Aproximación al abordaje psicológico y psiquiátrico de las variaciones en la identidad de género a raíz de los avances legales en su despatologización

Publicado en la revista nº046

Autores: de Iceta Ibáñez de Gauna, Mariano - Soler, Mª Ángela

Agradecimientos: Dr. Antonio Becerra Fernández (por abrirnos las puertas de la Unidad, por la información/bibliografía y en general, por darnos la bienvenida a este campo)

Introducción

La condición de transexual (sentirse pertenecer mentalmente al sexo contrario del biológico) se establece a partir del nacimiento y se origina por diversas causas no bien conocidas que actúan ya en la etapa fetal, pero que otras circunstancias de la infancia (relaciones familiares) y adolescencia (la pubertad) podrían influir en su determinación. Esta situación de discordancia, entre el sexo mental y el biológico produce malestar y angustia, que pueden presentarse en diferentes grados, desde leve hasta extremo. Las personas transexuales buscan modificar sus caracteres sexuales mediante el tratamiento hormonal y quirúrgico (Becerra-Fernández y cols, 2010). Hay un mayor, aunque gradual, grado de aceptación de las personas transgénero en muchas culturas alrededor del mundo.

En los últimos años se han producido notables cambios en el marco legal y en cuanto a la categorización clínica en el terreno de las variaciones de la identidad de género (VIG, utilizamos este término para referirnos a incongruencias con el sexo biológico por ser el más abarcativo y menos estigmatizante) tendentes a la despatologización y despsiquiatrización de las mismas.

Como profesionales, estos cambios nos exigen una actualización y una revisión de los propios posicionamientos en relación con la identidad de género, su constitución y las variantes que podemos encontrar. El presente trabajo pretende facilitar un acercamiento a un tema en el que existe una fuerte carga ideológica, intentando mostrar los datos, así como las principales posiciones con respecto a diversos dilemas que aún persisten en esta área. Es fundamental preguntarnos, a su vez, por nuestra propia posición e ideología frente a los datos existentes, y cómo puede impactar en la mejor forma de poder atender profesionalmente a las personas con VIG.

Si bien la prevalencia es baja (5,8:100.000 ), su incidencia está aumentando en los últimos años, y la presencia mediática es enorme. Las presentaciones en los medios de comunicación sugieren que la opinión pública está fascinada por DG/VIG en niños y adolescentes. El análisis de los titulares sin duda ilustra la complejidad del fenómeno y la distancia entre los cambios en el marco jurídico y el cambio cultural que implica. Revisemos algunos de estos cambios.

¿La era de la despatologización?

En un reciente trabajo, Wittich (2013) revisa los principales cambios en el marco contextual que afectan a las personas con variaciones de identidad de género en España, así como el estado de la cuestión en cuanto a la atención sanitaria.

Marco legal:

En marzo de 2010 el parlamento español aprobó la despatologización de la transexualidad (también los parlamentos de Murcia, y País Vasco). Más recientemente (septiembre 2011), el Parlamento Europeo aprobó un texto sobre la orientación sexual y la identidad de género, que obliga a todos los estados miembros, donde se dice:

«Condena con la máxima firmeza el hecho de que en algunos países, incluso en el seno de la UE, todavía se perciba la homosexualidad, la bisexualidad o la transexualidad como una enfermedad mental, y pide a los diferentes Estados que luchen contra este fenómeno; pide, en particular, la despsiquiatrización de la vivencia transexual y transgénero, la libre elección del equipo encargado del tratamiento, la simplificación del cambio de identidad y la cobertura por parte de la seguridad social.»

Se ponía como referencia la legislación argentina (la más avanzada en este terreno a nivel mundial). En enero de 2014 se ha registrado en el Parlamento de Andalucía el 'Proyecto de Ley Integral de no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales'.

La ley, que se podría aprobar en cuatro o cinco meses tras el pertinente trámite parlamentario, contempla la libre autodeterminación del género que, en relación con la identidad de género, en los últimos años se ha materializado en la novedosa pero irrefutable perspectiva socio-jurídica que reconoce la libre autodeterminación del género de las personas como un derecho humano fundamental.

¿Qué implicaciones tiene?

Adopción de políticas proactivas para su mejor integración social, con protección especial a las mujeres transexuales como colectivo en riesgo de acumular múltiples causas de discriminación.

Programas para el personal de las administraciones de capacitación y de sensibilización (este también al público en general) para evitar las actitudes discriminatorias, los prejuicios y la imposición de estereotipos en relación con la expresión de la propia identidad de género.

¿Cambia la atención sanitaria?

El tratamiento igualitario en la atención sanitaria que reclamaban las asociaciones de transexuales pasa necesariamente por la descentralización y la despatologización. Previamente, el diagnóstico de Disforia de Género (o Trastorno de Identidad de Género) era paso previo para el acceso al cambio de sexo.

Ninguna persona podrá ser obligada ahora a someterse a ninguna forma de tratamiento, procedimiento médico o examen psicológico para tratar o determinar su identidad de género.

¿Qué pasa con la Unidad específica del Hospital Carlos Haya de Málaga?

Se propone la creación de una unidad de gestión clínica en materia de transexualidad dentro del SAS, que proporcionará a los profesionales formación específica en la materia, asesoría, labores de investigación y actualización de los tratamientos para asegurar la máxima calidad de los mismos.

Con la ley, se descentralizan todas las atenciones a excepción de las especializadas, como las cirugías de reconstrucción genital, que se seguirán haciendo en el Hospital Carlos Haya. Así, en los centros de salud podrán ser derivados los casos requeridos por las personas transexuales para prescribir tratamientos hormonales por parte del endocrinólogo.

¿Cómo afecta la ley a los menores transexuales?

La nueva ley concreta la seguridad jurídica que debe proteger los derechos superiores de los menores transexuales y variantes de género, para enfrentar el rechazo del entorno educativo, social y familiar. Las medidas incluyen la asistencia de servicios de asesoramiento jurídico y de apoyo psicológico y social, tanto al menor como a sus familiares, así como el reconocimiento explícito del derecho del menor a desarrollar su propia identidad de género, incluso si ésta es distinta de la asignada al nacer.

Toda intervención de las administraciones públicas estará presidida por el criterio rector del interés superior del menor, evitando en lo posible situaciones de indefensión. Desde las asociaciones de transexuales se ha insistido en que la ley no está pidiendo tratamientos hormonales ni cirugía para los niños. Lo que se regula es que el facultativo sea el que determine el momento en que hay que prescribir los inhibidores reversibles, que se ponen a niños transexuales para frenar el desarrollo precoz y evitar el sufrimiento que supondría que sus cuerpos se desarrollaran contrarios a su identidad de género, en cada caso particular, cuando sean requeridos y a voluntad.

Los menores tendrán pleno derecho a recibir todos los servicios médicos necesarios para garantizar el desarrollo equilibrado y saludable de su identidad de género, con especial atención a la etapa de la pubertad. En ningún caso se realizarán terapias, tratamientos o asesoramiento encaminados a reprimir el desarrollo de la identidad de género libremente expresada o reclamada por el menor. Los derechos no obligan, como se incide desde el colectivo transexual, y serán los padres quienes soliciten los tratamientos.

Cambios en las clasificaciones diagnósticas de enfermedades mentales

La categorización de las variantes de identidad de género (VIG) como “trastornos mentales'' en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana viene siendo un aspecto controvertido tanto entre los profesionales como entre las personas con VIG.

Lamentablemente, la decisión sobre la clasificación no ha podido basarse en una fundamentación puramente científica por lo que se ha realizado un consenso desde el pragmatismo para intentar acomodar tanto las consideraciones científicas como las necesidades de servicio de las personas con VIG. El resultado no ha satisfecho a la posición de las asociaciones, y el debate alrededor de distintos aspectos relacionados con las variaciones en la identidad de género dista de estar cerrado. Tampoco se adapta a la legislación actual (por ejemplo, la andaluza o la argentina, ni a las recomendaciones del Parlamento europeo)

Traducimos a continuación la declaración de la Asociación Psiquiátrica Americana sobre la Disforia de género incluida en el DSM-5 (APA, 2013a). Existe un documento más amplio, del Grupo de Trabajo ocupado de esta categoría diagnóstica, que repasa en buena medida los datos en los que se han basado y los criterios a la hora de tomar esta decisión (Byne y cols., 2012).

“En la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM- 5) (APA, 2013b), las personas cuyo sexo al nacer es contrario al que se identifican serán diagnosticados con disforia de género. Este diagnóstico es una revisión de los criterios del DSM-IV para el trastorno de identidad de género y pretende caracterizar mejor las experiencias de los niños, adolescentes y adultos afectados.

Respetar el paciente, garantizando el acceso a los cuidados

El DSM no sólo determina cómo se definen y se diagnostican los trastornos mentales, sino que también afecta a cómo las personas se ven a sí mismos y cómo nos vemos. Si bien el diagnóstico facilita la atención clínica y el acceso a la cobertura de seguro para la atención sanitaria, estos términos también pueden tener un efecto estigmatizador en las personas.

El DSM-5 tiene como objetivo evitar el estigma y garantizar la atención clínica de las personas que ven y sienten como un género diferente a su sexo asignado. Se sustituye el diagnóstico llamado "trastorno de identidad de género" por el diagnóstico de "disforia de género". También hace otras aclaraciones importantes en los criterios. Es importante señalar que la no conformidad de género no es en sí misma un trastorno mental. El elemento crítico de la disforia de género es la presencia de malestar clínicamente significativo asociado con la enfermedad.

Características de la condición

Para que una persona sea diagnosticada con disforia de género, debe existir una marcada diferencia entre el individuo ha expresado / experimentó el género y los otros géneros que él o ella fuera a hacer, y debe continuar durante al menos seis meses.

En los niños, el deseo de ser del otro género debe estar presente y verbalizado. Esta condición provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento.

La disforia de género se manifiesta de varias maneras, incluyendo fuertes deseos de ser tratados como el otro sexo o de deshacerse de uno de los caracteres sexuales, o una fuerte convicción de que uno tiene sentimientos y reacciones típicos del otro género.

El diagnóstico DSM-5 añade un especificador de post-transición para las personas que viven a tiempo completo como el género deseado (con o sin sanción legal del cambio de sexo).

Esto asegura el acceso al tratamiento para las personas que siguen sometidos a la terapia hormonal, cirugía relacionada, o la psicoterapia o el asesoramiento para apoyar su transición de género.

La disforia de género tiene su propio capítulo en el DSM- 5 separado de disfunciones sexuales y trastornos parafílicos.

Necesidad de cambio

Las personas que sufren disforia de género necesitan un diagnóstico que protege su acceso a la atención clínica y que no será usado en su contra en el ámbito social, laboral o legal.

Cuando se trata de acceder a la atención clínica, muchas de las opciones de tratamiento para esta condición incluyen asesoramiento, tratamiento hormonal (hormonas del sexo opuesto y/o bloqueo de las hormonas sexuales del sexo propio), la cirugía de cambio de sexo, y el apoyo en la transición social y legal a la variante deseada.

Al Grupo de Trabajo de Trastornos de Identidad Sexual y de Género le preocupaba que la eliminación de la condición como diagnóstico psiquiátrico, como algunos han sugerido, pondría en peligro el acceso a la atención. Al ser este paso en el escenario previo el dominante en muchas legislaciones y acceso a tratamientos a través de seguros médicos (de particular importancia en Estados Unidos).

Una parte de eliminar el estigma se consigue eligiendo las palabras adecuadas. La sustitución de "trastorno" con "disforia" en la etiqueta de diagnóstico no sólo es más apropiado y consistente con la terminología familiarizada en la sexología clínica, sino que también elimina la connotación de que el paciente está "trastornado".

En última instancia, los cambios en relación con disforia de género en el DSM-5 intentan respetar a las personas identificadas ofreciendo un diagnóstico que es más apropiado para los síntomas y comportamientos que experimentan, sin poner en peligro su acceso a las opciones de tratamiento eficaces”.

Frente a este planteamiento de compromiso de la Asociación Psiquiátrica Americana, cabe decir que la evidencia empírica disponible no permite una declaración categórica, universalmente válida sobre si las variantes de la identidad de género (VIG) son trastornos mentales.

Con padres que aceptan la VIG, tanto para niños pequeños en edad preescolar como jóvenes adolescentes no necesariamente muestran malestar o deterioro significativo, especialmente si son protegidos de la estigmatización por parte de otras personas en su entorno social.

Lo mismo puede decirse de muchos hombres y mujeres post-transición. Incluso las expresiones de angustia en adultos con VIG pretratamiento y que están en proceso de cambio somático y de cambio legal de género son muy variables y no necesariamente llegarán a un grado clínicamente relevante de angustia emocional.

Coincidimos con Meyer-Bahlburg (2010) cuando plantea que un término universal* que hace referencia a estrés emocional -''Disforia de Género” (en adelante DG) - no parece apropiado, limitando su uso para cuando exista dicho estrés, bien derivado de la propia incongruencia o secundario a otros aspectos, incluidas alteraciones psicopatológicas subyacentes:

-    Personas con gran incertidumbre sobre su sexo: personas que vacilan adelante y hacia atrás entre su género deseado y su sexo natal;

-    Individuos para los cuales la búsqueda de cambio de género parece ser un salida a otros problemas (no basados en el género);

-    Personas donde VIG es sólo secundaria a un proceso psicótico u otra psicopatología subyacente.

* El término genérico que proponemos es el de Variante de la Identidad de Género (VIG).

Modificación en los estándares de cuidado (standards of care, SOC) de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

Para algunos estos estándares de cuidado son más importantes que las clasificaciones nosológicas ya que marcan las pautas de la atención sanitaria. La séptima edición de los SOC publicada en 2011 (WPATH, 2011), tiene como aspectos más novedosos e importantes el hecho de que el/la psiquiatra o psicólog@ clínic@, aparte del diagnóstico, se dedique al asesoramiento de su paciente, para facilitarle lo más posible su camino durante la transición.

En cuanto al manejo de las VIG en menores, se hace eco de las recomendaciones de la Sociedad Endocrinológica (Hembree, 2009) en cuanto a ofrecer una supresión reversible de la pubertad en adolescentes jóvenes. Este tratamiento, en uso desde los años 80 para la pubertad precoz de origen central, da tiempo hasta que los pacientes alcancen 16 años de edad para decidir, en consulta con profesionales de la salud y sus familias, si se inicia el tratamiento hormonal que les permita hacer la transición física o no.

Sobre esta modificación en los SOC, existe debate dentro de los profesionales que trabajan en esta área (ver dilemas, más abajo). La ley andaluza elimina este papel inicial de evaluación previa, de confirmación de la consistencia del deseo de la identidad de género. Cabe pensar, dadas las recomendaciones del Parlamento Europeo, que paulatinamente el resto de Comunidades Autónomas (y países de la UE) vayan incorporando cambios legislativos similares a los que se plantean en la nueva ley andaluza.

El lenguaje

Hay que tener presente que nos encontramos con personas que afrontan la posibilidad de un doble estigma: por la transexualidad y por la definición de la disforia de género como trastorno mental. Una de las maneras de combatir el estigma es la elección de las palabras adecuadas.

Asimismo, la perspectiva de género -esto es tener presente cómo el género impacta en la presentación clínica, el proceso terapéutico y, a su vez, en la adecuación del tratamiento- es fundamental en estos casos (si no lo es en todos).

Por último, hemos de ser conscientes que la existencia de la transfobia (como pone de manifiesto otra de las noticias antes referidas), esto es el odio/rechazo a la persona por su condición de transexual es un hecho. El empleo inadecuado del lenguaje puede predisponer a la persona negativamente frente a un profesional por entender que se trata de alguien transfóbico, dificultando el establecimiento de un vínculo terapéutico y amenazando la propia continuidad de la relación terapéutica.

Hay numerosos términos que surgen en el tratamiento con personas con variaciones de la identidad de género. Por la importancia de su conocimiento en un abordaje psicológico o psiquiátrico que facilite el vínculo terapéutico incluimos un glosario.

-    El transexual se define por el sexo de su identidad de género (no por el de su sexo biológico).

-    El sexo biológico se refiere a los determinantes genéticos, anatómicos y hormonales que definen al hombre y la mujer.

-    El género es sinónimo de los constructos sociales y psicológicos típicamente asociados con el sexo biológico.

-    El rol de género se define como la forma en que una persona se presenta a sí mismo/a como masculin@ o femenin@, y las expectativas de la sociedad de lo que significa actuar de forma masculina o femenina.

-    La atribución de género se define como el proceso por el cual un observador asigna un sexo a otra persona, o de una persona que “pasa” por un determinado sexo.

-    La identidad de género se define como la propia clasificación de una persona de sí misma como hombre o mujer.

-    La orientación sexual se define como el sexo de las personas que uno encuentra sexualmente deseables, homosexual frente heterosexual.

Vistas las definiciones se entiende que el término transexual es equívoco ya que bajo este término se incluyen personas con una incongruencia entre su sexo biológico y su identidad de género (independientemente de si se han tratado hormonal o quirúrgicamente o no). Quizá sería más adecuado el término transgénero (en inglés transgender), pero de momento no es de amplia implantación.

Por último, en relación con el género es interesante conocer la existencia de una corriente que plantea la existencia de un género queer (queer gender en inglés), que viene a plantear la identidad de género no como algo estable en el tiempo, sino como una condición “fluida” que puede cambiar momento a momento en una misma persona. Esta corriente introduce a su vez nuevas complejidades en el debate, por ejemplo sobre la adopción o no de tratamientos irreversibles o la financiación de los mismos.

Lo que sabemos (modificado de Drescher & Byne, 2012)

Sobre niños y adolescentes (menores) con disforia de género / variantes de la identidad de género (DG/VIG)

● En general, las nociones de un menor de la identidad de género y el género varían según la edad:

-    Hasta que los niños dominan la capacidad para el pensamiento operacional (entre los 5-7 años), tienden a confundir el sexo y el género con las expresiones superficiales de rol de género. Antes de desarrollar la capacidad para el pensamiento operacional, un niño puede pensar que el mero uso de la ropa relacionada con los niños le convertirá en niño, mientras que la ropa o peinados asociados con las chicas le convertirá en una niña.

● Los menores con DG/VIG desafían las nociones convencionales de género de sus padres, las familias extensas, las escuelas y vecinos.

● La disforia de género de la mayoría de los niños con DG/VIG no persiste en la adolescencia (entre el 80-95%), y cuando no lo hace a los niños se les conoce como "desisters" (“desistidores”).

● En la actualidad no hay manera de predecir en qué niños la voluntad de VIG va a persistir en la adolescencia o más allá.

● Mientras que en el caso de los trastornos de desarrollo sexual (o condiciones intersexuales), la aparición de DG/VIG en relación con el género asignado neonatalmente es algo previsible en función de factores biológicos (como el estado de receptores de andrógenos y de la producción de andrógenos fetal), esto no sucede en el resto de menores con DG/VIG.

● La presencia de DG/VIG no indica necesariamente la presencia de psicopatología concomitante.

● DG/VIG pueden ser imitados por la confusión de género que se produce como un epifenómeno de otros problemas (por ejemplo, confusión de género como el resultado de trauma sexual o delirios en el contexto de los trastornos psicóticos). Si existe psicopatología severa concomitante debe abordarse antes de abordar cuestiones de género.

● En comparación con la población general, los niños VIG clínica tienen una mayor incidencia de los trastornos del espectro autista, una asociación que sólo recientemente ha sido descubierta y que aún no ha sido suficientemente estudiada y entendida.

● Las presentaciones y las necesidades de los niños prepúberes con DG/VIG difieren de las de los adolescentes, por lo que se requieren enfoques clínicos diferenciados para los dos grupos de edad.

● El comienzo de la escolarización y la entrada en la pubertad son períodos particularmente estresantes para el desarrollo de menores con DG/VIG.

● Los niños que entran en la pubertad con disforia de género persistente (“persisters”), la disforia puede convertirse en angustia psicológica a medida que desarrollan las características sexuales secundarias de su sexo natal no deseadas. Esto puede conducir a la aparición de ansiedad severa, depresión, y tal vez incluso ideación y gestos suicidas.

● Los menores de edad que buscan tratamiento para DG/VIG no pueden obtener dicho tratamiento sin el consentimiento de un padre o tutor legal.

● Los estudios empíricos sugieren que la mayoría de “persisters” adolescentes evolucionan bien cuando reciben el apoyo familiar y profesional para las intervenciones tempranas que con el tiempo van a facilitar el camino para una transición a adulto.

● Los niños y adolescentes con DG/VIG son a menudo objeto de burlas , acoso, intimidación, e incluso la violencia, no sólo de los extraños, a veces incluso de sus propias familias.

Sobre las familias

● No existe evidencia empírica que la DG/VIG sea resultado de un estilo de crianza de los hijos en particular.

● Las familias varían en sus reacciones a sus hijos con DG/VIG, desde las respuestas de rechazo y castigo, a la aceptación completa y temprana de la transición social del género natal a otras formas de expresión de género.

● La búsqueda del tratamiento se inicia generalmente por las familias de los niños y adolescentes con DG/VIG. Cuando lo hacen suele ser después de haber fracasado en sus esfuerzos porque su hijo/a se ajuste a las normas de género. A veces, con la esperanza de evitar que su niño o adolescente con DG/VIG sea un adulto homosexual o transexual.

● Muchas familias están profundamente preocupadas por el presente y las implicaciones futuras a nivel social para un niño que tiene DG/VIG.

● Las familias pueden ser asimismo estigmatizadas por tener un hijo con DG/VIG, tanto por miembros de la familia extensa como por otras personas del entorno (vecinos, funcionarios escolares, los extranjeros).

● Las familias tienen un papel que desempeñar a la hora de escoger cualquier opción de tratamiento para sus hijos con DG/VIG, en colaboración con profesionales de la salud mental (y la participación apropiada a la edad del menor).

● Los padres de los menores con DG/VIG que se sienten aislados parecen beneficiarse de el apoyo social proporcionado por los profesionales de salud mental. La presencia de pares en los grupos de apoyo, también parece ser beneficiosa. Así lo apuntan el crecimiento de los grupos de apoyo a la familia en internet, algunos de los cuales ofrecen la supervisión por profesionales de la salud mental de niños y adolescentes.

Acerca de los tratamientos que reciben los menores con DG/VIG

● Todos los médicos que han contribuido a esta cuestión están muy comprometidos en ayudar a los niños y a las familias a hacer frente a una situación compleja con pocas soluciones fáciles.

● Los médicos que tratan con menores con DG/VIG van desde aquellos que trabajan con grandes grupos interdisciplinarios en centros académicos y participan en investigación empírica a aquellos que no realizan ninguna investigación formal y cuya participación se limita a la práctica clínica individual.

● Hay una necesidad de más investigación sobre el tratamiento de los menores con DG/VIG, especialmente estudios prospectivos longitudinales que empleen instrumentos de evaluación estandarizados y validados.

● Los ensayos controlados aleatorizados no son factibles ni éticos para DG/VIG (por ejemplo, pocos padres consentirían que el tratamiento de su hijo que se asignará al azar).

● No existen instrumentos de cribaje (screening) fiables que diferencian entre niños pequeños que desistirán en la pubertad de la DG/VIG y aquellos que persistirán.

● Algunos médicos creen que facilitar la transición de género infantil puede aumentar la probabilidad de la persistencia en la adolescencia y la edad adulta.

● Para algunos médicos la persistencia es vista como un resultado no deseable a la luz de los riesgos médicos asociados con el tratamiento hormonal y quirúrgico en la transición de género y la terapia de reemplazo hormonal crónica.

● La maleabilidad de la identificación de género de un niño parece disminuir con la edad, y algunos médicos creen que las intervenciones en la infancia en comparación con las intervenciones en la adolescencia, tienen una mayor probabilidad de prevenir la persistencia en la edad adulta.

● Ningún médico recomienda un tratamiento médico (hormonal/quirúrgico) para DG/VIG para los niños prepúberes.

● Existen diferentes opiniones entre los profesionales sobre si la DG/VIG de menores debe ser considerada como una condición puramente médica, un trastorno psiquiátrico, o una variación normal de la expresión del género humano.

● Los médicos pueden utilizar términos que, o bien patologizan (por ejemplo, Trastorno de Identidad de Género o ahora Disfora de Género) o normalizan (por ejemplo, VIG) para describir a las poblaciones clínicas que atienden.

● La adopción de una visión no patologizante de VIG no significa que no pueda ser un síntoma de otro trastorno o un intento de resolver un problema emocional.

● Los médicos tienen fuertes divergencias sobre lo que constituyen formas adecuadas de expresión pública de género cruzado de menores con DG/VIG.

● Las intervenciones médicas deben ser ajustadas de forma adecuada a la edad del menor. A medida que aumenta su capacidad, especialmente al entrar en la adolescencia, se les permite un mayor papel en la toma de decisiones con respecto a su propio tratamiento.

● Las respuestas clínicas frente a los niños prepúberes con DG/VIG están polarizadas. En un extremo, se desalientan transiciones sociales tales como los cambios de nombre y cambios en los roles de género públicos hasta que el niño llegue a la pubertad y persista en su VIG (esta posición sería condenable legalmente en el nuevo marco legislativo andaluz). En el otro, estos pasos se apoyan, a pesar de que no se sabe si los comportamientos y las identificaciones a través del género del niño desistirán o persistirán tras la pubertad.

● Basándose en la evidencia de que la DG/VIG que persiste en la adolescencia es más probable que se mantenga en la edad adulta, algunos profesionales adoptan un abordaje diferente con los adolescentes (más de apoyo de transición de género) que con los niños (neutral o desalentador de las manifestaciones del género con el que se identifican) con VIG.

● No existen datos en la literatura que apoyen un abordaje u otro, por lo que los factores subjetivos y los valores de los profesionales desempeñan un papel importante en la decisión del clínico.

● Las declaraciones que han efectuado la Asociación Americana de Psiquiatría y la Asociación Americana de Psicología respecto a las denominadas “terapias reparadoras” se ocupan primariamente de los esfuerzos para cambiar la orientación sexual de un individuo, pero no abordan directamente los aspectos éticos de tratar de cambiar la identidad de género del individuo.

Sobre actitudes culturales frente a menores con DG/VIG

● Con respecto a hace 30 años (cuando el diagnóstico de Trastorno de Identidad de Género apareció por primera vez en el DSM), en algunas comunidades, el cambio cultural se ha caracterizado por el aumento de la aceptación social de los niños y adultos con variantes de género.

● Cada vez más, los estados están promulgando la protección legal de frente a la intimidación y la discriminación de los menores transexuales en las escuelas.

● Cada vez más, las escuelas están permitiendo que los niños con identificaciones cruzadas de género puedan expresar su identidad de género.

● No obstante, el estigma contra los menores y los adultos con DG/VIG persiste y se agrava aún más por el estigma asociado con el diagnóstico de los trastornos mentales.

● El acceso a las intervenciones endocrinológicas para adolescentes (y adultos) con DG/VIG a menudo no están cubiertos por un seguro médico privado o público.

● La DG/VIG plantea preguntas acerca de lo que constituye (y lo que no) una condición psicopatológica diagnosticable frente a una variante normal de la expresión del género humano, y aún más, si los diagnósticos psiquiátricos en el DSM requieren necesariamente la presencia de la psicopatología. Esto a menudo se enreda con las preocupaciones económicas en materia de acceso al tratamiento.

● Los ordenamientos legales vigentes en la mayoría de los países no tienen mecanismos uniformes para adaptarse a la transición de género de los menores.

Lo que aún no sabemos

Sobre los menores con DG/VIG

● ¿Cuáles son las " causas" de la DG/VIG en menores de edad, y cuáles las contribuciones relativas de la biología y los factores ambientales?

● ¿Cómo se desarrolla la identidad de género?

● La identidad de género ¿en qué medida se desarrolla igual en personas con DG/VIG o en personas cisgénero (no-transexuales)?

● ¿En qué medida el estrés experimentado por los menores con DG/VIG debe atribuirse a la DG/VIG per se? ¿Al margen de, o añadido a la no aceptación de la sociedad del género atípico?

● ¿Por qué la incongruencia de género de la mayoría de los niños cesa alrededor de la pubertad, mientras que persiste una vez alcanzan la adolescencia y la edad adulta?

● La mayor aceptación cultural de las diversas formas de expresión de género, ¿dará lugar a un menor número de padres que buscan intervenciones psicológicas para sus menores con GD/GV?

Sobre las familias

● ¿Llevará la mayor aceptación social de las diversas formas de expresión del género a que menos padres busquen tratamiento psicológico para sus hijos con DG/VIG?

Sobre los tratamientos que reciben los menores con DG/VIG

● ¿Cuáles son los efectos físicos o psicológicos a largo plazo de la supresión de la pubertad a través del uso de bloqueadores de hormonas?

● Los resultados tan uniformemente positivos, ¿lo seguirían siendo si dichos tratamientos se dispensasen fuera de clínicas docentes altamente especializadas? .

● La aceptación expresa temprana de la identificación con el género de un niño (incluyendo permitir la plena transición de género infantil), ¿alienta la persistencia de DG/VIG en la adolescencia y la edad adulta? O lo contrario: el freno temprano de la transición de roles de género de un niño, ¿impide la persistencia de la VIG en la adolescencia y la edad adulta?

Sobre actitudes culturales que afrontan los menores con DG/VIG

● ¿Crecerá la aceptación social de los transexuales y de otras personas no conformes con su sexo biológico?

● Dado que no hay forma de predecir si un menor con DG/VIG mantendrá la misma pasada la pubertad (la mayoría no lo hará, pero no podemos identificar a priori quiénes sí), ¿es ético reforzar la transición de roles de género de un niño a una edad temprana?

● La respuesta clínica que los menores con DG/VIG organizan en torno a la noción de una gama limitada de expresiones de género aceptables, ¿hasta qué punto refuerza los estereotipos binarios de género sobre los que se basa la homofobia y la transfobia?

● ¿Cuál será la evolución de las reasignaciones de sexo biológico (con tratamientos hormonales y quirúrgicos) a medida que, por un lado, estos servicios sean más ampliamente disponibles y, al mismo tiempo, aumente la tolerancia social a una variedad mayor de expresiones de género, incluyendo el género queer?

Dilemas

No pretendemos abarcar en profundidad la cantidad de aspectos controvertidos alrededor del abordaje del transexualismo, pero a modo de ilustración mostraremos sólo tres de los más relevantes y las posiciones (en general polarizadas) al respecto:

Variantes de género: psicopatología vs variación natural

En los últimos 20 años, sin duda ha habido un reconocimiento cada vez mayor de los hombres y mujeres transexuales de alto funcionamiento y satisfechos con su variante de género adoptada, es decir, personas que no parecían mostrar ni ''deterioro'' ni ''angustia'', y por lo tanto carecen de trastorno mental.

También hay un movimiento activista vigoroso contra la clasificación psiquiátrica (patologización) de individuos transexuales.

Muchos activistas y una escuela cada vez mayor de profesionales de la salud mental (algunos de los cuales son transexuales) ven el

transgenerismo (transgender) como “una variante normal entre los polos del género” (revisado en Meyer-Bahlburg, 2010).

Al mismo tiempo, un número cada vez mayor de jurisdicciones se extienden contra la discriminación basada en los derechos humanos, leyes para incluir el género o transexuales. Claramente, un número de las facetas de los actuales debates VIG son repetidas del debate de la homosexualidad de las décadas de 1960 y 1970 (para mayor detalle, ver Drescher, 2009)

En muchos países, las pertinentes regulaciones legales para la acción del gobierno y de seguros médicos de cobertura requieren el reconocimiento de un problema clínico o psicopatológico, condición que es atestiguada por un profesional especialista. Sólo las personas con un Trastorno en el Desarrollo Sexual, que soliciten reasignación de género y la cirugía genital, se encuentran con menos obstáculos regulatorios, debido a que tienen una condición somática diagnosticable de alteración de su sexo biológico.

¿Qué matices pueden aportarse entre estas posiciones tan polarizadas?

Las variantes de género caen sobre un espectro o continuo que va desde presentaciones leves, tales como el comportamiento atípico de género, sin efecto sobre la identidad de género hasta presentaciones de relevancia clínica, como por ejemplo, en los hombres, el rechazo de ciertas características anatómicas y fisiológicas de la masculinidad con o sin el deseo de la plena transición de género (por ejemplo, de hombre a Eunuco (Wassersug y Johnson, 2007).

Además de la denominación incongruencia de género como categorización universal (ver más arriba), Meyer-Bahlburg (2010) plantea algunos retos para las clasificaciones psiquiátricas (que el DSM-V no ha alcanzado a cumplir; está por ver si la CIE-11 prevista para 2015 los abordará): distinguir categóricamente entre Personas con VIG ''en remisión”; ''post-transición con un buen ajuste” y ''post-transición con pesar”.

Por otra parte, existen personas donde las VIG toman otras formas o son secundarias a otros aspectos, incluidas alteraciones psicopatológicas:

-    Personas con gran incertidumbre sobre su sexo: personas que vacilan adelante y hacia atrás entre su género deseado y su sexo natal;

-    Individuos para los cuales la búsqueda de cambio de género parece ser una salida a otros problemas (no basados en el género);

-    Personas donde VIG es sólo secundaria a un proceso psicótico u otra psicopatología subyacente.

Así pues, en este momento nos parece claro que la decisión sobre la categorización DSM (V ya publicado) o CIE (11 prevista para 2015) de las VIG no ha podido ser alcanzada en base a elementos puramente científicos. En su lugar, los datos científicos son considerados en combinación con las necesidades de las personas con VIG y las implicaciones psicosociales de las formulaciones diagnósticas para tales personas, con el fin de intentar lograr un compromiso pragmático consensuado entre las partes interesadas.

¿Tratamientos de supresión hormonal prepuberales?

Como veíamos más arriba, la 7ª edición de los SOC adopta la recomendación de supresión hormonal prepuberal (con análogos de la GnRH a dosis equiparables a las usadas en la pubertad precoz de origen central) para los menores con VIG (existen algunas restricciones: edad >=12 años y Estadío de Tanner 2 ó 3). Los datos a corto plazo parecen demostrar que este protocolo es efectivo. Sin embargo, hasta la fecha se carece de estudios con muestras amplias y a largo plazo que apoyen estas recomendaciones.

Shumar y Spack en una revisión reciente (2013) señalan como otros elementos claves en este aspecto:

-    Una gran mayoría (80-95%) de niños prepuberales que dicen sentirse transexuales no seguirá experimentando lo mismo en la adolescencia, pero adoptan una orientación sexual homosexual de forma mayoritaria. Los adolescentes transexuales mantienen en su mayoría la elección.

-    No existe consenso entre los profesionales de la salud mental sobre la intervención más adecuada en niños con VIG. La Guía de práctica Clínica de la Sociedad Endocrinológica se oponen a un cambio de rol social completo previo a la pubertad.

-    Existen muchas barreras para recibir las intervenciones médicas recomendadas por la Sociedad Endocrinológica, que incluyen el alto coste de los tratamientos y el limitado número de centros que los ofrecen.

Finalmente, otro elemento de controversia proviene de diferentes hallazgos que han hecho sospechar que en la pubertad se produce no sólo el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, sino que también se van a formar funciones cognitivas y del comportamiento de los adolescentes. Para algunos autores, la alteración de los acontecimientos del desarrollo fisiológico de esta etapa podría repercutir negativamente en la adquisición de dichas funciones (Becerra-Fernández y cols., 2010).

Es importante considerar, asimismo, la actitud de los padres, que podría influir de forma determinante en los sentimientos del adolescente y en la precipitación del tratamiento.

Así, el abordaje diagnóstico de los adolescentes necesita mayor tiempo que el de los adultos, y la decisión terapéutica debe ser individualizada. En cuanto al tratamiento quirúrgico de reasignación de sexo existe absoluto acuerdo en cuanto a que no sea llevado a cabo hasta la mayoría de edad (Becerra-Fernández y cols., 2010).

¿Unidades específicas de referencia o atención dentro de la red?

En España existen dos Unidades de Referencia: en el Hospital Carlos Haya de Málaga y en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Como señalábamos antes, la nueva legislación andaluza, en trámite de aprobación, ha suprimido la de Málaga, con la creación de un Área de gestión clínica en Transexualidad que absorbería los elementos asistenciales más complejos (la cirugía de cambio de sexo, cambio de voz…), y con un papel de formación, sensibilización, asesoría e investigación.

Parece que el futuro puede marchar en esa línea: que la atención se produzca dentro de la red sanitaria normal y se supriman las Unidades específicas. Queda por constatar si, como Wittich (2013) plantea, la supresión de dichas unidades contribuirá a reducir el estigma.

Por nuestra parte, hemos tenido ocasión de visitar la Unidad de Trastornos de Identidad de Género del Hospital Ramón y Cajal, y nos cabe señalar:

-    No hemos detectado actitudes transfóbicas en ningún caso. Mantienen relación con diversas asociaciones y la valoración por parte de usuari@s del servicio es muy favorable.

-    El abordaje multidisciplinar para la evaluación de casos, con revisión en sesión conjunta de todos los casos es la norma. Pese a la experiencia que atesoran mantienen la prudencia en la toma de decisiones.

Nuestra experiencia en la resolución de casos complejos apoya este tipo de abordaje. No podemos valorar si el conjunto de profesionales de la red sanitaria de las distintas especialidades implicadas (endocrinología, urología, cirugía general, otorrinolaringología, cirugía plástica, psiquiatría y psicología clínica, entre otros), dispone de la formación específica, los conocimientos y la predisposición óptimos para el abordaje de una tarea de tanta complejidad.

Desde luego el cambio cultural que implica, la sensibilización y la capacitación a ese nivel, no son cosas que se implementen de forma automática con el cambio de marco legal, y el papel de estas Unidades o del personal que trabaja en ellas debe ser clave en la transición entre modelos.

Comentario final

Este trabajo pretende sumarse a las contribuciones informativas y de sensibilización sobre lo “trans”. No obstante, como psicoterapeutas, quedan sin abordar, por supuesto, reflexiones sobre la construcción de la identidad de género intra/intersubjetiva y cómo estos cambios sociales van afectar a la misma y a la subjetividad de todos, cualquiera sea la identidad de género. Incluso si -como algunas corrientes plantean- la identidad de género no es algo estable a lo largo de la vida per se.

El debate a este nivel se plantea fascinante en los próximos años.

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Meyer-Bahlburg, HFL (2010) Archives of Sexual Behaviour 39:461–476. DOI 10.1007/s10508-009-9532-4

Shumer D.E., and Spack N.P. (2013) Current management of gender identity disorder in childhood and adolescence: guidelines, barriers and areas of controversy. Current Opinión in Endocrinology, Diabetes and Obesity, 20:69–73. DOI:10.1097/MED.0b013e32835c711e

Wittich R-M. Atención psicomédica a personas transexuales en España en la era de la despatologización de la transexualidad como trastorno mental. Una revisión global. Endocrinol Nutr. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.04.008

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