Fibromialgia: de la identidad en la nosografía a la rementalización del sufrimiento. Una experiencia de cinco años de trabajo grupal desde una perspectiva intersubjetiva

Publicado en la revista nº042

Autor: Ramos García, Javier

Fibromyalgia Syndrome: from identity in nosography to rementalizing suffering. A five-year group psychotherapy experience in an intersubjective key.


Resumen. Tomando como punto de partida el fenómeno de la fibromialgia, se subraya y analiza la cuestión de cómo ciertos rótulos diagnósticos comprometen de una forma radical la identidad global del individuo, hurtándole la posibilidad de comprender su sufrimiento atendiendo a vertientes de tipo psicológico, emocional o relacional. Se reflexiona acerca del modo en que la representación de sí queda, de este modo, cercenada; del protagonismo que toma el cuerpo doliente y fatigado como depositario de todo malestar; de la dificultad para la generación de narrativas y maneras de funcionar que puedan sortear las determinadas por el rol de enfermo. Finalmente, se propone y se detalla una propuesta de trabajo psicoterapéutico grupal que, en una clave psicodinámica intersubjetiva, se ha venido desarrollando a lo largo de cinco años en un encuadre institucional ambulatorio. Se incluyen algunos fragmentos de material clínico con una finalidad ilustrativa.


Es fácil adivinar cómo se multiplicará la desorientación frente al neurótico cuyas preguntas son inconscientes y cuyos síntomas, especialmente cuando se trata de histeria, evocan más o menos lejanamente una enfermedad orgánica. Para tratar tales casos, al médico sólo le queda una solución: convertirlos en enfermos. A esta enfermedad creada por el médico se le reserva el nombre de enfermedad iatrógena.


Lucien Israël, 1976


La psicoterapia, cualquiera que sea su forma, trata de la reactivación de la mentalización.


Peter Fonagy, 1999


I. Fibromialgia


En un sentido restringido, se emplea la denominación clínica de Fibromialgia (FM) para referirse a un síndrome de dolor crónico de etiología desconocida.


Efectivamente, no existe certeza alguna en lo referente al origen de este cuadro clínico, si bien en la actualidad se acepta con frecuencia la validez de un modelo que enfatiza como elemento explicativo fundamental la alteración en el funcionamiento de las áreas del Sistema Nervioso Central responsables de la “interpretación” de los estímulos dolorosos, lo que podría conducir a un umbral del dolor disminuido en estos pacientes (v. gr. Ablin y Buskila, 2010). En este sentido, las investigaciones más recientes, que definen la FM como un “estado hiperalgésico”, sugieren, como causa más probable, una alteración generalizada en los modos en que el cerebro y la médula espinal llevan a cabo el procesamiento de la información relativa a las señales dolorosas (Arnold y Clauw, 2010), así como una posible disfunción en los sistemas endógenos de inhibición del dolor (Smith y Barkin, 2010). Se ha tratado de vincular tal posible causa con observaciones que apuntan a una reducción en los niveles de ciertos neurotransmisores, como la serotonina, la dopamina y la noradrenalina, y se han establecido propuestas explicativas a partir de estos datos; pero, dado que los hallazgos en las pruebas tanto radiológicas como de laboratorio siguen sin ser concluyentes, el diagnóstico continúa basándose en aspectos clínicos (Ibíd.) y en evaluaciones subjetivas de pacientes que, curiosamente, tienen una mayor percepción de enfermedad que otros enfermos con síndromes de dolor crónico (Goldenberg, 2005; Reisine, Fifield y Walsh, 2004).


Considerada ya, hoy día, como una enfermedad relativamente común, la FM se caracteriza, esencialmente, por dolor musculoesquelético de carácter difuso que se presenta a menudo acompañado por otras manifestaciones clínicas tales como fatiga, alteraciones en el sueño o trastornos en el estado de ánimo (Mease, 2005). El dolor, como síntoma principal, puede en principio estar localizado -habitualmente en nuca y hombros-, pero son muchos los grupos musculares susceptibles de verse afectados. Aunque crónico y persistente, es frecuente que su intensidad sea variable. Por otro lado, la fatiga, que constituye, junto al dolor, la otra gran queja de los pacientes que asumen este diagnóstico, puede llegar a convertirse en ocasiones en el síntoma fundamental. Es habitual entonces que el cansancio se relacione con alteraciones del sueño, siendo asimismo frecuentes las referencias a una molesta sensación de rigidez matinal.


En cualquier caso, y pese a la presencia de múltiples síntomas inespecíficos, será el dolor musculoesquelético mantenido a lo largo de al menos tres meses el criterio diagnóstico fundamental, al que se añadirá el que aparece como el único hallazgo auténticamente característico en la exploración física de esta condición mórbida: el dolor (para el que, en cualquier caso, tampoco resulta fácil hallar una explicación válida y definitiva) a la palpación digital de una serie de puntos sensibles -denominados tender points  (puntos gatillo, en castellano)- próximos a las inserciones tendinosas que incluye los codos, la región cervical baja, las rodillas o el trocánter mayor del fémur (Goldenberg, 2005).


Estos criterios diagnósticos, propuestos a comienzos de la década de los noventa del pasado siglo por el American College of Rheumatology (Wolfe, Smythe, Yunus et al., 1990), aunque asumidos en general por la comunidad médica (v. gr. Hsu, 2010), no han dejado tampoco de ser cuestionados, dada su precaria consistencia, que empaña el intento de conferir a este cuadro un carácter objetivo. De hecho, tras “un viaje de veinte años” (Wolfe, 2010), decae, por ejemplo, la relevancia que se le otorga al ítem diagnóstico de los “tender points” y ganan preponderancia, junto al dolor extendido (medido gracias al Wide Pain Index), la valoración de la severidad de los síntomas (cuantificable en base a la Symptom Severity Scale), las quejas relativas a la fatiga, el sueño poco reparador o los síntomas de corte cognitivo (Wolfe, Clauw, Fitzcharles et al., 2010; Smith y Barkin, 2010).


El síndrome, que puede afectar a un 2% de la población general, es diagnosticado mayoritariamente en mujeres -la proporción hombres/mujeres es, de hecho, de 1/9 (Bartels, Dreyer, Jacobsen et al., 2009)-, lo cual ha llegado a impulsar la hipótesis de que la clave etiopatogénica del cuadro pueda  hallarse en alguna alteración genética vinculada con el cromosoma femenino (Torres, 2008).  Sin embargo, y a pesar de la multiplicidad de hipótesis, la fisiopatología de la FM sigue siendo una incógnita, algo que explica en gran medida la imposibilidad de acceder a una cura definitiva para este síndrome: los abordajes pluridisciplinares, en los que las prescripciones farmacológicas basadas en Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)     -como la Venlafaxina y la Duloxetina- y en ligandos de los receptores alfa 2-delta (Pregabalina) se combinan con técnicas de educación para la salud, pautas de ejercicio físico y terapias cognitivo-conductuales sólo permiten, por el momento, una cierta mejoría sintomática y funcional de los pacientes con diagnóstico de FM (Smith y Barkin, 2010): pacientes que, tratados en gran medida con terapéuticas en las que lo psicofarmacológico (los arriba señalados son, todos ellos, medicamentos fundamentalmente psiquiátricos) y lo psicoterapéutico tiene un peso considerable, y que sugieren casi siempre la necesidad de atención psicológica, no dejan de ser rotulados con una etiqueta diagnóstica, la de FM, establecida y otorgada en el ámbito de la Medicina, y en concreto de la Reumatología.


Y, sin embargo, la FM es mucho más que todo eso, y habremos de trascender las descripciones objetivas, los datos fríos e incontrovertibles, las muy serias y no fácilmente objetables hipótesis etiopatogénicas, las detalladas explicaciones y los rigurosos estudios que colman las páginas de las publicaciones científicas de intachable pedigrí biomédico a fin de comprender algo más acerca de este conglomerado sintomático que, con una denominación diagnóstica afortunada, impacta en lo clínico y lo asistencial y desborda en lo social y cultural.


En otros momentos y lugares, en algunos artículos publicados desde una perspectiva psicoterapéutica institucional (Ramos García, 2004 a y b), o bien en el contexto de otros proyectos en los que he tenido la oportunidad de participar (Ramos García, 2007, 2009, 2012), he intentado contribuir con una aproximación crítica al análisis de esta expresión del sufrimiento, subrayando la importancia de las dimensiones psicológica, relacional o social que se entrelazan en la materialización de este fenómeno; enfatizando la necesidad de una escucha diferente de síntomas que devienen más gravosos, dramáticos e incapacitantes cuando son desdeñados, ignorados o cuestionados por el clínico y que se tornan huidizos e inapresables cuando se trata de cercarlos desde el furor sanandi.


En el presente texto el objetivo es destacar la potencia del factor identitario del diagnóstico médico al que la cronicidad es inherente, reflexionar acerca del modo en que esa identidad asumida compromete de forma global el modo de funcionar del individuo y concretar sobre el papel la propuesta de trabajo grupal que he venido desarrollando en los últimos cinco años en el Centro de Salud Mental de Arganzuela (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid) con pacientes que, al tiempo que elegían o aceptaban como interlocutor a un psicólogo clínico, insistían incesantemente en que su dolor y su padecimiento residían o emanaban del cuerpo, rebelándose muchas veces con irritación ante la idea de que algo de lo psicológico pudiese estar jugando un papel relevante en su enfermedad.


Desconcertante, llena de misterio y vaguedad, oscura en sus orígenes, ambigua, cambiante y proteica en su modo de presentarse, escurridiza y (al menos en apariencia) desesperante para pacientes y tratantes, la FM se ha convertido, ciertamente, en todo un fenómeno en el ámbito sanitario. Que ha hecho correr ríos de tinta en las más diversas publicaciones médicas -en la década que cubre el cambio de milenio se quintuplicó el número de trabajos dedicados a este tema (Goldenberg y Smith, 2003; Ramos García, 2009)- y también paramédicas (Claudín, 2004; de Madre, 2005). Que es asumida como una identidad (alienante y corrosiva, erradicadora de toda humana complejidad) por aquellos que la sufren. Que se enarbola con determinación a la hora de abrazar las prerrogativas propias del enfermo. Que justifica bajas y pensiones, y hace exigibles los desvelos y atenciones del entorno. Y que ha llenado las consultas de reumatólogos y traumatólogos, de internistas y médicos generales, de psiquiatras y psicólogos para después salir de ellas y extender su éxito a toda la sociedad, hacer furor entre famosos y políticos, animar movimientos asociativos, posibilitar el nacimiento de fundaciones con vocación de lobby (Moren, 2003; Rendueles, 2009; pág. 256) o generar la más variada literatura en esta época sin prestigio (Moreno, 2003; Verdú, 2005; pág. 13 y ss.).


Efectivamente, la FM ha hecho fortuna en una cultura consumista (Bauman, 2007) en la que los recursos sanitarios son un consumible más. Y en ese contexto cultural se debate, en un río revuelto de posturas radicalmente antagónicas; demonizada por unos pocos (v. gr. Ehrlich, 2003b), pero aclamada por casi todos. Su éxito deslumbrante se refleja en los más de siete millones y medio de entradas ofertadas por el popular buscador Google (un icono de la posmodernidad) al teclear la palabra mágica[1], o en las casi seis mil referencias encontradas por el científico-profesional, riguroso e incuestionable PubMed[2]. Y las voces críticas que a este respecto se alzan desde algunos rincones de la Medicina, aquellas que la tildan de síndrome virtual (Ehrlich, 2003a), de no enfermedad (Illich, 1974: pág. 556), de expresión paradigmática de la medicalización de la aflicción, no resultan sino marginales intentos de cáustica reflexión (Gordon, 2003; Ehrlich, 2003b; Hadler, 2003). Murmullos muchas veces despiadados y casi siempre inaudibles ante el estruendoso despliegue de medios que, con la cobertura de la ciencia oficial y de lo que Illich (1974; pág. 642) denominaría la civilización médica cosmopolita, se desarrolla en los circuitos sanitarios comunes y mayoritarios. Despliegue que, por descontado, cuenta con el aplauso siempre entusiasta de las potentes y muy influyentes American Fibromyalgia Syndrome Association Inc, National Fibromyalgia Association, National Fibromyalgia Partnership  estadounidenses, o de otras asociaciones análogas presentes a todo lo largo y ancho de Occidente[3] (Ramos García, 2007).


II. La resignificación del sufrimiento, su transmutación en síntomas y la huida hacia la enfermedad.


Si Verdú (2003; pág. 209) desvela como una de las marcas del cambio de milenio la introducción en la vida cotidiana de la enfermedad como la gran fantasía que explica y justifica cualquier tipo de malestar social e individual, no hace sino profundizar en una reflexión que Illich (1974; págs. 634-5) anticipa en treinta años al poner en evidencia el anhelo posmoderno de un diagnóstico médico que permita la elusión del esfuerzo y la responsabilidad que conlleva la incorporación a la mayoría de edad. Reflexión que, por otro lado, es deudora del Freud que se arriesgaba a desvelar ya en sus Lecciones Introductorias (1916) los beneficios de síntomas neuróticos que, al constituirse en enfermedad, equilibran conflictos biográficos, legitiman el lamento y la huida, y procuran dulces salidas (o, al menos, no tan amargas) a miserias y sufrimientos que requerirían de una heroica lucha para ser enfrentados:


“Es muy posible que la solución del conflicto por la formación de síntomas no constituya sino un proceso automático, estimulado por la inferioridad del individuo ante las exigencias de la vida y en el que el hombre renuncia a utilizar sus mejores y más elevadas energías. Pero si hubiera posibilidad de escoger, debería preferirse la derrota heroica; esto es, la consecutiva a un noble cuerpo a cuerpo con el Destino” (Freud, 1916; pág. 2362).


Reflexiones de un pensador ilustrado y que, en su crítica de la Ilustración (Gómez Sánchez, 1998), no puede ni quiere desprenderse de una estructura moral que casi suena extemporánea en una sociedad de consumidores marcada por el actuar irreflexivo y obediente a los preceptos de la cultura consumista (Bauman, 2007; pág. 77).


Lejos de la ilusión ilustrada de una era moderna en la que quedase atrás la minoría de edad propia de las tinieblas medievales; lejos también de la visión psicoanalítica que observaba en la infancia un pozo de conflictos, la posmodernidad ha apelado a la puerilización general como atajo democrático hacia la felicidad en masa (Verdú, 2003; pág. 58). Y el malestar, la infelicidad, la contrariedad, el displacer, el infortunio corriente han dejado de observarse como consustanciales a la vida, para transformarse con suma facilidad en enfermedades diagnosticables y, claro está, tratables (Ramos García, 2007). Pues no se dispone de una cultura mentalizante capaz de proveernos de palabras con las que construir una narración vital en la que se incluya la frustración. Porque toda aflicción remite al relato rígido de una enfermedad para la que debe existir un remedio a consumir. Y porque todo ello se halla, por supuesto, bajo la advocación del canon y la ortodoxia del modelo biomédico y del reduccionismo organicista que, naturalmente, no sólo es el único científico, sino que encaja con interesante precisión con los modelos políticos neoliberales y con la economía de mercado (Tizón, 2002).


Parece quedar fuera de toda corrección política la posibilidad de hacer balance de una situación vital para llamarla desgracia; se desdeña con horror la eventual idea de una lectura no tecnificada del infortunio en la vida humana; y se prefiere impulsar con ardor “su desplazamiento hacia malestares del cuerpo y/o la etiqueta depresiva”, y fomentar el ocultamiento “bajo el manto médico” de “lo mal-vivido cotidiano”. Y así, inevitablemente, “los usuarios quejumbrosos buscan mejorar su salud mediante interminables escaladas de cuidados médico-psicológicos” (Rendueles, 2009; pág. 237) en las que el soma, que recibe y transmite casi siempre lo que no puede expresarse con palabras (Wallin, 2007; pág. 201), no deja de asumir un crucial protagonismo como escenario en el que toma forma concreta e inapelable la aflicción.


Ciertamente, la promesa de felicidad “instantánea y perpetua”, la promesa de “felicidad aquí y ahora y en todos los ‘ahoras’ siguientes” que caracteriza la sociedad de consumidores del neocapitalismo (Barman, 2007; pág. 67), esa vana promesa, ha encontrado en la enfermedad la coartada que de forma más plausible puede explicar su fractura. Coartada que se hace más plausible aún si se sitúa en el cuerpo doliente; que asume la responsabilidad de tramitar el malestar; de hacerlo propio transformado en síntoma; de mostrarlo como tarjeta de visita indispensable en su encuentro con el médico.


La capacidad de mentalización del ser humano, ese potencial psíquico que nos permite ser conscientes de los estados mentales en nosotros mismos o en los demás; ese talento para, por ejemplo, poder pensar sobre los sentimientos (Allen, Fonagy y Bateman, 2008); esa función reflexiva que sólo puede gestarse en el contexto de relaciones de apego confiables y seguras (Fonagy, 2001; Fonagy et al., 2002), es la que hace posible el establecimiento de una conexión con nuestra propia subjetividad o con la del otro. Así, cuanto mayor sea nuestra capacidad para tomar contacto con nuestros estados mentales y nuestras emociones; cuanto mayor sea nuestra capacidad para afrontarlos, para manejarlos, para darles cabida en nuestra narración biográfica, en el modo de relatar nuestras relaciones, en la forma de reflejar nuestras experiencias y en nuestra descripción identitaria (de nuestro self, de un sí-mismo, de un yo con conciencia de sí, de un yo subjetivo, de una continuidad existencial); cuanto mayor sea, en fin, nuestra capacidad de dar un espacio psicológico a lo psicológico, menor será la necesidad de rechazar o disociar, de repetir, de gestionar de un modo mórbido, de escenificar con un otro o de tramitar a través del cuerpo esos elementos psicológicos (Wallin, 2007).


En la conceptualización que Fonagy lleva a cabo (v. gr. Fonagy, 2001), esta capacidad de mentalización requiere, en el proceso de constitución del psiquismo, de un otro capaz de ofertar al sujeto en desarrollo una actitud mentalizadora. Así, a partir del establecimiento de una relación de “apego seguro” entre el niño y el cuidador, habría de desplegarse una sofisticada[4] propuesta comunicacional en la cual este último fuese capaz de: 1) Transmitir al niño que se da cuenta de su estado mental, que lo registra, que no lo ignora. 2) Transmitir en ese mismo gesto un mensaje de legitimación de tal estado mental. 3) Atemperar y dotar de sentido a ese estado mental, de forma que lo que se devuelve al niño es la sensación de que tal estado puede contenerse, que no es desbordante. Efectivamente, esto quiere decir que el cuidador debe reflejar el estado mental del niño, pero no exactamente, sino metabolizadamente[5]. Esa contención exitosa tiene un efecto positivo en el sentimiento de seguridad del niño, y en su capacidad reflexiva. En contraste con esto, si el cuidador devuelve una actitud de rechazo del sentimiento del niño, o bien transmite, con una actitud excesivamente preocupada, una sensación de ansiedad y desbordamiento, se habrá producido un fracaso en esa tarea materna, perdiéndose la oportunidad de que el niño internalice una representación manejable y sana de sus estados mentales (Fonagy, 2001; págs. 175-6). Un fracaso que puede conllevar, desde luego, la tramitación somatizada del mundo emocional (Wallin, 2007).


Así, la capacidad de mentalización, como función reflexiva, resulta clave en la regulación de estados emocionales, lo cual se relaciona estrechamente con la posibilidad de enfrentar impactos traumáticos, escenarios existenciales conflictivos (ya se sitúe su estatuto de realidad en el psiquismo o en el terreno de los hechos) o situaciones vitales adversas sin que sea necesario articular un entramado defensivo rígido, mórbido y generador de síntomas.


Ya a finales del siglo XIX, Freud (1894) explicaba la histeria –con su impresionante panoplia de síntomas somáticos- desde la importancia causal de la articulación defensiva del yo ante la representación psíquica intolerable y traumática, generadora de sufrimiento. El elemento patógeno fundamental sería el intento de neutralización de la representación intolerable, y no tanto la representación en sí. La desventura neurótica devendría entonces tal como consecuencia de la imposibilidad para convivir con ideas y afectos que, desmesurados e intolerables, habrían de reprimirse, disociarse, arrinconarse, expulsarse del campo de la conciencia: pues, en caso de tener acceso a ella, provocarían un dolor tan intenso, una tensión tan brutal, que resultaría insoportable. La represión resultaría, sin embargo, un remedio fracasado, ya que sólo con la reasimilación de esos cuerpos extraños -que toman sentido y se tornan aceptables cuando se concilian con la propia historia y el propio psiquismo- se hace posible el acceso a una convivencia con el propio malestar sin la explosión de síntomas, ya en el ámbito del vivir cotidiano.


Nasio (2007) insistirá en esa idea en su aproximación al dolor físico al subrayar que la clínica de orden neurótico habría de ser comprendida a partir de la defensa. Esto es, como el resultado de la “expulsión” de una representación, una idea, un afecto, del espacio mental que es accesible al sujeto. Si ese contenido psíquico puede integrarse con el resto de la experiencia mental dándole un sentido, no se producen síntomas. Mientras que si, por el contrario, ese contenido es encapsulado y expulsado del campo psíquico, puede tener lugar una tramitación a través del cuerpo de ese contenido. De forma que  “más que sufrir un dolor de sumisión al malestar, el yo sufre un dolor de protesta contra ese malestar” (Ibíd.; pág. 37).


Si el universo cultural que ha de constituirse en el espacio antropológico a habitar por el ser humano carece, en términos generales, de esa vertiente mentalizante; si, por el contrario, la oferta hermenéutica fundamental ante cualquier displacer es la nominalización de la enfermedad; si todo dolor lleva abrochada la ausencia de sentido; si se insta a reclamar, ante cada sufrimiento, un remedio tecnificado que no debe implicar nunca la articulación de pensamiento; si todo ciudadano doliente debe transformarse en quejoso y pasivo paciente; si cualquier atisbo de energía debe ser empleado en la reivindicación de una identidad que se satura de enfermedad y que condena a un funcionamiento circunscrito al rol de enfermo; si ése es el espacio que acoge al ciudadano posmoderno, no sólo resulta casi inevitable que toda aflicción se deslice hacia la forma de síntoma, sino también que todo conglomerado de síntomas se cristalice en una suerte de cárcel identitaria que ha de comprometer la globalidad del funcionamiento del sujeto afectado.


III. El diagnóstico y la cuestión identitaria. La FM como rótulo definitorio y determinante de la realidad cotidiana de aquél que lo asume.


No sólo existe un consenso generalizado en relación a la idea de que la enfermedad, como entidad conceptual definible, no es concebible sino como el resultado de una construcción social: más aún, esta perspectiva, audaz y original,  se ha ido fortaleciendo de forma creciente con el tiempo, y ha terminado por constituirse en una de las líneas de trabajo e investigación fundamentales en sociología médica. En este sentido, en los últimos años, ha sido posible ir perfilando, al menos, tres aspectos fundamentales relativos a esta construcción; aspectos que pueden asumirse como de especial relevancia en el caso de la FM (Conrad y Barker, 2010).


En primer lugar, el hecho de que la cultura no tiñe de igual modo a todas las enfermedades. Hay ciertas enfermedades cuya morfología es especialmente sensible a la cultura que las acoge, que se conectan de un modo particularmente intenso con la cultura, y que desarrollan una significación en la que lo cultural pesa muchas veces más que la esencia natural de la patología concreta; todo lo cual va a resultar por completo determinante tanto para la forma en que la sociedad se habrá de comportar con los afectados como para la manera en que cada uno de los portadores del diagnóstico vivirá la enfermedad.


Por otra parte, un segundo aspecto de importancia: la evidencia de que todas las enfermedades, sin excepción, se conforman subjetivamente, tomando una cierta configuración en el plano experiencial que vendrá determinada por la manera en que los individuos comprenden y viven la enfermedad.


Y finalmente, la vertiente social del conocimiento médico acerca de los trastornos, que no viene dado en exclusiva por la naturaleza de los mismos, sino que se construye y desarrolla teniendo en cuenta las demandas de los afectados y de las partes interesadas[6].


Así, cabría concluir que las enfermedades, y especialmente algunas enfermedades, son padecidas por los pacientes y comprendidas por los médicos de un modo que, básicamente, viene determinado en función del escenario cultural en que esas enfermedades son sufridas, diagnosticadas y tratadas. Algo de importancia radical en la modernidad líquida (Bauman, 2000), en la que los grandes relatos agonizan (Lyotard, 1979), la identidad de los ciudadanos desfallece, y la enfermedad, estructurada y rotulada a través de la etiqueta diagnóstica, como microrrelato legitimador, explica y determina de forma creciente la vida, sus avatares y sus malestares.


Jean-François Lyotard (1979), en su célebre análisis acerca de “la condición posmoderna”, sugería como rasgo esencial de ese nuevo discurso, la crisis y el fin de la vigencia de los metarrelatos que habrían permitido, durante la modernidad, dotar de sentido y legitimidad a la existencia humana. Y, efectivamente, a lo largo del último cuarto del siglo XX algunos de esos relatos fueron abandonados, “rebasados” por obsoletos, excluidos del texto por agotamiento de su crédito. Sin embargo, el tercero de esos relatos, de origen positivista, aquél que prometía el bienestar del hombre a través del progreso de la ciencia y la industria, no parece haber evolucionado en el imaginario colectivo en otra dirección que no sea la del afianzamiento en una robustez de la que se nutre, desde luego, la muchedumbre de pequeños relatos que anidan en el mercado de la salud. De hecho, en el espacio en el que se asientan como disciplinas la Psicología, la Psiquiatría y la Psicopatología, relatos como el de la histeria -neurosis magnífica y fundamental, inseparable de la forma en que se constituye el psiquismo humano- sólo podían anidar en una gramática atravesada por el infortunio consustancial al hecho de estar vivo, y no por la obligación de ser feliz (Bruckner, 2000) y por la consideración de que todo desvío del bienestar ha de equipararse a una suerte de síntoma que requiere tratamiento.


Lo cierto es que la histeria ha sido desechada en una travesía de rasgos inequívocamente posmodernos (Rendueles, 2009), que la miseria neurótica ha estallado en mil pedazos dando lugar a múltiples neodiagnósticos DSM; que la Medicina no ha dejado de ampliar su jurisdicción sobre la vida; y que, ignorando toda limitación del esfuerzo diagnóstico[7] (Martínez González, 2011), son cada vez más numerosos los pequeños relatos mórbidos, intitulados con flamantes etiquetas, que se aprestan a dar sentido a toda expresión de dolor o de desdicha en nuestras vidas. Esa es la acción de la nominalización tecnificada del diagnóstico. Y lo es, desde luego, en el caso de la FM, a la que se hurta con frecuencia la importancia moduladora jugada por el elemento neurótico (Malin y Littlejohn, 2012).


En el diagnóstico se concreta y se simboliza, pues, la comprensión del médico de la experiencia del malestar del paciente (Barker, 2005; pág. 20). Se anudan en él dos esferas, una vivencial y otra intelectual (y ejecutiva), en un lazo que adquiere así una importancia crucial en la práctica biomédica. En el momento en que el sufrimiento vivido y expresado por el paciente es recogido por el médico en su diagnosis, se otorga un significado a dicho sufrimiento, que queda legitimado, de este modo, a la espera de un plan de acción que lo resuelva o mitigue. Por estas razones, se da por hecho en el universo médico que siempre será mejor hacer incluso un mal diagnóstico que no hacer ninguno, toda vez que desde el acto diagnóstico se articula un complejo proceso de adquisición de carta de naturaleza a tres niveles: se produce la legitimación del diagnosticador, del diagnosticado y de la relación entre ambos.


Si, socialmente, un trastorno no existe hasta que no recibe un nombre (Ibíd; pág. 7); si gracias al diagnóstico el paciente “sabe al fin lo que le pasa”; si al acceder a una denominación validada por la ciencia el sufrimiento queda objetivado y encuadrado en unos límites; si el rótulo médico legitima y autentifica el malestar relatado por el paciente; si el diagnóstico cumple esas funciones positivas, no es menos cierto que puede asimismo conllevar otros efectos menos evidentes y probablemente no tan beneficiosos para el sujeto etiquetado (Hadler, 1997).


Porque las palabras crean realidad, los nombres afectan a las cosas nombradas y los diagnósticos, parafraseando a Bateson, pueden sacar a los pacientes de los territorios para confinarlos en un mapa. O, en ocasiones, en un teatro del cuerpo (Wallin, 2007; pág. 426). El sufrimiento humano, y más aún, el sufrimiento que, sin clara explicación médica, se ubica en el cuerpo, no puede entenderse sin tener en cuenta el contexto interpersonal del paciente que lo vive. No puede abordarse sin atender a los aspectos psicológicos, sociales y relacionales que lo matizan. No debe enterrarse bajo una etiqueta diagnóstica que condena al individuo sufriente a una narrativa rígida; que lo convierte en sujeto pasivo sin control alguno sobre el proceso. Una narrativa desde la que se obturan todas las salidas, y desde la que se cierra la puerta a la subjetividad (Diéguez, 2009).


Desde una perspectiva en la que se contempla lo psicosocial, en la que puede darse un lugar a aquello que de profundamente psicológico pueda haber en el síntoma, ha de pensarse siempre en que éste es portador de un mensaje, probablemente torpe, a menudo irritante y siempre doloroso. Y ha de pensarse que la dificultad para descifrar ese mensaje estriba en que aquellos a quienes va dirigido están cogidos generalmente en la misma red, en el mismo sistema de actitudes, de costumbres y de pensamientos que han forzado al paciente a recurrir al mensaje cifrado del síntoma (Israël, 1976; pág. 106). Aquellos que pueden reducir el relato al titular del diagnóstico. O bien, desenredándose de ese sistema de actitudes, costumbres y pensamientos, ofrecer la oportunidad de generar un nuevo relato liberador.


El diagnóstico es determinante, y lo es de un modo que viene a su vez determinado por la lógica cultural que nos circunda. Determina una explicación etiológica para la dolencia a la que da nombre. Determina el abordaje terapéutico que debe ser ensayado. Determina el estilo de vida propio de los pacientes que han asumido ese rótulo mórbido. Determina las limitaciones a las que los enfermos deben adaptarse. Determina las posibilidades que aún pueden considerarse con esperanza. Todo lo cual genera efectos que no deben ser pasados por alto.


En este sentido cabe, por ejemplo, plantearse el impacto de que, en un momento dado, la U.S. Federal Drug Administration apruebe oficialmente la Lyrica como medicación específicamente indicada para la FM. La lógica cultural en la que se enmarca el fenómeno de la FM hace que el hecho de que exista un fármaco para el tratamiento de la enfermedad proporcione apoyo biomédico a la enfermedad en sí (Barker, 2011). Algo que es así aun cuando la Lyrica ofrezca resultados en general poco satisfactorios: la indicación específica del fármaco contribuye de manera decisiva a apuntalar la evidencia de que la FM es una enfermedad médica -que se explica y se trata médicamente- lo cual no evita que se recurra sin cesar a multitud de consumibles terapéuticos que se justifican desde una multidisciplinariedad banal.


Al igual que conviene no olvidar la importancia que puede cobrar lo certero y brillante de la etiqueta elegida para nombrar al síndrome en cuestión, ya que puede sugerirse o no gravedad con el rótulo, o bien evocar con él una denominación de origen de consecuencias nada desdeñables. El caso del Síndrome de Fatiga Crónica (SFC), tan asociado desde siempre a la FM (a pesar de reivindicar constante y denodadamente su singularidad), es perfectamente ilustrativo. Esta denominación, que se incluye con el código G93.3 en la CIE 10, editada por la OMS en 1994, ha sido criticada con dureza por su aroma trivial por aquellos que han defendido tradicionalmente que un cuadro tan severo merecía “un mejor nombre” (Kotz, 2011). Se propugnaba y se propugna así el término Encefalomielitis Miálgica, no sólo más impactante, sino con el matiz añadido de que implica la presencia de un factor inflamatorio cuyo origen sugiere un sistema inmunitario desbordado. Esta tesis se vio fortalecida por el hallazgo de un extraño retrovirus (el xenotropic murine leukemia virus-related virus, o XMRV) cuya presencia en algo más del 60% de una muestra de pacientes con SFC llegó a merecer incluso un artículo en Science en 2009 (Lombardi, Ruscetti, Das Gupta et al., 2009).  Los mass media, incluyendo al New York Times (Grady, 2009), se hicieron eco rápidamente de un trabajo que alimentaba las pretensiones científicas de un colectivo potente y que asistía triunfal a un estudio ya definitivo  para rubricar la autenticidad del SFC[8]. Algo que explica la resistencia, la frustración y la desolación con que se vivió, dos años más tarde, la puesta en cuestión del trabajo y el acto de contrición de Science, que pidió a sus autores la retirada de un artículo que “nunca debió aceptarse” (Alberts, 2011; Silverman, Das Gupta, Lombarda et al., 2011).


El diagnóstico médico propone siempre una narrativa y, generalmente, ésta es reduccionista y rígida. En el caso de la FM y otros algoritmos asociados, esa narrativa confina al paciente en un campo gramatical estrecho, regresivo, incapacitante, saturado de enfermedad y queja; huérfano de una propuesta mentalizante y depurado de muchas de las vertientes vitales fundamentales. Muy pocas veces hay opción para trabajar a pesar del diagnóstico, para hacer actividades gratificantes a pesar del diagnóstico, para esforzarse por mejorar proactivamente a pesar del diagnóstico, para contemplar el sufrimiento desde una línea de pensamiento en la que lo emocional, lo psicológico y lo relacional puedan ser elementos relevantes.


El trabajo grupal que hemos venido desarrollando a nivel ambulatorio en el distrito madrileño de Arganzuela (Hospital Universitario 12 de Octubre) en los últimos cinco años trata, fundamentalmente, de deconstruir ese relato cosificador y paralizante. Y de hallar salidas a partir de la oferta de un espacio desde el que incrementar la capacidad de mentalización (y movilización) y desde el que generar otros relatos que puedan dar cabida, en la salud, al sufrimiento y la desdicha.


IV. Un trabajo psicoterapéutico grupal desarrollado a lo largo de cinco años desde una perspectiva intersubjetiva.


Como ya se ha señalado, del mismo modo que se plantea que las relaciones de apego seguro promueven la mentalización, y que la capacidad de mentalización facilita el establecimiento de relaciones de apego seguro, ha de pensarse que los déficits en la capacidad de mentalización facilitan la tramitación somatizada de los afectos dolorosos y la vivencia aún más negativa de los estados de enfermedad.


Los pacientes que adolecen de este déficit muestran un modo básico de vínculo que se corresponde con lo que se da en denominar un patrón de apego ansioso, en el que destaca una búsqueda constante de cuidado en el entorno. Esa búsqueda constante, esa demanda de cuidados que nunca son del todo suficientes ni del todo satisfactorios, aumenta de una forma exponencial en situaciones de malestar o estrés. En estos pacientes cuyo estilo relacional está vinculado con alteraciones en la regulación de los afectos[9], la enfermedad, más si ésta tiene un rótulo irrefutable, puede constituirse en una vía regia para fundamentar la demanda de cuidados, lo cual conlleva que el consultorio médico se constituya en el escenario donde articular esa demanda.


Si el clínico se centra en el síntoma físico, bien para tratar de erradicarlo, bien para dudar de su misma existencia, o para poner en cuestión el malestar acompañante, se produce entonces una desatención acerca del sufrimiento psíquico, de la necesidad de atención, de la comprensión del malestar emocional que el paciente trae, produciéndose una espiral en la que la queja y la demanda del paciente se siguen del desgaste, la impotencia y el rechazo por parte del clínico, lo cual incrementa la vivencia de abandono del paciente.


En el campo de la Psicología Clínica y la Psiquiatría llama la atención la gran cantidad de pacientes que acuden a los centros ambulatorios, que se instalan en ellos (si no son devueltos al remitente sin que se haya pensado un instante con ellos), que consumen antidepresivos y ansiolíticos durante años… y cuyas quejas son fundamentalmente somáticas. Pacientes que “utilizan” el cuerpo para descargar y expresar sus conflictos psíquicos, que se comunican a través del cuerpo de forma crónica. Que carecen de un “aparato para pensar” suficientemente bueno y de un habla que permita expresar deseos, preocupaciones, conflictos. El diagnóstico médico se constituye en identidad en ellos, y la condición de enfermo en la base para la relación con los otros.


Partiendo de un esquema conceptual que se deriva de todo lo expuesto, nace en otoño de 2007 en el Centro de Salud Mental de Arganzuela[10] una propuesta de abordaje psicoterapéutico grupal ambulatorio de frecuencia semanal, con sesiones de 90 minutos, ofertado a pacientes que, si bien insisten en que su sufrimiento reside fundamentalmente en el cuerpo, aceptan (o incluso exigen) tener a un psicólogo clínico como interlocutor en el relato de su malestar.


En los pacientes que conforman el grupo, el sostén fundamental de la demanda de tratamiento es el cuerpo, la enfermedad o el dolor físico: es el cuerpo el que sufre, y en su relato, es habitualmente el cuerpo el que causa el sufrimiento psíquico. La posible influencia de lo psicológico en lo somático es ignorada, rechazada, observada con desconfianza. La sugerencia de tal influencia suele ser sentida y traducida, de hecho, como una acusación de falsedad o impostura. La autenticidad de su sufrimiento físico, de su identidad como enfermos, se apoya frecuentemente en la afirmación de que “lo psicológico no tiene nada que ver con lo que les pasa”. Pese a lo cual, insisten enfáticamente en su necesidad de tratamiento psicoterapéutico.


La aceptación de ese planteamiento inicial es el punto de partida. Damos por válida la propuesta hecha por los miembros del grupo, a pesar de que nuestra idea, desde el principio, es llevar a cabo una deconstrucción de esa propuesta, de esa identidad de los pacientes como enfermos que precisan un remedio médico que los cure.


Y, precisamente, por la importancia que se concede a esa necesidad de deconstrucción de una identidad saturada por el etiquetaje médico, el grupo tiene como una característica importante en su configuración la heterogeneidad diagnóstica[11]. Todos sus componentes sufren, y lo hacen esencialmente a través del cuerpo, pero no todos comparten un mismo diagnóstico. Ni tampoco un síntoma, ya que no todos tienen en el dolor físico el referente último de su padecimiento. Así, los pacientes con FM, SFC o la recién llegada Sensibilidad Química Múltiple, se encontrarán en un mismo espacio terapéutico con otros afectados de enfermedad de Crohn, diabetes, lupus, déficits cognitivos sin explicación neurológica clara, problemas dermatológicos complejos o cuadros de dolor muy importantes y limitantes causados -sin el menor espacio para la duda- por enfermedades médicas o intervenciones quirúrgicas.


En todos los casos hay un sufrir físico, en todos los casos despunta la frustración por la ineficacia de múltiples tratamientos médicos en los que se habían depositado desmesuradas expectativas, y en todos los casos es posible, también, identificar elementos psicológicos y emocionales relevantes. En ocasiones resulta más que razonable hipotetizar que es lo psicógeno lo que está generando un síntoma que se ubica en el cuerpo. Otras veces resulta llamativa la respuesta del psiquismo ante el problema médico. Pero siempre se aprecia que los factores emocionales están desempeñando un papel crucial –muchas veces invisible- en la forma en que se vive la enfermedad, en la manera en que ésta compromete a la globalidad de la vida de la persona, en el modo en que los síntomas fluctúan en intensidad o en las variaciones relativas a la tolerancia hacia ese cuerpo doliente.


Así, proponemos al grupo un adentrarse y un reflexionar acerca de su mundo emocional, dándole un espacio a su conflictiva interpersonal y afectiva, explorando y expresando sus emociones y “dolores del alma”, animando a la asunción de una actitud más activa en cuanto a su vida. Proponiendo un trabajo psicológico en un Grupo de Mentalización/Movilización.


Aunque los pacientes “ya saben” en que consistirá el trabajo grupal (ya que esto es algo que se les ha explicado en las entrevistas individuales previas, en las que se ha decidido su inclusión en el grupo), explicamos cuál es el elemento que vincula a los miembros del grupo. Eludimos inicialmente una propuesta explicativa de sus problemas que sea antagónica a la que ellos traen, pero sí enfatizamos el hecho de que el encuentro se produce en un Centro de Salud Mental, con profesionales de Salud Mental que trabajamos desde una perspectiva psicológica. Nuestra idea será la de un trabajo que enfatice lo psicológico y lo emocional, así como la influencia de estos elementos en sus vidas. No ofreceremos una solución, “no les daremos nada”. El objetivo es que desde un trabajo conjunto consigamos avanzar. Ellos son el motor del cambio, y se les anima a hablar, a pensar, a discutir; a comunicar (muy especialmente) lo que les disgusta o desconcierta del grupo, de las cosas que se hablan en él, de lo que hacemos los terapeutas, de lo que dicen o hacen otros miembros del grupo, de las cosas que suceden. Y se explicita lo esencial de su compromiso de cara al grupo. En él se embarcan de inicio 10 pacientes –en un formato de grupo cerrado y de tiempo limitado, con un claro predominio femenino en estos años-, y de cada uno de ellos, de su constancia y esfuerzo, depende su propia terapia y la de los demás. Se marca en el encuadre la necesidad de que, cada semana, concurran al menos cinco miembros del grupo. Con menos de cinco, “no hay grupo”, y dejaremos en suspenso el trabajo hasta la semana siguiente.


El grupo se desarrolla a lo largo de un curso, de octubre a junio, y se adelantan desde el principio algunas dificultades y resistencias con las que es previsible toparnos. El desaliento que pueda producirse al ver que en unas pocas sesiones no se logran resultados puede agudizar el sentimiento de desesperanza, de encontrarse ante otro tratamiento más que tampoco funciona. Se insiste en la idea de que sólo el que termine la travesía que supone la experiencia grupal, sólo el que llegue hasta junio, podrá valorar de verdad los beneficios. Igualmente se alerta del riesgo de que lo que les ha llevado hasta el grupo (el sufrimiento físico) sea lo que les haga fallar a las sesiones. Y se subraya la idea de que cuanto peor estén (físicamente), más sentido tendrá arrastrarse hasta el centro. Comprobarán frecuentemente que salen mejor (físicamente) de la sesión. Por otro lado, se advierte de que es por completo esperable que, en el inicio de la psicoterapia, se sientan muy removidos y alterados, de que su cuerpo se queje incluso más que de costumbre en principio. Algo que habla fundamentalmente de que algo de lo emocional se está movilizando.


Resulta prácticamente imposible dar cuenta de una forma exhaustiva de los componentes del corpus teórico que sostiene la ejecución técnica del modelo que proponemos, pero sí resulta obligado el reconocimiento de nuestra deuda, no sólo con la teoría de grupos, la teoría psicoanalítica y la teoría del apego, sino con algunas nociones e ideas que han resultado y resultan imprescindibles en el trabajo de estos años.


Por una parte, es preciso aclarar que la justificación del abordaje grupal en este tipo de patologías no atiende en nuestro caso sólo a cuestiones de eficiencia o de ahorro. Siendo éstas importantes en un centro público (y siendo relevante también la necesidad de que el terapeuta pueda sufrir menos en el encuentro grupal con estos pacientes que en un formato individual), hay razones técnicas que consideramos básicas. Ciertamente, el grupo es algo más que la suma de los individuos (Bion, 1959). El efecto multiplicador de la experiencia grupal, como valor en sí mismo, es sólo uno más de los valores añadidos de esta propuesta. La igualdad de roles que posibilita el grupo (frente a la psicoterapia individual) permite el abandonarse a la experiencia de estar con los otros, lo cual ha de contemplarse como un factor importante en el intento de que se produzca un desbloqueo y un proceso de rementalización. El grupo facilita más diálogo y apertura mutua, y abre la puerta a una oportunidad nueva y diferente para explorar el estado mental propio y el de los demás. Irrumpe una posibilidad no sólo de universalidad y socialización (Vinogradov y Yalom, 1989), sino de emergencia de elementos en cadena y de una resonancia (Foulkes, 1964) de los miembros del grupo con los miembros del grupo, con lo que esto supone de respuesta y afinidad emocional, en la propia subjetividad, a partir de la experiencia subjetiva de los otros.


El acceso al establecimiento de identificaciones cruzadas entre los miembros del grupo es de especial interés en un grupo en el que se trabaja con la vivencia del dolor y la identidad en la enfermedad. Efectivamente, con todo y con que la interpretación es un recurso fundamental que establece también una forma de vínculo y contribuye a otorgar una (nueva) identidad al paciente (Bleichmar, 2004), en un espacio grupal, la forma de reacción ante el dolor de otros miembros del grupo va a tener una gran importancia. En el abordaje de pacientes con FM, en los que se baraja la posibilidad de una interpretación hipertrofiada de los estímulos dolorosos por parte del SNC así como de una disfunción de los sistemas endógenos inhibitorios del dolor, no deben pasarse por alto trabajos como los que lleva elaborando el grupo de Benedetti (v. gr. Colloca y Benedetti, 2009). Estos autores, que ya habían demostrado que el efecto placebo no sólo modifica las representaciones del dolor, sino las mismas bases neurobiológicas tanto de los circuitos del dolor como de las respuestas inmunológicas, han mostrado ahora cómo esos efectos pueden producirse por observación de un otro que se enfrenta a un estímulo doloroso. Lo cual significa que la reacción frente al dolor puede variar de acuerdo a la reacción que una figura de referencia tenga frente al mismo (lo que habla del funcionamiento de las neuronas espejo estudiadas por Rizzolatti y Sinigaglia en el campo del dolor[12]).


Y junto a todo ello, por supuesto, el valor crucial de la vertiente relacional, vincular, en el plano afectivo y de apego, en el grupo. El grupo se ofrece como una base segura y continente desde la que explorar las emociones y pensar sobre ellas. Se propone como un espacio de apego seguro para facilitar un trabajo de mentalización. Se abre como un lugar de encuentro desde el que propiciar la movilización y abandonar la pasividad y la queja. Esta idea es la que justifica nuestra propuesta de un grupo de tiempo limitado pero no tan breve, ya que la construcción de una relación de apego confiable, de una masa crítica cohesionada, de un grupo con cierta historia e identidad grupal, requiere un tiempo mínimo.


Asimismo, se requiere por parte de los terapeutas una actitud inicialmente muy activa, en un intento de ir a buscar y recoger a un grupo de pacientes que inicialmente sólo suelen hablar de y desde el cuerpo, que despliegan un discurso de queja y frustración, también muchas veces frustrante. Se asume así un movimiento inicialmente transferencial hacia el terapeuta, en la expectativa de que puedan irse generando transferencias laterales entre los miembros del grupo, que habrán de ser agentes terapéuticos unos de otros (Moreno, 1966). En principio, no obstante, el terapeuta habla mucho, explica nuevamente que puede esperarse del grupo, anima a emplear este espacio psicoterapéutico en un hablar acerca de cuestiones emocionales y psicológicas (más allá del síntoma físico, los tratamientos médicos o los encontronazos por las bajas laborales), y propone y sugiere temáticas y conflictos que, probablemente, es esperable que hayan de surgir. La rabia (Camino, Jiménez, de Castro-Palomino et al., 2009) por no ser creídos o comprendidos, por no recibir ayuda, porque no se les muestra el apoyo y el afecto que necesitan; la pena, la frustración y la soledad sentidas en el ámbito laboral o familiar; la exigencia (que sienten proveniente del entorno, y también la que ellos muestran hacia ese entorno); la sensación de que el fracaso es inasumible, por lo que la enfermedad resulta preferible y, en ocasiones, mucho más confortable; la pasividad y el deseo de que “alguien haga algo”, de que “alguien se haga cargo”; la furia sentida hacia los médicos que no saben y no les ayudan (pero a los que insisten en demandar esa solución que ya saben que no tienen); el estancamiento en la queja; la rebelión desde la enfermedad, que se despliega en un deseo de ponerse en huelga. Y la identidad en la condición de ser un enfermo (“somos enfermos, ¿no?”; “¿somos algo más?”; “yo no quiero estar con enfermos”; “sólo en un grupo de enfermos me comprenden”).


Poco a poco los terapeutas pueden dejar la iniciativa al grupo, a pesar de que, cada día, resulta difícil entrar en cuestiones de calado psicológico. El grupo va hablando más y más, sintiendo más y más, mentalizando más y más en ese entorno seguro que les permite reconocerse y ser de otra manera. Que les proporciona un sentimiento diferente de estar en el mundo y que pueden interiorizar y llevarse más allá del momento del alta, que se declara inamovible -a finales de junio- desde el momento de empezar –en octubre-. La terapia empieza y debe concluir, lo que obliga a enfrentar también la tristeza (y la rabia) por la conclusión, por la separación, por el “abandono” del terapeuta.


Es cierto que carecemos de medidas objetivas, pero nuestra impresión clínica y la vivencia subjetiva de los componentes de los grupos a lo largo de estos cinco años, nos animan a pensar en la utilidad y la eficacia de esta herramienta, y a persistir en este trabajo en el futuro.


V. Algunos fragmentos de material clínico que se despliegan en el espacio grupal.


I.


I es una mujer de cuarenta y tantos años, atractiva, culta e inteligente, que asume desde un principio que algo de lo psicológico juega un papel más que relevante en su cuadro de FM. Natural de una pequeña ciudad de un país del Magreb, recuerda que ya un psicoanalista le dijo, mucho antes de llegar a Europa, que el origen de su dolor era fundamentalmente psíquico, algo que en su momento escuchó con escepticismo e irritación.


Capaz de rebelarse ante los planteamientos rígidamente tradicionales y conservadores de su familia, se casó, deslumbrada, con un español ambicioso y exitoso en lo profesional, que llega de la mano de su trabajo al país de la paciente y que arrastrará a ésta a un ritmo de vida lujoso y febril que conllevará frecuentes viajes y cambios de residencia. Así, la familia, formada por la pareja y dos hijos, se ubicará a lo largo del tiempo, en diversas capitales del mundo, desde Oriente Medio hasta América Latina.


La paciente insiste en su constante necesidad por presentarse como una mujer encantadora, atenta, ilustrada, “perfecta”. En el entorno de alto nivel social y cultural en el que su marido se movía, en su vida cotidiana y, desde luego, en el ámbito familiar, exigiéndose siempre un funcionamiento irreprochable como madre y esposa.


En el grupo se consolidará progresivamente la interesante idea de cómo, ante los constantes requerimientos de su marido hiperactivo, ante su infatigable deseo de complacerle y seguirle en un estilo de vida que requiere un derroche de energía considerable, es su cuerpo el que asume una actitud de rebelión, desplegando un conglomerado sintomático que se etiquetará de FM y en el que destacará, sobre todo, un cansancio descomunal. Así, ya no será ella quien rechace las propuestas de su pareja de asistir a tal cena, incorporarse a tal viaje o arreglarse para tal recepción. Es su cuerpo el que no puede. Es su cuerpo el que se declara en huelga.


El matrimonio se rompe en Sudamérica. Ella regresa a Madrid, frustrada y deprimida, con sus hijos. Durante el proceso grupal emergerá la rabia intensa y sostenida, la reivindicación de sí misma como mujer con deseos propios y con legítimas limitaciones. Sus síntomas, meses después de terminar el grupo, se mantienen en remisión casi total.


P.


P se presenta, sin duda, como una militante de la FM. Diagnosticada hace ya años, se ha implicado muy activamente en uno de los múltiples movimientos asociativos que se articulan en torno a la defensa de los afectados por la FM, el Síndrome de Fatiga Crónica/Encefalomielitis Miálgica (SFC/EM) y el Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple. De hecho, a su llegada al grupo es vicepresidenta de una de estas asociaciones. Vital, locuaz, con vocación de liderazgo, llena de energía, ha dedicado y dedica muchas horas del día y mucho esfuerzo personal a la reivindicación del sufrimiento, a la defensa de los derechos y a la demanda de atención sanitaria o legal de los miembros de su asociación. Se lamenta de su desvalimiento físico, de los dolores que padece, de su desfalleciente potencial cognitivo, de la incapacidad para superar su inmenso cansancio… Y se muestra, sin embargo, poderosa, “un huracán”, en su papel de constante animadora de la vertiente relacional de su colectivo: atiende múltiples llamadas de pacientes, organiza actividades, contacta a potenciales colaboradores, programa conferencias, lee constantemente acerca de la FM y de los restantes síndromes solidarios con ella, diseña y pone en marcha encuentros y jornadas. Mucho más allá de lo anecdótico, su caso es un ejemplo de una vida que, en gran medida, toma sentido a partir de la FM.


En el grupo, su papel es complejo. Acepta entusiasta, desde el primer momento, participar en el mismo. Asume sin objeciones la idea de un trabajo fundamentalmente psicológico, centrado en la reflexión acerca de lo emocional y lo relacional. Le parece lógica la declaración de intenciones de hacer un esfuerzo por incrementar la capacidad de mentalización a fin de salir del cuerpo doliente. Llega al grupo con ganas y no falta prácticamente nunca. Pero le resulta luego difícil salir del discurso de lo físico, de lo medicalizado, de lo pasivo y victimista, de lo reclamante de “unas técnicas” que erradiquen los síntomas somáticos. Convive así sin demasiado conflicto en la contradicción. Y tan lógica le parece la reivindicación fundamental de la psicoterapia como deplorar con irritación que se pueda pensar en lo psicológico como relevante en problemas como el suyo. Está muy perdida, y también muy defendida, pues le resulta muy difícil desviarse de su imagen bondadosa y entregada; y muy doloroso hablar de una vida dramáticamente llena de vacíos afectivos.


Poco a poco podrá desvelar algo de su biografía. Hablar de un padre muy perturbado. De una madre poco protectora. De una hermana con la que ha mantenido y mantiene una relación de pegazón tan salvadora como enervante y enloquecida. Puede relatar su frustrada trayectoria como bailarina (otro guiño a un referente de esta causa como es Manuela de Madre). Su infortunado y finalmente truncado matrimonio. Su desnutrición emocional. Y el desierto relacional que tanto sufre y del que huye colocándose en el lugar de atenta cuidadora y guía de los que habitan y se duelen, como ella, en cuerpos en los que se refugia la aflicción. Una huida que la conduce a otra cárcel: la de la rabia difícilmente asumible y expresable que se dispara al ser una vez más cuidadora y no cuidada; al ser tratada con poco mimo y mucha desconsideración por su hermana; al verse atrapada en un escenario en que se le pide mucho y se le oferta poco.


Emergen estas temáticas en su discurso. Progresivamente, el cuerpo pierde cierto protagonismo.  


M.


M no nació en el Sur, pero se crió allí, y sus maneras, y su acento, y su modo de esconderse en el humor son inequívocamente andaluzas. También diagnosticada de FM, también con el baile (flamenco) como pasión, se queja poco, casi con timidez, de su cuerpo. Y hace una vida activa y en la que el motor del espíritu positivo es poderoso. Trabaja en tareas muy físicas, en hostelería, disfruta mucho de su perro y de sus amistades “perrunas”, y elude todo victimismo al referirse a una biografía llena de muerte y abandono afectivo, o a su hija veinteañera, que va retomando su vida tras años de hacer mucho ruido con constantes estallidos borderline.


M tuvo una madre terrible, insensible, fría y ensimismada, que casi ni la miraba. Hasta que la paciente, periódicamente, se reivindicaba con crisis histeriformes (por completo inconscientes) más propias de la Salpétriêre, y reparaban en ella, y se la llevaban de compras, y ella accedía a un pedacito de felicidad. Sólo recuerda el contacto emocional y el cariño con su madre cuando ésta enferma, y la paciente debe cuidarla en casa hasta su muerte, casi veinte años después de iniciarse la enfermedad.


Después la muerte, por la droga, de un tío muy significativo. Y también la muerte de su primer marido, bebedor, padre de su hija.


Hace años aparece su actual pareja. Y sólo entonces, al tocar este tema, la paciente se desmorona. Cuando, como tantas veces se hace en el grupo, se recuerda que estamos en el contexto de un trabajo de tiempo limitado; cuando se insiste en que el grupo se acabará a finales de junio; cuando se enfatiza una vez más que esta es una oportunidad (que quizás no se reedite) para hablar de cosas que no es fácil hablar fuera; cuando se insta a que piensen en cosas que no querrían haber dejado sin hablar cuando el grupo acabe; es entonces cuando M rompe a llorar y admite que no sabe como salir de donde está en el plano sentimental. No sabe como romper una relación que considera fracasada. Se siente paralizada por el terror de intuir que, si ella rompe, su hija, que está tan bien ahora, pueda verse abandonada por ese padre adoptivo, que ha sido importante mientras ha estado ahí, y al que se percibe inconsistente y huidizo. Movilizándose, muy animada, por el caluroso apoyo y por las propuestas constantes del grupo. Apenada y llorosa cuando éste llega a su fin. “El dolor sigue ahí, pero se siente con mucha mayor energía, arrastrando una mochila que ya pesa mucho menos”.


A.


A es una mujer de casi 50 años, casada, con dos hijos, afable y comunicativa, que se presenta en nuestro Centro de Salud Mental planteando que, si bien “ella ha estado mal desde que se acuerda”, se encuentra aún peor desde hace diez años, desde la muerte repentina de su madre, con la que tuvo siempre una relación muy complicada y dolorosa. Con una biografía penosa, con una historia de infancia que dificulta notablemente la constitución de un psiquismo sólido y saludable, con una madre descalificadora que la quiso poco y no la trató bien, con un padre que fallece de cáncer cuando la paciente tenía diez años, “se ha sentido siempre arrollada”, sometida, sin posibilidades para rebelarse o construir una realidad satisfactoria.


Con un hermano dos años menor, siente que éste fue siempre el preferido de su madre, que dirigía, en contraste, a la paciente, una mirada siempre dura, despiadada, incluso sádica; y que le exigía, paradójicamente, a cambio, gratitud y sumisión. Se estructura de este modo una infancia triste, y una imagen de sí precaria y desfalleciente, destacando el sentimiento, no sólo de incapacidad y carencia de valor –en lo intelectual, en lo referente a su atractivo femenino-, sino también de deuda ante el agresor, de obligación de complacerle, y de prohibición de acceso a los aspectos de disfrute de la vida (en este sentido, por ejemplo, su vida sexual ha sido pésima, admitiendo que no ha tenido nunca un orgasmo).


La muerte de su madre, que ingresa en el hospital para someterse a una cirugía banal y que fallece allí poco después por una infección absurda, deja en la paciente un estado de ánimo marcado por el desánimo y la ansiedad, y por una intensa culpa. Poco a poco van haciendo acto de presencia múltiples síntomas físicos, especialmente cefaleas y dolores musculares. Llega el diagnóstico de FM…


Con todo, si algo va destacando en el discurso en el que articula su motivo de consulta es su llamativa tendencia a verse abocada a relaciones en las que hay un otro que la maltrata sin miramientos mientras ella, paralizada y sin un ápice de rabia, se va hundiendo más y más. Algo que toma forma más que evidente en su ámbito laboral, con su jefa, en una oficina de un organismo público, en una reproducción cristalina, sin apenas variaciones, de escenas repetidas en el patrón vincular maltratador/maltratado vivido con su madre. Pese a que impresiona de responsable y competente en general, su jefa acostumbra a volcar sobre ella un torrente de recriminaciones, la tacha continuamente de inútil e ineficaz, con un estilo rudo y afilado. Y la paciente, deprimida y dolorida, no ceja en su agotador intento de cumplir con el reto imposible de complacerla. No es infrecuente que, tras alguna bronca monumental e incomprensible, se intensifique la sintomatología fibromiálgica, lo que conduce a breves bajas que pueden claramente interpretarse como modos intrincados y muy poco sanos de tramitar una rabia que no siente, y de desplegar una forma de venganza que, en lo consciente, no desea en absoluto.


Se muestra escéptica en general cuando se le nombra esa rabia con la que para nada conecta. Tan escéptica como cuando se intenta poner en relación el sufrimiento laboral con las variaciones en la intensidad de los síntomas físicos.


No obstante, va siendo más capaz de una cierta asertividad con esa jefa agresiva. Y un día, en el grupo, cuando todos sus compañeros de terapia comparten el gusto por la crítica a una figura política a la que ella admira, se planta de modo insólito y en solitario en una defensa en la que la rabia se canaliza de forma saludable y eficaz.


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[1]           Tan sólo algunos datos a fin de dibujar un mapa de situación a nivel comparativo: el término “schizophrenia” (esquizofrenia) –acuñado en 1908 por Bleuler- ofrece en Google poco más de ocho millones y medio de páginas; el de “hysteria” (histeria) –milenario- no llega a los seis millones y medio; el de “neurosis” (neurosis) –que data de 1769- remite a un número de entradas que apenas sobrepasa los dos millones. “AIDS” (SIDA) oferta cien millones de referencias, y “cancer” (cáncer) 215 millones.


[2]          PubMed es un motor de búsqueda bibliográfica que permite acceder a la base de datos MEDLINE de citas y resúmenes de artículos de investigación biomédica. Desarrollado por el National Center for Biotechnology Information en la National Library of Medicine de Estados Unidos, proporciona referencias de alrededor de 4800 revistas científicas publicadas en más de 70 países, con un fondo digitalizado de artículos que van desde 1966 hasta la actualidad.


[3]          Los Electronic Support Groups (Grupos de Apoyo Digitales) de enfermedades como la FM  (ver, v. gr., www.afsafund.org; y ), juegan un papel muy importante en la construcción identitaria de los portadores de esta etiqueta, al tiempo que contribuyen al proceso de medicalización del malestar y ponen en jaque a la Medicina desde la constante e intensa exigencia propia del “paciente-consumidor” (Barker, 2008).www.fmaware.orgwww.fmpartnership.org 


[4]         Y, sin embargo, absolutamente intuitiva en una “madre corriente dedicada” (Winnicott, 1956a).



[5]          En una muy clara evocación de la noción de reverie de Bion (1962). Una capacidad que ha de estar disponible en toda madre suficientemente buena y que posibilita un proceso que tiene lugar en, al menos, dos tiempos: en primer lugar, la madre se identifica con lo que el niño experimenta, para, en un segundo momento, “devolvérselo” transformado en algo que, al tener ahora un significado, lo saca de lo que puede definirse como un “terror sin nombre” (Bleichmar, 1997; pág. 124).



[6]          A subrayar en este sentido la idea de que la clase médica, en tanto que puede postularse como elite poseedora del saber y, por tanto, definidora de la realidad (Berger y Luckmann, 1967), es una de esas “partes interesadas”.



[7]         De modo análogo a la ya consolidada propuesta ética de limitar el esfuerzo terapéutico cuando el paciente no va a obtener beneficios globales reales de un tratamiento que puede resultar penoso o doloroso, va ganando fuerza en los últimos años (especialmente en Pediatría) la sugerencia de una limitación del esfuerzo diagnóstico: tal limitación tendría sentido si del intento de explicar en términos médicos un determinado sufrimiento, rotulándolo como enfermedad, no se obtiene una mejor comprensión del problema, ni se proporciona al “paciente” ganancia alguna en términos de reducción del sufrimiento, de alivio para su dolencia o de aumento de su bienestar.



[8]          No deja de resultar interesante la tozudez con la que se remite la  “autenticidad” de una dolencia a la presencia visible y tangible de una causa biológica para la misma. Como si los sufrimientos con etiologías menos evidentes o desconocidas fuesen fabulados por los que los padecen.


[9]           Por exceso en los ansiosos/resistentes, y por defecto en los ansiosos/evitativos.



[10]         Hoy, por desgracia, al borde del desmantelamiento, razón por la cual este proyecto probablemente continúe en el Centro de Salud Mental de Carabanchel y, tal vez, en el circuito privado.



[11]         Algunos autores sugieren que en grupos de pacientes con enfermedad médica, la composición multidiagnóstica facilita, además, la exploración de aspectos dinámicos e interpersonales (Stuber, Sullivan, Kennon et al., 1988).


[12]         En el campo de la generación de síntomas con un origen psicógeno, hay autores que ya han sugerido la participación de las neuronas espejo, en los fenómenos, por ejemplo, de “contagio” histérico (Fernández Galindo, 2009).