera directa, gracias a resonancia magnética funcional, que la médula espinal era inhibida en su conducción del dolor por la acción de un placebo en el comienzo mismo del circuito neuronal que transmite el dolor hacia el cerebro[2]. La secuencia es la siguiente: desde el cerebro se anticipa la disminución del dolor por la sugestión que el placebo produce; desde ahí se inactiva al asta posterior (sensorial) y ésta transmite entonces menor sensación dolorosa al cerebro.



Por otra parte, Wager (2009), en su amplia revisión sobre el efecto placebo, cita los trabajos que muestran cómo el placebo mejora la enfermedad de Parkinson, afección que resulta de la disminución de secreción de dopamina en el circuito cerebral sustancia nigra-cuerpo estriado. Los estudios con tomografía por emisión de electrones evidencian que el placebo produce liberación de dopamina en la región estriada (Fuente-Fernández y col, 2001), lo que mejora los síntomas del Parkinson. Los trabajos del equipo de Benedetti (2005) muestran los cambios neurobiológicos que la administración de un placebo tiene en la enfermedad de Parkinson a nivel de las zonas cerebrales que controlan los movimientos perturbados en esta afección[3].


Efecto placebo por expectativa y por condicionamiento



Además de la expectativa de que un procedimiento placebo puede disminuir el dolor, el fenómeno del condicionamiento clásico ha sido utilizado para mostrar cómo cuando un estímulo que produce un determinado efecto –secreción de corticoides, inmunosupresión, etc.- se asocia a otro estímulo que no lo produce, este último, en tanto estímulo condicionado, es capaz de producir dicho efecto. Esto sucede en animales y humanos. Ratas que recibieron el inmunosupresor ciclofosfamida, si la ciclofosfamida se administra junto a una inyección salina que no contiene ciclofosfamida, ésta última es capaz de por sí de reducir la cantidad de anticuerpos. En humanos que recibieron ciclosporina –inmunosupresor- junto con una bebida sin droga, al cabo de semanas se comprobó que la sola ingestión de la bebida producía inmunosupresión, la que fue medida por los índices proliferación de linfocitos y de producción y liberación de citoquinas (Goebels, 2002 citado en Wager 2009).



También, en personas con rinitis alérgicas que recibieron antihistamínicos asociados a una bebida sin la droga, la bebida producía los efectos del antihistamínico, lo que fue medido por la disminución de basófilos - tipo de leucocitos que liberan histamina que produce la reacción alérgica (Goebel, 2008)[4].



Referencias



Atlas, L.Y., Wager T. D., Dahl K. P., & Smith E. E. (2009) Placebo effects. En Handbook of Neuroscience for the Behavioural Sciences, comp. Berntson G. G., Cacioppo J. T., vol 2, p.1236-1259.



Benedetti F. , Helen S. Mayberg H. S., Wager T. D., Stohler C. S., & Zubieta. J-K (2005). Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect, The Journal of Neuroscience, 2005, 25(45):10390-10402.



de la Fuente-Fernández R., ,Ruth T. J. , Sossi, V., Schulzer, M. Calne D. B., & Stoess A. J. (2001). Expectation and Dopamine Release: Mechanism of the Placebo Effect in Parkinson's Disease. Science, 293, No. 5532, pp. 1164-1166.



Eiffert F., Finsterbusch J., Binget U., Büchel, C. (2009) Direct evidence for spinal cord involment in placebo analgesia. Science,vol 326, p- 404 (16 octubre 2009)



Goebel M.U., Meykadeh N., Kou W., Schedlowski M., Hengge U.R .(2008). Behavioral conditioning of antihistamine effects in patients with allergic rhinitis.

Psychotherapy Psychosomatics 2008;77:227-234



Goffaux P., Redmond W.J. , Rainvilleand P. Marchand S. (2005). Descending analgesia – When the spine echoes what the brain expects. Pain, 130 (1-2), 137-143.



Wager T. D., Scott D. J. & Zubieta J.K. (2007). Placebo effects on human mu-opiod activity during pain. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA, 104, 11056-11061.






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[1] El diseño experimental fue el siguiente: se aplicó un estímulo térmico doloroso sobre el antebrazo de 15 sujetos bajo dos condiciones: a) La aplicación de una pomada placebo diciéndoles que era un “análgesico muy efectivo”; b) la aplicación de la pomada control con la consigna de que “no tiene efectos sobre el dolor”. Se empleó tomografía por emisión de electrones con inyección en sangre de carfentanil marcado con Carbono 11, lo que es detectado por la tomografía de emisión de positrones. El carfentanil se fija sobre los mismos receptores de los opiodes mu, por lo que cuando aumenta la secreción de opioides éstos se fijan y compiten con el carfentanil disminuyendo la fijación de éste. El método permite medir in vivo la secreción de opioides. El experimento mostró que la instrucción de que la pomada placebo era un análgesico muy efectivo aumentaba la secreción de opioides endógenos.





[2] A 15 sujetos se les dijo que se les iba a aplicar una crema con un anéstesico poderoso, lidocaína al 2 % (en realidad no tenía lidocaína), y una crema sin el anestésico en una zona del antebrazo, y que después de 10 minutos para dar tiempo a actuar a la supuesta anestésico, se les aplicaría un estímulo doloroso en ambas zonas. Los sujetos indicarían el nivel del dolor en una escala de 0 a 5. Las zonas donde se aplicaron las cremas correspondían a la zona de la médula espinal donde se mediría la actividad del asta/ cuerno posterior (sensitiva) mediante resonancia magnética funcional. Lo que le interesaba a los investigadores era no simplemente el relato de los pacientes basados en su expectativa sino la real modificación fisiológica que el placebo provocaba, lo que se comprobó dado que la resonancia magnética funcional mostró disminución de actividad neuronal en el asta posterior.





[3] Véase la excelente revisión del tema del efecto placebo en Benedetti: The Journal of Neuroscience, November 9, 2005, 25(45):10390-10402, con acceso gratuito a texto completo en http://www.jneurosci.org/cgi/content/full/25/45/10390





[4] 30 pacientes con alergia a los ácaros domésticos, con síntomas de rinitis, recibieron una bebida que antes no habían probado, ingestión de la bebida que era seguida por la administración de desloratadina (antihistamínico) durante 5 días, con disminución de los síntomas alérgicos. Después de 9 días, para hacer desaparecer los efectos de la droga, se expuso de nuevo al alergeno: un grupo recibió la bebida junto con un píldora placebo similar en forma a la de desloratadina, y otro grupo recibió la bebida junto a la píldora que contenía desloratadina. El grupo con la píldora placebo tuvo igual disminución de síntomas subjetivos de rinitis, igual disminución de la reacción cutánea al test de histamina y de disminución de activación de los basófilos. Por tanto, evidencia de disminución fisiológica de la alergia y no sólo de la forma subjetiva con que se captaba la alergia.